Nuorten dissosiaation arvioiminen

TIETEESSÄ TOMMI TOLMUNEN LT, erikoislääkäri, osastonylilääkäri psykiatrian klinikka, nuorisopsykiatrian yksikkö PÄIVI MAARANEN LT, erikoislääkäri, apulaisylilääkäri psykiatrian klinikka SOILI LEHTO LT, erikoistuva lääkäri psykiatrian klinikka ja Kuopion psykiatrian keskus EILA LAUKKANEN ma. professori, ylilääkäri psykiatrian klinikka, nuorisopsykiatrian yksikkö JUKKA HINTIKKA ma. professori, ylilääkäri psykiatrian klinikka VERTAISARVIOITU VV Nuorten dissosiaation arvioiminen Dissosiaatio on yleistä nuoruusiässä ja kuuluu jossakin määrin myös normaaliin nuoruusiän kehitykseen. Voimakas dissosiaatio on kuitenkin yhteydessä monenlaiseen psykopatologiaan ja ongelmakäyttäytymiseen. Dissosiaatio liittyy usein psyykkiseen traumatisoitumiseen. Itsetuhoisuuden tai epäselvän somaattisen oireilun taustalla voi olla dissosiatiivista oireilua, joka on hyvä ottaa huomioon erotusdiagnostiikassa. Nuoruusiän dissosiaatiomittareista parhaiten tutkittu on Adolescent Dissosiative Experiences Scale (A-DES), joka näyttää toimivan hyvin myös Suomen oloissa. A-DES antaa lisäinformaatiota nuorisoikäisten potilaiden tutkimuksessa. Voimakas dissosiaatio voi komplisoida muiden ongelmien hoitoa, ja siksi sen tunnistaminen on tärkeää. Dissosiaation ytimenä ajatellaan olevan häiriö tajunnan, muistin, identiteetin ja havaintojen integraatiossa. Se voi ilmentyä sekä psykologisina että somaattisina oireina. Psykologisia oireita ovat muistihäiriöt, depersonalisaatio, derealisaatio, identiteetin vaihtelut ja asioihin uppoutuminen. Dissosiaation somaattisia oireita voivat olla monenlaiset ruumiilliset tuntemukset ja oireet, joille ei löydy selkeää selittävää tekijää. Dissosiaatiota voidaan tarkastella joko kategorisesti diagnostisten luokitusten kautta tai ilmiönä, jossa oireet muodostavat jatkumon terveestä patologiseen. Monilla nuorilla voi olla heidän hyvinvointiinsa ja muiden psykiatristen sairauksien hoitoon ja ennusteeseen vaikuttavaa dissosiatiivista oireilua, vaikka varsinaisten tautiluokituksen mukaisten häiriöiden kriteerit eivät täyttyisikään. Suomen Lääkärilehdessä on hiljattain julkaistu katsaus, jossa käsitellään dissosiaatiota aikuisväestössä (1) ja alkuperäistutkimus dissosiaatiohäiriöiden ja traumojen yhteydestä lapsilla (2). Dissosiaatio ilmenee eri ikäryhmissä eri tavoilla ja sitä myös mitataan erilaisilla asteikoilla. Tässä katsauksessa keskitymme dissosiaatioon ja sen mittaamiseen nuoruusikäisillä. Emme kuitenkaan paneudu varsinaisiin nuorten dissosiaatiohäiriöihin, niiden neurobiologiaan tai hoitoon, koska myös näitä aiheita on käsitelty Suomen Lääkärilehdessä aiemmin (3). Dissosiaation taustateoriaa Aikuisiän dissosiatiivisten häiriöiden tutkimus on edennyt nopeasti 1980-luvulta lähtien. Dissosiaatiota on kuvattu esiintyvän eri kulttuureissa myös lapsilla jo antiikin ajoista lähtien (4). Lasten ja nuorten dissosiatiivisten häiriöiden tutkimus on ollut vähäistä aivan viime aikoja lukuun ottamatta (5). Tämä on yllättävää sikäli, että käsitys dissosiatiivisista häiriöistä pohjautuu teoriaan dissosiaatiosta mielensisäisenä tapahtumana, joka syntyy reaktiona varhaislapsuuden aikaiseen traumatisoitumiseen. Pierre Janet kuvasi ensimmäisenä yhteyden vakavan psykologisen traumatisoitumisen ja hysteeristen oireiden välillä. Hän käytti tästä ilmiöstä nimeä dissosiaatio ( desaggregation ). Hysteeriset oireet, kuten kouristukset ja eri aistitoimintojen tai motorisen toiminnan häiriöt, liittyivät hänen mukaansa muistikuviin lapsuuden aikana koetusta seksuaalisesta hyväksikäytöstä (6). Hän loi myös vaihespesifisen mallin psyykkisen traumatisoitumisen ja dissosiaation hoitoon (7). 1800-luvun lopulla kiinnostus hysteerisiin oireisiin oli laajaa. Sigmund Freud omaksui varhaiseen tuotantoonsa monia Janet n ajatuksia hysterian etiologiasta ja hoidosta (8). Hän kuitenkin hylkäsi käsityksen lapsuuden seksuaalisesta hyväksikäytöstä hysteeristen oireiden taustalla. Hän kehitti sen sijaan torjunnan käsitteen ja konfliktiteorian, jossa potilaiden kuvaukset seksuaalisesta hyväksikäytöstä tulkittiin lapsuuden fantasioiksi ja tiedostamattomiksi oidipaalisiksi toiveiksi (9). Psykodynaamisen teorian myötä dissosiaatioteoria unohdettiin pitkäksi aikaa. 1970-luvulla psyykkinen traumatisoituminen tuli jälleen tutkimuksen kohteeksi Vietna- Suomen Lääkärilehti 45/2009 vsk 64 3845

