Autismin kirjon ja psykoosihäiriöiden eroja ja yhtäläisyyksiä

Katsaus tieteessä Sari Mukkala PsM, psykologi Oulun yliopistollinen sairaala, psykiatrian poliklinikka sari.mukkala@ppshp.fi Antti Korhonen FM, PsM, psykologi, psykoterapeutti Rovaniemen kaupunki, mielenterveys- ja päihdepalvelut Mari Raappana PsM, koulupsykologi Rovaniemen kaupunki, Koulupalvelukeskus Autismin kirjon ja psykoosihäiriöiden eroja ja yhtäläisyyksiä Autismin kirjon lievimpien muotojen ja psykoosihäiriöiden erottaminen toisistaan on keskeinen haaste mielenterveystyössä. Samankaltaisesta ilmiasusta huolimatta autismin kirjon lievimmillä muodoilla ja psykoosihäiriöillä on tärkeitä eroja, jotka on syytä selvittää moniammatillisesti. Autismin kirjon häiriö ja psykoosihäiriö voivat esiintyä myös yhdessä, mutta se on harvinaista. Autismin kirjon henkilöillä on nuoruudessa tavallista suurempi riski psykoosioireiden kokemiseen. Tehokkaan tuen ja kuntoutuksen mahdollistamiseksi autismin kirjon häiriöiden diagnosoimiseen pitäisi kiinnittää aiempaa enemmän huomiota. Tässä artikkelissa havainnollistetaan keskeisiä erotusdiagnostisia haasteita lievimpien autismin kirjon häiriöiden ja psykoosihäiriöiden välillä. Vertaisarvioitu VV Lievimpien autismin kirjon häiriöiden ja psykoosihäiriöiden oireissa on merkittäviä samankaltaisuuksia ja eroja, joiden tiedostaminen on keskeistä erotusdiagnostiikassa. Sekä autismin kirjossa että psykoosihäiriöissä on usein sosiaalisen kommunikaation, ajattelun, sekä toiminnanohjauksen vaikeuksia, mutta ne eroavat luonteeltaan. Autismin kirjon oireet näkyvät jo kehityksen varhaisvuosina, kliinisesti diagnosoitavat psykoosihäiriöt yleensä vasta myöhemmin. Autismin kirjo on joukko laaja-alaisia keskushermoston kehityshäiriöitä (taulukko 1). Autismin kirjon häiriöiden esiintyvyydeksi Suomessa on viime aikoina esitetty noin 0,8 % (1). Tässä artikkelissa autismin kirjolla viitataan erotusdiagnostisista erityishaasteista johtuen pääosin autismin kirjon lievimpiin oirekuviin: Aspergerin oireyhtymään ja hyvätasoiseen autismiin (high-functioning autism, HFA). Diagnoosi edellyttää, että potilaalla on lapsuudesta saakka selviä poikkeamia sosiaalisessa vuorovaikutuksessa sekä rajoittuneita ja erityisen intensiivisiä kiinnostuksen kohteita ja/tai kaavamaisia toimintamalleja (2,3). Hyvätasoisesta autismista poiketen Aspergerin oireyhtymässä ei todeta merkittävää puheen tai älyllisen kehityksen viivästymää ensimmäisten 3 ikävuoden aikana. Uudessa psykiatrisessa DSM-5-luokituksessa autismi ja Asper gerin oireyhtymä tullaan mahdollisesti sijoittamaan saman diagnoosiluokan alle (4). Psykoosihäiriöiden elinaikaiseksi esiintyvyydeksi on arvioitu suomalaisessa aikuisväestössä jopa 3,5 % (5). Erotusdiagnostisesti keskeiset psykoosihäiriöt on esitetty taulukossa 1. Psykoosilla tarkoitetaan todellisuudentajun vakavaa häiriintymistä ja se puhkeaa usein selvin oirein nuoruusiässä tuoden mukanaan ainakin hetkellisen toimintakyvyn laskun. Niin sanottuja positiivisia psykoosioireita ovat harhaluulot, aistiharhat sekä hajanainen puhe ja käytös. Negatiivisiksi oireiksi luokitellaan normaalien toimintojen puutteet, kuten tunne- ja puheilmaisun köyhyys sekä aloitekyvyttömyys. Taulukoissa 2 ja 3 on kuvattu keskeisiä eroja ja yhtäläisyyksiä autismin kirjon lievimpien muotojen ja psykoosihäiriöiden välillä. Keskeisin ero psykoosi- ja autismin kirjon häiriöiden välillä on kehityskulussa (6). Psykoosioireet kehittyvät vähitellen täyteen ilmiasuunsa yleensä aikaisintaan toisella vuosikymmenellä, kun taas autismin kirjon oireet ovat havaittavissa jotakuinkin täysimittaisina jo varhaislapsuudessa. Poikkeuksena on esiintyvyydeltään harvinainen ja varsin huonoennusteinen lapsuusiän skitsofrenia, jonka oireet alkavat yleensä 7 ikävuoden jälkeen, kuitenkin ennen 13:tta ikävuotta (7). Yhteistä autismin kirjossa ja skitsofrenian sairautta edeltävässä vaiheessa voi kuitenkin olla motorinen kömpelyys. Skitsofrenian sairautta edeltävän vaiheen kielellisen kehityksen vaikeudet painottuvat puheen ymmärtämisen sekä lukemisen ja kirjoittamisen perustaitojen omak- 1335

katsaus Taulukko 1. Autismin kirjon häiriöt ja erotusdiagnostiikan kannalta keskeisimmät psykoosihäiriöt. F84.0 Lapsuusiän autismi F20 Skitsofrenia 1 F84.1 Epätyypillinen autismi F21 Skitsotyyppinen häiriö F84.2 Rettin oireyhtymä F22 Pitkäaikaiset harhaluuloisuushäiriöt F84.3 Disintegratiivinen kehityshäiriö 2 F23 Akuutit ja ohimenevät psykoottiset häiriöt F84.4 Hyperaktiivisuusoirehäiriö 3 F28 Muu ei-elimellinen psykoottinen häiriö F84.5 Aspergerin oireyhtymä F29 Määrittämätön ei-elimellinen F84.8 Muu lapsuusiän laaja-alainen psykoottinen häiriö kehityshäiriö F84.9 Määrittämätön lapsuusiän laaja-alainen kehityshäiriö 1 F20.0 Paranoidinen, F20.1 Hebefreeninen, F 20.2 Katatoninen, F20.3 Erilaistumaton skitsofrenia. 2 Muu lapsuusiän persoonallisuutta hajottava. 