Levottoman ja/tai keskittymättömän lapsen ja nuoren Sosiaali- ja terveydenhuolto/ Kuntoutus
Sisällysluettelo: 1. Johdanto ja määritelmä 2 - Tukitoimet alle kouluikäisille lapsille huoneentaulu 3 - Tukitoimet kouluikäisille lapsille huoneentaulu 4 2. Arviointi ja tukitoimet neuvolassa, varhaiskasvatuksessa ja koulussa 5 2.1. Neuvolan tukitoimet 5 2.2. Varhaiskasvatuksen tukitoimet 5 2.3. Koulun tukitoimet 6 3. Tutkimukset ja kuntoutus 7 3.1. Psykologipalvelut (alle kouluikäiset) 7 3.2. Neuropsykologipalvelut 8 3.3. Perhe- ja nuorisoneuvolan palvelut 8 3.4. Toimintaterapia 9 3.5. Puheterapia 10 3.6. Fysioterapia 10 3.7. Perusterveydenhuollon erikoislääkärille ohjattavat 11 3.8. tarkkaavaisuushäiriöiset lapset 3.9. Lastensuojelu 12 Konsultaatioyhteystiedot 13 Kelan etuuksia 13 3.sektorin toimijoiden palveluja 13 Linkkejä 13 Artikkeleita 14 Työryhmä 14 Kuva 1. Alle kouluikäisen levottoman ja/tai keskittymättömän 15 lapsen Kuva 2. Kouluikäisen levottoman ja/tai keskittymättömän lapsen 15 1
Levottoman ja /tai keskittymättömän lapsen ja nuoren Tavoitteena on häiriön tunnistaminen, hoidon ja kuntoutuksen sekä tarvittaessa diagnosoinnin ja jatkoselvittelyn sekä seurannan järjestäminen alle 16-vuotiailla. Pohjautuu 9.1.2012 julkaistuun, valtakunnalliseen Käypä hoito suositukseen. 1. Johdanto ja määritelmä Keskittymättömän lapsen/nuoren on vaikea ylläpitää tarkkaavaisuuttaan. Tarkkaavaisuushäiriöön voi liittyä motorista hyperaktiivisuutta, jolloin lapsella on motorista levottomuutta ja tähän liittyen usein häiriökäytöstä, tai hypoaktiivisuutta eli päiväunelmointia, jossa lapsi on hiljaisella, muita häiritsemättömällä tavalla keskittymätön. Keskittymättömällä lapsella voi olla vaikeutta oman toiminnan ohjauksessa sekä itsesäätelyssä ja hänen vireystilansa voi vaihdella merkittävästi. Oppimisvaikeudet ovat usein yhteydessä näihin ongelmiin. Keskittymättömyys on myös sosiaalisten taitojen riskitekijä. Lapsen vuorovaikutustaidot ovat usein puutteelliset, ja hän voi käyttäytyä impulsiivisesti ja/tai aggressiivisesti epäonnistuen omien tunnereaktioidensa säätelyssä. Käytännön työssä on tärkeää, ettei oireesta tehdä heti sairautta. Diagnoosia ei tarvita aikaiseen puuttumiseen ja tukitoimiin. Keskittymättömyys on vahvasti periytyvä neuropsykiatrinen häiriö, mutta kaikki levottomuus- / keskittymisvaikeudet eivät johdu varsinaisesta häiriöstä. Keskittymättömyys voi johtua tai pahentua lukuisista syistä, jotka on selvitettävä. Keskittymättömyyden taustalta voi löytyä esim. lapsen tai perheen arkeen liittyviä syitä (esim. lapsen vuorokausirytmi, ruokailut, ruutuaika), muita perheeseen liittyviä syitä (perheen sisäinen vuorovaikutus, vanhempien mielenterveysongelmat, päihteiden käyttö jne.), päivähoitoon tai kouluun liittyviä asioita tai lääketieteellisiä syitä (neurologiset, neuropsykiatriset tai psykiatriset syyt). Keskittymättömyyden taustalla voi olla myös useampi yhtäaikainen syy. Oireileville lapsille tukitoimet suositellaan aloitettaviksi varhaisessa vaiheessa paikallisesti päivähoidossa / koulussa, ja lieväoireisille nämä saattavat riittääkin (diagnoosi ei välttämätön). Kaikessa ohjauksessa, neuvonnassa ja arviossa on keskeistä vanhemmille annettava tieto, arjen ohjaus ja keskustelu. Tukitoimet valitaan aina yksilöllisesti lapsen/ nuoren tarpeiden mukaan. Tuen tulee olla pitkäjänteisesti suunniteltua ja tarpeen mukaan joustavasti muuttuvaa. 2
Tukitoimet alle kouluikäisille lapsille, joilla tarkkaamattomuus, ylivilkkaus ja impulsiivisuus heikentävät lapsen toimintakykyä kotona ja varhaiskasvatuksessa tai muissa kodin ulkopuolisissa toimintaympäristöissä (kuva 1.) Arviointi ja tukitoimet varhaiskasvatuksessa ja neuvolassa Tutkimukset yksilöllisen tarpeen mukaan Varhaiskasvatuksen ja kodin yhteistyö Varhaiskasvatuksen kasvua, kehitystä, oppimista ja hyvinvointia tukevat toimet, esim. arjen strukturointi, konsultoivan erityislastentarhanopettajan arvio, yhteistyö eri toimijoiden kesken. Tarvittaessa varhaiskasvatuksen yleinen, tehostettu, erityinen tuki. Esiopetuksessa olevalla lapsella on käytössä esiopetuksen hyvinvointityön palvelut. Tarvittaessa lapsella on käytössä yksilökohtaiset hyvinvointipalvelut ja lapsen asioita käsittelemään voidaan koota monialainen asiantuntijaryhmä. Neuvolan terveystarkastukset ja laaja-alaiset terveystarkastukset, joihin sisältyy perheen hyvinvointiarvio, neuvolalääkärin tutkimus, tarvittaessa arjen tuen järjestäminen (kotipalvelu, perhetyö). Yhteistyö eri toimijoiden kesken. Yllä olevien perusteella ohjaus tarvittaviin tutkimuksiin. Psykologipalvelujen psykologin ja / tai perheneuvolan tutkimukset liittyen lapsen kehitykseen ja perheen vuorovaikutukseen Toimintaterapeutin, puheterapeutin ja /tai fysioterapeutin tutkimus Esiopetuksessa olevalla lapsella kouluvalmiustutkimus (Sujuvasti kouluun prosessi) sekä esiopetuksen psykologin palvelut. Yllä olevien perusteella ohjaus lasten kuntoutustyöryhmään ja tarvittaessa perusterveydenhuollon erikoislääkärille tai perheneuvolan lastenpsykiatriseen tiimiin. Kuntoutus ja terapia yksilöllisen tarpeen mukaan ja perheen muu tuki Psykologipalvelujen vanhempien ohjaus ja neuvonta sekä vanhempainryhmät sekä perhekeskeinen terapeuttinen työskentely Yksilö- tai ryhmämuotoinen toimintaterapia, puheterapia ja/tai fysioterapia Perheneuvolan palvelut Lastensuojelun palvelut Lasten kuntoutustyöryhmä tekee lähetteen erikoissairaanhoitoon 3
