Itseään vahingoittaneiden potilaiden psykiatrinen konsultaatio toteutuu päivystyksessä vain osittain

ALKUPERÄISTUTKIMUS TIETEESSÄ ILONA NURMI-LÜTHJE FT, dosentti, keskuksen päällikkö Kouvolan perusturva, tapaturmien ja väkivallan ehkäisykeskus (Start) Helsingin yliopisto, kansanterveystieteen osasto, Hjelt-instituutti ilona.nurmi-luthje@kouvola.fi JARI HINKKURINEN TtM, osastonhoitaja, projektikehittäjä Pohjois-Kymen sairaala KIMMO SALMIO LL, ylilääkäri Pohjois-Kymen sairaala LASSE LUNDELL SH Pohjois-Kymen sairaala PETER LÜTHJE LKT, dosentti, konsultoiva ortopedi Pohjois-Kymen sairaala KIRSI-MARJA KARJALAINEN TtM, erikoissuunnittelija Kouvolan perusturva, Tapaturmien ja väkivallan ehkäisykeskus (Start) Itseään vahingoittaneiden potilaiden psykiatrinen konsultaatio toteutuu päivystyksessä vain osittain Lähtökohdat Itsensä vahingoittamisen epidemiologiasta ja potilaan psykiatrisen konsultaation toteutumisesta on suhteellisen vähän tietoa. Maanlaajuisesti niiden alueellinen seuranta on puutteellista. Kouvolassa itsensä vahingoittamiset tilastoidaan tapaturmiksi, joihin liittyviä tekijöitä ja epidemiologiaa seurataan systemaattisesti. Seurantatietoa käytetään tapaturmien suunnitelmalliseen ehkäisyyn. Menetelmät Kuusankosken aluesairaalassa (1.1.2011 alkaen Pohjois-Kymen sairaala) tilastoitiin prospektiivisesti potilastietojärjestelmään kahden vuoden ajan tietoa itseään vahingoittamisen vuoksi päivystys - poliklinikalle tulleista potilaista. Hoitoon tullessa potilaille tehtiin puhallustesti alkometrillä. Tulokset Tapauksia oli 272 (naisia 55 %). Toistuvia tapauksia oli 16 %. Miehistä 71 % ja naisista 61 % oli hoitoon tullessaan alkoholin vaikutuksen alaisena. Tyypillinen itseään vahingoittanut potilas oli 15 24- tai 40 44-vuotias nainen tai 20 29-vuotias mies, joka tuli päivystykseen viikonloppuyönä alkoholin vaikutuksen alaisena. Kahdessa kolmesta tapauksesta (184/272) kyseessä oli lääkkeen yliannostus. Niistä 66 %:ssa oli mukana myös alkoholi. Alle 20-vuotiailla oli myös yleisesti viiltelyhaavoja (15/37; 41 %). Päivystyspoliklinikalla annettiin psykiatrinen työdiagnoosi vain kolmasosalle. Puolet tahallisista lääkemyrkytyspotilaista ja joka kolmas itseään viiltäneistä sai psykiatrista konsultaatiota. Päätelmät Nuoret ja keski-ikäiset naiset sekä nuoret aikuiset miehet ovat itsensä vahingoittamisen riskiryhmiä. Vahingoittaminen tehtiin useimmiten alkoholin vaikutuksen alaisena. Työdiagnoosi jatkohoitoa varten puuttui useimmilta potilailta ja psykiatrinen konsultaatio toteutui vaihtelevasti. Tapausten säännöllinen tilastointi on tärkeää väestön mielenterveyden ja alkoholin käytön seurannassa. Tieto tulisi hyödyntää toimivan psykiatrisen konsultaatiokäytännön sekä ehkäisyinterventioiden ja alueellisten mielenterveyspalvelujen kehittämiseen. LIITEAINEISTO www.laakarilehti.fi Sisällysluettelot SLL 23/2011 VERTAISARVIOITU VV Suomessa tehdään noin 1 000 itsemurhaa vuosittain. Asukaslukuun suhteutettuna niitä tehtiin meillä vuonna 2005 EU:n läntisistä jäsenmaista Belgian jälkeen toiseksi eniten (1). Itsemurhan tehneistä miehistä 20 % ja naisista 40 % on vahingoittanut itseään edeltävän vuoden aikana (2). Itsensä vahingoittaminen ei suinkaan aina ole itsemurhayritys. Nuorilla voi olla taustalla monia syitä, kuten ahdistus tai masennus ja avun tarpeen ilmaus vaikeissa elämäntilanteissa (3). Useimmissa tapauksissa tarkoitus ei ole kuolla (4). Itsensä vahingoittaminen on myös usein tehty hetken mielijohteesta (4). Nuorten itsensä vahingoittamisista yli 80 % tapahtuu kotona (5), ja vain 13 % episodeista johtaa sairaalakäyntiin (6), joten sairaalaan tulleet itseään vahingoittaneet edustavat vain pientä osaa näistä tapauksista. Itsensä vahingoittamisten epidemiologiasta, olosuhteista ja seurauksista saataisiin nykyistä kokonaisvaltaisempi käsitys, jos sairaalan osastohoitoon päätyneiden ja hoitoilmoitusrekisteriin tilastoituneiden tapausten lisäksi tilastoitaisiin tietoa järjestelmällisesti myös päivystyspoli- 1905