3 Älylliseen kehitysvammaisuuteen ja kaavamaisiin liikkeisiin liittyvä. sumisen viivästymiseen (8). Autismin kirjon lievimmissä muodoissa kehitys voi näiltä osin edetä jopa tavanomaista nopeammin, mutta kielelliset vaikeudet painottuvat kielen käyttämiseen kommunikoinnissa huolimatta hyvästäkin kielellisestä kapasiteetista. Autismin kirjon häiriöt aiheuttavat vaikeusasteesta riippumatta merkittäviä toiminnallisia ja sosiaalisia haittoja, jotka vaikeuttavat yhteiskuntaan integroitumista. Lievemmät autismin kirjon häiriöt saatetaan kuitenkin helpommin sekoittaa psy koosihäiriöiden kanssa kuin toimintakykyyn kokonaisvaltaisemmin vaikuttavat, vaikeammat autismin kirjon häiriöt, jotka ovat tunnistettavissa varhaisemmin. Tarkka erotusdiagnostiikka on tärkeää ja voi olla useammin tarpeen psykiatrisissa arviointi- ja hoitoyksiköissä kuin yleisesti ajatellaan, sillä diagnosoimatto- Kirjallisuutta 1 Mattila ML, Kielinen M, Linna SL, Jussila K, Ebeling H, Bloigu R. Autism spectrum disorders according to DSM-IV-TR and comparison with DSM-5 draft criteria: an epidemiological study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2011;50:583 92. 2 World Health Organization. International classification of diseases 1993, 10. painos. World Health Organization. 3 Nieminen T, Kulomäki T, Ulander R, Von Wendt L. Aspergerin oireyhtymä. Suom Lääkäril 2000;55:967 72. 4 American Psychiatric Association. DSM-5 proposed criteria for autism spectrum disorder designed to provide more accurate diagnosis and treatment (julkaistu 20.1.2012). 5 Perälä J, Suvisaari J, Saarni SI, Kuoppasalmi K, Isometsä E, Pirkola S. Lifetime prevalence of psychotic and bipolar I disorders in a general population. Arch Gen Psychiatry 2007;64:19 28. 6 Tani P, Grönfors, S, Teronen, T. Aspergerin oireyhtymä ja autismin kirjo. Kirjassa: Juva K, Hublin C, Kalska H, Korkeila J, Sainio M, Tani P, Vataja R, toim. Kliininen neuropsykiatria, 1. painos. Helsinki: Duodecim 2011;216 24. 7 Rapoport J, Chavez A, Greenstein D, Addington A, Gogtay N. Autismspectrum disorders and childhood onset schizophrenia: clinical and biological contributions to a relationship revisited. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009;48:10 8. 8 Schenkel LS, Silverstein SM. Dimensions of premorbid functioning in schizophrenia: A review of neuromotor, cognitive, social and behavioral domains. Genet Soc Gen Psychol Monogr 2004;130:241 70. Taulukko 2. Autismin kirjoa ja psykoosihäiriöitä erottelevia tekijöitä. Ilmiasu tai muu tekijä autismin kirjon lievimmät muodot Psykoosihäiriöt Ilmenemisikä tyypillisesti Varhaislapsuus Nuoruus ja nuori aikuisuus Aistiyliherkkyys Lapsuudesta saakka laaja-alaisemmin ja Selvemmin liitettävissä oireiden selvemmin alkamiseen Tarkkaavaisuus, toiminnanohjaus Uppoutuvuus ja vaikeus keskeyttää toimintaa Tarkkaavaisuuden ylläpidon vaikeus ajatustyössä Toiminnan hidastuneisuus Tekemisen tarkkuus hidastaa Psykomotorinen hidastuneisuus Yksityiskohtien huomioiminen Korostunut laaja-alaisesti Ei tyypillinen piirre Toimintakyky Vaikeuksia käytännön asioissa lapsuudesta saakka 1 Heikentynyt selvemmin psykoosoireiden alettua Omissa ajatuksissa oleminen Oma ajatus- tai mielikuvitusmaailma Harhamaailma, vakuuttuneisuus todenperäisyydestä 2 Kaavamaisuus/pakko-oireisuus Rutiinit koostavat Subjektiivista kärsimystä s elvemmin Stressi- ja muutosherkkyys Ahdistus- tai sekavuustilat Lapsuudesta asti, korostuvat vaatimusten kasvaessa Hallinnan tunteen menetys, aistiylikuormitus 3 Liitettävissä psykoosioireiden alkamiseen Psykoositila, todellisuuden tajun pettäminen Lääkitys Ei täsmälääkitystä, lääkitys oireenmukaista Psykoosilääkkeet Kuntoutus 1 Huolimatta hyvästä kognitiivisesta kyvykkyydestä. 2 Akuutissa psykoosissa tai skitsofreniassa. 3 Laukeaa nopeasti rauhallisessa tilassa. 4 Psykoedukaatio ja arjen tuki oireiston mukaan. 5 Mm. neuropsykiatrinen valmennus. Sopeutumisvalmennus, neuropsykologinen kuntoutus 4,5 Toiminnallinen, kuten kognitiivinen kuntoutus 4 1336

tieteessä Taulukko 3. Sosiaaliset vuorovaikutuspiirteet autismin kirjossa ja psykoosihäiriöissä. Piirre autismin kirjon lievimmät muodot Psykoosihäiriöt Puheen yksityis kohtaisuus Korostunut 1 Ei tyypillinen piirre 2 Puheen kirjakielisyys Korostunut Ei tyypillinen piirre Puheen ja ajatusten outous Logiikka omaperäistä Selvemmin realiteetin vastaisia Viive vastaamisessa Vastaukset usein asiallisia, tarkkoja Vastaukset usein lyhyitä, tai hajanaisia Sosiaalinen muodollisuus Korostuneen korrektia, yliopittua Ei tyypillinen piirre Itsekseen hymyily, naureskelu Poikkeava katsekontakti Omiin mielleyhtymiin reagointi Harhoihin reagointi 3 Usein ohi kasvoista tai sivuille kohdistuva 4 1 Poikkeuksena kielellisesti heikkolahjaiset. 2 Juuttuminen toistelemaan jotain yksityiskohtaa mahdollista. 3 Akuutissa psykoosissa tai skitsofreniassa. 4 Silmiin katsoessaan voi olla intensiivinen. 9 Nylander L, Gillberg C. Screening for autism-spectrum disorders in adult psychiatric out-patients: a preliminary report. Acta Psychiatr Scand 2001;103:428 34. 10 Fitzgerald M, Corvin A. Diagnosis and differential diagnosis of Asperger syndrome. Adv Psychiatr Treatm 2001;7:310 8. 11 Nylander L, Lugnegård T, Hallerbäck M. Autism spectrum disorders and schizophrenia spectrum disorders in adults is there a connection? A literature review and some suggestions for future clinical research. Clin Neuropsychiatry 2008;5:43 54. 