Katsaus tieteessä Antti Kaipia dosentti, apulaisylilääkäri TAYS, toimialue 2, kirurgian vastuualue, urologia antti.kaipia@pshp.fi Anssi Pétas LT, erikoislääkäri HYKS, urologian klinikka Robottikirurgia yleistyy urologiassa Robottiavusteinen kirurgia on tähystyskirurgian uusi sovellus. Tekniikka sopii hyvin urologiaan, erityisesti eturauhasen poistoleikkauksiin ja rekonstruktiiviseen munuaiskirurgiaan. Leikkaustekniikan sovellukset urologiassa ovat tarjonneet robotiikalle markkinat ja kehityskentän, ja siten edesauttaneet sen käyttöönottoa muilla erikoisaloilla. Robottiavusteista urologista tähystyskirurgiaa käytetään Suomessa tällä hetkellä lähes kaikissa yliopistosairaaloissa. Robottitekniikka on auttanut hoidon keskittämistä ja parantanut sen laatua ainakin eturauhassyövän leikkauksissa. Robottiavusteinen tähystyskirurgia on lunastanut paikkansa urologiassa, ja jatkossa sen osuus lisääntynee edelleen. Korkeat kustannukset ovat tämän hoitomuodon rasite. Tulevaisuudessa on toivottavasti tarjolla useampia laitteistoja, jolloin hoitokustannukset laskevat kilpailun ansiosta. Vertaisarvioitu VV Ajatus ihmisen työn korvaajasta robotista on kiehtonut keksijöitä ja filosofeja jo antiikin ajoista (1). Historia tuntee esimerkkejä monista varhaisroboteista, joista tunnetuin lienee Leonardo da Vincin suunnittelema mekaaninen ritari. Hyötykäyttöön soveltuvia moderneja robotteja alettiin kehittää avaruusteknologian ja autoteollisuuden parissa 1950 60-luvuilla. Lääketieteessä ensimmäiset hoitotoimiin käytettävät laitteet otettiin käyttöön 1980-luvulla mm. tekonivelkirurgian alalla (Arthrobot). Kuitenkin vasta vuonna 2000 markkinoille tullut da Vinci -leikkausrobotti (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA) on merkinnyt robotiikan voimakasta esiinmarssia lääketieteessä. Robotti on yleisesti ottaen laite, joka tekee itsenäisesti tiettyä ohjelmaa tai reagoi itseohjautuvasti tilanteen mukaan. Tässä suhteessa määritelmä ei täysin sovi da Vinci -leikkausrobottiin, koska se ei toimi autonomisesti, vaan siirtää konsolin ääressä työskentelevän kirurgin käsien liikkeet potilaan sisällä olevien instrumenttien päähän. Robotti-instrumenttien liikelaajuus skaalataan ja siihen on suodatettu tärinänpoisto, jolloin toiminta on sulavaa ja hallittua. Kirurgi työskentelee ohjauskonsolin äärellä yleensä samassa leikkaussalissa muutaman metrin päässä potilaasta, vaikka periaatteessa laitteistolla voitaisiin suorittaa myös etäleikkauksia. Urologia leikkaustekniikan kehityskenttänä Virtsaelinten tähystykset ja tähystysleikkaukset ovat olleet keskeinen osa urologista kirurgiaa jo vuosikymmeniä. Urologia on tarjonnut hyvän kehityskentän kirurgisille endoskoopeille ja instrumenteille. Tähystyskirurgia alkoi yleistyä urologiassa ensimmäiseksi munuaisleikkauksissa. Tähystystekniikalla saavutettavat edut (hyvä näkyvyys leikkausalueelle, vähäiset leikkausvuodot, potilaan nopeampi toipuminen) ovat niin merkittäviä, että sitä on sittemmin pidetty ensisijaisena leikkaustekniikkana esim. mu nuaisen poistossa (nefrektomiassa) (2). Eturauhaskirurgia, erityisesti eturauhasen poistoleikkaus (radikaali prostatektomia) on anatomisesti ja teknisesti munuaisen poistoa vaativampi toimenpide. Laparoskooppisen radikaalin prostatektomian leikkaustekniikka kehittyi ja toimenpide alkoi yleistyä 