ALKUPERÄISTUTKIMUS KIRJALLISUUTTA 1 Wahlbeck K, Mäkinen M, toim. Prevention of depression and suicide. Consensus paper. Luxembourg: European Communities 2008. 2 Isometsä ET, Lönnqvist JK. Suicide attempts preceding completed suicide. Br J Psychiatry 1998;173:531 5. 3 Rodham K, Hawton K, Evans E. Reasons for deliberate self-harm: comparison of self-poisoners and self-cutters in a community sample of adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43:80 7. 4 Skegg K. Self-harm. Lancet 2005;366:1471 83. 5 Madge N, Hewitt A, Hawton K ym. Deliberate self-harm with an international community sample of young people: comparative findings from the Child & Adolescent Self-Harm in Europe (CASE) Study. J Child Psychol Psychiatry 2008;49:667 77. 6 Hawton K, Rodham K, Evans E, Weatherall R. Deliberate self harm in adolescents: self report survey in schools in England. BMJ 2002;325;1207 11. 7 Nurmi-Lüthje I, Karjalainen K, Hinkkurinen J ym. Tapaturmakäyntien tilastointi paljastaa riskiryhmät. Suom Lääkäril 2007;62:3434 6. 8 Nurmi-Lüthje I, Kristeri K, Salmio K, Harmoinen M, Puhalainen E, Pelkonen J. Tapaturmatilastointi terveyskeskuksissa tulokset ja kokemukset Kouvolan seudulta. Suom Lääkäril 2008;63:1630 2. 9 Hintikka J, Tolmunen T, Rissanen ML, Honkalampi K, Kylmä J, Laukkanen E. Mental disorders in self-cutting adolescents. J Adolescent Health 2009;44:464 7. KUVIO 1. 100 000/v klinikoilla hoidetuista potilastapauksista. Tässä tutkimuksessa selvitettiin kahden vuoden aikana Kuusankosken aluesairaalan erikoissairaanhoidon (1.1.2011 lähtien Pohjois-Kymen sairaala) päivystyspoliklinikalle hoitoon tulleet itseään vahingoittaneet potilaat. Lisäksi haluttiin selvittää samalla alueella tutkimusaikana tehdyt itsemurhat. Sairaalan nykyinen väestöpohja on vajaat 90 000. Tutkimus liittyy Tapaturmien ja väkivallan ehkäisykeskushankkeen (Start) toimintaan (www.tapaturmahanke.fi), jonka tavoitteena on eri tiedonkeräysmenetelmin koota tietoa alueen tapaturmista niiden systemaattista tutkimista, seurantaa ja ehkäisyä varten (7). Tapaturmiksi luetaan Start-keskuksessa perinteisten tapaturmien lisäksi WHO:n määritelmän mukaisesti myös pahoinpitelyt ja itsensä vahingoittamiset. Tässä tutkimuksessa itseään vahingoittaminen tarkoittaa tekoa, jolla henkilö tavalla tai toisella vahingoitti tahallisesti itseään ja joutui sen vuoksi hoitoon sairaalan päivystyspoliklinikalle. Teon vakavuutta tai kuoleman intention astetta ei tässä pystytty määrittelemään. Miesten ja naisten itsensä vahingoittamisten ikävakioitu ilmaantuvuus. 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 10 14 15 19 20 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 65 69 70 74 75 79 80+ Ikä, v Miehet Naiset Menetelmät Kuusankosken aluesairaalan päivystyspoliklinikalla kerättiin 1.6.2004 1.5.2006 välisenä aikana prospektiivisesti hoitoon tulovaiheessa seuraavat potilaskohtaiset itseään vahingoittaneiden ensikäyntiin liittyvät tiedot: henkilötiedot, hoitoon tulopäivä ja -aika, tapahtumapäivä ja -aika, lähettävä yksikkö, kotikunta, erikoisala, ICD-10- luokituksen mukaiset tapaturman ulkoinen syy, tapaturmatyyppi ja enintään kolme vammadia - gnoosia. Lisäksi merkittiin päivystyspoliklinikalla annetut työdiagnoosit, jatkohoitopaikka ja alkoholipuhallustulos sekä selvitettiin psykiatrisen konsultaation toteutuminen. Tapaturma-aineiston keräys, tarkistaminen ja luotettavuus on kuvattu aikaisemmin (7). Tapaturman ulkoisen syyn perusteella itsensä vahingoittamiseksi ja lääkemyrkytykseksi luokitellut tapaukset tarkistettiin potilaskertomuksista. Todelliset tahattomat lääkemyrkytykset (ICD-10- koodi X44) poistettiin. Aineistoa verrattiin Kuusankosken aluesairaalassa erillisen projektin vuoksi manuaalisesti kirjattuihin itsensä vahingoittamistapauksiin kyseiseltä ajalta ja aineistosta puuttuvat tapaukset lisättiin. Tutkimusaineistossa ovat tapaukset, joissa tapaturman ulkoisen syyn ICD-10-järjestelmän mukaiset koodit olivat X45 ja X69 X84. Koodia X78 käytettiin sen alkuperäisen kansainvälisen tarkoituksen mukaan itsensä viiltelytapauksiin eli tahalliseen itsensä vahingoittamiseen terävällä esineellä (ICD-10, kansainvälinen versio). Itsensä