Monet seksin yhteydessä tarttuvat infektiot

Katsaus Matti Lehtinen, Dan Apter, Elise Kosunen, Tuula Lehtinen, Tiina Verho ja Jorma Paavonen Nuorten seksitautien ehkäisy Suomessa yleiset seksin yhteydessä tarttuvat nuorten ja nuorten aikuisten taudit genitaaliherpes, klamydia, kondylooma, suuren riskin papilloomavirusten aiheuttamat limakalvovauriot ja mononukleoosi sekä useimmat niiden aiheuttajat (herpes simplex virus, Chlamydia trachomatis ja ihmisen papilloomaviruksen tyypit 6, 11, 16, 18, 31, 33 ja 45) ovat yleistyneet 1980-luvulta lähtien. Tämä johtuu muuttuneesta seksuaalikäyttäytymisestä. Suuri osa nuorten seksitaudeista on itsestään paranevia ja aiheettomasti leimattuja. Rokotukset, seulonta ja terveystieto-oppiaineen myötä tehostuva seksuaaliterveyskasvatus tarjoavat uusia mahdollisuuksia näiden tautien ja niiden seurausten torjuntaan. Nuorten seksuaaliterveyden edistämisessä terveydenhuollon toimijat ovat nyt suuren haasteen edessä pyrkiessään löytämään hyödyllisimmät toimintatavat. Nuorten hyväksyntä ja sitoutuminen ovat onnistumisen kannalta keskeisiä. Monet seksin yhteydessä tarttuvat infektiot ovat yleisiä nuorilla ja nuorilla aikuisilla (taulukko 1). Genitaaliherpes (aiheuttajia herpes simplex virukset HSV-1 ja HSV-2), klamydia (Chlamydia trachomatis), mononukleoosi (Epstein Barrin virus, EBV) ja papilloomavirusinfektiot (ihmisen papilloomavirus, HPV) ovat oireettomia mutta niihin liittyy joskus useimmin hankalia seurauksia (taulukko 1). Vastasyntyneen herpes (aiheuttajana HSV-2, harvemmin HSV-1) (Nahmias 2004), kohdunulkoinen raskaus (usein C. trachomatis) (Paavonen ym. 1998), Hodgkinin lymfooma (usein EBV) (Hjalgrim ym. 2003), kohdunkaulan syöpä ja osa muista genitaalialueen syövistä (suuren riskin HPV-tyypit) (Luostarinen ym. 2004) ovat estettävissä rokotuksin tai seulonnoilla. HIV-virusta ja hepatiitti B -virusta (HBV) voidaan torjua myös seulomalla ja jälkimmäistä rokotuksin. Suomessa harvinaisemmat HIV ja HBV tarttuvat seksin lisäksi veren ja ruiskuhuumeiden välityksellä. Niitä ei käsitellä tässä katsauksessa. Seksin yhteydessä tarttuvia nuorten tauteja ei juuri esiinny samanaikaisesti (Kibur ym. 2000). Klassisille veneerisille taudeille (syfilis, tippuri) Duodecim 2007;123:2999 3007 ominaista riskikäyttäytyjien ydinryhmää ei ole. Useimpiin niistä liittyvä stigma on erityisen haitallinen, kun se johtaa tarpeettomaan ahdistukseen ja vaikeuttaa hoitoon hakeutumista ja tartuntojen torjuntaa. HSV-2:n seroprevalenssi on kasvanut tasaisesti 1970-luvulta lähtien, kun taas EBV:n seroprevalenssi ei ole pohjoismaisten nuorten keskuudessa juuri muuttunut viime vuosikymmeninä (Svahn ym. 2006). Ennusteet HSV-2:n esiintyvyydestä ensi vuosikymmenellä ylittävät 40 % (Fisman ym. 2002). Mononukleoosin esiintyvyydestä ei ole ennusteita. HPV16:n ilmaantuvuus ja esiintyvyys puolitoistakertaistuivat siirryttäessä 1980-luvulta 1990- luvulle. HPV6:n, 11:n ja 18:n seroprevalenssit ovat pysyneet samoina (Laukkanen ym. 2003), kun taas HPV18:n lähisukulaisen HPV45:n esiintyvyys kasvoi 1990-luvulla. Suuren riskin HPVtyyppien seroprevalenssi vaihteli maassamme 1990-luvulla alueittain 20 %:n ja 35 %:n välillä ja se oli suurin Etelä- ja Lounais-Suomessa (kuva 1). HPV tarttuu limakalvokontaktin lisäksi myös iholta iholle, eikä kondomin käyttö täysin suojaa tältä (Winer ym. 2006). 2999

Taulukko 1. Nuorten tartuntataudit ja niiden jälkitaudit. Tauti Aiheuttaja(t) Infektion ilmaantuvuus 15 25-vuotiailla (%/v) Infektion esiintyvyys 15 25-vuotiailla (%) Vakavat jälkitaudit Jälkitaudin ilmaantuvuus 15 35-vuotiailla Genitaaliherpes (usein oireeton) HSV-2, HSV-1 0,5 20 Vastasyntyneen herpes 2,5/10 000 raskautta Kondylooma (joskus oireeton) Klamydia (usein oireeton) HPV6/11 0,5 15 C. trachomatis 0,5 20 Hedelmättömyys? Kohdunulkoinen raskaus 1 80/10 000 raskautta Limakalvovaurio (useimmin oireeton) Suuren riskin HPV-tyypit 2 30 Kohdunkaula- 3,0/100000 syöpä Muut syövät < 1,0/100000 Mononukleoosi (useimmin oireeton) EBV 0,5 80 Hodgkinin lymfooma 2 6,5/100 000 1 Noin 35 % C. trachomatis -positiivisia 2 Noin 50 % EBV-positiivisia