Geriatrinen poliklinikka Laura Viikari, LT, dos, geriatrian el, osastonlääkäri Turun kaupunginsairaala
Sisältö Geriatrisen poliklinikan syntyhistoria Iäkkäät päivystyksessä Iäkkään triage, tulosyyt Poliklinikan tavoitteet Kenelle? Geriatrinen potilas Emergency urgent Geriatrinen akuuttikeskus Toiminnasta Toimintalukuja Alustavaa tutkimusdataa Toiminnan kehittäminen - haasteet
Syntyhistoria
Vuosina 2005-2006 USA:ssa muutama kuukausi kuunteluoppilaana geriatrian klinikassa. William S Middleton Memorial Veterans Hospital + UW health
1. USA 2005-2006 - Geriatria ei ole päivystysala! Akuuttia (emergency) geriatriaa vähän, tavoite ettei ollenkaan! (hyvin järjestetty virka- ja ilta-aikainen hoito ja hoitolinjaukset). koulutettu hoitaja, joka konsultoi potilaan perhelääkäriä tai omaa hoitavaa geriatria pyritään ensisijaisesti hoitamaan potilas siellä missä hän on Tarvittaessa arvio urgent caressa, ei ensiapuun ja sairaalaan. Kaikilla ns. plan of care (hoitotahto + nimetty asioiden hoitaja ).
2. Kokemukset yhteistyöstä KSH-lääkäreiden kanssa KSH-lääkärillä vastuullaan 200-250 monisairasta potilasta, noin 10 aluetta tuuria, jos sattuu olemaan akuuttia arviota tarvitsevan potilaan tiimin päivä. Akuutin sekavuustilan tai jalattomuuden selvittely monisairaalla iäkkäällä kotioloissa haastavaa. kuljettamattajättämisongelma Tarve paikalle, jossa kevyellä lähestymistavalla asioita voisi virka-aikana tsekata! vrt. aiempi systeemi, jossa jouduttiin ottamaan puhelinkonsultaation perusteella suoraan osastolle/lähettämään päivystykseen virka-aikanakin!
3. Tilat
Hiljaa hyvää tulee... Varsinainen idea poliklinikasta kehittyi vuosina 2006-2009 Eri tulosalueiden ja eri ammattiryhmien edustajista koottu työryhmä suunnitteli poliklinikkaa vuodesta 2011 lähtien Tutustumiskäynti Haartmanin sairaalan päivystykseen, Jyväskylään. Ns. päivystyspartiotoimintaa kokeiltiin vuodesta 2011-2012. Geriatrinen poliklinikka aloitti toimintansa 2.5.2013
Iäkäs päivystyksessä
Suom. Lääkäril. 2011. 66: 2968-70.
Turkulaisten iäkkäiden käynnit yhteispäivystyksessä 3500 3000 2500 2000 1500 käynnit 2014 käynnit 2013 1000 500 0 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 > 100 totaali noin 58 000/vuosi = noin joka viides
Tulosyyt Kaatuminen Yleistilan lasku Hengenahdistus Sekavuus Alaraajaturvotus Kotonapärjäämättömyys Kuume
Triage iäkäs potilas Iäkkään potilaan oireet ovat diffuuseja iäkkäistä EA-potilaista 22.5% kohdalla oireisto aliarvioitiin triagessa (Ann Emerg Med 2012) ea:n lähettämisen syynä kotona pärjäämättömyys 51 % akuutti lääketieteellinen syy 26 % aliarvioitiin triagessa (Rutchmann et al. Swiss Med Wkly 2005).
Geriatrinen arviointi ea:n tarkkailuyksikössä 40% lasku ensiapuun ja sairaalaan uudelleen joutumisessa 3, 6, 9 ja 12 kk kohdalla (Foo et al. Australasian Journal on Ageing 2012). Britanniassa yli 85-vuotiaista ED potilaista 70% otettiin osastolle, geriatrisen ED kokeilun aikana sisäänotto saatiin putoamaan 61%, uudelleen osastolle joutuminen (3 kk) putosi 26%:sta 20%:iin (Conroy et al. Age and Ageing 2013).
