KÄYPÄ HOITO Akillesjännerepeämät lisääntyneet kirurginen vai konservatiivinen hoito? Juhana Leppilahti, Jarmo Kangas ja Sakari Orava Urheiluun liittyvät miesten täydelliset akillesjännerepemät ovat lisääntyneet viime vuosina. Taustalla ovat kuntoilun suosion kasvu ja pallopelien lisääntynyt harrastaminen. Repeämän aiheuttaa jännedegeneraation lisäksi ulkoinen vamma. Vaurion kliininen diagnoosi on yleensä helppo, mutta virhediagnoosit viivästyttävät joskus hoitoa. Nuorilla, urheilijoilla sekä kroonisissa repeämissä pidetään leikkausta ensisijaisena hoitona, kun taas iäkkäämpien fyysisesti passiivisten ihmisten varhaiset repeämät voidaan hoitaa myös konservatiivisesti. Leikkaushoito sallii varhaisen mobilisaation, jolloin jänteen kollageenisäikeet orientoituvat vedon suuntaisesti. Tällöin pohjelihas atrofioituu vähemmän, lihasvoima palautuu nopeammin, nilkan liikkuvuus on parempi ja paluu entiselle aktiivisuustasolle on helpompi kuin kipsi-immobilisaatiolla hoidetuilla. Konservatiivisen hoidon haittoja ovat nilkan pidemmästä immobilisaatiosta johtuva lihasatrofia, pohkeen toimintakyvyn heikkeneminen, suurempi uudelleen repeytymisen riski sekä akillesjänteen pidentymisen vaara. Sen etuja ovat leikkauskomplikaatioiden puuttuminen, lyhyempi sairaalassaoloaika ja pienemmät hoitokulut. Leikkauksenjälkeinen nilkan varhaismobilisaatio on korvaamassa kipsi-immobilisaation. Konservatiivista hoitoa ollaan myös kehittämässä kipsi-immobilisaatiosta funktionaaliseksi hoidoksi. Lisätutkimusta sen eduista ja riskitekijöistä tarvitaan kuitenkin vielä. Ambroise Paré kuvasi akillesjännerepeämän jo vuonna 1575, mutta tämä vamma pysyi suhteellisen harvinaisena aina 1950-luvulle, minkä jälkeen repeämän ilmaantuvuus on lisääntynyt teollistuneissa maissa. Tyyppipotilas on 40- vuotias, kuntoilumielessä sisäpallopelejä (esim. sulkapalloa, lentopalloa) harrastava mies, jolla ei ole aikaisemmin esiintynyt akillesvaivoja. Täydellisen akillesjännerepeämän hoito on jakanut vuosikymmeniä mielipiteitä ortopediassa ja urheilulääketieteessä. 1900-luvulle saakka akillesrepeämää ei hoidettu mitenkään tai käytettiin tukisiteitä vaihtelevia aikoja. Jo 1920-luvulta leikkausta on ehdotettu ensisijaiseksi hoitomuodoksi (Quénu ja Stoïanovitch 1929). Sodan jälkeen kirurgiaa pidettiin ensisijaisena (Christensen 1953, Arner ja Lindholm 1959). Sitten mielenkiinto ei-kirurgista hoitoa kohtaan lisääntyi, koska havaittiin, että leikkaukseen liittyi suurentunut komplikaatioriski, ja konservatiivinen hoito vähensi kustannuksia (Lancet 1973). Vasta 1970- ja 1980-lukujen vaihteessa tehtiin vertailevia tutkimuksia operatiivisen ja konservatiivisen hoidon välillä. Osassa ei saatu eroa hoitoryhmien välille (Termansen ja Damholt 1979, Nistor 1981) ja osa puolsi kirurgista hoitoa (Häggmark ym. 1986). Nykyään leikkausta pidetään ensisijaisena hoitona nuorilla, urheilijoilla sekä kroonisissa repeämissä, kun taas iäkkäämpien, fyysisesti passiivisten ihmisten varhaiset repeämät voidaan hoi- Duodecim 114: 163 170, 1998 163