Tukitoimet kouluikäisille lapsille, joilla tarkkaamattomuus, ylivilkkaus ja impulsiivisuus heikentävät lapsen toimintakykyä kotona ja koulussa tai muissa kodin ulkopuolisissa toimintaympäristöissä (kuva 2.) Arviointi ja tukitoimet koulussa ja oppilashuollossa Opettajan ja kodin yhteistyö Opetusjärjestelyihin liittyvä tuki (tukiopetus, erityisopetus, oppimisympäristöön tai tilanteeseen liittyvät järjestelyt) Koulun yleinen, tehostettu tai erityinen tuki Lapsen oppimissuunnitelman ja henkilökohtaisen opetuksen järjestämistä koskevan suunnitelman (HOJKS) tekeminen ja päivitys yhteistyössä vanhempien kanssa Kouluterveydenhuollon määräaikaiset terveystarkastukset sekä laaja-alaiset terveystarkastukset, joihin sisältyy perheen hyvinvointiarvio Oppilaalla on tarvittaessa käytössä oppilashuollon palvelut. Näitä ovat esim. koulupsykologin, koulukuraattorin ja kouluterveydenhuollon palvelut. Lisäksi voidaan koota monialainen asiantuntijaryhmä. Tiedonsiirto alakoulusta yläkouluun ja jatko-opintoihin. Tutkimukset yksilöllisen tarpeen mukaan Kouluterveydenhoitajan, koululääkärin, koulupsykologin ja / tai kuraattorin arvio / tutkimus Neuropsykologin ja/tai perheneuvolan tutkimus Toimintaterapeutin, puheterapeutin ja / tai fysioterapeutin tutkimus Yllä olevien perusteella ohjaus lasten kuntoutustyöryhmään ja tarvittaessa perusterveydenhuollon erikoislääkärille tai perheneuvolan lastenpsykiatriseen tiimiin Kuntoutus ja terapia yksilöllisen tarpeen mukaan ja perheen muu tuki Perheneuvolan palvelut Lastensuojelun palvelut Kouluikäisten kuntoutustyöryhmä tekee lähetteen erikoissairaanhoitoon 4
2. Arviointi ja tukitoimet neuvolassa, varhaiskasvatuksessa ja koulussa Kun vanhempi on huolissaan lapsen tai nuoren levottomasta, ylivilkkaasta tai tarkkaamattomasta käyttäytymisestä, hän voi ottaa asian puheeksi neuvolassa, varhaiskasvatuksessa tai koulussa. Kun lapsen asioissa on mukana useita yhteistyötahoja, suositellaan yhteistyötä ja arjen asioiden koordinointia eri toimijoiden kesken. Lasten/nuorten kohdalla tarvitaan varhaiskasvatuksen/koulun pedagogiset tukitoimet. Tärkeää on myös kaikkien toimijoiden toteuttama tiedonjako ja yhteistyö sekä tuki perheelle ja lapselle/nuorelle. Vanhempainohjauksesta, sopeutumisvalmennuksesta sekä vertaistuesta informoiminen on tärkeää. 2.1. Neuvolan tukitoimet Neuvolassa terveydenhoitaja tekee lapselle Vantaan terveystarkastusohjelman mukaiset terveystarkastukset, joista lääkärin kanssa yhteistyössä laajat terveystarkastukset 4 kuukauden, 1½- vuoden ja 4 vuoden iässä. Näihin kutsutaan mukaan molemmat vanhemmat ja samalla kartoitetaan perheen voimavaroja. Neljävuotiaan vanhemmilta kysytään myös perheen terveystottumuksista. Vauvaiässä ja 1½-vuotiaana lääkärin tarkastuksessa arvioidaan lapsen neurologista ja psyykkistä kehitystä. Neuvolan terveydenhoitaja tekee yhteistyötä varhaiskasvatuksen kanssa. Neljävuotistarkastuksen yhteydessä tiedonsiirtolomake kulkee neuvolan ja päivähoidon välillä vanhempien luvalla. Lapsen siirtyessä kouluun neuvolan terveydenhoitaja tekee yhteistyötä koulun oppilashuollon henkilöstön kanssa. Tarkastusten ja /tai vanhempien kanssa käydyn keskustelun perusteella terveydenhoitaja tai lääkäri tekee tarvittaessa lähetteen erityistyöntekijöille, kuntoutustyöryhmään tai erikoissairaanhoitoon tai voi konsultoida Vantaan kunnallisen lastenpsykiatrian erikoislääkäriä. Neuvolasta voidaan lisäksi suositella perheelle erilaisia tukitoimia, esim. neuvolan perhetyötä tai lapsiperheiden kotipalvelua. 