2000-luvulla (3,4). Vähäinen leikkausvuoto ja potilaan nopea toipuminen osoittautuivat laparoskooppisen prostatektomian eduiksi. Toisaalta toimenpiteen tekninen vaativuus ja yhtä hyvä toiminnallinen ja onkologinen lopputulos kuin avoleikkauksessa hidastivat sen käytön yleistymistä. Ensimmäiset raportit leikkausrobotin käytöstä eturauhasen poistoleikkauksissa julkaistiin vuonna 2000 (5) ja varhaiset kokemukset osoittivat, että laite soveltuu erinomaisesti eturauhaskirurgiaan. Kohde-elin sijaitsee ahtaassa tilassa luisessa lantiossa (kuva 1), laadukas toimenpide vaatii kudosten hellävaraista käsittelyä. Erityisesti rakon ja virtsaputken välisen anastomoosin teko helpottuu oleellisesti robotin avulla (kuva 2). Eturauhassyöpä on länsimaissa miesten yleisin syöpä, ja sen esiintyvyys yleistyi voimak 3193
katsaus Kirjallisuutta 1 Yates DR, Vaessen C, Roupret M. From Leonardo to da Vinci: the history of robot-assisted surgery in urology. BJU Int 2011;108:1708 14. 2 Ljungberg B, Cowan NC, Hanbury DC ym. EAU guidelines on renal cell carcinoma: the 2010 update. Eur Urol 2010:58;398 406. 3 Ficarra V, Novara G, Artibani W ym. Retropubic, laparoscopic and robot-assisted radical prostatectomy: a systematic review and cumulative analysis of comparative studies. Eur Urol 2009;55:1037 63. 4 Nisén H, Perttilä I, Ranta-Knuutila T ym. Laparoscopic radical prostatectomy: surgical, oncological and functional outcomes. Scand J Urol Nephrol 2008;42:29 34. 5 Abbou CC, Hoznek A, Salomon L ym. Remote laparoscopic radical prostatectomy carried out with a robot. Report of a case. Prog Urol 2000;10:520 3. 6 Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ ym. Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up. N Engl J Med 2012;366:921 90. 7 Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M ym. Radical prostatectomy versus watchful waiting in localized prostate cancer. New Engl J Med 2011;364:1708 17. 8 Barbash GI, Glied SA. New technology and health care costs-the case of robot-assisted surgery. New Engl J Med 2010;363:701 4. 9 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Urologiyhdistyksen asettama työryhmä: Lukkarinen O, Aaltomaa S, Ala-Opas M ym. Eturauhassyöpä. Käypä hoito -suosituksen tiivistelmä. Duodecim 2007;123:2589 90. 10 Rannikko A, Pétas A, Tiippana E ja Kimmo Taari. Robottiavusteinen laparoskooppinen radikaaliprostatektomia. Duodecim 2011;127:623 31. 11 Eastham JA. Do high-volume hospitals and surgeons provide better care in urologic oncology? Urol Oncol 2009;27:417 21. 12 Schroeck FR, Krupski TL, Sun L ym. Satisfaction and regret after open retropubic or robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol 2008:54:785 93. 13 Viitanen J. Onko avoimen radikaaliprostatektomian aika jo takanapäin? Duodecim 2011;127:617 20. 14 Stitzenberg KB, Wong YN, Nielsen ME, Egleston BL, Uzzo RG. Trends in radical prostatectomy: centralization, robotics, and access to urologic cancer care. Cancer 2012;118:54 62. 15 Nisén H. Pienten munuaiskasvainten hoito. Suom Lääkäril 2011:67;339 44. 