EVÄITÄ ELMERILLE. Raskaudenajan ravitsemussuositukset osana terveyden edistämistä

EVÄITÄ ELMERILLE Raskaudenajan ravitsemussuositukset osana terveyden edistämistä Tuula Kaittovuori Katja Kuoppala Päättötyö Kevät 2000 Diakoniaammattikorkeakoulu Alppikadun yksikkö

PÄÄTTÖTYÖN TIIVISTELMÄ DIAKONIA-AMMATTIKORKEAKOULU / HELSINGIN ALPPIKADUN YKSIKKÖ Tuula Kaittovuori Katja Kuoppala "EVÄITÄ ELMERILLE" Raskaudenajan ravitsemussuositukset osana terveyden edistämistä Helsingin Diakonia-ammattikorkeakoulu Alppikadun yksikkö 170400 Sivumäärä 72 Liitteet 3 Tämän päättötyön tarkoituksena oli koota kansio Vallilan terveysasemalle raskaudenajan ravitsemuksesta ja altisteista. Kansio on osa Helsingin keskisessä terveyskeskuksessa, Vallilan terveysasemalla toteutettavaa laatutyön dokumentointia. Kansio jää työvälineeksi äitiysneuvolan terveydenhoitajien käyttöön. Päättötyön ensimmäisessä osassa käsitellään terveyden edistämisen ja terveyskasvatuksen teorioita ja niiden toteutumista terveydenhoitajien työssä. Päättötyön toinen osa on valmis kansio raskaudenajan ravitsemuksesta ja altisteista. Kokosimme kansion materiaalista, joka perustuu lähinnä sosiaali- ja terveysministeriön uusimpiin suosituksiin. Yhteyshenkilömme Vallilan terveysasemalla Th Irma Lehtimaja esitarkasti kokoamamme materiaalin tammikuussa 2000. Kansio testattiin Vallilan terveysaseman äitiysneuvolassa 14-28. 2. 2000. Muutokset kansioon tehtiin siitä saadun palautteen perusteella. Tiedonhankintamenetelminä käytimme eri tiedekuntien kirjastoja ja terveydenhoitajilta saamaamme palautetta. Päättötyönä valmistunut kansio helpottaa olennaisesti tiedonhakua ja on saamamme palautteen perusteella tarpeellinen työväline äitiysneuvolassa. Avainsanat: Raskaus, ravitsemus, terveyden edistäminen, terveyskasvatus Säilytyspaikka: Helsingin Diakonia-ammattikorkeakoulu, Alppikadun yksikkö, kirjasto.

ABSTRACT Diaconia Poytechnic in Finland / The Alppikatu Unit Authors: Kaittovuori Tuula & Kuoppala Katja Title: Snacks for Elmer : Promotion of nutritional advice during pregnancy April 2000 Number of pages: 72 The purpose of this thesis was to develop a guide for the Vallila Health Care Centre about nutrition and threats to good nutrition during pregnancy. The guide is part of the Documentation Project of Quality issues in the Healthcare centre area. Promoting health and the theories concerning health education, and how they are applied in the Public Health nurse s work, are presented in the first section. The second section is the actual guide, which remains as a tool for healthcare workers at the Vallila Health Care station. This section deals with the information about nutritional issues during pregnancy and the particular threats to it. The most common threats were alcohol, drugs and cigarettes. The developed guide mainly contains the most recent recommendation of the Social and Health Care Department s. The folder was pre-tested in the Maternity Clinic of the Vallila Healthcare Centre during 14 28.2.2000. Some changes to the guide were made based on the pre-test results. The sources were found from different libraries, the internet, and feedback from graduate public healthcare nurses. The guide is meant to ease the process of information acquisition in the maternity clinics. According to the feedback, it should prove to be an very important tool for public health nurses. KEY WORDS: health promotion, health education, nutrition, pregnancy Filed and stored at the Diaconia Institute Library, Alppikatu Unit

SISÄLTÖ Sivu JOHDANTO PÄÄTTÖTYÖÖN OSA 1 1 PÄÄTTÖTYÖPROJEKTIN TAVOITE JA SEN KULKU 2 1.1 Laatutyön dokumentointi ja sopimus kehittämistyöstä 2 1.2 Työn eteneminen 2 2 TERVEYDEN EDISTÄMINEN 4 2.1 Terveyden edistäminen yhteisö ja yksilötasolla 4 2.2 Terveyskasvatus osana terveyden edistämistä 5 3 RAVITSEMUSNEUVONTA 6 3.1 Ravitsemusneuvonnan perusta 6 3.2 Ravitsemusneuvonnan tarkoitus ja periaatteet 8 3.3 Ravitsemussuositukset 9 3.3.1 Terveellinen, hyvä ruokavalio 10 3.4 Ruoan valintaan vaikuttavat tekijät 10 3.4.1 Voimavarojen, asenteiden ja kulttuurin merkitys ruoan valintaan 11 3.5 Ravitsemusneuvonta äitiysneuvolatyössä 13 3.5.1 Perustelut raskaudenajan ravitsemusneuvonnalle 14 3.6. Moniammatillinen yhteistyö äitiysneuvolassa 16 3.6.1 Ravitsemusneuvonta terveydenhoitajan toteuttamana 16 3.6.2 Terveydenhoitajien työn tulevaisuuden vaatimukset 18 4 RAVINTOANAMNEESI TIEDONKERUU MENETELMÄNÄ 18 4.1 Ravintoanamneesin tavoite 18 4.2 Neuvontatyön voimavarat 20 5 TERVEYDENHOITAJIEN ANTAMA PALAUTE KANSIOSTA 21 6 POHDINTA 23 6.1 Puuttuminen asiakkaan terveyskäyttäytymiseen 24 6.2 Aiheen valinta 26 6.3 LOPUKSI 27 LÄHTEET 30

LIITTEET Liite 1 Laatutyön dokumentointi Liite 2 Ruoka-aineympyrä Liite 3 Kyselylomake PÄÄTTÖTYÖN OSA 2 Raskaudenajan ravitsemussuositukset ja altisteet -valmis kansio Vallilan terveysasemalle

JOHDANTO Ihmisen terveyteen vaikuttaa myönteisesti mm. tasapainoinen ruokavalio, näin ollen ravitsemusneuvonnan kuuluisi olla osa äitiysneuvolatyötä. Sen tulisi kulkea mukana koko raskaudenajan, koskien koko perhettä. Ravitsemusneuvonnan tavoitteena on vaikuttaa myönteisesti perheen terveyskäyttäytymiseen. On odottavan äidin ja hänen perheensä etuoikeus saada tietoa raskaudenajan ravitsemuksesta ja altisteista. Äitiyshuollosta ja ravitsemusneuvonnasta kiinnostuneina päätimme yhdistää nämä kaksi päättötyössämme. Yksi ehdoton lähtökohta työn tekemiselle oli myös se, että se nivoutuisi jotenkin käytäntöön, nousisi työelämän tarpeista. Päättötyömme tavoitteena on koota raskaudenajan ravitsemuksesta ja altisteista ohjeisto terveydenhoitajien käyttöön. Tämä ohjeisto on osa Vallilan terveysasemalla toteutettavaa laatutyön dokumentointia ja jää työvälineeksi äitiysneuvolan terveydenhoitajien käyttöön. Olemme molemmat olleet työharjoittelussa Vallilan terveysaseman äitiysneuvolassa ja sieltä saimme idean koota kansio raskaudenajan viimeisimmistä ravitsemussuosituksista. Kansioon lisäsimme myös tietoa huumeista, sekä tupakan ja alkoholin vaikutuksesta sikiön kehitykseen ja raskauden kulkuun. Se sisältää myös perustietoa esim. raudan ja kalsiumin tehtävistä elimistössä. Päättötyön ensimmäisessä osassa tulee esiin kansion teoreettiset lähtökohdat liittyen terveydenedistämiseen sekä terveyskasvatukseen terveydenhoitajan työssä. Siihen on myös koottu Vallilan äitiysneuvolan terveydenhoitajien antama palaute kansiosta. Pohdimme myös miten terveysneuvonta toteutuu äitiysneuvolassa. Toisessa osassa on valmis kansio terveydenhoitajien käyttöön.