vahingoittamisten keskimääräinen ilmaantuvuus vuodessa laskettiin 100 000 asukasta kohden. Ilmaantuvuuden laskennassa käytetty väestöpohja oli ensimmäisenä vuonna 81 983 ja toisena vuonna 83 034 Kuusankosken aluesairaalan käyttöasteen vuoksi (7). Itsensä vahingoittamisten ikävakioitu vuosittainen ilmaantuvuus laskettiin sukupuolittain Tilastokeskuksen vuoden 2005 väestötietojen perusteella. Tutkimuksella oli Kymenlaakson sairaanhoitopiirin eettisen toimikunnan puolto. Aineisto analysoitiin Stata tilasto-ohjelman avulla (versio 9.2 for Windows). Tilastollisina menetelminä käytettiin χ 2 -testiä ja Wilcoxon-Mann-Whitneyn testiä. Tulokset Itsensä vahingoittamisia oli kahden vuoden aikana yhteensä 272 (ensimmäisenä vuonna 116 ja toisena 156), 5 % kaikista tapaturmista (5) ja 1 % kaikista päivystyspoliklinikalla käynneistä. Tapauksista 150 (55 %) oli naisia. Itseään vahingoittaneita henkilöitä oli 210, joista naisia 118 (56 %). Toistuvasti vahingoitti itseään 18,5 % (17/92) miehistä (2 5 kertaa) ja 13,5 % (16/118) 1906

TIETEESSÄ n 35 30 25 20 15 10 5 KUVIO 2. Miesten itsensä vahingoittamiset ja alkoholin käyttöön liittyvien tapausten osuus niistä (71 %). 0 10 14 15 19 20 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 65 69 70 74 75 79 80+ n 35 30 25 20 15 10 5 KUVIO 3. Kaikki itsensä vahingoittamiset (n = 122) Alkoholin käyttöön liittyvät itsensä vahingoittamiset (n = 87) Naisten itsensä vahingoittamiset ja alkoholin käyttöön liittyvien tapausten osuus niistä (61 %). Ikäryhmä, v 0 10 14 15 19 20 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 65 69 70 74 75 79 80+ Kaikki itsensä vahingoittamiset (n = 150) Alkoholin käyttöön liittyvät itsensä vahingoittamiset (n = 92) Kaksi kolmesta itseään vahingoittaneesta oli alkoholin vaikutuksen alaisena. Ikäryhmä, v naisista (2 9 kertaa). Potilaiden keski-ikä oli 35,7 vuotta (SD 15,3), naisten 33,8 (SD 14) (vaihteluväli 13 85 vuotta) ja miesten 38,3 vuotta (SD 15,5) (vaihteluväli 14 83 vuotta) (n.s.). Alle 15-vuotiaiden tapauksia oli kymmenen, niistä yhtä lukuun ottamatta kaikki olivat tyttöjä. Nuorin oli 13-vuotias. Yli 65-vuotiaiden tapauksia oli yhdeksän, joista puolestaan yhtä lukuun ottamatta kaikki olivat miehiä. Itsensä vahingoittamisten kokonaisilmaantuvuus tutkimusalueella oli 165/100 000 asukasta/vuosi, ensimmäisenä vuonna 142/100 000 ja toisena vuonna 188/100 000. Ikävakioidun ilmaantuvuuden huippu oli naisilla 15 24-vuotiaana ja 40 44-vuotiaana sekä miehillä 20 29- vuotiaana (kuvio 1). Yli kolmannes (39 %) tapahtui lauantaisin ja sunnuntaisin. Kaksi kolmasosaa (63 %) potilaista tuli sairaalaan klo 22 06 välisenä aikana. Itsensä vahingoittamisen tekotapa potilaan sukupuolen mukaan on esitetty taulukossa 1 ja iän mukaan liitetaulukossa 1. Viimemainittu on lehden internet-sivuilla artikkelin pdf-version liitteenä (www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 23/2011). Tahallisesti itselle aiheutettu myrkytys (X69) oli jokaisessa ikäryhmässä yleisin tapa. Myrkytystapauksista 74 %:lle (135/184) oli kirjattu tarkentava lääkemyrkytystä tarkoittava koodi (T36#), yhdeksässä tapauksessa käytetty aine tai lääke oli määrittämätön, kahdessa tapauksessa se oli etanoli, yhdessä tapauksessa kyse oli syövyttävästä emäksestä ja yhdessä tapauksessa syanidin myrkkyvaikutuksista. Lopuista myrkytystapauksista (n = 36) tarkentava merkintä puuttui, mutta tarkistuksessa selvisi, että kyse oli lääkeaineesta. Nuorimmassa ikäluokassa itsensä viiltely oli lähes yhtä yleinen kuin myrkytys. Kaksi kolmesta itseään vahingoittaneesta (179/272) oli alkoholin vaikutuksen alaisena hoitoon tullessaan. Miehistä päihtyneitä oli 71 % ja naisista 61 % (n.s.) (kuviot 2 ja 3). Yli 30-vuotiaista miehistä lähes kaikki olivat päihtyneitä (kuvio 2). Yli puolentoista promillen humalassa oli 43 % miehistä ja 29 % naisista. Päihtyneiden miesten keskimääräinen promillelukema oli 1,60 ja naisten 1,24. Itsensä vahingoittamistapauksissa syntyi 57 vammaa, joista ranteen ja kyynärvarren viiltelyhaavat olivat yleisimpiä molemmilla sukupuolilla (taulukko 2). Lähes kahdelta kolmesta potilaasta (129/210) puuttui työdiagnoosi. Yleisin diagnoosi oli miehillä alkoholin haitallinen käyttö (F10) ja naisilla masennustila (F32). Nämä sairaudet esiintyivät samanaikaisesti yleisemmin miehillä kuin naisilla (taulukko 3). Psykiatriseen sairaalaan ohjattiin 52 potilasta (19 %), mielenterveystoimistoon 23 potilasta (8,5 %) ja aluesairaalan yleissairaalapsykiatrian poliklinikkaan kuusi potilasta. Aluesairaalan somaattiseen vuodeosastohoitoon jäi 45 potilasta (16,5 %). 16 potilasta ohjattiin muille jatkohoito- 1907

