https://helda.helsinki.fi A-ryhmän streptokokki voi aiheuttaa epidemian Vuorela, Marjo 2017 Vuorela, M, Ruotsalainen, E, Valtonen, K, Vuopio, J & Lyytikäinen, O 2017, ' A-ryhmän streptokokki voi aiheuttaa epidemian ' Suomen lääkärilehti, Vuosikerta. 72, Nro 1-2, Sivut 51-56. http://hdl.handle.net/10138/231597 Downloaded from Helda, University of Helsinki institutional repository. This is an electronic reprint of the original article. This reprint may differ from the original in pagination and typographic detail. Please cite the original version.
Tieteessä katsaus teema Marjo Vuorela LL, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri, alueinfektiolääkäri Päijät-Hämeen hyvinvointikuntayhtymä marjo.vuorela@phsotey.fi Eeva Ruotsalainen LT, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri, apulaisylilääkäri HYKS, infektiosairauksien klinikka Kirsi Valtonen LT, yleislääketieteen erikoislääkäri, ylilääkäri, tartuntataudeista vastaava lääkäri Vantaan kaupunki Jaana Vuopio professori, LKT, kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri Turun yliopisto, lääketieteellinen mikrobiologia ja immunologia A-ryhmän streptokokki voi aiheuttaa epidemian A-streptokokin aiheuttama tautikirjo ulottuu lieväasteisista nielutulehduksesta vakaviin yleisinfektioihin. Nielu- ja ihoinfektiot aiheuttavat huomattavan tautitaakan. A-streptokokki tarttuu kosketus- ja pisaratartunta oireettomasta kantajasta ja sairastuneesta henkilöstä, mutta myös kosketuspintojen ja elintarvikkeiden välityksellä. Perheissä ja laitosolosuhteissa A-ryhmän streptokokki aiheuttaa epidemioita, joissa sairastuneilla esiintyy nieluinfektiota, tulirokkoa, perianaali-infektiota tai märkärupea. Avohoitoepidemiaa epäiltäessä otetaan yhteys kunnan tartuntataudeista vastaavaan lääkäriin ja epidemiakriteerien täyttyessä pyritään mahdollisimman samanaikaiseen näytteidenottoon ja viljelypositiivisten henkilöiden mikrobilääkitykseen. Invasiiviset A-streptokokki-infektiot ovat harvinaisia. Hoitoon liittyvän invasiivisen A-streptokokki-infektion havaitseminen johtaa aina epidemiaselvitykseen. Outi Lyytikäinen dosentti, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri, tutkimusprofessori Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL), infektiotaudit-osasto, infektiotautien torjuntayksikkö Liiteaineisto pdf-versiossa www.laakarilehti.fi Sisällysluettelot SLL 1 2/2017 Vertaisarvioitu A-ryhmän beetahemolyyttinen streptokokki eli Streptococcus pyogenes on tärkeimpiä taudinaiheuttajia. Se on grampositiivinen ketjukokki, ja sen aiheuttama tautikirjo ulottuu lievistä iho infektioista vakaviin yleisinfektioihin. Str. pyogenes tarttuu helposti pisara- ja kosketusteitse ja se voi päästä elimistöön ihorikosta tai limakalvolta. Bakteeria levittävät oireilevien potilaiden ohella oireettomat kantajat. Väestössä oireeton nielukantajuus vaihtelee alle yhden ja Uusia virulentteja kantoja levisi väestössä 1980- ja 1990-luvulla. 30 %:n välillä ikäryhmän ja epidemiologisen tilanteen mukaan (1,2,3). A-streptokokin kutsumanimet tappajabakteeri, superstreptokokki ja lihansyöjäbakteeri kertovat sen pahamaineisesta luonteesta. Vakavien (invasiivisten) A-streptokokkitautien määrä lisääntyi 1980- ja 1990-luvulla kaikkialla maailmassa, kun uusia virulentteja kantoja levisi väestössä (4,5), mutta suurin osa taudinkuvista on lieviä. Lieviä infektioita esiintyy yleensä yli 3-vuotiailla lapsilla ja aikuisilla. Perheissä, päiväkodeissa, kouluissa, laitoksissa ja varuskunnissa A-streptokokki aiheuttaa epidemioita, joissa sairastuneilla voi esiintyä tonsilliittia, tulirokkoa, perianaali-infektiota tai märkärupea (6,7). Puerperaalisepsistä tavataan myös rypäinä, kuten muitakin A-streptokokin aiheuttamia hoitoon liittyviä infektioita (8,9,10). Myös invasiivisiin A-streptokokki-infektioihin voi liittyä perheissä ja laitosolosuhteissa sekundaaritapauksia (1,11,12). A-streptokokki voi aiheuttaa ruokamyrkytysepidemian levitessään elintarvikkeen välityksellä (13,14). Avohoidon epidemiaa epäiltäessä on oltava yhteydessä kunnan tartuntataudeista vastaavaan lääkäriin, joka yhteistyössä sairaanhoitopiirin infektioyksikön kanssa aloittaa selvitystyön ja ohjeistaa torjuntatoimet. Tarvittaessa voidaan konsultoida Terveyden ja hyvinvoinnin laitosta (THL). Sairaalassa jo yksi hoitoon liittyvä invasiivinen A-streptokokki-infektio voi olla merkki epidemiasta. Virulenssitekijät A-streptokokin tärkeitä virulenssitekijöitä ovat bakteerin pinnalla oleva M-proteiini ja bakteerin erittämät useat erilaiset eksoentsyymit ja toksiinit, kuten pyrogeeniset eksotoksiinit, sekä superantigeenit (15,16,17). Myös bakteerin kapselituotannolla on merkitystä taudinkulussa. M-proteiinia koodaavan geenin sekvensointiin perustuvaa tyypitystä (emm-tyypitys) käytetään epidemiaselvityksessä. A-streptokokkibakteerista on geenityypityksellä tunnistettu yli 230 tyyppiä, joista emm1 ja emm3 aiheuttavat vakavia infektioita useammin kuin muut (18). Vaikka uusia tyyppejä ilmaantuu koko ajan, vuonna 2014 neljä 51