1. PÄÄTTÖTYÖ PROJEKTIN TAVOITE JA SEN KULKU 1.1 Laatutyön dokumentointi ja sopimus kehittämistyöstä Vallilan terveysasemalla toteutetaan laatutyön dokumentointia, joka valmistuu kokonaisuudessaan vuoden 2000 loppuun mennessä. Laatutyön dokumentointi tarkoittaa käytännön tasolla sitä, että jokaisesta terveysasemalla tehtävistä työvaiheista on kirjallinen ohjeistus. Tavoitteena laatutyön dokumentoinnissa on työtehtävien selkeyttäminen, tietoperustan yhtenäistäminen sekä tiedonhaun helpottaminen. ( Liite 1.) Diakonia-ammattikorkeakoulu, Alppikadun yksikkö on tehnyt sopimuksen kehittämisyhteistyöstä Helsingin kaupungin Kaakkoisen - ja Keskisen terveyskeskuksen kanssa. Vallilan terveysasema kuuluu Keskiseen terveyskeskukseen. Sopimus astui voimaan 01.10.98 ja jatkuu 31.12.01. Yhteistoiminnan avulla pyritään lähentämään koulutus ja perusterveydenhuollon palvelut. Sekä kehittämään terveydenhoitajien koulutusta ja tulevaisuuden osaamista. Sopimuksella Keskinen terveyskeskus sitoutuu järjestämään terveydenhoitajaopiskelijoille käytännön opiskelupaikkoja. Tämä tarkoittaa sitä, että opiskelija palaa käytännön harjoitteluun samalle terveysasemalle eri opintokokonaisuuksien aikana. 1.2 Työn eteneminen Olemme olleet DIAK:n j a Vallilan terveysaseman välisessä projektissa mukana sen alusta lähtien. Suorittaen eri opintokokonaisuuksiin kuuluvia työharjoitteluja Vallilan terveysasemalla. Meille on tärkeää se, että päättötyömme aihe nousee käytännön tarpeista ja että se liittyisi Vallilan terveysaseman toimintaan. Tiedustelimme äitiysneuvolan terveydenhoitaja Irma Lehtimajalta ideaa päättötyön toteuttamiseksi käytännön tasolla. Terveydenhoitaja Lehtimaja ehdotti, että kokoaisimme äitiysneuvolan käyttöön kansion viimeisimmistä raskaudenajan ravitsemussuosituksista. Koska olemme molemmat koko opiskeluajan olleet kiinnostuneita ravitsemukseen liittyvistä asioista ja näemme tämän erittäin tärkeänä terveydenhoitajan työssä, päätimme koota kansion. Kansio jää Vallilan terveysaseman äitiysneuvolan terveydenhoitajien työvälineeksi. Joulukuun 1999 aikana kokosimme materiaalin kansiota varten. Yhteyshenkilömme Vallilan terveysasemalla terveydenhoitaja Irma Lehtimaja tarkasti ja hyväksyi kokoamamme materiaalin tammikuussa 2000. Tämän jälkeen kokosimme kansion. 14.02.00-28.02.00 kansio testattiin Vallilan terveysasemalla äitiysneuvolassa. Äitiysneuvolassa työskentelee kuusi (6) terveydenhoitajaa, jotka myös tekevät väestövastuista terveydenhoitaja työtä. Kansion mukana lähetimme kyselylomakkeen johon terveydenhoitajat antoivat kirjallisen palautteen kansiosta. Kysyimme kansion tarpeellisuutta äitiysneuvolatyössä, mielipidettä sisällöstä ja kansion luettavuutta. Palaute oli positiivista. Terveydenhoitajat toivoivat muutamia asioita tarkennettavaksi. Muutoksista tarkemmin luvussa 6. Maaliskuun alussa teimme pyydetyt muutokset kansioon. Terveydenhoitaja Irma Lehtimajan kanssa on sovittu, ettei kansioon tehdä enempää muutoksia, koska tällaisenaan se vastaa tarkoitustaan.

Kansio on lähtenyt työelämän tarpeista ja tässä muodossa se jätetään Vallilan terveysaseman äitiysneuvolan terveydenhoitajien käyttöön. Vielä ei tiedetä, kuka tulevaisuudessa tulee huolehtimaan siitä, että kansio on ajan tasalla. Yksi suunnitelma sille on, että Vallilan terveysasemalle tullaan perustamaan työryhmä, joka kokoontuu sovituin väliajoin ja tarkistaa tietojen ajanmukaisuuden. Valittu henkilö huolehtii siitä, että tiedot tulevat ajan tasalle. 2.TERVEYDEN EDISTÄMINEN Terveyden edistämisen käsite on laaja. Poskiparran (1996 ) mukaan se on kokonaisvaltaista ja prosessinomaista ajattelua. Terveyden edistämisen tutkimusta ei ole pidetty itsenäisenä tieteenalana, se on saanut vaikutteita monilta eri tieteen aloilta mm. kansanterveystieteestä, hoitotieteestä, kasvatustieteestä ja sosiaalipsykologiasta. Terveyden edistäminen on saanut vaikutteita käytännön työstä. Se juontaa juurensa kokonaisvaltaiseen ihmiskäsitykseen perustuvasta lääketieteestä, joka jakaantuu sairauksien ja terveydenhoitoon. ( Perttilä, K. 1999.) Terveyden edistämistä voidaan tarkastella niin yksilö kuin yhteisötasollakin. Keskeistä terveyden edistämisessä on, miten ymmärrämme toimijan ja asiakkaan välisen vuorovaikutuksen. Päämääränä on lisätä ihmisen mahdollisuuksia ja kykyä elää elämäänsä muutoksen virrassa. ( Poskiparta ym. 1996, 10.) 2.1 Terveyden edistäminen yhteisö ja yksilötasolla Terveyden edistäminen on enemmän kuin terveyskasvatusta. Se on toimintaa, jonka avulla terveys ymmärretään osaksi arkisia valintoja yhteiskunnallista päätöksentekoa. Terveyden edistämiseen sisältyy ihmisten sosiaalisten verkostojen ja sosiaalisen tuen vahvistaminen. Se sitoutuu aikaan ja ihmisiin, mutta erityisesti yhteisöön, kouluun, kaupunkiin, asumiseen ja ympäristöihin. ( Vertio. 1992.) Terveyden edistäminen on toimintaa, jonka tarkoituksena on parantaa terveysoloja ja ihmisten mahdollisuuksia vaikuttaa omaan ympäristöönsä ja terveyteen. ( Poskiparta ym. 1996, 6. ) Vertion ( 1992 ) mukaan terveyden edistäminen ei ole vain terveydenhuollon työtä, vaan se kuuluu kaikille. Siihen tarvitaan myös ihmisten omia valintoja sekä yhteisiä päätöksiä. Terveyden edistäminen yksilötasolla kuvastuu sen mukaan nähdäänkö yksilö toimijana vai toiminnan kohteena. Yksilön ollessa toimija terveydenedistäminen määrittyy ihmisten omana vastuuna ja valintana. Terveydenhoitajan velvollisuus on terveydenhuollon ammattilaisena antaa neuvoa, tietoa ja ohjausta. Asiakas on toimija, hän tiedon saatuaan valitsee ja tekee ratkaisunsa itse. ( Kettunen, Liimatainen, Poskiparta 1996.) Terveydenhuollon ammattilaisen tehtävänä ei ole päättää toisen puolesta, vaan tukea ja auttaa ratkaisujen tekemisessä. Jos ravitsemusneuvontaa antava henkilö tunnustaa yksilön oikeuden valita vakaumuksensa perusteella tavanomaisesta poikkeava vaihtoehtoinen ruokavalio. On hänen myös mahdollista opastaa toteuttamaan se mahdollisimman hyvin. Terveydenedistämisessä tulee hyödyntää asiakkaan ja hänen yhteisönsä omia tarpeita, voimavaroja ja heidän mahdollisuuksiaan tukea toisiaan. ( Poskiparta ym. 1996, Aro, Mutanen, Uusitupa. 1999.)

