Katsaus Jouni Ahonen, Susanna Sainio ja Päivi Pakarinen Synnytykseen liittyvä massiivinen verenvuoto Synnytykseen liittyvän verenvuodon hoidon kulmakiviä ovat kohdun supistusheikkouden eli atonian hoito, kohtuun kiinni jääneen istukan tai sen osien poisto, kirurgiset toimenpiteet kohdun ja synnytyskanavan repeämien tai vuodon vuoksi sekä tehokas korvaushoito (nestetäyttö, verituotteet ja hyytymistekijävalmisteet). Vuodon jatkuessa joudutaan toisinaan turvautumaan lisätoimenpiteisiin, kuten suonen radiologiseen tukkimiseen. Vaikeidenkin alkuvaiheiden jälkeen vuodon tyrehdyttyä synnyttäjien ennuste on erinomainen, ja pitkäaikaisongelmat ovat hyvin harvinaisia. V erenvuoto on merkittävimpiä synnytykseen liittyvän äitikuolleisuuden syitä (Drife 1997, Goffinet 2000, Panchal ym. 2001). Why Mothers Die raporttien mukaan 1980-luvun lopulta pienentymässä ollut verenvuotoihin liittyvä kuolleisuus alkoi taas selvästi lisääntyä vuosina 2000 2002 (www.rcog.org.uk). Toisaalta verenvuotoihin liittyvä sairastavuus on monikymmenkertainen kuolleisuuteen verrattuna. Laajassa englantilaisessa aineistossa vaikean obstetrisen sairastavuuden (vaikea pre-eklampsia, eklampsia, HELLP-syndrooma, vaikea verenvuoto, vaikea sepsis, kohdun repeämä) esiintyvyydeksi saatiin 1,2 %. Kaksi kolmasosaa sairastavuudesta liittyi verenvuotoihin ja kolmannes hypertensiivisiin sairauksiin (Waterstone ym. 2001). Myös Australiassa on todettu synnytyksiin liittyvien verenvuotojen lisääntyneen 1990-luvun lopulta alkaen (Haynes ym. 2004). Tilastokeskuksen kuolemansyytilastojen mukaan kymmenvuotiskautena 1996 2005 Suomen 32 äitikuolemasta neljä aiheutui synnytyksenjälkeisestä verenvuodosta (0,7 äitikuolemaa sataatuhatta elävänä syntynyttä kohti). Verenvuoto oli synnytykseen liittyvien embolioiden jälkeen toiseksi yleisin äitikuolleisuuden syy yhdessä raskaudenaikaisten laskimokomplikaatioiden kanssa (www.stat.fi/til/ksyyt/). Duodecim 2008;124:41 9 Vuotoihin liittyviä vaikeita ja usein tehohoitoa vaativia komplikaatioita ovat hypovoleeminen sokki, yleistynyt suonensisäinen hyytyminen (DIC), munuaisten ja maksan vajaatoiminta, keuhkovaurio sekä iskeemiset sydänlihasvauriot (Bonnar 2000, Karpati ym. 2004). Myös sairaala- ja toipumisvaiheen infektiot ja leikkausten yhteydessä kohdunviereisten elinten vauriot ovat mahdollisia. Toisaalta tehokas primaarivaiheen hoito vähentää tehohoidon tarvetta ainakin niillä potilailla, joilla ei ole vuodon lisäksi muuta komplisoivaa tekijää, kuten raskausmyrkytystä (Ahonen ym. 2007). Verenvuodon määritelmä Synnytykseen liittyvä verenvuoto on normaali, jos verenhukka alatiesynnytyksessä on enintään 500 ml ja keisarileikkauksessa enintään 1000 ml. Vuoto on totunnaisesti määritelty massiiviseksi, jos potilas menettää 24 tunnin kuluessa vähintään veritilavuutensa tai saa yli kymmenen punasoluyksikön siirron (Macphail ja Talks 2004). HUS:n kirurgian klinikan massiivisen verenvuodon hoito-ohje määrittelee massiivisen verenvuodon tiukemmin: potilas menettää lyhyessä ajassa vähintään veritilavuutensa tai saa yli kymmenen punasoluyksikön siirron ja veren 41
Taulukko 1. Synnytykseen liittyvälle verenvuodolle altistavia tekijöitä. Aiempi keisarileikkaus Muut aiemmat kohtuun kohdistuneet toimenpiteet Istukan kiinnittymishäiriö Synnytykseen liittyvä vuoto aiemmassa raskaudessa Monisynnyttäjyys Monisikiöinen raskaus Sikiön makrosomia Sikiön kuolema Pitkittynyt synnytys Syöksysynnytys Istukan ennenaikainen irtoaminen Korioamnioniitti Imukuppi- tai pihtisynnytys kierron ylläpito edellyttää korvausnesteiden ja verituotteiden siirtoa ylipaineella. Synnyttäjän massiivinen vuoto voidaan määritellä myös verenhukaksi, joka on vähintään 50 % veritilavuudesta