ALKUPERÄISTUTKIMUS 10 Kaltiala-Heino R, Rimpelä M, Marttunen M, Rimpelä A, Rantanen P. Bullying, depression, and sucidal ideation in Finnish adolescents: school survey. BMJ 1999;319:330 1. 11 Luukkonen AH, Räsänen P, Hakko K, Riala K ja STUDY -70 Workgroup. Bullying behavior is related to suicide attempts but not self-mutilation among psychiatric inpatient adolescents. Psychopathology 2009;42:131 8. 12 Nurmi Lüthje I, Lüthje P, Karjalainen K ym. Väkivallan uhrit aluesairaalan päivystyspoliklinikassa etenevä tutkimus. Duodecim 2008;124:1381 8. 13 Hinkkurinen J. Viimeinen niitti Itsemurhaa yrittäneiden miesten kokemuksia itsetuhoisuudesta ja itsetuhoisuuteen liittyvästä toivottomuudesta. Pro gradu -tutkielma, Kuopion yliopisto. Kuopio 2008. 14 Tejedor M, Diaz A, Castillón J, Pericacy J. Attempted suicide: repetition and survival findings of a follow-up study. Acta Psychiatr Scand 1999;100:205 11. 15 Owens D, Horrocks J, House A. Fatal and non-fatal repetition of self harm. Systematic review. Br J Psychiatry 2002;181:193 9. 16 Christiansen E, Jensen BF. Risk of repetition of suicide attempt, suicide or all deaths after an episode of attempted suicide: a register-based survival analysis. Austr N Z J Psychiatry 2007;41:257 65. 17 Rihmer A, Rihmer Z, Jekkel E, Kárteszi M, Csiszér N, Farkas Á. Psychiatric characteristics of 100 nonviolent suicide attempts in Hungary. Int J Psychiatry Clin Pract 2006;10:69 72. 18 Holma KM, Melartin TK, Haukka J, Holma IAK, Sokero TP, Isometsä ET. Incidence and predictors of suicide attempts in DSM-IV major depressive disorder: a five-year prospective study. Am J Psychiatry 2010;167:801 8. 19 Sher L, Stanley BH, Harkavy- Friedman JM ym. Depressed patients with co-occurring alcohol use disorders: a unique patient population. J Clin Psychiatry 2008;69:907 15. 20 Flensborg-Madsen T, Knop J, Mortensen EL, Becker U, Sher L, Grønbaek M. Alcohol use disorders increase the risk of completed suicide irrespective of other psychiatric disorders. A longitudinal cohort study. Psychiatry Res 2009;167:123 30. 21 Pirkola SP, Marttunen MJ, Henriksson MM, Isometsä ET, Heikkinen ME, Lönnqvist JK. Alcohol-related problems among adolescents suicides in Finland. Alcohol Alcoholism 1999;34:320 9. TAULUKKO 1. Itsensä vahingoittamistapa sukupuolittain. Itsensä vahingoittamistapa ICD-10- Miehet Naiset Yhteensä koodi n % n % n % Alkoholimyrkytys X45 12 9,8 11 7,3 23 8,5 Lääkkeiden, tms. aineiden avulla X69 20 16,4 42 28,0 62 22,8 Lääkkeiden tms. aineiden + alkoholin avulla X69 55 45,1 67 44,7 122 44,9 Upottautumalla tai hukuttautumalla X71 1 0,8 0 0,0 1 0,4 Itseään ampumalla X74 1 0,8 0 0,0 1 0,4 Savun, tulen tai liekkien avulla vahingoittamalla X76 2 1,6 1 0,7 3 1,1 Terävällä esineellä vahingoittamalla (mm. viiltely) X78 22 18,0 25 16,6 47 17,3 Korkealta paikalta hyppäämällä X80 2 1,6 0 0,0 2 0,7 Hyppäämällä liikkuvan esineen eteen tai X81 1 0,8 1 0,7 2 0,7 makaamalla liikkuvan esineen edessä Moottoriajoneuvolla törmäämällä X82 1 0,8 0 0,0 1 0,4 Muulla tai määrittämättömällä tavalla X84 5 4,1 3 2,0 8 2,9 Yhteensä 122 100,0 150 100,0 272 100,0 tahoille ja 129 potilasta (47,4 %) palasi päivystyspoliklinikkakäynnin jälkeen kotiin. Yksi potilas kuoli. Psykiatrinen konsultaatio toteutui koko aineistossa merkintöjen mukaan 45 %:ssa (123/272) tapauksista, mutta 38 %:ssa tieto konsultaatiosta puuttui. Parhaiten konsultaatio toteutui tahallisissa lääkemyrkytyksissä (102/184, 55 %), mutta tieto puuttui neljäsosasta (47/184, 26 %) näistä tapauksista. Viiltelytapauksissa