2.2 Terveyskasvatus osana terveyden edistämistä Terveyskasvatuksen määritelmät ovat käyneet läpi kehitysprosessin. Näkemykset yksittäisen sirpaletiedon toimimattomuudesta ja tiedon vanhentumisesta ovat vahvistuneet. Käyttäytymisen muuttumisen yksilölliset erot on tiedostettu. On ryhdytty korostamaan terveyskasvattajan, auttajan, tukijan ja jäsentäjän roolia yksilön kehittäessä ja etsiessä omia kykyjä elää ja hallita elämäänsä erilaisissa terveys - ja sairaus maailmoissa. ( Poskiparta ym. 1996, 10.) Poskiparta määrittelee terveyskasvatuksen suotuisissa olosuhteissa tapahtuvaksi sosiaaliseksi viestintä prosessiksi, joka vaikuttaa mielikuviin, ilmaisuihin ja yksilön toiminnan edellytyksiin ja luo terveyttä edistävää ilmapiiriä. ( Poskiparta ym. 1996, 10. ) Terveyskasvatus on prosessin mukaista toimintaa, jossa edetään tarpeen määrittelystä suunnittelun ja toteutuksen kautta arviointiin. Eteneminen on tuttu lähestymistapa sekä päätöksentekoteorioista, kasvatustieteestä, että hoitotyöstä. Terveyskasvatuksen suunnittelu pohjaa perusteellisiin taustatietoihin kohdeyksilöstä, -ryhmästä tai yhteisöstä. Taustatiedot johtavat kasvatukselliseen diagnoosiin ja voimavarojen arviointiin. Kasvatuksellisessa diagnoosisissa määritellään terveysongelmat, koetut terveystarpeet ja muutosta vastustavat tekijät. Voimavarojen arviointiin sisältyvät yksilön taloudelliset ja henkiset voimavarat sekä terveyskasvatusta toteuttavan järjestelmän mahdollisuudet. ( Kärkkäinen 1986.) Terveyskasvatuksen suunnittelu ja tarpeen määrittelyn tulee olla moniulotteista. Siinä tulee huomioida asiakkaan tarpeiden taustalla olevat tekijät. Sekä fyysiset, psyykkiset, sosiaaliset tarpeet ja voimavarat. Suunnittelussa tulee tarkastella asiakkaan elämänlaatua ja pohtia yhdessä asiakkaan kanssa kysymyksiä miksi ja mihin muutoksia tarvitaan. On tärkeää, että terveyskasvatus painottuu asiakkaan subjektiivisten tarpeiden mukaan. Terveyskasvatuksen onnistumiseen vaikuttavat asiakkaan, esim. odottavan äidin oppimisresurssit, aikaisemmat tiedot ja odotukset. Hänen perheensä asenteet ja tavat, opetustilanne, resurssit ja terveydenhoitajan opetustaito. (Aro ym.1999.) Kärkkäinen (1991) on tutkimuksessaan viitannut Greeniin jonka mukaan terveyskasvatuksen suunnittelun perusvirhe on siinä, että edetään keinoista tavoitteisiin. Eteneminen tulisi kuitenkin olla päinvastaista. Ensin on tarkasteltava sitä tavoitetilaa, johon halutaan päästä. ( Kärkkäinen 1991, 13.) Tavoite tila ravitsemusneuvonnassa tarkoittaa sitä, että yhdessä asiakkaan kanssa pohditaan hänelle sopiva, realistinen tavoite. 3 RAVITSEMUSNEUVONTA 3.1 Ravitsemusneuvonnan perusta Erilaisten neuvontaa ohjaavien käsitysten ja teorioiden tunteminen laajentaa neuvojan näkökulmaa sekä auttaa neuvojaa toimimaan joustavasti niin, että hän ottaa neuvonnan lähtökohdaksi ohjattavien ongelmien ja tilanteiden erilaisuuden sekä omat persoonalliset taipumuksensa. Käytäntö puolestaan muuttaa ja kehittää teoriaa uusien kokemusten kautta. Jokainen neuvontatyötä tekevä toimii joko tietoisesti tai tiedostamattomasti omaksumiensa neuvontaa ohjaavien mallien varassa. Omaksuttuun malliin vaikuttavat neuvontatyötä tekevän terveys- ja ihmiskäsitys sekä hänen näkemyksensä oppimisesta. (Aro ym. 1999, 343.)

Neuvonnalla on monitieteinen perusta. Neuvonnan lähtökohtien erilaisuudesta ja määritelmien lukuisuudesta huolimatta neuvontaan sisältyy yleensä kaksi tavoitetta: inhimillisten voimavarojen kehittäminen ja ylläpitäminen sekä tarkoituksenmukaisten päätösten ja valintojen tekemisen tukeminen. Neuvonnan nykysuuntaukset, perustuvat läheisesti humanistiseen ajatteluun ja kognitiiviseen psykologiaan. Niissä korostetaan asioiden kokonaisvaltaista ymmärtämistä, itseohjautuvuutta, kokemuksellisuutta ja refleksiivisyyttä sekä ohjauksen että omaksumisen perustana. ( Aro ym. 1999, 343.) Neuvonnan tavoitteiden, vuorovaikutuksen luonteen ja odotettavissa olevien vaikutusten perusteella voidaan erottaa erilaisia neuvonnan toteutusmalleja: *Toimintaohjeiden ja tiedon antamista. Toiminta ohjeiden antaminen sisältää yleensä yksinkertaisia ohjeita, käskyjä ja kieltoja. Joilla pyritään vaikuttamaan ohjattavan käyttäytymiseen ja hänen terveyteensä. Malli rakentuu hierarkkiseen vuorovaikutukseen ja auktoriteetti uskoon. ( Aro ym.1999, 345.) * Behavioristiseen näkemykseen perustuvaa käyttäytymisen muuttamista. Behavioristiset mallit pohjautuvat yhteisiin perusnäkemyksiin ihmisen käyttäytymisestä ja siihen vaikuttamisesta. Käyttäytymisen katsotaan olevan lainalaista ja ympäristötekijöistä riippuvaista. Käyttäytymisen muuttamisessa keskitytään nykyhetkeen eikä etsitä syitä aikaisemmista tapahtumista.( Aro ym. 1999, 345.) * Kognitiiviseen näkemykseen perustuvaa mielekkääseen oppimiseen ohjaamista. Tämän keskeisenä periaatteena on tiedon organisointi mielekkäällä tavalla. Tavoitteena on, että ohjattava oppii ymmärtämään toiminnan yleiset periaatteet, hallitsemaan kokonaisuuksia ja soveltamaan opittua uusissa tilanteissa. Ohjattava oppii hallitsemaan oppimansa asian syvätasolla. ( Aro ym. 1999, 346-347.) * Humanistiseen näkemykseen perustuvaa itseohjautuvuuteen ohjaamista. Neuvoja luottaa ohjattavan haluun ja kykyyn toimia tarkoituksen mukaisesti ja oikein. Neuvonnan lähtökohtana ovat ohjattavan arvot ja asenteet. Siinä pyritään kehittämään ohjattavan itseohjautuvuutta. ( Aro ym. 1999,348.) Terveyskäyttäytymisen, esimerkiksi ruokavalion, tietoinen muuttaminen edellyttää, että ohjattavat ovat motivoituneita muutokseen ja ymmärtävät sen merkityksen terveytensä ja elämänlaatunsa kannalta. Asiakkaat yleensä oppivat vain sen, minkä haluavat oppia ja minkä he kokevat tarpeelliseksi. Lisäksi heidän tulee ymmärtää ruokavalion toteutuksen periaatteet ja heillä on oltava riittävät taidot toteuttaa ruokavaliolla. Ravitsemusneuvonta on keskeinen tukitoimi lisättäessä ohjattavien tietoja ja taitoja ja niiden myötä itseohjautuvuutta. Erilaisia virikkeitä tarjoamalla pyritään kehittämään myönteisiä asenteita terveelliseen ravitsemukseen sekä tietoja ja taitoja kehittämällä mahdollistamaan terveellisen ravitsemuksen toteuttaminen käytännössä. ( Aro ym. 1999, 343.) 3.2 Ravitsemusneuvonnan tarkoitus ja periaatteet Ravitsemusneuvonnan tarkoituksena on ohjata asiakasta muuttamaan ruokailutottumuksiaan ravitsemussuosituksien mukaisesti. Ravintoanamneesi luo pohjaa ruokavaliomuutoksille sekä auttaa asiakasta itseään tunnistamaan ruokavalionsa ongelmia ja löytämään vointinsa kannalta tarkoituksenmukaisia ratkaisuja. Antti Aro ym.(1999) tiivistävät ravitsemusneuvonnan periaatteet seuraavasti: Asiakas tarvitsee tietoa elintarvikkeista, niiden

