H /Terveydenhuolto 1 Hankesuunnitelma, osahankkeet Kaste-ohjelman Väli-Suomen perusterveydenhuollon kehittämishanke Uudenkaarlepyyn kaupunki, Pietarsaaren kaupunki sekä Pedersören ja Luodon kunnat yhdistävät sosiaali- ja terveydenhuoltonsa 1.1.2010 yhdeksi organisaatioksi, jonka isäntäkuntana toimii Pietarsaaren kaupunki. Organisaatiomuutoksen yhteydessä haemme rahoitusta hoidon kehittämiseen ja yhteensovittamiseen liittyviä yhteisiä hankkeita varten. Diabeteshoidon pilottihanke toimii mallina muiden pitkäaikaissairauksien hoidolle yhteistoiminta-alueella, jolla on sekä perusterveydenhuollon että lähierikoissairaanhoidon asiantuntijoita. Lääkärin ja hoitajan välinen tiiviimpi yhteistyö kiinteässä tiimissä saattaa tarjota mahdollisuuden parantaa ja tehostaa sellaisten iäkkäiden potilaiden sekä pitkäaikaissairaiden ja monisairaiden hoitoa, joilla on suuri hoidon tarve ja jotka tarvitsevat sekä seurantaa perusterveydenhuollossa että perusteellisempaa neuvontaa ja ohjausta omahoidon tueksi. Käytäntöä kehitetään ja kokeillaan hankkeen puitteissa. Väli-Suomen Kaste-hankkeen alueellinen johtoryhmä on päättänyt panostaa toiminnan kehittämiseen CCM-konseptin mukaisesti. Chronic Care -mallin eli terveyshyöty-mallin painopisteenä ovat kansanterveysongelmat ja kansantautien hallintaan saaminen. Malliin sisältyy kuusi osatekijää, joille on laadittu seuraavat yhteiset, koko hanketta koskevat tavoitteet: 1. Yhteistyöorganisaatiot - Terveyshyöty-malli sisältyy kuntien ja terveydenhuollon organisaatioiden strategioihin. - Kunnissa tehdään toimialarajat ylittävää yhteistyötä sekä yhteistyötä yksityisen ja kolmannen sektorin kanssa. Määritellään paikallisten potilasyhdistysten rooli terveyshyöty-mallissa. 2. Johto - Terveyskeskus sitoutuu käyttämään terveyshyöty-mallia. - Sovitaan terveyshyöty-mallin paikallisista tavoitteista ja mittareista (tk, muut kunnalliset toimijat, yhdistykset, sairaanhoitopiiri) ja johto ottaa mittarit käyttöön. 3. Omahoito - Jokainen pitkäaikaissairas potilas saa yksilöllisen, jäsennellyn hoitosuunnitelman, joka on laadittu yhdessä potilaan kanssa. - Paikallisesti on sovittu omahoitoa tukevien välineiden käyttöönotosta, esim. ryhmäohjaus, terveysvalmennus ja sähköiset tukitoiminnot. 4. Palvelutarjonta - Jokaiselle pitkäaikaissairaalle potilaalle nimetään vastaava ammattihenkilö hoidon toteuttamista varten, asiasta tehdään merkintä hoitosuunnitelmaan. - Pitkäaikaissairaan potilaan tk-käynnit suunnitellaan etukäteen: käynnin sisältö, käyntiväli, ammattihenkilö, seuranta.