Vanhainkotipotilaat päivystyksessä 40% ea-käynneistä/sairaalaan joutumisesta olisi voitu välttää jos paikalla olisi ollut lääkäri/sairaanhoitaja 24 h sisällä 22.4% sairaalaan joutumisista olisi voitu välttää jos hoitolaitoksessa olisi ollut mahdollisuus iv-hoitoon Ouslander et al. JAGS 2010:58:627-35.
Geriatrisen poliklinikan tavoitteet Paikka johon saa tulla! Annetaan aikaa, selvitetään potilaan taustatiedot kotihoidosta ja omaisilta Estää vanhuksen turha ajautuminen yliopistosairaalan päivystykseen/sairaalaosastolle Arvioida ja hoitaa iäkkään toimintakykyä uhkaavat oireet ja tunnistaa taustalla olevat sairaudet ja tilat mahdollisimman nopeasti.
Turun seutukunnan väestöennuste vuoteen 2040 2040 2035 2030 2025 2020 2015 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 21.629 25.287 198.208 36.405 32.451 15.850 21.783 25.977 197.848 38.386 31.541 14.679 22.305 26.441 198.824 38.058 32.818 10.655 22.895 26.433 200.555 37.745 29.960 8.453 23.072 26.103 201.897 40.261 22.406 7.616 22.866 25.446 204.275 36.936 18.669 7.147 22.450 25.673 207.396 28.292 17.799 6.060 22.297 25.919 207.538 26.780 17.625 5.860 22.092 26.367 206.817 25.824 17.600 5.649 21.916 26.719 205.810 25.162 17.654 5.410 21.843 27.109 204.142 25.224 17.434 5.218 21.873 27.239 203.575 24.345 17.177 5.024 21.863 27.359 202.003 24.578 16.808 4.836 22.029 27.237 200.931 24.347 16.174 4.882 0-6 7-14 15-64 65+ 75+ 85+ 0 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000 300.000 350.000 Lähde: Tilastokeskus Kaksinkertaistuu seuraavan 25 v aikana!
Asiakkaiden lukumäärä Ikääntyneiden laitos- ja asumispalvelujen asiakkaat yhteensä vuosien 2000 2013 lopussa 70 000 60 000 50 000 40 000 30 000 20 000 10 000 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Terveyskeskusten pitkäaikaishoito Tehostettu palveluasuminen Vanhainkoti Tavallinen palveluasuminen Lähde: THL, Sosiaalihuollon laitos- ja asumispalvelut 12.11.2014 Sosiaalihuollon laitos- ja asumispalvelut 2013 19
Kenelle?
Geriatrinen potilas - STM Iäkäs tai ikääntyvä (yleensä yli 75-vuotias) monisairas potilas, jonka tutkiminen, hoito, toiminnalliset haitat, psyykkiset (sekavuus- ja tai muistiongelmat) tai sosiaaliset selviytymisvaikeudet aiheuttavat erityisongelmia Jos potilaalla on spesifinen oire (esim. aivoverenkiertohäiriö, akuutti sydäninfarkti, epästabiili angina pectoris, hankalat murtumat, isot haavat, akuutti maha), niin hoito tulee aloittaa ns. johto-oireen mukaisessa hoitoyksikössä - samat käytännöt kuin työikäisillä Runsaasti apua tarvitsevan ympärivuorokautisessa hoidossa oleva henkilön kohdalla korostuu yksilöllisen arvion merkitys.
Iäkäs vs geriatrinen potilas
Geriatrinen poliklinikka - kenelle? Geriatriset potilaat, joiden toimintakyvyssä on tapahtunut äkillinen, arjessa selviytymistä haittaava muutos. Kotisairaanhoidon ja ympärivrk:n hoidon potilaat. Potilas tarvitsee tutkimukset ja hoidon samana/seuraavana päivänä. Potilaiden tutkiminen ja hoito ei onnistu kotona tai terveysasemalla Miten pääsee laboratorioon ja rtg, missä odottaa vastauksia? Saattajan aika rajallinen. Kliininen tila ei edellytä käyntiä varsinaisessa päivystyksessä ei haluta heikentää iäkkään potilaan akuuttihoitoa (AVH, angina pectoris, akuutti maha, vahva murtumaepäily). Ei omatoimisille turkulaisille iäkkäille!
