Urologiset vammat Hanna Vasarainen HUS Urologian klinikka 5.2.2010
Munuaisvammat Kaikista vammoista munuaisen osuus on 1 5 % Vatsavammojen yhteydessä munuaisvamma 10 20 %:lla 30 50 % virtsa- ja sukuelinvammoista on munuaisvammoja Miehet : naiset 3 : 1
Vammamekanismi Yli 90 %:lla on tylppä isku vatsaan, kylkeen tai selkään Putoaminen, liikenneonnettomuus, kamppailulaji Pieni osa puukotus- tai ampumavammoja Sairas munuainen vaurioituu herkemmin (kasvain, hydronefroosi)
Vammaluokitus American Ass.for the Surgery of Trauma 1989 1. Munuaiskontuusio tai subkapsulaarinen hematooma 2. Perirenaalinen hemat. tai < 1 cm munuais-korteksin laseraatio 3. > 1 cm munuaiskorteksin laseraatio 4. Munuaiskorteksin laseraatio ja virtsan ekstravasaatio. Segmentaalisen valtimon tai laskimon vaurio (infarkti). Munuaisvaltimon tai laskimon vaurio ja hematooma. 5. Munuaisen murskavamma. Pedikkelin avulsio. Munuaisvaltimon tromboosi. Moore et al. J Trauma 1989
Gradus I Munuaiskontuusio Subkapsulaarinen hematooma Rajoittunut Ei laajene
Gradus II Perirenaalinen hematooma Ei laajene, rajoittunut Laseraatio < 1.0 cm Vain munuaiscortex Ei virtsan ekstravasaatiota
Gradus III Laseraatio > 1.0 cm Vain munuaiscortex Ei virtsan ekstravasaatiota Kollektiosysteemi ehjä
Gradus IV Laseraatio munuaiscortex munuaismedulla kollektiosysteemi Verisuonivamma munuaisvaltimo tai laskimo vaurioitunut hematooma
Gradus V Munuaisen murskavamma Munuaishiluksen avulsio
Oireet Oireet vaihtelevat vaurion vaikeus-asteen mukaan Verenvuotosokki Verivirtsaisuus tärkein oire Verivirtsaisuuden määrä ei korreloi vamman vaikeusasteeseen Lievissä mikroskooppinen (> 5 ps/nk) Kylkikipu Kasvava ja aristava resistenssi kyljessä
Diagnostiikka UÄ: rakenne, verenkierto, rajoitukset, seuranta TT: vammojen luokitus, fragmenttien vitaliteetti, anatomia, muut vammat kuvaus varjoainetehostuksella Kontrolli TT: verenvuodon jatkuminen, virtsan ekstravasaatio, komplikaatiot
Diagnostiikka Magneetti: yhtä hyvä vamma-luokituksessa kuin TT useammat leikesuunnat, jodiallergia, munuaisten vajaatoiminta Angiografia: preop. anatomian kartoitus, komplikaatioiden hoito (embolisaatiot) Urografia: munuaisten toiminta, ekstravasaatio
Munuaisvamman hoito Lieväasteisen munuaisvamman hoito on konservatiivinen Sairaalaseuranta kunnes hematuria loppuu Seuranta edellyttää tarkkaa luokittelua = kuvantaminen
Leikkausindikaatiot Absoluuttiset 1. Jatkuva henkeä uhkaava verenvuoto 2. Munuaispedikkelin avulsio 3. Pulsoiva, kasvava retroperitoneaalinen hematooma
Leikkaustekniikka Keskiviiltolaparotomia Munuaisvaltimo ja -laskimo paljastetaan aortan vierestä ja vesselloopit Munuainen ja hematooma paljastetaan Gerotan kapselin läpi koolonin lateraalipuolelta Jos vuoto jatkuu, valtimoon verisuonipihti Lämmin iskemia-aika < 30 min.
Munuaissuonten hallinta
Munuaispoolin vamma
Munuaisen suturointi
Subkapsulaarinen hematooma (gr 1) 76-v mies, istunut henkilöauton takapenkillä kun bussi tullut kylkeen
ä ä Perirenaalinen hematooma (gr 2) 45-v nainen, kaatunut loukaten vas kylkensä. Makroskooppista hematuriaa.
