Potilas on 74-vuotias mies, joka lapsena sairasti

KLIINIS-PATOLOGINEN KOKOUSSELOSTUS Nivelvaivat, neurologiset oireet ja hypergammaglobulinemia 1 Vesa Naukkarinen ja Eero Saksela 1 Selostus perustuu Meilahden sairaalassa 17. 10. 1996 pidettyyn kliinis-patologiseen kokoukseen, jossa puheenjohtajana oli Pertti Pentikäinen. Toimittanut Hannu Suoranta. Potilas on 74-vuotias mies, joka lapsena sairasti useasti angiinan. Vuonna 1937 hänellä esiintyi angiinan jälkeinen niveltulehdus ja kuumeilua, jota hoidettiin salisylaatein ja levolla. Rasituksen jälkeisiä nivelkipuja potilaalla esiintyi myöhemminkin. Syksyllä 1968 potilas oli sairaalahoidossa nilkoissa esiintyneiden nivelkipujen vuoksi. Hoitodiagnooseina olivat prostatitis acuta, arthritis acuta ja sacroilitis? Potilas sai hoidoksi penisilliiniä, ampisilliinia ja fenyylibutatsonia. Syksyllä 1969 niveloireet pahenivat»honkongilaisen» jälkeen, ja potilas joutui sairaalaan tammikuussa 1970. Lasko oli tuolloin 119 mm/h. Potilaalla esiintyi lisäksi kolmen viikon ajan kiertohuimausta, jonka vuoksi häntä tutkittiin silmäja neurologian klinikassa. Hänellä todettiin näkökenttäpuutos, jonka oletettiin johtuvan perustaudin aiheuttamasta oikean näköradan vauriosta. Potilaalla todettiin myös alaraajaheijasteiden puutos, ja elektromyografiassa ilmeni lievä alemman neuronin vaurio. Hypergammaglobulinemian ja nivelvaivojen vuoksi potilas siirrettiin yliopistollisen keskussairaalan sisätautien klinikkaan jatkotutkimuksiin. Tässä vaiheessa potilas oli subjektiivisesti melko oireeton, eikä kliinisessä tutkimuksessakaan tullut esiin erityistä. Sen sijaan seerumin proteiinielektroforeesissa todettiin gammaglobuliinia 36.3 g/l. Immunoelektroforeesissa löytyi IgG:n M-komponentti. Luuytimessä plasmasolujen määrä oli 10 %, ja oikean reisiluun kaulaosassa nähtiin epäilyttävä kirkastuma. Lasko oli korkeimmillaan 121 mm/h. Hemoglobiinipitoisuus oli 116 g/l ja leukosyyttimäärä 6.2 x 10 9 /l. Trombosyyttimäärä oli normaali. Maksa-, munuais- ja reumatutkimusten tulokset olivat normaalit. Kryoglobuliinia ei löytynyt, mutta jääkaapissa koeputkeen muodostui saostuma. Coombsin kokeiden tulokset olivat negatiiviset. Munuaisbiopsiassa todettiin interstitiaalista nefriittiä ja kroonistyyppinen glomerulonefriitti. Amyloidoosi, LED sekä tavanomainen proliferatiivinen ja membranoottinen glomerulonefriitti voitiin sulkea pois. Reuma saattoi tulla kyseeseen. Potilaalla todettiin nenän väliseinänaukko, jonka reunasta otetussa koepalassa oli haavauma ja tulehdus. Diagnooseiksi tulivat myeloma multiplex ja polyarthritis NUD. Potilaalle alettiin antaa syklofosfamidia, oksiklorokiinia ja indometasiinia, ja hän sai kortisonia niveliin sekä sädehoitoa reisiluunkaulaan ja nilkkoihin. Oireet helpottivat, paraproteiini väheni, ja lasko aleni arvoon 25 mm/h. Potilaan vointi pysyi hyvänä, ja syklofosfamidilääkitys lopetettiin lokakuussa 1971. Myeloomadiagnoosi hylättiin, ja paraproteinemia katsottiin hyvänlaatuiseksi. Potilaan vointi oli sittemmin vuosia hyvä. Vuonna 1985 potilaan oikean isovarpaan tyvinivel kipeytyi. Siihen asetettiin tekonivel, joka kuitenkin jouduttiin kivuliaisuuden vuoksi poistamaan keväällä 1987. Lokakuussa 1987 niveloireet pahenivat jälleen. Lasko oli korkea, mutta CRP-pitoisuus ja uraattiarvo olivat normaalit ja reumaserologia negatiivinen. Potilas otettiin yliopistollisen sairaalan sisätautien klinikkaan tutkimuksiin marraskuussa 1987. Hän liikkui kyynärsauvoilla. Hänellä oli artriitti vasemman pikkusormen PIP-nivelessä ja vasemman isovarpaan ty- Duodecim 113: 853 860, 1997 853