Kirjallisuutta 1 Weiss K ym. Group A Streptococcus carriage among close contacts of patients with invasive infections. Am J Epidemiol 1999;149:863 8. 2 Hoffmann S. The throat carrier rate of group A and other beta hemolytic streptococci among patients in general practice. Acta Pathol Microbiol Scand B 1985;93:347 51. 3 Shaikh N, Leonard E, Martin JM. Prevalence of streptococcal pharyngitis and streptococcal carriage in children: a metaanalysis. Pediatrics 2010;126: e557 64. 4 Efstratiou A. Group A streptococci in the 1990s. J Antimicrob Chemother 2000;45 suppl:3 12. 5 Luca-Harari B ym. Clinical and microbiological characteristics of severe Streptococcus pyogenes in Europe. J Clin Microbiol 2009;47:1155 65. 6 Saxen H ym. Outbreak of perianal Streptococcus pyogenes infection in a day-care center. Pediatr Infect Dis J 1997;16:247 9. 7 Renko M, Uhari M. Infektioiden ehkäisy päiväkodeissa. Duodecim 2001;117:1093 8. 8 McCabe WR, Abrams AA. An outbreak of streptococcal puerperal sepsis. N Engl J Med 1965;272:615 8. 9 Daneman N, Green KA, Low DE ym; Ontario Group A Streptococcal Study Group. Surveillance for hospital outbreaks of invasive group a streptococcal infections in Ontario, Canada, 1992 to 2000. Ann Intern Med 2007;147:234 41. 10 Siljander T ym. Acute bacterial, nonnecrotizing cellulitis in Finland: microbiological findings. Clin Infect Dis 2008;46:855 61. 11 Daneman N ym; for the Ontario Group A Streptococcal Study Group. Hospital-acquired invasive group a streptococcal infections in Ontario, Canada, 1992-2000. Clin Infect Dis 2005;41:334 42. 12 Davies H ym, the Ontario Group A Streptococcal Study Group. Invasive group A streptococcal infections in Ontario, Canada. N Engl J Med 1996;335:547 54. 13 Katzenell U ym. Streptococcal contamination of food: an unusual cause of epidemic pharyngitis. Epidemiol Infect 2001;127:179 84. 14 Farley TA ym. Direct inoculation of food as the cause of an outbreak of group A streptococcal pharyngitis. J Infect Dis 1993;167:1232 5. 15 Huovinen P ym, toim. Mikrobiologia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2010. 16 Walker MJ ym. Disease manifestations and pathogenic mechanisms of Group A Streptococcus. Clin Microbiol Rev 2014;27:264 301. 17 Cole JN ym. Molecular insight into invasive group A streptococcal disease. Nat Rev Microbiol 2011;16:724 36. yleisintä, emm28, emm89, emm4 ja emm33, kattoivat 63 % löydöksistä Suomessa (19). Ilmaantuvuus Lievien streptokokki-infektioiden ilmaantuvuudesta ei ole juurikaan tietoa, vaikka nielu- ja ihoinfektiot aiheuttavat huomattavan tautitaakan. Nielutulehdusten vuoksi tehdään yli 800 avohoidon käyntiä 10 000 potilasvuotta kohden, ja A-streptokokki aiheuttaa 15 30 % lasten ja 5 10 % aikuisten nielutulehduksista (20,21,22). Tulirokon ilmaantuvuus on kehittyneissä maissa vähäinen, mutta se voi esiintyä epidemioina, kuten viime vuosina eräillä alueilla Englannissa (23). Invasiivisten A-streptokokki-infektioiden ilmaantuvuus on suuri kehitysmaissa (12 83/100 000 asukasta) sekä Yhdysvaltain ja Australian alkuperäisväestöjen keskuudessa (24,25). Euroopassa vuosittainen ilmaantuvuus on noin 2 5/100 000 asukasta (26), ja se vaihtelee vuodenajoittain niin, että suurin ilmaantuvuus on kevättalvella (27). Uuden virulentin kannan tulo yhteisöön näkyy usein vakavien infektioiden ilmaantuvuuden suurenemisena (5,27,28). Vuonna 2015 tartuntatautirekisteriin ilmoitettiin invasiivisia A-streptokokki-infektioita (veri- tai aivo-selkäydinnesteen bakteeriviljely positiivinen) kaikkiaan 178, ja määrä vastasi aiempien vuosien tasoa. Ilmaantuvuus oli noin 3,5/100 000 asukasta (29). Tartuttavuus A-streptokokki leviää pisara- ja kosketustartuntana lähikontakteihin, mutta myös kontaminoituneiden elintarvikkeiden ja pintojen välityksellä. Itämisaika on yleensä 1 4 vuorokautta, mutta pisimmillään jopa kuukausi. Tonsilliitti, tulirokko tai invasiivinen infektio on tartuttava viikon ajan ennen oireiden alkamista, märkärupi tai muu lievä ihoinfektio vasta, kun oireet ovat alkaneet. Tartuttavuus loppuu vuorokaudessa, kun systeeminen mikrobilääkehoito on aloitettu, tai lievässä ihoinfektiossa kahdessa vuorokaudessa paikallisen mikrobilääkehoidon aloittamisesta. 