Näin hoidan: Aikuisten diabetes Tiinamaija Tuomi»Sokerit koholla» diagnoosi?»aiemmin terve 30-vuotias nainen tulee vastaanotolle muutaman kuukauden aikana ilmaantuneen janotuksen ja väsymyksen vuoksi. Verenglukoosi on 16 mmol/l, syönyt noin neljä tuntia aiemmin.» (Potilas 1)»Aiemmin terve 25-vuotias tulee työterveystarkastukseen. Paastoverenglukoosi on 6,9 mmol/l.» (Potilas 2)»Vastaanotolle tulee 57-vuotias nainen virtsatieinfektio-oireiden vuoksi. Virtsanäytteessä on infektiomuutosten lisäksi glukoosi kolmella plussalla ja seuraavana päivänä paastoverenglukoosi on 10,5 mmol/l.» (Potilas 3)»Kutsuntatarkastuksessa todetaan 18-vuotiaalla miehellä virtsassa glukoosia, paastoverenglukoosi on 5,4 mmol/l. Muistelee, että koulutarkastuksissakin puhuttu sokerista virtsassa ja aikanaan tehty sokerirasitus, joka oli potilaan käsityksen mukaan normaali.» (Potilas 4) Onko potilailla diabetes? D iabetekselle diagnostinen plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo on yli 7,0 mmol/l tai glukoosirasituksen jälkeinen kahden tunnin arvo yli 11,0 mmol/l (ei koske raskausdiabetesta). Kahden tunnin rajan ylitys kertamittauksessa riittää, jos potilaalla on oireita hyperglykemiasta. Diabetesdiagnoosia ei tule tehdä stressihormonimyrskyn aiheuttavan tilan kuten infektion, sydäninfarktin tms. aikana. Potilaan 3 paastoarvo ylittää selvästi diagnoosirajan. On epätodennäköistä, että pelkkä kuumeeton virtsatieinfektio suurentaisi glukoosipitoisuutta noin merkittävästi, joten diabetesdiagnoosi on lähes varma. Paastoarvo on toki syytä tarkistaa infektion hoitamisen jälkeen sekä diagnoosin varmistamiseksi että lähtölukemien selvittämiseksi jatkohoitoa varten (HbA 1c -arvon kera). Glukoosirasitusta ei diagnoosia varten tarvita. Virtsan glukoosilöydös sopii siihen, että glukoositaso on ollut pidemmän ajan yli 10 mmol/l, joka on keskimääräinen munuaisten kynnysarvo glukoosille. Duodecim 2007;123:1457 63 Myös potilas 1 täyttää kriteerit (kertamittaus yli 11 mmol/l ja oireet). Mahdollinen infektio on toki syytä selvittää, etenkin koska insuliininpuutteessa infektio voi nopeasti heikentää tilannetta ja laukaista ketoasidoosin, mutta diabetesdiagnoosi on ilmeinen. Potilaita 2 ja 4 ei voida julistaa sen enempää terveiksi kuin sairaiksikaan ilman glukoosirasitusta. Potilaalla 2 on joka tapauksessa glukoosipitoisuuden suurentunut paastoarvo (IFG), mutta vain glukoosirasitus kertoo, onko kyseessä pelkkä IFG vai peräti heikentynyt glukoosinsietokyky (IGT) tai diabetes (Diabeteksen Käypä hoito suositus). Potilaan 4 paastoglukoosiarvo on normaali mutta virtsaan erittyvä glukoosi kielii joko suurista aterianjälkeisistä arvoista tai alentuneesta munuaiskynnyksestä. Mikä diabetes potilailla on? Käytännössä muut diabetestyypit kuin tyyppi 2 määritellään tiettyjen kriteerien mukaan (kuva 1) ja näihin sopimattomia potilaita pidetään tyypin 2 diabeetikkoina. Aina on syytä 1457
