HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA 2015 2016

Hallitus 8.6.2015, LIITE 5 HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA 2015 2016 HUS potilasturvallisuussuunnitelman käsitteli HUS potilasturvallisuussuunnitelman käsitteli HUS potilasturvallisuussuunnitelman käsitteli HUS potilasturvallisuussuunnitelman käsitteli 11.5.2015 HUS potilasturvallisuuden ohjausryhmä 27.4.2015 HUS Sairaanhoidon johtoryhmä 12.5.2015 HUS-kuntayhtymän johtoryhmä 1.6.2015 HUS hallitus

1 SISÄLLYSLUETTELO TIIVISTELMÄ 1 JOHDANTO... 4 2 POTILASTURVALLISUUSPOLITIIKKA... 5 2.1 HUS:N STRATEGIA 2012 2016 JA ARVOT POTILASTURVALLISUUSTYÖN PERUSTANA... 5 2.2 TERVEYDENHUOLTOLAKI JA KANSALLISET JA KANSAINVÄLISET LINJAUKSET HUS:N POTILASTURVALLISUUSTYÖN OHJAAJINA... 5 2.2.1 Yleistä... 5 2.2.2 Potilasturvallisuus ja johtaminen... 6 2.2.3 Potilasturvallisuus ja riskienhallinta... 7 2.2.4 Potilasturvallisuus ja turvallisen työn edellytykset... 7 2.2.5 Potilasturvallisuus ja virheistä oppiminen moniammatillisessa yhteistyössä... 8 2.2.6 Potilasturvallisuus erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyössä... 9 2.2.7 Potilaan osallistumisen edistäminen oman hoitonsa turvallisuuden parantamiseen... 9 3 POTILASTURVALLISUUSTYÖN ORGANISOINTI... 10 3.1 YLEISPERIAATTEET... 10 3.2 VASTUUKUVAUKSET... 10 4 POTILASTURVALLISUUSRAPORTOINTI JA ILMOITUSJÄRJESTELMÄT... 13 4.1 RAPORTOINTILÄHTÖKOHDAT... 13 4.2 VAPAAEHTOINEN VAARATAPAHTUMIEN ILMOITUSMENETTELY... 14 4.2.1 Vaaratilanneilmoitus... 14 4.2.2 Vaaratilanneilmoituksen käsittely... 15 4.2.3 Vakavan vaaratapahtuman ilmoittaminen ja käsittely... 18 4.3 VALVONTA-ASIAT... 19 4.4 POTILASVAHINGOT... 20 4.5 LAITETURVALLISUUS... 21 4.6 LÄÄKEVALMISTEIDEN TURVALLISUUS... 21 4.7 INFEKTIOTURVALLISUUS... 22 5 POTILASTURVALLISUUDEN VARMISTAMINEN HENKILÖSTÖPEREHDYTYKSESSÄ JA POTILASTURVALLISUUSKOULUTUS. 22 5.1 PEREHDYTYS... 22 5.2 VERKKOKOULUTUKSET... 22 5.3 MUUT KOULUTUSMUODOT... 23 6 HENKILÖSTÖN JA POTILAIDEN OSALLISTUMINEN POTILASTURVALLISUUDEN EDISTÄMISEEN... 24 6.1 HENKILÖSTÖTIEDOTTAMINEN... 24 6.2 TIEDOTTAMINEN POTILAILLE JA OMAISILLE... 25 7 POTILASTURVALLISUUSTYÖN ENNALTAEHKÄISEVÄT JA KORJAAVAT TOIMENPITEET... 26 7.1 ENNALTAEHKÄISEVÄT TOIMET... 26 7.2 KORJAAVAT TOIMET... 27 7.3 HUS:SSA TUNNISTETUT EHKÄISEVIÄ JA KORJAAVIA POTILASTURVALLISUUSTOIMIA VAATIVAT ALUEET... 28 7.3.1 Vaaratapahtumaraportoinnin, komplikaatiokirjaamisen ja estettävissä olevien sairaalakuolemien kehittämistoimet... 28 7.3.1.1 Yleistä... 28 7.3.1.2 Hallinnolliset ohjeet... 29 7.3.1.3 Erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja ensihoidon rajapinnan ylittävä vaaratapahtumaraportointi... 29 7.3.1.4 Komplikaatiokirjaamisen kehittäminen... 29 7.3.1.5 Estettävissä olevien sairaalakuolemisen selvittämisen käytännöt... 30 7.3.2 Potilassiirtojen turvallisuus... 30 7.3.3 Potilaiden kielellisten oikeuksien varmistaminen... 31 7.3.4 Potilaan kaatumisten ja putoamisten ehkäisy, painehaavojen sekä vajaaravitsemuksen ehkäisy... 31 7.3.4.1 Kaatumisten ja putoamisten ehkäisy... 31 7.3.4.2 Painehaavojen ehkäisy... 32

7.3.4.3 Vajaaravitsemuksen ehkäisy... 33 7.3.5 Lääkehoidon turvallisuuden kehittäminen... 33 7.3.6 Terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden turvallisuus... 34 7.3.7 Käsihygienian tehostaminen ja käsihuuhteen käytön lisääminen... 35 7.3.8 Muuhun hoitoon ja seurantaan liittyvä turvallisuus... 36 7.3.8.1 HUS:n omavalvonnan kehittäminen terveydenhuollon ammattihenkilöiden osalta... 36 7.3.8.2 Potilaan sähköinen tunnisterannekehankinta... 37 7.3.8.3 Potilasturvallisuustutkimus HUS:ssa... 37 8 POTILASTURVALLISUUDEN MITTAAMINEN... 38 8.1 TAUSTA... 38 8.2 HUS:SSA KÄYTÖSSÄ OLEVAT POTILASTURVALLISUUSINDIKAATTORIT... 38 8.3 TÄMÄN SUUNNITELMAKAUDEN TOIMET... 39 9 KESKEISET POTILASTURVALLISUUDEN KEHITTÄMISTOIMET HUS:SSA 2015-16... 40 2 LIITTEET LIITE 1 LIITE 2 LIITE 3 Potilasturvallisuuden ohjausryhmän kokoonpano ja HUS:n laatupäälliköt HaiPro-riskimatriisi ja vakavan vaaratapahtuman juurisyy-analyysi HUS:n HaiPro-järjestelmässä HUS:n yleinen lääkehoidon prosessikuvaus ja suojausmenetelmät

3 TIIVISTELMÄ Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin potilasturvallisuussuunnitelman tavoitteena on tukea potilasturvallisuuden systemaattista järjestämistä ja kehittämistä. Sen laadinnan perustana ovat olleet kansallinen normisto ja linjaukset, sairaanhoitopiirin strategia ja arvot, tutkimukseen perustuva tieto sekä raportoinnin perusteella tunnistetut potilasturvallisuuden kehittämiskohteet. Suunnitelma päivitetään vuosittain ja viedään hyväksyttäväksi HUS:n hallitukseen. Riskienhallinta on keskeinen osa järjestelmällistä potilasturvallisuuden kehittämistä. HUS kerää tietoa tekijöistä, jotka uhkaavat tai saattavat uhata potilasturvallisuutta. Vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä mahdollistaa tiedonkeruun lisäksi potilasturvallisuuskulttuurin muutoksen. Monista erilaisista tietolähteistä kerääntyvää, organisaatiossa avoimesti jaettavaa tietoa käytetään kohdentamaan kehittämistoimet valituille alueille. Turvallisuusriskejä ja inhimillisen virheen mahdollisuutta pyritään vähentämään kehittämällä rakenteita, prosesseja ja tiedonkulkua erityisesti yhtenäisten toimintamallien avulla. Kullakin suunnitelmakaudella tehdään myös koko sairaanhoitopiirin kattavia toimia tunnistettujen potilasturvallisuusriskien minimoimiseksi. Tällä kaudella parannetaan mm. henkilöstön käsihygieniaa, edistetään sairaanhoitopiirin laite- ja lääkehoidon turvallisuutta ja kehitetään toimintamalli estettävissä olevien sairaalakuolemien selvittämiseksi. Potilaiden osallistumista potilasturvallisuusasioihin kehitetään edelleen ja kielellisten oikeuksien toteutumista edistetään. HUS-alueen kuntien ja HUS:n yhteistä vaaratapahtumaraportointia laajennetaan vaiheistussuunnitelman mukaisesti. Omavalvontaa tehostetaan ammattihenkilöiden toimintaa koskevan ilmoitusjärjestelmän käyttöönotolla.