Kirjallisuutta 1 Lipsanen T. Dissosiaatio psykiatrisena ilmiönä. Suom Lääkäril 2005;37:2063 65. 2 Paasioksa P, Erkolahti R, Ilonen T, Saarijärvi S. Dissosiatiivinen oireilu tavallista psykiatrisessa hoidossa olevilla lapsilla traumat taustalla. Suom Lääkäril 2003;58:3649 54. 3 Koskela P, Saarijärvi S, Erkolahti R. Nuorten dissosiaatiohäiriöt. Suom Lääkäril 2002;57:2657 60. 4 Diseth TH. Dissociation in children and adolescents as reaction to trauma an overview of conceptual issues and neurobiological factors. Nord J Psychiatry 2005;59:79 91. 5 Silberg JL. The dissociative child: diagnosis, treatment, and management. 2. painos. Lutherville, MD: Sidran Press, 1998. 6 Van der Hart O, Friedman B. A reader s guide to Pierre Janet on dissociation: A neglected intellectual heritage. Dissociation 1989;2:3 16. 7 Van der Hart O, Nijenhuis ERS, Steele K. The Haunted Self. Structural dissociation and treatment of chronic traumatization. New York: W.W. Norton & Company, Inc., 2006. 8 Breuer J, Freud S. Studies on hysteria. Teoksessa: Strachey J, Strachey A, toim. Standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud. Lontoo: Hogarth, 1955. 9 Diseth TH, Christie HJ. Traumarelated dissociative (conversion) disorders in children and adolescents an overview of assessment tools and treatment principles. Nord J Psychiatry 2005;59:278 91. 10 Terr L. Children of Chowchilla: a study of psychic trauma. Psychoanal Study Child 1979;34:552 623. 11 Fagan J, McMahon PP. Incipient multiple personality in children. J Nerv Ment Dis 1984;172:26 36. 12 Hopkins J. The probable role of trauma in a case of foot and shoe fetishism: Aspect of the psychotherapy of a 6-year-old girl. Int Rev Psychoanal 1984;11:79 92. 13 Kluft RP. Multiple personality in childhood. Psychiatr Clin North Am 1984;7:121 34. 14 Ryle A. The structure and development of borderline personality disorder: a proposed model. Br J Psychiatry 1997;170:82 7. 15 Van der Kolk BA, Fisler R. Dissociation and the fragmented nature of traumatic memories: Overview and exploratory study. J Trauma Stress 1995;8:505 525. 16 Putnam FW. Dissociation in children and adolescents. A developmental perspective. New York: The Guilford Press, 1997. 17 Terr LC. Childhood traumas: an outline and overview. Am J Psychiatry 1991;148:10 20. 18 Armstrong JG, Putnam FW, Carlson EB, Libero DZ, Smith SR. Development and validation of a measure of adolescent dissociation: The adolescent dissociative experiences scale. J Nerv Ment Dis 1997;185:481 97. 19 Farrington A, Waller G, Smerden J, Faupel AW. The Adolescent Dissociative Experiences Scale: Psychometric properties and difference in scores across age groups. J Nerv Ment Dis 2001;189:722 7. min sodan ja naisasialiikkeen myötä. Vuonna 1979 Lenore Terr julkaisi ensimmäiset tutkimuksensa lasten traumatisoitumisesta (10), ja nykyaikainen kirjallisuus lasten ja nuorten dissosiaatiosta alkoi vuonna 1984 kolmella samanaikaisesti julkaistulla artikkelilla, joissa oli tapausselostuksia lasten dissosiaatio-oireista ja hoidosta (11,12,13). Objektisuhdeteoriaan perustuvassa kognitiivis-analyyttisessä terapiassa ajatellaan, että kokemusmaailma voi esimerkiksi traumaattisten kokemusten myötä jakaantua ikään kuin erilaisiin minätiloihin. Näiden minätilojen välillä ei ole selkeää, integroitunutta yhteyttä. Dissosiaatio liittyy äkillisiin siirtymiin