kolmessa tunnissa tai yli 150 ml/min (Macphail ja Talks 2004). Käytännössä on aina aloitettava massiivisen vuodon hoito, jos obstetrisen vuodon määrä on 1 500 2 000 ml ja vuoto jatkuu runsaana. Tällaiseen tilanteeseen voidaan joutua jo synnytyssalissa 15 minuutin kuluessa synnytyksestä, jolloin tila on heti tunnistettava ja toimittava viivytyksettä. Verenvuotoon varautuminen Synnytykseen liittyvälle verenvuodolle altistavia tekijöitä on lueteltu taulukossa 1 (Mayer ym. 2004). Suunniteltaessa tai tehtäessä kirurgisia toimenpiteitä synnyttäjälle, jolla on jokin hyytymisjärjestelmään mahdollisesti vaikuttava tekijä, kuten raskausmyrkytys tai sikiön kohtukuolema, on etukäteen tai kiireellisissä leikkauksissa heti toimenpiteen alkuvaiheessa syytä määrittää verinäytteet hyytymistekijäpitoisuuksien ja mahdollisen DIC:n selvittämiseksi. Usein vuoto kuitenkin ilmaantuu ennakoimatta täysin terveelle synnyttäjälle. Verenvuodon hoito Synnytykseen liittyvän verenvuodon hoidon kulmakiviä ovat kohdun supistusheikkouden eli atonian hoito, kohtuun kiinni jääneen istukan tai Verenvuodon toteaminen Etiologian määritys Kunnon laskimoreitit kolloidit Verinäytteet Verituotteiden anto Kohdun atonia Istukkaretentio Repeämät, uterusruptuura Supistavat lääkkeet, hieronta Käsin irrotus, kaavinta Alatie ja/tai laparotomia Leikkaus Vuodon tamponaatio, embolisaatio A. uterinan ligaatio A. iliaca internan ligaatio Kohdun poisto ( = harkitse rfviia:n antoa) Kuva 1. Toiminta synnyttäjän verenvuodon hoidossa. 42 J. Ahonen ym.
Taulukko 2. Atonian hoito. Mahdolliset vasta-aiheet tulee tarkistaa valmistekohtaisesti. Kohdun manipulaatio Oksitosiinia 50 IU/NaCl 0,9 % 500 ml laskimoon Misoprostolia 0,6 1,2 mg (toistuvasti) peräsuoleen Metyyliergometriinia 0,2 mg laskimoon Sulprostoni-infuusio laskimoon 500 µg/h ja tarvittaessa 500 µg kolmessa tunnissa ja 500 µg 12 tunnissa sen osien poisto, kirurgiset toimenpiteet kohdun ja synnytyskanavan repeämien tai vuodon vuoksi sekä vuodon tehokas korvaushoito (kuva 1). Vuodon edelleen jatkuessa joudutaan toisinaan turvautumaan lisätoimenpiteisiin, kuten suonen radiologiseen tukkimiseen (embolisaatiohoidot). Kohdun atonian hoito Toistuvat oksitosiini-infuusiot laskimoon, misoprostolin (prostaglandiini) toistuva antaminen peräsuoleen, kielen alle tai suun kautta sekä tiheästi toistettu ja joskus pitkäänkin jatkettu kohdun hieronta ovat atonian hoidon kulmakiviä (taulukko 2). Atonian ja verenvuodon edelleen jatkuessa voidaan turvautua sulprostonin laskimo-infuusioon. Sulprostoni on synteettinen prostaglandiini E 2 johdos, jonka käyttöön saattaa liittyä keuhkoputkien ja valtimoiden supistusherkkyys. Ranskalaisessa 55 synnyttäjän massiivisen vuodon aineistossa sulprostonin hitaan laskimoinfuusion ei kuitenkaan todettu olevan yhteydessä sydänlihasvaurion kehittymiseen (Karpati ym. 2004). Suuren huippupitoisuuden välttämiseksi sulprostonia ei saa ruiskuttaa suoraan kohtulihakseen. Kirurgiset toimenpiteet Synnytyksenjälkeisen verenvuodon hoidossa tavallisimpia kirurgisia toimenpiteitä ovat istukan irrotus käsin ja kohtuontelon kaavinta, synnytyskanavan repeämien (kohdunsuu, emättimen seinämä, väliliha ja peräsuolen sulkijalihas) korjaukset ja kohdun tamponaatio (liinat, pallot). Kohturepeämä ja joskus myös atoninen vuoto vaativat laparotomian: kohturepeämä on useim 2 3 4 5 1 6 8 5 1 4 2 1 3 4 2 1 4 4 3 2 2 3 1 A B C Kuva 2. Kohtua kurovia ommeltekniikoita, pisto- tai ommelsuunta ilmaistu nuolin tai numeroin: A) B-Lynchin tekniikka (B-Lynch ym. 1997), B) modifioitu B-Lynchin tekniikka (Tamizian ja Arulkumaran 2001) ja C)»multiple square» tekniikka (Cho ym. 2000). Synnytykseen liittyvä massiivinen verenvuoto 43