2.2. Varhaiskasvatuksen tukitoimet Varhaiskasvatuksen työntekijät keskustelevat vanhempien kanssa lapsen ja perheen tilanteesta sekä konsultoivan erityislastentarhanopettajan (kelto) kanssa tehtävästä yhteistyöstä. Kelto kartoittaa lapsen kokonaistilannetta (vanhempien ja henkilökunnan havainnot, neuvolan terveystarkastukset ja mahdolliset muut tutkimukset), tarvittaessa yhteistyössä muiden asiantuntijoiden kanssa. Oppimisympäristön muokkaaminen aloitetaan välittömästi käyttäytymispulmien minimoimiseksi ja lapsen tilanteen helpottamiseksi. Lapselle annettava tuki perustuu kodin kanssa sovittuihin tavoitteisiin; lähtökohtana ovat lapsen vahvuudet ja oppimis- ja kehitystarpeet. Lapsen kasvun ja oppimisen tuki jaotellaan yleiseksi, tehostetuksi tai erityiseksi tueksi. Yleinen tuki on lapsen toiminnan yksilöllistä strukturointia ja sensitiivistä vuorovaikutusta. Yleinen tuki sisältää suunnitellaan, toteutetaan ja arvioidaan valikon avulla. Yleinen tuki sisältää mm. kasvatuskumppanuuden, yhteistyön eri tahojen kanssa, oppimisympäristön muokkaamisen sekä päivä- ja viikkostruktuurin. Yleinen tuki suunnitellaan, toteutetaan ja arvioidaan valikon avulla. Lapsen tilannetta seurataan ja tarvittaessa lapsi ohjataan tutkimuksiin. Lapsen saama tuki kirjataan lapsen varhaiskasvatussuunnitelmaa tai esiopetuksen oppimissuunnitelmaa täydentävään tehostetun tuen suunnitelmaan. 5
Tehostettu tuki on yleistä tukea vahvempaa ja yksilöllisempää tukemista, joka suunnitellaan aina kokonaisuutena yksittäistä lasta varten yhteistyössä huoltajien ja mahdollisten asiantuntijoiden kanssa. Se on säännöllistä, päivittäistä ja voi sisältää useita pedagogisia tukimuotoja samanaikaisesti. Lisäksi tehostettu tuki sisältää erityispedagogisia menetelmiä sekä varhaiskasvatuksen rakenteellisia tukitoimia, joita ovat mm. avustaja, resurssierityislastentarhanopettaja ja integroitu ryhmä. Alle esiopetusikäisten lasten kohdalla tehostettu tuki perustuu lapsen huoltajien, kasvatushenkilöstön, konsultoivan erityislastentarhanopettajan ja tarvittaessa muiden asiantuntijoiden yhteiseen tilannearvioon. Tehostetun tuen aloittaminen ja järjestäminen perustuu päivähoidon kuvaukseen lapsesta, mahdollisiin asiantuntijalausuntoihin sekä tukitoimianomukseen. Esiopetukseen osallistuvalla lapsella tehostetun tuen aloittaminen perustuu lastentarhanopettajan laatimaan pedagogiseen arvioon ja mahdollisiin asiantuntijalausuntoihin. Tehostetun tuen aloittaminen käsitellään alueellisessa lasten kasvun ja oppimisen tuen työryhmässä. Erityinen tuki on peruspedagogisen ja varhaiseen tukeen liittyvän osaamisen lisäksi erityispedagogista osaamista sekä rakenteellisia tukitoimia. Erityispedagoginen osaaminen on suunnitelmallista ja yksilöllistä lapsen tukemista, jossa hyödynnetään erityispedagogisia menetelmiä sekä tavoitteellista yhteistyötä vanhempien ja yhteistyötahojen kanssa. Erityistä tukea saavat lapset sijoittuvat pääsääntöisesti integroituun ryhmään tai erityisryhmään ja/tai heillä on avustajapalveluja. Erityisen tuen toteuttamisesta vastaa erityislastentarhanopettaja ja opetusta antaa ryhmän erityislastentarhanopettaja tai lastentarhanopettaja. Lapsen erityisen tuen tarve arvioidaan yhteistyössä huoltajan kanssa ja tuen järjestämisestä sovitaan yhdessä. Ne kirjataan lapsen suunnitelmaan. Esiopetukseen osallistuville lapsille, jotka tarvitsevat oppimisensa tueksi erityistä tukea, tehdään perusopetuslain mukainen yksilöllinen erityisen tuen päätös. Ennen erityistä tukea koskevan päätöksen tekemistä kuullaan huoltajaa ja mahdollisuuksien mukaan lasta. Lapselle laaditaan henkilökohtainen opetuksen järjestämistä koskeva suunnitelma (HOJKS). Suunnitelma tehdään yhteistyössä huoltajien kanssa. Erityisen tuen rakenteellisesta tukitoimista sovitaan alueellisessa kasvun ja oppimisen tuen työryhmässä. Esiopetuksessa olevilla lapsilla on käytössään myös esiopetuksen hyvinvointityön palvelut ja tarvittaessa voidaan koota monialainen asiantuntijaryhmä lapsen asioiden ympärille. Esiopetuksesta perusopetukseen siirtyminen suunnitellaan Tehostettu EsKo tiedonsiirron tai Sujuvasti kouluun prosessin kautta. Konsultoiva erityislastentarhanopettaja tekee lähetteen tarvittaviin jatkotutkimuksiin erityistyöntekijöille tai vie lapsen asiat käsiteltäväksi lasten kuntoutustyöryhmään. 2.3. Koulun tukitoimet Lapsen tai nuoren saaman tuen sisältö ja kesto suunnitellaan ja järjestetään lapsen tai nuoren tarpeiden mukaan. Yleisen, tehostetun ja erityisen tuen muotoja ovat mm. tukiopetus, osa-aikainen erityisopetus, koulunkäyntiavustajapalvelut ja koko- tai osa-aikainen opiskelu pienessä opetusryhmässä sekä erilaiset oppilashuollon palvelut. Oppimisen ja koulunkäynnin tuki käsitellään konsultatiivisesti oppilashuollon työntekijän/työntekijöiden kanssa. Yleinen tuki pyritään järjestämään oppilaan omassa opetusryhmässä ja työjärjestykseen kuuluvien oppituntien aikana. Yleisen tuen tasolla tukimuodoista korostuvat kodin ja koulun yhteistyö, oppilaan ohjaus (oppimaan oppimisen taitojen tukeminen), tukiopetus ja avustajapalvelut. Oppilaalle laaditaan yleisen tuen aikana oppimissuunnitelma, kun tukitoimia järjestetään hänelle säännöllisesti ja kohdennetusti. Oppilas saattaa esimerkiksi heikon koulumenestyksensä vuoksi tarvita toistuvasti tukiopetusta, minkä lisäksi hän tarvitsee tilapäisesti osa-aikaista erityisopetusta ja oppilashuollollista tukea. 6