12 Dossetor, DA. All That Glitters Is Not Gold : Misdiagnosis of psychosis in pervasive developmental disorders a case series. Clin Child Psychol Psychiatry 2007;12:537 48. 13 Perlman L. Adults with Asperger disorder misdiagnosed as schizophrenics. Prof Psychol Res Pr 2000;31:221 5. 14 Woodbury-Smith M, Boyd K, Szatmari P. Autism spectrum disorders and diagnostic confusion. J Psychiatry Neurosci 2010;35:360. 15 Nylander L. Autismin kirjo aikuisikäisillä kysymyksiä ja vastauksia. 1. suom. painos. Vantaa: Autismi- ja aspergerliitto ry 2010. 16 Hallerbäck M, Lugnegård T, Gillberg C. Is autism spectrum disorder common in schizophrenia? Psychiatry Res 2012;198:12 7. Usein levottomammin harhaileva, pistävä 3 mien autismin kirjon henkilöiden on havaittu olevan jonkin verran yliedustettuina yleispsykiatrisessa aineistossa (9) ja hoitoresistenttien psykiatristen häiriöiden taustalla (10). Keskeisiä vihjeitä autismin kirjon ja psykoosihäiriöiden tunnistamiseen on koottu taulukkoon 4. Puutteellinen tietoisuus autismin kirjon lievimmistä muodoista jarruttaa edelleen siitä kärsivien ihmisten asianmukaista avunsaantia. Taulukko 4. Keskeiset vihjeet autismin kirjon häiriöiden ja psykoosihäiriöiden tunnistamiseen. Molempiin oireistoihin kannattaa perehtyä koulutuksissa, lukemalla ja jakamalla potilaskokemuksia. Tärkeää on kuunnella ja pyrkiä tarkentamaan lisäkysymyksillä, mitä potilas tarkoittaa. Erityisesti huomiota kannattaa kiinnittää potilaan puheeseen ja kehonkieleen. Omaisilta on syytä tarkentaa, onko jokin potilaan oire tai piirre ollut lapsuudesta saakka. Keskeistä on tutkia potilas moniammatillisesti, konsultoida tarvittaessa ja/tai lähettää potilas jatkotutkimuksiin muualle. Autismin kirjon häiriöiden tunnistamisen edistämiseksi kirjosta tulisi olla systemaattisemmin koulutusta terveydenhuollon ammattihenkilöille jo peruskoulutuksissa (11). Monille autismin kirjon häiriön diagnoosi on osattu antaa vasta aikuisena (potilasesimerkki 1). Monet autismin kirjon henkilöt ovat saattaneet saada skitsofrenia- tai muun psykoosidiagnoosin ilman varsinaisia psykoottisia oireita (12,13), mikä on heikentänyt hoito- ja kuntoutustoimenpiteiden tehokkuutta. Näissä tapauksissa lääkehoidot eivät kohdistu tarkoituksenmukaisesti (9,10,14) ja osa potilaista altistuu tarpeettomille haittavaikutuksille käytettäessä psykoosihäiriöiden hoitoon tarkoitettuja annoksia. Mikäli esimerkiksi autismin kirjon henkilön vetäytyneisyys ja elehdinnän vähäisyys sekoitetaan psykoosisairauksien negatiivisiin oireisiin, saatetaan hoitovasteen puuttuessa edetä tarpeettomasti vahvempaan antipsykoottiseen lääkitykseen (14). Autismin kirjon oireyhtymiin ei ole olemassa tiettyä lääkitystä, vaan lääkitys on oireenmukaista. Autismin kirjon henkilöiden on havaittu olevan erityisen herkkiä lääkkeiden sivuvaikutuksille (14). Autismin kirjon henkilö kokee helposti ylikuormitusta ja voimakkaita lyhytaikaisia ahdistus- tai jopa sekavuustiloja, mutta nämä laukeavat nopeasti henkilön päästessä rauhalliseen tilanteeseen, jossa ei ole sosiaalista ja aistiylikuormitusta (15). Psykoosihäiriöissä nämä sekavuustilat kestävät usein pidempään ja vaativat usein antipsykoottisen lääkityksen. Autismin kirjon ja psykoosihäiriöstä kärsivän henkilön auttamisessa on ensisijaista psykoedukaatio hänelle itselleen ja lähipiirille sekä tuen ja kuntoutuksen järjestäminen arjen sosiaalisiin ja ammatillisiin toimintoihin. Häiriöiden samanaikainen esiintyminen Autismin kirjon lievemmät muodot ja psykoosihäiriöt voivat esiintyä yhdessä (7,16,17), mutta useammin autismin kirjon häiriöiden kanssa samanaikaisesti esiintyy mieliala- ja ahdistushäiriöitä sekä ADHD:ta (18,19). Psykiatrisen häi riön riskiä lisää erityisesti autismin kirjon puutteellinen varhaisdiagnostiikka ja tukitoimien puuttuminen. Autismin kirjon ja psykoosi häiriöiden yhteydestä on olemassa vaihtelevia tutkimustuloksia johtuen mm. erilaisista tutkimusasetelmista. Eräässä tutkimuk- 1337

katsaus 17 Stahlberg O, Soderstrom H, Rastam M, Gillberg C. Bipolar disorder, schizophrenia, and other psychotic disorders in adults with childhood onset AD/HD and/or autism spectrum disorders. J Neur Transm 2004;111:891 902. 18 Hofvander B, Delorme, R, Chaste P ym. Psychiatric and psychosocial problems in adults with normalintelligence autism spectrum disorders. BMC Psychiatry 2009;9:35 43. 19 Lugnegård T, Hallerbäck M, Gillberg C. Psychiatric comorbidity in young adults with a clinical diagnosis of Asperger syndrome. Res Dev Disabil 2011;32:1910 7. 20 Mattila M, Hurtig T, Haapsamo H ym. Comorbid psychiatric disorders associated with Asperger syndrome/high-functioning autism: a community- and clinicbased study.j Autism Dev Disord 2010;40:1080 93. 21 Hutton J, Goode S, Murphy M, Le Couteur, Rutter M. New-onset psychiatric disorders in individuals with autism. Autism 2008;4:373 90. 22 Waris P, Lindberg N, Kettunen K, Tani P. The relationship between Asperger s syndrome and schizophrenia in adolescence. Eur Child Adolesc Psychiatry, painossa. 23 Meyer U, Feldon J, Dammann O. Schizophrenia and autism: both shared and disorder-specific pathogenesis via perinatal inflammation? Pediatr Res 2011;69:26R 33R. 24 Wegiel J, Kuchna I, Nowicki K ym. The neuropathology of autism: Defects of neurogenesis and neuronal migration, and dysplastic changes. Acta Neuropathol 2010;119:755 70. 