H /Terveydenhuolto 2 - Ammattihenkilöiden työnjako ja vastuut on määritelty selkeästi. - Potilaat on ryhmitelty jokaisessa terveyskeskuksessa heidän palvelutarpeensa mukaisesti ja palvelutarjonta on laadittu tarpeiden pohjalta. 5. Päätöksenteon tuki - Kehittämistyössä otetaan käyttöön menetelmiä, joiden on todettu tarjoavan terveyshyötyä - Laadittaessa hoitosuunnitelmaa yhdessä potilaan kanssa käytetään käypä hoito -suosituksia ja muita näyttöön perustuvia tietolähteitä. 6. Kliiniset tietojärjestelmät - Pitkäaikaispotilaan hoito dokumentoidaan yhteisesti sovitun käytännön mukaisesti (diagnoosi, lääkkeet, käynnin syy). - Avainasiakkaat määritellään ja tunnistetaan paikallisesti tietojärjestelmien avulla, esim. korkean riskin potilaat, puutteellisesti hoidetut pitkäaikaispotilaat, potilaat joilla tiheä käyntiväli. - Sähköistä asiakirjahallintaa laajennetaan (erilaiset nettipalvelut). Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri hallinnoi hankekokonaisuutta ja hakee valtionavustusta. Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveydenhuoltoalue koordinoi hankkeen valmistelua ja palkkaa hankepäällikön. Hankkeeseen osallistuu useita terveyskeskuksia ja organisaatioita omilla osahankkeillaan. Hankehakemuksen aikomuksena on, että Pietarsaaren sosiaali- ja terveysvirasto osallistuu osahankkeella, joka koostuu kahdesta osiosta. Toisessa osiossa kehitetään diabetespotilaan hoitoa ja toisessa pitkäaikaissairaan potilaan hoitoa sairaanhoitajan ja lääkärin välisen tiimityön avulla terveyskeskuksen avohoidon vastaanotolla. Hankkeen verkostotapaamiset tarjoavat yhteysverkoston lisäksi näköaloja muiden terveyskeskusten kehittämistyöhön, mistä saattaa olla hyötyä oman perusterveydenhuollon kehittämiselle tulevaisuudessa. 1. Toimiva diabeteshoito Tavoite Yhteistoiminta-alueella tarjottava diabeteshoito kannustaa ja motivoi aikuisia diabetespotilaita hoitamaan sairauttaan, ts. tukee asiakkaan omahoitoa. Hoidossa keskitytään yksilön omiin terveydellisiin voimavaroihin ja toimintakykyyn. Liitännäissairauksia ehkäistään ja lievitetään. Yhteistoiminta-alueen koko hoitotiimin osaamista (moniammatillinen yhteistyö, perusterveydenhuollon ja lähierikoissairaanhoidon, yksityisen ja kolmannen sektorin yhteistyö) hyödynnetään ja mahdolliset päällekkäisyydet poistetaan. Johto osallistuu hankkeen ohjaukseen ja sitoutuu toimimaan aktiivisesti hankkeen suunnitelmalliseksi toteuttamiseksi. Alan uusi, näyttöön perustuva tieto sekä nykyaikainen tietotekniikka edistävät uusia työmenetelmiä ja mahdollistavat hoitokäytännön muuttamisen.
H /Terveydenhuolto 3 Työmenetelmien muuttuminen (ryhmätoiminta, nykyaikaisten tietoteknisten mahdollisuuksien käyttö, joustava ja yksilöllinen seuranta ja hoito) vapauttaa aikaa yhä lisääntyvän diabetespotilaiden määrän hoitamiseen. Hanke osoittaa seudun diabeteshoidon tulevat resurssitarpeet. Tätä nykyä yhteistoiminta-alueella on diabeteshoitaja ja diabeteshoidosta vastaava lääkäri sekä Uudenkaarlepyyn että Malmin terveyskeskusvastaanotoilla ja paikallisessa erikoissairaanhoidossa. On tarpeen sovittaa resurssit yhteiseksi tiimiksi, jonka osapuolet tukevat toisiaan ja kehittävät hoitoa yhdessä. Tarkoituksena on, että diabeteshoidon tiimityö muodostaa mallin muidenkin pitkäaikaissairauksien hoidon järjestämiselle saumattomasti ja tehokkaasti perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välisenä yhteistyönä. Menetelmät Hankerahoitus tarjoaa tarvittavat lisäresurssit, joiden avulla voidaan irrottaa diabeteshoidon asiantuntijat oman työnsä analysoimiseen ja toiminnan suunnitteluun sekä hanketyöhön, opintokäynteihin ja tiimikeskusteluihin. Nykyisten työmenetelmien ja kehittämismahdollisuuksien analysointi, diabetespotilaan hoitoketjun käyttöönotto ja päivittäminen, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon hoitajien välisen työnjaon analysointi ja kehittäminen, sairaanhoitajan ja lääkärin työnjako sekä yhteistyö diabeteshoidon asiantuntijoiden ja eri potilasjärjestöjen kanssa. Diabetespotilaat