minätilasta toiseen. Tällöin ihmisen kokemus omasta itsestä on pirstoutunut ja vaihtelee eri tilanteissa (14). Nuoruusikäisen normaali dissosiaatio Dissosiaatio käsitteenä tarkoittaa sitä, että mielen sisäisiä kokemusten osia pirstoutuu erillisiksi ajatuksiksi, tunteiksi ja havainnoiksi. Traumaattisen tapahtuman vaikutus on voinut olla niin voimakas, että mieli ei ole pystynyt käsittelemään sitä kokonaisuutena (15). Nykyään dissosiaation ymmärtämisessä vallitsee kaksi erilaista teoriaa: dimensionaalinen ja kategorinen lähestymistapa. Dissosiaatio dimensionaalisena ilmiönä tarkoittaa psykologisia ilmiöitä, jotka ilmenevät jatkumona normaaleista, arkielämän dissosiatiivisista kokemuksista (esimerkiksi päiväunelmointi, maantiehypnoosi) lähtien vaikeisiin dissosiaatiohäiriöihin (esimerkiksi sivupersoonahäiriö) asti (16). Dissosiaatio nähdään sopeutumista edistävänä ilmiönä, jota kaikki käyttävät jossain määrin vähentämään stressiä ja ahdistuneisuutta (17). Kestääkseen toistuvaa tai pitkäkestoista traumatisoitumista lapsi ottaa käyttöön erilaisia puolustusmekanismeja, kuten kieltäminen, turtuneisuuden tunteet, hyväksikäyttäjään identifioituminen, itseen kohdistuva aggressio ja dissosiaatio (4). Defenssinä dissosiaation voidaan käsittää toimivan ainakin kolmella eri tavalla: 1) käyttäytymisen automatisoituminen, 2) tuskallisten tunteiden ja muistikuvien lokeroituminen ja 3) itsestä vieraantumisen kokemukset hajoamisen tunteilta suojautumisen takia (15). Dissosiaatio suojaa ylivoimaisilta kokemuksilta ja lapsen on sen avulla mahdollista välttää psyykkisesti traumatisoituminen. Dissosiaation mittaaminen Aikuisille ja nuorille omat asteikot Aikuisten dissosiaatiosta on julkaistu noin 150 alkuperäistutkimusta, joissa on käytetty Dissosiative Experience Scale (DES) -asteikkoa. Nuorten dissosiatiivinen kokemusmaailma on kuitenkin varsin erilainen kuin aikuisten. Viime vuosina julkaistuissa tutkimuksissa on nuoria tutkittaessa käytetty DES-asteikosta kehitettyä A-DES-asteikkoa (Adolescent Dissosiative Experiences Scale) (18) (taulukko 1). A-DES koostuu 30 kysymyksestä, joihin vastataan 11-portaisella asteikolla. Siinä ääripäät edustavat tietyn oireen esiintymistä ei koskaan (= 0) tai aina (= 10). A-DES-asteikon kokonaispistemäärä esitetään yleensä laskemalla kaikki kohdat yhteen ja jakamalla summa kolmellakymmenellä, eli yksittäisten kohtien keskiarvona. A-DES-asteikon psykometriset ominaisuudet on osoitettu hyviksi. Sen sisäinen reliabiliteetti on erittäin vahva. Eri tutkimuksissa Cronbachin alpha on ollut yli 0,9, mikä viittaa siihen, että kaikki asteikon kysymykset kuvaavat samaa ilmiötä (19,20). Suomenkielinen versio käännettiin takaisin englanniksi ja asteikon kehittäjä hyväksyi käännöksen (Armstrong 2004, henkilökohtainen tiedonanto). Dissosiaation eri ulottuvuudet Faktorianalyysissä tutkitaan sitä, ovatko jotkut asteikon kysymykset yhteydessä toisiinsa muita enemmän. Näin voidaan löytää ala-asteikkoja, jotka voivat kuvata jotakin ilmiön piirrettä tarkemmin. A-DES-asteikon laatijat ajattelivat asteikon koostuvan neljästä faktorista: amnesia, absorptio ja mielikuvitukseen uppoutuminen, passiivinen osallistuminen (passive influence) ja depersonalisaatio ja derealisaatio. Asteikkoa on tutkittu faktorianalyysin avulla viidessä tutkimuksessa. Niissä kaikissa kuitenkin todettiin, etteivät kysymykset jakaudu em. oletuksen mukaisesti, vaan pikemminkin satunnaisesti. Johtopäätös on, että asteikkoa on tarkasteltava yhtenä kokonaisuutena eikä siitä voi perustellusti erottaa alaskaaloja (19,20,21,22,23). Käytännön työssä asteikon yksittäisten kysymysten lähempi tarkastelu voi olla silti varsin hyödyllistä. Esimerkiksi äänten kuuleminen on todennäköisesti vakavampi oire kuin 3846 Suomen Lääkärilehti 45/2009 vsk 64