miten kirurgisesti korjattavissa, ja vaikea atonia saattaa olla hallittavissa kohtua supistavan lääkityksen ja sitä kurovien ompeleiden yhdistelmällä (kuva 2) (B-Lynch ym. 1997, Cho ym. 2000, Tamizian ja Arulkumaran 2001). Tihkuvuotojen tyrehdyttämiseen voidaan käyttää myös paikallisia hemostaatteja, kuten fibrinogeenilla ja trombiinilla päällystettyä kollageenityynyä tai oksidoitua selluloosakudosta. Vaikeassa vuodossa joudutaan toisinaan ligeeraamaan toinen tai kumpikin kohtuvaltimo tai lonkkavaltimon sisempi haara (a. iliaca interna). Vaikeassa hyytymishäiriössä saattaa olla hyötyä vuotoalueen kompressiosta kuumilla keittosuolaliinoilla, jolloin samanaikaisesti annetaan verituotteita ja hyytymistekijävalmisteita. Joskus keittosuolaliinat joudutaan jättämään vatsaonteloon ja poistamaan vasta seuraavana päivänä. Aortan ulkoista kompressiota on suositettu yhdeksi ensiaputoimenpiteeksi massiivisen synnytyksenjälkeisen verenvuodon kontrolloimiseksi (Riley ja Burgess 1994, Tsu ym. 2004). On syytä muistaa, että tämä vanha tekniikka voi olla hengen pelastava myös laparotomian aikana: potilaan menettäessä runsaasti verta lyhyessä ajassa ja hemodynamiikan täysin romahtaessa aortan manuaalinen kompressio voi vähentää massiivista vuotoa hetkellisesti siten, että vaikea hypovolemia saadaan korjatuksi ja hemodynamiikka palautetuksi. Ääritilanteissa joudutaan vuodon tyrehdyttämiseksi ja synnyttäjän pelastamiseksi poistamaan kohtu. Lisääntyvästä tietämyksestä ja kohdun säästävistä hoitomahdollisuuksista huolimatta synnytyksiin liittyvien kohdunpoistojen määrä on kehittyneissä maissa pikemminkin lisääntymässä (Haynes ym. 2004, Whiteman ym. 2006). Aiemman keisarileikkauksen jälkeinen alatiesynnytys, ensimmäinen keisarileikkaus ja toistuvat sektiot sekä monisynnyttäjyys ovat synnytykseen liittyvän kohdunpoiston itsenäisiä vaaratekijöitä (Whiteman ym. 2006). Istukan kiinnittymishäiriön vuoksi suunniteltu leikkaus on hyvä tehdä yksikössä, jossa on mahdollisuus tehdä keisarileikkaus embolisaatiovalmiudessa (kuva 3). Nämä vaativat leikkaukset edellyttävät toisinaan yhteistyötä radiologin lisäksi myös urologin ja joskus verisuonikirurgin kanssa. A. iliaca externa A. iliaca communis A. iliaca interna A. uterinan haaroja Aortta Kohtuviilto A. femoraliksen kanylointi ja katetrointi Kuva 3. Embolisaatiovalmiudessa tehtävässä keisarileikkauksessa kumpaankin a. iliaca internaan viedyt pallokatetrit täytetään samalla, kun tehdään kohtuviilto varoen poikkeavasti kiinnittynyttä istukkaa. Pallot pidetään täytettyinä, kunnes vuodon arvioidaan olevan hallittavissa tai kohtu on poistettu. Leikkauksen lopuksi voidaan tehdä angiografia mahdollisten vuotokohtien pois sulkemiseksi. Varsinaista embolisaatiota tarvitaan harvoin. Joissakin tilanteissa istukan kasvettua kohdun seinämään tai sen läpi saattaa olla viisasta jättää istukka paikalleen kohtua poistamatta. Tähän voidaan yhdistää metotreksaattihoito istukan toiminnan estämiseksi ja resorption jouduttamiseksi (O Brien ym. 1996). Istukan kiinnittymishäiriöitä lukuun ottamatta kohdunpoisto on useimmiten vältettävissä lääkityksen ja kirurgisten toimenpiteiden yhdistelmällä, mutta vaikean atonian ja kohturepeämän vuoksi synnyttäjä saattaa poikkeuksellisesti menettää nopeasti useita litroja verta, jolloin välitön kohdunpoisto on ainoa tapa pelastaa potilas (Roopnarinesingh ym. 2003, Ahonen ym. 2007). Jälkiseurannassa on syytä kiinnittää huomiota vapaaseen vatsaonteloon mahdollisesti kertyvään vereen, hematoomiin tai askiteksen muodostukseen. Uusi leikkaus kertyneen veren ja hematoomien poistamiseksi ja hemostaasin tarkistamiseksi on toisinaan tarpeen ja jouduttaa toipumista mm. sen vuoksi, että hematoomat 44 J. Ahonen ym.