Tehostettu tuki on tarkoitettu oppilaalle, joka tarvitsee oppimisessaan tai koulunkäynnissään säännöllistä tukea tai samanaikaisesti useita eri tukimuotoja. Tehostetun tuen aloittaminen perustuu opettajien laatimaan pedagogiseen arvioon, josta ilmenee oppilaan oppimisen ja koulunkäynnin kokonaistilanne. Tehostetun tuen toteuttamiseksi opettaja, oppilas ja huoltaja laativat oppimissuunnitelman, jossa kuvataan oppilaan tarvitsema tuki ja sen järjestäminen. Osa-aikaisen erityisopetuksen, opintojen yksilöllisen ohjauksen, joustavien opetusryhmien käytön sekä kodin kanssa tehtävän yhteistyön merkitys korostuu. Oppilas voi saada avustajapalveluita, lisäksi tarjolla on oppilashuollon tuki. Erityinen tuki on vahvin tuen taso. Erityistä tukea annetaan niille oppilaille, joiden kasvun, kehityksen tai oppimisen tavoitteiden saavuttaminen ei toteudu riittävästi muilla tukitoimilla. Erityisen tuen päätöksellä päätetään mm. opetusryhmästä ja oppiaineiden yksilöllistämisestä. Päätöstä tarkistetaan 2. ja 6. vuosiluokan lopussa sekä aina kun tuen tarpeessa tapahtuu muutos. Erityinen tuki oppilaan opetuksessa tapahtuu joko muun opetuksen yhteydessä tai osittain tai kokonaan erityisluokalla tai muussa soveltuvassa paikassa. Erityistä tukea koskevan päätöksen toimeenpanemiseksi oppilaalle on laadittava henkilökohtainen opetuksen järjestämistä koskeva suunnitelma (HOJKS). Suunnitelma tehdään yhteistyössä huoltajien kanssa. Oppilashuollon palveluja ovat esim. koulupsykologin, koulukuraattorin ja kouluterveydenhuollon palvelut. Lisäksi voidaan koota monialainen asiantuntijaryhmä (kootaan yhdessä oppilaan ja huoltajien kanssa lapsen lähiverkostosta ja koulun/koulun ulkopuolisista työntekijöistä). Yksilökohtaisen oppilashuollon tavoitteena on seurata ja edistää oppilaan kokonaisvaltaista kehitystä, terveyttä, hyvinvointia ja oppimista. Tärkeää on myös varhaisen tuen turvaaminen ja ongelmien ehkäisy. Oppilaiden yksilölliset edellytykset, voimavarat ja tarpeet otetaan huomioon sekä oppilashuollon tuen rakentamisessa että koulun arjessa. Oppilashuollon työntekijät ohjaavat oppilaan tarvittaessa koulun ulkopuolisiin tutkimus- ja hoitotahoihin. Nuorten opintojen ohjaus (myös opintojen aikana) ja ohjaus- ja neuvontapalveluista informointi (esim. valmentavat opinnot, työ- ja koulutuskokeilut, työharjoittelu, henkilökohtainen urasuunnittelupalvelu). Jos koulun tukitoimet eivät riitä lapselle tai nuorelle, hänet ohjataan esim. lasten kuntoutustyöryhmien kautta jatkotutkimuksiin. 3. Tutkimukset ja kuntoutus Kaikki lapset eivät tarvitse yksilöllistä kuntoutusta, hoitava taho arvioi yksilöllisen kuntoutustarpeen. Kuntoutus voidaan järjestää perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon tai yksityisen palveluntuottajan tuottamana (tarvitaan kaupungin tai erikoissairaanhoidon antama maksusitoumus tai vaikeavammaisuuden kriteerit täyttävien kohdalla KELA:n kuntoutuspäätös). Esimerkkejä kuntoutuksesta: toimintaterapia, puheterapia, fysioterapia, neuropsykologinen kuntoutus, psykoterapia, kuvataideterapia. 3.1. Psykologipalvelut (alle kouluikäiset) Psykologille ohjaamisen syitä ovat 0-6 vuotiaan lapsen keskittymisen ja tarkkaavuuden pulmat, levottomuus, oman toiminnan, käyttäytymisen sekä tunteiden säätelypulmat. Psykologille tullaan lähetteellä, jonka voi tehdä neuvolan terveydenhoitaja, lääkäri, konsultoiva erityislastentarhanopettaja, puheterapeutti, toimintaterapeutti tai fysioterapeutti, kuntoutustyöryhmä tai erikseen sovit- 7
tuna muu taho. Pääsääntöisesti sisäinen lähete tehdään GFS - järjestelmässä ja asiakas ottaa itse yhteyttä psykologiin. Psykologi kartoittaa ja arvioi alle kouluikäisen levottoman tai tarkkaamattoman lapsen ongelmia vuorovaikutuksessa vanhempien kanssa, havainnoimalla lasta kotona, päivähoidossa tai vastaanotolla sekä psykologisten tutkimusten avulla. Tutkimuksissa arvioidaan lapsen kognitiivista /kokonaiskehitystasoa, tunne-elämää ja sosiaalisia taitoja, perheen vuorovaikutusta ja kokonaistilannetta. Tarvittaessa vanhemmille annetaan ohjausta ja neuvontaa levottoman ja vilkkaan lapsen kehityksen tukemiseen perhe- tai ryhmäkeskeisesti. Kodin ohella varhaiskasvatus on keskeinen yhteistyötaho ja toimintaympäristö, joissa tukitoimia voidaan toteuttaa lapsille, joilla on tarkkaamattomuutta ja /tai ylivilkkautta. Tutkimustyötä ja jatkohoidon arviointia toteutetaan yhteistyössä muiden tutkimus- ja kuntoutustahojen kanssa, erityisesti lasten kuntoutustyöryhmissä. Tarvittaessa psykologit konsultoivat psykologipalvelujen neuropsykologeja tai ohjaavat lapsen neuropsykologin tai erikoissairaanhoidon tarkempiin tutkimuksiin tai muiden palvelujen piiriin (esim. toimintaterapia, perheneuvola, lastensuojelu, Adhd - keskus). 