psykiatrinen konsultaatio toteutui lähes kolmasosassa (14/47, 30 %) ja tieto puuttui 55 %:ssa tapauksista. Pohdinta Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin Kuusankosken aluesairaalan päivystyspoliklinikalle itsensä vahingoittamisen vuoksi hoitoon tulleita potilaita kahden vuoden aikana. Koko kahden vuoden tapaturma-aineiston luotettavuustarkistuksen (7) ja tätä tutkimusta varten tehdyn lisätarkistuksen ansiosta aineisto on varsin luotettavaa. Jälkimmäisenä vuonna tapauksia oli enemmän kuin ensimmäisenä. Ei kuitenkaan voida varmistaa, että kaikki tapaukset olisi päivystyspoliklinikalla tunnistettu ja tilastoitu. Tapausten ilmaantuvuus oli keskimäärin 165/100 000 vuodessa. Tutkimuksessa jäivät tunnistamatta ne itseään vahingoittaneet, jotka eivät tulleet sairaalaan. Jos nojaudutaan arvioon, jonka mukaan vain 13 % itseään vahingoittaneista alaikäisistä tulee sairaalahoitoon (6), on tapauksia tässä esitettyyn lukuun verrattuna moninkertainen määrä. Saman tutkimusalueen terveyskeskusten tapaturmapotilaista vain 0,2 % oli itseään vahingoittaneita (8), joten tunnistetut itsensä vahingoittamistapaukset tulivat pääosin erikoissairaanhoitoon. Yli 65-vuotiaiden itsensä vahingoittamisia oli aineistossa yhdeksän eli yhtä paljon kuin samanikäisten itsemurhia samalla alueella vastaavana aikana (Tilastokeskus, julkaisematon tieto). Tämänikäisten osuus oli itseään vahingoittaneista 3 %, mutta itsemurhan tehneistä lähes neljäsosa (23 %). Vanhusten itsensä vahingoittamisia on kuitenkin saattanut jäädä päivystys - poliklinikalla tunnistamatta muiden vaivojen vuoksi. Nuorten pahoinvoinnin syitä voidaan hakea teini-iän identiteettikriisistä lähtien koko perheen pahoinvointiin. Syrjäytyminen voi johtaa itsensä vahingoittamiseen ja se voi alkaa nuoren jäämisestä koulutuksen ulkopuolelle peruskoulun jälkeen. Masennus, alkoholin ongelmakäyttö ja syömishäiriöt ovat erityisesti tytöillä yhteydessä itsensä viiltelyyn (9). Peruskoulussa sekä kiusatut että kiusaajat altistuivat masennukselle ja itsetuhoisuudelle (10). Psykiatrisissa laitoksissa hoidettavilla tytöillä kiusatuksi joutumisen ja kiusaajana toimimisen sekä itsensä vahingoittamisen välillä on todettu yhteys, mutta pojilla vastaavaa yhteyttä ei ole todettu (11). Etenkin nuorten itsensä viiltely on usein impulsiivista, eikä tähtää kuolemaan. Itsensä vahingoittamisten eh- 1908

TIETEESSÄ 22 Horrocks J, Price S, House A, Owens D. Self-injury attendances in the accident and injury department. Clinical database study. Br J Psychiatry 2003;183:34 9. 23 Lilley R, Owens D, Horrocks J ym. Hospital care and repetition of following self-harm: multicentre comparison of selfpoisoning and self-injury. Br J Psychiatry 2008;192:440 5. 24 Suominen K, Henriksson M, Suokas J, Isometsä E, Ostamo A, Lönnqvist J. Mental disorders and comorbidity in attempted suicide. Acta Psychiatr Scand 1996;94:234 40. 25 Arinperä H. Ensiavusta jatkohoitoon. Itsemurhaa yrittäneen hyvä hoito osaohjelman väliraportti. Itsemurhien ehkäisyprojekti 1992 1996. Stakes, Aiheita 33/194. Helsinki 1994. 26 Suokas J, Suominen K. Itsemurhaa yrittäneen psykiatrinen arviointi ja hoito. Duodecim 2002;118:287 92. 27 Suominen K, Isometsä E, Henriksson M, Ostamo A, Lönnqvist J. Patients evaluation of their psychiatric consultation after attempted suicide. Nord J Psychiatry 2004;58:55 9. 28 Suominen K, Isometsä E, Lönnqvist J. Attempted suicide and psychiatric consultation. Eur Psychiatry 2004;19:140 5. 29 Valtonen H, Suominen K, Partonen T, Ostamo A, Lönnqvist J. Time patterns of attempted suicide. J Affect Disorders 2006;90:201 7. 