TIETEESSÄ 20 Tolmunen T, Maaranen P, Hintikka J ym. Dissociation in a General Population Finnish Adolescents. J Nerv Ment Dis 2007;195:614 7 21 Farrington A, Waller G, Neiderman M, Sutton V, Chopping J, Lask B. Dissociation in adolescent girls with anorexia: Relationship to comorbid psychopathology. J Nerv Ment Dis 2002;190:746 51. 22 Muris P, Merckerlbach H, Peeters E. The links between the Adolescent Dissociative Experiences Scale (A- DES), fantasy proneness, and anxiety symptoms. J Nerv Ment Dis 2003;191:18 24. 23 Nilsson D, Svedin CG. Dissociation among Swedish adolescents and the connection to trauma. J Nerv Ment Dis 2006;194:684 9. 24 Zoroglu S, Sar V, Tuzun U, Tutkun H, Savas H. Reliability and validity of the Turkish version of the Adolescent Dissociative Experiences Scale. Psychiatr Clin Neurosci 2002;55:551 6. 25 Waller NG, Putnam FW, Carlson EB. Types of dissociation and dissociative types: A taxometric analysis of dissociative experiences. Psychological Methods 1996;1:300 21. 26 Watson D. Investigating the construct validity of the dissociative taxon: stability analyses of normal and pathological dissociation. J Abnormal Psychology 2003;112:298 305. 27 Becker-Blease KA, Deater-Deckard K, Eley T, Freyd JJ, Stevenson J, Plomin R. A genetic analysis of individual differences in dissociative behaviors in childhood and adolescence. J Child Psychol Psychiatry 2004;45:522 32. 28 Maaranen P, Tanskanen A, Honkalampi K, Haatainen K, Hintikka J, Viinamaki H. Factors associated with pathological dissociation in the general population. Aust N Z J Psychiatry 2005;39:387 94. 29 Brunner R, Parzer P, Schuld V, Resch F. Dissociative symptomalogy and traumatogenic factors in adolescent psychiatric patients. J Nerv Ment Dis 2000;188:71 7. 30 Kisiel CL, Lyons JS. Dissociation as a Mediator of Psychopathology Among Sexually Abused Children and Adolescents. Am J Psychiatry 2001;158:1034 9. 31 Zoroglu S, Tuzun U, Sar V ym. Suicide attempt and self-mutilation among Turkish high school students in relation with abuse, neglect and dissociation. Psychiatr Clin Neurosci 2003;57:119 26. 32 Matsumoto T, Yamaguchi A, Chiba Y, Asami T, Iseki E, Hirayasu Y. Patterns of self-cutting: A preliminary study on differences in clinical implications between wrist- and arm-cutting using a Japanese juvenile detention center sample. Psychiatr Clin Neurosci 2004;58:377 82. 33 Tolmunen T, Rissanen ML, Hintikka J ym. Dissociation, self-cutting, and other self-harm behavior in a general population of Finnish adolescents. J Nerv Ment Dis 2008;196:768 71. 34 Irwin HJ, Melin-Helberg EB. Alexithymia and dissociative tendencies. J Clin Psychol 1997;53:159 66. 35 Berenbaum JT. Correlates and retrospectively reported antecedents of alexithymia. Psychosomatic Medicine 2004;56,353 9. TAULUKKO 1. Adolescent Dissosiative Experiences Scale. Näillä kysymyksillä selvitetään erilaisia kokemuksia, joita ihmisillä saattaa olla. Ympyröi kunkin kysymyksen kohdalla, missä määrin sinulla on kutakin kokemusta. Ympyröi 0, jos sinulla ei ole sitä koskaan, ja ympyröi 10, jos sitä tapahtuu sinulle aina. Jos sitä tapahtuu toisinaan mutta ei aina, valitse luku 1 9 sen mukaan, mikä parhaiten kuvailee, kuinka usein sitä tapahtuu sinulle. Kun vastaat, kuvaa vain, kuinka paljon näitä asioita tapahtuu sinulle silloin, kun et ole käyttänyt lainkaan alkoholia tai huumeita. 1. Uppoudun television katselemiseen, lukemiseen tai videopelien pelaamiseen niin täysin, että minulla ei ole aavistustakaan siitä, mitä ympärilläni tapahtuu. 2. Minulle palautetaan kokeita tai kotitehtäviä, joita en muista tehneeni. 3. Minulla on vahvoja tunteita, jotka eivät tunnu omiltani. 4. Toisinaan osaan tehdä tosi hyvin jotakin, mitä joskus toiste en osaa tehdä ollenkaan. 5. Ihmiset kertovat minun tehneen tai sanoneen asioita, joita en muista tehneeni tai sanoneeni. 6. Minusta tuntuu kuin olisin sumussa tai muissa maailmoissa ja kaikki ympärilläni näyttää epätodelliselta. 