16 Kaouk JH, Autorono R, Kim FJ ym. Laparoendoscopic single-site surgery in urology: worldwide multi-institutional analysis of 1076 cases. Eur Urol 2011:60;998 1005. Urologiset robottileikkaukset Robottilaitteiston instrumenttien ihmiskäden kaltaiset liikkeet mahdollistavat tarkan työskentelyn myös vaikeissa ja ahtaissa anatomisissa paikoissa. Tämän ansiosta mini-invasiivista leikkaustekniikkaa on voitu hyödyntää myös vaativissa rekonstruktioissa. Leikkausrobotin käyttöönottovaiheessa vallinneessa alku innostuksessa robottiavusteista leikkauskuva 1a ja b. Neurovaskulaarikimpun resektio prostatan oikealta puolelta. Kuva leikkauksesta sekä selventävä kuvio. Neurovaskulaarikimppuun on laitettu muovisia klipsejä. P = prostata, NVB = neurovaskulaarikimppu, R = robotin sakset, M = Maryland bipolaari-instrumentti, G = Prograsp kiinnipitoinstrumentti, K = klipsi kuva 2 a ja b. Virtsaputken ja rakon kaulan välisen anastomoosin teko. Kuva leikkauksesta sekä selventävä kuvio. Instrumenttien päissä on kaksi peräkkäistä niveltä, jotka mahdollistavat monipuoliset liikkeet ja helpottavat ompelua. C = katetri katkaistussa virtsaputkessa, N = neula, V = virtsarakko, NK = neulankuljettaja kaasti 2000-luvulla paljolti PSA-kokeen mahdollistaman varhaisen diagnoosin ansioista (6). Toisaalta kirurgisella hoidolla voidaan todistetusti pienentää tautiin sairastuneiden kuolleisuuslukuja (7). Radikaali prostatektomia muodosti näin ollen koko robottikirurgian yleistymiselle optimaalisen markkina-alueen: leikkausrobotti alensi ratkaisevasti kynnystä siirtyä avoleikkauksista tähystysleikkauksiin, jolloin saatiin hyödynnettyä tähystystekniikan edut potilaan varhaistoipumisessa. Toisaalta eturauhassyövän yleisyys takasi riittävän suoritevolyymin, joka on kalliin robottilaitteiston hankinnan taloudellinen edellytys. 3194
tieteessä Robottiavusteinen kirurgia soveltuu erityisen hyvin munuaisen osapoistoon sekä munuaisaltaan ja virtsanjohdinten toimenpiteisiin. sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Antti Kaipia: Konsultointi, potilasohje (Abbott Finland), luentopalkkiot (Lilly Oy). Anssi Pétas: Ei sidonnaisuuksia. tekniikkaa sovellettiin lähes kaikkiin urologisiin tyyppileikkauksiin. Kokemuksen karttuessa robottiavusteinen leikkaustekniikka on vakiintunut tai vakiintumassa tiettyihin toimenpiteisiin, joissa siitä odotettavissa oleva hyöty on suurin. Eturauhasen poistoleikkaus on yleisin urologinen robottiavusteinen toimenpide. Ensimmäiset robottiavusteiset prostatektomiat tehtiin TAYS:ssa loppuvuodesta 2008 ja HUS:ssa alkuvuodesta 2009. Vuonna 2010 leikkaukset aloitettiin TYKS:issä ja vuonna 2011 OYS:issä. Tällä hetkellä Suomessa on tehty jo noin 1 500 robotti avusteista radikaalia prostatektomiaa. Perinteinen laparoskooppinen tekniikka soveltuu hyvin munuaisen poistoleikkaukseen, eikä robotin käyttö tarjoa siinä oleellista etua. Sen sijaan syövän vuoksi tehtävässä munuaisen osapoistossa robotti on osoittautunut hyödylliseksi. Munuaisaltaan ja virtsanjohtimen välisen ns. pelveoureteraalisen haarautumakohdan ahtaumassa tehtävä rekonstruktio (pyeloplastia) tulisi nykyään tehdä tähystystoimenpiteenä, sillä avoleikkaus aiheuttaa tarpeetonta sairastuvuutta ja toimenpide on yhtä laadukas mini-invasiivisesti suoritettuna. Pyeloplastiassa voidaan käyttää hyvin sekä perinteistä laparoskooppista että robottiavusteista tekniikkaa. Toimenpide on tosin nopeampi ja helpompi suorittaa robottiavusteisesti. Virtsarakon poistoleikkaus eli kystektomia ja sitä seuraava rekonstruktio (virtsan diversio tai suoli-rakkorekonstruktio) on suuri ja komplikaatioille