Terveyspalvelut ja terveyserot Kristiina Manderbacka SLY-seminaari 14.4.2015
Yksinkertaistettu teoreettinen kehikko terveyserojen synnystä Sosioekonominen ja poliittinen ympäristö Hallintojärjestelmä Politiikat Kulttuuriset ja sosiaaliset normit ja arvot Sosiaalinen asema Koulutus Ammatti Tulot Työmarkkina -asema Sukupuoli Etninen ryhmä Materiaaliset olot Sosiaalinen koheesio Psykososiaaliset tekijät Käyttäytyminen Biologiset tekijät Terveyden ja hyvinvoinnin jakauma Terveydenhuoltojärjestelmä CSDH 2008. muokattu CSDH 2008
Hahmotelmaa terveyspalvelujen roolista Terveyspolitiikan taso- ja jakaumatavoitteet Terveyspalvelujen yhdenvertainen saatavuus = tarpeenmukainen käyttö riippumatta maksukyvystä tms Terveyspalvelujen käytön, laadun tai lopputulosten vaikutuksesta väestöryhmittäisiin terveyseroihin ei olemassa tutkimusta Palvelut eivät välttämättä vaikuta terveyseroihin suoraan, mutta voivat ainakin ennaltaehkäistä, kaventaa, ylläpitää tai kasvattaa eroja 3
Terveydenhuollon vaikutus terveyteen näyttää lisääntyneen Yleisempien kuolemansyiden torjunnassa väestölähtöisellä ehkäisevällä työllä (tupakka, alkoholi, ravinto, liikunta) iso rooli myös politiikkatavoitteita Eräiden syöpämuotojen varhainen toteaminen kohdunkaulan syöpäkuolleisuuden arvioitu vähentyneen 70% rintasyöpäkuolleisuuden 22-28% Useimpien kansantautien hoitotulokset parantuneet sepelvaltimotautikuolleisuuden alenemisessa terveydenhuollon toimien selitysosuudeksi arvioitu jopa 40-50% samansuuntaisia tuloksia aivoverenkierron häiriöissä (liuotushoidot) sekundaariprevention keinot riskiryhmillä? 4
Lääkärikäyntien jakautuminen tulojen mukaan 15 OECD-maassa oikeudenmukaisuusindeksin perusteella arvioituna 2009 C 0,10 0,08 0,06 0,04 0,02 0,00-0,02-0,04 OECD estimates 2011
Lääkärikäyntien horisontaalisen oikeudenmukaisuuden indeksit (ja niiden 95 % luottamusvälit) sektoreittain vuosina 1987-2009 Häkkinen ja Nguyen 2010
Työterveyshuollon kattavuuden mukaan heikommassa asemassa olevat ryhmät vuonna 2012. Niiden työssäkäyvien osuus (%), joille työterveyshuoltoa ei ole järjestetty Työntekijäryhmä % Palkansaajat 6 Yksityissektorilla työskentelevät palkansaajat Palkansaajat, jotka työskentelevät 2-9 henkilön toimipaikoilla Perusasteen koulutus 20 Palvelu- ja myyntityöntekijät 16 Rakennus-, korjaus- ja vamistustyöntekijät 18 Maa- ja metsätalousalalla työskentelevät 42 Maantalousyrittäjät * 44 Yrittäjät* 53 Kausi- tai keikkaluonteisessa työsuhteessa olevat** 48 *Maatalousyrittäjille ja muille yrittäjille liittyminen työterveyshuoltoon on vapaaehtoista **Tieto vuodelta 2003 Perkiö-Mäkelä & Hirvonen 2013 19 31 7
Terveystarkastukseen osallistuminen viiden viime vuoden aikana koulutuksen mukaan Terveys 2011 -tutkimuksessa % 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Miehet Naiset Perusaste Keskiaste Korkea-aste Koskinen ym. 2012
Tyydyttymätön lääkäripalvelujen tarve tulojen mukaan EU/ETA maissa 2010 Lähde: OECD 2012
% Tyydyttämätön terveyspalvelujen tarve koulutuksen mukaan Terveys 2011 tutkimuksessa Koskinen ym. 2013
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Somaattisen erikoissairaanhoidon käyttö 25-84-vuotiailla miehillä tulokvintiileittäin 1995-2010 väestössä /100 000 henkilövuotta 18000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 Alin 2 3 4 Ylin 2000 0 Manderbacka ym. 2014