7. Hämmennyn, koska en tiedä, olenko todella tehnyt vai vain ajatellut tekeväni jotakin. 8. Kelloa katsoessani tajuan ajan kuluneen, mutta en voi muistaa, mitä on tapahtunut. 9. Kuulen päässäni ääniä, jotka eivät ole omiani. 10. Kun olen jossain, missä en halua olla, voin mielessäni lähteä sieltä pois. 11. Olen niin hyvä valehtelemaan ja eläytymään, että uskon itsekin itseäni. 12. Tehdessäni jotakin saatan havahtua ja ikään kuin herätä kesken kaiken. 13. En tunnista itseäni peilistä. 14. Havaitsen olevani menossa jonnekin tai tekemässä jotain, mutta en tiedä mitä varten. 15. Havaitsen olevani jossakin, mutta en muista, miten olen joutunut sinne. 16. Minulla on ajatuksia, jotka eivät tunnu minun ajatuksiltani. 17. Huomaan, että pystyn poistamaan fyysisen kivun. 18. En pysty selvittämään, ovatko asiat todella tapahtuneet minulle vai olenko vain uneksinut tai ajatellut tapahtumat. 19. Havaitsen tekeväni jotain, minkä tiedän olevan väärin, huolimatta siitä, että en todellakaan halua tehdä niin. 20. Ihmiset ovat kertoneet minun toisinaan käyttäytyvän niin eri tavalla kuin yleensä, että vaikutan eri ihmiseltä. 21. Tuntuu kuin mielessäni olisi muureja. 22. Löydän kirjoituksia, piirustuksia tai kirjeitä, joiden täytyy olla minun tekemiäni, vaikka en muista tehneeni niitä. 23. Jokin sisälläni tuntuu panevan minut tekemään asioita, joita en halua tehdä. 24. Havaitsen, että en pysty sanomaan, muistelenko vain jotain asiaa vai onko se juuri nyt tapahtumassa minulle. 25. Havaitsen olevani itseni ulkopuolella ja katselemassa itseäni, ikään kuin olisin joku toinen. 26. Suhteeni perheeseeni ja ystäviini muuttuu äkillisesti enkä tiedä, miksi niin käy. 27. Minusta tuntuu, että menneisyyteni on kuin palapeli, josta puuttuu joitakin paloja. 28. Syvennyn leikkimään leluillani tai pehmo eläimilläni niin täysin, että ne tuntuvat eläviltä. 29. Minusta tuntuu, että minussa on erilaisia ihmisiä. 30. Ruumiini ei tunnu kuuluvan minulle. Suomen Lääkärilehti 45/2009 vsk 64 3847

36 Wise TN, Mann LS, Sheridan MJ. Relationship between alexithymia, dissociation and personality in psychiatric outpatients. Psychother Psychosom 2000;69:123 7. 37 Bagby RM, Parker JDA, Taylor GJ. The twenty-item Toronto Alexithymia Scale-I: Item selection and cross-validation of the factor structure. J Psychosom Res 1994;38,23 32. 38 Grabe HJ, Rainermann S, Spitzer C, Gansicke M, Freyberger HJ. The relationship between dimensions of alexithymia and dissociation. Psychother Psychosom 2000;69:128 31. 39 Elzinga BM, Bermond B, van Dyck R. The relationship between dissociative proneness and alexithymia. Psychother Psychosom 2002;71:104 11. 40Sayar K, Kose S, Grabe HJ, Topbas M. Alexithymia and dissociative tendencies in an adolescent sample from Eastern Turkey. Psychiatr Clin Neurosci 2005;59:127 34. 41 Tolmunen T, Honkalampi K, Lehto S ym. Adolescent dissociation and alexithymia are distinctive but overlapping phenomena. Psychiatry Res, painossa. 42 Lauerma H. Dissosiaatiohäiriöt. Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T, toim. Psykiatria. Jyväskylä: Duodecim 2007:329 39. 43 Diseth TH, Christie HJ. Traumarelated dissociative (conversion) disorders in children and adolescents an overview of assessment tools and treatment principles. Nord J Psychiatry 2005;59:278 92. Sidonnaisuudet: Päivi Maaranen on osallistunut lääkeyritysten kustannuksella ulkomaisiin kongresseihin. Soili Lehto on saanut apurahaa tämän artikkelin kirjoittamiseksi (Psykiatrian tutkijakoulu, Kuopion yliopistollisen sairaalan EVO-rahoitus, Psykiatrian tutkimussäätiö, Suomen lääketieteen säätiö). Tommi Tolmusella, Eila Laukkasella ja Jukka Hintikalla ei ole ilmoitettuja sidonnaisuuksia. uppoutuminen television katseluun. Usein ihmiset saattavat kuvata kyselylomakkeissa asioita, jotka eivät muuten tulisi spontaanisti puheeksi. Asteikkoa voi olla hyvä