koostumuksesta, valinnasta, ruoanvalmistuksesta, ravinnon ja terveyden välisistä yhteyksistä aina oman elämäntilanteensa mukaan sovellettuna. Neuvonta herättää ja ylläpitää motivaatiota ja hoitomyöntyvyyttä. Se on yksilöllistä, asiakkaan omiin tapoihin, mieltymyksiin ja mahdollisuuksiin sovellettuna. Neuvonta on myös tavoitteellista, käytännönläheistä ja havainnollista. Seurantaa ja myönteistä palautetta ei tule unohtaa. 3.3 Ravitsemussuositukset Ravitsemussuosituksilla määritellään ravitsemuksen kehittämistavoitteet. Ne pohjautuvat erityyppisten tieteellisten tutkimusten tuloksiin. Joka maalla on yleensä omat kansalliset ravitsemussuosituksensa. Näin sen vuoksi, että ravitsemukselliset ja terveydelliset ongelmat ovat erilaiset joka maassa. Ravintoaineista annetut suositukset kuuluvat yhtenä osana ravitsemussuosituksiin. Suosituslukujen lähtökohtana on se, että ne takaavat suurten ihmisryhmien mahdollisimman hyvän terveydentilan. ( Parkkinen, Sertti. 1999.) Ruoan valintaa pyritään ohjaamaan ravitsemuskasvatuksen avulla. Yleisesti oletetaan, että tieto muuttaa asenteita ja asenteet voivat puolestaan muuttaa käyttäytymistä esimerkiksi ruoan valintaan. Valtion ravitsemusneuvottelukunta julkaisi vuonna 1987 uudet suositukset, jotka olivat perustana kaikille väestön ravitsemuksen parantamiseen tähtääville toimenpiteille koko 1990 - luvun. Väestön ravitsemusta, terveyttä ja ravinnontarvetta koskevan tutkimustiedon karttuessa on syytä arvioida myös ravitsemussuositusten ajantasaisuutta. 1990- luvulla on saatu runsaasti uutta tietoa suomalaisten ruoankäytöstä, ravintoaineiden saannista sekä ravinnon ja terveyden välisistä yhteyksistä. Pohjoismaiden suositusten valmistuminen vuonna 1996 teki ajankohtaiseksi myös suomalaisten ravitsemussuositusten uudistamisen. Valtion ravitsemusneuvottelukunnan uudet suomalaiset ravitsemussuositukset ( 1998) perustuvat pohjoismaisiin suosituksiin. Ravitsemus suositusten tavoitteena on määritellä väestön ja väestöryhmien hyvä ravintoaineiden saanti sekä tarkastella tavoitteita väestön terveyden edistämiseksi. Suosituksissa korostetaan hyviä ruokavalintoja sekä energiansaannin ja kulutuksen tasapainottamista ja liikunnan merkitystä. ( Aro ym. 1999,52.) Ravitsemuskasvatusohjelmat pyrkivät yleensä lisäämään kohderyhmän ravitsemustietoja ja vaikuttamaan tätä kautta yksilöiden ruoanvalintaan ja ruokatottumuksiin. Ravitsemussuositukset ovat perusta terveydenhoitajan antamalle ravitsemusneuvonnalle. Suositusten avulla laaditaan henkilökohtainen ravitsemusohjelma. 3.3.1 Terveellinen, hyvä ruokavalio Hyvä ruokavalio voidaan koota ravitsemuksellisesti riittäväksi maukkauden ja nautittavuuden siitä kärsimättä. Hyvä ruokavalio on monipuolinen, mikä saavutetaan käyttämällä päivittäin vaihtelevasti erilaisia ruoka-aineita. Monipuolisen ruokavalion kokoamisessa on hyvänä apuna Valtion ravitsemusneuvottelukunnan suosittelema ruoka-aineympyrä. Päivittäinen ruoka-aineympyrä koostuu viitteellisistä suosituksista: ( Ruoka-aineympyrä liite 2) Hiilihydraattien osuus päivittäisen kokonaisenergian saannista on 55-60 %. Hiilihydraattien lähteitä ovat mm. viljatuotteet, peruna ja kasvikset. ( Parkkinen ym. 1999.) Proteiinien osuus päivittäisessä energian saannissa on 10-15 %. Proteiinien lähteitä on mm. maitovalmisteet, liha, kana

ja kala. Maitovalmisteista tulisi suosia vähärasvaisia tuotteita. ( Parkkinen ym. 1999.) Rasvojen osuus päivittäisessä energian saannista on noin 30%. Öljymäisten, pehmeiden rasvojen osuutta kulutuksessa tulisi lisätä. Päivittäinen 30 % sisältää ruoan valmistukseen käytettävän rasvan, sekä ruoka-aineissa olevan rasvan. ( Parkkinen ym. 1999.) Suositeltava määrä kalsiumin saannin turvaamiseksi on 6-7 dl nestemäisiä maitovalmisteita päivässä, tämän lisäksi jonkin verran juustoa. Lihaa, kalaa ja kanaa käytetään vaihtelevasti. ( Parkkinen ym. 1999.) 3.4 Ruoan valintaan vaikuttavat tekijät Suomessa on vuodesta 1975 alkaen esitetty tutkimuspoliittisia kannanottoja ravintokäyttäytymistutkimuksen aseman vahvistamiseksi (Seppänen ym. 1986, Suomen Akatemia 1990). Koska ihmisen ravitsemukseen vaikuttavat monet biologiset, fysiologiset, sosiaaliset ja kulttuurilliset tekijät, tulisi ravitsemustutkimuksen olla monitieteistä ( Suomen Akatemia 1990). Perinteistä ravitsemustutkimuksen tutkimusotetta on laajennettu 1970 - luvulta lähtien yhteiskunta- ja käyttäytymistieteiden suuntaan. Käytössä olevat käsitteet ravintokäyttäytyminen, ruoanvalinta ja ruokatottumukset viittaavat tähän soveltavaan ravitsemustutkimuksen alueeseen. Ravintokäyttäytymisen - ruoanvalinnan/ ruokatottumusten - tutkimus poikkeaa myös sekä teoreettisesti että metodologisesti perinteisestä luonnontieteellisestä ravitsemustutkimuksesta ( Suomen Akatemia 1990). Ravintokäyttäytyminen on laaja käsite, jolla tarkoitetaan ruoan jakamiseen, valintaan ja kuluttamiseen liittyvää inhimillistä toimintaa, jota ohjaavat fysiologiset psyykkiset, kulttuuriset, sosiaaliset ja taloudelliset tekijät. Ruoankäytöllä tarkoitetaan ruoka-aineiden määrällistä kulutusta yksilöä tai kulutusyksikköä esim. taloutta kohden. Ruokatavat ja ruokatottumukset kattavat ravintokäyttäytymisen psyykkiset, sosiaaliset ja kulttuurilliset ulottuvuudet. Ruokatottumuksilla viitataan ensisijaisesti psyykkisiin, yksilöllisesti omaksuttuihin ja rutiineiksi muodostuneihin ravintokäyttäytymisen piirteisiin. Ruoanvalinnan käsitteellä halutaan painottaa ravintokäyttäytymisen psyykkistä, sosiaalista ja kulttuurista luonnetta. Suomessa ruoanvalinnan ja ravintokäyttäytymisen käsitteitä on yleisesti pidetty toistensa synonyymeinä. (Vanninen 1994.) Ruoan valintaa voidaan tarkastella useiden eri tieteiden näkökulmasta; esim. ravitsemustieteen, elintarviketieteiden, sosiologian, antropologian, psykologian, epidemiologian, markkinointi- ja kuluttaja tutkimuksen. Ruoan valintaan vaikuttavien tekijöiden tunteminen on keskeistä erityisesti silloin, kun terveyskasvatuksen keinoin pyritään vaikuttamaan väestön ruokatottumuksiin. (Vanninen 1994, 10.) 3.4.1 Voimavarojen, asenteiden ja kulttuurin merkitys ruoan valintaan Ravinnonvalintatilanteissa vaikuttavat perustekijöinä tarjonta ja taloudelliset seikat. Yksilön ja kotitalouden -