T a u l u k k o 1. Välidiagnoosit. Arthritis reactiva NUD Infarctus cerebri acuta Status post infarctum cerebri et cerebelli (Thrombosis? Embolisatio?) Polyneuropatia NUD Paraproteinaemia monoclonalis NUD vinivelessä. Sydämestä kuului II III asteen systolinen sivuääni aortta-kärjen alueella. Lasko oli 116 mm/h ja CRP-pitoisuus 24 mg/l. Pieni verenkuva sekä maksa- ja munuaiskokeet olivat normaalit. Virtsassa ei ollut poikkeavaa. Seerumin proteiinielektroforeesissa kokonaisproteiinipitoisuus oli 87 g/l ja gammaglobuliinipitoisuus 31 g/l. Immunoelektroforeesissa nähtiin IgGlambda-tyyppinen paraproteiini. Kylmähemagglutiniinititteri oli 4. Luuytimessä oli plasmasoluja noin 10 %. Röntgenkuvissa ei nähty myeloomaan sopivia kirkastumia eikä erosiivisia muutoksia. Oikean pikkusormen tulehtuneesta nivelestä otetussa koepalassa oli akuutin ja kroonisen tulehduksen muutoksia, mutta amyloidoosia ei havaittu. Rasvakudoksessa ei myöskään nähty amyloidoosia. Luustokartoituksessa todettiin kertymät nilkoissa, oikeassa isovarpaassa ja pikkusormessa. Diagnooseiksi tulivat kotiutettaessa paraproteinemia monoclonalis benigna ja arthropathia NUD. Lääkitykseksi potilaalle jäi naprometiini. Potilas joutui uudelleen sairaalaan 18. 5. 1988. Syynä olivat synoviitit ranteissa, polvissa ja nilkoissa. Potilaan yleistila oli tyydyttävä, ja hän pääsi itse istumaan, mutta kävely ei onnistunut. Potilas oli kuumeeton. Syke oli 76/min, tasainen ja säännöllinen. Verenpaine oli 165/100 mmhg. Sydämestä parasternaalialueelta kuului III asteen systolinen sivuääni, joka johtui vasemmalle kaulalle. Nivellöydökset olivat vähäiset: pikkusormien PIP-nivelet olivat deformoituneet, vasemmassa nilkassa esiintyi vähäistä liikearkuutta, ja oikeassa polvessa todettiin lievä fleksio ja vasemmassa polvessa palpaatioarkuus. Patella- ja akillesheijasteet puuttuivat. Hemoglobiinipitoisuus oli 105 97 g/l, ja anemia oli hypokromista ja normosytaarista. Leukosyyttimäärä oli 10.2 13.0 x 10 9 /l ja niiden erittelylaskennan tulos oli normaali. Trombosyyttimäärä oli 267 286 x 10 9 /l, lasko 133 140 mm/h ja CRP-pitoisuus 91 134 mg/l. ALAT, ASAT ja alkalinen fosfataasi olivat viitealueella. Kreatiniinipitoisuus oli 96 µmol/l ja laktaattidehydrogenaasin aktiivisuus 617 U/l. Bilirubiiniarvot olivat normaalit. Plasman viskositeetti oli 3.8 2.5 mpa. Seerumissa ei todettu DNA-vasta-aineita. Virtsassa ei ollut poikkeavaa, eikä Bence Jonesin proteiinia todettu. Reumatekijämäärityksen tulos oli negatiivinen. Proteiinielektroforeesissa albumiinipitoisuus oli 28.1 g/l, alfa 1 3.3 g/l, alfa 2 9.2 g/1, beeta 1 3.4 g/1, beeta 2 4.8 g/l ja gamma 34.1 g/1. Kryoglobuliinitutkimuksen tulos oli positiivinen. Luuytimessä oli plasmasoluja 10 %. Indiumgranulosyyttikartassa nähtiin artriittiin viittaavat kertymät vasemmassa ranteessa, oikeassa polvessa ja nilkassa sekä vasemmassa isovarpaassa. Nenänielussa oli infektioon sopiva kertymä. Radiologisissa tutkimuksissa todettiin normaali kallo, lanneranka, lantio ja risti-suoliluunivelet. Osteoporoosia esiintyi etenkin säären alaosissa, jalkaterissä ja käsissä. Oikean isovarpaan tyvinivelessä näkyi resektion jälkitila, ja pikkuvarpaan metatarsaaliluun distaalipäässä havaittiin eroosio ja rustovälin madaltuma. Thoraxkuvassa sydämen vasen kammio oli venyttynyt ja sydän hieman kookkaampi kuin marraskuussa 1987. EKG:ssä oli negatiivinen T-aalto kytkennöissä V4 V6. Potilas sai oireenmukaista lääkehoitoa ja fysioterapiaa. Kesäkuun alkupäivinä hänellä ilmeni ajoin sekavuutta. Pään tietokonetomografiassa (TT) havaittiin pikkuaivoissa vanha infarkti, aivoissa oikealla takaraivoalueella melko kookas, osin tarkkarajainen, osin epätarkempi infarktiksi sopiva harventuma. Potilaan yleistila pysyi kohtalaisena, eikä kuumetta ollut. Sekavuutta esiintyi ajoin, samoin hengenahdistusta. Potilas löytyi 20. 