myös avata nuoren kanssa keskustelemalla esimerkiksi siitä, millaisia kokemuksia hänellä on ollut asioista, joihin hän on merkinnyt suuren pistemäärän. Katkaisuraja merkittävälle dissosiaatiolle A-DES-asteikolla? A-DES-asteikon keskimääräiset pisteet nuorten yleisväestössä ovat vaihdelleet eri kulttuureissa poikkeuksellisen paljon. Aiemmin julkaistuissa tutkimuksissa yleisväestöissä Englannissa keskiarvot ovat olleet 2,66 ja 2,67 (19,21), Turkissa 2,43 (24), Alankomaissa 1,27 (22) ja Ruotsissa 0,84 (23). Olisi loogista ajatella, että suomalainen kulttuuri ja myös psykiatriset oireet ovat samankaltaisia kuin Ruotsissa. Omassa aineistossamme A-DES-asteikon keskiarvo olikin 0,88 (20). Otoksemme nuorista 10 % sai pistemääräksi yli 2,1 ja 5 % yli 3. Eri maiden väliset erot johtuvat mahdollisesti erilaisista otoksista sekä kulttuurieroista ja niiden vaikutuksista psykiatrisiin oireisiin ja tapaan vastata kyselytutkimuksiin. Patologinen ja normaali dissosiaatio Normaalista ja patologisesta dissosiaatiosta on käyty laajaa keskustelua. On ajateltu, että aikuisilla voitaisiin erottaa patologinen dissosiaatio, jota edustavat tietyt kysymykset DESasteikolla, joista käytetään nimeä taksoni-t. Tällaista patologista dissosiaatiota voisivat edustaa erityisesti dissosiatiivinen amnesia, derealisaatio ja depersonalisaatio. Normaalia dissosiaatiota puolestaan olisivat esimerkiksi päiväunelmointi ja sellainen ilmiö, että ihminen saattaa vaikkapa trauman jälkeen istua pitkiä aikoja hiljaa ikään kuin itseensä uppoutuneena ajattelematta mitään erityistä (25). Vaikka osa tutkimuksista tukee taksoniajattelua, dissosiaation on myös ajateltu olevan jatkumo normaalista patologiseen erilaisten oireiden voimakkuuden mukaan (26). Dissosiaatio on lapsilla ja nuorilla on yleistä, ja sitä pidetään osittain myös normaaliin kehitykseen kuuluvana ilmiönä. Sen on voimakkaimmillaan latenssi-iässä ja vähentyy nuoruusiän normaalin kehityksen myötä (16). Ilmiö näkyy loogisesti myös siten, että nuoremmat osanottajat voivat saada tutkimuksissa suurempia pistemääriä kuin vanhemmat (20). Dissosiaatio normaalina kehityksellisenä ilmiönä tulee esille esimerkiksi lasten mielikuvitukseen uppoutumisena ja luovuutena, joka samassa mittakaavassa aikuisilla katsottaisiin oireenmuodostukseksi. Klassinen ilmiö tästä ovat mielikuvitusystävät. Tätä ilmiötä voitaisiin siis pitää normatiivisena dissosiaationa, joka vähenee iän myötä. Toisaalta on myös näyttöä siitä, että patologinen, esimerkiksi traumaa seuraava taipumus dissosiaatioon pysyy melko vakaana lapsuudesta nuoruusikään asti, mutta muuttaa muotoaan eri ikävaiheissa (27). Trauma ja dissosiaatio Voimakkaasti traumatisoivaan kokemukseen tapahtumahetkellä liittyvän dissosiaation ajatellaan olevan normaali, psyykkistä hyvinvointia suojeleva ja toimintakykyä parantava mekanismi. Tällöin emotionaalisesti järkyttävää kokemusta ei kuitenkaan pystytä käsittelemään reaaliajassa. Muistikuvat tapahtumista saattavat olla joiltakin osin puutteellisia ja hajanaisia ja toisaalta valokuvamaisen tarkkoja. Varsinkin varhaislapsuudessa voimakkaasti traumatisoituneet ihmiset saattavat reagoida stressitilanteissa automatisoituneesti dissosiaatiolla. Heille voi myös muodostua haitallista ja kärsimystä aiheuttavaa dissosiatiivista oireistoa ja kehomuistoja, jolloin he oireilevat kehon kautta mitä moninaisimmilla oireilla. Aikuisväestöissä on osoitettu lapsuusiän traumojen ja vaikeiden kokemusten olevan yhteydessä voimakkaaseen dissosiatiivisuuteen (28). Sama ilmiö on havaittu myös nuoruusikäisillä. Brunner ym. havaitsivat, että seksuaalista hyväksikäyttöä, fyysistä pahoinpitelyä, vaille jäämistä ja stressaavia elämäntilanteita kokeneilla nuorilla oli muihin nuoriin verrattuna suuremmat pistemäärät A-DES-asteikolla (29). Lievät ja raskaat traumat näyttivät yllättäen vaikuttavan dissosiatiiviseen oireistoon yhtä voimakkaasti. Eniten dissosiaatiota lisäsi emotionaalinen hylkääminen. Zoroglu ym. totesivat, että kaikenlaiset traumat lisäsivät dissosiaatiota DES-asteikolla mitattuna (24). Dissosiatiivista oireistoa oli sitä enemmän, mitä useamman tyyppisiä traumoja tutkimukseen osallistuneilla nuorilla oli ollut. 3848 Suomen Lääkärilehti 45/2009 vsk 64