25 Harrison PJ, Weinberger DR. Schizophrenia genes, gene expression, and neuropathology: on the matter of their convergence. Mol Psychiatr 2005;10:40 68. 26 Abell F, Hare DJ. An experimental investigation of the phenomenology of delusional beliefs in people with Asperger syndrome. Autism 2005;9:515 31. 27 Blackshaw AJ, Kinderman P, Hare DJ, Hatton C. Theory of mind, causal attribution and paranoia in Asperger syndrome. Autism 2001;5:147 63. 28 Craig J, Hatton C, Craig F, Bentall R. Persecutory beliefs, attributions and theory of mind: comparison of patients with paranoid delusions, Asperger s syndrome and healthy controls. Schizophr Res 2004;69:29 33. 29 Konstantareas M, Hewitt T. Autistic disorder and schizophrenia: Diagnostic overlaps. J Autism Dev Disord 2001;31:19 28. 30 Lauterbach M, Stanislawski- Zygaj A, Benjamin S. Differential diagnosis of childhood- and young adult-onset disorders that include psychosis. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2008;20:409 18. Potilasesimerkki 1. Matti on 26-vuotias tekniikan opiskelija, joka tuli psykiatrian päivystykseen univaikeuksien, masentuneisuuden ja opintojen venymisen vuoksi. univaikeuksia oli ollut jo lapsuudessa, mutta ne olivat pahentuneet vastikään opintojen edettyä työharjoittelu vaiheeseen. Matti oli olemukseltaan vähäilmeinen ja -eleinen 1, otti vain välillä katsekontaktia 1, ja vastaili kysymyksiin viiveellä 1. kysyttäessä hän mainitsi tuntevansa ihmisten joskus tuijottavan häntä ja seuraavan hänen tekemisiään Internetissä 1. Psykoosi epäilyn vuoksi Matti otettiin psykiatriselle osastolle, jonne hän lähti vapaa ehtoisesti. Osastolla Matti viihtyi paljon omissa oloissaan 1. Keskusteluissa henkilökunnan kanssa hän katseli paljon sivuilleen 1 herättäen epäilyn aistiharhoihin reagoimisesta. Matille aloitettiin antipsykoottinen lääkitys, joka tuntui auttavan häntä univaikeuksissa. Omaisia tavattaessa tuli viimeaikaisen voinnin heikkenemisen lisäksi viestiä siitä, että Matti oli ollut lapsesta saakka erilainen kuin perheen muut lapset: arempi ja erityisen hyvä omaksumaan faktatietoa hyvin pienestä pitäen. Hänellä oli ollut läpi elämän intensiivisiä mielenkiinnon kohteita, kuten avaruus ja kartat. Vanhemmat kertoivat, että Matin äidin puolen serkuilla oli todettu autismia ja epilepsiaa. Matti päätettiin lähettää neuropsykiatrian työryhmän tarkempiin tutkimuksiin, jossa hänellä todettiin Aspergerin oireyhtymä ja hänelle järjestettiin tukea opiskeluihin ja neuropsykiatrista valmennusta. Antipsykoottinen lääkitys purettiin pois, ja univaikeuksia hoidettiin muilla keinoilla. Masentuneisuus helpottui vähitellen, kun hän sai kohdistettua tukea. 1 Nämä kohdat herättävät helposti ajatuksen psykoosihäiriöstä tai sen kehittymisestä, mutta voivat selittyä autismin kirjon piirteillä. Toiminnan ohjauksen ja sosiaalisen kommunikaation vaikeuksien vuoksi opiskelut olivat venyneet ja vointi huonontunut työharjoittelujakson aikana. Työ harjoittelussa sosiaaliset ja toiminnanohjauksen vaatimukset ovat suuremmat ja kuormittavammat kuin akateemisessa, tiedonhankintaan perustuvassa opiskelussa. Matti vastasi hyvin täsmällisesti ja seikkaperäisesti kysymyksiin seuraamis kokemuksista. Hän tarkoitti sitä, että Internetissä todella jää tietoa erilaisille palvelimille. Häntä saatettiin todella joskus tuijottaa johtuen hänen jossain määrin poikkeavasta käyttäytymisestään. sessa 15 %:lla Asperger- henkilöistä psykoosihäiriön kriteerit olivat täyttyneet heidän elinaikanaan (18), mutta osassa tutkimuksista ei ole havaittu psykoosi häiriöiden korostunutta yhteisesiintyvyyttä autismin kirjon häiriöiden kanssa (19,20,21). Lapsuusiän skitsofreniaa on kuitenkin todettu edeltävän autismin kirjon häiriö 30 50 %:ssa ta pauksista (7). Retrospektiivisissä tutkimuksissa skitsofreniaspektrin diagnoosin myöhemmin saaneista noin puolella täyttyi autismin kirjon häiriön kriteerit lapsuudessa, kun vanhempia haastateltiin perusteellisen protokollan mukaisesti (16,22). Skitsofrenialla ja autismin kirjon häiriöillä saattaa olla yhteisiä geneettisiä tekijöitä (5). Hermostollisissa tekijöissä on joitakin yhtäläisyyksiä, erityisesti pikkuaivojen, insulaarisen aivokuoren sekä fusiformisen poimun rakenteellisten ja toiminnallisten poikkeavuuksien osalta (23). Hermostolliset kehityskulut eroavat kuitenkin merkittävästi ja ovat osittain täysin vastakkaisia. Autismin kirjossa on todettu yhtäältä liian no peaa aivojen kasvua varhaislapsuudessa ja toisaalta tietyillä alueilla rajoittunutta sekä viivästynyttä hermosolujen kasvua (24). Skitsofreniassa taas on havaittu mm. aivojen painon ja tilavuuden vähenemistä hippokampuksessa, aivo kuoren assosiaatioalueilla ja talamuksessa. Synaptisessa toiminnassa on myös vajavuuksia, mahdollisesti osittain johtuen synapsien poikkeavasta karsiutumisesta kriittisissä kehitysvaiheissa (25). Sekä autismin kirjossa että psykoosihäiriöissä on todettu laaja joukko spesifisiä hermostollisia poikkeavuuksia, jotka esiintyvät vaihtelevasti eri henkilöillä ja vaikeuttavat