30Tautiluokitus ICD-10, 2. uudistettu painos, systemaattinen osa, Ohjeita ja luokituksia 1992:2. Helsinki: Stakes 1999. TAULUKKO 2. Potilaiden vammat. käisemiseksi nuorille tulisi opettaa vaihtoehtoisia, rohkaisevia menetelmiä vaikeuksien käsittelyyn ja ongelmien ratkaisuun (3). Keski-ikäisten itsensä vahingoittamisten taustalla voi olla mielenterveysongelmien ohella alkoholin ongelmakäyttö, joka ilmeni tämänikäisten muissakin tapaturmissa samalla tutkimusalueella (7), sekä usein parisuhde- tai muun väkivallan uhriksi joutumisessa (12). Miehille päihteiden käyttö, sen seurauksena tullut työttömyys ja taloudelliset vaikeudet, ystävyyssuhteiden puute ja äskettäinen elämänkumppanin menetys aiheuttivat toivottomuutta ja johtivat itsetuhoajatuksiin (13). Keski-ikäisten miesten ja naisten itsetuhoisuuden taustalla olevista tekijöistä tarvittaisiin lisää tietoa. Itsensä vahingoittaminen lisää itsemurhan vaaraa (14,15,16) ja on vahvasti sidoksissa mielialaan, ahdistuneisuuteen ja päihteiden käyttöön (17). Masennuksen vaikeimmassa vaiheessa vakavan itsensä vahingoittamisen vaara on 20-kertainen (18). Alkoholin ongelmakäyttö lisää mielenterveyspotilaiden masennusjaksoja ja vakavaa itsensä vahingoittamista (19), mutta se on myös itsenäinen riskitekijä (20). Suomalaisten nuorten miesten viikonloppujuominen näyttää altistavan itsensä vahingoittamiseen, jos taustalla on kuormittavia taustatekijöitä, vaikea perhetausta ja stressitekijöitä (21). Tässä aineistossa kaksi kolmesta potilaasta oli päihtynyt hoitoon tullessaan, mutta alkoholin haitallinen käyttö joko yksin tai yhdessä muiden sairauksien kanssa oli diagnosoitu vain viidesosalla. Vamma Miehet Naiset Yhteensä n % n % n % Sisäelinvammat 1 3,6 0 0,0 1 1,8 (maksa, perna ja munuainen) Sääriluun murtuma 1 3,6 0 0,0 1 1,8 Kasvojen murtuma 0 0,0 1 3,4 1 1,8 Kolmannen asteen palovamma 1 3,6 0 0,0 1 1,8 Aivotärähdys 0 0,0 1 3,4 1 1,8 Ranteen haava 13 6,4 10 34,5 23 40,4 Kyynärvarren haava 6 21,4 8 27,5 14 24,6 Polven tai säären haava 0 0,0 5 17,2 5 8,8 Alaselän tai vatsanpeitteiden haava 0 0,0 2 6,9 2 2,6 Pään ja kaulan pinnallinen vamma 6 21,4 2 6,9 8 14,0 Yhteensä 28 100,0 29 100,0 57 100,0 Psykiatrinen konsultaatio Psykiatrinen konsultaatio toteutui useimmin, jos potilas päätyi osastohoitoon, jossa konsultaatio oli jo vakiintunut käytäntö. Näistä tapauksista suurin osa oli tahallisia lääkemyrkytyksiä. Päivystyspoliklinikalta suoraan kotiin päässeiden, yleensä itseään viillelleiden, potilaiden psykiatrinen konsultaatio jäi usein toteutumatta tai epäselväksi. Englannista on saatu samanlaisia tuloksia (22). Ilman psykiatrista konsultaatiota ja jatkohoitoa jääneet itseään viiltelevät potilaat toistavat tekonsa muita useammin ja he myös vaihtavat vahingoittamismenetelmää (23). Työdiagnoosit puuttuivat kahdelta kolmesta tämän aineiston potilaasta. On kuitenkin todettu, että yli 80 %:lla itsemurhaa yrittäneistä on psykiatrinen sairaus (24). Työdiagnoosien puuttuminen viittaa siihen, että jatkohoidon kannalta olennaista kokonaisarviota ei päivystyspoliklinikalla kaikille tehty. Sairaalassa oli kuitenkin ohjeistettu, että itsensä vahingoittamistapauksissa tulee järjestää psykiatrinen konsultaatio. Somaattisen ensihoidon jälkeen jokainen itseään vahingoittanut potilas tulisi arvioida myös psykiatrisesti. Suomalaisen hoitosuosituksen mukaan potilaalle tulisi tarjota mahdollisuus kriisihoitoon ainakin yhden tapaamisen verran (25). Mikäli potilas ei saa asianmukaista apua mielenterveyden häiriöönsä, on vaarana, että yritys toistuu (26). Konsultaatio tulisi tehdä oikea-aikaisesti, ei liian nopeasti tapauksen jälkeen (27). Sairaalan konsultaatiokäytäntö on ratkaiseva, koska se määrittelee sen toteutumisen ja asianmukaisen jälkihoidon saamisen kaikissa tapauksissa (28). Tässä aineistossa suurin osa potilaista tuli päivystykseen illalla ja yöllä (29). Tämä asettaa haasteen somaattisen yleissairaalan päivystysaikaiselle palvelujärjestelmälle psykiatrisen konsultaation varmistamiseksi. Tilastointi päivystyspoliklinikoilla Päivystyspoliklinikalla oli käytössä ICD-10-luokituksen suomalaisen version toinen painos (30) siten, että X78 koodia käytettiin tarkoittamaan itsensä vahingoittamista terävällä esineellä eli viiltelyä kuten alkuperäisessä kansainvälisessä ICD-luokituksessa. Tahalliset lääkemyrkytykset (X69) on erotettava tahattomista lääkemyrkytyksistä (X44). Tässä aineistossa oli alkujaan koodattu runsaasti tahallisia lääkemyrkytyksiä tahattomiksi lääkemyrkytyksiksi. Seurannassa tulisi käyttää koko tahallisen itsensä va- 1909