taa myös konservatiivisesti (Landvater ja Renström 1992). Viime aikoina mielenkiinto on kohdistunut postoperatiiviseen varhaismobilisaatioon, josta on raportoitu hyviä tuloksia motivoituneilla ja yhteistyökykyisillä potilailla (Cetti ym. 1994, Mandelbaum ym. 1995). Myös ei-operatiivisesta funktionaalisesta hoidosta on raportoitu ensimmäiset tulokset (Thermann ym. 1995). Epidemiologia Weiner ja Lipscomb (1956) raportoivat akillesjännerepeämän olevan kolmanneksi yleisin spontaani jännerepeämä, kun taas Jozsan ym. (1989) aineistossa se oli yleisin. Akillesrepeämän ilmaantuvuus on lisääntynyt ruotsalaisten tutkimusten mukaan viimeisten 30 vuoden aikana ja oli 1970-luvulla keskimäärin 4 8 repeämää sataatuhatta asukasta kohden vuodessa (Nillius ym. 1976, Wählby 1978, Möller ym. 1996). Oulun kaupungissa ilmaantuvuus kasvoi vuosina 1979 94 yli kolminkertaiseksi ja oli 1990-luvulla jopa kuusinkertainen (18/100 000) tutkimuksen alkuvaiheeseen verrattuna (Leppilahti ym. 1996). Erityisesti miehillä urheiluun liittyvät akillesrepeämät lisääntyivät huomattavasti (kuva 1). Taustalla ovat kuntoilun suosion kasvu ja pallopelien lisääntynyt harrastaminen. Keskimäärin 75 80 % akillesrepeämistä sattuu urheilussa ja varsinkin kuntoilussa, jossa tarvitaan äkillistä ponnistusta tai kiihdytystä. Pallopelien osuus on ollut yli 60 % useissa tutkimuksissa (Nillius ym. 1976, Jozsa ym. 1989, Cetti ym. 1993). Kansalliset erot ovat kuitenkin huomattavia. Sulkapallo on ollut yleisin vamman aiheuttaja ruotsalaisissa ja tanskalaisissa tutkimuksissa ja omassa aineistossamme, jalkapallo saksalaisissa, laskettelu itävaltalaisissa ja koripallo yhdysvaltalaisissa aineistoissa (Leppilahti 1996). Repeämät ovat useammin vasemmanpuoleisia, koska vasen jalka on useammin ponnistava jalka. Molemminpuoliset samanaikaiset repeämät ovat harvinaisia; niitä esiintyy lähinnä henkilöillä, joilla on jokin systeemitauti tai pitkäkestoinen kortisonilääkitys. Traumaattinen molemminpuolinen repeämä on hyvin harvinainen (Orava ym. 1996). Pääosa akillesrepeämäpotilaista on miehiä (suhde 6:1) ja potilaiden ikä on keskimäärin Ilmaantuvuus/ 100 000 14 12 10 8 6 4 2 0 78 80 82 84 86 88 90 92 94 Vuosi K u v a 1. Urheiluun liittyvien ( ) ja muiden ( ) akillesrepeämien vuosittainen ilmaantuvuus Oulussa. Aikasarjassa kolmen vuoden liukuva keskiarvo kullekin vuodelle. 40 vuotta, mikä on alhaisempi kuin muissa spontaaneissa jännerepeämissä (Jozsa ym. 1989). Valtaosa potilaista on kuntoilijoita, ja kahdeksasosa kilpaurheilijoita. Suhde on erilainen osittaisissa akillesrepeämissä: niissä kilpaurheilijoiden osuus on jopa 75 % (Denstaad ja Roaas 1979). Patofysiologia Katkenneessa jänteessä todetaan lähes aina degeneratiivisia muutoksia (hypoksinen degeneraatio, mukoidi degeneraatio, jännelipomatoosi tai kalkkitendopatia yksittäisenä tai yhdistelmänä), vaikka potilaalla ei ennen jänteen katkeamista ole esiintynyt mitään edeltäviä oireita (Kannus ja Jozsa 1991). Toistuvien pikkutraumojen katsotaan aiheuttavan mikrorepeämiä, joiden regeneraatio ei ole riittävä paikallisen verenkierron puutteellisuuden takia. Lopulta jänne heikkenee ratkaisevasti altistuen täydelliselle repeämälle. Degeneraatioteoriaa tukevat angiografiset, histologiset ja kirurgiset havainnot. Lagergren ja Lind- 164 J. Leppilahti ym.