7. 1988 yöllä vuoteestaan kuolleena. Pohdinta Potilaan anamnestisten tietojen ja viimeisten hoitojaksojen perusteella voidaan tehdä varmasti taulukon 1 mukaiset diagnoosit. Potilaalla esiintyi nuorena angiinoita ja ilmeinen reumakuume. Hänellä oli niveloireita ja artriitteja alaraajapainotteisesti eri nivelissä vuosikymmeniä ilman, että 854 V. Naukkarinen ja E. Saksela

T a u l u k k o 2. Sairaudet, joihin liittyy monoklonaalinen immunoglobuliini (M-komponentti) (Salmon 1988). 1 2 3 4 5 6 Fraktiot Osuus Pitoisuus, g/l Viitearvot, g/l 1. Albumiini 0.339 28.1 35.0 55.0 2. Alfa 1 0.040 3.3 0.8 3.1 3. Alfa 2 0.111 9.2 4.0 8.2 4. Beeta 1 0.041 3.4 3.4 7.4 5. Beeta 2 0.058 4.8 1.6 4.6 6. Gamma 0.411 34.1 7.0 16.0 Seerumin proteiinipitoisuus 83 g/l. K u v a 1. Potilaalla todettiin seerumin proteiinielektroforeesissa hypergammaglobulinemia, ja immunoelektroforeesi toi esiin IgG:n M-komponentin. Pahanlaatuiset plasmasolutaudit multippeli myelooma Waldenströmin makroglobulinemia primaarinen amyloidoosi monoklonaalinen gammapatia, jonka merkitys epäselvä Muut pahanlaatuiset B-solutaudit krooninen lymfaattinen leukemia non-hodgkin-b-solulymfooma Ei-lymfoidiset krooninen myelooinen leukemia, koolon-, rinta-, eturauhas- ja muut syövät»autoimmuuni-» tai autoreaktiiviset sairaudet kylmäagglutiniinitauti sekalainen kryoglobulinemia hypergammaglobulinemia Sjögrenin syndrooma Erilaiset inflammatoriset, kertymä- ja infektiosairaudet lichen myxoedematosus, Gaucherin tauti, maksakirroosi, hepatiitti, sarkoidoosi, parasiittitaudit, kollageeni- ja verisuonisairaudet, myasthenia gravis, renaalinen asidoosi syntyi merkittäviä niveldestruktioita, mikä olisi tapahtunut, jos potilaalla olisi ollut aktiivinen reuma. Toisaalta muut kollageenitaudit, kuten LED, olisivat johtaneet muiden elinten esimerkiksi munuaisten vaurioitumiseen. Täten reaktiivisen artriitin diagnoosi on ilmeinen. Potilaalla todettiin pään TT:ssä aivoinfarkti, joka näytti osin vanhalta ja osin uudelta ja selittää hänen viimeaikaisen sekavuutensa. Pikkuaivoissa todetut infarktit sopivat vanhoiksi, ilmeisesti embolisaatioista johtuviksi, ja ne olivat todennäköisesti ilmaantuneet heinäkuussa 1969 ja tammikuussa 1970, jolloin potilaalla esiintyi kiertohuimausta ja todettiin näkökenttävaurio. Potilaalla oli lisäksi alaraajavoittoinen polyneuropatia ja monoklonaalinen paraproteinemia, joka aluksi tulkittiin myeloomaan liittyväksi. Tämä diagnoosi vaikuttaa jälkikäteen arvioiden melko kevyesti tehdyltä, sillä virtsassa ei todettu Bence Jonesin valkuaista eikä kevytketjuja, luuytimessä oli vain 10 % plasmasoluja, eikä luustosta löydetty selviä myeloomakirkastumia yhtä oikean reisiluunkaulaosan epävarmaa kirkastumaa lukuun ottamatta. Potilas sai solunsalpaajahoidon, tilanne rauhoittui ja paraproteiini väheni sekä korkea lasko normaalistui. Hoidot voitiin lopettaa, ja koska siitä huolimatta tilanne pysyi hyvänä, alettiin paraproteinemiaa pitää hyvänlaatuisena. Potilaan kuolema oli äkillinen ja saattoi johtua aivoinfarktista tai olla sydänperäinen äkkikuolema. Pohdittavaksi jää se, voiko jokin yksittäinen sairaus selittää taudinkuvan. Otan ensin käsiteltäväkseni potilaalla esiintyneen monoklonaalisen