kokoavan neuropatologisen mallin muodostamista (24,25). Autismin kirjon henkilöillä on muuta väestöä enemmän psykoottisen kaltaisia oireita, kuten hallusinaatioita (19) sekä harhaluuloja (26,27). Harhaluuloja on tosin vähemmän ja ne ovat lievempiä kuin psykoosihäiriöiden eriskummallisemmat ja selvemmin realiteetin vastaiset harhaluulot (28,29). Asperger-henkilöt mm. liittävät negatiivisten tapahtumien syyt vähemmän suoraan toisiin ihmisiin ja enemmän tilannetekijöihin kuin skitsofreniapotilaat (28). Autismin kirjon lievempien häiriöiden ja harhaluuloisuushäiriön (F22) välisestä yhteydestä ei ole muutamia tapaustutkimuksia lukuun ottamatta tutkimushavaintoja. Näiden erottaminen toisistaan ei muodosta erityistä ongelmaa, koska harhaluuloisuushäiriöissä käyttäytyminen ei harhaluuloja lukuun ottamatta ole yhtä selkeästi ja laaja-alaisesti poikkeavaa kuin autismin kirjon häiriöissä. 1338

tieteessä 31 Stone W and Iguchi L. Do Apparent Overlaps between Schizophrenia and Autistic Spectrum Disorders Reflect Superficial Similarities or Etiological Commonalities? N Am J Med Sci 2011;4:124 33. 32 Hansen CF, Torgalsboen AK, Melle I, Bell MD. Passive/apathetic social withdrawal and active social avoidance in schizophrenia: difference in underlying psychological processes. J Nerv Ment Dis 2009;197:274 7. 33 Pinkham AE, Penn DL, Perkins DO, Graham KA and Siegel M. Emotion perception and social skill over the course of psychosis: A comparison of individuals at-risk for psychosis and individuals with early and chronic schizophrenia spectrum illness. Cogn Neuropsychiatry 2007;12:198 212. 34 Martin I, McDonald S. An exploration of causes of non-literal language problems in individuals with Asperger syndrome. J Autism Dev Disord 2004;34:311 28. 35 Koning C, Magill-Evans J. Social and language skills in adolescent boys with Asperger syndrome. Autism 2001;5:23 36. 36 Raja M, Azzoni A. Asperger s disorder in the emergency psychiatric setting. Gen Hosp Psychiatry 2001;23:285 93. 37 Michail M, Birchwood M. Social anxiety disorder in first-episode psychosis: incidence, phenomenology and relationship with paranoia. Br J Psychiatry 2009;195:234 41. 38 Pukrop R, Schultze-Lutter F, Ruhrmann S ym. Neurocognitive functioning in subjects at risk for a first episode of psychosis compared with first- and multipleepisode schizophrenia. J Clin Exp Neuropsychol 2006;28:1388 407. 39 Kaland N, Mortensen EL, Smith L. Social communication impairments in children and adolescents with Asperger syndrome: Slow response time and the impact of prompting. Res Autism Spectr Disord 2011;5:1129 37. 40 Sanders A, Johnson KA, Garavan H, Gill M, Gallagher L. A review of neuropsychological and neuroimaging research in autistic spectrum disorders: Attention, inhibition and cognitive flexibility. Res Autism Spect Dis 2008;2:1 16. 41 Barneveld P, Pieterse J, de Sonneville L, van Rijn S, Lahuis B, van Engeland H, Swaab H. Overlap of autistic and schizotypal traits in adolescents with Autism Spectrum Disorders. Sch Res 2011;126:231 6. 42 Russell A, Mataix-Cols D, Anson M, Murphy D. Obsessions and compulsions in Asperger syndrome and high-functioning autism. Br J Psychiatry 2005;186:525 8. 43 Groden J, Diller A, Bausman M, Velicer W, Norman G, Gautela J. The development of a stress survey schedule for persons with autism and other developmental disabilities. J Autism Dev Disord 2001;31:207 17. Psykoottisen kaltaisten oireiden ja muiden samankaltaisuuksien esiintyminen lisää riskiä autismin kirjon lievempien muotojen sivuuttamiseen diagnostiikassa ja kuntoutuksessa (30). DSM-IV:ssä, toisin kuin ICD-10:ssä, on määritelty, että jos henkilöllä on todettavissa laajaalainen kehityksellinen häiriö (mukaan lukien autismin kirjon häiriöt), skitsofrenia ei ole diagnosoitavissa, elleivät selkeät harha-aistimukset tai -luulot ole kestäneet yli kuukautta (12). On ehdotettu, että uusissa DSM- ja ICD-luokitusten versioissa pitäisi huolellisesti kiinnittää huomiota autismin kirjon häiriöiden kanssa yhdessä esiintyvien häiriöiden diagnosoimiskriteereihin (7,18). Sosiaalisen vuorovaikutuksen vaikeudet Taulukossa 3 on kuvattu sosiaalisen vuorovaikutuksen eroja ja yhtäläisyyksiä. Sosiaalinen kanssakäyminen on usein pulmallista sekä autismin kirjon lievimmissä muodoissa (6,31) että psykoosihäiriöissä (32,33). Molemmissa sosiaaliset tilanteet ovat tavallista kuormittavampia, mikä voi johtaa niiden välttelemiseen. Lievemmin autistiset henkilöt voivat kaivata sosiaalisia suhteita, mutta vuorovaikutus voi olla kömpelöä ja sitä leimaa yleisesti sosiaalisen tilannetajun puute, ts. puutteellinen intuitio ja spontaanin mukautumisen niukkuus (6,31). Tämä voi näkyä korostuneen korrektina ja kaavamaisena vuorovaikutuskäyttäytymisenä. Autismin kirjon henkilö saattaa tulkita sanalliset viestit kirjaimellisesti (34) tai jättää huomiotta sanattomat viestit (35). Lisäksi henkilön omat sanattomat viestit, kuten ilmeet ja eleet, voivat olla puutteellisia tai poikkeavia (6). Toisten ihmisten tarkoitusten väärintulkinta saattaa autismin kirjosta kärsivän henkilön kohdalla antaa vaikutelman paranoidisuudesta (10). Sekä autismin kirjon häiriöissä