Emergency vs urgent Emergency = akuutti 1 vaiva Akuutti Diagnosoi ja hoida Nopea kotiutus/sairaalaan Urgent = kiireellinen Monta vaivaa Lääketieteelliset Toiminnalliset Sosiaaliset Akuutti/subakuutti/krooninen Oireiden saaminen kontrolliin, toimintakyvyn laskun estäminen, elämänlaatu Hoidon jatkuvuus, seurantakäynti/soitto
Päivystykseen joutuminen on hälytysmerkki! Yli 75-vuotiaat potilaat, jotka kotiutettu ea:sta 3 kk kuluttua 45% toimintakyvyn lasku 24% joutunut uudelleen ea:n 10% kuollut Ilmiantolähetteet turkulaisista geriatrialle? Kaatuneet - selvittely Muistihäiriöepäilyt Toistuvat käynnit Aminzadeh et al. Ann Emerg Med 2002
Geriatrinen poliklinikka
Kotihoito Kotiinkuntoutus -tiimit (3 kpl) Kotisairaala Lääkinnällinen kuntoutus GERIATRINEN ARVIOINTIKESKUS GERPKL (arkisin klo 8-18) geriatri erikoistuva lääkäri oh 6 sh 1 lh 2 kotiutushoitajaa 1 fysioterap. 50 % farmaseutti 1 osastonsiht. Päiväkuntoutus Y H T E I S T Y Ö. GER MUISTIPKL geriatrit erikoistuvat lääk. lähihoitaja GAK (24/7) geriatri aoh 7 sh 3 lähihoitajaa 1 osastonsiht. 3 sairaala-ap. 50 % fysioterap. yhteinen. sostt Kolmas sektori (Löytävä) Muistikoordinaattorit (5 kpl) Sairaalapastori Konsultoiva geropsyk sh ja Geropsyk. muistitiimi
YHTEYDENOTTO Sairaankuljetus Kotihoito (lääk./sh) Hoitolaitokset Yksityiset laitokset Terv.aseman lääk./sh Muut poliklinikat Laboratorio/rtg Yhteispäivystyksen lääkäri/triage-hoitaja Kotisairaala Kotiinkuntoutustiimi Geropsykiatria GAK:n lähetekäsittely Poliisi G E R P K L JATKOHOITO Koti Ilman kotihoitoa Kotihoito Kotiinkuntoutustiimi Kotisairaala Ympärivrk hoidon yksikkö Yhteispäivystys Kaupunginsairaala Vuodeosastot GAK Kaskenlinnan sairaalan kuntoutus Psykiatria Intervallihoito
Toiminnan sisältö I Anamneesi: kaikki toimijat haastattelevat potilaan (omalta osaltaan). Status: potilas tutkitaan tutkimuspöydällä/sängyllä ja riisutaan. Tutkimukset: Kaikista peruslabrat, EKG, tarvittaessa kuvantamistutkimuksia, saadaan myös pään TT, uä-tutkimuksia päivystyksellisesti Fysioterapeutti kartoittaa toimintakyvyn, apuvälineet, erityisesti kaatuneet ja huimauspotilaat. Apuvälineet lennosta mukaan kotiin. Kotiutushoitaja: haastattelee omaisen, kotihoidon ja potilaan sekä selvittää todelliset ongelmakohdat potilaan hoidossa.