4 1 Johdanto Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin potilasturvallisuussuunnitelman tavoitteena on tukea potilasturvallisuuden systemaattista kehittämistä ja järjestämistä. HUS:n potilasturvallisuustyö perustuu toiminnan jatkuvaan kehittämiseen, turvallisuuden ylläpitämiseen hyvässä potilasturvallisuuskulttuurissa ja riskienarviointiin. Tavoitteena on estettävissä olevien, hoidosta aiheutuvien haittojen minimointi. HUS:ssa ollaan viime vuosien kehittämistyön tuloksena saavutettu monin paikoin tilanne, jossa potilasturvallisuuden kehittäminen on osa Yhtymähallinnon linjausten mukaista HUS:n päivittäistoimintaa. Potilasturvallisuus muodostaa yhdessä hoidon vaikuttavuuden ja saatavuuden kanssa terveyden- ja sairaanhoidon perustan. Potilasturvallisuudella tarkoitetaan niitä periaatteita ja toimintoja, joiden tavoitteena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilaan näkökulmasta hoidon hyvä laatu tarkoittaa sitä, että hän saa tarvitsemansa ja lääketieteellisesti oikean hoidon, josta aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa ja epämukavuutta: turvallinen hoito on vaikuttavaa, se toteutetaan oikein ja oikeaan aikaan. Terveyspalvelujen tuottajan näkökulmasta potilasturvallisuudessa on kyse potilaan suojaamiselta vahingoittumiselta hoitotapahtuman yhteydessä. Potilasturvallisuus jaetaan usein seuraaviin osa-alueisiin: yleinen hoidon turvallisuus, joka sisältää infektioturvallisuuden laiteturvallisuus lääkehoidon turvallisuus. Turvallisessa hoidossa yhteistyö on moniammatillista ja tiedonkulku hoitoon osallistuvien tahojen, potilaiden ja omaisten välillä on saumatonta. Toiminnassa huomioidaan myös henkilöstön hyvinvointi ja riittävät toimintaedellytykset turvallisen hoidon toteuttamiseen. Potilasturvallisuuden edistämisen kannalta keskeisiä normeja ovat 1.5.2011 voimaan tullut Terveydenhuoltolaki (1326/2010) ja siihen liittyvä sosiaali- ja terveysministeriön asetus. Lain pykälässä 8 Laatu ja potilasturvallisuus todetaan: Terveydenhuollon toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin. Terveydenhuollon toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua. Terveydenhuoltolaki velvoittaa julkisen terveydenhuollon yksiköt laatimaan suunnitelman yksikön laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. STM:n asetuksen laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanon suunnitelmasta mukaisesti suunnitelmaan on sisällytettävä kuvaus laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanon keskeisistä edellytyksistä ja toimista, joita tarkastellaan johtamisen ja potilasturvallisuuskulttuurin näkökulmasta.

5 HUS:n potilasturvallisuussuunnitelman laadinnan perustana ovat olleet edellisessä kappaleessa kuvattu STM:n normisto, sairaanhoitopiirin strategia ja arvot, tutkimukseen perustuva tieto, kansainvälisten huippusairaaloiden lähestymistavat sekä raportoinnin perusteella tunnistetut potilasturvallisuuden kehittämiskohteet. HUS:n potilasturvallisuussuunnitelma päivitetään vuosittain, mikä on edellytys jatkuvan kehittämisen ylläpitämiseksi ja toiminnan tuloksellisuudelle. Sen valmisteluun osallistuvat edustajat kaikista tulosyksiköistä, sairaanhoitoalueilta ja kliinisistä liikelaitoksista. Suunnitelma laadunhallinnan täytäntöönpanosta ja laadunhallintadokumentit pidetään HUS:ssa erillisinä asiakirjoina aiempien suunnittelukausien tapaan. Potilasturvallisuussuunnitelman käsittelee ja hyväksyy HUS:n hallitus konsernijohtoryhmäkäsittelyn jälkeen. 2 Potilasturvallisuuspolitiikka 2.1 HUS:n strategia 2012 2016 ja arvot potilasturvallisuustyön perustana HUS:n strategia ja arvopohja tukevat tässä potilasturvallisuussuunnitelmassa esitettyä toimintamallia ja antavat suunnan potilasturvallisuustyölle. HUS on kansainvälisesti korkeatasoinen, uutta tietoa luova sairaalaorganisaatio, jossa potilaiden tutkimus ja hoito on laadukasta, oikea-aikaista, turvallista ja asiakaslähtöistä. HUS:n arvot ovat ihmisten yhdenvertaisuus, potilaslähtöisyys, luovuus ja innovatiivisuus, korkea laatu ja tehokkuus sekä avoimuus, luottamus ja keskinäinen arvostus. Hyvä potilasturvallisuus edellyttää yhteistyötä eri toimijoiden välillä niin organisaation sisällä kuin alueellisten, kansallisten ja kansainvälistenkin toimijoiden kanssa. HUS haluaa olla myös potilasturvallisuustyön ja -tutkimuksen osalta edelläkävijä Suomessa. Potilaat ja heidän läheisensä otetaan mukaan potilasturvallisuuden kehittämiseen. 2.2 Terveydenhuoltolaki ja kansalliset ja kansainväliset linjaukset HUS:n potilasturvallisuustyön ohjaajina 2.2.1 Yleistä Suomessa alettiin kiinnittää enemmän huomiota potilasturvallisuuteen ja sen ongelmiin 2000-luvun puolivälistä alkaen. USA, Australia, Kanada, Iso-Britannia, Hollanti ja muut pohjoismaat ovat olleet huomattavasti Suomea pidemmällä potilasturvallisuuden edistämistyössä. Kansainvälistä yhteistyötä on tehty mm. WHO:n, OECD:n, Euroopan neuvoston ja EU:n toiminnoissa sekä Pohjoismaisen Ministerineuvoston toiminnan puitteissa.

6 HUS:ssa potilasturvallisuustyössä on edistytty lainsäädäntöä, kansallisia ja EU-linjauksia sekä muita kansainvälisiä malleja noudattaen. Kehittämistoiminnassa seurataan erityisesti tutkimukseen perustuvaa, kansainvälisten huippusairaaloiden toimintaa. Tärkeä yhteistyö Suomen muiden yliopistosairaaloiden kanssa toteutuu verkostoyhteistyössä. Oleellisina osina kehittämistoimintaa ovat systemaattisuus, kustannustehokkuus ja valittujen lähestymistapojen vaikuttavuusarviointi. STM:n Kansallinen Potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 edelsi vuonna 2011 voimaan astunutta lainsäädäntöä. Strategiassa käsiteltiin potilasturvallisuutta neljästä eri näkökulmasta, joita olivat turvallisuuskulttuuri, vastuu, johtaminen ja säädökset. Kansallisen strategisen asiakirjan valmistelu on parhaillaan käynnissä, ja käytettävissä olevien tietojen perusteella HUS on edennyt potilasturvallisuustyössään tulevien kansallisten strategisten linjausten mukaan jo ennakoivasti. 2.2.2 Potilasturvallisuus ja johtaminen Kokonaisvastuu terveydenhuollon toimintayksikön potilasturvallisuudesta on organisaation johdolla. HUS:ssa ylin johto vastaa potilasturvallisuustyön suunnittelusta, toteutuksesta ja arvioinnista. Potilasturvallisuussuunnitelman laadinta on delegoitu HUS:ssa hallintoylilääkärin johtamalle potilasturvallisuuden ohjausryhmälle, joka vuosittain päivittää suunnitelman potilasturvallisuuspäällikön valmistelemana. Johto mahdollistaa sairaanhoitoalueiden ja osaamiskeskusten potilasturvallisuustyötä koordinoivien henkilöiden työskentelyn osoittamalla työhön tarvittavat resurssit. Potilasturvallisuus otetaan huomioon HUS:n toiminnan suunnittelussa, seurannassa, toimintalinjauksissa ja resursoinnissa. HUS:n johto tuo potilasturvallisuuden esiin yhtenä tärkeimmistä arvoista toiminnassaan, tukee avoimen potilasturvallisuuskulttuurin kehittymistä ja varmistaa, että organisaation kaikilla tasoilla toteutuvat turvallisen työn tekemisen edellytykset. Lähiesimiehellä on merkittävä rooli potilasturvallisuuden ylläpitämisessä ja edistämisessä. Lähiesimies kannustaa henkilöstöään tuomaan esiin turvallisuuspuutteita ja kehitysideoita potilasturvallisuuden parantamiseksi. Esimies on keskeisessä asemassa yksikön avoimen ja syyllistämättömän kulttuurin luomisessa. Esimies on vastuussa siitä, että yksikkö toimii ennakoivan riskienhallinnan periaatteita noudattaen ja puuttuu tunnistettuihin riskeihin niin, että potilaalle ei koidu hoidosta aiheutuvaa haittaa. Esimies huolehtii siitä, että työntekijällä on riittävät tiedot ja taidot turvallisen hoidon toteuttamiseen ja että työ on järjestetty siten, että turvallinen hoito on mahdollista toteuttaa. Esimies huolehtii myös HUS:ssa annettujen potilasturvallisuusohjeiden ja -määräysten noudattamisesta yksikössä. Potilasturvallisuusasioita käsitellään säännöllisesti moniammatillisissa kokouksissa.