taloudelliset ja henkiset voimavarat sekä käytettävissä oleva aika - vaikuttavat ruoan valintaan. Taloudellisista tekijöistä ruoan valintaan vaikuttavat käytettävissä olevat tulot ja elintarvikkeiden hinnat. Markkinointitutkimukset ovat osoittaneet, että kauppojen erikoistarjouksilla on erityisen merkittävä vaikutus kuluttajien valintoihin. (Ilmonen, Panzar 1986: 23, 125-150.) Ruoan valintaan liittyvät myös erilaiset asenteet ja uskomukset. Asenteita pidetään opittuina ja melko pysyvinä. Ruoka-aineisiin liittyvillä asenteilla on psyykkinen ja sosiokulttuurinen tausta. Ruoka-aineisiin liittyvät mieltymykset ja vastenmielisyydet ovat yksilöllisiä. Ihmiset valitsevat sitä mistä he pitävät. ( Vanninen 1994,6.) Ruokapreferenssit ja ruoan valinta vaihtelevat kulttuurista toiseen, mutta myös saman kulttuurin sisällä. Ruoka-aineisiin liittyy myös arvosidonnaista vastakkain asettelua kuten hienostunut - rahvaanomainen, terveellinen - epäterveellinen jne. Ruoan markkinoinnissa ja mainonnassa pyritään usein vetoamaan erilaisiin arvostuksiin ja asenteisiin. Asenteisiin ja arvostuksiin liittyy läheisesti elämäntapa ja tyyli. Ruoan valinnan avulla voidaan erottautua muista. Ruoan valintaan voivat ohjata myös elämäntapaan liittyvät syyt, kuten uskonnollisten syiden aiheuttamat ruokamääräykset, kiellot ja rajoitukset. ( Vanninen 1994,6-7.) Kulttuuriset tekijät ruoan valinnassa ovat mm. Ruoan hyväksyttävyyttä, ts. onko ruoka-aine kyseisessä kulttuurissa syötäväksi kelpaavaa, vai kelpaamaton. Kulttuuriset tekijät ohjaavat myös ruoan valmistusta: tietty ruokalaji valmistetaan määrätyistä raaka- aineista kyseiselle ruokailijalle tyypillisellä ruoanvalmistus menetelmällä. Kulttuuriset ruoan valintaan liittyvät arvot ja ohjeet siirtyvät sukupolvelta toiselle, erityisesti tämän huomaa juhliin liittyvien ruokalajien traditionaalisuudessa. ( Vanninen 1994,7.) Tyypillistä suomalaista ruokavaliota ei enää ole. On erilaisia ruokailijatyyppejä: perinteisiä, moderneja, herkuttelijoita, terveysintoilijoita ym. Valintatilanteissa vaikuttavat monta kertaa ratkaisevasti makumieltymykset sekä ihmisten käsitykset terveellisestä ruoasta. Kansainväliset yhteydet ja lisääntynyt matkailu ovat laajentaneet makutottumuksia. Suomessa on ollut aikaisemmin tiukemmat säädökset maahantuotavia elintarvikkeita kohtaan. EU:n myötä on ruokaaineille asetetut laatuvaatimukset lieventyneet. Tämän vuoksi kuluttajien tulisi olla tarkempia elintarvikkeiden valinnan suhteen. Tämä vaatii aktiivisuutta ja kiinnostusta omaa terveyttään kohtaan. Ruoan valintaan vaikuttavat lisäksi emotionaaliset tekijät. Ruokakunnan jäsenten ikä ja lukumäärä vaikuttavat ratkaisevasti ruoan valintaan. Kuuden hengen perhe tuskin ostaa "mikrovalmiita" yhden hengen annoksia, vaan valmistaa mieluimmin lihaperunasoselaatikkonsa itse. Ravinnonvalinta on monimuotoinen tapahtumasarja, jossa myös ravintotietous on osallisena. ( Parkkinen ym. 1999.) 3.5 Ravitsemusneuvonta äitiysneuvolatyössä Maamme sai ensimmäisen terveyssisaren vuonna 1892. Hän oli Venny Snellman, joka oli saanut koulutuksensa Englannissa. Hän toimi Mannerheimin lastensuojeluliiton terveystarkastajana. Hän teki maakuntiin tarkastusmatkoja ja havaitsi lastenhoidon neuvojien, kiertävien sairaanhoitajien ja diakonissojen työssä suunnittelemattomuutta ja hajanaisuutta. Hän katsoi, että, koulutusta oli yhtenäistettävä ja järjestettävä uudelleen. Ensimmäiset terveyssisaret valmistuivat vuonna 1925. Kurssi laadittiin sairaanhoitajakoulutukseen pohjautuvaksi kuusi kuukautta kestäväksi. Muutama vuosi myöhemmin opetukseen lisättiin viikon mittainen harjoittelu ruoan laitossa

ja työläisperheen ruokatalouden suunnittelussa. Kansanterveyslain voimaan tulo vuonna 1972 siirsi kaikki terveyssisaret terveyskeskusten terveydenhoitajaksi. Työ keskittyi poliklinikkatoiminnan tapaan ja eriytyi tehtäväkeskeiseksi. Kotikäynnit vähenivät ja työ oli erilaisten vastaanottojen pitämistä. Äitiys ja lastenhuollossa terveydenhoitajat ovat onneksi onnistuneet säilyttämään perhekeskeisen toimintatavan. Nykysuuntauksen tarkoituksena on palauttaa terveydenhoitaja takaisin väestön keskuuteen, yhteisöläheisemmäksi. Äitiyshuoltoon kuuluvat kaikki ne toiminnot, jonka tarkoituksena on taata raskaana olevalle, synnyttävälle ja lapsivuoteiselle äidille sekä sikiölle ja vastasyntyneelle lapselle terveelliset olot ja tarvittava hoito. Äitiyshuollon avulla pyritään torjumaan näinä ajankohtina sellaisia vaaroja, jotka uhkaavat äidin, sikiön ja lapsen terveyttä. Sen tarkoitus on myös valmentaa äidit synnytykseen ja äitiyteen sekä edistämään heidän terveyttään ja lasten syntymistä vastustuskykyisinä ja vaurioitumattomina. ( Haahtela, Palo, Simell, Tyrkkö 1997, 268. ) Kansanterveyslaki (1972 ) velvoittaa kunnat ylläpitämään terveysneuvontaa. Ravitsemuskasvatus on ollut terveyskasvatuksen painoalueena kansanterveystyön valtakunnallisissa suunnitelmissa vuoden 1972 kansanterveyslain voimaantulosta lähtien. Terveydenhuollon ravitsemuskasvatus on kuulunut erityisesti terveydenhoitajien, lääkärien ja ravitsemusterapeuttien työhön. Äitiys - ja lastenneuvoloiden ravitsemuskasvatuksen perustana on kokonaisuutta kuvastava ihmiskäsitys. Ravitsemuskasvatuksen tulee olla perhekeskeistä, ihmisläheistä ja yksilöllisesti asiakkaan tarpeista lähtevää toimintaa. Neuvolan tulee tarjota tehostettuja palveluja erityistuen tarpeessa oleville perheille. (Ravitsemuskasvatuksen kehittäminen 1991.) Helsingin kaupungin viimeisimmästä strategiasta ei äitiyshuolto nouse mitenkään merkittävästi esille. Lasten ja nuorten hyvinvoinnin turvaaminen nousi selkeästi keskeiseksi asiaksi. Tämän vuoksi terveydenedistämistyö jo äitiysneuvolassa on tärkeää. Äitiysneuvolan yksi tärkeä tehtävä on vanhemmuuteen tukeminen sekä kasvavan lapsen turvallisen, täysipainoisen kehityksen edistäminen ja perheen pitkäjänteinen auttaminen. 3.5.1 Perustelut raskaudenajan ravitsemusneuvonnalle Raskauden on havaittu olevan lihomisen yksi vaaratekijä, joten raskaana olevia naisia voi pitää lihavuuden ennaltaehkäisyn yhtenä kohderyhmänä. Erityistä huomiota vaativat ne äidit joiden paino jo ennen raskautta ylittää normaalin ( BMI yli 25 ). Vastaavasti vaikeasti alipainoiset ( BMI alle 18,5) raskaana olevat naiset tarvitsevat eritysohjausta. Äitiysneuvolat ovat luonnollisin neuvonnan kanava. (Fogelholm, Mustajoki, Rissanen, Uusitupa 1998, 93.) Raskauden aikana naisen ravitsemukselle asetetaan suuret laatuvaatimukset, sillä energiaa ja ravintoaineita tarvitaan sikiön aineenvaihduntaan ja kasvuun, sekä naisen omien elintoimintojen ylläpitoon. Elimistössä tapahtuvat muutokset parantavat osaltaan sekä sikiön ravinnonsaantia, että äidin aineenvaihduntaa. ( Eskola, Hytönen 1996, 153.) Hyvä ravitsemus ylläpitää äidin terveyttä, turvaa sikiön kasvua ja kehitystä sekä ehkäisee ravitsemuspulmien syntymistä. Raskaudenaikainen hyvä ravitsemus nopeuttaa synnytyksestä toipumista ja tukee imetyksen onnistumista. ( Hasunen ym. 1997, 67.)

