Kuntoutumista edistävä hoitotyön suunnitelma ja Rai

Kuntoutumista edistävä hoitotyön suunnitelma ja Rai Tuula Mohamud sairaanhoitaja Kontulan vanhustenkeskus osasto 3 22.3.2007 1 Kontulan vanhustenkeskus sijaitsee Itä-Helsingissä vanhainkoti+ palvelukeskus + palvelutalo dementoituneet + fyys.toimintarajoitteiset yli 65-vuotiaat helsinkiläiset uusi vanhustenkeskus valmis 2009 22.3.2007 2 1

Perustehtävämme on tukea asukasta mahdollisimman omatoimiseen elämään omien tapojensa ja tottumustensa mukaisesti ja turvaamaan hänen oikeutensa hyvään ja arvokkaaseen elämään ja kuolemaan. 22.3.2007 3 Historiaa Rai tietojärjestelmä tuli Kvk:een 2001, os. 3:lle 2002 keväällä ensin toimintaa ja hoitotyötä kehitettiin laatuindikaattoreiden avulla; erityisen tarkastelun alle otettiin uni- ja rauhoittavat lääkkeet antipsykootit monilääkitys 22.3.2007 4 2

Lokakuu 2004 osasto 3:n kehittämispäivä todettiin, että asukkaiden hoitotyön suunnitelmat vaativat päivittämistä ja RAI tietojärjestelmästä saatavia tietoja tulisi käyttää paremmin hyväksi yksittäisen asukkaan hoitotyön suunnittelussa ja arvioinnissa. 22.3.2007 5 irrottaa hoitajat kentältä tekemään hoitotyön suunnitelmia neuvoa miten RAItietoja käytettiin hyödyksi hoitotyön suunnitelmia tehdessä Tuula lupasi 22.3.2007 6 3

Samaan aikaan Sosv:ssa organisaatiomuutos 1.1.2005 3 kk arviointijakso, jonka aikana Sosv:ssa vanhainkotiyksiköissä asuvan asukkaan toimintakyky arvioidaan ja sopiva sijoituspaikka mietitään arvioinnin perusteella. Johtamisen erikoistumisopinnot Laurean AMK:ssa (Tuula) ja Johtaminen ja kehittäminen Stadiassa (sh Pirjo Myllymäki) syntyi opinnäytetyö 22.3.2007 7 Kuntoutumista edistävä hoitotyön Opinnäytetyön tavoite kuvata ikääntyvän asukkaan kuntoutumista edistävän hoitotyön suunnitelman laatimisen prosessia ja hyödyntää RAI- tietojärjestelmästä saatavia tietoja yksittäisen asukkaan hoidon suunnittelussa ja arvioinnissa sekä laatia hoitajille työkaluja sen avuksi Kohderyhmänä olivat Kontulan vk:ssa pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevat asukkaat. 22.3.2007 8 4

Harras toiveemme ja tavoitteemme oli että, malli ja laaditut työkalut tulisivat helpottamaan hoitohenkilökunnan työtä hoitotyön suunnitelman laadinnassa ja RAItietojen hyödyntämisessä siinä. 22.3.2007 9 Hyöty? Hoitajat tarvitsevat työkalun miten laatia kuntoutumista edistävä hoitotyön suunnitelma RAI-tietojärjestelmää apuna käyttäen asukkaan toimintakyky arvioidaan kunnolla asukkaan voimavarat otetaan käyttöön asukas saa yksilöllistä hoitoa hoitoon sitoutuminen kuntoutumista edistävä, yksilövastuinen hoitotyö ja moniammatillinen tiimityö 22.3.2007 10 5

Teoreettinen viitekehys Kehittämishanke toteutettiin kirjallisuuden, tutkitun tietopohjan ja käytännön hoitotyössä saatujen kokemusten perustalle. 22.3.2007 11 Teoreettinen viitekehys Tavoite Hoitaja Asukas/Omainen Asukkaan kuntoutumista edistävä hoitotyö Routasalo & Lauri; Iäkkään henkilön kuntoutumista edistävä hoitotyönmalli Kuntoutumista edist. hoitotyö Mittarit RAPs MDS 22.3.2007 12 LI RAI 6

Asiasanat: kuntoutuminen hoitotyön suunnitelma RAI -tietojärjestelmä 22.3.2007 13 Asukkaan kuntoutumista edistävä hoitotyön mallin prosessikuvaus 22.3.2007 14 7