paraproteinemian (kuva 1). Vuonna 1970 todettiin immunoelektroforeesissa IgG:n M-komponentti, joka oli lambdatyyppinen. Sillä oli kryo-ominaisuuksia, mutta paraproteiini pysyi ajoittaisista määrällisistä vaihteluista huolimatta samanlaisena loppuun saakka. Taulukossa 2 on esitetty syitä monoklonaalisiin immunoglobulinopatioihin. Ns. pahanlaatuiset sairaudet voidaan mielestäni sulkea ilman erityispohdintoja pois jo sairauden pitkän keston vuoksi ja siksi, että suoritetuissa tutkimuksissa ei todettu viitteitä pahanlaatuisista sairauksista. Waldenströmin makroglobulinemia saattaisi jotenkin Nivelvaivat, neurologiset oireet ja hypergammaglobulinemia 855

T a u l u k k o 3. Subakuutin endokardiitin oireet ja niiden esiintyvyys (Valtonen 1994). Oire Esiintyvyys, % Kuume 80 90 Sivuääni 80 Hengenahdistus 40 Embolisaatio 40 Laihtuminen 30 Neurologiset oireet 20 30 Ihomanifestaatiot 20 30 Munuaisvaurio 20 30 Splenomegalia 20 30 Myalgia-artralgia-artriitti 15 20 tulla kyseeseen, mutta sekin tuntuu liian pahalta sairaudelta potilaan tautiin nähden. Loppuvaiheessakaan ei esiintynyt hyperviskositeettioiretta, joka usein liittyy tähän makroglobulinemiaan.»autoimmuuni-» tai autoreaktiiviset sairaudet sekä erilaiset inflammatoriset ja infektiosairaudet sen sijaan ovat todennäköisimpiä syitä tällä potilaalla, jolla oli selvä reaktiivinen artriitti. Potilaalla oli myös interstitiaalinen nefriitti ja krooninen glomerulonefriitti, joka sopi reumaan, mutta ei esimerkiksi LED:hen, amyloidoosiin eikä tavanomaiseen proliferatiiviseen tai membranoottiseen glomerulonefriittiin. Amyloidoosi sulkeutuu pois myös rasvabiopsian perusteella. Diagnoosiin pääsy vaatii usein ensin oivalluksen, joka yhdistää kaikki yksityiskohdat oikealla tavalla. Oivalluksen synnyttyä se on osoitettava oikeaksi tai vääräksi varoen tarkoin unohtamasta sairauden kaikkia muita mahdollisia syitä. Seikka, joka käsiteltävässä potilaassa kiinnittää huomiotani, on sydämestä kuultu sivuääni ja EKG:ssä ja thoraxkuvassa todettavissa oleva sydämen vasemman kammion suurentuminen ja kuormitus viimeisten hoitojaksojen aikana. Sivuääni mainitaan ensi kerran tammikuussa 1987, ja viimeisen kuvauksen mukaan se on aorttaläpästä lähtevä systolinen sivuääni. Kun otetaan huomioon potilaan ikä, sivuääni saattaa olla iänmukainen ja skleroosiin liittyvä ja viaton, mutta toisaalta sen ilmaantuminen voi viitata aktiiviseen sairauteen. Mielestäni tällöin kyseeseen tulee kaksi sairautta: endokardiitti ja erityisesti sen subakuutti muoto tai myksooma. Näistä seuraavassa tarkemmin. Taulukossa 3 on esitetty subakuutin endokardiitin tärkeimmät oireet. Tauti on usein kulultaan hidas ja salakavala (Valtonen 1994, Bansal 1995, Durack 1995). Yleensä takana on läppävika, esimerkiksi reumakuumeen seurauksena syntynyt. On myös havaittu, että yhä useammin pelkästään ikään liittyvään aorttaläpän skleroosiin voi muodostua bakteerivegetaatioita. Usein on todettavissa jokin infektioportti, ja tavallisesti sellainen havaitaan suussa esimerkiksi hammashoitojen yhteydessä. Potilaallamme oli nenän väliseinän krooninen aukko, josta otetussa koepalassa todettiin haavauma ja tulehdus. Indiumgranulosyyttikartassa nähtiin nenänielussa infektioon sopiva kertymä. Kuumetta potilaalla ei ollut missään vaiheessa, mikä viittaa hyvin indolenttiin bakteeriin. Veriviljelynäytteitä ei otettu. Toisaalta käsittääkseni veriviljelyt jäävät usein negatiivisiksi subakuutissa veriviljelyssä. Van Scoyn (1982) mukaan tavallisimpia ovat ns. HACEK-ryhmän organismit, kuten