Somaattisen erikoissairaanhoidon kustannukset 25-84-vuotiailla miehillä tulokvintiileittäin 1998-2010 väestössä 1200 1000 800 600 400 200 0 Lowest 2 3 4 Highest Manderbacka ym 2014
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Somaattisen erikoissairaanhoidon hoitopäiväkustannukset 25-84-vuotiailla miehillä tulokvintiileittäin 1998-2010 1200 1000 800 600 400 200 0 Lowest 2 3 4 Highest Manderbacka ym 2014
Toimenpiteellisten ja ei-toimenpiteellisten sairaalahoitojaksojen jakautuminen miehillä ja naisilla 1995-2010 C Miehet Naiset 0,25 0,25 toimenpiteelliset toimenpiteelliset 0 0-0,25 ei-toimenpiteelliset -0,25 ei-toimenpiteelliset Manderbacka ym. 2014
Minor/major amputaatioiden suhde diabeetikoilla 1993-2007 tuloviidenneksittäin (3 vuoden liukuva keskiarvo) Venermo ym. 2013
Major amputaation tai kuoleman riski 2 vuoden kuluessa minor amputaatiosta diabeetikoilla 1993-2007 Riskitekijä HR 95 % CI p-arvo (Waldin testi) Tulot 1 (Alin) 1.00 (ref) 2 0.98 0.90-1.07 0.6989 3 0.95 0.86-1.05 0.3001 4 0.89 0.80-1.00 0.0405 5 (Ylin) 0.68 0.60-0.77 <0.001 Ikä riski / 10 v 1.64 1.58-1.70 <0.001 Sp Miehet 1.00 (ref) Naiset 0.93 0.86-0.99 0.0317 Diabetestyyppi ITDM (-40 v. sairastuessa) 1.00 (ref) ITDM (40+ v. sairastuessa) 0.99 0.84-1.16 0.8550 NITDM 1.09 0.93-1.27 0.2543 Diabeteksen riski/ 10 v 1.12 1.08-1.17 <0.001 kesto Amputatiovuosi 1.00 1.00-1.01 0.3275 Venermo ym. 2013
Vältettävissä olevan kuolleisuuden relatiivisten tuloerojen kehitys 1992-2008 Suomessa Lumme ym. 2012
Yhteenvetoa sosioekonomisista palvelujen käyttöeroista Terveyspalvelujen käytössä, laadussa ja vaikuttavuudessa sosioekonomisia eroja Näkyvät melkein kaikissa osissa palveluketjua Joidenkin tekijöiden suhteen erot kansainvälisesti katsoen varsin suuret Eivät selity erilaisella palvelujen tarpeella Koko sosiaalisen hierarkian lävistävä portaittainen gradientti ei pieni huono-osaisten joukko 18
Käyttöerojen syyt kysyntätekijät Mahdollisuus hyötyä hoidosta Tiedot terveydestä terveyden lukutaito Hoitoon hakeutuminen (asenteet, kokemukset th:sta) Hoitopreferenssit Kyky navigoida järjestelmässä Potilas - lääkäri vuorovaikutus Tiedonsaanti Vuorovaikutus Hoitopäätösten teko 19
Käyttöerojen syyt tarjontatekijät Lääkäripalvelujen käytön suurituloisia suosivan jakautumisen takana rakenteellisia tekijöitä Kolmikanavainen avopalvelujen tuotanto Yksityispalvelujen ja työterveyspalvelujen suuri osuus avopalvelujen käytöstä Rakenteesta johtuvia saatavuus- ja hintaeroja eri väestöryhmien välillä Avopalvelujen käyttöerot heijastuvat sairaalahoidon käyttöön lähetekäytäntöjen kautta 20
Miten terveyspalvelut siis vaikuttavat terveyseroihin? Terveyspalvelut vain yksi terveyseroihin vaikuttavista tekijöistä (merkitys kuitenkin kasvamassa) Kansanterveystyö vs. potilaiden/asiakkaiden hoito palvelujärjestelmässä Käyttö vs. saatavuus Eri sosiaalisten tekijöiden/sairausryhmien kohdalla eri asteisia vaikeuksia arvioida Miten tunnistaa/tavoittaa riskissä olevat ryhmät? Tiedon puute kohderyhmän terveydentilasta 21
Miten terveyspalvelut siis vaikuttavat terveyseroihin? Terveyspalvelujen käytössä ja laadussa todetut erot eivät viittaa siihen että palvelujärjestelmä vähentäisi terveyseroja Monin paikoin voidaan arvioida jopa lisäävän terveyseroja 'Haavoittuvat ryhmät, syrjäytymisriskissä olevat ryhmät, ilkeät ongelmat ja sosiaalisten tekijöiden kietoutuminen niihin Palveluissa posteriorisoitumisen mekanismit voivat olla samat eri sosiaalisten tekijöiden kohdalla ja tekijät voivat kietoutua toisiinsa 22