Tyypin 1 diabetes (E 10.9) Autoimmuuniperäinen nopeasti etenevä hitaasti etenevä (latent autoimmune diabetes in adults, LADA) Tyypin 2 diabetes (E11.9) Insuliiniresistenssi ja/tai insuliininpuute Muut spesifiset tyypit Geneettiset poikkeavuudet MODY (E14.9) mitokondriaalinen diabetes (MIDD, MELAS) muut Eksokriiniset haiman sairaudet (mm. E13.9, E89.1) Endokrinopatiat Lääkkeiden, kemikaalien ym. aiheuttamat Raskausdiabetes Kuva 1. Diabeteksen luokitus Maailman terveysjärjestön mukaan (Alberti ym.) (1998). Diagnoosikoodit lisätty. selvittää, onko potilaalla tyypin 2 diabetekseen usein liittyviä metabolisen oireyhtymän (MBO) komponentteja (keskivartalolihavuus, kohonnut verenpaine, dyslipidemia, sydän- ja verisuonisairaudet), mutta ne eivät yksin riitä diagnoosiin. MBO alkaa olla niin yleinen, että muitakin diabetestyyppejä sairastavilla esiintyy yhä enemmän MBO:n piirteitä (Thorn ym. 2005). Oleellista erotusdiagnostiikassa on pyrkiä arvioimaan insuliininpuutteen aste, etsiä viitteitä autoimmuniteetista sekä selvittää potilaan anamneesi ja sukuhistoria diabetestyyppien, sydän- ja verisuonisairauksien, autoimmuunisairauksien ja muiden oleellisten sairauksien (neurologiset häiriöt, myopatiat, kuuloviat) osalta. Näiden perusteella työdiagnoosiksi valitaan todennäköisin. Usein diabetestyyppi ei ole selvä diagnoosivaiheessa, mutta se selkiintyy yleensä noin puolen vuoden tai vuoden kuluessa, kun hoitovasteesta saadaan lisätietoa. Osalla tyypin 2 potilaista diagnoosin viivästyminen (jopa vuosilla) johtaa huomattavaan hyperglykemiaan, joka sekä pahentaa insuliiniresistenssiä että uuvuttaa haiman beetasolut (glukotoksisuus) ja siten heikentää insuliinintuotantoa. Tällöin todetaan vaikeasti tulkittava C-peptidiarvo (noin 0,3 nmol/l), joka korjaantuu hoidon myötä. Insuliinihoito on runsaan hyperglykemian yhteydessä aluksi paikallaan tablettihoidon lisänä, mutta se voidaan usein lopettaa puolen vuoden kuluessa. Insuliininpuutteen aste? Asidoosi. Vaikea insuliininpuute käynnistää hallitsemattoman lipolyysin, ja elimistö siirtyy käyttämään rasvahappoja. Syntyvien ketoaineiden ylittäessä poisto- ja puskurikapasiteetin seuraavat asidoosi ja tähän liittyvät oireet (pahoinvointi, vatsakivut, oksentelu, hyperventilaatio ja hengityksen hapan haju). Asidoosi vaatii välitöntä hoitoa, ja tuoreen diabeetikon diagnostiikassa on oleellista ennakoida asidoosiriski, vaikkei asidoosia juuri sillä hetkellä olisikaan. Esimerkiksi infektio voi nopeasti muuttaa tilannetta. Jonkin verran ketoaineita (+ ++) saattaa ilmaantua terveenkin henkilön virtsaan tai verenkiertoon jo yöpaaston jälkeen elimistön siirtyessä polttamaan rasvaa glykogeenivarastojen tyhjennyttyä. Tuoreen diabeetikon tapauksessa on kuitenkin varminta tulkita ketoaineet insuliininpuutteeseen liittyviksi ja lähettää potilas paikkaan, jossa veren happo-emästasapaino voidaan tarkistaa. Insuliini- ja C-peptidimääritys. Seerumin insuliinipitoisuuden paastoarvo korreloi insuliiniresistenssiin, mutta insuliininpuutteen arvioinnissa sillä ei ole sijaa. Glukoosirasituksen aikaansaama insuliinivaste voidaan suhteuttaa glukoosipitoisuuden kasvuun, mutta viitearvojen puuttuessa vasteen arviointi vaatii kokemusta, eikä insuliinipitoisuutta yleensä määritetä glukoosirasituksen aikana. MODYn diagnostiikassa määrityksestä on hyötyä karkealla asteikolla arvioituna: jos insuliinipitoisuus ei juuri värähdä, vaikka plasman glukoosipitoisuus kasvaa merkittävästi, on kyseessä puutteellinen vaste. Tyypin 2 diabeetikolla sen sijaan alun perinkin suurentunut paastoinsuliiniarvo kasvaa merkittävästi glukoosipitoisuuden suurentuessa, mutta tämä vain ei riitä hillitsemään glukoosipitoisuuden kasvua (insuliiniresistenssi). Seerumin C-peptidi on stabiilimpi insuliinituotannon mittari, mutta senkin tulkinta on on- 1458 T. Tuomi