1950-luvulla tehdyn tutkimuksen mukaan puolella sairastuneista A-streptokokki hävisi ylähengitysteistä kuukauden kuluessa ilman mikrobilääkitystä (30). Oireisen akuutin tonsilliitin tai tulirokon mikrobilääkehoito on perusteltua, koska oireet lievittyvät ja paraneminen Kuva 1. Perianaalidermatiitti. Kuva: Heikki Peltola nopeutuu (31,32). Lisäksi hoito vähentää jälkitauteja, esimerkiksi nielupaiseen ja korvatulehduksen esiintyvyyttä (33) sekä reumakuumeen ja mahdollisesti myös glomerulonefriitin ilmaantuvuutta (33,34,35). A-streptokokin oireeton kantajuus on lapsilla yleistä, keskimäärin 12 %, ja paljon harvinaisempaa aikuisilla (1,2,3,36). Kantajuus saattaa kestää useita kuukausia. Oireettomien kantajien tartuttavuus vaihtelee bakteerin määrän, kolonisaation laajuuden ja kontaktien luonteen mukaan. Kroonisilla A-streptokokin kantajilla on hyvin vähäinen riski sairastua reumakuumeeseen tai muihin komplikaatioihin (37), joten kantajille ei aloiteta mikrobilääkehoitoa, ellei kyseessä ole epidemia tai taustalla aiemmin sairastettu reumakuume (7,38). Lievät ja vakavat infektiot Tavallisin A-streptokokin aiheuttama infektio on kuumeinen tonsilliitti, jonka esiintymishuippu on 5 15 vuoden ikäisillä lapsilla (39). 52
Kuva 2. Tulirokko. Kuva: Heikki Peltola 18 US Department of Health and Human Services. (2012, August 30). CDC Streptococcus Lab. Retrieved September 12, 2015, from CDC. 19 Jaakola S, Lyytikäinen O, Huusko S ym. Tartuntataudit Suomessa 2014. THL. 20 Poses RM ym. The accuracy of experienced physicians probability estimates for patients with sore throats: implications for decision making. JAMA 1985;254:925 9. 21 Komaroff AL ym, The prediction of streptococcal pharyngitis in adults. J Gen Intern Med 1986;1:1 7. 22 Bisno AL. Acute pharyngitis. N Engl J Med 2001;344:205 11. 23 Guy R ym. Increase in scarlet fever notifications in the United Kingdom, 2013/14. Euro Surveill 2014;19:20749. 24 Norton R ym. Invasive group A streptococcal disease in North Queensland (1996-2001). Indian J Med Res 2004;119 suppl:148 51. 25 Butler JC ym. Emerging infectious diseases among indigenous peoples. Emerg Infect Dis 2001;7 suppl:554 5. 26 Steer AC ym. Invasive group a streptococcal disease: epidemiology, pathogenesis and management. Drugs 2012;72:1213 27. 27 Lamagni TL ym, the Strep-EURO Study Group, Jasir A, Epidemiology of severe Streptococcus pyogenes disease in Europe. J Clin Microbiol 2008;46:2359 67. 28 Colman G ym. The serotypes of Streptococcus pyogenes present in Britain during 1980 1990 and their association with disease. J Med Microbiol 1993;39:165 78. Str. pyogenes aiheuttaa jopa kolmasosan avohoidon nielutulehduksista (31). Paikallisista infektioista yleisin on märkärupi, mutta lapsilla saattaa esiintyä myös perianaalidermatiittia (kuva 1). Siinä peräaukon ympärillä on tarkkarajainen, punoittava, kutiseva ihottuma ja oireena ulostamiskipua ja ajoittain verisiä ulosteita. Prepubertaalisen pikkutytön vulvovaginiitin taustalla voi olla A-streptokokki: häpyhuulet ovat punoittavat ja kutisevat ja emättimestä tulee märkäistä vuotoa. Vaikka aikuisen naisen vulvovaginiitin aiheuttajana Str. pyogenes on harvinainen, sen mahdollisuus kannattaa pitää mielessä ja ottaa bakteeriviljelynäyte epäselvissä tapauksissa ja epidemian yhteydessä. Tulirokko on ainoa mikrobilääkehoitoa vaativa rokkotauti (kuva 2). Toksiinivälitteinen ihottuma ilmestyy yleensä kahden päivän kuluessa kuumeen nousemisesta ja alkaa hävitä 3 4 päivän kuluttua. Noin viikon kuluttua taudin alkamisesta iho hilseilee. Ihon ja ihonalaiskudoksen bakteeri-infektioista yleisoireiset erysipelas ja selluliitti (kuva 3) ovat useimmiten A-streptokokin, mutta joskus myös Staphylococcus aureuksen tai Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimiliksen (C- tai G-streptokokki) aiheuttamia (40). Invasiivisille A-streptokokkitaudeille altistavia tekijöitä ovat yli 65 vuoden ikä, vastustuskykyä heikentävä lääkitys, suonensisäisten huumeiden käyttö, ihosairaus tai muu ihorikko, vastikään tehty kirurginen operaatio, sairastettu virusinfektio (erityisesti influenssa tai vesirokko), lapsivuode, alkoholismi tai vakava perussairaus (12,28,41 46). Invasiiviseen infektioon sairastuneista aikuisista 20 30 %:lla ja lapsista 50 80 %:lla ei ole mitään altistavaa tekijää (26,47). Hoitoon liittyviä, kuten synnytyksenjälkeisiä infektioita, on jopa 15 % tapauksista (11,48). Vakavia A-streptokokki-infektioita ovat esimerkiksi bakteremia ilman fokusta, keuhkokuume, aivokalvon- tai vatsakalvontulehdus, puerperaalisepsis, osteomyeliitti, septinen artriitti ja nekrotisoiva faskiitti. Str. pyogenes voi aiheuttaa myös toksiinivälitteisen toksisen sokkioireyhtymän. Invasiivisissa infekioissa kuolleisuus on suuri, 14 29 % (44,48). Milloin on aihetta epäillä avohoidon A-streptokokkiepidemiaa? Hälytyskellojen tulisi soida, kun poikkeuksellisen suuri osa lapsista tai aikuisista perheessä, päiväkodissa, hoitolaitoksessa tai varuskunnassa sairastuu samanaikaisesti A-streptokokin aiheuttamaan tautiin (7,49). Epidemian määritelmä täyttyy, jos kahden viikon kuluessa päiväkodissa tai yhden kuukauden kuluessa perheessä tai muussa laitoksessa on todettu tonsilliitti, tulirokko, märkärupi, perianaalidermatiitti tai vulvovaginiitti kahdella tai useammalla henkilöllä (perhe tai pieni laitosryhmä) tai noin 20 % on sairastunut (suuri laitosryhmä) (50,51). Näytteenottoon ei pidä ryhtyä liian herkästi, koska A-streptokokkipositiivisia henkilöitä löytyy aina jonkin verran. Suurin haaste liittyykin oikean epidemian määrittelyyn ja varmistamiseen. Varsinkin silloin, kun seulonta kohdistetaan suuren päiväkodin koko lapsijoukkoon ja henkilökuntaan, työ- ja näytteenottokustannukset ovat merkittävät (52). Kliinisen mikrobiologian laboratoriota, joka tutkii näytteet, pitää informoida etukäteen näytteiden otosta. Epidemiaa epäiltäessä on välittömästi oltava yhteydessä kunnassa tartuntataudeista vastaavaan lääkäriin, joka tarvittaessa yhteistyössä sairaanhoitopiirin infektioyksikön kanssa aloittaa selvitystyön. Päätöksen epidemian torjuntatoimien käynnistämisestä tekee aina kunnan tartuntataudeista vastaava lääkäri. Tarvittaessa voidaan konsultoida THL:ää. Elintarvikevälitteistä epidemiaa epäiltäessä tehdään ilmoitus terveystarkastajalle ruokamyrkytysselvitystä varten. 53
Kuva 3. Erysipelas. Kuva: Matti Karppelin lynäytteiden tulokset henkilölle itselleen tai alaikäisen huoltajalle. Henkilökunnan tutkiminen ja hoito järjestetään yhteistyössä työterveyshuollon kanssa. Jos epidemia esiintyy monessa ryhmässä, näytteenotto tulee tarvittaessa laajentaa kattamaan esimerkiksi kaikki päiväkodissa olevat lapset ja siellä työskentelevä henkilökunta (Liite 1 artikkelin sähköisessä versiossa). 29 THL. Tartuntatautirekisteri. 30 Brink WR ym. Effect in penicillin and aureomycin on the natural course of streptococcal tonsillitis and pharyngitis. Am J Med 1951;10:300. 31 Randolph MF ym. Effect of antibiotic therapy on the clinical course of streptococcal pharyngitis. Pediatr 1985;106:870. 32 Krober MS, Bass JW, Michels GN. Streptococcal pharyngitis. Placebo-controlled double-blind evaluation of clinical response to penicillin therapy. JAMA 1985;253:1271. 33 Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat (Review). Cochrane Database of Syst Rev 2013;11:CD000023. 34 Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB ym. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation 2009;119:1541 51. 35 Johnston F ym. Evaluating the use of penicillin to control outbreaks of acute poststreptococcal glomerulonephritis. The Ped iinfect Dis J 1999;18:327 32. Näytteenotto avohoidon epidemiassa Kun tilanne täyttää epidemian kriteerit, tärkeintä on samanaikaisuus sekä näytteenotossa että mikrobilääkehoidon aloituksessa. Näytteet otetaan terveyskeskuksessa tai kunta voi voimavarojensa ja harkintansa mukaan lähettää näytteenottajan paikanpäälle. Bakteeriviljelyt otetaan nielusta ja taudinkuvan mukaan tarvittaessa myös peräaukon suulta, emättimestä tai iholta kaikilta ryhmään kuuluvilta, niin oireisilta kuin oireettomiltakin (53). Päiväkotiepidemiassa näytteet otetaan sekä lapsilta että oireisilta työntekijöiltä ja lasten oireisilta perheenjäseniltä (51) tai vaihtoehtoisesti aiemman hyvän käytännön mukaisesti jo tässä vaiheessa viljelypositiivisten lasten kaikilta perheenjäseniltä. Laitostai varuskuntaepidemiassa viljelynäytteet otetaan myös ryhmän kanssa läheisessä kontaktissa olevilta henkilökunnan jäseniltä, kuten samoissa tiloissa majoittuvilta tai yhteisruokailuun toistuvasti osallistuvilta. Diagnostisena menetelmänä käytetään ainoastaan bakteeriviljelyä, koska A-streptokokkiantigeenitestin (pikatesti) osuvuus voi vaihdella ja lisäksi sen negatiivinen tulos on yli 3-vuotiailla lapsilla varmistettava viljelyllä (54). Bakteeriviljelyn positiivinen tulos ei erota akuuttia tonsilliittia kroonisesta kantajasta (55). Kunnan tartuntataudeista vastaava lääkäri, tartuntatautihoitaja tai työryhmä ilmoittaa vilje- Mikrobilääkitys avohoidon epidemiassa ja muut torjuntatoimet Kaikki viljelypositiiviset ja kliinisesti A-streptokokin aiheuttamat infektiot sekä oireiset viljelypositiiviset C- ja G-ryhmän streptokokit hoidetaan samanaikaisesti (51). Joskus voidaan harkita koko ryhmän mikrobilääkitystä ilman näytteenottoa, jos ryhmä on pieni (51). Toimintatavan etuna on se, ettei lisätartuntoja ehdi ilmaantua bakteeriviljelyvastauksia odotettaessa, mutta näin viljelynegatiiviset saavat turhan antimikrobilääkityksen. Penisilliinilääkitys 10 vuorokauden ajan on ensisijainen hoito (33). Se ei kuitenkaan aina hoida nielukantajuutta, ja relapsiriski on 10 30 % (56). Toissijaisena mikrobilääkkeenä käytetään ensimmäisen polven kefalosporiineja, etenkin penisilliinille allergisille. Kefalosporiini on vähintään yhtä tehokas kuin penisilliini. Klindamysiini hävittää nielukantajuuden parhaiten, joten se aloitetaan toistuvassa tonsilliitissa tai jos potilas on saanut penisilliinistä anafylaktisen reaktion (57,58). Hoidettavien tulee olla poissa työpaikalta tai päiväkodista vuorokauden ajan lääkehoidon aloittamisen jälkeen. A-streptokokki voi säilyä useita päiviä kosketuspinnoilla ja pölyssä, joten tartunnan voi saada epäsuorasti myös ympäristöstä. Perheitä ja päiväkotihenkilökuntaa muistutetaan hyvästä käsihygieniasta erityisesti yskimisen ja niistämisen jälkeen, mutta myös ennen ruoan laittoa tai ruokailua sekä WC:ssä käynnin jälkeen. WCtilojen ja pottien puhdistusohjeet tarkistetaan lasten perianaalidermatiitin leviämisen ehkäisemiseksi. Päiväkotihenkilökunnan koulutus ja toiminta infektioiden ehkäisemiseksi on olennainen osa epidemioiden torjuntaa (59). Päiväkotiepidemioissa tutkimusten kustannuksista vastaa kotikunta. Sairaalapotilaiden ja pitkäaikaishoidon asukkaiden kohdalla hoidon kustantaa laitos. Hoitohenkilöstö tai muut 54