altis leikkaus. Mini-invasiivisia kystektomioita on tehty ulkomailla suuren leikkausvolyymin keskuksissa useita vuosia. Virtsarakon poisto onnistuu sekä robottiavusteisesti että perinteisellä tähystystekniikalla, mutta rekonstruktiivinen vaihe helpottuu robotin avulla selvästi. Kystektomia on vaativa leikkaus ja edellyttää hyvää robottitekniikan hallintaa. Suomessa näistä leikkauksista on saatu toistaiseksi alku vaiheen kokemuksia: TAYS:ssa on tehty kaksi leikkausta ja HUS:ssa yksi. Robottiavusteinen leikkaustekniikka soveltuu erinomaisesti lantionpohjan kirurgiaan ja siksi sitä on alettu hyödyntää erityyppisissä virtsarakon ja virtsanjohtimen rekonstruktiivisissa toimenpiteissä. Vesikovaginaalisen fistelin korjaus tai distaalisen uretertukoksen hoito soveltuvat erinomaisesti tehtäväksi robottiavusteisesti. Lantion alueen ja retroperitoneaalitilan lymfadenektomiat soveltuvat myös robottiavusteisiksi leikkauksiksi. Robottitekniikan käyttöönotto on ollut nopeaa Robottiavusteiseen kirurgiaan sisältyy suuri markkina- ja odotusarvo. Kirurgien innostus uuden teknologian käyttöönottoon, potilaiden odotukset ja sairaaloiden johdon toiveet ovat johtaneet Suomessa samantyyppiseen kehitykseen kuin on aiemmin nähty Yhdysvalloissa ja sittemmin erityisesti EU-maissa. Robottiavusteinen kirurgia, erityisesti robottiavusteinen radikaali prostatektomia, on saavuttanut menetelmänä valta-aseman. Suomessa leikkausrobotti otettiin käyttöön sangen myöhään, mutta kolmen viime vuoden aikana sen käyttö on yleistynyt niin, että vuonna 2010 lähes puolet eturauhasen poistoleikkauksista tehtiin maassamme robottiavusteisesti. Yliopistosairaaloissa robottiavusteinen leikkaus syrjäytti avoleikkaukset nopeasti (kuviot 1 ja 2). Maailmanlaajuisesti tarkasteltuna Suomi on ollut nopeimpia maita robottiavusteisen leikkaustekniikan käyttöönotossa. Kustannus-hyötyanalyysi Lääketieteessä uuden menetelmän tulisi olla laadullisesti vähintään yhtä hyvä kuin aiemmat, ja sen käyttöönoton tuoma mahdollinen lisäkustannus tulisi voida perustella. Robottiavusteisessa urologisessa kirurgiassa, erityisesti robottiavusteisessa eturauhasen poistoleikkauksessa, on tehty suuri määrä kustannus-hyötyanalyysejä, joilla pyritään perustelemaan robottiteknologian käyttöönottoa. Laitteiston hankintahinta on kallis, noin 1,6 miljoonaa euroa, ja sen käyttöön sisältyy merkittäviä välillisiä kustannuksia (huolto, kertakäyttövälineet). Arvioidaan, että laitteen hankinta kannattaa, jos sillä tehdään vähintään 300 leikkausta vuodessa. Tällöin robotin tuoma lisäkustannus leikkausta kohti on noin 1 000 2 000 euroa, jota pitää voida perustella potilaan nopeammalla toipumisella ja toimenpiteen paremmalla laadulla verrattuna perinteiseen avoleikkaukseen tai tavanomaisen tähystysleikkaukseen. Leikkausrobottia tulisi käyttää vain niihin leikkauksiin, jossa siitä on osoitettavissa ja odotettavissa olennaista etua. Jos yhtä hyvin perinteisellä tähystystekniikalla suoritettavia leik 3195