ylläpitävät fibrinolyysiä. Fibrinolyysin hajoamistuotteet estävät fibriinitulpan muodostumista ja lujittumista liukenemattomaksi fibriiniksi samalla, kun ne estävät trombosyyttien aggregaatiota. Lisäksi vapaa plasmiini inaktivoi useita hyytymistekijöitä (Wojciechowski ym. 2005). Verenvuodon korvaushoito Menestyksekäs vuodon korvaushoito edellyttää kunnollisia laskimolinjoja, infuusioliuosten ja verituotteiden sekä potilaan tehokasta lämmittämistä ja virtsan erityksen mittausta. Suurissa vuodoissa tarvitaan myös valtimokanyyliä invasiivisen paineen mittaamiseksi ja toistuvien verinäytteiden ottamiseksi. Toimiva diureesi on parhaita yksittäisiä kudosperfuusion ja myös nestetäytön mittareita, eikä keskuslaskimokatetria (keskuslaskimopaineen mittaus) useimmiten tarvita vuodon akuutissa vaiheessa. Keskuslaskimopaineen mittauksesta saattaa kuitenkin olla apua toipumisvaiheessa nestetäytön optimoinnissa, diureetin tarvetta arvioitaessa ja mahdollisten lääkeinfuusioiden reittinä. Kaikissa synnytyksiä hoitavissa yksiköissä on ehdottomasti oltava massiivisen vuodon hoito-ohje sekä tehokkaat varusteet ja valmius käyttää niitä (taulukko 3), sillä vuoto ilmaantuu valtaosassa tapauksia ennakoimatta ja äkillisesti. Anestesia. Istukan käsin irrotuksessa tai repeämien ompelussa voidaan käyttää spinaalitai epiduraalipuudutusta, jos katetri on valmiina, mutta vuodon yltyessä joudutaan puudutus usein muuttamaan yleisanestesiaksi. Jos vuoto on alun perin runsas, on syytä nukuttaa potilas ja käyttää epiduraalikatetria tarvittaessa toimenpiteen jälkeiseen kivunhoitoon. Anestesian ylläpidossa on viisasta käyttää propofoli-infuusiota, sillä kohdun atonia on usein vuotoon myötävaikuttava tai pääasiallinen syy ja höyrystyvät anesteetit saattavat pahentaa atoniaa (Yoo ym. 2006). Toimenpiteen jälkeen on vältettävä liian varhaista herättämistä ja ekstubaatiota (vaarana kasvojen / nielun alueen turvotus, keuhkokongestio, keuhkopöhö, hypotermia, uusintavuodon mahdollisuus). Usein muutaman tunnin sedaatio ja respiraattorihoito riittävät harvoin tarvitaan 12 24:ää tuntia pitempää vakauttamisvaihetta. Synnytykseen liittyvä massiivinen verenvuoto Taulukko 3. Massiiviseen verenvuotoon varautuminen. Hoito-ohjeet verenvuodon hoito kohdun atonian hoito menettely potilaiden siirroissa (toinen sairaala/embolisaatio/ teho-osasto) Nesteidenlämmityslaitteisto Potilaanlämmityslaitteisto Valmius invasiiviseen paineen mittaamiseen Leikkausosaston lääkekaapissa: fibrinogeenivalmiste (välttämätön) hyytymistekijä VIII valmiste (suositeltava) hyytymistekijä XIII -valmiste (suositeltava) aktivoitu rekombinanttihyytymistekijä VII valmiste (rfviia) (suositeltava) antitrombiini 3 valmiste (suositeltava) antifibrinolyyttinen valmiste (suositeltava) Korvaushoidon tavoitteet. Päätavoite on palauttaa kiertävä veritilavuus kudosperfuusion ja happeutumisen ylläpitämiseksi ja saavuttaa hemostaasi kirurgisesti tai korjaamalla syntynyt hyytymishäiriö tai molemmilla keinoilla. Nestetäytön tavoitteet ovat normovolemia, syketaajuden pienentäminen, keskiverenpaine yli 60 mmhg ja käynnissä oleva diureesi. Syketaajuus yli 115/min, systolinen verenpaine alle 88 mmhg ja diastolinen verenpaine alle 50 mmhg ovat itsenäisiä sydänlihasvaurion riskitekijöitä (Karpati ym. 2004). Tavoitteet laboratorioarvojen osalta on kuvattu taulukossa 4. Nämä arvot käyttäytyvät varsin loogisesti suurissakin vuodoissa, ja niiden määritykset riittävät hyvinkin vaikeiden tilanteiden arvioimiseksi ja hoitamiseksi. Tilavuuskorjaus aloitetaan aina Ringerin liuoksella ja kolloideilla. Aiheesta ei ole tehty satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, mutta kokemuksemme useiden kymmenien potilaiden hoidosta on, että kolloidipainotteisessa korvaushoidossa potilailla esiintyy toipumisvaiheessa Taulukko 4. Verenvuodon korvaushoidon tavoitteet. Hemoglobiinipitoisuus yli 70 g/l Trombosyyttimäärä yli 50 70 x 10 9 /l TT yli 40 % tai INR alle 1,5 APTT alle 1,5 kertaa viitealueen yläraja Plasman fibrinogeenipitoisuus yli 1,0 g/l 45