36 Strömberg A, Schwan A, Cars O. Throat carrier rates of betahemolytic streptococci among healthy adults and children. Scand J Infect Dis 1988;20:411 7. 37 DeMuri GP, Wald ER. The group A streptococcal carrier state reviewed: still an enigma. J Pediatr Infect Dis 2014;3:336 42. 38 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen, Suomen Otolaryngologiyhdistyksen, Suomen Infektiolääkärit ry:n ja Kliiniset mikrobiologit ry:n asettama työryhmä. Nielutulehdus. Käypä hoito -suositus 12.3.2013. www.kaypahoito.fi 39 Carapetis JR ym. The global burden of group A streptococcal infections. Lancet Inf Dis 2005;5:685 94. 40 Eriksson B ym. Erysipelas: clinical and bacteriologic spectrum and serological aspects. Clin Infect Dis 1996;23:1091. 41 Laupland KB ym. Invasive group A streptococcal disease in children and association with varicellazoster virus infection. Ontario Group A Streptococcal Study Group. Pediatrics 2000;105:E60. 42 Factor SH ym. Invasive group A streptococcal disease: risk factors for adults. Emerg Infect Dis 2003;9:970 7. 43 Rantala S ym. Clinical presentations and epidemiology of beta-haemolytic streptococcal bacteraemia: a population-based study. Clin Microbiol Infect 2009;15:286 8. 44 Rantala S ym. Predictors of mortality in beta-hemolytic streptococcal bacteremia: a population-based study. J Infect 2009;58:266 72. 45 Tapiainen T ym. Invasive group A streptococcal infections in children: a nationwide survey in Finland. Pediatr Infect Dis J 2016;35:123 8. 46 Nelson GE ym. Epidemiology of invasive group A streptococcal infections in the United States, 2005-2012. Clin Infect Dis 2016;63:478 86. 47 O Loughlin RE ym. The epidemiology of invasive group A streptococcal infection and potential vaccine implications: United States, 2000-2004. Clin Infect Dis 2007;45:853 62. 48 Lepoutre A ym, the Microbiologists of the Epibac Network. Epidemiology of invasive Streptococcus pyogenes infections in France in 2007. J Clin Microbiol 2011;49:4094 100. 49 Falck G ym. The role of household contacts in the transmission of group A streptococci. Scand J Infect Dis 1997;29:239 44. 50 Smith TD, Wilkinson V, Kaplan EL. Group A streptococcus-associated upper respiratory tract infections in a day-care center. Pediatrics 1989;83:380 4. Taulukko 1. Toimenpiteet epäiltäessä hoitoon liittyvää A-streptokokki-infektioepidemiaa (51). 1. Onko A-streptokokki-infektio hoitoon liittyvä? Potilas haastatellaan sairaalahoitoa edeltävistä A-streptokokki-infektion oireista. Selvitetään potilaan lähikontaktien oireet. Oireiset lähikontaktit ohjataan hakeutumaan tutkimuksiin ja hoitoon oireiden vaikeusaste ja alueellinen työnjako huomioiden. Oireiset henkilökunnan jäsenet ohjataan työterveyshuoltoon näytteidenottoa varten (67). 2. Onko kyseessä A-streptokokki-infektioryväs? Infektioiden torjunnasta vastaava henkilö neuvottelee hoitavan lääkärin kanssa ja käy läpi laboratorion tiedot yksikön hoitoon liittyvistä tai sellaisiksi epäillyistä A-streptokokki-infektioista edellisten 6 kuukauden ajalta. Infektiot voivat olla taudinkuviltaan erilaisia (65,66). Bakteeriviljelynäytteiden ottoa kliinisten infektioiden yhteydessä tehostetaan. 3. Välittömät torjuntatoimet Varmistetaan, että henkilökunnan käsihygienia ja suojakäsineiden käyttö sekä osaston wc- ja suihkutilojen siivous ovat asianmukaisia (63,67). Jos pitkäaikaislaitoshoidon potilaan infektio todetaan akuuttisairaalassa, sairaalan infektioyksikkö tiedottaa tästä laitoksen lääkäriä tai alueen tartuntatautien torjunnasta vastaavaa lääkäriä erityisesti huomioiden vanhuspotilaiden krooniset haavat ja niiden infektiot. 4. A-streptokokki-infektioita löytyy lisää Jos yksikössä todetaan vähintään kaksi hoitoon liittyvää A-streptokokki-infektiota, se tulkitaan epidemiaksi jo streptokokkikantojen tarkempaa tyypitystä odoteltaessa (9,63). Työvuorolistojen avulla selvitetään potilaiden hoitoon osallistuneet henkilöt ja aloitetaan heidän seulontansa. Harkitaan näytteidenoton laajennusta sellaisten potilaiden haavoihin, joita epidemiatapauksia yhdistävät henkilökunnan jäsenet ovat hoitaneet. 