Toiminnan sisältö II Lääkitys: Farmaseutti/hoitaja selvittää tämänhetkisen lääkityksen ja arvioi sen yhdessä lääkärin kanssa. Tehdyt muutokset käydään läpi paitsi potilaan myös omaisen tai muun hoitotahon kanssa. Keskimääräinen potilaan poliklinikalla viettämä aika 5-6 tuntia - annetaan aikaa! Potilas saa keittolounaan, kahvi + kakkutarjoilun ja välttämättömimmät kotilääkkeet Moninaiset keinot kotiuttaa potilas Kotiutushoitajalla kuuma linja kotihoidon tiimeihin Kotisairaala Kotiinkuntoutustiimit Fysioterapeutti mahdollisuus saada avohoidon FT kotiin muutaman päivän viiveellä
07.12.2015
Jatko? Osastolle vai kotiin? Onnistunut kotiutus vaatii perehtymistä ja järjestelyjä, myös tiettyä riskinottoa + potilaan ja omaisten motivointia Sisäänottoon liittyvät haitat Vuodelepo syvä laskimotukos Painehaavaumat Toimintakyvyn heikentyminen Sairaalainfektiot Delirium Laitostuminen
Jämsen et al. 2015 SLL
Hauraat iäkkäät - toimintakyky
Sairaalahoitoon liittyvän toimintakyvyn laskun ennuste on huono 1/3 se jää pysyväksi. Kuolleisuus vuoden seurannassa on jopa 41%. Ellei toimintakyky palaudu seuraavan 1kk aikana, vain 1/6 se palautuu seuraavan vuoden aikana. Jämsen et al. 2015 SLL
Poliklinikan toimintalukuja
Käynnit geriatrisella polilla 5/2013-10/2015 1600 1400 1200 2013 2014 1000 800 2015 600 400 200 0 15-49 50-64 65-74 75-84 85-
Toimintalukuja (1.5.2013-30.10.2015) 6260 potilaskäyntiä, keskimääräinen kävijämäärä/päivä 11 potilasta Puolet yli 85-vuotiaita, 90 % yli 75-vuotiaita, 70 % naisia Lähettäjistä sairaanhoitajia (kotihoito, terveysasemat) 46 % lääkäreitä 23 % ambulanssi 17 % EPLL 1 % sovittu kontrolli 4 % Rtg tai laboratorio 1 % Itse ohjautuen/omainen 4 % Potilaista 74 % tullut kotoa, puolet kotihoidon asiakkaita 26 % hoitokodeista Kotiin suoraan poliklinikalta palasi 40 % 50 % otettiin omaan sairaalaan osastohoitoon, psykiatrialle 1 %, suoraan kuntoutusosastolle 1%, kotisairaala/kotiinkuntoutustiimi 1%, yhteispäivystykseen lähetettiin vain 3 % 4000 3000 2000 1000 0 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 15-49 50-64 65-74 75-84 85- ambulanssi lääkäri sairaanhoitaja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Pyöröovipotilaat 968 käynyt uudelleen vähintään kerran (17.5 %) ei välttämättä saman asian vuoksi! Sovitusti 267 (pyöröovi maksimissaan 13%) 700 600 500 400 300 200 100 0 1 2 3 4 5 6 12 Sovitusti
Tuloksia Yhteispäivystyksen käyttö on vähentynyt, kun päivystyksestä hyötymättömiä iäkkäitä on voitu ottaa suoraan geriatriselle poliklinikalle Alustavissa tilastoissa akuuttilääketieteen käynneissä yli 75-vuotiailla turkulaisilla huima lasku vaatii tarkempaa selvittelyä Yli 75-vuotiaiden akuuttiajat terveysasemilla vähenivät 2012:sta 2013:een 13 763 12 629 = 1 134 käyntiä. ambulanssiralli yhteispäivystys -> kaupunginsairaala on vähentynyt, kun sairaalahoitojaksoa tarvitsevia on voitu ottaa suoraan omalta poliklinikalta osastohoitoon Tyksin vuodeosastohoitopäivät ovat vähentyneet (ylilääkäri Kantola henk tiedonanto, alustavat tilastoissa laskua -3.8%, kustannuksissa - 10.7 %.