HSV = herpes simplex -virus, HPV = ihmisen papilloomavirus, EBV = Epstein Barrin virus C. trachomatiksen esiintyvyys on suurin 15 19- ja 20 24-vuotiaiden ryhmissä. Tämä heijastelee biologista (limakalvojen kypsyminen) ja sosiaalista alttiutta tartunnoille (yhdyntöjen aloittamista seuraava kymmenen vuoden jakso, jolloin seurustelusuhteet vaihtuvat). Raportoitujen klamydiatapausten ilmaantuvuus on 15 24- vuotiailla naisilla noin neljä kertaa suurempi kuin samanikäisillä miehillä. Naisten raportoitujen klamydiatapausten esiintyvyys on tasaantunut viimeisten vuosien aikana, ja on nyt 1,8 % (kuva 2). Tämä lienee vain jäävuoren huippu, sillä oireettomia tapauksia saattaa olla nelinkertaisesti. Äskettäisen HPV-rokotetutkimuksen yhteydessä tehdyssä paikkakunnittaisessa selvityksessä osoittautui, että 16 17-vuotiaista tytöistä jopa 2,5 % oli klamydian kantajia. Alle 30-vuotiaiden naisten klamydiaseroprevalenssissa on suuria eroja eri kasvukeskusten välillä (kuva 1). Tautien yleistymisen vaikutukset Nuorten seksitautien yleistymisen myöhempiä vaikutuksia on havaittavissa nuorilla aikuisilla. Vastasyntyneiden raportoitujen herpesinfektioiden määrä on 1/4 000 synnytystä (Nahmias 2004). Osa vastasyntyneiden HSV-infektioista on kuitenkin vaikeasti todettavissa, eikä luotettavaa tietoa vastasyntyneiden herpeksen esiintyvyyden muutoksista maassamme ole käytettävissä. Vastasyntyneiden herpeksen raportointia on vaadittu (Handsfield ym. 2005). Herpesvirusryhmän infektioihin sairastutaan korkean elintason maissa aikaisempaa myöhemmin, usein vasta yläasteiässä (Svahn ym. 2006). Tähän virusryhmään kuuluu myös Hodgkinin lymfooman aiheuttaja EBV. EBV-infektio voi johtaa mononukleoosiin, johon liittyy yli kymmenkertainen Hodgkinin lymfooman riski kolmena seuraavana vuonna (Hjalgrim ym. 2003). Hodgkinin lymfooman ilmaantuvuus on kasvanut muualla Euroopassa mutta ei meillä. Pohjoismaissa muiden lymfaattisten ja hematologisten syöpien ilmaantuvuus on kasvanut (Sandin ym. 2006). Näistä syövistä EBV aiheuttaa ehkä 10 % (Hjalgrim ym. 2000, Tedeschi ym. 2007). Kohdunulkoisten raskauksien (joista klamydiaperäisiä on ehkä kolmannes) määrä on pysynyt vakiona viimeisten 20 vuoden ajan (www.stakes. fi). C. trachomatis aiheuttaa myös osan munan 3000 M. Lehtinen ym.

Kuva 1. Ihmisen papilloomaviruksen (HPV) tyyppien 16/18 (vasemmalla) ja Chlamydia trachomatiksen (oikealla) alueittainen esiintyvyys (%) suomalaisilla alle 28-vuotialla naisilla IgG-vasta-aineiden perusteella. Viivoitetulla alueella havainnot harvalukuisia. johdinperäisestä hedelmättömyydestä, jonka raportointi on koeputkihedelmöityksen yleistymisen vuoksi lisääntynyt nopeasti viimeisten 15 vuoden aikana. Väestöpohjaiset tutkimukset klamydian osuudesta hedelmättömyydessä puuttuvat. Kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus on kasvanut erityisesti nuorilla naisilla nopeasti monissa Euroopan maissa, myös Suomessa (Parkin ym. 2006). Ilmaantuvuuden kasvu Suomessa jopa neljä kertaa ennustettua suuremmaksi koskee alle 40-vuotiaita naisia, joiden keskuudessa HPV-infektioiden määrä ensin puolitoistakertaistui. Klamydian yleisyyden vuoksi huomion arvoista on klamydiainfektion ja kohdunkaulansyövän yhteys (Anttila ym. 2001). Meta-analyysin mukaan klamydia voi olla osasyynä kohdunkaulan syöpään 30 %:ssa tapauksista (Lehtinen ym. julkaisematon havainto). Kattavampaa seksuaaliterveyskasvatusta Peruskoulun päättäessään noin kolmannes tytöistä ja neljännes pojista on aloittanut yhdynnät (www.stakes.fi). Perusopetus on erinomainen kanava välittää kaikille nuorille riittävää, suunnitelmallista, oikeisiin malleihin ja asenteisiin ohjaavaa terveyskasvatusta (Korteniemi-Poikela ja Cacciatore 2000). Terveystiedon tultua pakolliseksi oppiaineeksi seksuaaliopetuksen laatu on Tapauksia 3 500 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 Pojat Tytöt 1996 1998 2000 2002 2004 2006 Vuosi Kuva 2. Kansanterveyslaitokselle viimeisten kymmenen vuoden aikana ilmoitettujen Chlamydia trachomatis tapausten määrä suomalaisilla 15 19-vuotiailla. Nuorten seksitautien ehkäisy 3001