Massiivisessa obstetrisessa vuodossa on viisasta aina olettaa, että potilaalla on vaikea hyytymishäiriö merkittävästi vähemmän turvotusta. Gelatiiniliuoksen pysyvyys verenkierrossa on lyhyempi kuin hydroksietyylitärkkelysvalmisteiden (HES), mutta määrällistä ylärajaa gelatiiniliuoksen antamiselle ei ole. Toisaalta uudempia vähäisemmän substituutioasteen HES-liuoksia voidaan infusoida 50 ml/kg/vrk, ja tämä määrä riittää useimmiten sellaisenaan. Lisäksi hyvin vaikeissa vuodoissa, joissa alkuvaiheessa myös merkittävä osa kolloideista vuotaa ulos, tämäkin annosraja voidaan harkitusti ylittää. On korostettava, että nykyisin käytettävissä olevilla kolloideilla on eroja, mutta kaikkien kolloidien käyttöön liittyy etenkin suurilla annoksilla jonkin asteinen vuototaipumus (Fries ym. 2002, Fenger-Eriksen ym. 2005, Fries ym. 2005). Punasolujen annon kiireellisyys. Synnyttäjät ovat yleensä terveitä nuoria aikuisia, jotka kestävät normovoleemista, normotensiivistä hemodiluutiota hyvin, mutta raja tulee vastaan hemoglobiinipitoisuudella 30 40 g/l. Terveenkin synnyttäjän EKG muuttuu jopa vahvasti iskeemiseksi ja toisinaan kehittyy EKG-muutosten, entsyymipäästöjen ja kaikukuvauslöydösten (vasemman kammion pienentynyt ejektiofraktio) perusteella varmistettuja iskeemisiä sydänlihasvaurioita (Karpati ym. 2004). Ripeän hoidon myötä sydänlihasiskemia on onneksi useimmiten ennusteen kannalta merkityksetön. Toisaalta on korostettava, että tervekin sydän kestää hyvin huonosti hypovoleemista ja hypotensiivistä hemodiluutiota. Kun verenvuodon määrä on yli 2 000 ml, punasolusiirto on käytännössä aina välttämätön. Jokaisella synnyttäjällä Suomessa on neuvolakortissa maininta mahdollisista punasoluvasta-aineista. Ellei entuudestaan ole tietoa vastaaineista, hätätilanteessa (hemoglobiiniarvo alle 50 60 g/l ja vuoto jatkuu) ryhmän mukaiset punasolusiirrot on aloitettava jo ennen ristikokeen valmistumista. Infusoitaessa ryhmänmukaisia punasoluja ennen ristikokeen tuloksen valmistumista odottamattoman vasta-aineen esiintymisen riski on pieni (1 4 %). Riski riippuu siitä, onko potilas saanut aiemmin verensiirtoja vai ei. Annettaessa ryhmänmukaisia punasoluja odottamatta ristikoetta verensiirtoreaktion riski on vielä huomattavasti pienempi. Riski viivästyneen korvaushoidon seurauksista on merkittävästi suurempi (Macphail ja Talks 2004). Jos vuodon jatkuessa punasoluja joudutaan odottamaan ja hemoglobiinipitoisuus pienenee arvoon 30 40 g/l, on O-ryhmän Rh-negatiivisten punasolujen käyttö varsin aiheellista. Koagulopatian hoito Hemoglobiinipitoisuuden vaikutuksesta veren hyytymiseen on käyty vilkasta keskustelua ja esitetty tavoitteeksi 100 g/l. Yksiselitteistä näyttöä tästä ei ole (Iselin ym. 2001), ja myös vuototaipumuksen kannalta massiivisessa obstetrisessa vuodossa punasolujen siirron tavoite on arvo yli 70 g/l (Ahonen ym. 2007). Totunnainen käsitys on, että vuototaipumus ja mikrovaskulaarinen vuoto ilmaantuvat vasta potilaan menetettyä puolitoista veritilavuutta. Vaikea hyytymishäiriö tai DIC liittyy kuitenkin niin läheisesti obstetriseen vuotoon, että odoteltaessa puolentoista veritilavuuden vuotoa ollaan auttamattomasti myöhässä ja vuodon jatkuessa potilas on vaarassa menehtyä. DIC voi aiheutua mm. istukan irtoamisesta, pre-eklampsiasta, sepsiksestä (amnioniitista), lapsivesiemboliasta ja itse massiivisesta vuodosta. Massiivisessa obstetrisessa vuodossa on viisasta aina olettaa, että potilaalla on vaikea hyytymishäiriö tai todellinen DIC. Tällaiseen vuotoon liittyvät hyvin usein vähäinen trombosyyttimäärä sekä fibrinogeenin ja hyytymistekijöiden V ja VIII pienet pitoisuudet samanaikaisesti antitrombiini 3:n pienen määrän ja suuren D- dimeeripitoisuuden kanssa (Macphail ja Talks, 2004, Ahonen ym. 2007). Vaikka DIC:n kriteerit näin täyttyvät, kyse lienee useimmiten kuitenkin hyytymistekijöiden ja antitrombiini 3:n rajusta paikallisesta kulutuksesta lantion alueella. Hoidon kulmakiviä ovat fibrinogeenin, trombosyyttien ja jääplasman antaminen. Obstetrisessa yli 3 4 litran edelleen jatkuvassa vuodossa fibrinogeenipitoisuus pienenee hetkessä mittaamattomiin (määrityksen alaraja 1,0 g/l), ja 46 J. Ahonen ym.