3.2. Neuropsykologipalvelut Neuropsykologille lähetetään noin 5 16-vuotiaita lapsia ja nuoria keskittymisvaikeuksien vuoksi pääasiassa lasten kuntoutustyöryhmien kautta. Edellytetään, että psykologin tai koulupsykologin tutkimukset on tehty. Neuropsykologi on yhteydessä asiakkaaseen lähetteen saatuaan. Neuropsykologisissa tutkimuksissa kartoitetaan ja arvioidaan kokonaiskehitystasoa, tarkkaavuuden, toiminnan ohjauksen vaikeuksia, erityisvaikeuksia sekä lapsen tai nuoren vahvuuksia ja oppimisedellytyksiä. Neuropsykologi arvioi myös kuntoutustarvetta ja -mahdollisuuksia. Tutkimukseen sisältyy aina lapsen tai nuoren ja vanhempien ohjaus, neuvonta ja tuki. Neuropsykologi osallistuu moniammatilliseen arviointiin ja tukitoimien suunnitteluun (lasten kuntoutustyöryhmät, koulu, monialaiset asiantuntijatyöryhmät, muut lapsiperheiden kanssa työskentelevät tahot). Kodin ohella varhaiskasvatus ja koulu ovat keskeiset yhteistyötahot ja toimintaympäristöt, joissa tukitoimia voidaan toteuttaa. Neuropsykologit ohjaavat vanhempia ( n. 5-10 kertaa) lapsen tai nuoren kehityksen tukemisessa perhe- ja ryhmäkeskeisesti. Lisäksi he järjestävät ohjantajaksoja ( n.5-10 kertaa) lapsille ja nuorille (esim. oppimisstrategiat, lukitaitojen vahvistaminen). Neuropsykologit ohjaavat tarvittaessa neurologisiin ja neuropsykiatrisiin jatkotutkimuksiin, ovat mukana järjestämässä neuropsykologista kuntoutusta ostopalveluna sekä ohjaavat lasta ja perhettä tukeviin palveluihin (esim. perheneuvola, Adhd-keskus, omat ryhmät). 3.3. Perhe- ja nuorisoneuvolan palvelut Perhe- tai nuorisoneuvolan tuki voi olla tarpeen lapselle tai nuorelle sekä heidän perheilleen. Perheneuvolan palvelut on tarkoitettu 0-12 -vuotiaille ja nuorisoneuvolan palvelut 13-19 -vuotiaille. Perheneuvolaan tullaan ilman lähetettä. Asiakkaan tulee itse olla puhelimitse yhteydessä perheneuvolan keskitettyyn palveluneuvontaan. Palveluneuvonnan puhelin palvelee koko Vantaata ja sen kautta voi ilmoittautua asiakkuuteen, saada tietoa ryhmätoiminnoista ja hakeutua niihin, sekä saada keskustelutukea vanhemmuuden ja lapsen kasvatuksen haasteisiin. Perheneuvolassa on psykologin, sosiaalityöntekijän ja perheterapeutin palveluja. Perheille tarjotaan erilaisia lyhyitä tai intervallityyppisiä perhe- ja ryhmähoitomuotoja, esim. ihmeelliset vuodet -vanhempainryhmiä. Ryhmiin voi hakeutua, vaikka ei olisi perheneuvolan asiakas. 8
Perheneuvola tekee yhteistyötä muiden toimijoiden kanssa. Yhteistyökumppanien konsultaatiopyynnöt tapahtuvat myös palveluneuvonnan kautta. Perheneuvolan sisällä toimivan Vantaan kunnallisen lastenpsykiatrian tiimin palveluihin tullaan perheneuvolan keskitetyn palveluneuvonnan kautta. Alkuhaastattelun ja perheneuvolan ylilääkärin konsultaation jälkeen lapsesta huolestunut taho ohjataan täyttämään saate. Saate tulisi pyrkiä tekemään aina yhteistyössä vanhempien kanssa. Saate (sähköinen lomake) on selvitys lapsen tilanteesta, koonti lapsen saamasta tuesta ja toivotusta tuen tarpeesta. Saatteeseen toivotaan liitteeksi THL:n LAPS- tai PikkuLAPS- lomaketta (AVAIN/perhepalvelut/lomakkeet) tai esimerkiksi päivähoidon kuvaus lapsesta -lomaketta. Tarvittaessa tarjotaan arvioiva verkostokonsultaatioaika. Suosituksena on, että psykologin kognitiiviset ja tunne-elämän perustutkimukset olisi tehtynä jo ennen asiakkuutta. Vantaan kunnallisen lastenpsykiatrian palveluista hyötyvät ne tarkkaamattomuudella ja /tai ylivilkkaudella oireilevat lapset tai nuoret, joiden oirekuvaan liittyy tunne-elämän ongelmia tai käyttäytymisen ongelmia ja/ tai lapsen ja vanhemman välisiä vuorovaikutusongelmia. He tarvitsevat oireidensa vuoksi lastenpsykiatrian konsultaatiota, arviota ja hoitoa, mutta ongelmat eivät ole niin vakavia, että tarvitaan erikoissairaanhoidon poliklinikan tai osaston tutkimusta, hoitoa tai seurantaa. Vantaan kunnallisessa lastenpsykiatriassa on käytössä lastenpsykiatrin, psykologin, sosiaalityöntekijän, psykoterapeutin ja kuvataideterapeutin palveluja. Moniammatillisen arvion tai tutkimusten perusteella määritellään hoidon tarve, tavoitteet ja kesto yhteistyössä vanhempien kanssa. Eripituiset hoitointerventiot toteutetaan yksilö-, perhe tai ryhmämuotoisesti. Tarvittaessa lapsi lähetetään erikoissairaanhoitoon. Nuorisoneuvola tukee nuorta ja hänen vanhempiaan nuoruusiän kehitykseen liittyvissä haasteissa. Nuorisoikäisten palveluja kehitetään parhaillaan Vantaalla ja toistaiseksi nuorisoneuvolan ajanvarauspuhelimesta saa lisätietoja nuorisoneuvolan palveluista. 