että psykoosihäiriöissä, erityisesti skitsofreniassa, kielellistä kyvykkyyttä leimaa usein konkreettisuus. Autismin kirjon lievemmässä muodossa, Aspergerin oireyhtymässä henkilö ymmärtää sanat usein liian kirjaimellisesti (34) huolimatta muuten hyvästä käsitteellistämiskyvystä. Kirjaimellisuus voi johtaa helposti väärinymmärryksiin ja konfliktitilanteisiin sosiaalisissa tilanteissa. Tämä on otettava huomioon myös tehtäessä diagnostista haastattelua (10) esimerkiksi aistiharhojen osalta. Kysymystä ja potilaan vastausta tarkentamalla pääsee todennäköisemmin selvyyteen siitä, onko kyse harhasta. Mikäli kyse ei ole selvästi harhasta, sitä ei pitäisi ylitulkita oireeksi psykoottisuudesta (36). Lisäksi autismin kirjon häiriöissä tyypilliset aistiyliherkkyydet aiheuttavat ahdistavia kokemuksia, joiden verbalisointi saattaa aiheuttaa vaikutelman aistiharhoista tai ajattelutoimintojen outoudesta. Luotettava harhaluulojen ja kuuloharhojen arviointi voikin olla erittäin haasteellista autismin kirjon häiriöiden kohdalla (12). Autismin kirjon lievimmissä muodoissa on ominaista yksin viihtyminen ja itsekseen puuhastelu, mikä saatetaan tulkita virheellisesti skitsofrenian negatiivisiksi oireiksi (10,13). Autismin kirjon henkilöt väsyvät helposti toisten seurassa, ja he tarvitsevat yleensä sosiaalisten tilanteiden jälkeen selkeästi aikaa olla yksikseen. Sosiaalisten kontaktien olemassaolo ei poissulje autismin kirjon häiriön mahdollisuutta. Diagnostisesti on tärkeää kartoittaa vuorovaikutuksen laadullisia piirteitä. On tarpeen selvittää mm. keitä henkilö pitää ystävinään, kuinka usein hän heitä tapaa ja kenen aloitteesta sekä mitä heillä on tapana yhdessä tehdä. Voi nimittäin olla, että henkilö pitää ystävänään ihmistä, jonka on tavannut kerran. Tämä voi johtua autismin kirjon henkilön tavallisuudesta poikkeavasta ymmärryksestä sosiaalisista kuvioista. Asperger-henkilölle voi myös olla kehittynyt ystävyyssuhde pitkän ajan kuluessa lähiympäristössä ilman merkittävää omaa panosta (naapuri/sama luokka/päiväkoti), mutta uusiin ihmisiin tutustuminen on hankalaa oma-aloitteisesti. Psykoosihäiriöissä ihmissuhdevaikeudet voivat selittyä useilla erilaisilla mekanismeilla. Negatiiviset oireet voivat johtaa sosiaalisen verkoston kapeutumiseen ja lisäksi korostunut epäluuloisuus ja/tai häiritsevät positiiviset oireet saattavat aiheuttaa toisten seuran välttelemistä (37). Nämä mekanismit eivät kuitenkaan yksinään selitä sosiaalisen kanssakäymisen ongelmia psykooseissa (37). Sosiaalisen vuorovaikutuksen laatu voi heiketä vähitellen psykoosihäiriöissä osin jo esivaiheessa alkavien kognitiivisten vaikeuksien vuoksi (38); psykoosiin sairastunut tai sairastumassa oleva ei välttämättä muista yhtä hyvin keskusteltuja asioita tai jaksa keskittyä sosiaalisissa tilanteissa tilanteen vaatimalla tavalla (8). 1339

katsaus Autismin kirjon puutteellinen varhaisdiagnostiikka lisää riskiä sairastua psykiatriseen häiriöön. sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Ei sidonnaisuuksia. Ajatusmaailma ja omaan maailmaan uppoutuminen Psykoosihäiriöissä usein ilmenevä omaan ajatus maailmaan vajoaminen eroaa autismin kirjon häiriöissä esiintyvästä ajatuksiin uppoutumisesta. Autismin kirjon henkilöt kykenevät omiin ajatuksiin uppoutuneina loogiseen ja joskus mielikuvitusrikkaaseen ajatustyöhön, mutta psykoosihäiriöissä ajatus on tuolloin enemmän hajanaista sekä impulssien ja harhojen sävyttämää. Autismin kirjossa etenkin Aspergerhenkilöiden oudoilta vaikuttavissa ajatuskuluissa on useimmiten löydettävissä logiikkaa, joka on ymmärrettävissä heidän ominaispiirteistään käsin (12). Sosiaalisissa tilanteissa esille tulevien väärinymmärrysten ja epävarmuuden valossa ei ole epätavallista, että Asperger-henkilölle kehittyy epäluuloisia ajatuksia (27). Jos autismin kirjon henkilön kertomaan syventyy tarkemmin, se voi osoittautua helpommin ymmärrettäväksi hänen asioille antamiensa merkitysten kautta (29). Viiveellä vastaamista esiintyy niin ikään molemmissa oireistoissa. Autismin kirjon lievemmissä muodoissa vastaaminen saattaa kestää perusteellisen ja erityisesti sosioemotionaalisissa kysymyksissä hitaan ajatustyön vuoksi (39). Vastauksena saattaa olla hyvinkin tarkkaan harkittu ja usein kirjakielinen vastaus (poikkeuksena kielellisesti heikkolahjaiset Aspergerhenkilöt, joiden vastaukset ovat usein suppeampia). Vaikeammista psykoosihäiriöistä kärsivillä potilailla viive vastaamisessa voi johtua ajatusten ja aistikokemusten hajanaisuudesta ja keskittymisen vaikeuksista. Varsinaisesti psykoottisen henkilön vastaukset ovat myös tyyliltään erilaisia: hajanaisempia ja yksipuolisempia (31). Asperger-henkilön puheelle on tyypillistä usein seikkaperäisyys ja vastaamisen aloittaminen kuulijan mielestä aiheesta kaukaa. Kärsivällinen kuulija kuitenkin huomaa, että puhe johtaa kysymyksen aiheeseen. Sekä Asperger- että psykoottisen henkilön puhe ja ajatukset voivat siis vaikuttaa oudoilta, mutta Asperger-henkilön puheissa ja ajatuksissa on havaittavissa kiireettömässä tutkimustilanteessa selkeää, vaikkakin omaperäistä logiikkaa. Toiminnanohjauksen ja tarkkaavaisuuden häiriöt Toiminnanohjauksen ja tarkkaavaisuuden