TIETEESSÄ Vaikka dissosiaatio saattaa liittyä seksuaaliseen hyväksikäyttöön, se ei missään tapauksessa ole todiste siitä. Seksuaalisen hyväksikäytön uhreilla on havaittu monenlaista psyykkistä oireilua, kuten masennusta, ahdistuneisuutta, somatisaatiota, ylikorostunutta seksuaalisuutta, itsetuhoisuutta ja itsensä vahingoittamista. Kisiel ja Lyons havaitsivat 114 lapsen ja nuoren (10 18 vuotta) aineistossa, että seksuaalinen hyväksikäyttö oli vahvasti yhteydessä dissosiaatioon, mutta fyysinen pahoinpitely ei (30). Seksuaalisella hyväksikäytöllä puolestaan ei ollut itsenäistä yhteyttä muihin psykiatrisiin oireisiin, kun tilastollinen malli vakioitiin dissosiaatiolla. Dissosiaation ajateltiin toimivan välittävänä tekijänä seksuaalisen hyväksikäytön ja muun psykiatrisen oireiston välillä. Traumakokemusten aiheuttama dissosiaatio saattaa siis johtaa muuhun oireiluun. Tässä yhteydessä tulee muistaa, että vaikka dissosiaatio saattaa liittyä seksuaaliseen hyväksikäyttöön, niin se ei missään tapauksessa ole todiste siitä. Itsetuhoisuus ja dissosiaatio Zoroglu ym. totesivat 862 turkkilaisen koululaisen aineistossa, että itsetuhoisuus oli yhteydessä dissosiaatioon (31). Itsemurhaa yrittäneiden DES-pisteet olivat korkeampia kuin muuten itseään vahingoittavien. Dissosiaatio ennusti itsetuhoista käytöstä vahvemmin kuin fyysinen tai seksuaalinen hyväksikäyttö. Matsumoton ym. tutkimusryhmä on todennut, että viiltelijöillä ja muuten itsetuhoisilla on suurempia A-DES-pistemääriä kuin muilla nuorilla (32). Itsensä polttaminen tupakalla oli yllättäen poikkeus tästä. Japanilaisessa hoitolaitoksessa itsensä polttaminen, konjoyaki, on tapa osoittaa rohkeutta ja saavuttaa itselleen sosiaalista asemaa. Eri kulttuureissa erilaisilla itsensä vahingoittamisen menetelmillä saattaa olla siis hyvinkin erilaisia merkityksiä. Suomalaisessa 4 019 nuoren aineistossa dissosiaatio A-DES-asteikolla mitattuna oli vahvasti yhteydessä itsensä vahingoittamiseen ja erityisesti viiltelyyn. Tulos säilyi, vaikka tilastolliset mallit vakioitiin lukuisilla muilla itsensä vahingoittamisen riskitekijöillä. Viiltely oli selvästi yleisin itsensä vahingoittamisen muoto, ja muita selkeitä alaryhmiä ei aineistossa voitu erotella (33). Aleksitymia ja dissosiaatio Aleksitymia tarkoittaa kirjaimellisesti sanojen puuttumista tunteille. Se viittaa sekä kyvyttömyyteen kuvata tunteita, kyvyttömyyteen erottaa toisistaan tunteita ja fyysisiä tuntemuksia, kyvyttömyyteen erottaa erilaisia tunnetiloja toisistaan ja taipumukseen ajatella konkreettisella tavalla. On epäilty, että aleksitymia luonteenpiirteenä olisi eri ilmiö kuin esimerkiksi traumojen jälkeinen sekundaarinen aleksitymia. Erityisesti lapsuuden traumoihin liittyy taipumusta dissosioida traumaattinen kokemus pois tietoisuudesta ja eristää kokemus niistä tunteista, joita se on herättänyt. On ajateltu, että tämä prosessi voisi myös tehdä ihmisestä taipuvaisen kokemaan vastaavanlaisia tunnetiloja jokapäiväisessä elämässä ja johtaa taipumukseen reagoida myös normaaliin stressiin dissosiaatiolla (34). Trauman jälkeen dissosiatiivisia oireita kehittävillä lapsilla on vaikeuksia tunnistaa tai kuvailla tunteitaan (17). Dissosiaatiolla ja aleksitymialla saattaa siis olla yhteisiä syntymekanismeja. Niitä pidetään kuitenkin erillisinä ilmiöinä (35,36). Aleksitymiaa mitataan yleisimmin Toronto Alexithymia Scalella (TAS) (37). TAS:ssa on kuvattu olevan kolme ala-asteikkoa: vaikeus tunnistaa tunteita, vaikeus kuvata tunteita ja ulkoisesti ohjautuva