7 2.2.3 Potilasturvallisuus ja riskienhallinta Terveydenhuollossa pyritään riskien minimoimiseen. Terveydenhuollon päätöksentekoon sisältyy epävarmuutta ja riskinottoa, jota ei millään järjestelmällä voida täysin poistaa. Hoitopäätöksissä voidaan juridisesti erottaa ns. sallittu riskinotto sekä kielletty riskinlisäys. Kielletyllä riskinlisäyksellä tarkoitetaan terveydenhuollon ammattihenkilön sellaista tuottamuksellista toimintaa, jolla huonon hoitotuloksen mahdollisuus tapahtumahetken tietojen valossa merkittävästi kohoaa. Sallittu riskinotto taas perustuu lääketieteelliseen arviointiin hoitovaihtoehdoista (esim. päätettäessä leikkauksesta, johon liittyy komplikaatioiden mahdollisuus), jolloin pyritään valitsemaan potilaan kannalta paras hoitovaihtoehto hoidon riskit huomioiden. Hoitopäätöksen tulee kaikissa merkittävää riskiä sisältävissä toimissa perustua lääkärin ja potilaan väliseen yhteisymmärrykseen. Sallittu riskinotto on hyväksyttävää, jotta potilaan hyvä hoito toteutuisi. Riskienhallinta on keskeinen osa järjestelmällistä potilasturvallisuuden kehittämistä. HUS kerää tietoa tekijöistä, jotka uhkaavat tai saattavat uhata potilasturvallisuutta. Tiedon avulla analysoidaan tapahtumaan liittyvät riskit ja määritellään riskienhallintaan vaadittavat toimet, joiden avulla riskien esiintyminen voidaan poistaa ja mahdolliset vaaratapahtumat voidaan ehkäistä ennalta. Riskien arviointia voidaan suorittaa sekä ennakoivasti että reaktiivisesti, jo tapahtuneeseen vaaratapahtumaan liittyen. Turvallisuusriskejä ja inhimillisen virheen mahdollisuutta pyritään vähentämään kehittämällä organisaatiorakenteita, prosesseja ja tiedonkulkua. Prosessien selkeyttäminen, yksinkertaistaminen ja vakiointi ovat keskeisiä. Standardoinnin avulla selkeytetään vastuunjakoa ja taataan riittävä tiedonkulku potilaan hoitoon osallistuvien tahojen välillä. Yhdenmukaisilla käytännöillä varmistetaan toiminnan turvallisuus ja tasalaatuisuus. HUS ottaa jokaisella potilasturvallisuuden suunnitelmakaudella käyttöönsä erikseen määritellyt potilasturvallisuutta parantavat yhtenäiset toimintamallit, jotka on laadittu osana HUS:n potilasturvallisuuden kehittämistoimintaa. 2.2.4 Potilasturvallisuus ja turvallisen työn edellytykset Työnantajan vastuulla on varmistaa, että henkilöstöllä on riittävä, ajantasainen ja tehtävänmukainen koulutus ja osaaminen. Työnantaja huolehtii henkilöstön perehdytyksestä. Kaikkien työntekijöiden perehdytykseen sisällytetään potilasturvallisuustyön perusteita (erityisesti vaaratapahtumien ilmoittamismenettely ja sen perusteella tehtävät korjaavat toimet) ja potilasturvallisuussuunnitelmaan tutustuminen. Potilasturvallisuusosaaminen on henkilön tietoisuutta potilasturvallisuuteen vaikuttavista tekijöistä, riskeistä ja riskienhallintaan liittyvistä käytänteistä. Tärkeää on kyky osata soveltaa näitä asioita tehtävässään. Potilasturvallisuusosaamista edistetään mm. täydennyskoulutuksella.

8 Laadukkaan opiskelijaohjauksen tavoitteena on taata potilaan hyvä ja turvallinen hoito. HUS huolehtii, että toimintayksikössä koulutusta tai tutkintoon johtavaa ohjattua harjoittelua suorittavien toiminnan turvallisuus varmistetaan. Jokaisessa yksikössä tulee olla opiskelijaohjauksesta vastaava henkilö/ henkilöt. Näille henkilöille tulee varata riittävästi aikaa opiskelijaohjauksen suunnitteluun ja toteutukseen. Koulutuksen/ohjatun harjoittelun turvallisuutta säätelevät HUS:n pysyväisohjeet, Johtajaylilääkärin ohjekirjeet 9/2011 (opiskelijan osallistuminen lääkehoidon toteuttamiseen) ja 6/2012 (tartuntataudit ja rokotukset). Kaikkien koulutusta tai harjoittelua suorittavien perehdytykseen sisällytetään potilasturvallisuustyön perusteita ja HUS Potilasturvallisuussuunnitelmaan perehtyminen. HUS:n johto vastaa turvallisen työnteon edellyttämistä resursseista. Hyvällä henkilöstösuunnittelulla taataan henkilökunnan riittävyys niukkenevassa resurssitilanteessa. Potilasturvallisuus on myös osa toiminnan- ja taloussuunnittelua. Työympäristö luo edellytykset turvalliselle työn tekemiselle. Työympäristöstä poistetaan potilasturvallisuutta ja henkilökuntaa vaarantavat tekijät. HUS:n toimintayksiköissä tehdään rakennustöitä, jotka vaikuttavat potilasturvallisuuteen. Erilaisten väistöjärjestelyjen vuoksi tulee toimintayksiköillä olla ajantasaiset kiinteistökohtaiset pelastussuunnitelmat. Teknologian tulisi tukea työn turvallista tekemistä. Teknologian kehittyminen on tuonut mukanaan myös toimintaympäristöön liittyviä uusia turvallisuusriskejä (ehealth, laitteet). HUS:n hankintatoimella on merkittävä rooli kun laitteiden ja tarvikkeiden käytettävyyttä arvioidaan potilasturvallisuuden näkökulmasta. Potilasturvallisuutta voidaan edistää pyrkimällä yhtenäistämään laitekantaa. Laitteiden käyttöön tulee järjestää riittävä perehdytys, jonka antaminen myös dokumentoidaan. Täydennyskoulutustarvetta arvioidaan säännöllisesti. Ohjeistus laitteen käyttöön tulee olla saatavilla selkokielisessä muodossa. 2.2.5 Potilasturvallisuus ja virheistä oppiminen moniammatillisessa yhteistyössä Potilasturvallisuuden parantaminen perustuu potilaslähtöiseen moniammatilliseen yhteistyöhön, jossa kaikki työskentelevät yhteisen tavoitteen saavuttamiseksi. Kaikki ammattiryhmät tarvitaan mukaan hyvän potilasturvallisuuskulttuurin rakentamiseen. Vaaratapahtumat ovat oppimismahdollisuus. Niistä saatavaa tietoa hyödynnetään HUS:n toiminnan kehittämisessä. Vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä on työkalu jonka avulla voidaan tunnistaa järjestelmässä olevia piileviä riskejä ja ennaltaehkäistä uusia vaaratapahtumia. Ilmoittaminen perustuu vapaaehtoisuuteen ja luottamuksellisuuteen. Vapaaehtoiseen raportointiin perustuva järjestelmä edellyttää organisaatiolta avointa, syyllistämätöntä ilmapiiriä, jossa työntekijät uskaltavat tuoda esiin turvallisuutta vaarantavia tekijöitä ja tapahtumia. Raportoinnin kautta saatua tietoa ei käytetä hallinnollisiin