Raskaudenajan ravitsemuskasvatuksella voi olla elinikäinen vaikutus raskaana olevan naisen ja hänen perheensä ruokatottumuksiin. Ravitsemusneuvonnan lähtökohtana on asiakkaan - raskaana olevan naisen ja hänen perheensä, elämäntilanne, arvot ja asenteet. Ravitsemusneuvontaa annettaessa on terveydenhoitajan muistettava yksilöllisyys, joustavuus ja perhekeskeisyys. Vannisen (1994) mukaan Andersson ja Shepherd 1989 ovat havainneet että, viime aikoina on keskitytty liiaksi ravitsemuskasvatuksen ohjelmissa liikaa tiedon siirtämiseen ja liian vähän kiinnitetty huomiota ruoan valintaan vaikuttaviin uskomuksiin ja asenteisiin. (Vanninen 1994, 8-9.) Englannissa 1989 Andersonin ja Shephardin tekemä tutkimus vahvisti käsitystä, että raskaana olevat naiset asennoituvat myönteisesti raskaudenajan ravitsemuskasvatukseen ja että he tietoisesti pyrkivät muuttamaan ruokatottumuksiaan terveellisemmiksi. Edelleen Andersonin ja Shephardin tutkimukseen viitaten, ruokatottumusten muuttamiseen ei riitä pelkkä tiedon jakaminen vaan ravitsemuskasvatusohjelmissa tulisi keskittyä entistä enemmän asenteiden muuttamiseen. Pysyviin ruokatottumusten muutoksiin pyrittäessä olisi tärkeää vahvistaa näitä käyttäytymismuutoksia. ( Vanninen 1994, 9.) 3.6 Moniammatillinen yhteistyö äitiysneuvolassa Terveydenhoitajan tehtävänä on antaa yksilöllistä ravitsemusneuvontaa ja ohjausta osana äitiysneuvolatyötä. Silloin kun terveydenhoitajan oma tieto ei riitä, on järkevää ohjata asiakas ravitsemusterapeutin vastaanotolle, jolla on terveydenhoitajaa ja lääkäriä suurempi tietomäärä ravitsemusasioissa. Esim. diabeteksen hoidossa Naistenklinikalla ravitsemusterapeutti suunnittelee asiakkaan kanssa ruokavalion. Perusterveydenhuollossa ravitsemusterapeutti toimii pääasiassa konsulttina. Helsingin terveysvirastossa on kuusi ravitsemusterapeuttia, jotka toimivat eri terveyskeskuksissa. Resurssit ovat pienet, joten asiakkaan neuvonta ja ohjaus jää paljolti terveydenhoitajan vastuulle. Avoterveydenhuollossa on yleinen käytäntö, että lääkärit lähettävät asiakkaita terveydenhoitajan vastaanotolle ravitsemusneuvontaan. Tässä on yksi hyvä syy miksi terveydenhoitajien ravitsemuskoulutusta tulisi lisätä. Vain pieni osa asiakkaista voidaan nykyresurssein ohjata ravitsemusterapeutin luokse henkilökohtaiseen neuvontaan. Ravitsemusterapeutti on ylemmän korkeakoulututkinnon suorittanut henkilö, jolla on lisäksi terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen myöntämä ja valvoma laillistetun ravitsemusterapeutin pätevyys. Helsingin terveysvirastossa on kuusi ravitsemusterapeuttia jotka toimivat eri terveyskeskuksissa. Ravitsemusterapeutti työskentelee laaja-alaisesti ihmisten ravitsemuksen parissa - solutasolta lautaselle. Heidän puoleensa voi kääntyä erilaissa ravitsemukseen liittyvissä pulmatilanteissa esimerkiksi kun on todettu erityisruokavaliota vaativa sairaus mm. keliakia ja muut maha - suolikanavan sairaudet, munuaissairaus. On useita ruokavalioita vaativia sairauksia, sekä vaikeita syömiseen liittyviä ongelmia mm. nielemisvaikeudet. 3.6.1 Ravitsemusneuvonta terveydenhoitajan toteuttamana Ravitsemusneuvonta on tärkeä osa äitiysneuvolatyötä. Se kulkee mukana koko raskauden ajan ja jatkuu luontevasti

myös lastenneuvolan puolelle. Vaikka ensisijaisesti lasta odottava äiti on ravitsemusneuvonnan kohteena, on neuvonta tarkoitettu koko perhettä koskevaksi. Tästä syystä olisi toivottavaa, että isäkin olisi mukana äidin neuvolakäynneillä. Näin olisi helpompi motivoida koko perhe pidempiaikaisiin ja pysyviin muutoksiin terveyskäyttäytymisessä. Uuden elämän alkaminen muuttaa naisen ja koko perheen elämän. Useimmat perheet ovat valmiita arvioimaan omia terveystottumuksiaan itsensä ja syntyvän lapsensa kannalta ja valmiita niitä tarvittaessa muuttamaan. ( Hasunen, Kalavainen, Keinonen, Lagström, Lyytikäinen, Nurttila, Peltola 1997,67.) Monipuolisesti syövä terve äiti ei tarvitse erityisiä muutoksia ruokavalioonsa. Raskauden alussa on hyvä ravintoanamneesin avulla tarkistaa ruokavalion riittävyys ja arvioida äidin ravitsemustilaa voinnin, painon, painohistorian, hemoglobiinin ja yleisen terveydentilan avulla. ( Hasunen ym. 1997, 67.) Koska raskaana olevat naiset ovat vastaanottavaisia ravitsemuskasvatuksen suhteen, tulisi luotettavan ravitsemustiedotuksen ja ohjauksen määrää äitiysneuvoloissa lisätä. Terveydenhoitajan on rohkeasti tarjottava ohjausta mikäli hän huomaa, että odottavan äidin ravitsemuksessa on häiriöitä tai puutteita. On odottavan äidin etuoikeus saada ohjausta ja neuvontaa raskaudenajan ravitsemuksesta ja altisteista. Raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana äiti tulee ensikäynnille äitiysneuvolaan. Terveydenhoitajan tekemien monien kysymysten tarkoituksena on arvioida äidin yleistä terveydentilaa. Terveydenhoitaja on terveydenhuollon ammattilainen, jonka velvollisuus on ohjata ja puuttua asiakkaan terveyskäyttäytymiseen, mikäli huomaa asioita, jotka voivat vaarantaa äidin tai sikiön terveyden. Tämä on äitiys huollon perustehtävä. On kuitenkin erittäin tärkeää kuunnella myös äidin oma mielipide omasta terveydestään sekä haluaako äiti neuvontaa ravitsemukseen liittyvissä asioissa. Terveydenhoitajan arvion pohjalta yhdessä odottavan äidin kanssa etsitään yhdessä ratkaisuja ja pohditaan muutoksen tarvetta. Tässä vaiheessa ravintoanamneesin teolle on otollinen hetki, mikäli ensikäyntiä varten on varattu riittävästi aikaa. Ensimmäisellä neuvolakäynnillä käsitellään paljon myös muita asioita, joten ei ole tarkoituksenmukaista aloitta ravitsemusneuvontaa vielä tässä vaiheessa. Em. koskee terveitä, hyvin voivia äitejä. Ravitsemussuositusten mukaisesti syövä terve äiti ei siis tarvitse erityisiä muutoksia ruokavalioonsa. Terveydenhoitajan omat havainnot äidin olemuksesta ovat tärkeitä: turvotukset, puhtaus yms. Ydinkysymys on siinä, miten äiti tuo omat havaintonsa esille loukkaamatta äitiä. Ohjaajan olisi esitettävä muutosehdotuksensa hienovaraisesti ja perustellusti, kuitenkin muistaen, että valinta on aina äidin. Terveydenhoitajan tärkeä tehtävä on motivoida asiakas muutoksiin. Prosessin onnistumiselle ovat terveydenhoitajan hyvät vuorovaikutustaidot välttämättömät. Tärkeää on myös, että terveydenhoitajalla on hyvä teoria pohja ja, että hän on sisäistänyt asian. Tämä on edellytys sille, että hän pystyy perustelemaan antamansa ohjauksen. 3.6.2 Terveydenhoitajien työn tulevaisuuden vaatimukset Tulevaisuuden työ vaatii yhä korkeampaa ammattitaitoa ja samalla korkeatasoisempaa koulutusta. Työ vaatii entistä niukemmin ennalta määriteltyjä, tiukasti rajattuja taitoja ja kapeita lopullisia käyttäytymismalleja, mutta kylläkin yhä enemmän tiedollisia ja taidollisia joustavuutta, vuorovaikutustaitoja, yhteistyökykyä, luovaa ja ennakoivaa oppimista sekä laaja-alaisia ja monikäyttöisiä perustietoja ja - taitoja. Yksilöllä tulee olla valmius ammatillisen ja teknisen tiedon syvälliseen ymmärtämiseen ja kyky oppia kokemuksistaan ( Poskiparta 1996, 25.)