gelmallista. Lisäksi laboratoriomääritysmenetelmien välillä on suuria tasoeroja ja näytteen väärä käsittely aiheuttaa herkästi virheellisen pieniä tuloksia. Glukoosi on voimakkain insuliinin- ja C-peptidinerityksen stimuloija. Jos siis glukoosipitoisuus on suurentunut, pitää insuliininerityksen stimuloitua, jos haima siihen pystyy! Ongelma on, että»paastotilanteen» C-peptidipitoisuuden vertailuarvoihin (yleensä noin 0,2 1,2 nmol/l) sisältyy oletus normaalista glukoosipitoisuudesta. Jos glukoosipitoisuus on suurentunut (yli 7 mmol/l), pitää käyttää stimuloituja C- peptidin viitearvoja (esim. glukagonirasituksen arvoja). Ellei C-peptidipitoisuus tällöin ylitä arvoa 0,6 0,7 nmol/l, on kyseessä merkittävä insuliininpuute, joka käytännössä vaatii ainakin ateriainsuliinihoitoa. Jos C-peptidipitoisuus on alle 0,2 0,3 nmol/l hyperglykemian aikana, tarvitaan useimmiten myös perusinsulinisaatiota. Tämä riippuu toki potilaan insuliiniherkkyydestä: herkempi tulee pidempään toimeen ilman perusinsuliinia, ja insuliiniresistenssi yhdistyneenä merkittävään insuliininpuutteeseen vaatii perusinsuliinia jo suuremmalla C-peptidipitoisuudella. Hyperglykemia. Insuliininpuute ajaa maksan tuottamaan glukoosia, ja veren glukoosipitoisuus suurenee spontaanisti. Tämä korreloi insuliininpuutteen asteeseen: myös insuliinivaikutuksen heikkeneminen (maksan insuliiniresistenssi) suurentaa paastoglukoosiarvoa tyypin 2 diabeteksessa, mutta vaikea insuliininpuute suurentaa sitä enemmän, ja glukoosipitoisuus voi suurentua arvoon 20 mmol/l parissa tunnissa insuliinivaikutuksen lakattua täysin. Tästä syystä tyypin 1 diabeetikoilla on yleensä diagnoosivaiheessa suurempi veren glukoosipitoisuus ja enemmän hyperglykemiaan liittyviä oireita (virtsamäärien kasvu, janotus, väsymys, näköhäiriöt, kuivumiseen liittyvät öiset pohjekouristukset). Voimakkaiden ja etenkin suhteellisen nopeasti ilmaantuneiden hyperglykemiaoireiden yhteydessä on varminta epäillä tuoretta tyypin 1 diabetesta. Tässä yhteydessä nopeasti ilmaantuminen tarkoittaa aikuisilla muutaman kuukauden ajanjaksoa. Usein retrospektiivisesti tarkastellen aikuisilla tyypin 1 diabeetikoilla on esiintynyt jonkinlaista väsymystä jopa kuuden kuukauden ajan sekä janotusta ja lisääntyneitä virtsamääriä pari kuukautta. Oletetusta diabetestyypistä riippumatta voimakkaat oireet ja runsas hyperglykemia edellyttävät ainakin tilapäistä insuliinihoitoa. Käytännössä normaalihiilihydraattisen (esim. 40 g hiilihydraattia) aterian provosoima selvä pitkäaikainen glukoosipitoisuuden kasvu (ero ennen ateriaa ja kaksi tuntia sen jälkeen mitatuissa arvoissa esim. yli 5 mmol/l) merkitsee, että insuliinivaste hyperglykemiaan on heikko ja aterian insuliinilisästä (sulfanyyliurea, ateriatabletti, ateriainsuliini) on hyötyä. Sen sijaan paastotilanteessa (yön aikana tai aterioiden välillä) selvästi suureneva glukoosiarvo kielii perusinsuliinin puutteesta. Insuliininpuutteen syyt. Kuvassa 2 on esitetty insuliininpuutteeseen johtavia tekijöitä. Oleellista on sisäistää, että aina ei ole kyse haiman beetasolujen tuhoutumisesta vaan myös korjaantuvat tekijät (hyperglykemia eli glukoositoksisuus ja lipidien kertyminen eli lipotoksisuus) voivat aiheuttaa merkittävänkin insuliininpuutteen. Niin ikään solutuhosta johtuva insuliininpuute saattaa edetä täydelliseksi tai jäädä osittaiseksi. Tällä on vaikutusta insuliininpuutteen asteeseen ja tarvittavaan hoitoon. Beetasolujen tuhoutuminen Autoimmuniteetti (tyypin 1 diabetes), pankreatiitti, tulehdus, hemokromatoosi Beetasolujen väsyminen Hyperglykemia (glukoositoksisuus), rasvan kertyminen (lipotoksisuus) Beetasolut eivät reagoi glukoosipitoisuuden kasvuun MODY mitokondriaalinen diabetes Beetasolujen määrä on alun perin vähäinen MODY4, MODY5/RCAD Beetasolujen apoptoosi on lisääntynyt suhteessa regeneraatioon Mitokondriaalinen diabetes? Kuva 2. Insuliininpuutteeseen johtavia tekijöitä.»sokerit koholla» diagnoosi? 1459
Diabetekseen liittyy aina ensimmäisen vaiheen eli nopean insuliinivasteen heikkeneminen, ja jos insuliininpuute on merkittävä, todetaan ensin heikentynyt ateriavaste ja myöhemmin perusinsuliinin puute. Monilla ns. välimuotoisia diabetestyyppejä sairastavista ei ole täydellistä perusinsulinisaatiota vaativaa insuliininpuutetta. Harvinaisemmissa monogeenisissä diabetesmuodoissa on yleensä ensisijaisesti kyse beetasolujen puutteellisesta reagoinnista glukoosipitoisuuden kasvuun eikä niinkään beetasolujen puutteesta. Usein näihin toki yhdistyy haiman kehityshäiriö ja alun perin vähäinen beetasolumassa tai beetasolujen lisääntynyt apoptoosi (kuva 2) (Tuomi 1998, Hattersley ym. 2006). Mistä sukuhistoria viestii? Monogeeniset diabetesmuodot (yleisimmin MODY-tyyppejä) periytyvät pääosin autosomissa vallitsevasti eli diabetekseen sairastuu keskimäärin 50 % joka sukupolvesta ja geenivirheen (diabeteksen) siirtymistä voidaan seurata sukupolvesta toiseen. Poikkeuksena on mitokondriaalisen DNA:n mutaatioiden aiheuttama diabetes, joka periytyy ainoastaan äidin kautta. Pojat voivat periä tämän sairauden äidiltään mutta eivät siirrä sitä eteenpäin omille jälkeläisilleen. Koska uusiakin MODY-mutaatiota ilmaantuu väestöön, sukuanamneesin puuttuminen ei selvässä epäilyssä sulje pois monogeenisen mutaation mahdollisuutta. Sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabetesprosesseihin liittyy monitekijäinen periytyminen, joskin ympäristötekijöillä on merkittävä vaikutus sairauden puhkeamiseen. Valtaosalla tyypin 2 diabeetikoista on samaa tautia potevia lähisukulaisia; vain noin 10 %:lta ei löydy yhtään tapausta ensimmäisen tai toisen asteen sukulaisten joukosta. Vain kuudesosalla tyypin 1 diabeetikoista on samaa tautia sairastava sukulainen, osalla lähisukulainen, mutta usein sukulaisdiabeetikot löytyvät isovanhempien, tätien tai setien tai serkkujen joukosta eli toisen tai kolmannen asteen sukulaisista. Positiivinen