selvästi parantunut, mikä näkyy myös varhaisten seksikokeilujen määrän vähenemisenä (www. stakes.fi). Jokaisen oppilaan tavoittaminen ryhmässä on kuitenkin vaikeaa, sillä kypsyminen etenee hyvin yksilöllistä tahtia. Peruskoululaisten saama opetus ja tietotaso ovat vaihdelleet paljon koulujen välillä, ja poikien tiedot ovat olleet heikompia kuin tyttöjen. Klamydian ja hedelmättömyyden yhteyden pojat tietävät heikosti vielä lukioiässäkin. Väestöliiton terveystietokyselyjen mukaan tietotaso on hieman parantunut: vuonna 2000 kahdeksansien luokkien oppilaat vastasivat 66 %:iin kysymyksistä oikein, ja vuonna 2006 69 %:iin (Kontula ja Meriläinen 2007, Apter ym. julkaisematon havainto). Tauteja koskevat tiedot olivat edelleen heikot. Tampereella 14 15-vuotiaille ja heidän vanhemmilleen tehdyssä kyselyssä heikot tiedot osoittautuivat tärkeimmäksi syyksi siihen, että HPV-rokotusten tai muiden seksitautirokotusten tarpeellisuutta epäillään (Woodhall ym. 2007). Väestöliitto julkaisi vuonna 2006 alussa seksuaaliterveyspoliittisen ohjelman, joka sisältää useita parannusehdotuksia nuorten seksuaaliterveyden edistämiseksi. Siinä ehdotettiin mm., että kondomeja ja ehkäisypillereitä annettaisiin niitä tarvitseville alle 20-vuotiaille ilmaiseksi samoin kuin muissa pohjoismaissa. Samaa on esitetty sosiaali- ja terveysministeriön seksuaali- ja lisääntymisterveyden toimintaohjelmassa (2007). Yhdessä HPV-rokotusten ja klamydiaseulonnan kanssa tällä olisi varmasti synergistisiä vaikutuksia. Uudet torjuntatavat nuorten terveydenhuollon näkökulma Terveydenhuollolla on ainutlaatuinen tilaisuus vaikuttaa monenlaisten muutospaineiden kohteena oleviin varhaisnuoriin ja nuoriin yksilöllisesti sekä tukea heidän kasvuaan ja kehitystään. Seksin yhteydessä tarttuvien tautien ehkäisy, diagnostiikka ja hoito kuuluvat julkiseen koulujen ja opiskelijoiden terveydenhuoltoon, jonka tulisi osallistua myös seksuaaliopetuksen suunnitteluun ja toteutukseen. Nuorten etenkin poikien henkilökohtainen ensikontakti seksuaaliterveydenhuollon ammattilaisen kanssa tapahtuu liian myöhään. Koulujen ja opiskelijoiden terveydenhuollon määräaikaistapaamiset suovat tilaisuuden aloittaa keskustelu myös seksuaalisuuteen liittyvistä aiheista. Niissä tavoitetaan myös pojat. Koska paikkakunnat ovat Suomessa hyvin erisuuruisia, on vaikea kuvitella nuorten terveydenhuoltoa, joka soveltuisi samanlaisena joka paikkaan. Nuoret tarvitsevat erityisiä palveluita, ja ne pitää järjestää niin, että nuori osataan niissä kohdata,»siedetään» nuorelle tyypillistä käyttäytymistä ja luodaan luottamuksellinen suhde. Nuori on saatava kokemaan itsensä suojaamisen ja hoidon arvoiseksi. Tämä vaatii aikaa ja kärsivällisyyttä ja kykyä arvostaa nuoren itsemääräämisoikeutta. Se vaatii myös tietoja nuorten todellisuudesta ja tämän päivän riskeistä. Terveydenhuolto on kilpailuasemassa kaverien ja median kanssa nuorten tietolähteenä. Seulonnan mahdollisuudet nuorten tautien ehkäisyssä Ilman irtosolunäytteisiin perustuvaa seulontajärjestelmää esimerkiksi Suomessa ja Englannissa olisi nyt kohdunkaulasyöpäepidemia (Peto ym. 2004). HPV-DNA-testin käyttö kohdunkaulasyövän seulontaan on vilkkaan tutkimuksen kohteena. Papakoe ja HPV-DNA-seulonta ovat kuitenkin syövän seulontaa ja sekundaaripreventiota, joilla ei ole merkitystä HPV-infektioiden ehkäisyssä, sillä kirurginen hoito poistaa vain syövän esiastemuutokset, ei virusta. HPVepidemian levittyä yhä nuorempien keskuudessa ongelmaksi on nousemassa nuorten aikuisten vähäinen osallistuminen (vain 50 %) kohdunkaulasyövän seulontoihin. On todennäköistä, että ne 25- ja 30-vuotiaat naiset, jotka erityisesti hyötyisivät kohdunkaulasyövän seulonnasta, eivät siihen osallistu. Valtaosa kohdunkaulasyövän varhaisista esiasteista eli HPV-infektion aiheuttamat lievät intraepiteliaaliset muutokset paranevat useimmiten itsestään (Myers ym. 2000). Tästä syystä kohdunkaulasyövän seulontaiän alentaminen johtaisi ennen muuta itsestään parantuvien HPV-infektioiden ylidiagnostiikkaan. Klamydiaseulonnan terveyshyödyt ja kustannusvaikuttavuus ovat olleet keskustelun aihee 3002 M. Lehtinen ym.