ALKUPERÄISTUTKIMUS 31 Laukkanen E, Rissanen ML, Honkalampi K, Kylmä J, Tolmunen T, Hintikka J. The prevalence of self-cutting and other self-harm among 13- to 18-year Finnish adolescents. Sos Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2009;44:23 8. 32 Pirkola S, Sund R, Sailas E, Wahlbeck K. Community mental-health services and suicide rate in Finland: a nationwide small-area analysis. Lancet 2009;373:99 100. SIDONNAISUUDET Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Ilona Nurmi-Lüthje on toiminut yrityksen (Amgen Oy) tilaisuudessa luennoitsijana ja saanut kirjoituspalkkion yrityksiltä (Kustannus Oy Duodecim ja Suomen TULE ry). Peter Lüthje on toiminut yritysten (Novartis Finland Oy, GlaxoSmithKline Oy, Amgen Oy, Suomen MSD Oy ja Professio Finland Oy) tilaisuuksissa luennoitsijana ja saanut kirjoituspalkkion yhteisöiltä (Suomen Lääkäriliitto, Kandidaattikustannus Oy ja Suomen TULE ry). Jari Hinkkurinen, Kimmo Salmio, Lasse Lundell ja Kirsi-Marja Karjalainen: Ei sidonnaisuuksia. TAULUKKO 3. Potilaiden (n = 210) diagnoosit. Diagnoosi Miehet Naiset Yhteensä n % n % n % Ei diagnoosia 56 60,8 73 61,8 129 61,4 Alkoholin haitallinen käyttö 23 25,0 17 14,4 40 19,0 Masennustila 6 6,5 21 17,8 27 12,9 Alkoholin haitallinen käyttö ja masennustila 5 5,4 1 0,8 6 2,9 Alkoholin ja rauhoittavien lääkkeiden haitallinen käyttö 1 1,1 0 0,0 1 0,5 Alkoholin haitallinen käyttö ja skitsofrenia 1 1,1 0 0,0 1 0,5 Ahdistuneisuus, pelko-oireinen ahdistuneisuushäiriö 0 0,0 2 1,7 2 1,0 Huumeiden käyttö 0 0,0 2 1,7 2 1,0 Traumaperäinen stressihäiriö 0 0,0 1 0,8 1 0,5 Elämäntapoihin liittyvä ongelma 0 0,0 1 0,8 1 0,5 Yhteensä 92 100,0 118 100,0 210 100,0 hingoittamisen ICD-10-järjestelmän päivitettyä koodistoa ja palauttaa koodin X78 alkuperäinen merkitys tarkoittamaan itsensä viiltelyä terävällä esineellä, etenkin kun näiden tapausten on todettu olevan yleisiä erityisesti nuorten keskuudessa (31). Päivystyspoliklinikan henkilökunnan rooli tapausten tunnistamisessa ja kirjaamisessa on ratkaisevan tärkeä. Luotettava kirjaaminen edellyttää henkilökunnan perehdytystä ICD-järjestelmään ja koulutusta sen oikeaan käyttöön. Tässä kuvatulla jatkuvalla itsensä vahingoittamisten seurannalla voidaan saada alueellista tietoa mielenterveyspalvelujen riittävyydestä sekä väestön alkoholin käytöstä ja sen muutoksista. Tehokkain palvelumuoto itsetuhoisen käyttäytymisen ehkäisyssä näyttää olevan monimuotoisten avohoitoon painottuvien mielenterveyspalvelujen järjestäminen kunnassa (32). Lopuksi Kouvolan Tapaturmien ja väkivallan ehkäisykeskukseen perustetaan monialainen itsensä vahingoittamisen ehkäisytyöryhmä, jonka tehtävänä on tunnistaa palvelujärjestelmän puutteet ja suunnitella riskiryhmiin ja alueen väestöön kohdistettavia interventioita käyttäen hyväksi myös tämän tutkimuksen tietoa. Vuoden 2011 alusta Kouvolassa yhdistettiin erikoissairaanhoito ja perusterveydenhuolto, ja vuonna 2012 siirrytään sosiaali- ja terveydenhuollon yhteispäivystykseen. Sen taustalla on ajatus kriisikeskuksesta, joka pystyisi vastaamaan päivystykseen tulevan potilaan palvelutarpeeseen ja ongelmiin nykyistä kokonaisvaltaisemmin. Kokonaisuutta täydentää aluksi A-klinikkaan perustettu, myöhemmin päivystyksen yhteyteen siirtyvä selviämisyksikkö. Tästä asiasta tiedettiin Itsensä vahingoittamisen epidemiologiasta ja psykiatrisen konsultaation toteutumisesta näissä tapauksissa on suhteellisen vähän tietoa. Itseään vahingoittaneiden systemaattinen seuranta on puutteellista. Potilaan kokonaisvaltainen arviointi ja ohjaaminen psykiatriseen konsultaatioon ja jatkohoitoon on ohjeistettu jo kansallisen itsemurhien ehkäisyprojektin yhteydessä. English summary www.laakarilehti.fi > in english Attendances due to deliberate self-harm and psychiatric consultation rate in the emergency department at a regional hospital a prospective study Tämä tutkimus opetti Tyypillinen itsensä vahingoittamisen vuoksi hoitoon tullut potilas oli 15 24-vuotias tai 40 44-vuotias nainen tai 20 29-vuotias mies, joka tuli päivystykseen viikonloppuna, yöllä ja alkoholin vaikutuksen alaisena. Kaksi kolmesta tuli tahallisen lääkemyrkytyksen vuoksi, mutta alle 20-vuotiaista 41 % oli viiltänyt itseään. Työdiagnoosi jatkohoitoa varten puuttui kahdelta kolmesta potilaasta ja psykiatrinen konsultaatio tehtiin vain puolelle potilaista. Päivystykseen tulleista itseään vahingoittaneista tulisi säännöllisesti tilastoida olennaiset tiedot ja hyödyntää tieto psykiatrisen konsultaatiokäytännön ja mielenterveyspalvelujen kehittämiseen. 1910