holm (1958) osoittivat angiografiatutkimuksissa jänteen verenkierron heikentyneen 2 6 cm:n matkalta alakiinnityskohdasta, ja tämä on useimmiten myös repeämäkohta. Kvist ym. (1992) havaitsivat verisuonitukoksia tai tulehdusmuutoksia tai molempia kaikissa revenneissä akillesjänteissä sekä niiden paratenonissa. Iän mukana myös jänteen jäykkyys lisääntyy ja viskoelastisuus vähenee ja alttius jännerepeämälle kasvaa. Fysiologisen teorian mukaan jännerepeämän primaarinen syy on häiriö lihas-jänneyksikön normaalissa inhibitorisessa mekanismissa, jolloin liiallinen, koordinoimaton lihassupistus voi aiheuttaa jännerepeämän. Tätä tukee Barfredin (1973) kokeellinen tutkimus, jossa voimakas lihaskontraktio sai nukutetulla rotalla aikaan terveen akillesjänteen repeämän. Fysiologinen tekijä ja degeneraatio voivat vaikuttaa yhdessä, mikä selittää äkillisessä ponnistuksessa tai kiihdytyksessä sattuneita akillesrepeämiä. Diagnoosi Vaikka akillesrepeämän diagnoosi ei yleensä ole vaikea, virhediagnooseja kuitenkin tapahtuu noin 20 %:ssa tapauksista ensitutkimuksen yhteydessä (Inglis 1976, Carden ym. 1987), mikä johtaa hoidon viivästymiseen. Tavallisimmat virhediagnoosit ovat nilkan distorsio, ruhje tai pohjelihasvenähdys. Omassa aineistossamme virhediagnoosien osuus oli 5 % (Leppilahti 1996). Repeämän yhteydessä potilas kokee äkillisen kivun, joka pian hellittää. Potilaasta tuntuu kuin joku potkaisisi takaa. Osa repeämistä saattaa olla kivuttomia. Potilas ei kykene nousemaan varpailleen. Sen sijaan nilkan ojennusta voi olla jäljellä varpaan koukistaja- ja peroneusjänteiden toiminnan ansiosta. Repeämäkohdalla on tunnettavissa kuoppa. Mitä pidempi aika on kulunut repeämän ja tutkimuksen välillä, sitä enemmän turvotus ja hematooma estävät tuntemasta kuoppaa. Kliinikon käytettävissä on myös testejä. Thompsonin ja Dohertyn testissä (1962) (potilas mahallaan nilkka tuetta) pohkeen puristaminen ei aiheuta nilkan ojennusta. Copelandin (1990) testissä potilas on mahallaan polvi 90 astetta koukussa. Pohkeeseen asetetaan verenpainemansetti ja 100 mmhg:n paine. Nilkan passiivinen koukistus ei muuta painetta repeämäpuolella, kun terveellä puolella todetaan noin 40 mmhg:n suuruinen paineen nousu. Kaikukuvaus auttaa epäselvissä tilanteissa ja silloin, kun trauman ja diagnoosin välillä on kulunut pitkä aika. Se on nopea, halpa, toistettava, ei-invasiivinen ja ionisoimaton, ja se mahdollistaa myös dynaamisen tukimuksen. Osittaisen akillesrepeämän erottaminen täydellisestä repeämästä vaatii kuitenkin kokemusta. Magneettikuvauksen (MK) etuja ovat erinomainen pehmytkudoskontrasti, noninvasiivisuus ja ionisoimattomuus. Se on kuitenkin kallis, aikaa vievä ja saatavuudeltaan rajallinen menetelmä. Tietokonetomografia on ionisoiva tutkimus, ja kuvaus rajoittuu aksiaalitasoon. Pehmytkudosradiografiassa pieni varjostunut Kagerin kolmio, pienentynyt Toygarin kulma (ihon repeämäkohdalle aiheuttama kulma, joka piirtyy filmille) sekä insertiossa poikkeava akillesjänteen etuääriviiva (Arnerin merkki) viittaavat akillesrepeämään (Cetti ja Andersen 1993). Useimmiten akillesrepeämän diagnoosi on selvä jo kliinisen tutkimuksen perusteella, eikä radiologisia tutkimuksia tarvita tuoreessa repeämässä ennen leikkausta. Kroonisissa