toimiin työntekijää vastaan eikä henkilöstön välisten kiistojen käsittelemiseen eikä sitä luovuteta organisaation ulkopuoliseen käyttöön. 9 2.2.6 Potilasturvallisuus erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyössä Terveydenhuoltolain 33 :n mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä vastaa alueellaan erikoissairaanhoidon palvelujen yhteensovittamisesta väestön ja perusterveydenhuollon tarpeiden mukaisesti. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä on velvollinen yhteistyössä perusterveydenhuollosta vastaavan kunnan kanssa suunnittelemaan ja kehittämään erikoissairaanhoitoa siten, että perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito muodostavat toiminnallisen kokonaisuuden. Terveydenhuollon kokonaisvaltainen toimivuus ja kustannustehokkuus edellyttävät saumatonta ja sujuvaa yhteistyötä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä. Tämän yhteistyön tukemiseen kuuluu myös potilasturvallisuusnäkökulman huomioonottaminen erityisesti perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteisillä rajapinta-alueilla. Osa HUS:n toimintayksiköistä ja sairaanhoitoalueista on sisällyttänyt potilasturvallisuuteen liittyviä yhteistoimia järjestämissuunnitelmiinsa. Vaiheittain käyttöönotettu vaaratapahtumien yhteisraportointi HUS-alueen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä on hyvä toimintamalli rajapinta-alueilla olevien potilasturvallisuusriskien tunnistamiseen ja niistä oppimiseen. 2.2.7 Potilaan osallistumisen edistäminen oman hoitonsa turvallisuuden parantamiseen Potilaalla on oikeus osallistua hoitoon. Potilasta hoidetaan yhteisymmärryksessä hänen kanssaan ja hänet otetaan mukaan hoitoa koskevaan päätöksentekoon. Potilaan hoitoon liittyvät riskit tunnistetaan ja arvioidaan hoidon alkuvaiheessa. Riskeistä kerrotaan ja niistä keskustellaan yhdessä potilaan ja henkilöstön kesken. Potilasturvallisuus otetaan huomioon aina kun toimitaan yhteistyössä potilaan, asiakkaan ja hänen läheistensä kanssa. Potilaalle ja hänen läheisilleen annetaan mahdollisuus osallistua potilasturvallisuuden kehittämiseen. Potilaalle jaetaan tietoa potilasturvallisuudesta ja hänelle annetaan mahdollisuus raportoida havaitsemiaan turvallisuuspuutteita ja saada niistä palautetta. Haittatapahtuman jälkeen tapahtumasta kerrotaan avoimesti potilaalle. Tapahtuma käsitellään potilaan niin toivoessa luottamuksellisesti yhdessä potilaan ja henkilökunnan kanssa. Potilaalla on myös jälkikäteen mahdollisuus keskustella saamastaan hoidosta henkilökunnan tai johdon kanssa. Potilas voi laatia hoitoaan tai kohteluaan koskevan muistutuksen tai kantelun, ja hakea korvausta kärsimästään haitasta.

10 3 Potilasturvallisuustyön organisointi 3.1 Yleisperiaatteet HUS:n Potilasturvallisuussuunnitelma määrittelee vastuuhenkilöt ja viranhaltijat, joilla on ensisijainen vastuu potilasturvallisuuden toteutumisesta ja edistämisestä sairaanhoitopiirissä. Kokonaisvastuu potilasturvallisuudesta on sairaanhoitopiirin johdolla, mutta jokainen ammattihenkilö vastaa potilasturvallisuudesta omassa toiminnassaan. Linjaorganisaation johto vastaa potilasturvallisuuden toimeenpanosta. Linjaorganisaation johdon lisäksi viranhaltijat ja potilasturvallisuuden vastuuhenkilöt vastaavat potilasturvallisuudesta. Potilasturvallisuuden kehittämistyötä tekevät henkilöt tukevat heidän työtään. Potilasturvallisuuspäällikön ja laatupäälliköiden tehtävänä on tukea johtoa potilasturvallisuuteen liittyvässä päätöksenteossa ja ylläpitää HUS:n Potilasturvallisuussuunnitelmassa kuvattua potilasturvallisuuden ylläpito-, seuranta- ja kehittämisjärjestelmää. HUS:n tulosyksiköissä, sairaanhoitoalueilla ja liikelaitoksissa toimii (laatu-)potilasturvallisuustyöryhmä, joiden nimittämisestä kunkin organisaation johto vastaa. Työryhmän tehtävät ja toimeksianto määritellään työryhmän asettamispäätöksessä. Tässä suunnitelmassa kuvataan koko sairaanhoitopiirin kattavan potilasturvallisuuden ohjausryhmän ja turvallisuusyhteistyöryhmän toiminta. 3.2 Vastuukuvaukset Sairaanhoitopiirin hallitus hyväksyy sairaanhoitopiirille vuosittaisen potilasturvallisuussuunnitelman ja käsittelee raportin potilasturvallisuussuunnitelman toteutumisesta. Sairaanhoitopiirin johtajaylilääkäri toimii terveydenhuoltolain 57 :n mukaisena terveydenhuollon toimintayksikön vastaavana lääkärinä. Johtajaylilääkäri on delegoinut potilasturvallisuustyön koordinoinnin sairaanhoitopiirin hallintoylilääkärille, joka toimii potilasturvallisuuden ohjausryhmän puheenjohtajana ja potilasturvallisuuspäällikön esimiehenä. Potilasturvallisuuden ohjausryhmän tehtävänä on edistää potilasturvallisuutta seurannalla ja kehittämisellä. Ohjausryhmä on potilasturvallisuustyötä ohjaava, kantaa ottava ja potilasturvallisuudesta lausuntoja antava taho. Se valmistelee potilasturvallisuussuunnitelman, laatii vuosittaisen raportin potilasturvallisuussuunnitelman toteutumisesta ja raportoi määräajoin potilasturvallisuustilanteesta sairaanhoitopiirin hallitukselle. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä antaa sairaanhoitoalueiden ja tulosyksiköiden vastuuhenkilöille suosituksia potilasturvallisuudessa havaittujen ongelmien korjaamiseksi. Se seuraa HaiPro-haittatapahtumajärjestelmän käyttöä ja luo edellytykset sen kehittämiselle sekä arvioi