hemofilus, aktinobacillus ja toisaalta sienet. Endokardiitti aiheuttaa ennen pitkää läppävuodon, mutta potilaalla ei kuultu diastolista sivuääntä. Tämä puhuu mielestäni sen puolesta, että mikäli endokardiitti oli oireiden takana, se tuskin oli jatkunut yhtenäisenä kauempaa kuin korkeintaan syksystä 1987. Embolisaatiota esiintyy usein endokardiitin yhteydessä (Harris 1996). Potilaallamme oli aivan ilmeisesti ollut vuosina 1969 ja 1970 pikkoaivoemboliat, mahdollisesti viime vaiheessakin. Toisaalta on vaikea ymmärtää, kuinka vuonna 1970 oireiden akutisoiduttua kyse olisi voinut olla endokardiitista, kun tila rauhoittui eikä pahentunut immunosuppressiivisen hoidon vaikutuksesta. Sen sijaan ajatellen autoimmuunitautia, reaktiivista artriittia, potilas käsittääkseni sai erinomaisen hoidon. Neurologisena oireena potilaalla oli alaraajavoittoinen polyneuropatia, joka sopii hyvin subakuuttiin endokardiittiin. Pääoireina olivat nivel- ja lihaskivut ja -tulehdukset, mikä on tavallista subakuutin endokardiitin yhteydessä. Kardiaalinen myksooma on hyvin harvinainen. Primaaristen sydäntuumoreiden esiintyvyys obduktioissa on 0.002 0.28 % (Colucci ja Braunwald 1988, Lammintausta ja Takkunen 1994, 856 V. Naukkarinen ja E. Saksela

Reynen 1995), ja näistä tuumoreista noin 50 % on myksoomia. Myksoomista 75 % sijaitsee vasemmassa eteisessä ja 5 % vasemmassa kammiossa. Koska potilaamme sivuääni on aorttaperäinen, myksooman olisi oltava vasemmassa kammiossa. Erotusdiagnostiikka myksooman ja subakuutin endokardiitin välillä voi olla vaikea. Taulukosta 4 näkyvät myksooman tavallisimmat oireet ja niiden esiintyvyys. Hypergammaglobulinemia, korkea lasko, lihas- ja nivelkivut ja systeeminen embolisaatio mm. aivoihin ovat tavallisia. Oireita saattaa esiintyä ennakoiden ainakin kymmenen vuotta. Sydänperäinen äkkikuolema tuumorin prolapsoituessa mitraali- tai aorttaläpän aukkoon on yleistä. Paroksysmaaliset asentoon liittyvät hengenahdistuskohtaukset ovat myös tavallisia, samalla mekanismilla syntyviä oireita. Mielenkiintoinen on Jourdanin ym. (1990) esittämä havainto, että jos myksoomapotilaalla on hypergammaglobulinemia, interleukiini 6:n pitoisuus on erittäin suuri, suurempi kuin mm. reumapotilailla. Samalla potilaalla voi olla luuytimessä plasmasoluja jopa 10 %, ja löydökset saattavat normaalistua, kun myksooma poistetaan. Interleukiini 6 vaikuttaa B-soluja stimuloivasti ja johtaa plasmasytoosiin ja polyklonaaliseen immunoglobuliinisynteesiin. Toisaalta se vaikuttaa maksasoluihin stimuloiden akuutin vaiheen proteiinien syntyä. Interleukiini 6:n pitoisuuden on todettu kasvavan huomattavasti bakteeri-infektioissa, tulehduksellisissa reaktioissa, reumataudeissa ja muissakin autoimmuunisairauksissa (Soppi 1992). Ilman lisätutkimuksia en voi sanoa varmasti, kumpi esitetyistä sairauksista, subakuutti endokardiitti vai vasemman kammion myksooma, potilaallamme oli, joskin viimeksi mainitun harvinaisuus puoltaa endokardiittia. Sydämen kaikututkimuksella (2D ja esofagus) diagnoosiin päästään lähes 100 %:n varmuudella (Essop 1995, Bayer 1996). TT antaa joskus lisävalaistusta asiaan. Veriviljely, HLA B27- ja mahdollisesti interleukiini 6:n määritykset olisivat saattaneet myös auttaa diagnoosia määritettäessä. Diagnoosiehdotukseni on: endocarditis lenta, myxoma ventriculi sinister cordis?, infarctus cerebri (thrombosis cerebri?), status post infarctum cerebri et cerebelli, arthritis reactiva. T a u l u k k o 4. Kardiaalisen myksooman oireita ja kliinisiä löydöksiä (Fisher 1983). Oireet Ilmaantuvuus, % Rasitushengenahdistus > 75 Paroksysmaalinen hengenahdistus 25 Kuume 50 Laihtuminen 25 Vaikea huimaus/synkopee 20 Veriyskökset 15 Äkkikuolema 15 Kliiniset löydökset Diastolinen sivuääni mitraalialueella 75 Systolinen sivuääni mitraalialueella 50 Pulmonaalinen hypertensio 70 Oikean puolen vajaatoiminta 70 Keuhkoembolia 25 Anemia > 33 Korkea lasko > 33 Kolmas sydänääni (tumor plop) > 33 Eteisvärinä 15 Hypergammaglobulinemia 10 Sormien tai varpaiden kärkijäsenten suurene- 5 minen Raynaud n oireyhtymä < 5 Systolinen sivuääni aortan alueella Systeeminen embolisaatio (aivot ym.) 20 40 Lihas- ja nivelkivut Keskustelu Pertti Pentikäinen: Tarjosin tätä tapausta viisi vuotta sitten silloiselle KPK-toimikunnalle. Silloin sitä pidettiin kuitenkin liian vaikeana. Vesa Naukkarisen esittämä endokardiittidiagnoosi vaikuttaa loogiselta. Mutta oliko asia todella näin? Timo Somer: Mainittiinko radiologisten tutkimusten yhteydessä osteoskleroosi? Se voisi liittyä POEMS-oireyhtymään, joka on eräs paraproteinemioiden alalaji. Tässä tapauksessa POEMS tuntuu epätodennäköiseltä. Lisäksi oireet ja löydökset eivät täytä myelooman kriteerejä. Vesa Naukkarinen: Potilaalla todettiin osteoporoosi mutta ei merkittävää osteoskleroosia. Pertti Pentikäinen: Tässä vaiheessa olisi kiinnostavaa kuulla infektiotautien asiantuntijaa. Olisiko endokardiitti voinut olla näin pitkäkestoinen ja kulultaan vaihteleva? Selittyykö näin voimakas plasmasolureaktio ja hypergammaglobulinemia endokardiitin pohjalta? Nivelvaivat, neurologiset oireet ja hypergammaglobulinemia 857

K u v a 2. Kompositiokuva endokardiitin vaurioittamasta aorttaläpästä. Pinnalla näkyy akuutimman vaiheen märkäisiä (kapea nuoli) ja fibriinipeitteisiä (pieni nuoli) vegetaatioita sekä eriasteisia vanhempia kerrostumia, joissa on fibrohyaliinista degeneraatiota (käyrä nuoli) ja kalsifikaatiota (lyhyt nuoli). Hematoksyliini-eosiinivärjäys, x100. Elina Kolho: Pitäisin epätodennäköisenä sitä, että bakteriaalinen endokardiitti tai esimerkiksi krooninen Q-kuume-endokardiitti voisi selittää potilaan 20 vuoden oireilun. Sen sijaan potilaalla on voinut olla ehdokardiitti viimeisen puolen vuoden aikana. Ensinnäkin potilaan CRParvo oli normaali aina marraskuuhun 1987 saakka. Endokardiittia vastaan puhuu myös se, että potilaan oireilu parani ja lasko pieneni huhtikuun 1970 ja lokakuun 1971 välisenä aikana, jolloin häntä hoidettiin syklofosfamidilla. Endokardiitissa hypergammaglobulinemia liittyy usein positiiviseen reumatekijään, joka tältä potilaalta puuttui. Vesa Naukkarinen: Infektioparametrien arvot olivat autoimmuunityyppisesti suurentuneet. Potilas sai niveloireisiinsa nykykäsityksen mukaan modernin reumahoidon, joka tosin oli suunnattu myeloomaan. Eero Saksela: Päälöydöksenä obduktiossa olivat runsaat endokardiittimuutokset aorttaläpässä, joka oli kauttaaltaan röyhelöisten, fibriinipeitteisten vegetaatioiden peitossa. Läppä oli deformoitunut, ja vegetaariomassat olivat osittain syvemmältä kiinteän fibroottisia ja osaksi kalkkiutuneita, eikä normaalia läppärakennetta voitu kunnolla dissektoida erilleen näistä massoista. Lievempänä samoja, osaksi kalsifioituneita endokardiittivegetaatioita oli myös mitraaliläpässä. Sydän oli kooltaan suurentunut ja painoi 525 g. Eteiset, korvakkeet sekä pulmonaali- ja trikuspidaaliläpät olivat normaalit. Vasemman kammion etulateraaliseinämässä oli vaalea, kiinteä, vanhaan infarktiin sopiva arpi sekä tuoreempaan infarktiin sopivaa verekästä kirjavuutta ja läiskikkyyttä. Sepelvaltimot olivat kauttaaltaan avoimet, eikä niissä ollut merkittävää ateroskleroosia. Vasemman kammion seinämä oli lievästi paksuuntunut; oikea kammio oli normaali. Aortassa oli kohtalaista abdominaalialueen ateroskleroosia, yhteiset ja sisemmät kaulavaltimot olivat avoimet, vasen a. vertebralis oli myös avoin, mutta oikeassa oli vanha, organisoitunut, täydellinen tukos. 858 V. Naukkarinen ja E. Saksela