katsaus Robottileikkauksen säästöt tulevat potilaiden nopeasta kotiutumisesta ja toipumisesta. kuvio 1. Avoimien ja robottiavusteisten prostatektomioiden määrä HUS:ssa vuosina 2008 2011. Kpl 250 200 150 100 50 kuvio 2. Avoimien ja robottiavusteisten radikaali-prostatektomioiden määrät yliopistosairaaloissa vuonna 2011. Kpl 250 200 150 100 50 0 2008 2009 2010 2011 0 HUS TAYS TYKS OYS Avoin Robottiavusteinen Avoin Robottiavusteinen kauksia aletaan tehdä laajamittaisesti robottiavusteisesti, hoitokustannukset nousevat ilman odotettavissa olevaa etua. Tuoreen yhdysvaltalaisjulkaisun mukaan robottitekniikan laajamittainen käyttöönotto avokirurgian sijaan aiheuttaisi niin suuret lisäkustannukset, että kriittinen keskustelu hoitomenetelmien kustannuksista ja vaikuttavuudesta on perusteltua (8). Ongelma robottiavusteisen kirurgian, erityisesti eturauhasen poistoleikkauksen, suhteen on se, että menetelmä levisi laajamittaiseen käyttöön ja yleistyi niin nopeasti, että sitä ei ole toistaiseksi verrattu muihin leikkausmenetelmiin satunnaistetuissa, prospektiivisissa tutkimuksissa. Tarkimmin on eturauhasen poistoleikkauksen kustannuksia eri leikkaustekniikoilla maassamme verrattu HUS:ssa. Vuonna 2008 kaikkien avoimien radikaaliprostatektomioiden kustannukset olivat 1,02 miljoonaa euroa (5 381 euroa/potilas). Vuonna 2011 robottiavusteisten prostatektomioiden kustannukset olivat 1,74 miljoonaa euroa (8 206 euroa/potilas). Suurin lisäkustannus tulee kertakäyttövälineistä ja robotti-instrumenteista. Säästöjä robottiavusteinen leikkaus tuottaa puolestaan potilaiden nopeana kotiutumisena ja toipumisena. HUS:ssa vuonna 2008 avoleikkausten keskimääräinen hoitojakso oli 5 vrk ja vuonna 2011 robottiavusteisten alle 2 vrk. Laskennallisesti robottiavusteisten prostatektomioiden ansiosta HUS:ssa vapautui 668 hoitopäivää. Verensiirrot olivat avoleikkauksessa tavanomaisia, sillä noin puolelle potilaista annettiin punasoluja. Robottiavusteisten leikkausten yhteydessä verensiirtoja tarvitaan alle 5 %:lle potilaista, mikä sekin osaltaan pienentää hoidon kustannuksia. Robottileikkauksen lopullisen kustannushyötyanalyysin tekeminen on vaikeaa, sillä siinä tulisi ottaa huomioon välittömät hoidon, työkyvyttömyyden ja komplikaatioiden aiheuttamat kustannukset sekä potilaiden elämänlaatu. Pohjoismaissa pisin kokemus robottiavusteisesta eturauhaskirurgiasta on Ruotsissa, ja siellä arvioidaan, että robottiavusteinen kirurgia on kokonaiskustannuksiltaan yhteiskunnalle edullisempaa kuin avokirurgia (Wiklund Peter, henkilökohtainen tiedonanto). Mitä robotiikka on tuonut urologiaan? Kustannusten sijaan olennaisin kysymys robottiavusteisessa leikkaustekniikassa on kuitenkin sen onkologinen ja toiminnallinen tulos. Eturauhasen poistoleikkauksessa on kyse onkologisesta kirurgiasta ja siksi leikkauksen parantavuus on sen laadun tärkein kriteeri. Suurin osa radikaaliprostatektomiapotilaista diagnosoidaan nykyään suurentuneen PSA-arvon perusteella, ja kasvain on paikallinen eikä kliinisesti todettavissa (9). Näin ollen kliinisesti tutkittuna terveelle miehelle tehtävän leikkauksen tulee aiheuttaa mahdollisimman pieni elämänlaatua heikentävä toiminnallinen haitta, ts. sen vaikutus virtsanpidätyskykyyn ja potenssiin tulee olla niin vähäinen kuin mahdollista (10). Verrattaessa TAYS:issa ja HUS:issa eturauhassyöpäpotilaille tehtyjen leikkausten hoitotuloksia ennen leikkausrobotin käyttöönottoa ja sen jälkeen, havaittiin molemmissa keskuksissa 3196