sukuanamneesi tyypin 1 suhteen puhuu tyypin 1 diabeteksen puolesta samoin täysin puuttuva sukuanamneesi! Puuttuva sukuanamneesi sopii myös pankreatiitin aiheuttamaan diabetekseen sekä, kuten edellä on mainittu, de novo tyyppiseen monogeeniseen diabetekseen. Miten ratkaisemme potilastapaukset? Potilas 1, 30 vuotta, selvät nopeasti edenneet hyperglykemian oireet. Onko laihtunut? Kyllä, 4 kg kuukauden aikana (painoindeksi 26,3 kg/m 2 ). Ikä sopii mihin tahansa diabetekseen. Suomalaisilla on harvemmin kyseessä tyypin 2 diabetes, kun potilas on näin nuori ja painoindeksi näin pieni (ellei potilaalla ole vahvaa sukurasitusta diabeteksen suhteen molempien vanhempien puolelta). Jos kyseessä olisi aasialais- tai afrikkalaistaustainen potilas, olisi tyypin 2 diabetes todennäköisin vaihtoehto joskin myös heitä kannattaa hoitaa ensimmäisen puolen vuoden ajan insuliinilla metformiinin lisäksi. Suku? Ei diabetesta. Ollut kaksi kertaa raskaana (kaksi ja viisi vuotta aiemmin), ei ongelmia glukoosin kanssa. Infektio provosoimassa? Ei. Anamneesissa pankreatiitteja? Ei (alkoholinkäyttö kohtuullista). Onko esiintynyt asidoosin oireita? Ei. Yleistila? Hyvä. Ei tarvitse päivystyslähetettä. Aamulla tarkistetaan paastoglukoosiarvo, joka todennäköisesti on samaa tasoa. Työdiagnoosina pidetään tyypin 1 diabetesta, ja potilaalle aloitetaan insuliinihoito tai tehdään lähete oikeaan aloitushoitopaikkaan (kiireellisyysluokka 1 2 viikkoa). Potilaalle annetaan ohje välttää sokeripitoisia ruoka-aineita ja juomia sekä tuoremehua ja maitoa hoidon aloitukseen asti. Lisäksi häntä kehotetaan ottamaan yhteyttä päivystykseen, jos ilmaantuu infektio tai asidoosin oireita tai yleisvointi heikkenee. Myöhemmin tarkistetaan GAD-vasta-aineet ja insuliinihoidon korjattua hyperglykemian aiheuttaman beetasolulaman myös C-peptidipitoisuuden paastoarvo ja samanaikainen plasman glukoosipitoisuus (esim. 3 6 kuukauden kuluttua). Erotusdiagnostisina vaihtoehtoina tulevat kyseeseen sekundaarinen diabetes (pankreatiitti) tai pidempään muhinut tyypin 2 diabetes (tuskin, koska ei raskausdiabetesta) tai MODY (tuskin, koska ei sukuanamneesia eikä raskausdiabetesta). Potilas 2, 25 vuotta, sattumalta todettu suurentunut paastoglukoosiarvo, oireeton. Glukoo- 1460 T. Tuomi
sirasitus? Paastoarvo 6,7 mmol/l, kahden tunnin arvo 10 mmol/l. Sekä paastoarvo että kahden tunnin arvo ovat suurentuneet. Potilaalla on IGT. Painoindeksi on 32 kg/m 2, HDL-kolesterolipitoisuus 0,9 mmol/l, LDL-kolesteroli-arvo 3,9 mmol/l, triglyseridipitoisuus 2,5 mmol/l ja verenpaine 145/95 mmhg. Sukuanamneesi? Isällä on todettu noin 50-vuotiaana verenpainetauti ja diabetes, johon hän on saanut aluksi tablettihoitoa ja nykyään myös iltainsuliinia. Isän kahdella veljellä on todettu 55- ja 60-vuotiaana tablettihoitoinen diabetes, ja molemmilla on myös sepelvaltimotauti. Isänäidillä on diagnosoitu diabetes noin 70-vuoden iässä. Isänisä on kuollut 65-vuotiaana sydäninfarktiin. Potilaalla on metabolinen oireyhtymä ja IGT. Riski sairastua tyypin 2 diabetekseen on suuri, etenkin koska arvot jo lähellä diabetesrajaa. Riskitekijöihin on syytä puuttua (ruokavalio, liikunta, laihdutus, verenpaineen