3.4. Toimintaterapia Toimintaterapia-arvioon ja terapiaan voidaan lähettää levottomat ja tarkkaamattomat lapset, joilla näiden pulmien lisäksi epäillään olevan vaikeutta visuaalisen hahmottamisen valmiuksissa ja/tai hieno- tai visuomotoriikassa, karkeamotoriikassa ja/tai aistisäätelyn vaikeutta (yliherkästi reagoivat, aistimushakuiset). Toimintaterapeutin tehtävänä on toimia erotusdiagnostisesti ja ohjata, konsultoida sekä järjestää toimintaterapiaa mahdollisesti löytyvissä toiminnallisen valmiuksien ongelmissa. Toimintaterapiaan voidaan lähettää kaiken ikäisiä lapsia, neuvolan ikäkausitarkastuksen toteutuminen ennen toimintaterapiaan tuloa on kuitenkin suotavaa. Toimintaterapeutille tullaan lähetteellä, jonka voi tehdä neuvolan terveydenhoitaja, lääkäri, kouluterveydenhoitaja, psykologi, konsultoiva erityislastentarhanopettaja, puheterapeutti tai fysioterapeutti, kuntoutustyöryhmä, koulupsykologi/neuropsykologi. Pääsääntöisesti sisäinen lähete tehdään GFS-järjestelmässä ja asiakas ottaa itse yhteyttä toimintaterapeuttiin. Arvioinnissa käytetään menetelminä standardoituja testejä, kliinistä havainnointia, kyselykaavakkeita sekä vanhempien ja lapsen haastattelua. Arvio sisältää lapsen ikätason mukaisten toiminnallisten valmiuksien ja taitojen arvioinnin, vireystason säätelyn, aistitiedon käsittelyn, tunnetilan, motivaation ja mahdollisten stressitekijöiden havainnoinnin (tarkkaavaisuuteen vaikuttavat tekijät). Lisäksi toimintaterapeutti arvioi tarkkaamattomuuden taustalla olevia syitä kuten oppimisvaikeudet, temperamentti, perheen arki, ympäristön vaatimukset, toiminnan mahdollistavat ja estävät tekijät. Arviossa pyritään saamaan esiin lapsen optimaalinen suoriutuminen ja löytämään myös lapsen toiminnalliset vahvuudet. Arvioinnissa kootaan yhteen kodin-, päi- 9
vähoidon- ja vastaanotolla tehdyt huomiot ja etsitään selitystä niissä mahdollisesti oleville eroavuuksille l. ympäristön vaikutukselle lapsen toimintaan. Arviointikäyntien määrä vaihtelee lapsen iän ja toiminnallisten valmiuksien mukaisesti 1-5 käyntikertaan. Toimintaterapia-arviointi sisältää aina palautekeskustelun vanhempien kanssa (arvioinnin tulokset) sekä vanhempien ohjauksen. Mahdollinen toimintaterapiajakso perustuu toimintaterapeutin tekemään tutkimukseen jonka perusteella määritellään terapian tarve, tavoitteet ja määrä. Terapiajaksoon sisältyy myös tarvittaessa kuntoutussuunnitelmapalaveriin osallistuminen sekä ohjaus ja neuvonta vanhemmille ja ympäristölle. Terapia voidaan toteuttaa yksilö-, pari- tai ryhmäterapiana. Omana ryhmätoimintana toteutetaan esikouluikäisten hienomotoriikkaryhmä sekä yhdessä fysioterapian kanssa toteutettava sensomotoriikkaryhmä 4-6-vuotiaille. Yksilöllinen toimintaterapia voidaan toteuttaa perusterveydenhuollon omana toimintana tai ostopalveluna kuntoutustyöryhmän kautta. 3.5. Puheterapia Arvioon ja hoitoon voidaan lähettää levottomat ja/tai tarkkaamattomat lapset, joiden kohdalla mietitään mahdollisen kielellisen vaikeuden vaikutusta keskittymiseen ja tarkkaavuuteen. Puheterapeutin tehtävänä on toimia erotusdiagnostisesti ja ohjata, konsultoida sekä järjestää puheterapiaa mahdollisesti löytyvissä kielellisissä vaikeuksissa, joita voivat olla esim. vuorovaikutuksen laajemmat ongelmat (autismityyppiset kommunikoinnin vaikeudet), puheen ymmärtämisen vaikeudet, auditiivisen hahmottamisen pulmat, kuulomuistin ongelmat, mutismi, sananlöytämisen ja kerronnan vaikeudet, epäselvä puhe yms. Puheterapiaan voidaan lähettää kaikenikäisiä lapsia, neuvolan ikäkausitarkastuksen toteutumiset ennen puheterapiaan tuloa ovat kuitenkin tärkeitä. Lapsi voi ohjautua vastaanotolle vanhempien aloitteesta tai esim. neuvolan, päivähoidon työntekijöiden tai toisen erityistyöntekijän lähettämänä. Pääsääntöisesti sisäinen lähete tehdään GFS-järjestelmässä ja asiakas ottaa itse yhteyttä puheterapeuttiin. Puheterapeutti kartoittaa kommunikoinnin tilannetta keskustelemalla vanhempien kanssa sekä vanhempien luvalla myös esim. päivähoidon kanssa. Lapsen kielellistä tilannetta kartoitetaan ikään soveltuvilla kielellisillä testeillä sekä tarkkailemalla lapsen toimintaa ja kommunikointia ja lapsen ja vanhempien välistä vuorovaikutusta esim. leikki- ja pelitilanteissa. Arviointikäyntien määrä vaihtelee lapsen iän ja kartoitettavien kielellisten taitojen määrän suhteen; näistä sovitaan erikseen perheen kanssa. Hoidon ja kuntoutuksen lähtökohtana on aina vuorovaikutuksen vaikeuden ja/tai kielellisen hankaluuden olemassaolo, pelkkä keskittymisen vaikeus ei vielä ole puheterapian indikaatio. Lapselle tarjotaan yksilöllistä puheterapiaa, mikäli tilanteeseen liittyy kielellistä problematiikkaa. Yksilöllinen puheterapia voi koostua seuraavista: ohjaus, yksilökuntoutus, ryhmämuotoiset terapiat. Puheterapian ryhmät (Virity viikariin, Kuvat käyttöön ryhmät) on suunnattu 2-3 -vuotiaille lapsille perheineen. Virity viikariin keskittyy lapsen ja vanhemman välisen vuorovaikutuksen tehostamiseen tavoitteena kommunikoinnin helpottuminen. Kuvat käyttöön -ryhmä harjoittaa kuvien käyttöä vaihtoehtoisena kommunikaatiokeinona puheen vielä puuttuessa; kuvien käyttö tukee myös keskittymisvaikeuksista lasta. Ryhmiin pääseminen edellyttää aina puheterapeutin arvion ja suosituksen, koska lasten keskittymisen vaikeus vaikuttaa ryhmän toimintaan ja se tulee ottaa ryhmää aloitettaessa erikseen huomioon. 