11 uusien potilasturvallisuustyökalujen käyttömahdollisuuksia ja käyttöönottoa sairaanhoitopiirissä. Potilasturvallisuusryhmän jäseninä ovat kunkin sairaanhoitoalueen/osaamiskeskuksen/tulosyksikön edustajat. Ohjausryhmä voi kutsua kuultavaksi potilasturvallisuustyön osa-alueiden asiantuntijoita. Ohjausryhmä kokoontuu kuukausittain. 1.1.2015 toimintansa aloittaneet Hyks-keskukset nimesivät uudet ohjausryhmäedustajat 1.1.2015 alkaen. Ohjausryhmän kokoonpano 2015 on suunnitelman liitteenä 1. Potilasturvallisuuspäällikkö toimii yhtymähallinnossa hallintoylilääkärin alaisuudessa. Potilasturvallisuuspäällikkö koordinoi sairaanhoitopiiritasoisen potilasturvallisuustyön kehittämistä, valmistelee asiantuntijaroolissa potilasturvallisuuden kehittämistoimia HUS:ssa, kouluttaa, tekee potilasturvallisuustutkimusta, ylläpitää ja edistää HUS:n valvontayhteistyötä sekä toimii verkostoyhteistyössä alueellisella, kansallisella ja kansainvälisellä tasolla. Hän toimii HaiPro-järjestelmän pääkäyttäjänä. Laatupäälliköt vastaavat alueensa potilasturvallisuuden kehittämisestä potilasturvallisuuden ohjausryhmän linjausten mukaisesti ja huolehtivat siitä, että alueet saavat tiedon ohjausryhmän linjauksista. He kokoavat tulosyksikön tai sairaanhoitoalueen vaaratapahtumailmoitukset ja potilasvahingot määräaikaisraporteiksi. He kouluttavat alueen henkilöstöä potilasturvallisuuden perusteissa, kehittämistoimissa ja vaaratapahtumien raportointiprosessissa sekä huolehtivat erityisesti siitä, että osastojen yksiköiden vastuut vaaratapahtumien käsittelyn suhteen toteutuvat. He vastaavat alueensa vakavien vaaratapahtumien selvittämisprosessin koordinoinnista. HUS:n laatupäälliköt ovat liitteessä 1. Sairaanhoitoalueen johtaja tai hänen valtuuttamansa vastuulääkäri vastaa sairaanhoitoalueen potilasturvallisuudesta. Hän vastaa alueensa potilasmuistutusten ja potilasvahinkojen vastineista, tarkastaa HaiPron tai vastaavan seurantajärjestelmän vaaratilanneraporttien yhteenvedon ja huolehtii tarvittavien toimenpiteiden suunnittelusta sekä huolehtii sairaanhoitoalueen riskienarvioinnista. Toimialajohtaja tai hänen valtuuttamansa vastuulääkäri vastaa tulosyksikkönsä potilasturvallisuudesta. Hän huolehtii toiminnan riittävästä resursoinnista (työvoima ja rahoitus) sekä asianmukaisista työtiloista. Hän käy läpi turvallisuuspoikkeamat, raportoi ja huolehtii korjaavien toimenpiteiden toteuttamisesta. Linjajohtaja/ erikoisalan ylilääkäri vastaa oman linjansa/ erikoisalansa potilasturvallisuudesta sekä erityisesti henkilökunnan lääketieteellisestä osaamisesta, hoidon asianmukaisuudesta, lääkehoidon ja laitteiden turvallisuudesta ja yhtenäisten toimintamallien noudattamisesta. Osaston vastuulääkäri vastaa osaston/poliklinikan potilasturvallisuustyöstä sekä hoidon asianmukaisuudesta, lääkehoidon ja laitteiden turvallisuudesta. Hän toimii osastonhoitajan työparina potilasturvallisuusasioissa. Infektiosairauksien klinikan ylilääkäri toimii Tartuntatautilain edellyttämänä sairaanhoitopiirin tartuntataudeista vastaavana lääkärinä. Kullakin sairaanhoitoalueella on omat infektiolääkärit ja hygieniahoitajat, jotka vastaavat alueensa sairaaloiden infektioiden torjunnasta. HYKS-alueella kukin infektiosairauksia konsultoiva infektiolääkäri johtaa oman konsultaatioalueensa infektioiden torjuntaa.

12 Hallintoylihoitaja vastaa kuntayhtymätasolla yhdessä johtavien ylihoitajien kanssa hoitotyön kehittämisen koordinoinnista (mukaan lukien magneettisairaalamalli), johon sisältyvät näyttöön perustuvana toimintana potilasturvallisuuden ja hoitotyön laadun kehittäminen. Johtava ylihoitaja vastaa osaltaan potilasturvallisuuden ja laadun kehittämisestä sairaanhoitoalueella/tulosyksikössä siten, että hoitotyön menetelmät ovat potilasturvallisia ja yhtenäisten näyttöön perustuvien käytäntöjen mukaisia. Lisäksi johtava ylihoitaja vastaa toimialueellaan potilasturvallisuuden edellyttämästä henkilöstöresurssien kohdentamisesta ja henkilöstön tarvitseman koulutuksen järjestämisestä sekä potilasturvallisuuskulttuurin kehittämisestä. Ylihoitaja vastaa toimialueellaan potilasturvallisuuden edellyttämästä henkilöstöresurssien kohdentamisesta ja henkilöstön tarvitseman koulutuksen järjestämisestä sekä potilasturvallisuuskulttuurin kehittämisestä. Ylihoitaja huolehtii hoitohenkilöstönsä osalta lääketurvallisuuden toteutumisesta (sairaanhoitajien HUS-iv-luvat, toisen asteen koulutuksen lääkeluvat). Osastonhoitaja vastaa osastonsa hoitohenkilöstön osaamisesta, koulutuksista ja optimaalisesta käytöstä sekä asianmukaisista tiloista ja välineistä ja laitteista osastollaan. Hän vastaa HaiPron tai muun vastaavan seurantajärjestelmän asianmukaisesta käytöstä, raportoinnista ja käsittelystä osastotunneilla. Jokainen toimintayksikön työntekijä toteuttaa hoidon turvallisesti. Työssä sovelletaan näyttöön tai hyviin hoitokäytäntöihin perustuvia ja vaikuttavia hoitomenetelmiä. HUS:n sairaala-apteekkari vastaa siitä, että lääkkeiden hankinta, varastointi, säilytys, valmistus, tutkiminen, käyttökuntoon saattaminen, toimittaminen, jakelu ja lääkeinformaation anto tapahtuu asianmukaisesti lääke- ja lääkitysturvallisuutta edistäen. Turvallisuuspäällikkö ja kiinteistöpäällikkö vastaavat omalta osaltaan toimintayksikön tilojen turvallisuudesta. Riskienhallintapäällikön tehtävänä on kehittää riskienhallinnan menetelmiä ja osallistua asiantuntijaroolissa kokonaisturvallisuuden edistämiseen sairaanhoitopiiritasoisesti. Hän toimii sähköisen riskienhallintajärjestelmän (HUS-Riskit) pääkäyttäjänä. HUS-Riskit-järjestelmän kautta tuetaan potilasturvallisuutta mm. siten, että pyritään varmistamaan mahdollisimman häiriötön ja toimintavarma hoitoympäristö. Säteilyn käytön turvallisuudesta vastaava johtaja vastaa säteilylainsäädännön ja viranomaisvaatimusten mukaisesti säteilyn lääketieteelliseen käyttöön liittyvistä turvallisuusjärjestelyistä. Säteilyn käyttö kattaa HUS:ssa sädehoidon, isotooppilääketieteen toiminnot sekä röntgentutkimukset ja - toimenpiteet. Terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista annetun lain (TLT-laki) 629/2010 mukaisen ammattimaisen käyttäjän nimetty vastuuhenkilö toimii HUS:ssa TLT-lain edellyttämissä tehtävissä.

13 Potilaiden/asiakkaiden asemaa korostetaan potilasturvallisuuden kehittämisessä. Myös heidän havaitsemansa poikkeamat on mahdollista raportoida HaiPron kautta. Potilasasiamies toimii tärkeänä yhteyshenkilönä ja neuvoa antavana puolueettomana tahona potilaiden ja yksikön välillä. Turvallisuusyhteistyöryhmä on toimitusjohtajan päätöksellä perustettu työryhmä, jossa on edustus kaikilta turvallisuusaloilta ja kliinisestä linjajohdosta. Työryhmässä käsitellään eri turvallisuusalueiden yhteisiä turvallisuuskysymyksiä sekä kehitetään toimintamalleja ja käytäntöjä kokonaisturvallisuuden parantamiseksi. 4 Potilasturvallisuusraportointi ja ilmoitusjärjestelmät 4.1 Raportointilähtökohdat Potilasturvallisuuteen liittyvät raportointi-/ilmoitusmenettelyt perustuvat lakeihin. Terveydenhuoltolaki edellyttää, että organisaatioilla on käytössään vapaaehtoinen vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä. Sen tuottama tieto on terveydenhuollon toimintayksikön (tässä HUS) sisäisessä käytössä eikä sitä luovuteta ulkopuolisten toimijoiden käyttöön. Jos vaaratapahtumien tapauskuvauksia julkaistaan, ne anonymisoidaan sekä ammattihenkilöä, yksikköä että potilaan tietoja koskien. Tutkimukseen liittyvät luvat noudattavat aina HUS:n tutkimuslupakäytäntöjä ja luvanvaraisten tutkimusaineistojen käyttö tapahtuu tehtävään nimetyn HUS:n viranhaltijan valvonnassa. Vapaaehtoisen ilmoitusjärjestelmän lisäksi lainsäädännössä on määrätty monia velvoittavia ilmoitusmenettelyitä, joissa on tapahtumasta ilmoittamiselle aikarajat. Näiden osalta tieto kertyy viranomaistietokantoihin, mutta on monissa tapauksissa saatavissa viiveellä organisaatioiden käyttöön. Potilaslakiin ja potilasvahinkolakiin perustuvat muistutukset ja vahinkoilmoitukset ovat potilaan tekemiä. Niiden käsittelystä annetaan avoimesti tietoa potilaalle ja hänen läheisilleen. Niistä saatava tieto täydentää kokonaisnäkemystä potilasturvallisuuden tilasta organisaatiossa ja tietoa hyödynnetään potilasturvallisuuden kehittämisessä. Potilasturvallisuuskulttuuriin sisältyvät avoimuus ja toiminnan läpinäkyvyys. Potilasturvallisuuteen sekä hoidon laatuun liittyvät viranomais- ja tilastotiedot tuodaan soveltuvin osin (teknisten mahdollisuuksien rajoissa) esille potilasturvallisuuden ja laadun intranet- ja internetsivuilla ja HUS-ToTalin Ecomedportaalissa.