ajattelu. Useissa tutkimuksissa erityisesti vaikeus tunnistaa tunteita -ala-asteikko on ollut vahvasti yhteydessä dissosiaatioon aikuisilla (38,39). Sama yhteys on havaittu muutamissa tutkimuksissa myös nuorilla (40,41). Nuorten dissosiaation hoito Yleisesti dissosiaatiosta kärsivien hoidossa on tärkeää informoida potilasta oireiden luonteesta ja siitä, että ne eivät viittaa mielisairauteen tai orgaaniseen häiriöön. Tarvittaessa voidaan käyttää lyhytaikaista anksiolyyttista lääkitystä, ja pitkittyneissä tiloissa SSRI-lääkitys saattaa olla tarpeen. Erityistilanteissa myös hypnoosi voi olla hyödyllistä (42). Nuorten dissosiaation hoidossa on myös sovellettu erilaisia psykoterapioita. Diseth ja Christie kävivät katsauksessaan läpi 465 tutkimusta, jotka käsittelivät lasten ja nuorten dissosiaation tutkimista ja hoitoa (43). He päätyivät toteamaan, että varsinaisten dissosiaatiosairauksien hoidossa on usein tarpeen yhdistää yksilöterapia, perheterapia ja lääkitys. Terapiamenetelmistä on tutkittu kognitiivisbehavioraalista terapiaa, EMDR:ää ja psykody- Suomen Lääkärilehti 45/2009 vsk 64 3849

naamista terapiaa, joskin laadukkaita tutkimuksia kaivattaisiin lisää. Psyykkisesti oireilevilla nuorilla on useimmiten monia samanaikaisia ongelmia, ja pelkästä dissosiaatiosta kärsiviä nuoria lienee melko vähän. Normaaliin dissosiaatioon pätee sama yleissääntö kuin psyykkisiin oireisiin yleensäkin: niitä on syytä hoitaa vain silloin, kun ne aiheuttavat merkittävää inhimillistä kärsimystä tai sosiaalista tai ammatillista eli nuorilla opiskeluun liittyvää haittaa. Lopuksi Dissosiaatio on nuoruusiässä varsin yleinen ilmiö, mutta voimakas dissosiaatio näyttäisi olevan yhteydessä monenlaiseen psykopatologiaan ja itsetuhoisuuteen. A-DES-mittari on käyttökelpoinen väline dissosiaation arvioimiseen nuoruusikäiseltä, ja myös sen suomenkielinen versio näyttää toimivan hyvin. Varsinaista katkaisurajaa ei voida vielä asettaa tutkimusten vähäisen määrän vuoksi eikä senkään tähden, että julkaistuissa tutkimuksissa keskimääräiset pistemäärät ovat vaihdelleet huomattavasti eri maissa. Suomalaisessa aineistossa kuitenkin jo arvot kahdesta ylöspäin näyttäisivät olevan yhteydessä mm. huomattavasti suurentuneeseen itsetuhoisuuden riskiin. Mahdollisesti A-DES voisi olla hyvä lisätyöväline myös masentuneiden nuorten tilanteen arviointiin. Psyykkisten traumojen mahdollisuus nuoren historiassa tulisi selvittää tarkasti, jos nuorella on muiden oireiden lisäksi huomattavaa taipumusta dissosiaatioon. TOMMI TOLMUNEN M.D, Ph.D., Psychiatrist Department of Adolescent Psychiatry Kuopio University Hospital PÄIVI MAARANEN SOILI LEHTO EILA LAUKKANEN JUKKA HINTIKKA ENGLISH SUMMARY Measurement of dissociation among adolescents Dissociation is common among adolescents and to some degree it is also considered a part of normal development. Normal dissociation is strongest during the latency phase and decreases during adolescence. However, strong dissociation is associated with several types of psychopathology. Dissociation may additionally be connected with somatic symptoms and self-harming and selfdestructive behaviours. It may also indicate a poor prognosis for other psychiatric disorders. Childhood traumas are common among those with a high level of dissociation. The Adolescent Dissociative Experiences Scale (A-DES) is THE most well known and validated of the scales measuring dissociation in adolescence. It is a structured questionnaire for screening for dissociation during adolescence and has been shown to have good psychometric properties in several studies carried out in different cultures and countries, including Finland. In this paper we review the results of studies using A-DES to measure dissociation, and the clinical implications of dissociation in the evaluation and treatment of adolescents. 3850 Suomen Lääkärilehti 45/2009 vsk 64