4. RAVINTOANAMNEESI TIEDONKERUUN MENETELMÄNÄ 4.1 Ravintoanamneesin tavoite Ravintoanamneesin tavoitteena on saada kokonaiskuva äidin elämäntavoista. Siinä kartoitetaan ruokailu - ja liikuntatottumuksista. Se voidaan toteuttaa monin eri tavoin esimerkiksi haastattelemalla tai ruokapäiväkirjan avulla. Ruokapäiväkirjan käyttö on hyvä ja tehokas keino ravintoanamneesin tekemiseen. Siitä näkee selkeästi mitkä asiat äidin ravintotottumusten kohdalta ovat jo kunnossa ja missä asioissa hän mahdollisesti tarvitsee ohjausta. Korostetaan sitä, että ravinnon osalta mistään ei tarvitse luopua vaan tarjotaan kevyempiä vaihtoehtoja. Monet äidit saattavat kokea ruokapäiväkirjan pitämisen työlääksi. Onhan siihen sovitulta ajalta tarkoitus merkitä jokainen suupala- myös juomat. Riippuu paljon terveydenhoitajan ammattitaidosta ja ihmistuntemuksesta, miten hän saa äidin motivoitua pitämään ruokapäiväkirjaa niin ettei äiti tuntisi olevansa tarkkailtavana. Asiakkaalle on perusteltava hyvin, mihin ruokapäiväkirjan pitäminen perustuu, mitä sillä haetaan ja miksi. Niin haastatteluissa kuin ruokapäiväkirjankin teossa on terveydenhoitajan luotettava siihen, että asiakas on rehellinen vastauksissaan. Ravintoanamneesin tavoitteena on saada käsitys asiakkaan ruokailutottumuksista ja niihin vaikuttavista taustatekijöistä. Toisena tavoitteena on saada asiakas itse tietoiseksi omasta syömiskäyttäytymisestään, mikä auttaa häntä itseään löytämään ratkaisuja ruokavalionsa ja ruokailutottumuksiensa parantamiseksi. Ravintoanamneesi toimii ravitsemushoidon ja ohjauksen suunnittelun ja vaikutusten arvioinnin tukena. Ravintoanamneesissa potilas kertoo edellisen tai tavallisen päivän ruoankäyttönsä. Tärkeintä on selvittää ruoankäyttöä, mutta myös muut ruokailutottumuksiin vaikuttavat tekijät on syytä ottaa huomioon. Ravintoanamneesi voidaan tehdä vapaamuotoisesti keskustelemalla tai ruoankäyttöä voidaan kirjata muistiin tyhjälle paperille tai lomakkeelle. Ravitsemusneuvonnan tulee aina pohjautua ravintoanamneesiin. Ruokavaliomuutosten omaksuminen ja toteuttaminen onnistuu helpommin, kun muutokset suunnitellaan tottumukset huomioon ottaen. ( Aro, Mutanen, Uusitupa 1999, 335.) Ravintoanamneesin tarkkuuteen ja sen analysointiin vaikuttaa se, onko tavoitteena ruokavalion laadun, ravintoaineiden määrällisen saannin vai molempien arviointi. Ravitsemusneuvonnan tarpeisiin riittää yleensä ruokavalion laadullinen arviointi. ( Aro ym. 1999, 337.) Ruokailuun liittyvät asiat ovat hyvin yksilöllisiä. Sikisi haastattelupaikan ja tilanteen tulisi olla rauhallinen, mahdollisimman häiriötön ja luottamuksellinen. Empaattinen, hyväksyvä ja kannustava suhtautuminen luo asiakkaaseen luo pohjan avoimelle vuorovaikutus suhteelle 4.3 Neuvontatyön voimavarat Neuvontatyöhön on kohdistunut säästövelvoitteita ja organisaatioita on muutettu. Työn painotukset terveydenhuollossa ovat muuttuneet, perhevalmennuksista ja kotikäynneistä on monissa neuvoloissa jouduttu luopumaan ja neuvola ohjelmista on karsittu käyntejä. Samalla kuitenkin perheiden ongelmat ovat lisääntyneet. Ravitsemusneuvonnan tarve

on jopa kasvanut. Monien hyvien asioiden ylläpitäminen ja saavuttaminen vaatii jatkuvaa työtä. Tehostetun ravitsemusneuvonnan tuloksellisuudesta on saatu näyttöä kotimaisista ravitsemustutkimuksista. Työ on kannattavaa ja tulokset ovat mitattavissa. ( Hasunen ym. 1997, 55.) Perinteisen yksilöllisen ja perhekeskeisen työn rinnalla terveydenhuollon ammattilaisten tehtävänä on rakentaa toimivia kansalaisaktiviteettiin perustuvia ryhmiä. Toimia innostajana ja virikkeiden antajana väestön omaehtoiselle toiminnalle. Oman alueen asukkaat ovat asiakkaina tarpeineen ja toiveineen, mutta myös luovana voimavarana uusia työmuotoja kehitettäessä. Väestön terveys lisääntyy, kun hyvän ravitsemuksen ja terveyden edistäminen ovat koko yhteisön yhteisenä tavoitteena. 5. TERVEYDENHOITAJIEN ANTAMA PALAUTE KANSIOSTA Raskauden ajan ravitsemussuositukset ja altisteet - kansio testattiin Vallilan terveysaseman äitiysneuvolassa 14.2-28.2. 2000 välisenä aikana. Vallilan terveysaseman äitiysneuvolassa työskentelee kuusi terveydenhoitajaa. Terveydenhoitajat käyttivät kansiota ja antoivat yhtä lukuun otamattta siitä kirjallisen palautteen kyselylomakkeelle.(liite 3.) Yksi terveydenhoitaja ei työkiireidensä vuoksi ehtinyt antaa palautetta määräaikaan mennessä. Kysymys 1. Kansion sisältö. Kysyimme mitä asioita terveydenhoitajat haluaisivat lisää kansioon ja mitä oli turhaa. Vaihtoehtolääkintää emme olleet huomioineet kansiossa ja siitä toivottiin maininta. Vaihtoehtolääkinnästä ei ole tarpeeksi tutkittua tietoa, eikä sitä suositella raskaana oleville. Tämän tiedon lisäsimme kansioon. Tietoa B-vitamiinin vaikutuksesta raskaus pahoinvoinnin hoidossa kaivattiin, tästäkään ei vielä ole tarpeeksi tutkittua tietoa. Tämän vuoksi emme voineet lisätä tätä tietoa kansioon. Kappaleeseen, jossa käsiteltiin liiallista painonnousua yksi terveydenhoitaja toivoi selkeää päivittäistä ruokavalioohjetta, esim. diabetesruoka-valio. Terveysasemalla on runsaasti jo valmiina erilaisia ruokavalio-ohjelehtisiä. Työmme on rajattu koskemaan vain raskauden ajan ravitsemussuosituksia ja altisteita. Yksilöllisen ravitsemusohjauksen jokainen terveydenhoitaja suunnittelee yhdessä asiakkaan kanssa. Tässä yhteydessä hän voi käyttää ruokavalio -ohjelehtisiä. Foolihappolisän käytöstä raskauden aikana oli selvä ristiriita käytännön ja suositusten välillä. Sosiaali - ja terveysministeriö on antanut suositukset foolihapon täydentämisestä niille, joilla on lisääntynyt riski foolihapon puutteesta tai suurentunut NTD-riski. Tähän riskiryhmään raskauden aikana kuuluvat mm. epilepsia lääkkeitä käyttävät äidit. Sosiaali- ja terveysministeriön suositus on, että foolihappolisää käytetään aina 12. raskausviikolle saakka. Tarkistimme asian