14 4.2 Vapaaehtoinen vaaratapahtumien ilmoitusmenettely Vapaaehtoinen vaaratapahtumien ilmoittamisjärjestelmä edistää potilasturvallisuuskulttuurin kehittymistä. HaiPro-järjestelmän kautta saatavia ilmoituksia voi tarkastella potilasturvallisuuskulttuurin kehittymisen näkökulmasta. Runsas ilmoitusten määrä ei kuvasta yleensä huonoa potilasturvallisuutta, vaan ennemminkin valveutunutta osastoa, jossa potilasturvallisuuden kehittäminen on omaksuttu osaksi toimintaa. Ilmoitusten puuttuminen joltakin osastolta voi taas kuvastaa sitä, että potilasturvallisuutta ei yksikössä ole mielletty yhteisesti kehitettäväksi alueeksi eikä ennakoivan riskienhallinnan osaaminen ole vielä juurtunut yksikön toimintaan. HUS:ssa on käytössä vaaratapahtumien ilmoittamisohjelmisto HaiPro. Järjestelmä on käytössä HUS:n kaikissa kliinisissä yksiköissä, HUS-Kuvantamisessa, HUS-Apteekissa, HUS-Logistiikassa, HUS- LAB:ssa, HUS-Servisissä ja HUS-Desikossa, HSU Tietohallinnossa sekä HUS-Ravioli liikelaitoksessa. HUS Tilakeskus ja HUS Kiinteistöt liittyvät HaiProon vuoden 2015 aikana. Sairaanhoitopiirin Johtajaylilääkärin ohje 3/2013 Potilasturvallisuutta parantavien toimintatapojen noudattaminen määrää vaaratapahtumien ilmoittamismenettelystä. Ilmoituksen laadinta on HUS:ssa työntekijälle vapaaehtoista, mutta ilmoittamiseen kannustetaan. Jo laaditun ilmoituksen käsittely nimettyjen vastuuparien toimesta on osa käsittelystä vastaavien henkilöiden työtehtävää ja sitä koskevat vastaavat ammattitaitovaatimukset kuin muitakin HUS:n työtehtäviä. HUS:ssa toimii säännöllisesti, 2-3 kertaa vuodessa kokoontuva HaiPro-ohjelmistotuotteen kehitysryhmä, johon kutsutaan potilasturvallisuuden yhteyshenkilöt, potilasturvallisuuden ohjausryhmän jäsenet ja Awanic Oy:n edustaja. Ryhmän puheenjohtajana toimii hallintoylilääkäri Lasse Lehtonen ja valmistelijana potilasturvallisuuspäällikkö Sari Palojoki. Ryhmä tuottaa HaiPron kehitysehdotuksia, joiden toteuttamiselle sovitaan aikataulu. HaiPron käyttäjät toimittavat kehitysehdotukset laatupäällikölleen, joka huolehtii, että ne tallennetaan intranet-työtilan kehitysehdotustaulukkoon. Ehdotukset käsitellään kussakin kokouksessa ja laatupäällikkö huolehtii siitä, että ehdotuksen tekijä saa palautteen ehdotuksen jatkokäsittelystä. 4.2.1 Vaaratilanneilmoitus Jokaisen HUS:n viran- ja toimenhaltijan tulee kertoa viipymättä eteenpäin työyksikössään ja esimiehilleen havaitsemistaan vaaratilanteista ja toimia siten, että havaittu vaaratilanne ei pääse toteutumaan eikä toistumaan.

15 Kun vaaratilanne on havaittu, tilannetta koskevan HaiPro-ilmoituksen voi tehdä nimettömänä kuka tahansa henkilökuntaan kuuluva. Myös potilailta ja omaisilta saadut vaaratapahtumatiedot kirjataan HaiPro-järjestelmään. Ilmoittamisen matala kynnys ja helppous on tärkeää. Järjestelmää pääsee käyttämään HUS:n intranetin etusivulla olevan linkin kautta. Yksiköiden tulee huolehtia, että käytettävissä on tietokonepäätteitä, joissa ilmoituksen laadinta on mahdollista. Raportoinnin tarkoituksena on kiinnittää huomiota vaaratapahtumiin toiminnan eri tasoilla ja tuottaa tietoa johdolle, minkä avulla vaaratilanteisiin johtaviin tapahtumaketjuihin tai tekijöihin voidaan puuttua. Raportointi mahdollistaa potilasturvallisuudesta keskustelemisen syyllistämättä niin sairaanhoidon perusyksikössä (esimerkiksi poliklinikka tai vuodeosasto) kuin laajemmalla hallinnollisella tasolla. Säännöllinen raportointi organisaation tasoilta ylöspäin korostaa potilasturvallisuuden merkitystä kaikessa terveydenhuollon päätöksenteossa. 4.2.2 Vaaratilanneilmoituksen käsittely Vaaratilanneilmoitus saapuu sen yksikön vastuuparin (tavallisesti osastosta vastaava lääkäri ja osastonhoitaja) sähköposteihin, missä vaaratapahtuma on sattunut. Osastonhoitaja ja/tai vastuulääkäri (liikelaitoksissa muu vastuuhenkilö) käsittelee ilmoituksen sähköisesti HUS-ohjeistuksen mukaisesti neljän viikon kuluessa, jolloin se mm. luokitellaan esimerkiksi lääkitykseen tai tiedonkulkuun liittyväksi. Käsittelijä määrittää riskiluokan (I V), joka perustuu tapahtuman mahdollisten seurausten yleisyyteen ja vakavuuteen (taulukko 1). Yksityiskohtaiset käsittelyn toimintamallit sovitaan ja kirjataan yksikkökohtaisesti tarkoituksenmukaisella, joustavalla ja tehokkaalla tavalla. HaiPro-riskimatriisi on suunnitelman liitteessä 2. HUS:n HaiProssa on ominaisuus, jolla käsittelijäpari voi siirtää ilmoituksen toisen yksikön tietoisuuteen, kommentoitavaksi ja käsiteltäväksi. Ilmoitus voidaan siirtää toiseen yksikköön esim. tapauksissa, joissa osa tapahtumien syistä tai vaikuttavista tekijöistä liittyvät toiseen yksikköön. Ilmoituksen laatija saa tiedon ilmoituksen käsittelystä omaan sähköpostiinsa. Tämä edellyttää, että ilmoittaja on jättänyt sähköpostiosoitteensa järjestelmään. Palautteen saaminen on ilmoituksen laatijalle motivoiva tekijä. Sähköpostiosoite on salattua tietoa, jota kukaan ei voi saada tietoonsa. Yksikön potilasturvallisuudesta vastaava työpari kokoontuu vähintään kerran kuussa poikkeamien käsittelyä varten. Yksikön moniammatillinen potilasturvallisuuskokous järjestetään kolme kertaa vuodessa. Jos moniammatillista kokousta ei ole mahdollista toteuttaa käytännön syistä johtuen, kokoukset voidaan pitää lääkärikunnan ja hoitohenkilökunnan erillisinä kokouksina. Kokouksissa käsitellään mm. potilasturvallisuusasioita ja tehtyjä vaaratilanneilmoituksia ja niiden edellyttämiä jatkotoimia yksikön/