repeämissä kaikukuvaus ja MK auttavat leikkaushoidon suunnittelussa. Konservatiivista hoitoa haittaa repeämissä (10 20 %) muodostuva laskostunut läppä, joka voidaaan todeta MK:lla (Landvater ja Renström 1992). OYS:ssa akillesrepeämädiagnoosi tehtiin vuosina 1987 92 (101 potilasta) kliinisen tutkimuksen perusteella 71 %:ssa tapauksista ja preoperatiivinen kaikututkimus suoritettiin 29 %:lle. Konservatiivinen hoito Akillesrepeämän konservatiivinen hoito sisältää yleensä kahdeksan viikon kipsisaapasimmobilisaation, jossa nilkka pidetään ojennuksessa neljä viikkoa ja saman ajan neutraaliasennossa, jonka aikana potilas voi tukeutua jalkaan. Kipsin poiston jälkeiseen kuntoutukseen kuuluu kevyitä aktiivisia konsentrisia ja hitaita isokineettisiä harjoitteita sekä varovaisia passiivisia venytyksiä ensimmäisinä päivinä (I vaihe). Aktiiviset manuaalisesti ja kuminauhalla vastustetut harjoitukset sekä Akillesjännerepeämät lisääntyneet kirurginen vai konservatiivinen hoito? 165
venyttelyt dynaamisin liikkein vedessä, seinään nojaten tai kiilalautavenytyksin kuuluvat toiseen vaiheeseen. Tätä seuraavat eksentriset harjoitteet omaa painoa vastuksena käyttäen tai lisävastuksin, nopeat isokineettiset harjoitteet sekä tasapaino-proprioseptiikkaharjoitteet (III vaihe). Eri voimaominaisuuksien harjoittelu sekä lajiharjoitteet kuuluvat neljänteen vaiheeseen (Pöllänen ja Saarela 1995). Nonoperatiivista hoitoa ollaan kehittämässä kipsi-immobilisaatiosta funktionaalisen hoidon suuntaan (Thermann ym. 1995). Lisätutkimusta sen eduista ja riskitekijöistä tarvitaan kuitenkin vielä. Klinikassamme leikkaushoito on ensisijalla; konservatiivisesti hoidettuja on ollut vain 2 % repeämäpotilaista. Leikkaushoito Akuutti ja subakuutti repeämä. Useimmat akillesrepeämät hoidetaan akuutissa vaiheessa (alle viikko), osa subakuuttina (1 4 viikkoa). Leikkaustekniikoita on useita, ja kirurgit ovat erimielisiä niiden paremmuudesta. Osa käyttää suturaatiota ilman kudosvahvistusta ja osa käyttää vahvistukseen esimerkiksi yhtä gastrocnemiusfaskialäppää. Näistä menetelmistä ei ole tehty satunnaistettua vertailevaa tutkimusta. Sen sijaan Ma ja Griffithin (1977) kuvaamaa perkutaanista tekniikkaa on verrattu avoimeen tekniikkaan. Perkutaanisesti leikatuilla kosmeettinen tulos oli parempi ja pohjelihasvoimat todettiin yhtä hyviksi, mutta uusintarepeämien määrä oli suurempi, minkä vuoksi tutkijat eivät suositelleet tekniikkaa urheilijoiden hoitoon (Bradley ja Tibone 1990). Oma hoitokäytäntömme varhaisissa repeämissä on ollut suturaatio ja vahvistus yhdellä aponeuroosiläpällä. Krackowin ym. (1986) ommeltekniikka ilman kudosvahvistusta sallii myös varhaisen mobilisaation, ja siitä on julkaistu hyviä tuloksia 1990-luvulla (Mandelbaum ym. 1995) (kuva 2). Nilkan varhainen postoperatiivinen mobilisaatio (Jacobs ym. 1978), yleistyi 1990-luvulla, ja sillä on saatu hyviä tuloksia aktiivisten, yhteistyökykyisten potilaiden hoidossa (Carter ym. 1992, Cetti ym. 1994, Mandelbaum ym. 1995). Akillesjännerepeämän kuntoutus voidaan jakaa kolmeen vaiheeseen, joista ensimmäinen vastaa jänteen paranemisen tulehdusvaihetta, toinen proliferatiivista vaihetta ja kolmas jänteen uudelleenjärjestymisvaihetta. Landvater ja Renström (1992) suosittavat nilkan immobilisoimista 7 10 vuorokauden ajaksi, kunnes haava on parantunut. Sen jälkeen käytetään 4 5 viikkoa ortoosia, joka sallii nilkan aktiivisen ja passiivisen ojentamisen neutraaliasennosta 20 asteen koukistukseen. Mandelbaum ym. (1995) aloittavat nilkan toiminnallisen kuntouttamisen jo kahden päivän kuluttua (passiivinen liikeharjoittelu) ja varhaisen tukeutumisen raajaan kaksi viikkoa leikkauksesta. Krooninen repeämä (yli 4 viikkoa) on harvinainen. Siihen liittyy vaikea kirurginen hoitoongelma pohjelihasten vetäytymisen ja jännepuutoksen takia. Vanhojen repeämien hoidossa jännesauman vahvistaminen on tarpeen. Leikkaustekniikoita on useita, ja niihin kuuluvat autogeeninen kudosvahvistus esimerkiksi aponeuroosiläpällä tai peroneus-, flexor digitorum longus- tai flexor hallucis longus -jänteellä, vapaa kudossiirre tai allografti sekä synteettisten materiaalien käyttö (dacron ja Marlex-polyetyleeniverkko). Synteettinen polyetyleeniverkko toimii tukirakenteena, johon fibroottinen kudos kasvaa ja kypsyy vähitellen kollageenisäikeiksi vedon suuntaisesti. Vähäistä vierasesinereaktiota tiedetään tapahtuvan kollageenin kypsymisvaiheessa (Ozaki ym. 1989). Aikaisemmin käytettiin hiilikuitua, mutta sen fragmentaatio indusoi kudoksessa huomattavan vierasesinereaktion, johon liittyi kudosödeema sekä kollageenisynteesin heikkenemistä (Amis ym. 1984). Eri leikkausmenetelmien käytöstä vanhoissa repeämissä ei ole tehty vertailevaa tutkimusta. Hoitokäytäntömme kroonisissa repeämissä on ollut kudosvahvistus yhdellä tai kahdella aponeuroosiläpällä. Kroonisissa repeämissä kuntoutus on muuten sama kuin varhaisrepeämissä, mutta immobilisaatiovaihe kestää 3 viikkoa. Konservatiivisen ja kirurgisen hoidon vertailu Vain muutamia vertailevia tutkimuksia on tehty konservatiivisen ja leikkaushoidon välillä. 1970-luvulla Inglis (1976) ja Jacobs ym. (1978) suosittivat kirurgista hoitoa, kun taas Nistor 166 J. Leppilahti ym.
K u v a 2. Krackowin ym. (1986) ommeltekniikka jännerepeämässä. Toinen ommelrivi voidaan lisätä jänteen keskiosaan vahvistukseksi (Mandelbaum ym. 1995). (1981), joka ensimmäisenä suoritti prospektiivisen vertailun kirurgisen ja konservatiivisen hoitoryhmän välillä, havaitsi lopputulosten olevan yhtä hyviä molemmissa ryhmissä. Cettin ym. (1993) julkaisemassa satunnaistetussa vertailussa kirurgisesti hoidetuista (suturaatio ja kipsisaapas kuusi viikkoa) useampi palasi entiselle aktiivisuustasolle, ja tässä ryhmässä pohjelihasatrofia oli myös harvinaisempaa ja nilkan liikkeet olivat paremmat ja potilailla esiintyi vähemmän jälkioireita kuin konservatiivisesti (kipsisaapas kahdeksan viikkoa) hoidetuilla. Kolmannessa satunnaistetussa tutkimuksessa verrattiin konservatiivista funktionaalista hoitoa operatiiviseen funktionaaliseen hoitoon. Ryhmien välillä ei havaittu merkitseviä eroja (Thermann ja Zwipp 1995). Cardenin ym. (1987) tutkimuksessa hoitotulokset eivät eronneet toisistaan varhain hoidetuilla (2 vrk repeämästä) mutta olivat paremmat kirurgisessa ryhmässä myöhään hoidetuilla (yli viikko repeämästä). Akillesjännerepeämät uusiutuvat keskimäärin 13.4 %:lla konservatiivisesti hoidetuista, mutta vain 1.4 %:lla leikatuista (kirjallisuuskatsaus Cetti ym. 1993) (taulukko 1). Erityisesti 10 20 %:ssa akillesrepeämistä muodostuva laskostunut läppä haittaa parantumista nonoperatiivisessa hoidossa (Landvater ja Renström 1992). Isojen kompli- Akillesjännerepeämät lisääntyneet kirurginen vai konservatiivinen hoito? 167