3.6. Fysioterapia Fysioterapeutin arvioon tullaan lähetteellä, jos ikätasoista leikkiä haittaavat karkeamotoriikan pulmat ja ne tulevat esiin myös neuvolan terveystarkastuksissa. Lapsi tulee fysioterapia-arvioon terveydenhuollon ammattilaisen tekemän sisäisen GFS-lähetteen tai erikoissairaanhoidon lähetteen perusteella. Fysioterapiasta soitetaan perheelle. 10
Fysioterapeutti arvioi karkeamotorisia perustaitoja ja niiden mahdollista vaikutusta tarkkaavaisuuteen. Tarkastuksessa tulee esiin ohjeen ymmärtäminen, ohjeen vastaanotto ja keskittyminen pyydettyyn tehtävään. Lapsi voi olla vilkas ja liikkuvainen, mutta ylivilkkaus ja / tai tarkkaavaisuuden hankaluudet saattavat haitata mm. tasapainon hallintaa ja voimansäätelyä. Fysioterapeutti arvioi mittarein ja kliinisesti havainnoimalla lapsen toimintaa ja leikkiä sekä mahdollisia motoriikan vaikeuksia. Liikkumista arvioidaan myös liikuntasalissa havainnoimalla lapsen rohkeutta, keskittymistä ja hakeutumista eri välineisiin. Fysioterapeutti keskustelee vanhempien kanssa lapsen leikistä, liikkumisesta ja ulkoilusta sekä iänmukaisista taidoista. Arvioinnin perusteella vanhemmille sekä päivähoitoon annetaan ohjeita suullisesti ja kirjallisina. Perheen kanssa yhdessä mietitään kodin lähellä olevia harrastusmahdollisuuksia. Fysioterapian tutkimus- ja ohjantajakso voi koostua 1-5 tapaamiskerrasta. Vauvaikäisen perhe voi osallistua perhevalmennuksen fysioterapiaosuuteen Näin käsittelen vauvaani, jossa perustellaan varhaisten liikekokemusten merkitystä ja ohjataan mm. levottoman vauvan rauhoittavaa käsittelyä tai rauhallisen vauvan aktivointia. Fysioterapiassa järjestetään neuvolaikäisille motoriikkaa varmentavia ryhmiä. Lapsi ohjautuu ryhmään fysioja/tai toimintaterapeutin tutkimuksen perusteella. Lapsen pääasiallisin haitta tulee olla motoriikan ohjailussa ja hänen tulee pystyä toimimaan pienryhmässä. 3.7. Perusterveydenhuollon erikoislääkärille ohjattavat tarkkaavaisuushäiriöiset lapset Lapset, joilla levottomuus- ja/ tai keskittymisvaikeudet aiheuttavat merkittävää haittaa kotona, päivähoidossa tai koulussa eivätkä varhaisvaiheen tukitoimet tunnu riittäviltä. Vantaalla perusterveydenhuollossa toimivalle lastentautien ja lastenneurologian erikoislääkärinvastaanotolle on mahdollisuus päästä selvittelyyn konsultaation perusteella, tavallisimmin lasten kuntoutustyöryhmän kautta. Vastaanotolle ohjataan lapset, joilla merkittävät oireet jatkuvat tukitoimista huolimatta ja erityisesti, jos tähän liittyy myös muita oireita kuten motoriikan ja kielellisen kehityksen häiriöitä, säätely- ja toiminnan ohjauksen ongelmia, neurologisia/neuropsykiatrisia erityispiirteitä (esim. tic -oireita tai sosiaalisen vuorovaikutuksen pulmia), ja jos toivotaan lääkityskokeilua. Selvittelyssä tarvitaan tietoa, kuinka lapsi toimii erilaisissa tilanteissa (kotona, päivähoidossa /koulussa). Apuna selvittelyssä käytetään erilaisia lomakkeita: mm. koulujen keskittymiskysely, ADHD DSM IV, Viivi. Erikoislääkäri tekee kokonaistilannearvion, mahdollisesti asettaa diagnoosin ja miettii tukitoimien riittävyyden, ja tarvittaessa harkitsee mahdollisia lisätukitoimia kuten lääkityksen aloittamisen tai muita kuntoutustoimenpiteitä. Jos erikoislääkäri on aloittanut lapselle tarkkaavaisuushäiriö-lääkityksen, jonka aikana tilanne paranee eikä lääkityksestä ole merkittäviä sivuvaikutuksia, voi lääkityksen jatkoseuranta tapahtua myös terveyskeskus- ja / tai koululääkärin toimesta. Jos lapsen /nuoren tarkkaamattomuuteen liittyy merkittäviä käytöspulmia tai epäillään psyykkistä oiretta, esim. masennusta tai ahdistusoireita, lääkäri tekee lähetteen suoraan lastenpsykiatrian pkl:lle (alle 13- vuotiaat) tai nuorisopsykiatrian pkl:lle (yli 13-vuotiaat). Lievempioireisia lapsia voidaan ohjata myös perheneuvolaan tai Vantaan kunnallisen lastenpsykiatriaan (puhelinkonsultaatio ja lähete) ja nuorten osalta nuorisoneuvolaan (ei lähetettä). Lastenneurologian pkl:lle lähetetään lapset (alle 16 v), joilla epäillään selvää neurologista oiretta / sairautta (esim. epilepsia, neurofibromatoosi, kontaktihäiriö tai kehitysvammaisuus (heikkotasoisuus)) tai joilla on hyvin laaja-alaisia oppimisvaikeuksia. Pääasiassa lapset ohjataan Peijaksen lastenneurologian pkl:lle, mutta jos 11