tieteessä sama asia. Robottiavusteisen leikkauksen jälkeen miehen virtsanpidätyskyky palautuu nopeammin kuin avoleikkauksen, vaikean inkontinenssin riski on pienempi, samoin kuin leikkauksen aiheuttaman impotenssin riski. Uuden leikkaustekniikan alkuvaiheen oppimiskäyrän (noin 50 leikkausta/kirurgi) jälkeen myös leikkauksen onkologinen tulos (kasvainta leikkausmarginaaleissa) on sama tai parempi kuin avoleikkauksen jälkeen (Riikonen Jarno, julkaisematon havainto). Robottiavusteinen radikaaliprostatektomia tuottaa siis vähintään yhtä hyvän tuloksen kuin avoleikkaus, ja potilaat kotiutuvat ja toipuvat nopeammin robottiavusteisen leikkauksen jälkeen. Robottiavusteisen eturauhasleikkauksen hyvät tulokset johtuvat todennäköisesti kahdesta tekijästä. Ensinnäkin, robottiavusteinen leikkaustekniikka on keskimäärin säästävämpi ja tarkempi kuin avoleikkaustekniikka ja toiseksi, robottitekniikan kalleus on johtanut leikkausten keskittymiseen tiettyihin keskuksiin ja harvemmille kirurgeille. Leikkausten keskittäminen on jo sinänsä tunnettu laatuun positiivisesti vaikuttava tekijä (11). Robottiavusteinen leikkaus on kuitenkin leikkaus siinä missä avoleikkauskin. Anatominen lopputulos ja leikkauksen periaatteellinen suoritus ovat molemmissa samat. Markkinahenkinen tiedottaminen johtaa potilaiden epärealistisiin odotuksiin, mikä esiintyy myöhemmin pettymyksenä hoidon tulokseen. Potilaiden tyytymättömyys hoitotulokseen on yhdysvaltalaisten tutkimusten mukaan ollut yleisempää robottileikkauksen kuin avoleikkauksen jälkeen (12). Yhteenvetona voidaan todeta, että robotiikka on tuonut tähystysleikkauksen hyödyt vaativiin ylempien virtsateiden (munuaisaltaan rekonstruktiivinen kirurgia, munuaisresektio) ja alempien virtsateiden (radikaali prostatektomia) leikkauksiin. Robottiavusteisen leikkauksen oppimiskäyrä on hyväksyttävän lyhyt ja hoitotulokset ovat vähintään yhtä hyvät kuin muilla tekniikoilla. Robottileikkauksen rasitteena on sen kalliimpi hinta, minkä vuoksi robottitekniikan hyödyntäminen tulisi punnita kriittisesti tapauskohtaisesti kussakin leikkaustyypissä (13). Robottikirurgian tulevaisuus urologiassa Toistaiseksi eniten kokemusta robottiavusteisesta leikkaustekniikasta urologiassa on saatu eturauhasen poistoleikkauksissa. Tähystystekniikan tuomien etujen vuoksi radikaaliprostatektomiat tehdään tulevaisuudessa todennäköisesti muutamassa suuren volyymin keskuksessa, joissa valtaosa leikkauksista tehdään robottiavusteisesti (14). Suurin hyötymarginaali robottiavusteisesta leikkaustekniikasta urologiassa on kuitenkin saavutettavissa ylempien virtsateiden kirurgiassa. Merkittävä osa munuaisten syövistä leikataan nykyisin munuaisen osapoistoina, joka on teknisesti nefrektomiaa haastavampi toimenpide ja perinteisenä laparoskooppisena toimenpiteenä vaativa (15). Robottiavusteinen tähystysmenetelmä soveltuu erityisen hyvin munuaisen osapoistoon sekä munuaisaltaan ja virtsanjohdinten toimenpiteisiin, joissa suurin hyöty saadaan rekonstruktion vaatimassa ompelussa. Maassamme tehdään suuri osa näistä toimenpiteistä edelleen avoleikkauksina, mutta kokemuksen karttuessa on odotettavissa, että valtaosa näistä toimenpiteistä tehdään tulevaisuudessa robottiavusteisesti. Virtsarakon poisto virtsarakon syövän vuoksi sekä siihen olennaisesti liittyvä virtsateiden rekonstruktio on vaativa toimenpide. Ulkomailla suuren volyymin keskuksissa on saatu hyviä tuloksia satojen potilaiden aineistoissa robottiavusteisesti tehdyistä kystektomioista. Aika näyttää, tarjoaako robotiikka