Malli sisältää Iäkkään henkilön kuntoutumista edistävä hoitotyön malli (Routasalo, Lauri, 2001) Hoitotyön malli (Roper etc, 1992) Effica-tietojärjestelmä Kirjaamisopas (Muurinen etc, 2005) Rai-prosessi (Rai-käsikirja, Stakes, 2001) 22.3.2007 15 3 kuukauden arviointijakso (Vanhuspalveluprojektin johtoryhmä 2004) Roper-Logan-Thierney hoitotyönmalli (1992) 8

RAI arviointi ja yksilöllisen hoito- ja palvelusuunnitelman toteutus (Noro ym. 2005) (Noro ym. 2005) Asiakkaan hoidon tarpeen arviointi (MDS) Voimavarojen ja ongelmien tunnistaminen (RAPs /mittarit) Hoitotoimenpiteiden valinta Hoidon toteutus Tulosten arvionti 1.VAIHE HOITOTYÖN SUUNNITELMAN ARVIOINTI (7.vko ) -Toiminta hoitotyön suunnitelman mukaista -Päivittäinen hoidon tavoitteiden arviointi -3 kk:n välein hoitotyön yhteenveto ja arviointi ja tarvittaessa hoitotyön suunnitelman muutos -3 kk:n päästä hoitotason vahvistus tai muutos -6 kk:n välein Rai-arviointi tai voinnin oleellisesti muuttuessa 1.VAIHE 1.VAIHE TOIMINTAKYVYN ARVIOINTI (1.-2.vko) -Perustietolomake -Lääkitys -Hoitotyön päivittäinen kirjaus -yhteys fysioterapeuttiin -RR+pulssi, paino+pituus, vs -Seuranta-lehdet -Elämisen toiminto -Elämänkulku -Tiivistelmä -Rava-arviointi -Rai-arviointi 7 vrk:n jälkeen -MMSE -Hoipis-lomake -Lääkärin tulotarkastus (epikriisit) -Hoidon tarpeen määrittely Asukkaan 4.VAIHE 4.VAIHE kuntoutumista edistävän hoitotyön mallin prosessikuvaus 2.VAIHE 2.VAIHE.VAIHE RAI & KUNTOUTUMISTA EDISTÄVÄ HOITOTYÖN SUUNNITELMA HOITOTYÖN SUUNNITELMAN TEKEMINEN (5.-6.vko) -Hoitokokouksessa sovittu kuntoutumisen tavoite on hoitotyön tavoite -tehdään yhdessä tiimin kanssa asukkaan ja/tai omaisen näkökulma huomioiden -Rai-arvioinnin Rapsit +mittarit mukaan suunnitteluun + kaikki siihen asti kerätty tieto -omahoitaja vastaa kirjaamisesta HOITOTYÖN TAVOITTEEN ASETTELU JA SITOUTUMINEN (3.-4.vko) -Hoitokokous (= moniammatillinen tiimi + asukas / omainen) yhdessä sopiminen -Asukasperehdytyslomake -Hoitokokouksessa sovittujen asioiden kirjaaminen hoitotyön yhteenveto+arviointilomakkeelle -Raportointi tiimille -kaikki sitoutuvat 3.VAIHE 3.VAIHE Tuula Mohamud & Pirjo Myllymäki, 2007 9

Ehdotus RAI -arvion hyödyntämisestä hoitotyön suunnitelman laatimisessa. 22.3.2007 19 1. Tarkista että asukkaan viimeisin RAI - arviointi on lukittu. 2. Tulosta RAI -arvioinnin mittareista asukkaan yhteenvetoraportti. 3. Kirjaa kustannuspaino CMI, aivojen vajaatoiminnan mittari CPS, kipuskaala, masennusskaala, fyysinen toimintakyky ADL Effica -tietojärjestelmään asukkaan Hoitoisuuspisteet -lomakkeelle (Hoipis) ja Body Mass Index BMI kurvaan. 22.3.2007 20 10