muodostuu vaikutelma, että lasta on vaikea arvioida polikliinisesti tai on selvää epäilyä kontaktihäiriöstä, ohjataan lapsi suoraan Lastenlinnan neurokognitiiviseen yksikköön (päiväkeskusjaksolle). 3.8. Lastensuojelu Tarkkaamattomalla tai ylivilkkaalla lapsella tai nuorella saattaa olla muutoksia tai ongelmia perhetilanteessa, jotka on tärkeää huomioida ja joihin on suunnattava tarvittavat tukitoimet. Lastensuojelun tuki voi olla tarpeen tarkkaamattomalle lapselle tai nuorelle ja hänen perheelleen. Lastensuojeluilmoituksen tai pyynnön lastensuojelutarpeen selvittämisestä tekee viranomainen, mielellään yhdessä lapsen ja/tai hänen vanhempansa kanssa. Lastensuojeluilmoituksen voivat tehdä myös vanhemmat itse. Lastensuojelutarpeen selvityksissä tapaamisia on yleensä 1-5. Lapsen tapaaminen ja kotikäynti kuuluvat selvitykseen. Selvityksestä laaditaan yhteenveto, joka annetaan tiedoksi huoltajille ja 12 vuotta täyttäneelle lapselle. Lastensuojelutarpeen selvitys on valmistuttava viimeistään kolmen kuukauden kuluessa lastensuojeluasian vireille tulosta. Lastensuojelutarpeen selvityksen jälkeen lapsen asiakkuus lastensuojelussa voi päättyä ja perhe ohjataan tarvittaessa muihin palveluihin. Jos lapsen asiakkuus jatkuu, siirtyy asiakkuus suunnitelmallisen sosiaalityön tiimiin. Tällöin lapsen asioista vastaava sosiaalityöntekijä laatii lapselle asiakassuunnitelman yhdessä perheen kanssa. Asiakassuunnitelmaan kirjataan perheen tilanne, työskentelyn tavoitteet ja menetelmät sekä sosiaalityöntekijän arvio tilanteesta. Asiakassuunnitelma päivitetään vähintään kerran vuodessa tai useammin, jos asiakkaan tilanne muuttuu. Asiakassuunnitelmassa määritellään avohuollon tukitoimet. 12
Konsultaatioyhteystiedot Oppilashuolto: Oppilashuolto Psykologipalvelut: Psykologipalvelut Neuropsykologipalvelut AVAIN/sosiaali- ja terveystoimi/perhepalvelut/psykososiaaliset palvelut/psykologipalvelut Perheneuvola: Perheneuvolan palveluneuvonta, p. 09 839 23340 (ma, ti, to klo 8.30 11.30, ke klo 14 16.30) AVAIN/sosiaali- ja terveystoimi/perhepalvelut/psykososiaaliset palvelut/ Perheja nuorisoneuvolat Nuorisoneuvola: Unikkotie 15, 2 kr., 01300 Vantaa, p. 09 8392 3666 (puhelinajat toimistosta) Toimintaterapia: Toimintaterapia Puheterapia: Puheterapia Fysioterapia: Fysioterapia Perusterveydenhuollon erikoislääkäri: terveydenhoitajan kautta, p. 09 8392 3046 (klo 8 14) Lastensuojelu: Lastensuojelu AVAIN/sosiaali- ja terveystoimi/perhepalvelut/lastensuojelu Kelan etuuksia: Vammaistuki, nuoren kuntoutusraha, Kelan kustantama vaikeavammaisen kuntoutus, sopeutumisvalmennus (vaikeavammaisen kuntoutuksena tai harkinnanvaraisena kuntoutuksena). Näihin tarvitaan yleensä aina lääkärin lausunto. 3.sektorin toimijoiden palveluja: www.leijonaemot.fi (vertaistukitoimintaa erityislasten perheille) www.hymyry.net (vertaistukitoimintaa erityislasten perheille) Linkkejä: www.adhd-liitto.fi www.adhd-tietoa.fi www.bvif.fi/fin/alku/ (adhd-keskus tarjoaa monipuolista palvelua adhd-asioissa) www.aivoliitto.fi www.kela.fi www.papunet.net www.lastenkuntoutus.net www.lukihero.fi www.mll.fi www.autismisaatio.fi www.tampere.fi/nepsy-hanke (arjenhallintaan ohjeita ja materiaalia) www.tampere.fi/neptunus (arjenhallintaan ohjeita ja materiaalia) www.kaypahoito.fi www.hus.fi www.kuntoutusportti.fi www.lastensivut.fi www.sosiaaliportti.fi www.sity.fi (sensorisen integraation terapia) 13
Artikkeleita: - ADHD:n Käypä hoito-suositus: http://www.terveyskirjasto.fi - ADHD (aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö), Huttunen, M.(2013): http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00353 - Opettajien tukimateriaali: Aro, T. & Närhi V. Kummi 2 tarkkaavaisuushäiriöinen oppilas koululuokassa. NMI 2003. www.nmi/julkaisut. Työryhmä: Aija Lampinen-Helle, lastenneurologian erikoislääkäri, lastenlääkäri, Vantaan terveyspalvelut Pia Isoaho, johtava puheterapeutti vs., Vantaan terveyspalvelut Sanna Nieminen, toimintaterapeutti, Vantaan terveyspalvelut Anne Lukkarila, psykologipalvelujen esimies, Vantaan perhepalvelut Meri-Tuuli Lehmuskallio, erityisasiantuntija, Vantaan sosiaali- ja terveyspalvelut - Neuvolan osuus: ennaltaehkäisevän terveydenhuollon osastonhoitaja Sirkka Maunula - Varhaiskasvatuksen osuus: konsultoiva erityislastentarhanopettaja Anita Karjalainen, varhaiskasvatuksen asiantuntija Katjamaria Halme - Koulun osuus: aluekoordinaattori Taru Asikainen - Perheneuvolan osuus: lastenpsykiatrian erikoislääkäri Erja Tuompo-Johansson ja palvelukoordinaattori Reetta Voutilainen - Lastensuojelun osuus: sosiaalityön esimies Anna Vuori 14
Kuva 1. Alle kouluikäisen levottoman ja/tai keskittymättömän lapsen Kuva 2. Kouluikäisen levottoman ja/tai keskittymättömän nuoren 15
16
Vantaan kaupunki Sosiaali- ja terveydenhuolto/ Kuntoutus Jönsaksentie 4, 01600 Vantaa 1