tällöin on viisasta antaa fibrinogeenia 3 4 g jo ennen kuin sulatettua jääplasmaa edes ehditään saada. Fibrinogeenilla lienee huomattava merkitys myös kolloidien käyttöön liittyvän koagulopatian hoidossa (Fenger-Eriksen ym. 2005, Fries ym. 2005). Punasolujen lisäksi trombosyyttejä ja jääplasmaa joudutaan usein tilaamaan jo vuotomäärän ollessa 2 3 litraa ja vuodon jatkuessa hallitsemattomana, vaikka mitkään totunnaiset vuodon hoidon ohjeet eivät tätä tue. Noin 7 %:lla raskaana olevista naisista trombosyyttimäärä on synnytyksen alkaessa normaalia pienempi. Valtaosalla syy on raskauteen liittyvä hyvänlaatuinen trombosytopenia (Sainio 2001). Vaikka se ei itsessään altista vuodoille, synnytystä edeltävä trombosyyttien määritys on avuksi, sillä muusta syystä vuotaessaan tällainen synnyttäjä tarvitsee trombosyyttisiirtoja muita aiemmin. Ennakointi on massiivisen obstetrisen vuodon hoidossa erityisen tärkeää, ja taulukossa 4 mainitut veritutkimukset on syytä tehdä korvaushoitoa aloitettaessa, sillä vastausten valmistuttua ne auttavat jatkohoidon suunnittelussa ja toteutuksessa. Veritutkimuksia joudutaan toistamaan vuodon jatkuessa. Etenkin hemoglobiinipitoisuuden tiuha määrittäminen on viisasta, sillä vuodon asettuessa saattaa uhata ylikorvaus. Trombosyyttejä siirretään laboratoriomääritysten mukaan 8 12 yksikköä kerrallaan; jääplasmaa alkuun 6 8 yksikköä ja myöhemmin ensisijaisesti laboratoriomääritysten mukaan tai 4 6 yksikköä jääplasmaa kuutta punasoluyksikköä kohti. Hyytymistekijävalmisteiden käyttö. Massiivisen obstetrisen vuodon hoidossa fibrinogeenin ja jääplasman käyttö usein riittää, mutta toisinaan joudutaan tilanteeseen, jossa spesifisten hyytymistekijävalmisteiden käyttö on tarpeen. Epäiltäessä hyytymistekijävajausta (pidentynyt APTT) fibrinogeenin ja jääplasman annosta huolimatta ja vuodon jatkuessa siten hallittuna, että potilaan hemodynamiikka on vakaa ja hypovolemia korjattu, on viisasta antaa hyytymistekijöitä VIII ja XIII (Gerlach ym. 2002, Wettstein ym. 2004). Jääplasman runsaan käytön vuoksi protrombiinikompleksivalmisteen anto ei yleensä ole tarpeen. Vaikeassa tilanteessa vuodon jatkuessa runsaana ja potilaan vitaalitoimintojen ollessa uhattuina, on harkittava aktivoidun rekombinanttihyytymistekijä VII:n (rfviia) käyttöä (Ahonen ym. 2007). Käytettäessä rfviia:ta epävirallisissa tarkoituksissa, kuten massiivisen obstetrisen vuodon hoidossa, on erityisen tärkeää huolehtia perusasioista ennen sen käyttöä. Tämä valmiste ei korvaa esimerkiksi protrombiinin tai fibrinogeenin puutetta. Fibrinogeenivajauksen korjaus on kaikissa tilanteissa ehdottoman tärkeätä, mutta muiden edellä mainittujen rajojen osalta poikkeuksena voidaan pitää tilannetta, jossa synnyttäjää ollaan siirtämässä vaikean vuodon vuoksi toiseen sairaalaan intensiivisemmän hoidon, leikkauksen tai embolisaation toteuttamiseksi. Tällöin on syytä antaa rfviia:ta ennen potilaan siirtoa, sillä se saattaa vähentää vuotoa merkittävästi, jolloin voitetaan aikaa verenkierron vakauttamiseksi ja verivalmisteiden antamiseksi. Fibrinolyysin estäjiä käytetään toisinaan runsaiden tai massiivisten vuotojen hoidossa. Toisaalta traneksaamihapon antaminen fulminantissa DIC:ssä on vasta-aiheista sen vuoksi, että traneksaamihappo estää sekä vapaata että fibriinitulppaan jo kiinnittynyttä plasmiinia ehkäisten mikroverenkierron hyytymien sulamista (Mahdy ja Webster 2004). Sen jälkeen, kun massiivinen vuoto on saatu kuriin mutta jälki- tai tihkuvuoto on vielä huolestuttavan runsasta, on viisasta y d i n a s i a t Synnytykseen liittyvä verenvuoto on usein äkillinen ja raju. Varautuminen siihen on välttämätöntä. Välitön tilavuuskorjaus on tarpeen. Suurissa vuodoissa hyytymistekijöitä kuluu runsaasti. Fibrinogeenin ja trombosyyttien korvaus on erityisen tärkeää. Synnytykseen liittyvä massiivinen verenvuoto 47