4. Tulosta asukkaan RAP -lista ja tarkastele aktivoituneen RAPin muuttujia; mitkä tekijät ovat vaikuttaneet siihen että ko. RAP on aktivoitunut. Nosta RAP listalta ne RAPit joihin vaikuttamalla uskot pääseväsi asukkaan hoitotyön tavoitteeseen. 5. Kirjaa päivämäärä Hoitotyön suunnitelma lomakkeeseen milloin se on laadittu. 6. Merkitse omahoitajan ja korvaavan hoitajan ammatit ja koko nimet. 22.3.2007 21 7. Kuvaile hoitotyön diagnoosit. Hoitotyön diagnoosi on täsmennetty nimitys asukkaan kokonaistilanteelle, johon voidaan vaikuttaa hoitotyöllä. Se on ammattitietoon perustuva päätelmä asukkaan reaktiosta olemassa oleviin tai uhkaaviin terveydentilan muutoksiin tai tarpeisiin. Hoitotyön diagnoosi antaa pohjan hoitotyön tavoitteiden ja keinojen valinnalle (Muurinen, Dahlberg, Kotola, Kuosmanen, Liedenpohja, Melasniemi, Mohamud, 22.3.2007 22 11

8. Kirjaa hoitotyön päätavoite. Se on yhteinen sopimus asukkaan hoitokokouksessa sovitusta kuntoutumisen tavoitteesta. 9. Kirjaa ajankohtaiset lääketieteelliset diagnoosit, siten kun lääkäri on ne papereihin merkinnyt 10.Hoitoon tulon syy voidaan myös merkitä. 22.3.2007 23 11.Kuvaa Elämisen toiminnot - sarakkeessa asukkaan voimavaroja ja hoidon tarvetta, ei niinkään asukkaan ongelmia tai puutteita toimintakyvyssä. Valitut aktivoituneet RAPit ja niiden muuttujat antavat hoitajalle kattavan kuvan asukkaan hoidon tarpeesta. Hoitotyön tarpeen määrittelyssä hoitajaa auttaa aiemmin tehty elämänkulku-, elämisen toiminnot lomakkeen, RAI - tulokset (RaPs, ADL, CPS, BMI, masennus, kipu) ja muut mittaustulokset sekä asukkaan haastattelut ja päivittäinen asukkaan toimintakyvyn ja voimavarojen havainnointi. Ne elämisen 22.3.2007 24 12

12.Aseta hoitotyön tavoitteet. Tavoite täytyy olla selkeä ja mitattava ja tietyssä ajassa tapahtuva. RAI -mittarit auttavat löytämään sopivat hoitotyön tavoitteet. Tavoitteet kuvaavat täsmällisesti sitä asukkaan tilaa tai muutosta asukkaan tilanteesta, johon hoitotyön keinoin pyritään. Tavoitteissa on tarkoitus kuvat ensisijaisesti asukkaan omia tavoitteita. Tavoitteiden tulee olla konkreettisia ja realistisia sekä aikaan sidottuja ja mitattavia. Tavoitteet eivät kuvaa hoitajan toimintaa tai toimenpiteitä, vaan sitä mihin hoitotyönauttamismenetelmillä pyritään 22.3.2007 25 13.Valitse asukkaalle sopivat hoitotyön keinot. Hoitotyön keinoissa määritellään tarkasti hoitotyön auttamismenetelmät; kuka, mitä, milloin, miten, kuinka usein jne. Valittujen keinojen avulla on tarkoitus päästä asetettuihin tavoitteisiin. Auttamismenetelmillä pyritään vaikuttamaan hoidon tarpeen aiheuttajaan tai taustatekijöihin sekä ylläpitämään että lisäämään voimavaroja (Muurinen ym, 2005) 22.3.2007 26 13

Suunnitelman jalkauttaminen Johtamisen erikikoisamm.tutkinto alkaa Pienhanke projektiraha Koulutus Pilotointi Loppuseminaari 22.3.2007 27 Tulokset 22.3.2007 28 14

1. Työkaluista oli hyötyä a) oli helpompi aloittaa kun tiesi miten asukkaan hoitotyön prosessi etenee b) prosessimalli jäsentää, hyvä muistilista c) auttavat uuden työntekijän perehdyttämisessä d) ehdotus hoitotyön suunnitelman tekemisestä ja Rai-tietojen hyödyntämisestä pitäisi tehdä yksinkertaisempaan, kuvalliseen muotoon samalla tavalla kuin prosessimalli 22.3.2007 29 2. Moniammatillisen tiimityö kehittyi a) yhteys muihin ammattiryhmiin riittävän ajoissa asukkaan tullessa hoitoon tai ongelmatilanteissa b) Rai-arvioinnin tekemiseen pitää ottaa muutkin ammattiryhmät mukaan kun täytetään MDSosiota esim. fysioterapeutti mukaan ADLtoimintoja täytettäessä, että esim liikerajat tulee laitettua oikein 22.3.2007 30 15