soittamalla sekä Naistenklinikalle, että Kätilöopiston sairaalaan sisätautilääkäreille. Molemmissa sairaaloissa käytäntö on, että foolihappolisää käytetään koko raskauden ajan. Tämän tiedon lisämme kansioon. Gestaatiodiabeteksen hoidossa korostetaan kuitujen runsasta saantia. Tämä meiltä oli jäänyt huomioimatta. Lisäsimme kansioon gestaatiodiabeteksen päivittäisen kuitujen tarpeen määrän. Kansion otsikkona oli Raskaudenajan ravitsemussuositukset. Kaksi terveydenhoitajaa kiinnitti huomiota siihen, että kansiossa on myös runsaasti tietoa altisteista raskaudenaikana. Nimi ei kattanut koko aihealuetta. Kansion nimeksi muutettiin Raskauden ajan ravitsemussuositukset ja altisteet. Vastanneet terveydenhoitajat olivat sitä mieltä, että kaikki kansiossa esitetty tieto on asiallista ja tarpeellista. Kysymyksessä 2. selvitimme kansion luettavuutta kysymällä: Löysitkö helposti tarvitsemasi tiedon? Terveydenhoitajien mielestä tieto löytyi helposti. Sisällysluettelo sai myös kiitosta. Kysymyksessä 3. kysyimme onko kokoamamme kansio tarpeellinen terveydenhoitajan työssä? Terveydenhoitajien mielestä kansio on ehdottomasti tarpeellinen. Hyvänä pidettiin sitä, että pääkohdat raskaudenajan ravitsemussuosituksista ja altisteista oli kerätty yhteen kansioon. Näitä tietoja tarvitaan terveydenhoitajan työssä äitiysneuvolassa päivittäin. Terveydenhoitajat antoivat aktiivisesti palautetta kansiosta. Kuudesta terveydenhoitajasta vain yksi jätti palautteen antamatta. Uskomme aktiivisuuteen vaikuttaneen sen, että kyselyn tarkoituksena oli kehittää heille työväline. Kyselyn yksi tavoite oli myös se, että terveydenhoitajilla oli mahdollisuus vaikuttaa kansion sisältöön. Terveydenhoitajat antoivat palautteensa nimettömänä. 6.POHDINTA Terveydenhoitajan työ on ennaltaehkäisevää työtä. Sairauksien ennaltaehkäisy ja terveyden ylläpitäminen on ollut meidän opintojemme lähtökohta. Kiinnostus asiaa kohtaan on kasvanut opiskelujen myötä. Ravitsemusohjaus kuuluu olennaiselta osaltaan ennaltaehkäisevään työhön. Sen osuus sairauksien ennaltaehkäisyssä on merkittävä. Esimerkkinä Pohjois -Karjala projektista (alkanut 1972) saadut tulokset. Nykyään on saatavana paljon tietoa terveellisestä ravinnosta. Valitettavasti media tarjoaa myös paljon vaihtoehtoja erilaisista ihmedieeteistä. Väittäisimme kuitenkin, ettei suurin osa ihmistä sovella käytäntöön lukemaansa. Väitettämme tukee tieto siitä, että suomalaiset ovat lihavuustilastojen kärjessä. Perusteellinen ohjaus ja neuvonta, joka johtaisi pysyvään terveyskäyttäytymisen muutokseen on meillä vielä lapsen kengissä. Nykyään ihannoidaan hoikkuutta ja ulkoista kauneutta. Hoikkuus tai jopa laihuus ei kuitenkaan takaa terveyttä. Suomalaisten kansantauteja ovat edelleen sydän ja verisuonitaudit, joka pääasiassa johtuu korkeasta kolesterolista. Mielestämme nyt olisi aika kiinnittää enemmän huomiota siihen miten ravitsemusneuvonta yltäisi kaikille ihmisille. Nyt on tärkeää painottaa ravinnon fysiologisia vaikutuksia. Esim. media ohjaa ihmedieeteillään Ihmisiä laskemaan kaloreita.

Hyvä niin, mutta tässä unohtuu se, että loppujen lopuksi tärkeintä ei ole ruoan määrä vaan sen laatu. Kaloreiden vähäinen määrä ei takaa terveellistä ravitsemusta. Ravitsemusneuvonnan ei tarvitse olla hienoa. Konkreettisin esimerkein tulisi kertoa mm. erilaisten rasvojen vaikutuksesta elimistöön. Mitä ovat kuidut, mistä saa hiilihydraatteja, mihin niitä tarvitaan ja miksi rasvakin on välttämätöntä. Äitiysneuvolatoiminnalla on selkeä päämäärä, se tähtää odottavan äidin, sikiön ja koko perheen hyvinvointiin. Hyvinvoinnin olennainen osa on hyvä ravitsemus. Mikäli jo lapsen odotusaikana pystytään vaikuttamaan koko perheen terveyskäyttäytymiseen, mahdollisesti ne muuttuvat pysyvästi ja siirtyvät luonnollisesti lapselle. Hyvä ravitsemus ylläpitää äidin terveyttä, turvaa sikiön kasvua ja kehitystä, sekä ehkäisee ravitsemuspulmien syntymistä. Hyvä ravitsemus nopeuttaa synnytyksestä toipumista. Tästä syystä ravitsemusneuvonta äitiysneuvolassa on erittäin tärkeää. Lähtökohtana ravitsemusneuvonnalle on se, että oletamme jokaisen äidin tai isän tahtovan tulevalle lapselleen parasta mahdollista elämää. On perheen etuoikeus saada riittävästi tietoa raskaudenajan ravitsemuksesta ja altisteista. Monet ihmettelevät ja hieman väheksyvät raskaudenajan ravitsemusneuvontaa. Usein olemme kuulleet sanottavan, ettei raskaudenajan ravitsemus ole sen erikoisempaa kuin ei raskaana olevilla. Tällainen yleisesti vallitseva käsitys voi olla syynä siihen, etteivät asiakkaat osaa kysellä ja olla innostuneita ravitsemusasioista. Onko tämä myös syynä siihen, ettei äitiysneuvolan terveydenhoitajat paneudu ravitsemusneuvonnan antamiseen muutoin kuin erityistilanteissa tai silloin kun odottava äiti sitä erikseen pyytää? Näin ei asia kuitenkaan saisi olla, vaikka läheskään kaikilla odottavilla äideillä tai heidän perheillään ei ole riittävästi tietoa hyvästä ravitsemuksesta ja terveyskäyttäytymisestä raskaudenaikana. Terveydenhoitajan tehtävä on kuitenkin kertoa, mistä hyvä ravitsemus koostuu ja mitä raskausaikana tulisi välttää. Unohtamatta myös liikunnan tärkeää merkitystä äidin kokonaisvaltaiselle hyvinvoinnille. Terveysneuvonnan tavoitteena äitiysneuvolassa on ohjata perheitä kohti terveellisempiä elämäntapoja ja saada muutokset pysyviksi niin, että ne jatkuisivat myös raskauden jälkeen. 6.1 Puuttuminen asiakkaan terveyskäyttäytymiseen Miten tärkeänä äitiysneuvolassa yleensä pidetään terveyskasvatusta? Raskauden seurannassa on monta asiaa, joita seurataan äitiysneuvola käynneillä. Kokemuksemme mukaan käynnit ovat yleensä leppoisia -suurimmalla osalla raskaus sujuu ongelmitta. Äidin terveyskasvatuksellisiin ongelmiin ei välttämättä puututa, ellei äidillä ole jotain sairautta esim. diabetes jonka kulkua raskauden aikana seurataan. Meille oli yllätys se, että ravitsemusneuvontaa annetaan äitiysneuvolassa todella vähän. Harmillinen yllätys siinä mielessä, että meille terveysneuvonta on oleellinen osa terveydenhoitajan työtä. Onko terveydenhoitajien ajanpuutteen vuoksi keskityttävä vain rutiineihin. Ensikäynnillä äidiltä aina kysytään tupakoinnista, huumeista ja alkoholinkäytöstä. Mikäli äiti tai tuleva isä tupakoi, keskustellaan tupakoinnin vaikutuksesta sikiön kehitykseen. Äiti saa mukaansa kirjallista materiaalia. Valitettavan usein asia jää tähän. Terveydenhoitaja vain seuraa raskauden kulkua eri tavalla, kun tietää että äiti tupakoi. Harvoin enää myöhemmin raskauden edetessä äidin kanssa yhdessä keskustellaan tupakoinnista. Tämä on sellainen asia jota olemme työmme edetessä pohtineet. Kokeeko terveydenhoitaja epäonnistuneensa terveysneuvonnan antajana mikäli asiakas ei sisäistänyt käsiteltyjä asioita? Tämä näkyy siinä, että asiakas ei ole muuttanut terveyskäyttäytymistään. Kyse ei kuitenkaan ole terveydenhoitajan antaman ohjauksen epäonnistumisesta, vaan siitä ettei terveystottumuksia ole helppo muuttaa hetkessä. Muutoksiin tarvitaan runsaasti aikaa, perusteluja ja tukea. Terveydenhoitajat saattavat myös pelätä asiakassuhteen viilenemisestä tai katkeamista. Mikäli asiakas kokee, että terveydenhoitaja painostaa