TIETEESSÄ ILONA NURMI-LÜTHJE Ph.D., Adjunct Professor, Head of the Centre Kouvola Centre for Injury and Violence Prevention ilona.nurmi-luthje@kouvola.fi JARI HINKKURINEN KIMMO SALMIO LASSE LUNDELL KIRSI-MARJA KARJALAINEN PETER LÜTHJE ENGLISH SUMMARY Attendances due to deliberate self-harm and psychiatric consultation rate in the emergency department at a regional hospital a prospective study Background There is little recent information on the epidemiology of deliberate self-harm or on the psychiatric consultation rate in these cases. Regional monitoring of self-harm and attempted suicides is insufficient. At the Centre of Injury and Violence Prevention located in Kouvola, Finland, self-inflicted injuries and related factors are regularly monitored. The data will be used for injury prevention. Methods Data on patients attending the emergency department (ED) at Kuusankoski Regional hospital (since January 1st 2011 North Kymi Hospital) due to deliberate self-harm were gathered prospectively for two years. Breath alcohol concentration was measured on admission. Results A total of 272 cases, 55% of which occurred in women. The total number of patients was 210. The rate of repetitions in the total data was 16%. 71% of men and 61% of women were under the influence of alcohol at the time of attendance. The typical patient was a female aged 15-24 or 40-44 years, or a male aged 20-29 years, who attended the ED on a weekend night and was under the influence of alcohol. Two out of three cases (184/272) involved intoxication and most (66%) were alcohol-related. However, self-cutting was frequent among patients under 20 years of age (15/37, 41%). A psychiatric diagnosis was lacking in two out of three patients. Psychiatric consultation took place in half of the intoxication cases and in one third of the self-cutting cases. Conclusions Young and middle-aged women and young male adults were at highest risk of deliberate self-harm. Alcohol was strongly associated with self-harm. Psychiatric evaluation and psychiatric consultation varied considerably. Regular monitoring of deliberate self-harm is important in order to follow up trends in mental health and alcohol abuse in the population. The data should be used for prevention and for planning adequate psychiatric consultation and mental health services. 1910a

LIITETAULUKKO 1. Itsensä vahingoittamistapa ikäryhmittäin. Ikäryhmä, v 10 19 20 29 30 39 40 49 50 59 60 69 70+ Yhteensä Itsensä vahingoittamistapa ICD-10 n % n % n % n % n % n % n % n % Alkoholimyrkytys X45 3 8,2 4 4,8 7 17,5 2 2,8 4 14,8 1 14,3 2 28,6 23 8,5 Lääkkeiden, tms. aineiden avulla X69 17 45,9 51 61,4 26 65,0 59 83,1 23 85,2 5 71,4 3 42,8 184 67,6 Upottautumalla tai hukuttautumalla X71 0 0,0 1 1,2 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 0,4 Itseään ampumalla X74 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 14,3 0 0,0 1 0,4 Savun, tulen tai liekkien avulla X76 0 0,0 2 2,4 0 0,0 1 1,4 0 0,0 0 0,0 0 0,0 3 1,1 Terävällä esineellä (viiltely) X78 15 40,5 20 24,1 6 15,0 4 5,6 0 0,0 0 0,0 2 28,6 47 17,3 Korkealta paikalta hyppäämällä X80 0 0,0 1 1,2 1 2,5 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2 0,7 Hyppäämällä liikkuvan esineen X81 0 0,0 1 1,2 0 0,0 1 1,4 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2 0,7 eteen tai makaamalla sen edessä Moottoriajoneuvolla törmäämällä X82 0 0,0 1 1,2 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 0,4 Muulla tavalla X84 2 5,4 2 2,4 0 0,0 4 5,6 0 0,0 0 0,0 0 0,0 8 2,9 Yhteensä 37 100,0 83 100,0 40 100,0 71 100,0 27 100,0 7 100,0 7 100,0 272 100,0 1910b