K u v a 3. Immunohistokemiallisesti lambdaklonaliteetin omaava kertymä plasmasoluja potilaan luuytimessä. Antilambdaimmunoperoksidaasivärjäys, x800. Aivot painoivat 1 380 g, ja niissä todettiin oikeassa takaraivolohkossa noin 1 sentin läpimittainen, kellertävä pehmentymä, ja samanlainen tavattiin myös vasemmalla puolen capsula internassa. Aivosilta, ydinjatke ja pikkuaivot olivat tavalliset. Munuaiset irtosivat hyvin kapselistaan. Ne olivat pinnaltaan jonkin verran pieninystermäiset, ja oikea painoi 180 g ja vasen 170 g. Leikkauspinnoilla ei makroskooppisesti todettu mitään poikkeavaa. Luuytimen alueella ei todettu mitään makroskooppisia muutoksia, ja perna oli normaali, painoltaan 100 g. Kallon luissa ei todettu kirkastumia eikä kylkiluissa tai selkänikamissa havaittu pesäkkeitä. Mikroskopia osoitti aortta- ja mitraaliläpissä runsaat fibriinipeitteiset vegetaatiot, joissa oli pintaosissa läiskittäin akuutimman tulehduksen merkkeinä granulosyyttimassoja ja löyhää granulaatiokudosta. Syvemmällä hallitsi arpinen fibroosi, jossa näkyi monin paikoin myös kalkkikertymiä sekä vaihtelevan asteista hyaliinista degeneraatiota (kuva 2). Histologisesti kyseessä oli siten kiistaton infektiivinen endokardiitti, jossa oli käynnissä olevan tulehduksen piirteitä sekä eriasteisia vanhoja arpi- ja kalsifikaatiokerrostumia. Bakteeriviljelyssä vaurioituneista läpistä kasvoivat Acinetobacter-laji (++), Bacteroides fragilis (+++), Staph. epidermidis (++), Flavobacter-laji (++) sekä E. coli (++). Sydänlihaksessa nähtiin vanhan infarktin arpimuutokset sekä tuoreempaa nekroosia, jonka perusteella aivan loppuvaiheeseen ajateltiin liittyneen myös koronaariembolisaatiota, koska sepelvaltimot olivat jotakuinkin normaalit. Munuaisissa oli fokaalisia tulehdusmuutoksia, mutta selviä glomerulonefriitin piirteitä ei löytynyt. Luuytimessä oli plasmasoluja paikoin vähän tiiviimpinä kertyminäkin arviolta 10 %, mutta varsinaisia tuumorimaisia pesäkkeitä tai destruktiota ei tavattu. Immunohistokemiallisesti pääosa soluista oli lambdaklonaliteetin omaavia (kuva 3). Amyloidia etsittiin munuaisista ja kilpirauhasesta mutta kongonpunavärjäyksen tulos oli negatiivinen. Obduktion perusteella diagnoosiksi tuli infektiivinen endokardiitti, joka histologisen kuvansa perusteella oli osaksi hyvin vanhaa ja selittäisi siten potilaan pitkittyneen taudinkuvan. Vaikka avausta ei ulotettukaan ylähengitysteiden alueelle, infektioportiksi arveltiin jo 1969 70 sairauskertomuksessa mainittu tulehtunut nenän väliseinäaukko. Aivopehmentymät sopivat vanhojen endokardiittiemobolioiden aiheuttamiksi, ja embolisaatio nähdyistä tuoreemmista fibriini- ja granulaatiokudosvegetaatioista selittänee myös loppuvaiheen sekavuuden, tuoreen sydäninfarktin muutokset sekä fokaaliset tulehdusmuutokset munuaisissa. Plasmasoluproliferaatio tulkittiin kroonisen infektion aiheuttamaksi reaktioksi. Amyloidoosia ei löytynyt. Pertti Pentikäinen: Voisivatko vanhimmat muutokset olla jopa 20 vuoden ikäisiä? Eero Saksela: Obduktiossa ei löytynyt mitään muuta, mikä selittäisi potilaan kroonisen taudin. Oma mielipiteeni on, että koko historian selittää infektiivinen endokardiitti, jonka