häiriöt ovat tavallisia autismin kirjossa (40) ja psykoosihäiriöissä (38) ja ne voivat olla eriasteisia. Autismin kirjossa on havaittu olevan merkittäviä toiminnan aloittamisen ja siitä irrottautumisen ongelmia sekä päätöksenteon vaikeutta (6,40). Tämänkaltaisen tarkkaavuuden kohteen vaihtamisen, ts. toiminnanohjauksen ongelman on todettu olevan autismin kirjossa tärkeä skitsotyyppisestä häiriöstä erotteleva tekijä (41). Autismin kirjossa ilmenevä taipumus perusteellisuuteen ja ylitarkkuuteen hidastaa toimintoja rajoittaen niiden tehokkuutta. Kliinisen kokemuksen mukaan vaikeammissa psykoosihäiriöissä taas psykomotoriikka on usein hidastunutta ilman taipumusta pikkutarkkuuteen. Uppoutuminen tiettyihin asioihin näkyy autismin kirjon lievemmissä muodoissa usein arkielämän sujuvuuden vaikeutumisena silloinkin, kun henkilö olisi muutoin luokiteltavissa normaaliälyiseksi tai jopa lahjakkaaksi. Autismin kirjossa arjen toimintakyky voi olla merkittävän heikkoa huolimatta hyvästä älykkyystasosta (18). Tällöin näiden ns. korkeampien kognitiivisten toimintojen, kuten tarkkaavaisuuden ja toiminnanohjauksen, vaikeudet estävät henkilöä hyödyntämästä omaa kapasiteettiaan tai kykyprofiili on huomattavan epätasainen (3). Vaikeammissa psykoosihäiriöissä henkilö ei aina kykene keskittymään mielenkiintoiseenkaan tekemiseen pitkiksi ajoiksi. Jopa psykoosihäiriöiden esivaiheessa on todettu tämänkaltaisia vaikeuksia (38). Jo ensipsykoosi saattaa laskea henkilön kognitiivista ja muuta toimintakykyä. Autismin kirjossa ei tapahdu kognitiivisen toimintakyvyn laskua, mutta sosiaaliset ja toiminnanohjaukselliset vaikeudet tulevat tyypillisesti vastaan opintojen tai työelämän sosiaalisten ja aikapaineiden lisääntyessä. Kaavamaisuus vai pakko-oireisuus? Autismin kirjossa ilmenevät rutiinit ja kaavamaiset toiminnot muistuttavat ilmiasultaan pakko-oireita. Ne eivät kuitenkaan aiheuta yhtä paljon kärsimystä tai ahdistusta kuin pakkooireisesta häiriöstä kärsivillä (6,42) tai henkilöillä, joilla on psykoosisairauden lisäksi pakkooireita. Aspergerin oireyhtymässä tavatut rutiinit suojelevat ahdistukselta ja stressiltä (43), joita sosiaalisen vuorovaikutuksen monimutkaisuus voi aiheuttaa. Rutiinitoimintojen häiriintyminen voi herättää voimakasta ahdistusta, sillä tällöin Asperger-henkilö joutuu kohtaamaan alati vaihtuvan ja muuttuvan ympäristön 1340

tieteessä English summary www.laakarilehti.fi > in english Differences and similarities between autism spectrum disorders and psychotic disorders ilman turvallisilta tuntuvia rutiineja. Aspergerhenkilöt voivat olla tavallista herkempiä stressin vaikutuksille, sillä heillä on usein kapea valikoima selviytymiskeinoja (43), kuten sosiaalisia selviytymisstrategioita. Erään tutkimuksen mukaan somaattiset pakkomielteet olivat tyypillisempiä pakko-oireisesta häiriöstä kärsiville kuin Asperger-henkilöille, mikä tutkijoiden mukaan voisi liittyä siihen, että Asperger-henkilöt eivät yleensäkään helposti raportoi fyysisiä oireita (42). Asperger-henkilön kaavamaiset toiminnot ja rutiinit lisäävät turvallisuutta ja tasapainoisuutta, kun taas varsinaiset pakko-oireet vähentävät niitä pidemmällä aikavälillä. DSM- IV-luokituksen Aspergerin oireyhtymän diagnostisissa kriteereissä ei rajata varsinaista pakko-oireista häiriötä pois, toisin kuin ICD-10:ssä (2). Osa Asperger-henkilöistä täyttää kuitenkin myös pakko-oireisen häiriön diagnostiset kriteerit (6,42). Monipuolinen ja -ammatillinen arviointi Autismin kirjon lievimmistä häiriöistä tai psykoosihäiriöistä kärsivät henkilöt tulevat tai tuodaan arvioinnin piiriin useimmiten opiskeluissa tai työelämässä vähitellen esiin tulleiden, tuntuvien vaikeuksien ja/tai äkillisten oireiden takia. Vaikeampien autismin kirjon oirekuvien selvittelyt alkavat aiemmin kuin psykoosiselvittelyt, poikkeuksena harvinainen lapsuusiän skitsofrenia. Aloite arvioinnista tulee usein lähipiiriltä tai ammattilaisilta. Lievimmissä autismin kirjon oirekuvissa ja psykoosihäiriöissä aloite voi tulla myös henkilöltä itseltään. Tärkeä erotteleva tekijä lievempien autismin kirjon häiriöiden ja psykoosihäiriöiden välillä on oireiston alkamisaika. Tästä johtuen nuoria ja aikuisia arvioitaessa huomiota pitäisi nykyistä systemaattisemmin ja laajemmin kiinnittää lapsuudessa ja varhaisnuoruudessa esiintyneisiin piirteisiin (7,11,29). Arvioinnin tulisi tapahtua riittävän perusteellisesti ja moniammatillisena yhteistyönä (11,36). Hoitoketjuissa olisi kiinnitettävä enemmän huomiota tiedonkulkuun ja yhteistyöhön perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä. Näin vältetään parhaiten vääriä diagnooseja ja saadaan kuntoutustoimenpiteet kohdennettua tehokkaammin (3). Nykyään potilas lähetetään autismin kirjon selvittelyihin erikoissairaanhoidon eri yksiköihin. Selvärajaisemmissa tapauksissa tehokkaampaa olisi saada riittävä erikoissairaanhoidon erikoislääkäri-, erikoispsykologi- ja muu tarvittava konsultaatio perusterveydenhuollossa tapahtuvaan selvittelyyn ja kuntoutussuunnitelman laatimiseen. Pelkkä potilaan haastattelu ei riitä autismin kirjon lievimpien muotojen diagnosoimiseen, sillä läheisten tuottama ja muu saatavilla oleva tieto