alentaminen, dyslipidemian hoito). Plasman glukoosipitoisuuden ja HbA 1c -seuranta on aiheellista puolen vuoden kuluttua ja sitten vuosittain muiden riskitekijöiden tarkistamisen lisäksi. Entäpä jos sukuanamneesi olisi erilainen? Potilaan veljellä olisi todettu ruokavaliohoitoinen diabetes 15-vuotiaana, ja sisar olisi terve. Isällä olisi noin 50-vuotiaana todettu verenpainetauti ja diabetes, johon hän olisi alkuun käyttänyt ruokavaliohoitoa, sittemmin metformiinia, ja HbA 1c -arvo olisi 7,5 % kymmenen vuoden sairastamisen jälkeen. Isän neljästä veljestä kahdella olisi 35- ja 45-vuotiaana todettu tablettihoitoinen diabetes. Isänäidillä olisi diagnosoitu tablettihoitoinen diabetes noin 60-vuotiaana. Suvun diabetes tuntuu tällöin lievältä, ja monella diagnoosi on tehty varhain. Keskimäärin puolet joka sukupolvesta sairastuu. Glukoosirasituksen tulos sopii myös MODY2:een, jossa paastoglukoosiarvo on pysyvästi suuri jo syntymästä lähtien glukokinaasigeenin virheen vuoksi. Etenkin jos potilaalla ei olisi MBO:n piirteitä, joita sinänsä kannattaa hoitaa tyypin 2 tapaan, vaan hän olisi normaalipainoinen, kannattaisi MODY2-diagnoosia selvittää geenitestillä. Tällöin hoitona olisi pelkkä hiilihydraatteja aterioilla tasaava ruokavalio eikä paastoglukoosipitoisuutta pyrittäisi hoitamaan vaan mahdolliset hoidonmuutokset tehtäisiin HbA 1c :n perusteella. Potilas 3, 57 vuotta, virtsatieinfektion yhteydessä todettu glukosuria ja paastoglukoosiarvo 10,5 mmol/l. Potilas on oireeton, joskin väsymystä esiintynyt. HbA 1c -arvo on 8,3 %. Painoindeksi on 27 kg/m 2, ja paino on noussut parin vuoden aikana kymmenen kiloa. HDL-kolesteroliarvo on 1,1 mmol/l, LDL-kolesterolipitoisuus 3,6 mmol/l, triglyseridiarvo 2,1 mmol/l ja verenpaine 140/85 mmhg. Sukuanamneesi? Isällä oli todettu noin 60-vuotiaana verenpainetauti ja diabetes, johon hän oli käyttänyt tablettihoitoa. Hän oli kuollut 75-vuotiaana sepelvaltimotautiin. Äiti on 90-vuotias. Viime vuosina häneltä on mitattu lievästi suurentuneita glukoosiarvoja. Hän ei ole saanut tähän hoitoa. Potilaan lapsella on todettu 18-vuotiaana ja äidinpuoleisella serkulla 35-vuotiaana tyypin 1 diabetes. Potilaalla on lievästi ylipainoa ja lievä dyslipidemia eikä verenpainekaan ole optimaalinen. Vastaavat löydökset todetaan noin kolmasosalla tässä ikäryhmässä. Diabetesdiagnoosi on selvä. HbA 1c -arvon perusteella keskimääräinen glukoositaso viimeisten kahden kuukauden aikana y d i n a s i a t Diabetesdiagnoosi edellyttää toistetusti koholla olevaa glukoosipitoisuutta joko paastotilanteessa tai glukoosirasituksen jälkeen. Jos glukoosin paastopitoisuuden arvo on koholla mutta ei ylitä diabetesrajaa tai jos epäillään diabetesta, vaikka paastopitoisuus on normaali, tehdään glukoosirasitustesti. Oleellista erotusdiagnostiikassa on pyrkiä arvioimaan insuliininpuutteen aste ja etsiä viitteitä autoimmuniteetista sekä selvittää potilaan oma anamneesi ja sukuhistoria mm. diabetestyyppinen, sydän- ja verisuoni- ja autoimmuunisairauksien osalta.»sokerit koholla» diagnoosi? 1461