aiheuttajana on ollut heikosti virulentti bakteerikolonisaatio aikaisemman reumakuumeen vaurioittamissa läpissä. Bakteeriviljelyissä kasvoi juuri edellä mainittuun HACEK-ryhmään kuuluva Acinetobacterlaji, ja krooninen nenän väliseinäaukko on selvä infektioportti toistuville kolonisaatioille. Histologisesti nähtiin eri-ikäisiä kerrostumia läppävegetaatioissa, ja tunnetusti parantunut, kalsifioitunut endokardiittiläppä on erittäin altis uusiutuville infektioille. Potilas on selvästikin ollut pitkiä aikoja kliinisesti»parantunut» endokardiitis- Nivelvaivat, neurologiset oireet ja hypergammaglobulinemia 859

taan, mutta subkliininen krooninen tulehdus, ehkä yhdessä septumin kroonisen tulehduspesäkkeen kanssa, on ylläpitänyt plasmasolustimulaatiota. Tämän merkkinä pidän jo alusta asti potilaan ongelmana ollutta luuytimen plasmosytoosia ja todettua M-komponenttia. Markku Kupari: Tuntuu aivan mahdottomalta uskoa, että bakteriaalinen endokardiitti voisi pesiä aorttaläpässä vuosien ajan ehkä peräti kaksi vuosikymmentä aiheuttamatta läppävuotoa. Tosin aorttaläppävuodon sivuääni on joskus vaikeasti tunnistettavissa tai kokonaan kuulumaton, jos vuoto on vähäistä. Eero Saksela: Läppävuodon astetta ei obduktiokertomuksessa mainita, vaikka se on jonkinasteisella tarkkuudella määritettävissä vesitestin avulla avauksen yhteydessä. Vahva systolinen sivuääni mainitaan kuitenkin kuulluksi ainakin tammikuussa 1987, mutta tiedossani ei ole, oliko siinä mukana myös aorttaläppävuotoon liittyvä komponentti. Pertti Pentikäinen: Miltä näytti amanuenssi Erkki Elosen v. 1970 mainitsema suurentunut perna? Eero Saksela: Obduktiossa 1988 perna oli autolyyttinen ja painoi 100 grammaa. Kirjallisuutta Bansal R C: Infective endocarditis. Med Clin North Am 79: 1205 1240, 1995 Bayer A S: Revised diagnostic criteria for infective endocarditis. Cardiol Clin 14:345 350, 1996 Colucci W S, Braunwald E: Primary tumors of the Heart. Kirjassa: Heart Disease, s.1451 1464. Toim. E Braunwald. W. B. Saunders Company, Philadelphia 1992 Durack D T: Prevention of infective endocarditis. N Engl J Med 332: 38 43, 1995 Fisher J: Cardiac myxoma. Cardiovasc Rev Rep 9: 1195, 1983 Harris P S, Cobbs C G: Cardiac, cerebral, and vascular complications of infective endocarditis. Cardiol Clin 14: 437 450, 1996 Essop R: Transesophageal echocardiography in infective endocarditis: The standard for the l990s? Am Heart J 130: 402 404, 1995 Jourdan M, Bataille R, Sequin J, ym.: Constitutive production of interleukin-6 and immunologic features in cardiac myxomas. Arthritis Rheum 33: 398 402, 1990 Lammintausta O, Takkunen J: Sydämen ja perikardiumin kasvaimet. Kirjassa: Kliininen kardiologia, s. 680 685. Toim. H Frick, J Heikkilä, K Pyörälä. Karisto Oy, Hämeenlinna 1994 Reynen K: Cardiac myxomas. N Engl J Med 333: 1610 1617, 1995 Salmon S E : Plasma cell disorders. Kirjassa: Cecil Textbook of Medicine, s. 1026 1036. Toim. J B Wyugaarden, L H Smith Jr. W. B. Saunders Company, Philadelphia 1988 Soppi, E: Kliininen immunologia, s. 12 14. Markprint Oy, Lahti 1992 Valtonen V: Infektiivinen endokardiitti. Kirjassa: Kliininen kardiologia, s. 629 638. Toim. H Frick, J Heikkilä, K Pyörälä. Karisto Oy, Hämeenlinna 1994 Van Scoy R E: Culture negative endocarditis. Mayo Clin Proc 57: 149 154, 1982 VESA NAUKKARINEN, dosentti, apulaisylilääkäri Jorvin sairaalan päivystysyksikkö, 02740 Espoo Aikakauskirjan pyytämä artikkeli Jätetty toimitukselle 1. 12. 1996 EERO SAKSELA, professori Helsingin yliopiston patologian laitos 00014 Helsingin yliopisto 860