na 1990-luvulta saakka. Suomalainen tutkimus klamydiaseulonnan hyvästä kustannusvaikuttavuudesta julkaistiin jo kymmenen vuotta sitten (Paavonen ym. 1998) (taulukko 2). Klamydiaseulonta täyttää hyvin kaikki seulontatutkimuksen perinteiset kriteerit: infektio on yleinen ja oireeton, ja se voidaan diagnosoida ja hoitaa. Kokemukset systemaattisesta klamydiaseulonnasta ovat positiivisia, sillä seulonta vähentää sisäsynnytintulehduksia (Andersen ym. 2003). Helsingin Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön klamydiaseulontaprojektissa vuosina 2000 2003 klamydian esiintyvyys opiskelijoilla väheni 4 %:sta 1 %:iin (Paavonen ym. 2005). Seulonnan varjopuoleksi on oletettu, että immuunivaste ei varhaisessa vaiheessa todetuissa infektioissa ehdi herätä, jolloin alttius uusintainfektiolle säilyy (Lena ym. 2005). Tuore seksuaali- ja lisääntymisterveyden toimintaohjelma suosittaa, että klamydian seulonta aloitetaan kaikissa raskaudenehkäisyasiakkaita hoitavissa toimipisteissä. Klamydianäyte tutkitaan jokaiselta uudelta alle 25-vuotiaalta ehkäisyneuvonnan asiakkaalta alussa ja ensimmäisen vuoden seurantakäynnillä. Myöhemmillä seurantakäynneillä tutkimus tehdään, jos kumppani on vaihtunut tai henkilöllä on aiemmin ollut klamydiatartunta (Sosiaali- ja terveysministeriö 2007). Ohjelma suosittaa vastaavan käytännön aloittamista myös muissa nuorta väestöä hoitavissa toimipisteissä. Vaikka äskettäin on julkaistu tietoja klamydiakannoista, joita seulontatestit eivät löydä, pääosin testit ovat herkkiä ja tarkkoja (Ripa ja Nilsson 2006). Nuoren väestön klamydiaseulonta on helppo toteuttaa, joten se ei ole ylivoimainen tehtävä koulujen tai työpaikkojen terveystarkastusten yhteydessä (Peto ym. 2004). Testi voidaan tehdä ensivirtsanäytteestä tai itse emättimestä otetusta näytteestä esimerkiksi raskaudenehkäisyn vuosittaisessa seurannassa. Testitulokset nuoret voisivat saada turvallisesta Internet-osoitteesta. Lääkärin vastaanotto ja seurantanäyte ovat tarpeen vain positiivisen näytteen antaneille. Seulonnan toistaminen myös miehillä ja klamydiapositiivisten riskiryhmässä vuosittain todennäköisesti lisäisi sen vaikuttavuutta. Atsitromysiini 1 gramman kerta-annokseen Nuorten seksitautien ehkäisy Taulukko 2. Klamydiaseulonnan hyödyt suomalaisen päätöspuumallin (Paavonen ym. 1998) mukaan. Klamydian Esiintyvyys (%) Seulonnan haittavaikutus seulotuilla seulomattomilla hyöty (%) Hedelmättömyys 5,6 11,0 50,9 Kohdunulkoinen 7,0 13,8 50,7 raskaus tehoaa klamydiaan niin hyvin, että hoidon jälkeistä klamydiatestiä ei tarvita. Klamydian ei ole todettu ainakaan toistaiseksi kehittäneen resistenssiä atsitromysiiniä vastaan. Seurantanäyte voi kuitenkin olla tärkeä, koska silloin voidaan vaikuttaa riskikäyttäytymiseen ja sen myötä vähentää uusintainfektioita, jotka moninkertaistavat jälkitautien riskin. Partnerin hoitomyöntyvyys on usein huono. Tähän ongelmaan on etsitty ratkaisua muun muassa siten, että tartunnan saaneeksi todettu toimittaa itse kumppanilleen kotinäytteenottopakkauksen ja näyte toimitetaan laboratorioon postitse. Tanskassa käytäntö lisäsi hoitoon saatujen kumppaneiden määrää merkitsevästi (Østergaard ym. 2000). Potilasta kannattaa pyytää huolehtimaan siitä, että myös kumppani ottaa mikrobilääkkeen kerta-annoksen uusintainfektioiden määrän vähentämiseksi. Rokotusten mahdollisuudet nuorten tartuntatautien ehkäisyssä Viruksen kaltaisia, DNA:ttomia partikkeleja sisältävä HPV-rokote on erinomaisen hyvin siedetty, ja kolmen rokotuksen alkuimmunisaation jälkeen se suojaa ainakin viiden vuoden ajan tehokkaasti HPV-tyyppien 6, 11, 16 ja 18 aiheuttamia infektiota vastaan (taulukko 3). Rokotteella on todennäköisesti mahdollista suojata uudet seksuaalisesti aktiiviseen ikään tulevat ikäluokat paitsi HPV-infektioilta myös kohdunkaulasyövältä. HPV-rokote on suojannut infektioiden ja pitkittyneiden HPV-infektioiden lisäksi limakalvovaurioilta (Koutsky ym. 2007, Paavonen ym. 2007), joista 1/10 1/100 etenee hoitamattomina kohdunkaulasyöväksi. Varmuus rokotteen syövältä suojaavasta vaikutuksesta saadaan väes 3003