alueen toimintamalleissa. Kokouksista laaditaan yhteenveto, josta ilmenee ajankohta, osallistujat ja käsitellyt asiat. 16 Korkean riskiluokan vaaratilanteet raportoidaan aina välittömästi linjajohtajalle, lääketieteelliselle vastuulääkärille ja ylihoitajalle, jotta korjaavat toimenpiteet voidaan käynnistää tapahtumien välttämiseksi jatkossa. Tapahtumista laaditaan juuri-syy analyysi HUS-käytännön mukaisesti. Laatupäällikkö antaa vakavien tapausten käsittelyssä tukea yksiköille. Jos vaaratapahtuman arvioidaan koskettavaan muitakin kuin omaa tulosyksikköä tai aluetta, laatupäällikkö huolehtii tapahtuman tuomisesta käsittelyyn potilasturvallisuuden ohjausryhmään viiveettä. Taulukko 1. HaiPro-tapahtumien raportointi Hyks-sairaanhoitoalueella Taso Raportoija Yksiköt Linjat -Osastonhoitaja ja osaston nimetty vastuulääkäri (vastuupari) laativat koosteen oman osastonsa/ yksikkönsä ilmoituksista ja tarkastelevat niitä yhdessä kerran kuussa. -Ilmoituksia/raporttia käsitellään yhdessä henkilökunnan kanssa moniammatillisessa hoitohenkilöstön ja lääkärien yhteiskokouksissa kolme kertaa vuodessa. Tapahtumien käsittelystä henkilöstön kanssa pidetään kirjaa (käsittelyn päivämäärä, osallistujat, asiat). Laatupäällikkö auditoi käsittelyn toteutumisen. - Vakavat riskit (IV-V) ja potilaalle aiheutuneet vakavat seuraukset (voi olla riskiluokka III) raportoidaan linjajohtajalle, lääketieteelliselle vastuulääkärille ja ylihoitajalle välittömästi. Tehdyt juuri-syy-analyysit raportoidaan erillisen käytännön mukaisesti koosteena. Alueen laatupäällikkö vastaa vakavien tapausten selvittämisen koordinoinnista. Yksikön vastuupari raportoi linjajohtajalle, lääketieteelliselle vastaavalle lääkärille ja ylihoitajalle kolme kertaa vuodessa. Raportoinnissa voidaan käyttää HUS:n ns. geneerisiä diapohjia. Tulosyksikkö ohjaus- Potilasturvallisuuden ryhmä -Laatupäällikkö esittelee potilasturvallisuusasiat tulosyksikön johtoryhmässä vähintään kolme kertaa vuodessa. -Tulosyksikön johto tunnistaa raporttitiedon perusteella erityistä kehittämistä vaativat alueet potilasturvallisuudessa ja laatii näiden perusteella toimenpidesuunnitelman. - Laatupäällikkö järjestää yksiköiden / osastojen vastuupareille yhteistapaamisen vähintään kolme kertaa vuodessa. Potilasturvallisuuspäällikkö laatii yhteenvedon osaamiskeskusten /tulosyksiköiden/ liikelaitosten raporteista. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä käsittelee kolme kertaa vuodessa osaamiskeskusten tulosyksiköiden/ sairaanhoitoalueiden, liikelaitosten tiedot. Samassa yhteydessä käsitellään kooste vakavista vaaratapahtumista. HUS sairaanhoidon johtoryhmä HUS hallitus Hallintoylilääkäri vie koosteen kaikkien HUS:n tulosyksiköiden raporteista HUS:n sairaanhoidon johtoryhmään kerran vuodessa. Hallintoylilääkäri vie potilasturvallisuuteen liittyvän katsauksen osana HUS Potilasturvallisuusraporttia hallitukselle kerran vuodessa. * HaiPro-järjestelmästä saadaan tuotetuksi lukuisia raportteja, joista tärkeimmät sovitaan raportoitaviksi klinikkatasolta ylöspäin. Raportista käyvät ilmi taulukon 2 alaviitteen mukaiset asiat.

17 Taulukko 2. HaiPro-tapahtumien raportointi HUS-sairaanhoitoalueilla (ei HYKS) Taso Yksiköt Tulosyksikkö alueilla Sairaanhoitoalueen johtaja Raportoija -Osastonhoitaja ja osaston nimetty vastuulääkäri (vastuupari) laativat koosteen oman osastonsa/ yksikkönsä ilmoituksista ja tarkastelevat niitä yhdessä kerran kuussa. -Ilmoituksia/raporttia käsitellään yhdessä henkilökunnan kanssa moniammatillisessa hoitohenkilöstön ja lääkärien yhteiskokouksissa kolme kertaa vuodessa. Tapahtumien käsittelystä henkilöstön kanssa pidetään kirjaa (käsittelyn päivämäärä, osallistujat, asiat). Laatupäällikkö auditoi käsittelyn toteutumisen. - Vakavat riskit (IV-V) ja potilaalle aiheutuneet vakavat seuraukset (voi olla riskiluokka III) raportoidaan linjajohtajalle, lääketieteelliselle vastuulääkärille ja ylihoitajalle välittömästi. Tehdyt juuri-syy-analyysit raportoidaan erillisen käytännön mukaisesti koosteena. Alueen laatupäällikkö vastaa vakavien tapausten selvittämisen koordinoinnista. Laatupäällikkö esittelee potilasturvallisuusasiat tulosyksikön johtoryhmässä vähintään kolme kertaa vuodessa. Raportoinnissa voidaan käyttää HUS:n ns. geneerisiä diapohjia. -Tulosyksikön johto tunnistaa raporttitiedon perusteella erityistä kehittämistä vaativat alueet potilasturvallisuudessa ja laatii näiden perusteella toimenpidesuunnitelman. - Laatupäällikkö järjestää yksiköiden / osastojen vastuupareille yhteistapaamisen vähintään kolme kertaa vuodessa. ohjaus- Potilasturvallisuuden ryhmä Tulosyksikön johtaja tuo raportit alueen johtoryhmään kolme kertaa vuodessa. Sairaanhoitoalueen laatupäällikkö tekee yhteenvedon tulosyksiköiden raporteista johtoryhmälle sekä lähettää koosteen edelleen käsittelyn jälkeen Yhtymähallintoon. Potilasturvallisuuspäällikkö laatii yhteenvedon tulosyksiköiden raporteista. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä käsittelee kolme kertaa vuodessa tulosyksiköiden, sairaanhoitoalueiden, liikelaitosten tiedot. HUS sairaanhoidon johtoryhmä HUS hallitus Hallintoylilääkäri vie koosteen kaikkien HUS:n sairaanhoitoalueiden raporteista HUS:n sairaanhoidon johtoryhmään kerran vuodessa. Hallintoylilääkäri vie potilasturvallisuuteen liittyvän katsauksen osana HUS Potilasturvallisuusraporttia hallitukselle kerran vuodessa. * HaiPro-järjestelmästä saadaan tuotetuksi lukuisia raportteja, joista tärkeimmät sovitaan raportoitaviksi klinikkatasolta ylöspäin: 1. Lomakkeen täyttäjä 2. Tapahtuman luonne 3. Tapahtuman tyyppi, tästä yläkäsitteet esim. lääke- ja nestehoitoon liittyvä, tiedonkulkuun liittyvä etc. 4. Seuraus potilaalle (kokonaan alakohtineen) 5. Seuraus hoitavalle yksikölle (kokonaan alakohtineen) 6. Riskiluokkiin III-V kuuluvat tapahtumat 7. Korjaavat toimenpiteet ** HaiPro-vastuuhenkilö: sairaanhoitoalueen laatupäällikkö huolehtii HaiPron ohjeen mukaisesta käytöstä sairaanhoitoalueella.