Hoitaja a) 1/9 ryhmistä koettiin, että juuri fysioterapeutin ammattitaidon myötä alkoi asukkaan kuntoutuminen b) hoitajat toivovat, että fysioterapeutit työskentelisivät enemmän osastolla ja heidän resurssejaan lisättäisiin d) tiimi sitoutui paremmin asukkaan hoidon tavoitteisiin, kun hoitotyön suunnitelma tehtiin yhdessä 22.3.2007 31 Sitoutuminen Asukas Omainen Suunnittelu Hoitaja/Tiimi Asukas Asukas Omainen Toteutus Tiimi Vastuuhoitaja Vastuuhoitaja Tiimi Tiimi Asukas Asukas Omainen Arviointi Sap 16

d) 1. vaiheen voi tehdä tiimissä niin että tehtävät jaetaan kaikille, mutta 2.-4. vaiheessa oltava koko tiimin yhtä aikaa koolla e) yksi ryhmistä pystyi toteuttamaan 1. vaiheen 2 viikon aikana, ( myös 1. Rai-arviointi), tässä tiimissä tiimityö sujui hyvin ja tiimiä veti sairaanhoitaja, joka oli innostunut asiasta 22.3.2007 33 3. Hoidon suunnittelu ja Rain hyödyntäminen a) 8 ryhmää pääsi hoitotyön suunnitelma vaiheeseen asti b) 3/9 ryhmässä asukkaan toimintakyky parani selvästi c) hoitajat olivat oppineet hyödyntämään Rain tuottamaa tietoa yksittäisen asukkaan hoidon suunnittelussa 22.3.2007 34 17

d) mukaan suunnitteluun otettiin Rapsit, jotka vahvistivat hoitajien näkemystä asukkaan hoidon ongelmista ja jäljellä olevista voimavaroista ja auttoivat sopivien keinojen valinnassa d) Rai-mittareita käytettiin apuna mitattaessa asukkaan elämisen toimintoihin liittyvää ongelmaa ja mihin tavoitteeseen haluttiin päästä 22.3.2007 35 f) yksi ryhmistä käytti asiakaslista 2:sta kipujen, masennuksen ja painon seurannassa ja huomasi, että heidän ryhmäkodissaan oli monella asukkaalla kipuja. 1. vrt. kipumittari 2 = päivittäin kohtalainen kipu. Tuloste annettiin lääkärille, jonka kanssa yhdessä mietittiin kivunhoidon tehostamista ja muutettiin lääkitystä 22.3.2007 36 2. Tulokset näkyvät seuraavassa Raii i i k äällä 2007? 18

g) Raportointikäytännön muuttaminen eräässä työyksikössä laitettiin kaikki hoitotyön suunnitelmat samaan kansioon ja raportilla käytiin niitä läpi eli mitkä ovat asukkaan voimavarat ja hoidon ongelmat, tavoitteet ja keinot. Raportoidaan annetun hoidon vaikuttavuutta sekä asukkaan, ympäristön että hoitajien näkökulmasta 22.3.2007 37 h) Hoitajat ajattelivat, että Rai oli ajattelun apuväline, ei silti korvaa ajattelevaa hoitajaa i) ryhmissä koettiin myös, että asukkaiden hoitotyön suunnitelmat täytyvät olla oikeasti toimintaa ohjaavia suunnitelmia, jotka ovat asiakaslähtöisiä ja jotka toteutuvat käytännössä, mutta joissa oli myös huomioitu hoitajien resurssit h) hoidon hyvä suunnittelu ei riitä, sitä pitää myös arvioida säännöllisesti yhdessä tiimin kanssa jotta suunnitelmaa 22.3.2007 38 19

i) hoitajat kaipaavat esimiehen tukea erityisesti yhteisen ajan järjestämisessä j) työvuorosuunnittelun pitää mahdollistaa yhteisen ajan löytyminen k) työvuorot pitäisi suunnitella tiimeissä niin että hoidon kirjaamiseen ja arviointiin ja suunnitteluun jäisi enemmän aikaa päivittäin 22.3.2007 39 RAI arviointi ja yksilöllisen hoito- ja palvelusuunnitelman toteutus (Noro ym. 2005) (Noro ym. 2005) Asiakkaan hoidon tarpeen arviointi (MDS) Voimavarojen ja ongelmien tunnistaminen (RAPs /mittarit) Hoitotoimenpiteiden valinta Hoidon toteutus Tulosten arvionti 20