T a u l u k k o 1. Kirurgisesti ja konservatiivisesti hoidettujen potilaiden (n = 4 597) komplikaatiot (kirjallisuuskatsaus Cetti ym. 1993). Komplikaatiot Leikatut Konserva- (n = 4 083) tiivisesti hoidetut (n = 514) n % n % Isot Uusintarepeämä 58 1.4 69 13.4 Syvä infektio 44 1.1 Ihonekroosi 25 0.6 Krooninen fisteli 7 0.2 Syvä laskimotukos 6 0.1 6 1.2 Keuhkoembolia 2 0.05 1 0.2 Kuolema 2 0.05 0 Akillesjänteen löysyys 0 14 2.7 Toinen uusintarepeämä 0 2 0.4 Pysyvä talipes equinus 0 1 0.2 Yhteensä 144 3.4 93 18.1 Pienet Kiinnikkeisyys 105 2.6 Haavan viivästynyt 87 2.1 paraneminen Ihon tuntohäiriöt 59 1.4 Pinnallinen infektio 48 1.2 Ommelgranulooma 21 0.5 Tilapäinen fisteli 19 0.5 Yhteensä 339 8.3 Kaikkiaan 483 11.8 93 18.1 K u v a 3. Postoperatiivisessa kuntoutuksessa käyttämämme ventraalinen ortoosi. kaatioiden määrä on leikatuilla keskimäärin 3.4 % ja konservatiivisesti hoidetuilla 18.1 %. Pienet kirurgiset komplikaatiot hidastavat paranemista mutta heikentävät harvoin lopullista hoitotulosta. Viime aikoina infektiot on saatu vähenemään jopa 1 2 %:iin. Lihas-jänneyksikön voima vähenee konservatiivisesti hoidetuilla, koska akillesjänne jää useammin pitemmäksi ja löysäksi, mikä aiheuttaa heikkoutta jopa 30 %:lla. Postoperatiivisella varhaiskuntoutuksella pohjelihasvoima voi palautua jo puolessa vuodessa (Mandelbaum ym. 1995). Leikkauksen jälkeen paluu entiselle aktiivisuustasolle on yleisempää kuin konservatiivisen hoidon jälkeen. Keskimäärin 62 % leikatuista ja 52 % konservatiivisesti hoidetuista palautui Cettin ym. (1993) aineistossa entiselle tasolleen urheilussa, kun taas 21 % leikatuista ja 41 % muista jäi aiempaa heikommin aktiivisiksi. Postoperatiivisesti funktionaalisella lastalla hoidetuista 80 % palautui samalle tasolle ja 7 % jäi heikommalle; postoperatiivisessa kipsiryhmässä osuudet olivat 50 ja 13 % (Cetti ym. 1994). Leikkaushoito sallii varhaisen mobilisaation, jolloin jänteen kollageenisäikeet orientoituvat vedon suuntaisesti ja pohjelihas atrofioituu vähemmän (lihasvoima palautuu paremmin), ja myös nilkan liikkuvuus on parempi kuin kipsihoidossa (Järvinen 1996). Ehkäisy Akillesjänne repeää useimmiten ilman edeltäviä oireita, ja siksi sen estäminen on vaikeaa. Tiedetään, että fyysisesti passiivinen elämäntyyli heikentää jänteen verenkiertoa. Repeämän riskitekijöitä ovat myös riittämätön lämmittely, äkillinen jäähtyminen, riittämätön tai väärä venyttely, lihaskireys, lihasheikkous, lihasväsymys, lihasvoimien epätasapaino (agonisti antagonisti) sekä aikaisemmat arpeumat lihasjännekudoksessa (Safran ym. 1989). Harjoittelun tiedetään parantavan lihas-jänneyksikön verenkiertoa, nopeuttavan aineenvaihduntaa ja hidastavan ikääntymisen aiheuttamia muutoksia. Lihasten vahvistaminen lisää yksikön supistusvoimaa vahvistaen samalla sidekudoselementtejä, jolloin vahva lihas-jänneyksikkö kykenee absorboimaan enemmän energiaa. Vahva lihas uupuu hitaammin, mikä vähentää alttiutta vammoille. 168 J. Leppilahti ym.