Alustavaa tutkimusdataa Deskriptiivinen julkaisu tekeillä, jossa kuvataan potilaskäynnit ajanjaksolla 9/2013-9/2014. Tähän mennessä tallennettu 9/2013-2/2014 (n=1264). 52% otettiin osastolle 47 % kotiutettiin 13 % kaatuneita, heistä 82 % ainakin kerran
Tulosyyt (n=1246) Kipu 12% Psyykkiset ongelmat 3% Toimenpiteet 5% Infektioepäilyt 9% Sydänperäiset oireet 21% Neurologiset oireet 10% Ruuansulatukseen liittyvät ongelmat5% Laboratoriotulosten perusteella 3% Iäkkäiden ongelmat 37% Yt lasku (125), kotona pärj. (30), kaatunut (166), sekavuus (65), kokonaistilanteen arvio(12), Jalkojen kantamattomuus (30), voimattomuus (9), aggressiivisuus (7), muistiongelmat (11), harhailu (6), sosiaaliset syyt (1
Lääkeaineiden lukumäärä 800 700 677 600 500 400 300 300 200 150 100 63 56 0 0-4 ^5-10 ^11-20 yli 20 ei tietoa
MMSE 600 556 500 400 300 232 200 100 132 157 156 31 0 alle 10 ^10-15 16-22 23-26 27-30 ei tehty
Sairaalahoito 600 500 400 300 Kotiutuu 74% Kuolee 6 % Laitokseen 5 % TYKS 3 % Jatkokuntoutus 10 % 200 100 0 Koti Jatkokun toutus Intervalli Tyks Vanhaink oti Pitkäaika ishoito Dementi ayksikkö Vanhusp sykiatria Saattoho ito Sarja1 483 64 4 18 9 20 6 2 1 42 Exitus
Pyöröovipotilaat (n=1264) Todelliset pyöröovet (saman asian takia uudelleen tulleet), 52 potilasta = 4 % alaraajojen turvotus 5 % huimaus 3 % vti oireet 3 % ripuli 5 % Tulosyy N = 52 ummetus sekavuus 5 % 3 % 0 % oksentelu 3 % yleistilan lasku 14 % väsymys ja heikkous 3 % kuume 14 % harhat 3 % 55 % Kotisairaanhoito 3 % 42 % Puolison kanssa 19 % ei ulkopuolisia apuja Ksh päivittäin ksh viikottain Omaisho itajan kanssa 11 % hengenahdistus 16 % kivut 16 % Yksin 70 % ahdistuneisuus 5 % anemia 3 % Sosiaalinen tilanne
Pyöröovipotilaiden sairaalahoitojaksot vuoden aikana (n=52) 25 22 20 15 12 13 10 5 3 1 2 0 0 jaksoa 1 jakso 2 jaksoa 3 jaksoa 4 jaksoa 5 jaksoa
14 12 12 10 8 8 6 6 4 5 4 2 0 2 0,13 0,27 potilaita klo 8-10 klo 10-13 klo 13-16 16 jälk kotiin osastolle TYKS Jonna Laine 07.12.2015
vähintään mediaani enintään Vitaalit 0 min 1 h 30 min 20 min Labrat 0 min 1 h 40 min 30 min Hoitajan haastattelu 0 min 1 h 40 min 50 min EKG 0 min 2 h 1 h Lääkäri 5 min 4 h 1 h 20 min Lääkkeen antaminen 0 min 2 h 30 min (lääkärin määräyksestä aikaa) Kotiutus (kun potilas valmis) 5 min 6 h 40 min Jonna Laine 07.12.2015
Tulosyy sekava Tullut klo 8.30 Vitaalit 30 min Labrat 35 min Hoitajan 85 min haastattelu EKG 50 min Lääkäri 10 min Lääke Ruokailu 2 h Potilas valmis klo 12.40 Potilaita 14 Klo 8-10 potilaita 8 (joista 4 klo 8.30) Klo 10 13 potilaita 3 Klo 13 16 potilaita 3 Potilaista 11 osastolle Määräykset toteutettu kotiutus dg/minne meni 100 min aivoinfarkti/os. Jonna Laine 07.12.2015
Iäkkäät päivystyksessä Noin 40 turkulaista yli 75-vuotiasta hakeutuu akuuttihoitoon päivittäin Geriatrinen poliklinikka hoitaa yli 75-vuotiaista potilaista 1/3-1/4. Yhteispäivystyksestä ohjautuu sairaalahoitoon (joko TYKS tai Turun kaupunginsairaala) noin 30 % potilaista.