Taulukko 3. Nuorten tartuntatautirokotteiden immunogeenisuus ja teho. Taudin aiheuttajat Rokote (valmistaja) Tutkimusvaihe/ lisensointi Immunogeenisyys 1 Teho vs. infektio (%) Teho vs. jälkitauti (%) HSV-2, HSV-1 glykoproteiini D (GSK Biologicals) vaihe III serokonversio 95 %, 75 2? HPV6/11 L1-proteiini-VLP (Merck & Co. Inc.) myyntilupa serokonversio 100 %, 90 C. trachomatis MOMP (ei kaupallinen) eläinkokeet HPV16/18 (HPV31/45) L1-proteiini-VLP (Merck, GSK) myyntilupa/ vaihe III serokonversio 100 %, 95 90 95 EBV (ei kaupallinen) glykoproteiini 350 vaihe I serokonversio 95 % 1 Syntynyt vasta-ainetaso luonnolliseen infektioon verrattuna: = 1, = 10, = 100 2 HSV-2- ja HSV-1-seronegatiivisilla HSV = herpes simplex -virus, VLP = viruksenkaltainen partikkeli, MOMP = major outer membrane protein, EBV = Epstein Barrin virus, HPV = ihmisen papilloomavirus töpohjaisten, suurimmaksi osaksi Suomessa ja muissa pohjoismaissa tehtyjen, vaiheen III tutkimusten pitkäaikaisseurannan kautta vuodesta 2012 alkaen (Lehtinen ym. 2006). Todennäköisesti varmuus saadaan, sillä jo harmittomien HPV-tyyppien aiheuttaman infektion aikaansaama»luonnollinen rokotus» suojaa kohdunkaulasyövältä (Luostarinen ym. 2004). Parhaillaan tutkitaan HPV16/18-rokotteiden antamaa ristisuojaa muita syöpävaaraa aiheuttavia HPV-tyyppejä vastaan. Näyttäisi siltä, että HPV16/18-rokote suojaa muilta lähisukuisilta HPV-tyypeiltä (Paavonen ym. 2007). Havaintojen edelleen vahvistuminen on nostamassa käyttöön tulleiden HPV16/18-rokotteiden odotettavissa olevan tehon 70 75 %:sta 85 90 %:iin. On hyvin mahdollista, että rokottamalla päästään ohi parhaidenkin kohdunkaulasyövän seulontatulosten. Tutkimukset HPV-rokotteen aikaansaaman immuniteetin synnystä ja kestosta ovat niin ikään käynnissä. Ennen murrosikää annettuna rokote synnyttää kaksi kertaa suuremmat vasta-ainepitoisuudet kuin murrosiän jälkeen (Pedersen ym. 2007). Seurantatulokset osoittavat, että rokotuksen suojavaikutus säilyy ainakin viisi vuotta, vaikka esimerkiksi HPV6/11/16/18- rokotteen synnyttämät vasta-ainepitoisuudet pienenevät 3 5 vuoden aikana selvästi heti rokotuksen jälkeen mitatuista huippupitoisuuksista (Harper ym. 2006, Villa ym. 2006). Näyttää siltä, että hepatiitti B rokotteen tapaan vastaainepitoisuus ei ole tärkein suojavaikutuksen indikaattori. Toisaalta tehosterokotus viisi vuotta ensimmäisen rokotussarjan jälkeen suurentaa vasta-ainepitoisuuksia erittäin tehokkaasti (Olsson ym. 2007). Kolmas HPV-rokotteiden tutkimusalue, poikien rokottaminen, tuo toivottua lisätietoa rokotuksen vaikuttavuudesta. On hyvin mahdollista, että poikien rokottamisen tärkein vaikutus on tartuttavuuden väheneminen. Kun rokotuskattavuus on 70 90 %, mikä on hyvin tavoitettavissa, syöpävaaraa aiheuttavien HPV-tyyppien eradikoituminen nuorten seksuaalisesti aktiiviseen ikään tulevien syntymäkohorttien joukosta on mahdollista ja jopa todennäköistä (Lehtinen ym. 2006, French 2007) (kuva 3). Tätä prosessia voidaan vielä huomattavasti nopeuttaa hyödyntämällä nk. catch-up-rokotusta, jossa myös 14 18-vuotiaat rokotetaan laumaimmuniteetin levittämiseksi nopeasti (French 2007). HSV-2-rokote on viruksen glykoproteiini D:stä valmistettu»subunit»-rokote. Siitä on ra 3004 M. Lehtinen ym.

Tapauksia 18 000 16 000 14 000 12 000 10 000 8 000 6 000 4 000 Ei rokotuksia F 10 % F 10 % M 10 % F 30 % F 30 % M30 % F 50 % F 50 % M 50 % F 70 % F 70 % M 70 % F 90 % F 90 % M 90 % 2 000 0 2005 2010 2015 2020 2025 Vuosi Kuva 3. Matemaattinen malli HPV16:n ilmaantuvuuden vähenemisestä 15 19-vuotiailla yläasteikäisten tyttöjen (F) tai tyttöjen (F) ja poikien (M) HPV16-rokotusten parantuneen kattavuuden myötä (65). portoitu osittain rohkaisevia vaiheen III tuloksia, ja yhdessä uusien adjuvanttien kanssa sen immunogeenisuus on merkitsevästi parempi kuin luonnollisen infektion (Stanberry ym. 2002). Rokote suojaa 75 %:n teholla naisia, jotka eivät aikaisemmin ole sairastaneet HSV-1- tai HSV-2- infektiota (Stanberry ym. 2002). Yhteiskunnan muuttuminen ja siihen liittyvä hygienian ja perheiden koon muutos on avannut uuden näkökulman HSV-2-rokotteeseen. Esimerkiksi Suomen ja Englannin varhaisnuorista 80 % kuuluu HSV-1- ja HSV-2-seronegatiivisten ryhmään (Pebody ym. 2004). Näin ollen herpesrokotus varhaisnuorille kohdennettuna vähentäisi genitaalija neonataaliherpeksen ilmaantuvuutta. EBV-rokotteen mahdollisuuksia olemme esitelleet jo parikymmentä vuotta sitten (Lehtinen ym. 1988). Tämän jälkeen EBV-infektion ja Hodgkinin lymfooman yhteys on varmistunut (Hjalgrim ym. 2003). EBV:n tärkeimmästä pintaglykoproteiinista gp350:stä koostuva rokote on hyvin immunogeeninen ja synnyttää korkeatitterisiä virusta neutraloivia vasta-aineita (Moutschen ym. 2007). Pian