18 4.2.3 Vakavan vaaratapahtuman ilmoittaminen ja käsittely HUS:ssa noudatetaan käytäntöä, jossa kaikki HaiPron riskiluokkien IV ja V vaaratapahtumat ja tapaukset, joista potilaalle on aiheutunut vakava seuraus, käsitellään anonyymisti potilasturvallisuustyön periaatteita noudattaen. Syyllistämätön ja anonyymisyyteen perustuva lähestymistapa on ollut perusedellytys sille, että kaikki vakavat tapaukset on saatu ja saadaan käsittelyyn, jotta niiden synnyn taustalla oleviin tekijöihin voidaan puuttua. Analysoinnin tukena käytetään Ishikawa- eli kalanruotokaaviota, jota on käytetty vuosikymmenien ajan kausaalisuuden selvittämisessä ja ongelmien syiden etsimisessä ja analyysissä eri toimintaympäristöissä. Se on myös standardin ISO9001 työkaluna. HUS:ssa ei ole erillistä tunnisteista vaaratilanteiden valvontaviranomaistyyppistä tutkintaryhmäkäytäntöä, vaan laatupäällikkö kokoaa tarvittavan ryhmän ja vastaa siitä, että vakavien vaaratapahtumien käsittelyyn osallistuu myös ao. yksikön työntekijöitä. HUS tarkastelee vakavien vaaratapahtumien selvittämistä potilasturvallisuustyön kehittämisperiaatteiden mukaisesti, ei valvontaprosessina. HUS on kehittänyt vakavien vaaratapahtumien tietoteknisen toiminnallisuuden yhteistyössä Awanic Oy:n kanssa. HaiPron riskiluokkien IV-V vaaratapahtumat ja potilaille aiheutuneet vakavat haittatapahtumat käsitellään kunkin alueen edustajan esittelystä säännöllisesti potilasturvallisuuden ohjausryhmässä, joka päättää tarvittavista kehittämistoimista. Mikäli tapauksen luonne edellyttää, vakavat vaaratapahtumat voidaan tuoda nopeasti ohjausryhmän tietoon ja käsiteltäväksi. Vakavien vaaratapahtumien ilmoittamisesta ja käsittelemisestä on laadittu erillinen HUS-ohje, joka on saatavilla HUS:n intranetissä osoitteessa: https://www.awanic.fi/haipro/22/ohjeet/vakavien_kasittely_ohje.pdf

19 Kuva 1. Vakavan vaaran käsittelyprosessi HUS:ssa Vakavien tapahtumien käsittelijän näkökulmasta käsittely jakautuu neljään osa-alueeseen: Vaihe I, päätös selvittämisestä Vaihe II, tapahtumakulun kirjaus vaihe vaiheelta aikajanalle ja poikkeamien tunnistaminen (aikajanatyökalun tarve arvioidaan kunkin tapauksen kohdalla erikseen) Vaihe III, poikkeamien analysointi Vaihe IV, toimenpiteiden määrittely, aikatauluttaminen ja vastuuttaminen Potilasturvallisuuden ohjausryhmä kehittää toimintamallia saadun palautteen ja kokemuksen karttumisen myötä. 4.3 Valvonta-asiat Johtajaylilääkärin ohje 4/2012 "Potilaiden muistutusten, potilasvahinkoasioiden, kanteluiden, valitusten ja selvityspyyntöjen käsittely HUS:ssa" ohjeistaa valvonta-asioiden käsittelyyn. Potilaiden tekemät muistutukset ja kantelut tilastoidaan tulosyksikkö- ja sairaanhoitoaluetasolla ja niihin annetut ratkaisut luokitellaan asiaryhmiin ja näiden alaluokkiin seuraavasti: resurssit potilashallinto potilaan hoito dokumentaatio infektiot

20 lääkkeet, nesteet, verituotteet ravitsemus kaasut laitteet ja tarvikkeet käytös potilasonnettomuudet muut. Valvonta-asioiden ratkaisut tulevat usein pitkän ajan päästä varsinaisesta tapahtumasta, joten ne soveltuvat huonosti ennakoivaan tai äkillistä toimenpidettä vaativan ongelman ratkaisuun. Viranomaisten toimenpiteisiin johtaneet valvonta-asiat kuvastavat kuitenkin ylemmällä tasolla toiminnan laadussa tapahtuneita muutoksia ja voivat yhteen yksikköön tai jopa yhteen työntekijään kasaantuessaan kuvastaa paikallista ongelmaa. 4.4 Potilasvahingot Korvattujen potilasvahinkojen määrää seurataan HUS- ja tulosyksikkötasolla Potilasvakuutuskeskuksen elektronisen vahinkoportaalin kautta: https://www.svdtilasto.net/portal/displaylogon.do Lisäksi yksittäisten tapausten ratkaisut tulevat hoitoon osallistuneiden yksiköiden ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden tietoon. HUS-tasolla korvattujen potilasvahinkojen määrä toimii yhtenä potilasturvallisuuden seurantamittarina vuositasolla tarkasteltuna. Kunkin korvatun potilasvahingon osalta tulisi tulosyksikössä ja klinikkatasolla tarkastella, olisiko vastaava vahinko jatkossa vältettävissä toimintatapoja muuttamalla tai muilla toimenpiteillä. Potilasvahingot keskittyvät tyypillisesti operatiiviseen toimintaan, joten ne eivät kattavasti kuvasta HUS:n koko toimintaa. Yksittäisen sairaalan tai erikoisalan vuosittain korvattavien potilasvahinkojen määrä on sen verran vähäinen, ettei vahinkomäärän perusteella voi herkästi tehdä päätelmiä toiminnassa tapahtuneista muutoksista. Vahinkotapahtumat on luokiteltu usealla eri tavalla, mikä auttaa jossain määrin niiden tulkintaa. Korvattujen potilasvahinkojen luokittelutavat ovat: sairaanhoitopiireittäin hoitolaitoksittain sairaanhoitopiirin sisällä vahinkotyypin mukaisesti (hoito-, laite-, infektio-, tapaturmavahinko, kohtuuton tai vähäinen vahinko) toimenpiteen mukaisesti erikoisaloittain.

21 4.5 Laiteturvallisuus Ammattimaisen käyttäjän on TLT-lain (629/2010) 25 :n mukaan ilmoitettava terveydenhuollon laitteen ja tarvikkeen aiheuttamasta vaaratilanteesta, joka johtuu laitteen tai tarvikkeen ominaisuuksista, suorituskyvyn poikkeamasta tai häiriöstä, riittämättömästä merkinnästä, riittämättömästä tai virheellisestä käyttöohjeesta taikka käytöstä. Ilmoitus on tehtävä myös silloin, kun laitteen tai tarvikkeen osuus tapahtumaan on epäselvä. Tapahtumasta on ilmoitettava myös valmistajalle tai tämän edustajalle, koska valmistajalla on ensisijainen vastuu tuotteen vaatimustenmukaisuudesta. Säteilyä synnyttävien laitteiden käyttöön liittyvistä poikkeavista tapahtumista ja vaaratilanteista on lisäksi ilmoitettava Säteilyturvakeskukselle säteilylain 592/1991 perusteella. Keväällä 2015 astui voimaan Johtajaylilääkärin ohje TLTlain mukaisten vaaratilanteiden ilmoittamisesta. 4.6 Lääkevalmisteiden turvallisuus Myyntiluvallisten lääkevalmisteiden tulee läpäistä Euroopan Unionissa perusteellinen hyväksymismenettely. Myyntiluvan myöntämisen jälkeen lääkkeen turvallisuutta arvioidaan edelleen jatkuvasti haittavaikutusilmoitusten ja tutkimusten avulla. Suomessa havaituista lääkkeiden haittavaikutuksista kerätään tietoa Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen (Fimean) haittavaikutusrekisteriin, johon lääkkeen määräämiseen tai toimittamiseen oikeutettuja henkilöitä kehotetaan ilmoittamaan epäilemänsä lääkkeiden haittavaikutukset, erityisesti vakavat ja/tai odottamattomat sekä kaikki uusien lääkkeiden haitat. Myös potilaat voivat ilmoittaa lääkkeiden haittavaikutuksista tähän rekisteriin. Uusien tietojen perusteella voidaan tarvittaessa muuttaa lääkkeen valmisteyhteenvetoa ja pakkausselostetta tai rajoittaa lääkkeen käyttöä. Erityisluvallisilla valmisteilla ei ole Suomessa myyntilupaa. Fimea voi myöntää lääkevalmisteelle erityisluvan erillisen hakemuksen perusteella. Potilasturvallisuuden kannalta on tärkeää, että lääkäri tuntee hyvin määräämänsä valmisteen. Fimea voi myöntää valmisteille myös määräaikaisia erityislupia, jolloin lupaa ei tarvitse hakea erikseen. Kliinisissä lääketutkimuksissa selvitetään tutkimuslääkkeen vaikutusta ihmisessä. Kliiniset lääketutkimukset toteutetaan huolellisesti laadittujen tutkimussuunnitelmien mukaisesti, jotta eettisyys, potilasturvallisuus ja tulosten yhdenmukaisuus voidaan taata. Suomessa kliinisiä lääketutkimuksia valvovat Fimea sekä eettiset toimikunnat. Mahdollisista haittavaikutuksista ja -tapahtumista ilmoitetaan lääkeviranomaisille Fimean Kliiniset lääketutkimukset määräyksen mukaisesti.