Toiminnan kehittäminen Seuranta- ja vaikuttavuustutkimus geriatrisen poliklinikan toiminnasta on työn alla Huomioitava hoitoketjun käytön tarkoituksenmukaisuudesta aiheutuneet säästöt sekä kotona selviytymisajan mahdollisesta pidentymisestä koituva hyöty - ei pelkkä EPLL käyntimaksu vs polin käyntihinta. Oikeat potilaat oikeaan aikaan = toimintakyvyn laskuun kiinni aiemmin.
Vaikuttavuudesta 250 kuukauden päästä (N=216) 200 197 150 100 50 0 6 8 1 1 0 3 koti sairaala, vielä sairaala, taas intervalli laitos saattohoito exitus Sairaalajakso kuukauden aikana oli 25 potilaalla Tilho lähete 37 potilaalla
Haasteet Yhden käynnin hinta oheistutkimuksineen n 385 euroa (=1 vrk osastolla). Potilaita on ollut vaikea tavoittaa riittävän varhaisessa toimintakyvyn laskun vaiheessa, jolloin poliklinikkatutkimuksen ja intervention avulla nykyistä suurempi osa pystyttäisiin palauttamaan suoraan takaisin kotihoitoon. Kaikkien kohdalla akuutin asian hoitamisen lisäksi pyritään puuttumaan havaittuihin riskitekijöihin, esim. kaatuilu, muistiongelmat, lääkitysongelmat. Pkl-päivän aikataulutus : ongelmat havaitaan kotihoidossa usein vasta keskipäivällä-iltapäivällä. Polilla aamuisin tyhjäkäynnin riski; ennakkosisäänkirjauksella ongelma saatu poistettua Alkanut jo muodostua oma asiakaskunta ei pelkästään huono asia Kotihoidon perkaaminen huonokuntoisimpien sijoittaminen laitoksiin laitosten lääkäri ja hoitajaresurssin riittävyys!
MONIAMMATILLINEN ARVIOINTI, SUUNNITTELU JA TOTEUTUS EPLL Omaishoidon ohjaajat (5) Muistipkl GAK (24/7) Terveysasema Muistikoordinaattorit (5 kpl) LÄHETE KKT (3 kpl) Sairaalan vuodeos. Gerpkl TKS sis.pkl Laura Viikari
Kotihoito Päiväkuntoutus KOTIINKUNTOUTUS- TIIMIT Lääkinnällinen kuntoutus GERIATRINEN ARVIOINTIKESKUS GERPKL (arkisin klo 8-18) geriatri erikoistuva lääkäri oh 6 sh 1 lh 2 kotiutushoitajaa 1 fysioterap. 50 % farmaseutti 1 osastonsiht. KOTISAIRAALA Y H T E I S T Y Ö. GAK (24/7) geriatri aoh 7 sh 3 lähihoitajaa 1 osastonsiht. 3 sairaala-ap. 50 % fysioterap. yhteinen. sostt GER MUISTIPKL geriatrit erikoistuvat lääk. lähihoitaja Kolmas sektori (Löytävä) Sairaalapastori Konsultoiva geropsyk sh ja Geropsyk. muistitiimi Muistikoordinaattorit (5 kpl)
Palaute Potilaiden ja omaisten palaute on ollut erinomaisen hyvää. Kotihoito raportoi potilaiden paremmasta selviytymisestä kotona poliklinikkakäynnin jälkeen Tukikohta, jossa saa tsekattua tiettyjä asioita
044-907 3411 lääkäri 266 2420 lennonjohto