5. Näytteenotto henkilökunnasta (63,67,69,70) Potilaiden hoitoon osallistuneista henkilöistä otetaan näytteet työterveyshuollon toimesta tarkkaa tietosuojakäytäntöä noudattaen. Puerperaalisepsis: vaginaalisen tutkimuksen tehneet ja synnytyksessä mukana olleet sekä synnytyksen jälkeiset lähikontaktit Leikkausalueen infektio: leikkaukseen ja haavasiteiden vaihtoon osallistuneet henkilöt A-streptokokkibakteremia, pneumonian tai iho- ja pehmytkudosinfektio: potilaan lähihoitoon, haavanhoitoon tai katetrien käsittelyyn osallistuneet henkilökunnan jäsenet Oireiset henkilökunnan jäsenet: nieluviljelynäyte ja bakteeriviljelynäytteet mahdollisista ihorikoista, vaginasta ja peräaukosta. Oireiset henkilökunnan jäsenet hoidetaan mikrobilääkkeellä viljelynäytteiden ottamisen jälkeen, ja he ovat sairauslomalla vähintään 24 tuntia mikrobilääkehoidon aloittamisesta. Oireettomat henkilökunnan jäsenet: nieluviljelynäyte ja ihon kunnan tarkistus. Viljelyvastauksia odoteltaessa oireettomat henkilökunnan jäsenet voivat olla töissä normaalisti. 6. Häätöhoito Useita hoitovaihtoehtoja, hoitopäätökset tehdään infektiolääkäriä konsultoiden (69,71,72). Kontrollinäytteet otetaan 7 10 vuorokauden ja 3 kuukauden kuluttua. Jos kontrollinäyte on positiivinen, tarjotaan toinen häätöhoito ja seulotaan perheenjäsenet, sillä on mahdollista, että kyseessä on perheenjäsenkantajalta saatu uusi tartunta (73). työntekijät saavat lääkkeet työnantajan kustannuksella. Jos päiväkotiepidemiaa ei saada kuriin, laajennetaan näytteiden ottoa siten, että kaikista päiväkodin työntekijöistä ja myös streptokokkiviljelypositiivisten oireettomista perheenjäsenistä otetaan näytteet, jos niitä ei ole otettu jo ensivaiheessa. Uusiutuvassa epidemiassa on myös tärkeä löytää toistuvia, pitkittyviä tai kroonisia tonsilliitteja sairastavat ja ohjata heidät korvalääkärin konsultaatioon (38). Hoitoon liittyvät invasiiviset A-streptokokki-infektiot Suurin osa hoitoon liittyvistä streptokokki A -infektioista on leikkausalueen infektioita. Näiden ilmaantuvuus on noin yksi tapaus 100 000:ta kirurgista toimenpidettä kohden (11). 55
51 Vuorela M ym. Toimenpideohje A-ryhmän beetahemolyyttisen streptokokin aiheuttamien infektioiden ja epidemioiden ehkäisemiseksi. THL 2014. 52 Rostila T. Päiväkotien streptokokki-infektiot kuriin. Kansanterveys 1997;2:4. 53 Gerber MA. Treatment failures and carriers: perception or problems? Pediatr Infect Dis J 1994;13:576 9. 54 Nissinen A ym. Point-of-care testing of group A streptococcal antigen: performance evaluated by external quality assessment. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009;28:17 20. 55 Kaplan EL ym. Diagnosis of streptococcal pharyngitis: differentiation of active infection from the carrier state in the symptomatic child. J Infect Dis 1971;123:490 501. 56 Pichichero ME. Streptococcal pharyngitis: is penicillin still the right choice? Compr Ther 1996;22:782 7. 57 Brook I, Hirokawa R. Treatment of patients with a history of recurrent tonsillitis due to group A beta-hemolytic streptococci. A prospective randomized study comparing penicillin, erythromycin, and clindamycin. Clin Pediatr (Phila) 1985;24:331 6. 58 Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW ym. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2012;55:1279 82. Erratum in: Clin Infect Dis 2014;58:1496. 59 Infektioriskin vähentäminen päivähoidossa. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2005:28. 60 Lamagni TL ym. Excess maternal risk of severe GAS infection. XVIII Lancefield International Symposium, Palermo 2011:34. 61 World Health Organization. The prevention and management of puerperal infections: report of a technical working group. Geneva 1992. 62 Chuang I ym. Population-based surveillance for postpartum invasive group a streptococcus infections, 1995-2000. Clin Infect Dis 2002;35:665 70. 63 Steer A ym. Guidelines for prevention and control of group A streptococcal infection in acute healthcare and maternity settings in the UK. J Infection 2012;64:1 18. 64 Sherertz RJ ym. Cloud health-care workers. Emerg Infect Dis 2001;7:241 4. 65 Rainbow J ym. Invasive group A streptococcal disease in nursing homes, Minnesota, 1995 2006. Emerg Infect Dis 2008;14:772 7. 