Taulukko. MODYn tyypit. Tyyppi Geeni Ominaispiirteet 1 HNF4a Heikentynyt insuliinivaste aterialle, suuret aterianjälkeiset arvot, pieni triglyseridipitoisuus 2 Glukokinaasi Paastoglukoosiarvo suurentunut, geenivirheen säätämän kynnysarvon ylityttyä melko normaali insuliinineritys 3 HNF1a Heikentynyt ateriavaste, suuret aterianjälkeiset arvot, pitkään normaali paastoglukoosiarvo, munuaisten glukoosikynnys alentunut (oireeton glukosuria) 4 IPF1 Homotsygooteilla haima ei kehity, heterotsygooteilla ei selvää fenotyyppiä 5 HNF1β Munuaiskystia ja diabetes, munuaisten kystinen vajaatoiminta, 50 %:lla diabetes, genitaalien kehityshäiriöitä, aminotransferaasiarvot suurentuneet, haimasta puuttuu osa 6 NeuroD1 Vain pari perhettä kuvattu on vastannut noin nykyistä paastoarvoa. Virtsatieinfektio lienee suurentanut hieman paastoarvoa. Potilaalla on isän puolelta tyypin 2 ja äidin puolelta tyypin 1 diabeteksen perimä. Äidin 90- vuotiaana todetulla diabeteksella ei ole tässä yhteydessä merkitystä (paitsi ehkä suojaavaa), koska riittävästi ikääntyessä kaikille kehittyy joskus diabetes. Diabetestyyppi on tässä vaiheessa auki; tyypin 2 diabetes ja LADA (latent autoimmune diabetes in adults) ovat tavallisimpina todennäköisimmät vaihtoehdot. Aloittaisin ruokavaliohoidon sekä liikuntaohjauksen, tavoitteina hyperglykemian hillitseminen ja 1 2 vuoden kuluessa 5 %:n laihtuminen. Omatoiminen verenglukoosin seuranta on syytä opetella. Virtsatieinfektio tulee hoitaa ja aloittaa metformiinin ja asetyylisalisyylihapon (100 mg/vrk) käyttö. Kehottaisin potilasta ottamaan puhelinyhteyden parin viikon päästä ja jos glukoosiarvo on ennallaan tai jonkin verran korjaantunut, sopisin seurantakäynnin parin kuukauden päähän. Jatkohoidosta ks. Eriksson, tässä numerossa. GAD-vasta-aineet? Jos määritystulos on positiivinen, diagnoosi on LADA ja potilasta syytä informoida siitä, että 50 %:n todennäköisyydellä insuliinineritys heikkenee 3 10 vuoden aikana niin paljon, että monipistosinsuliinihoito on tarpeen. Jos tulos on negatiivinen, diagnoosi on tyypin 2 diabetes. C-peptidi? Pitoisuus on 1,5 nmol/l (plasman glukoosipitoisuus 8,5 mmol/l). Potilaalla ei ole varsinaista insuliininpuutetta. Jos arvo olisi 0,2 nmol/l, merkittävä insuliininpuute puoltaisi insuliinihoidon aloittamista suoraan ja positiivisen GAD-vasta-ainelöydöksen yhteydessä työdiagnoosina olisi tyypin 1 diabetes. Aikuisiällä LADAn ja nopeasti etenevän tyypin 1 diabeteksen ero on veteen piirretty viiva. Varsinaisia kriteerejä ei ole. Itse käytän aikanaan tutkimuskäyttöön ehdottamaamme kriteeriä, että jos pysyvä insuliinihoito katsotaan aiheelliseksi aloittaa vuoden kuluessa diabetesdiagnoosista, potilasta kutsutaan»tavalliseksi» tyypin 1 diabeetikoksi. Jos taas vasta-ainepositiivinen potilas selviää vuoden ilman insuliinia, puhutaan LADAsta. Potilas 4, 18 vuotta, sattumalta todettu glukosuria. Glukoosirasitus? Paastoarvo on 5,9 mmol/l ja kahden tunnin arvo 16 mmol/l, HbA 1c on 8,5 %, painoindeksi 24 kg/m 2, HDLkolesterolipitoisuus 1,5 mmol/l, LDL-kolesteroliarvo 3,2 mmol/l, triglyseridipitoisuus 0,9 mmol/l ja verenpaine 117/70 mmhg. GADvasta-aineet? GAD-vasta-aineiden (ja saarekesoluvasta-aineiden ja IA2-vasta-aineiden) määritystulokset