nähtäneen, voidaanko rokotteella suojata nuoret ja nuoret aikuiset, jotka eivät ole sairastaneet EBV-infektiota. Tarvittaessa EBV-rokotteessa voisi olla Nuorten seksitautien ehkäisy mukana myös viruksen pääasiallinen kapsidiproteiini muodostamassa viruksenkaltaisia hyvin immunogeenisia partikkeleita HPV-rokotteiden tapaan. EBV-rokotuksella voitaisiin jo pitkään olemassa olleen tiedon perusteella todennäköisesti estää suurin osa Hodgkinin lymfoomista ja pieni osa non-hodgkin-lymfoomista, mutta tavoiteltavissa olevat hyödyt saattavat olla vielä laajemmatkin. HPV-rokotuksen ja klamydiaseulonnan vaikuttavuus Ouluun perustetun Kansanterveyslaitoksen nuorten seksuaaliterveysyksikön ja sen yhteistyökumppaneiden (Helsingin ja Tampereen yliopistot ja Väestöliitto) keskeinen tehtävä on nuorten seksuaaliterveysinterventio, jonka muodostavat HPV-rokotus, klamydiaseulonta ja seksuaaliterveyskasvatus (taulukko 4). Kohderyhmä ovat 13 19-vuotiaat nuoret. Rokotukset ja seksuaaliterveyskasvatus annetaan kouluissa 33 satunnaisesti valitulla paikkakunnalla siten, että osa saa ensi vaiheessa yläasteella papilloomavirusrokotuksen ja osa hepatiitti B rokotuksen. 18-vuotiaina nuoria pyydetään osallistumaan klamydiaseulontaan, ja heille tarjotaan ristiinrokotukset 3005

Taulukko 4. Nuorten käynnissä olevat ja suunnitellut seksuaaliterveysinterventiot v. 2007 2014. Interventio Kohdryhmä Tutkimusasetelma Päätetapahtuma Odotettu tulos Käynnissä HPV16/18-rokotus 1992 95 syntyneet paikkakuntasatunnaistus, 33 satunnaisesti valittua HPV:n esiintyvyys eri paikkakunnilla HPV:n esiintyvyyden merkitsevä väheneminen Alkaa 2009 Klamydiaseulonta 18-vuotiaat toistettu vs kertaseulonta klamydian esiintyvyys eri paikkakunnilla klamydian esiintyvyyden merkitsevä pieneneminen Suunnitteilla HSV-2-rokotus 12 18-vuotiaat turvallisuus- ja tehotutkimus rokotteen teho, tartuttavuuden esto suoja yli 80 % EBV-rokotus 12 18-vuotiaat turvallisuus-, immunogeenisuus- ja tehotutkimus Lyhenteet, ks. taulukko 1 vasta-ainetuotanto, rokotteen teho erinomainen vasta-ainevaste, suoja yli 90 % (hepatiitti B- ja papilloomavirusrokotteet). Tällä tavoin kaikki osallistujat saavat molemmat rokotukset iässä, jossa ehkäisevästä rokotuksesta on useimmille hyötyä. Toisaalta yhteiskunta saa tietoa intervention vaikuttavuudesta. Tärkein tieto on vain tyttöjen ja tyttöjen ja poikien HPV-rokotusten vaikuttavuuden ero käytännössä (kuva 3). Vihurirokon eradikaatio onnistui vasta molempien sukupuolten MPR-rokotusten myötä (Peltola ym. 2000). HPV-rokotusten kohdalla tämä voisi toistua. Samoihin aikoihin vaikuttavuustulosten kanssa saadaan ensi tuloksia pitkäaikaisseurantatutkimuksesta (Lehtinen ym. 2006). Mahdollisuus arvioida tehtyjä päätöksiä HPV-rokotuksen ottamisesta rokotusohjelmaan on tällöin olemassa. Klamydiaseulonnassa ja rokotusten jälkeisessä HPV-seulonnassa hyödynnetään kotinäytteenottoa ja paikkakunnilla olevia nuorten rokotustutkimusasemia. Myös internet (esimerkiksi HPV-rokotetutkimuksen kotisivu: www.rokotiitus.net) voi olla tärkeässä roolissa varhaisnuorten ja heidän vanhempiensa informoimisessa. Interventioiden kustannusanalyyseissa pitää ottaa huomioon nuorten tarttuvien tautien esiintyvyyden väheneminen (French ym. 2007). Tästä seuraisi synergistisiä terveysvaikutuksia pitkälle eteenpäin, vaikka kustannusvaikuttavuudeltaan HPV-rokotus, klamydiaseulonta ja nuorten seksuaaliterveyskasvatus ovat todennäköisesti erillisinäkin tehokkaita. Elämänlaatuun HPV-rokotus ja klamydiaseulonta vaikuttavat olennaisesti vähentämällä alle 25- tai alle 30-vuotiaiden turhauttavia käyntejä gynekologian poliklinikassa kondyloomien ja irtosolukoelöydösten takia. Näitä käyntejä on vaikea saada vähenemään ilman HIV-rokotusta ja taudinaiheuttajan esiintyvyyden laskua semminkin kun riski sairastua kohdunkaulasyöpään jopa konisaatiohoidon jälkeen säilyy pitkään suurentuneena (Kalliala ym. 2005). Uusien interventioiden kokonaisvaikutukset hedelmällisyyteen ovat myös merkittävät. Tässä suhteessa havainto, jonka mukaan CIN-muutosten konisaatiohoito lisää selvästi keskossynnytysten riskiä, on tärkeä, koska se vaurioittaa ja lyhentää kohdunkaulaa (Jacobsen ym. 2007). Lopuksi Nuorten ja varhaisnuorten seksuaaliterveyden edistämiseen on tulossa yhä uusia mahdollisuksia. Nuorten ja heidän vanhempiensa hyväksyntä näille toimille (taulukko 4) on keskeistä. Toiminnan aika on nyt. 3006 M. Lehtinen ym.