66 Thigpen MC ym. Invasive group A streptococcal infection in older adults in long-term care facilities and the community, United States, 1998 2003. Emerg Infect Dis 2007;13:1852 9. Loppuraskauden ja lapsivuodeaikana naisen riski saada invasiivinen A-streptokokki-infektio on 20 100-kertainen samanikäisten terveiden naisten riskiin nähden (26,60). Synnytykseen liittyvä A-streptokokki-infektio ilmenee sairaalassa ollessa tai viikon kuluessa kotiutumisesta, tyypillisimmin kahden vuorokauden kuluessa synnytyksestä (61). Tavallisin invasiivisen A- streptokokki-infektion muoto on puerperaalisepsis (synnytyskanavasta nouseva septinen lantion alueen infektio tai sektion jälkeinen leikkausalueen infektio), jonka esiintyvyys on noin 0,6 0,7/10 000 synnytystä (62). Äidin sairastuessa puerperaalisepsikseen lapselle annetaan mikrobilääkeprofylaksina penisilliiniä, ja äidille tarjotaan mikrobilääkeprofylaksi, jos vastasyntynyt sairastuu invasiiviseen A-streptokokki-infektioon (51,63). Hoitoon liittyviksi luokitellaan myös A-streptokokki-infektiot, joiden oireet alkavat yli 48 tuntia sairaalaantulon jälkeen tai viikon kuluessa kotiutumisen jälkeen. Tavallisimmat taudinkuvat ovat bakteremia ilman kliinistä fokusta, pneumonia ja iho- ja pehmytkudosinfektiot (11). Hoitoon liittyvät A-streptokokkiinfektioepidemiat Kirjallisuuden mukaan 10 75 %:ssa hoitoon liittyvistä epidemioista tartunnan lähde on ollut henkilökunnan jäsen (9,11,64). Infektion leviämistä potilaasta toiseen ja potilaista henkilökuntaan on myös kuvattu. Ympäristölähteen vä- English summary www.laakarilehti.fi in english Group A streptococcus can cause an epidemic 67 Johnson E ym. Role of occupational health staff in investigation of invasive group A streptococcal infection hospital outbreak. J Hosp Infect 2012;81:199 201. 68 Public Health Agency of Canada. Guidelines for the prevention and control of invasive group A streptococcal disease. CCDR 2006;32S2:1 26. 69 Schaffner W ym. Hospital outbreak of infections with Group A streptococci traced asymptomatic anal carrier. N Engl J Med 1969;280:1224 5. 70 Berkelman RL ym. Streptococcal wound infections caused by a vaginal carrier. JAMA 1982;247:2680 2. 71 Gastanduy AS ym. Failure of penicillin to eradicate group A streptococci during an outbreak of pharyngitis. Lancet 1980;ii:498 502. lityksellä on syntynyt joka kymmenes julkaistuista epidemioista (9,13). Invasiiviseen A-streptokokki-infektioon sairastumisen riski on pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevalla vanhuksella 3 8 kertaa suurempi kuin kotona asuvalla (65,66). Jo yhden hoitoon liittyvän invasiivisen A- streptokokki-infektion tulee käynnistää epidemiaselvitys (51) (taulukko 1). Lopuksi A-streptokokin aiheuttamat infektiot ja laitosepidemiat aiheuttavat inhimillistä kärsimystä, kuormitusta perusterveydenhuoltoon ja yhteiskunnalle kustannuksia työstä poissaolojen takia. Epidemian tunnistaminen voi viivästyä, sillä iho- ja nieluinfektiot ovat tavallisia päiväkotija kouluikäisillä lapsilla, samoin iho-ongelmat pitkäaikaishoitolaitoksissa. Epidemiaa epäiltäessä on syytä ottaa heti yhteyttä kunnan tartuntataudeista vastaavaan lääkäriin, joka arvioi epidemiakriteerien mahdollisen täyttymisen ja käynnistää tarvittavat torjuntatoimet. Hoitoon liittyvä A-streptokokki-infektio voi ilmetä monin erilaisin taudinkuvin. Koska A- streptokokin aiheuttama laitosepidemia voi olla tuhoisa ja nopeasti etenevä sairaalaolosuhteissa, jo yksi hoitoon liittyvä invasiivinen A-streptokokki-infektio käynnistää epidemiaselvityksen. Kiitämme professori Heikki Peltolaa ja LT Matti Karppelinia streptokokki-infektioita kuvaavista valokuvista. 72 Tanz RR ym. Clindamycin treatment of chronic pharyngeal carriage of group A streptococci. J Pediatr 1991;119:123 8. 73 Viglionese A ym. Recurrent group A streptococcal carriage in a health care worker associated with widely separated nosocomial outbreaks. Am J Med 1991;91 suppl 3B:3295. Sidonnaisuudet Marjo Vuorela, Jaana Vuopio, Outi Lyytikäinen: Ei sidonnaisuuksia. Eeva Ruotsalainen: Matka-, majoitus- ja kokouskulut maksettu laitokselle (MSD, Pfizer). Kirsi Valtonen: Luentopalkkiot (Arcada, GSK, KRKA), matka-, majoitus- ja kokouskulut (Pfizer), palkkio radiohaastattelusta (GSK). 56
English summary Marjo Vuorela M.D., Specialist in Internal Medicine and Infectious Diseases Päijät-Häme Joint Authority for Health and Wellbeing E-mail: marjo.vuorela@phsotey.fi Eeva Ruotsalainen, Kirsi Valtonen, Jaana Vuopio, Outi Lyytikäinen Group A streptococcus can cause an epidemic Streptococcus pyogenes, Group A beta-haemolytic streptococcus (GAS), is a pathogenic gram-positive chain forming coccus which causes common superficial and rare invasive infections in humans. Over 230 different emm-types are known. Emm-typing targets the genes encoding for M protein (a bacterial surface virulence factor) and is used for epidemiological studies and outbreak investigations. There are 1 30% asymptomatic GAS throat carriers, usually children, in the population. GAS is easily transmitted person to person by contact with infectious secretions from the nose or throat of individuals or by contact with infected skin lesions. With appropriate antibiotic therapy, GAS is communicable for 24 hours after systemic and 48 hours after topical treatment. It is rarely transmitted by indirect contact through objects. Outbreaks of streptococcal infection may occur as a result of ingestion of contaminated foods, such