negatiiviset. Sukuanamneesi? Äidillä oli todettu raskauden aikana noin 27-vuotiaana diabetes, johon hän oli saanut raskauden aikana insuliinihoitoa, sittemmin glimepiridiä. Sisarella on diagnosoitu 14-vuotiaana tyypin 1 diabetes, johon hän käyttää monipistosinsuliinihoitoa. Enolla on todettu noin 35-vuotiaana insuliinihoitoinen diabetes, munuaisten vajaatoiminta ja retinopatia, johon hän on saanut laserhoitoja (nyt hän on 44-vuotias). Äidinisällä on todettu alle 50-vuotiaana tablettihoitoinen diabetes. Glukoosirasituksen kahden tunnin arvon perusteella potilaalla on diabetes, ja HbA 1c -arvon valossa hoitotasapaino on huono. Potilaalla ei ole metabolista oireyhtymää. Suvussa esiintyy runsaasti varhaisella iällä alkanutta diabetesta ja osa käyttää insuliinihoitoa. Sukuhistoria sopii 1462 T. Tuomi
< 50 Klassiset kriteerit: Autosomaalinen vallitseva periytyminen kolmessa sukupolvessa Ainakin yksi sairastunut alle 25-vuotiaana 14 27 35 Usein Jollakulla insuliinihoito Hyperglykemioita (insuliiniherkkiä) Alentunut munuaiskynnys (virtsan glukoosi ++ ) kuva 3. MODYn (nuoruusiässä alkava aikuistyypin diabetes) klassiset kriteerit. Sukupuussa keltaisella merkityt henkilöt ovat geenivirheen kantajia. Symbolien vieressä diabeteksen diagnosointi-ikä. autosomaaliseen vallitsevaan periytyvyyteen äidin puolelta (kuva 3). Enolla on todennäköisesti ollut hoitamaton diabetes jo pidempään ennen diagnoosia, koska komplikaatioita (munuaisten vajaatoiminta, retinopatia) todettiin jo yhdeksän vuoden kuluessa diagnoosista. Työdiagnoosina on MODY1 tai MODY3. Varmistus tehdään geenitestillä. On huomioitava, että kliinisesti MODY:n kriteerit täyttävistä 15 %:lla ei löydy mutaatiota tunnetuista MODY-geeneistä. Lopuksi Koska verenglukoosipitoisuuden suurentumiseen johtavia patogeneettisiä mekanismeja ei tunneta, on diabetestyyppien luokittelu sopimuksenvaraista. Erityisesti 20 50 vuoden iässä puhkeava diabetes sisältää usein piirteitä sekä autoimmuunidiabeteksesta että metabolisesta oireyhtymästä, ja monogeeniset diabetesmuodot puhkeavat tässä iässä. Vanha sääntö, että»tavalliset taudit ovat tavallisimpia», pätee toki diabetologiassakin. Valtaosalla uusista diabetestapauksista kyseessä on tyypin 2 diabetes. Oleellista on kuitenkin systemaattisesti huomioida muut diagnoosiin vaikuttavat tekijät ja harkita erilaisia diagnoosivaihtoehtoja etenkin silloin, kun hoito ei odotetusti tehoa. Kirjallisuutta Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998;15:539 53. Eriksson J. Miten valitsen diabeteslääkkeen? Duodecim 2007;123:1475 84. Hattersley AT, Pearson ER. Minireview: Pharmacogenetics and Beyond: The interaction of therapeutic response, beta-cell physiology, and genetics in diabetes. Endocrinology 2006;147:2657 63. Thorn LM, Forsblom C, Fagerudd J, ym. Metabolic syndrome in type 1 diabetes: association with diabetic nephropathy and glycemic control (the FinnDiane study). Diabetes Care 2005;28:2019 24. Tuomi T. Aikuistyypin diabeteksen uudet alamuodot. Diabetes ja lääkäri 1998 www.diabetes.fi/sivu.php?artikkeli_id=458 TIINAMAIJA TUOMI, dosentti tiinamaija.tuomi@hus.fi HYKS:n endokrinologian klinikka PL 340, 00029 HUS 1463