Kirjallisuutta Andersen B, Gundgaard J, Kretzshcmar M, Olsen J, Welte R, Østergaard L. Prediction of costs, effectiveness, and disease control of a population-based program using home sampling for diagnosis of urogenital Chlamydia trachomatis infections. Sex Transm Dis 2003;33:407 15. Anttila T, Saikku P, Koskela P, ym. Serotypes of Chlamydia trachomatis and risk for cervical squamous cell carcinoma. JAMA 2001;285:46 51. Fisman D, Lipstich M, Hook EW 3rd, Goldie SJ. Projection of the future dimensions and cost of the genital herpes simplex virus type 2 epidemic in the United States. Sex Trans Dis 2002;29:608 22. French K, Barnabas R, Lehtinen M, ym. The impact of lowering the age of HPV vaccination and other vaccination strategies. Br J Cancer 2007; painossa. Handsfield HH, Waldo AB, Brown ZA, ym. Neonatal herpes should be a reportable disease. Sex Transm Dis 2005;32:521 5. Harper DM, Franco EL, Wheeler CM, ym. Sustained efficacy up to 4 5 years of a bivalent L1 virus-like particle vaccine in prevention of infection with human papillomavirus type 16 and 18 follow-up from a randomized controlled trial. Lancet 2006;367:1247 55. Hjalgrim H, Askling J, Rostgaard JK, ym. Characteristics of Hodgkin s lymphoma after infectious mononucleosis. N Engl J Med 2003; 349:1324 32. Hjalgrim H, Askling J, Sorensen P, ym. Risk of Hodgkin s disease and other cancer after infectious mononucleosis. J Natl Cancer Inst 2000;92:1522 8. Jacobsen M, Gissler M, Saino S, ym. Preterm delevery after surgical tretament for cervical intraepithelial neoplasia. Obstetr Gynecol 2007;109:309 13. Kalliala I, Anttila A, Pukkala E, Nieminen P. Risk of cervical cancer and other cancers after treatment pf cervical intraepithelial neoplasia. BMJ 2005;331:1183 5. Kibur M, Koskela P, Dillner J, ym. Occurrence of antibodies to several STIs indicates moderate clustering. Sex Transm Dis 2000;27:425 30. Kontula O, Meriläinen H. Koulun seksuaalikasvatus 2000-luvun Suomessa. Väestöliiton Väestöntutkimuslaitos. Katsauksia E26/2007. Korteniemi-Poikela E, Cacciatore R. Seksuaalisuuden portaat. Opetuspaketti peruskoulun 1. 9.luokille. Helsinki: Opetushallitus 2000. Kontula O, Cacciatore R, Apter D, ym. Koululaisten tiedot seksuaaliterveydestä. Helsinki: Väestöliiton väestötutkimuslaitos 2001. Koutsky L, FUTURE II Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med 2007;356:1915 27. Laukkanen P, Koskela P, Läärä E, ym. Time-trends of human papillomavirus incidence and prevalence in Finland. J Gen Virol 2003;84:2105 9. Lehtinen T, Mattila K, Kulomaa P, Lehtinen M. Pitäisikö herpesryhmän viruksia vastaan rokottaa? Sytomegalovirus ja EBV rokotteet. Suom Lääkäril 1987;42:1374 9. Lehtinen M, Herrero R, Mayaud P, ym. Studies to assess long-term efficacy and effectiveness of HPV vaccination in developed and in developing countries. Vaccine 2006;24 Suppl 3:S233 41. Lena S, Pourpoblol R, Brunham RC. Effect of immune response on transmission dynamics of sexually transmitted infections. J Infect Dis 2005;191 Suppl 1:S78 84. Luostarinen T, Lehtinen M, Bjorge T, ym. Joint effects of different human papillomavirus and Chlamydia trachomatis infections and risk of squamous cell carcinoma of the cervix uteri. Eur J Cancer 2004;40:1058 67. Moutschen M, Leonard P, Sokal EM, ym. Phase I/II studies to evaluate safety and immunogenicity of a recombinant gp 350 Epstein Barr virus vaccine in healthy adults. Vaccine 2007;25:4697 705. Myers EN, McCrory DC, Nanda K, ym. Mathematical model for the natural history of human papillomavirus infection and cervical cancer. Am J Epidemiol 2000;151:1158 71. Nahmias AJ. Neonatal HSV infection. Part II. Herpes 2004;2:41 4. Olsson SE, Villa L, Costa RLR, Petta CA, ym. Induction of immune memory following administration of a prophylactic quadrivalent human papillomavirus (HPV) types 6/11/16/18 L1 virus-like particle (VLP) vaccine. Vaccine 2007;25:4931 9. Paavonen J, Jenkins D, Bosch XF, ym. Efficacy of a prophylactic adjuvanted bivalent L1 virus-like-particle vaccine against infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: an interim analysis of a phase III double-blind, randomized controlled trial. Lancet 2007;369:2161 70. Paavonen J, Malm C, Zilliacus R, ym. Klamydian esiintyvyys Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön asiakkailla. Suom Lääkäril 2005;60:261 3. Paavonen J, Puolakkainen M, Paukku M, Sintonen H. Cost-benefit analysis of first-void urine Chlamydia trachomatis screening program. Obstetr Gynecol 1998;92:292 8. Parkin DM, Bray F. The burden of HPV related cancers. Vaccine 2006;24: S11 25. Pebody RG, Andrews N, Brown D, ym. The seroepidemiology of herpes simplex virus type 1 and 2 in Europe. Sex Transm Infect 2004; 80:185 91. Pedersen C, Petäjä T, Strauss G, ym. Immunization of adolescent females with human papillomavirus type 16 and 18 L1 virus like particle containing AS04 adjuvant. J Adoles Health 2007;40:564 71. Peltola M, Davidkin I, Paunio M, ym. Mumps and rubella elimination from Finland. JAMA 2000;284:2643 7. Peto J, Gilham C, Felcther O, Matthews FE. The cervical cancer epidemic that screening has prevented in the UK. Lancet 2004;364:249 56. Ripa T, Nilsson P. A variant in Chlamydia trachomatis with deletions in cryptic plasmid. Implications for use of PCR diagnostic test. Euro Surveill 2006;11:11. Sandin, Hjalgrim H, Glimelius B, ym. Incidence of non-hodgkins lymphoma in Sweden, Denmark and Finland from 1960 to 2003. An epidemic that was. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15:1295 1300. Sosiaali- ja terveysministeriö. Seksuaali- ja lisääntymisterveyden edistäminen. Toimintaohjelma 2007 2010. Julkaisuja 2007:17. Helsinki 2007. Stanberry LR, Spruance SL, Cunningham AL, ym. Glycoprotein D vaccine to prevent genital herpes. N Engl J Med 2002;347:1652 61. Svahn A, Bergren J, Parke A, ym. Changes in seroprevalence to four herpesviruses over 30 years in Swedish children aged 9-12. J Clin Virol 2006;37:118 23. Tedeschi RM, Bloigu A, Ögmundsdottir H, ym. Activation of maternal epstein Barr virus infection and risk of acute lymphoblastic leukemia in the offspring. Am J Epidemiol 2007;165:134 7. Villa LL, Costa RLR, Petta C, ym. High sustained efficacy of a prophylactic quadrivalent human papillomavirus (types 6,11,16 and 18) L1 virus-like particle vaccine through five years of follow-up. Br J Cancer 2006;95:1459 66. Winer R, Hughes JP, Feng Q, ym. Condom use and the risk of genital human papillomavirus infection in young women. N Engl J Med 2006;354:2645 54. Woodhall S, Verho T, Huhtala H, ym. Anticipated acceptance of human papillomavirus vaccination in Finland: a survey of parental and adolescent attitudes. J Adoles Health 2007;40:466 9. Østergaard L, Andersen B, Møller JK, Olesen F. Home sampling versus conventional swab sampling for screening of Chlamydia trachomatis in women: a cluster-randomized 1-year follow-up study. Clin Infect Dis 2000;31:951 7. MATTI LEHTINEN, LL (väit.), tutkimusprofessori matti.lehtinen@uta.fi KTL, lasten ja nuorten terveyden osasto Aapistie 1a, 90520 Oulu ja Tampereen yliopiston terveystieteen laitos 33014 Tampereen yliopisto DAN APTER, LKT, dosentti, ylilääkäri Väestöliitto PL 849, 00101 Helsinki ELISE KOSUNEN, LT, professori (mvs) Tampereen yliopiston lääketieteen laitos 33014 Tampereen yliopisto TUULA LEHTINEN, LT, dosentti, osastonylilääkäri TAYS:n syöpätautien klinikka PL 2000, 33521 Tampere TIINA VERHO, terveydenhoitaja, tutkimuskoordinaattori Tampereen yliopiston terveystieteiden laitos 33014 Tampereen yliopisto JORMA PAAVONEN, LKT, professori HYKS:n naistenklinikka PL 140, 00029 HUS Nuorten seksitautien ehkäisy 3007

Sidonnaisuudet: Matti Lehtinen osallistuu tutkimuksesta vastaavana henkilönä KTL:n ja Tampereen yliopiston hallinnoimiin molempien HPV-rokotteiden faasi II, III tai IV tutkimuksiin, ollut asiantuntijana MSD:n HPV-rokotteen tehotutkimuksen (faasi III) valmisteluryhmässä, suunnitellut ja vastaa GSK:n HPV-rokotteen vaikuttavuustutkimuksesta (faasi IV), pitänyt tieteellisissä kongresseissa esitelmiä molempien rokotteiden tutkimustuloksista, toiminut luennoitsijana molempien rokotevalmistajien koulutustilaisuuksissa, joista saanut kulukorvauksia. Dan Apter: Toistuvia luentoja eri terveydenhuollon ja/tai lääkealan yrityksen koulutuksissa, osallistunut terveydenhuollon ja/tai lääkealan yrityksen koulutusten suunnitteluun, sekä matkustanut ja osallistunut ulkomaisiin kongresseihin terveydenhuollon ja/tai lääkealan yritysten maksamana (Schering, Organon, MSD, GSK, WHO, Population Council). Elise Kosunen on osallistunut Tampereen yliopiston hallinnoimaan HPV-rokotetutkimusten tutkimusryhmään nuorten seksuaaliterveyskyselyjen asiantuntijana sekä toiminut kliinisessä työssä HPV-rokotetutkimusten (GSK: n ja MSD:n rokotteiden faasi III tutkimukset) palkallisena kenttätutkijana. Tuula Lehtinen on osallistunut/osallistuu päätutkijana ja tutkimuksesta vastaavana henkilönä Tampereen yliopistollisen sairaalan hallinnoimiin onkologisten hoitojen faasi II ja III tutkimuksiin, on toiminut/toimii asiantuntijana uusia onkologisia hoitoja koskevissa asiantuntijaryhmissä, on pitänyt tieteellisissä kongresseissa esitelmiä tutkimustuloksista sekä on toiminut syövänhoidon asiantuntijaluennoitsijana eri lääkevalmistajien järjestämissä koulutustilaisuuksissa, joista saanut luentopalkkioita ja kulukorvauksia. Tuula Lehtinen on Suomen Lymfoomaryhmän puheenjohtaja. Tutkimuskoordinaattori Tiina Verho on osallistunut Tampereen yliopiston hallinnoimiin HPV-rokotteiden tutkimuksiin; MSD:n faasi III tutkimukseen tutkimushoitajana sekä GSK:n faasi II ja faasi III tutkimuksiin tutkimushoitajana ja -koordinaattorina. Osallistunut molempien rokotevalmistajien koulutustilaisuuksiin, joista saanut kulukorvauksia. Professori Jorma Paavonen: osallistunut kliinisenä päätutkijana HYKS-Instituutin kautta hallinnoituihin molempien HPV-rokotteiden faasi 3 tehotutkimuksiin, ollut asiantuntijana molempien rokotteiden tehotutkimusten johtoryhmissä, pitänyt tieteellisissä kongresseissa esitelmiä molempien rokotteiden tehotutkimusten tuloksista, toiminut luennoitsijana molempien rokotevalmistajien koulutustilaisuuksissa joista saanut luentopalkkioita ja kulukorvauksia. Paavonen on Suomen Syöpäyhdistyksen hallituksen jäsen sekä Biomedicum Helsinki johtoryhmän jäsen.