as dairy products and eggs. Outbreaks of superficial streptococcal disease (strep throat, impetigo, scarlet fever, vulvovaginitis, perianal dermatitis) occur in families, childcare settings and among army recruits and in nursing homes. During an outbreak at least 20% of individuals in a group display the symptoms of GAS infection within two weeks (childcare settings) or one month (families and other institutions). When an outbreak is suspected, it is crucial to consult the community medical officer for communicable diseases. If the outbreak is confirmed, it is important to take bacterial samples from the whole group and give antimicrobial treatment to all GAS-positive individuals at the same time. In a day-care outbreak situation the bacterial samples (for culture) should be taken from the throat and probable skin or mucous lesions of all children and symptomatic employees and symptomatic family members of the cases. The preferable antibiotic of choice is penicillin. The annual incidence of culture confirmed invasive GAS infection (blood, cerebrospinal fluid) is about 3.5 cases per 100 000 inhabitants in Finland. Overall mortality for invasive GAS infection is still high, 14 29%. The most common health care associated invasive GAS infection is a surgical site infection. Because hospital outbreaks of invasive GAS infections are difficult to detect and manage, even a single hospital acquired invasive GAS infection triggers an outbreak investigation. 56a
Liite 1. Esimerkki päiväkotiepidemiasta. Päiväkodin johtaja soitti 24.11.2015 tartuntatautien terveydenhoitajalle ja kertoi päiväkodissa esiintyneen tavallista runsaammin angiinatapauksia viimeisten parin kuukauden aikana. Päiväkodin johtajaa pyydettiin täyttämään kahden edeltävän viikon ajalta rivilista, josta selviävät varmistetut streptokokkitapaukset ja ryhmät, joissa tapauksia on esiintynyt. Rivilistauksessa tapauksia todettiin useammassa ryhmässä, mutta vain yhdessä ryhmässä epidemiakriteerit täyttyivät (tapauksia kahden viikon aikana yli 20 %). Tartuntataudeista vastaavan lääkärin päätöksellä käynnistettiin epidemian torjuntatoimet. Hygieniahoitaja soitti päiväkotiin ja kävi läpi kaupungin hygieniaohjeet päiväkodeille. Lasten vanhemmille jaettavaksi laadittiin epidemiatiedote, jossa kehotettiin vanhempia mm. tarkistamaan lapsen peräaukon ympäristö perianaalidermatiitin toteamiseksi. Laboratorion jalkautuva hoitaja kävi ottamassa seulontanäytteet päiväkodissa 26.11.2015. Näytteitä otettiin ainoastaan epidemiakriteerit täyttäneen ryhmän lapsista ja työntekijöistä eli yhteensä 20 henkilöstä (18 lapsesta ja 2 aikuisesta). Lasten näytteistä viidessä todettiin A-ryhmän ja yhdessä G-ryhmän streptokokki, aikuisten näytteet olivat negatiiviset. Tartuntatautien terveydenhoitaja soitti viljelypositiivisten lasten vanhemmille ja tartuntataudeista vastaava lääkäri kirjoitti samana päivänä antibioottikuurit positiivisille. Viljelypositiivisten lasten perheenjäsenille tehtiin lähetteet nieluviljelyyn. Kyseisessä ryhmässä ei ilmaantunut uusia tapauksia, mutta 15.12.2015 päiväkodin johtaja oli uudelleen yhteydessä tartuntatautien terveydenhoitajaan, koska angiinatapauksia oli esiintynyt yhä enemmän kahdessa muussa 4 6-vuotiaiden lasten ryhmässä. Näissä ryhmissä täyttyivät epidemiakriteerit ja tartuntataudeista vastaavan lääkärin poissa ollessa päädyttiin sairaanhoitopiirin epidemiologin päätöksellä seulomaan kaikki ryhmät. Näytteet kävi ottamassa laboratorion jalkautuva hoitaja 17.12.2015. Seulonnan tulokset on esitetty taulukossa (Liitetaulukko 1). Tutkituista päiväkodin lapsista 25 % (20/79) oli positiivisia. Positiivisista 60 % (12/20) oli oireettomia. Viljelypositiivisten lasten vanhemmista otetut näytteet olivat negatiivisia, mutta sisaruksista otetuista näytteistä 42 % (5/12) oli positiivisia. Viljelypositiivisten löydösten osalta toimittiin kuten ensimmäisessä selvityksessä, mutta tapausten suuren määrän vuoksi joillekin nieluviljelypositiivisten lasten vanhemmille soitti terveysaseman hoitaja. Tämän jälkeen epidemia päiväkodissa rauhoittui. 56b
Liitetaulukko 1. Streptokokkitapausten osuus seulotuista päiväkotiepidemiassa. Seulottu joukko Kokonaismäärä Tutkittujen määrä Positiivisten löydösten määrä (% tutkituista) Kommentti Ryhmä 1 (5 6-vuotiaat) 22 18 1 (6) Ryhmä seulottiin 26.11.2015. Ryhmä 2 (5 6-vuotiaat) 21 15 10 (67) Yhdellä oli sekä nielunäyte että perianaalinäyte positiivinen. Ryhmä 3 (4 5-vuotiaat) 22 17 7 (41) Ryhmä 4 (2 4-vuotiaat) 20 18 2 (11) Toisella positiivisista positiivinen sisarus ryhmässä 1. Ryhmä 5 (alle 3-vuotiaat) 13 11 0 (0) Henkilökunta 21 21 0 (0) Positiivisten lasten vanhemmat 29 24 0 (0) Kahdelta vanhemmista näytettä ei otettu antibioottikuurin vuoksi. Osa vanhemmista hakeutui yksityiselle tutkimuksiin. Positiivisten lasten sisarukset 14 12 5 (42) 56c