on ryhmitelty heidän tarpeidensa mukaisesti ja palvelutarjonta on laadittu tarpeiden pohjalta. Laaditaan yksilölliset hoitosuunnitelmat, joissa otetaan huomioon potilaan oma tietämys sekä hänen voimavaransa ja kykynsä, ja ne dokumentoidaan yhteisesti sovitun kansallisen käytännön mukaisesti. Jokaiselle potilaalle nimetään vastaava ammattihenkilö, mikä dokumentoidaan hoitosuunnitelmaan. Käyntivälit, käyntien sisältö, seurantatapa ja -menetelmät suunnitellaan ennalta. Kehitetään nykyaikaista tietotekniikkaa avainasiakkaiden tunnistamisen mahdollistamiseksi (esim. Direva-hankkeen kokemuksia voidaan mahdollisesti hyödyntää). Ohjelmia kokeillaan ja hankitaan tarpeiden ja talousarvion mukaisesti. Selvitetään ja toteutetaan mahdollisuudet hoitaa diabetespotilaita ryhmässä ja kannustaa heitä aktiiviseen omahoitoon eri tavoin. Nykyistä osaamista, kuten esimerkiksi käypää hoitoa ja muita näyttöön perustuvia lähteitä toteutetaan käytännössä ja opintokäynneiltä ja kursseilta haetaan uusia ideoita. Seudun diabeteshoitoa analysoidaan ja verrataan suhteessa valtakunnalliseen tasoon ja muihin voimassa oleviin suosituksiin. Tarvittaessa käytetään ulkopuolista asiantuntemusta. Talousarvio ja resurssit Rahoitus järjestetään siten, että oma osuus on 25 % ja 75 % rahoitetaan hankevaroin. Hankevaroilla palkataan osa-aikainen sairaanhoitaja, jotta asiantuntijat voidaan irrottaa päivittäisistä rutiineista hanketyöhön. Tiimiin palkataan asiantuntijaksi diabeteslääkäri ostopalveluna. Hankeryh-
H /Terveydenhuolto 4 män hanketyöhön käyttämä aika on osa hankkeen omaa rahoitusta. Ks. oheinen talousarviosuunnitelma selitteineen. Hankkeeseen sisältyy opintokäyntejä ja kursseja sekä verkostotapaamisia. Arviointi Jo vuonna 2012 on nähtävissä tuloksia tiimin hoitaessa useampia potilaita olemassa olevin ja hankkeen tarjoamin lisäresurssein. Ryhmäkäyntien määrä lisääntyy huomattavasti vuoden 2009 tilanteesta. Tyytyväiset asiakkaat ja motivoitunut henkilöstö, jolla on kohtuullinen työmäärä. Potilaiden sokeritasapaino paranee ja paranemista voidaan arvioida veren HbA1c-tason mittauksilla. Hankkeen seuranta ja dokumentointi annetaan jonkun korkeakouluopiskelijan tehtäväksi, mikäli mahdollista. 2. Tiimityö pitkäaikaissairaiden potilaiden avohoidossa (lääkäri-sairaanhoitaja -yhteistyö) Tämä hanke on kohdennettu pitkäaikaissairaille potilaille, joilla on toistuvia lääkärikontakteja, esim. monisairaille ja iäkkäille potilaille, jotka tarvitsevat enemmän aikaa lääkärikäynneillä tai lääkärikäyntien jälkeisessä seurannassa. Seutu on kärsinyt pitkään lääkäripulasta, minkä vuoksi edellä mainittujen potilaiden hoitamiseen ei ole ollut riittävästi resursseja. Suunnitelmallisen ja järjestelmällisen seurannan puuttuessa on muodostunut sen luonteisia ongelmia, että potilaille on jouduttu järjestämään aika lääkärin vastaanotolle. Usein ainoana mahdollisuutena on ollut potilaan ohjaaminen päivystävälle lääkärille. Tämä on johtanut erittäin suureen kuormitukseen päivystysvastaanotolla. Tavoitteet Tavoitteena on laatia toimivat hoitosuunnitelmat edellä mainituille potilaille sekä suunnitella heidän hoitonsa ja käyntinsä ennakolta. Hoidossa ja hoitosuunnittelussa hyödynnetään potilaan omia voimavaroja, mikä parantaa potilaan mahdollisuuksia omahoitoon. Potilailla on hyvät tiedot sairaudestaan ja he tietävät, milloin ottavat yhteyden hoitotiimiin. He kokevat hoidon ja seurannan turvalliseksi ja asiantuntevaksi. Potilaasta tulee niin sanotusti tiimin potilas ja hänelle on valittu oma vastaava ammattihenkilö, mikä on dokumentoitu hoitosuunnitelmaan. Sairaanhoitajan ja lääkärin resursseja ja osaamista käytetään tehokkaasti ja optimaalisesti yhteistyön lisäämisen ja sovitun, jäsennellyn ja selkeän työnjaon avulla. Osa hoidosta voidaan siirtää sairaanhoitajille, joilla on mahdollisuus konsultoida tiimin lääkäriä. Toivomuksena on, että lääkärit saavat tunteen työn hallinnasta ja että lääkärin työ tuntuu houkuttelevammalta. Tiimin hoitamien potilasryhmien päivystyskäynnit vähenevät.