Asianmukainen lämmittely lisää lihas-jänneyksikön sidekudoksen elastisuutta, jolloin tarvitaan suurempi voima ja jännekudoksen venyminen repäisemään kollageenikudosta. Lämmittely saa aikaan myös lihasrelaksaatiota vähentämällä lihassukkuloiden herkkyyttä venytykselle ja hermopäätteiden aktiivisuutta. Lämmittelyn vaikutuksesta lihassupistus on myös nopeampi ja voimakkaampi (Safran ym. 1989). Lihas-jänneyksikön toistuva venyttely vähentää jänteen tensiota ja pienentää näin repeytymisriskiä. Liiallinen venyttely on sen sijaan haitallista, ja kivulias ylivenytys johtaa lihaskireyteen ja altistaa lihas-jännevammoille. Aineistossamme 50 % potilaista, joilla repeämä sattui liikunnassa (useimmiten pallopelissä), oli laiminlyönyt pohjelihasvenyttelyt ennen pelisuoritusta. Lopuksi Täydellisen akillesjännerepeämän konservatiivisen hoidon haittoja ovat suurempi uudelleen repeytymisen riski, pidemmästä nilkan immobilisaatiosta johtuva pohjelihasatrofia ja lihasheikkous sekä mahdollinen akillesjänteen pidentyminen, joka osaltaan huonontaa pohjelihaksen toimintaa. Leikkaushoidolla pohjelihas atrofioituu vähemmän, lihasvoima palautuu nopeammin, nilkan liikkuvuus on parempi ja paluu entiselle aktiivisuustasolle helpottuu. Klinikassamme täydellisen akillesrepeämän ensisijainen hoito on leikkaus. Postoperatiivinen varhaismobilisaatio on korvaamassa kipsi-immobilisaation, jolloin lihasatrofia, lihasheikkous, niveljäykkyys, ruston heikkeneminen ja veritulpan riski vähenevät. Kirjallisuutta Amis A A, Campbell J R, Kempson S A, Miller J H. Comparison of the structure of neotendons induced by implantation of carbon or polyester fiber. J Bone Joint Surg 1984; 66: 131 9. Arner O, Lindholm Å. Subcutaneous rupture of the Achilles tendon. Acta Chir Scand 1959; 239: 1 51. Barfred T. Achilles tendon rupture. Aetiology and pathogenesis of subcutananeous rupture assessed on the basis of literature and rupture experiments on rats. Acta Orthop Scand 1973; Suppl 152: 1 124. Bradley J P, Tibone J E. Percutaneous and open surgical repairs of Achilles tendon ruptures. Am J Sports Med 1990; 18: 188 95. Carden D G, Jonathan N, Chalmers J, Lunn P, Ellis J. Rupture of the calcaneal tendon. The early and late management. J Bone Joint Surg 1987; 69B: 416 20. Carter T R, Fowler P J, Blokker C. Functional postoperative treatment of Achilles tendon repair. Am J Sports Med 1992; 20(4): 459 62. Cetti R, Andersen I. Roentgenographic diagnoses of ruptured Achilles tendons. Clin Orthop 1993; 286: 215 21. Cetti R, Christensen S-E, Ejsted R, Jensen N M, Jorgensen U: Operative versus nonoperative treatment of Achilles tendon rupture. Am J Sports Med 1993; 21: 791 99. Cetti R, Henriksen L O, Jacobsen K S. A new treatment of ruptured Achilles tendons. Clin Orthop 1994; 308: 155 65. Christensen I B. Rupture of the Achilles tendon: analysis of 57 cases. Acta Chir Scand 1953; 106: 50 60. Copeland S A. Rupture of the Achilles tendon: a new clinical test. Ann R Coll Surg Engl 1990; 72: 270 1. Denstad T F, Roaas A. Surgical treatment of partial Achilles tendon rupture. Am J Sports Med 1979; 7: 15 7. Häggmark T, Liedberg H, Eriksson E, Wredmark T. Calf muscle atrophy and muscle function after non-operative vs. operative treatment of Achilles tendon ruptures. Orthopaedics 1986; 9(2):160 4. Inglis A E, Scott W N, Sculco T P, Patterson A H. Ruptures of the tendo Achillis. J Bone Joint Surg 1976; 58A: 990 3. Jacobs D, Martens M, Van Audekercke R, Mulier J C, Mulier F. Comparison of conservative and operative treatment of Achilles tendon rupture. Am J Sports Med 1978; 6: 107 11. Jozsa L, Kvist M, Balint B J, ym. The role of recreational sport activity in Achilles tendon rupture. A clinical, pathoanatomical, and sosiological study of 292 cases. Am J Sports Med 1989; 17: 338 43. Järvinen M. Akillesjänteen repeämä. Konservatiivisen hoidon mahdollisuudet ja leikkaushoidon tarpeellisuus. Suom Ortop Traumatol 1996; 19: 75 6. Kannus P, Jozsa L. Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon. J Bone Joint Surg 1991: 73A: 10: 1507 25. Krackow K A, Thomas S C, Jones L C. A new stitch for ligamenttendon fixation. J Bone Joint Surg 1986; 68A: 764 6. Kvist M, Jozsa L, Järvinen M. Vascular changes in the ruptured Achilles tendon and paratenon. Int Orthop 1992; 16: 377 82. Lagergren C, Lindholm Å. Vascular distribution in the Achilles tendon. Acta Chir Scand 1958/1959; 116: 491 495. Lancet: Achilles tendon rupture (pääkirjoitus). Lancet 1973; 1: 189 90. Landvater S J, Renstöm P A F H. Complete Achilles tendon rupture. Clin Sports Med 1992; 11: 741 58. Leppilahti J, Puranen J, Orava S. Incidence of Achilles tendon rupture. Acta Orthop Scand 1996; 67: 277 9. Leppilahti J. Achilles tendon rupture, with special reference to epidemiology and results of surgery (väitöskirja). Oulu: Oulun yliopisto, 1996. Ma G W, Griffith T G. Percutaneous repair of acute closed ruptured Achilles tendon; a new technique. Clin Orthop 1977; 128: 247 55. Mandelbaum B R, Myerson M S, Forster R. Achilles tendon ruptures. A new method of repair, early range of motion and functional rehabilitation. Am J Sports Med 1995; 23: 392 5. Möller A, Åström M, Westlin N E. Increasing incidence of Achilles tendon rupture. Acta Ortop Scand 1996; 67: 479 81. Nillius S A, Nilsson B E, Westlin N E. The incidence of Achilles tendon rupture. Acta Orthop Scand 1976; 47: 118 21. Nistor L. Surgical and non-surgical treatment of Achilles tendon rupture. J Bone Joint Surg 1981; 63A: 394 9. Orava S, Hurme M, Leppilahti J. Bilateral Achilles tendon rupture: a report on two cases. Scand J Med Sci Sports 1996; 6: 309 12. Ozaki J, Fujiki J, Sugimoto K, Tamai S, Masuhara K. Reconstruction of neglected Achilles tendon rupture with Marlex mesh. Clin Orthop 1989; 238: 204 8. Akillesjännerepeämät lisääntyneet kirurginen vai konservatiivinen hoito? 169
Pöllänen J, Saarela J. Akillesjännerepeämän kirurgisen hoidon jälkeinen fysioterapia. Fysioterapian tutkielma. Keski-Suomen terveydenhuolto-oppilaitos 1995; 1 72. Quénu J, Stoïanovitch S M. Les ruptures du tendon d Achille. Rev Chir Paris 1929: 67: 647 78. Safran M R, Seaber A V, Garrett W EJr. Warm-up and muscular injury prevention. An update. Sports Med 1989; 8: 239 49. Silfverskiöld N. Über die subkutane totale Achillessehnenruptur und deren Behandlung. Acta Chir Scand 1941; 84: 393 413. Termansen N B, Damholt V. Konservativ behandling af subcutan achillesseneruptur. Ugeskr Læger 1979: 141: 1843 45. Termansen N B, Damholt V. The strength of plantar flexion following rupture of the Achilles tendon. Follow-up investigation of 54 patients treated surgically. Ugeskr Læger 1979; 141: 1846 8. Thermann H, Zwipp H, Tscherne. Functionelles Behandlungskonzept der frischen Achillessehnenruptur. Zweijahresergebnisse einer prospektiv-randomisierten Studie. Unfallchirurg 1995; 98: 21 32. Thompson T C, Doherty J H. Spontaneous rupture of tendon of Achilles: a new clinical diagnostic test. J Trauma 1962; 2: 126 9. Weiner A D, Lipscomb R R. Rupture of muscles and tendons. Minn Med 1956; 39: 731 6. Wählby L. Achilles tendon injury. Aspects on muscle structure and strength. Väitöskirja No 38. Sweden: Umeå University 1978. JUHANA LEPPILAHTI, LT, erikoislääkäri JARMO KANGAS, LL, erikoislääkäri OYS:n kirurgian klinikka PL 22, 90220 Oulu Jätetty toimitukselle 21.2.1997 Hyväksytty julkaistavaksi 18.12.1997 SAKARI ORAVA, dosentti, ylilääkäri Sairaala Meditori ja urheilututkimusyksikkö Turku 170