kehityshistoriasta on ensiarvoisen tärkeää (36). Vanhempien haastattelu ei aina ole riittävä tietolähde, sillä oireet eivät välttämättä tule esiin perheissä, joissa vanhemmat toimivat sensitiivisesti näiden piirteiden suhteen. Läheiset saattavat olla tottuneita selvästi poikkeaviinkin ominaisuuksiin, jotka kuitenkin kodin ulkopuolisissa konteksteissa voivat muodostaa merkittäviä ongelmia. Tällöin opettajan tai muun ulkopuolisen tahon tieto potilaan käyttäytymisestä ryhmässä ja monimutkaisemmassa ympäristössä voi olla korvaamatonta ja vähentää myös mahdollista lähiomaisten vähättelyn vaikutusta arviointitulokseen. Psykiatristen strukturoitujen haastattelujen ohella on olemassa hyviä haastattelurunkoja autismin kirjon lievempien muotojen arvioimiseen sekä eri psykoosihäiriöiden ja niiden esioireiden kartoittamiseen. Kyselyt ovat hyviä renkejä, mutta huonoja isäntiä: haastattelijalla tulisi olla käsitystä sekä psykoosi- että autismin kirjon häiriöistä luotettavan diagnostiikan mahdollistamiseksi (12,16). Diagnostisten haastattelujen ohella on tärkeä tutkia monipuolisesti potilaan toimintakykyä (36). Psykologiset tutkimukset ovat tärkeitä persoonallisuuden piirteiden ja ajattelutapojen kartoituksessa. Kognitiivisten resurssien ja tunne-elämän kartoitus psykologisessa tai neuro psykologisessa tutkimuksessa voi tuoda esiin paitsi oman arkitoiminnan organisointivaikeudet, myös koulutukselliset tai ammatilliset haasteet ja mahdolliset opiskelu- ja työkyvyn esteet. Toimintaterapeuttisella tutkimuksella voidaan kartoittaa päivittäisten toimintojen ongelmia. Lisäksi em. tutkimuksilla on mahdollisuus päästä kiinni henkilön vahvuuksista, mikä voi tasapainottaa oirelähtöistä käsitystä. Usean ammattiryhmän näkökulmien yhdistäminen suunnittelussa voi olla ratkaisevaa sosiaalisen ja ammatillisen kuntoutuksen tuloksellisuudelle. n 1341

english summary Sari Mukkala Master of Psychology Oulu University Hospital, Outpatient Clinic of Psychiatry E-mail:sari.mukkala@ppshp.fi Antti Korhonen Mari Raappana Language checked by Antti Korhonen (translator, specialised in psychology, educational and medical science). Differences and similarities between autism spectrum disorders and psychotic disorders Autism spectrum disorders (ASDs) are neurodevelopmental disorders, included in the two most widely used diagnostic classifications in psychiatry, DSM-IV and ICD-10. Differential diagnosis between psychotic disorders (PDs) and autism spectrum disorders can be challenging. Like ASDs, PDs vary in their severity and presentation. The most substantial difference between autism spectrum disorders and psychotic disorders is the clinical course. Observable symptoms of ASDs surface in the early years of development, whereas manifest behavioral symptoms of PDs present themselves at later stages, with the exception of childhood schizophrenia. Many people have been erroneously labeled as psychotic because of the significant amount of shared aspects between ASDs and PDs. It has also been shown that ASDs and PDs can co-exist. There are some common genetic and neuropathological factors between ASDs, while most neuropathological characteristics are quite distinct between the spectrums. Also, there is a considerable amount of heterogeneity in neuropathological profiles among both spectrums. Persons with ASDs have a higher risk of experiencing psychotic-like symptoms, although evidence on a heightened risk of experiencing of a psychotic disorder is sparse. Social communication problems differ in ASDs and PDs. The preference towards solitude in ASDs may be erroneously interpreted as a negative symptom of schizophrenia. Narrow social networks are characteristic of both spectrums, but in ASDs the difficulty is more innate whereas in PDs the difficulty of maintaining human relationships develops over time. In both ASDs and psychotic disorders the person often becomes absorbed by her thoughts. In ASDs certain logic can be traced in thought processes. By contrast, thinking is more disorganized in PDs. Both ASDs and PDs often comprise a certain amount of neuropsychological symptoms in the executive and attentional domains which tend to translate into problems in daily activities. Persons with an ASD normally have the ability to focus attention on details and special interests for a substantial period of time, whereas persons with a PD often cannot sustain attention for longer periods of time. The compulsive symptoms sometimes present in psychotic disorders resemble those often found in the autism spectrum. The repetitive symptoms in ASDs are not as disabling as the compulsive symptoms in obsessive-compulsive disorder; rather, they create structures for the person with an ASD who might otherwise be overwhelmed by the complexities of normal day-to-day social interaction. The similarities and often quite subtle differences between ASDs and PDs require a thorough multiprofessional assessment involving primary health care, special psychiatric services, and family members. Close collaboration is needed in order to form an adequate picture of the person s functional capacity and need for rehabilitation. 1341a