antaa traneksaamihappoa 1 g laskimoon kuuden tunnin välein vuorokauden ajan. Verenpesukonetta on käytetty satunnaisesti synnyttäjän massiivisen verenvuodon hoidossa, mutta pelko lapsivesiemboliasta on rajoittanut sen käyttöä. Nykykäsityksen mukaan lapsivesiembolia on pikemminkin synnyttäjän anafylaktoidi reaktio johonkin lapsiveden tai sikiön aineosaan kuin varsinainen lapsiveden embolisaatio synnyttäjän verenkiertoon. Ongelmaa vaikeuttaa se, että aivan terveiden synnyttäjien verenkierrosta on löydettty sikiöperäistä materiaalia eikä lapsivesiemboliaa laukaisevaa tekijää edelleenkään tunneta. Imuveren pesu nykyaikaisilla verenpesukoneilla ja pestyjen punasolujen siirtäminen aktivoituneita valkosoluja poistavan suodattimen kautta vähentää haitallista materiaalia yli 90 %, mutta ei täysin puhdista siirrettäviä punasoluja. Verenpesukoneen käyttö tuskin vakiintuu, ennen kuin sen käytöstä synnyttäjän verenvuodossa saadaan enemmän tutkimustietoa (Thomas 2007, Gombotz 2007). Embolisaatiohoito Tilanteissa, joissa verenvuoto jatkuu kohdun atonian tehokkaasta hoidosta, verenvuodon korvauksesta, hyytymishäiriön hoidosta ja kirurgisista toimenpiteistä huolimatta, on mahdollisuuksien mukaan turvauduttava angiografiaan ja embolisaatiohoitoon. Obstetrisissa vuodoissa käytetään useimmiten resorboituvaa materiaalia (gelatiinipartikkeleita). Embolisaation merkitys on aivan erityinen silloin, kun siihen turvautumalla voidaan kokonaan välttää laparotomia. Kohtua suonittavien valtimoiden lisäksi sitkeitä vuotoja aiheuttavat synnytyskanavan repeämissä pienemmät, synnytyskanavan alaosaa suonittavat valtimohaarat, joiden sulkeminen kirurgisesti alateitse saattaa olla hyvin hankalaa ja joista aiheutuva verenvuoto useimmiten on embolisoitavissa. Lopuksi Obstetrisessa verenvuodossa optimaalinen korvaushoito, kohdun atonian hoito, kirurginen hemostaasi sekä gynekologin ja anestesiologin hyvä yhteistyö ovat kaiken perusta, jota toisinaan täydentää yhteistyö radiologin kanssa embolisaation toteuttamiseksi. Mitä kokeneempi synnytyssali- ja leikkaussalihenkilökunta on, sen paremmin toiminta sujuu tilanteessa, jossa kaikkien osaaminen on äärirajoilla. Tilanteisiin täytyy varautua, ja on välttämätöntä, että kokenutta senioria konsultoidaan gynekologisissa ja anestesiologisissa ongelmissa riittävän ajoissa. On huomattava myös, että vuodon asetuttua tilanne usein kääntyy päälaelleen ja potilaan ollessa vuodelevossa ilmaantuu laskimotromboosin uhka. Massiivisen verenvuodon jälkeen onkin aina 12 24 tunnin kuluessa vuodon päättymisestä pyrittävä aloittamaan pienimolekyylinen hepariinin anto. Myös lievemmissä, yli 1 500 ml:n vuodoissa tromboosiprofylaksin tarve on arvioitava ottaen huomioon mahdolliset muut tromboembolisille komplikaatioille altistavat tekijät. Kirjallisuutta Ahonen J, Jokela R, Korttila K. An open non-randomized study of recombinant activated factor VII in major post-partum haemorrhage. Acta Anaesthesiol Scand 2007;51:929 36. B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, ym. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Br J Obstet Gynaecol 1997;104:372 5. Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000;14:1 18. Cho JH, Jun HS, Lee CN. Hemostatic suturing technique for uterine bleeding during cesarean delivery. Obstet Gynecol 2000;96:129 31. Drife J. Management of primary postpartum haemorrhage. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:275 7. Fenger-Eriksen C, Anker-Møller E, Heslop J, ym. Thromboelastographic whole blood clot formation after ex vivo addition of plasma substitutes: improvements of the induced coagulopathy with fibrinogen concentrate. Br J Anaesth 2005;94:324 9. Fries D, Innerhofer P, Klingler A, ym. The effect of the combined administration of colloids and lactated Ringer s solution on the coagulation system: an in vitro study using Thromboelastograph coagulation analysis (ROTEG ). Anesth Analg 2002;94:1280 7. Fries D, Krismer A, Klingler A, ym. Effect of fibrinogen on reversal of dilutional coagulopathy: a porcine model. Br J Anaesth 2005; 95:172 7. Gerlach R, Tölle F, Raabe A, ym. Increased risk for postoperative hemorrhage after intracranial surgery in patients with decreased factor XIII activity. Implications of a prospective study. Stroke 2002;33:1618 23. Goffinet F. Hémorragies de la délivrance. Gynecol Obstet Fertil 2000; 28:141 51. Gombotz H. Blood salvage in obstetric hemorrhage. Con. TATM 2007;9: S14 5. Haynes K, Stone C, King J. Major morbidities associated with childbirth 48
in Victoria: obstetric haemorrhage and associated hysterectomy [verkkodokumentti]. Melbourne: Public Heath Group, Department of Human Services, 2004. www.health.vic.gov.au/maternitycare/ Iselin BM, Willimann PFX, Seifert B, ym. Isolated reduction of haematocrit does not compromise in vitro blood coagulation. Br J Anaesth 2001;87:246 9. Karpati PCJ, Rossignol M, Pirot M, ym. High incidence of myocardial ischemia during postpartum hemorrhage. Anesthesiology 2004; 100:30 6. Macphail S, Talks K. Massive post-partum haemorrhage and management of disseminated intravascular coagulation. Curr Obstet Gynaecol 2004;14:123 31. Mahdy AM, Webster NR. Perioperative systemic haemostatic agents. Br J Anaesth 2004;93:842 58. Mayer DC, Spielman FJ, Bell EA. Antepartum and postpartum hemorrhage. Kirjassa: Chestnut DH, toim. Obstetric anesthesia. Principles and practice. Philadelphia: Elsevier Mosby 2004, s. 669. O Brien JM, Barton JR, Donaldson ES. The management of placenta percreta: conservative and operative strategies. Am J Obstet Gynecol 1996;175:1632 8. Panchal S, Arria AM, Labhsetwar SA. Maternal mortality during hospital admission for delivery: a retrospective analysis using a state-maintained database. Anesth Analg 2001;93:134 41. Riley DP, Burgess RW. External abdominal aortic compression: a study of a resuscitation manoeuvre for postpartum haemorrhage. Anaesth Intensive Care 1994;22:571 5. Roopnarinesingh R, Fay L, McKenna P. A 27-year review of obstetric hysterectomy. J Obstet Gynaecol 2003;23:252 4. Sainio S. Trombosytopenia ja raskaus. Duodecim 2001;117:698 702. Tamizian O, Arulkumaran S. The surgical management of postpartum haemorrhage. Curr Opin Obstet Cynecol 2001;13:127 31. Thomas D. Blood salvage in obstetric hemorrhage. Pro. TATM 2007;9 S15 6. Tsu VD, Langer A, Aldrich T. Postpartum hemorrhage in developing countries: is the public health community using the right tools? Int J Gynaecol Obstet 2004;85:S42 51. Waterstone M, Bewley S, Wolfe C. Incidence and predictors of severe obstetric morbidity: case-control study. BMJ 2001;322:1089 94. Wettstein P, Haeberli A, Stutz M, ym. Decreased factor XIII availability for thrombin and early loss of clot firmness in patients with unexplained intraoperative bleeding. Anesth Analg 2004;99:1564 9. Whiteman MK, Kuklina E, Hillis SD, ym. Incidence and determinants of peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol 2006;108:1486 92. Why Mothers Die 2000 2002. Confidential enquiry into maternal and child health. Lontoon: RCOG Press, 2004. www.rcog.org.uk Wojciechowski PJ, Samol N, Walker J. Coagulopathy in massive transfusion. Int Anesthesiol Clin 2005;43:1 20. Yoo KY, Lee JC, Yoon MH, ym. The effects of volatile anesthetics on spontaneous contractility of isolated human pregnant uterine muscle: a comparison among sevoflurane, desflurane, isoflurane, and halotane. Anesth Analg 2006;103:443 7. JOUNI AHONEN, dosentti, vs. osastonylilääkäri SUSANNA SAINIO, LT, vs. apulaisylilääkäri HUS, Kätilöopiston sairaala PL 610, 00029 HUS PÄIVI PAKARINEN, LKT, erikoislääkäri HUS:n naistenklinikka PL 140, 00029 HUS 49