Laseraatio, perirenaalinen hematooma (gr 3) 26-v mies, kaatunut amer. jalkapallopelissä
Munuaisruptuura (gr 4) Kaatunut juovuksissa polkupyörällä, oik kylkeen sattunut. Kylkikipua ja hematuriaa. Epästabiilin hemodynamiikan ja suuren hematooman vuoksi päädyttiin nefrektomiaan.
Seuranta Sairaalapotilaat: kuvantaminen 2-4 vrk Nefrografia hyödyllinen ennen kotiutusta 3 kk vammasta Kliin tila Virtsakoe Kuvantaminen RR seuranta S-krea Tarvittaessa pidempi seuranta
Virtsarakon vammat Isku alavatsalle täyteen rakkoon > intraperitoneaalinen ruptuura Lantionmurtuma > ekstraperiton. ruptuura rakon etuseinämään Oireet: kipu, hematuria, retentio Intraperitoneaalisessa rakkoruptuurassa vähitellen kehittyvä virtsaperitoniitti
Päivystyskystografia rakkoruptuuraepäilyssä Yleensä alatiekatetri jo paikoillaan Ruiskutetaan katetriin vesiliukoista varjoainetta 100 ml kerrallaan, jokaisen annoksen jälkeen otetaan rtg-kuva, kunnes ruptuura tulee näkyviin 300-400 ml yleensä riittävä kokonaisannos
Intraperitoneaalinen rakkoruptuura 35-v nainen, potkaistu ravintolassa alavatsalle
Iatrogeeninen rakkoruptuura (ekstraperitoneaalinen) 75-vuotias nainen, inkontinenssin vuoksi TVT (tensionfree vaginal tape) leikkaus. Alavatsa turvonnut, virtsaa tulee alavatsan leikkaushaavasta.
Rakon tyhjennyksen jälkeen
Rakkovamman hoito Kaikki penetroivat rakkovammat ja intraperitoneaaliset repeämät t hoidetaan leikkauksella Hoitamattomana voi syntyä Peritoniitti Virtsaflegmoni Absessi
Rakkoruptuuran hoito Ekstraperitoneaalinen ruptuura Katetri 14 vrk Kystografiakontrolli Intraperitoneaalinen ruptuura Revisio ja suturaatio kahdessa kerroksessa liukenevalla ommelaineella Kestokatetri ja/tai kystostomiakatetri + dreeni Laajakirjoinen antibiootti
Virtsaputken vammat Tyypillisesti miesten vammoja Naisilla leikkauksen, synnytyksen tai lantion murskavamman yhteydessä Virtsaputken eri osien vammojen oireet, löydökset ja hoito poikkeavat huomattavasti toisistaan Vammaa epäiltäessä katetrointi on tehtävä hyvin varovasti
Virtsaputken vammat Etu-uretran uretran vaurio Tylppä isku Hajareisin kovalle alustalle Takauretran vaurio Lantionmurtuma
Etuvirtsaputken vamma Oireet Vauriokohdan voimakas kipu Virtsaaminen on vaikeaa tai se ei onnistu Veri tai verinen virtsa virtsaputkesta Diagnoosi Virtsaputken ulkopuolelle kertyy verta ja virtsaa Kasvava resistenssi Hematooma kivespussin alueelle ja perhoskuvio Uretrografia vesiliukoisella varjoaineella
Etuvirtsaputken vamma Katetrointi Ensiapuna varovainen katetrointi Lievissä katetri 5 7 vrk Jos vamma on täydellinen t katetrointi ei onnistu alateitse Suprapubinen kystostomia Jos alakautta katetrointi ei onnistu Kontrolliuretrografia 2-3 viikon kuluttua Virtsaaminen sallitaan kun varjoainevuotoa ei enää ole
Etu-uretran vamma: totaaliruptuura 47-v mies, pudonnut hajareisin traktorin vetoaisan päälle. Virtsa menee skrotumiin. Suprapubisen katetrin kautta rakon täyttö. Kuvat miktiossa.
Testisruptuura Kipu, turvotus ja hematooma scrotumissa UÄ-tutkimus: Onko tunica albuginea ehjä? Päivystysleikkaus
Testisruptuura
Penisfraktuura