H /Terveydenhuolto 5 Tiimin laatimat käytännöt, tehtävät ja työnjako dokumentoidaan, jotta niitä voidaan soveltaa uusiin tiimeihin ja käyttää mallina muille. Menetelmät Kohderyhmät tunnistetaan organisaation potilastietojärjestelmän avulla käyntivälien perusteella. Kaksi sairaanhoitajaa ja 3-4 terveyskeskuslääkäriä osallistuu pilottihankkeeseen, jossa suunnitellaan ja toteutetaan hoitajan ja lääkärin välisen järjestelmällisen yhteistyön lisääminen suurehkolla lääkärinvastaanotolla, jonka avustavan hoidon resurssit ovat olleet tähän saakka niukat. Sairaanhoitaja valmistelee esim. iäkkäiden ja monisairaiden potilaiden lääkärikäyntejä mm. käymällä läpi ajankohtaisen lääkityksen ja mittaamalla verenpaineen. Käyntien jälkeen lääkäri voi siirtää hoidon seurannan sairaanhoitajalle, joka myös antaa lisätietoja, ohjausta ja terveysvalmennusta, joka motivoi potilaita lisäämään omahoitoa. Hankkeen aikana ilmenee, millaiset tiimit ovat sopivia, ts. kuinka monta hoitajaa ja lääkäriä tiimissä voi työskennellä hoidon jatkuvuuden, laadukkuuden ja tehokkuuden turvaamiseksi. Hankkeeseen osallistuvat sairaanhoitajat saavat tarvittavan lisäkoulutuksen ja lääkärin ja sairaanhoitajan välinen työnjako selkiytetään. Tiimi hakee tietoa muista paikoista, joissa on otettu käyttöön vastaavanlainen tiimityö. Talousarvio ja resurssit Tiimityöhön irrotetaan omia sairaanhoitaja- ja lääkäriresursseja. Arviointi Tiedot dokumentoidusta hoitosuunnitelmasta ja suunnitelmallisesta seurannasta ilmenevät potilaskertomuksista. Lääkärien ja sairaanhoitajien työnjaosta on kirjalliset työnkuvaukset, joita voidaan käyttää myöhemmin tiimityön toteuttamisessa muilla vastaanotoilla. Potilastyytyväisyyttä seurataan potilaskyselyjen avulla ennen hankkeen aloitusta ja hoitotiimimallin käyttöönoton jälkeen. Mainitun potilasryhmän päivystyskäyntien määrän mahdollista vähenemistä seurataan. Mahdollisesti voidaan myös arvioida henkilöstön työtyytyväisyyttä vanhassa ja uudessa järjestelmässä. 3. Yhteistä molemmille osahankkeille Koko hankkeen talousarvio Hankkeen talousarvio on liitteen mukainen. Koko osahanketta varten palkataan hankekoordinaattori.
H /Terveydenhuolto 6 Aineistokustannukset sekä kurssi- ja matkakulut jaetaan tarpeen mukaan hankeosioiden kesken ja niitä koordinoivat yhteinen hankeryhmä ja hankekoordinaattori. Hankeorganisaatio Hanke on osa Kaste-hanketta ja sitä hallinnoi Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri. Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveydenhuoltoalue koordinoi hankkeen valmistelua. Paikallisen hankeryhmän edustajat osallistuvat hankkeen järjestämiin verkostotapaamisiin. Paikallisella osahankkeella on hankeryhmä (vastaa paikallista ohjausryhmää), johon kuuluu asiantuntijaryhmien ja terveydenhuollon johtoryhmän edustajia. Osahankkeella on oma paikallinen hankekoordinaattori. Kumpaakin hankeosiota varten valitaan oma asiantuntijaryhmä, joihin kuuluu diabeteshoidon sekä terveyskeskuksen sairaanhoitovastaanottotyön asiantuntijoita. Kummallekin hankeosiolle valitaan vastuuhenkilö. Terveydenhuollon tulosalueiden päälliköt nimeävät hankeryhmän ja osahankkeiden vastuuhenkilöt. Kummankin osahankkeen aikataulu Hanketyö aloitetaan keväällä 2010, jolloin valitaan hanke- ja asiantuntijaryhmät sekä täsmennetään tavoitteet ja laaditaan tarkempi aikataulu. Käytännön hanketyö alkaa lomakauden jälkeen syksyllä 2010. Arvioitu hankeaika on vuonna 2010 6 kuukautta. Hanke jatkuu koko vuoden 2011 ja päättyy syksyllä 2012, minkä jälkeen työ siirtyy osaksi tavanomaista toimintaa. 24.1.2010 Maija Räsänen, johtava lääkäri Lis-Marie Vikman, hoitotyön päällikkö Marléne Lindgrén, johtava hoitaja Päivitetty 24.5.2010/Margaretha Backman, Marléne Lindgrén