kystektomioissa siinä määrin lisähyötyä, että tähän tekniikkaan siirrytään laajamittaisesti myös Suomessa. Vatsaontelon seinämän lävistävän yhden portin kautta tehtävä leikkaus (LESS/SILS kirurgia) on tähystyskirurgian uusi sovellus, jota on ulkomaisissa urologisissa keskuksissa käytetty erityisesti munuaiskirurgiassa (16). LESS-kirurgian kehitys on jatkumoa tähystyskirurgian mini-invasiivisuuden pyrkimyksessä: pyritään aiheuttamaan mahdollisimman pieni kirurginen trauma. Toistaiseksi tämä tekniikka on edelleen alkutaipaleellaan paljolti siksi, että tällä hetkellä käytettävissä oleva instrumentaatio ei tue optimaalisesti sen laajamittaista käyttöönottoa. Robottiavusteinen tekniikka voi madaltaa kynnystä myös LESS-kirurgian käyttöönottoon urologisissa sovelluksissa ja siten edesauttaa uusien, vähemmän invasiivisten kirurgisten menetelmien kehityksessä. Robottiavusteisen tekniikan käyttöön sisältyy aina lisäkustannuksia, joten ennen uusien sovellusten laajamittaista käyttöönottoa tulee har 3197
katsaus kita perusteellisesti, mikä on niiden odotettavissa oleva hyöty. Robottilaitteiston käyttö ei ole järkevää leikkauksissa, jotka voidaan yhtä hyvin tehdä perinteisellä tähystystekniikalla. Esimerkki tästä on syövän vuoksi tehtävä munuaisenpoisto. Vaikka tähystyskirurgiset menetelmät ovat saaneet vankan jalansijan urologiassa, on avokirurgialla edelleen ja varmasti myös tulevaisuudessa merkittävä rooli. On tärkeää, että avokirurgiaa kehitetään ja opetetaan rinta rinnan mini-invasiivisen kirurgian rinnalla. Robottiavusteinen kirurgia on tullut urologiaan selvästi jäädäkseen. Se on lunastanut paikkansa eturauhaskirurgiassa ja sen käyttö munuaiskirurgiassa lisääntyy tulevaisuudessa. Toivottavaa on, että jatkossa saadaan käyttöön uusia laitteistoja nykyisin käytössä olevan da Vinci -leikkausrobotin rinnalle, jolloin robotiikan käyttöönoton rasitteena oleva hinta laskee ja laitteiden käytettävyys entisestään paranee. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Robot-assisted urological surgery 3198
tieteessä english summary Antti Kaipia Adjunct Professor, Deputy Chief Tampere University Hospital, Division 2, Department of Surgery, Urology. antti.kaipia@pshp.fi Anssi Pétas M.D., Ph.D. Specialist in Urology Helsinki University Central Hospital, Department of Urology Robot-assisted urological surgery Robot-assisted surgery is a novel application of minimally invasive laparoscopic surgery. In the field of urologic surgery, laparoscopic prostatectomy, laparoscopic pyeloplasty and kidney resection are operations that are especially well suited for robot-assisted surgery. These urologic applications have provided a substantial market for robotic systems and have hence contributed to the rapid spread of robot-assisted surgery into other fields of surgery. The Da Vinci robot has been used in Finland since 2008 and it has contributed to the improvement of the quality of radical prostatectomies as well as to the centralisation of major urologic operations to larger hospitals. It is anticipated that robot-assisted surgery has come to stay in urology and its use will probably increase in the future. High treatment related costs are a major drawback of robot-assisted surgery and hopefully new competing surgical systems will emerge into the market in the future. 3198a