Pitkittyneen tai voimakkaan selkäkivun etiologian

Transkriptio

1 Katsaus JAAKKO NIINIMÄKI, RISTO OJALA, MAUNO KURUNLAHTI, ROBERTO BLANCO SEQUEIROS JA OSMO TERVONEN Selkäsairauksien diagnostiikassa voidaan käyttää esitietojen, kliinisen tutkimuksen ja kuvantamisen lisäksi toimenpideradiologisia menetelmiä, joiden avulla kivun lähde saattaa löytyä usean mahdollisen muutoksen joukosta. Niillä pystytään myös lievittämään selkäkipua tai hoitamaan sen syytä. Toimenpiteet tehdään kuvantamisohjauksessa neuloilla ja ohuiden putkien läpi viedyillä instrumenteilla. Selkärangan alueen toimenpiteet kohdistuvat pääasiallisesti lannerangan hermojuuriin, fasettiniveliin, risti-suoliluuniveliin, välilevyihin tai nikamasolmuihin. Niillä diagnosoidaan kivun lähdettä, lievitetään paikallista tai jalkaan säteilevää kipua ja hoidetaan nikamamurtumia tai tuumoreita. Selkäkivun toimenpideradiologia voi olla mini-invasiivinen hoitovaihtoehto etenkin niille potilaille, jotka eivät reagoi konservatiiviseen hoitoon eivätkä ensisijaisesti sovi leikkaukseen. Duodecim 2005;121: Pitkittyneen tai voimakkaan selkäkivun etiologian selvittämiseksi on kliinisen tutkimuksen lisäksi totuttu käyttämään röntgenkuvausta, tietokonekerroskuvausta, magneettikuvausta ja myelografiaa. Röntgenkuvauksella etsitään luisiin rakenteisiin liittyviä kivun aiheuttajia, kuten tuumoreita tai murtumia. Koska röntgenkuvaus antaa vain viitteitä pehmytkudospatologiasta, käytetään välilevytyrän, spinaalistenoosin, tulehdusten ja pehmytosatuumoreiden etsimiseen tietokonekerroskuvausta ja magneettikuvausta. Myelografia antaa tietoa spinaalikanavan ja hermojuurikanavien tilasta pystyasennossa ja selän erilaisissa taivutuksissa. Sen käyttö on nykyisin rajoittunut lähinnä selkäkirurgisiin keskuksiin. Selästä voi löytyä useita mahdollisia kivun aiheuttajia, eikä edes esitietojen, kliinisen tutkimuksen ja kuvantamislöydösten perusteella ole aina mahdollista päätellä kivun lähdettä. Selkäsairaudet-konsensuskokouksen Käypä hoito -suositus vuodelta 1998 tiivistää hyvin vaikuttavuudeltaan vähäiset ja usein vain niukkaan tutkimusnäyttöön perustuvat alaselkäkivun hoitokeinot. Jos kivun etiologian tarkka selvittäminen on tärkeää, voidaan diagnostiikassa käyttää toimenpideradiologisia menetelmiä. Tuolloin tarkoituksena on paikantaa kivulias rakenne, mahdollisesti useiden vaihtoehtoisten joukosta. Lisäksi näiden menetelmien avulla voidaan lievittää kipua tai hoitaa sen syytä. Potilaat, jotka eivät reagoi konservatiiviseen hoitoon eivätkä ensisijaisesti sovi leikkaushoitoon, voivat hyötyä toimenpideradiologiasta. Esimerkiksi välilevytyrän aiheuttaman kivun vuoksi osastohoitoon joutuva potilas saattaa päästä jaloilleen ja jopa töihin hermojuuripuudutuksen jälkeen. Samoin selkärangan osteoporoottisen murtuman saanut vanhus voi välttää nikamasolmun sementtihoidon ansiosta pitkän vuodelevon ja morfiinilääkityksen. Myös selkäkroonikkojen kipuja yritetään joskus diagnosoida tai hoitaa toimenpideradiologisesti, mutta tulokset jäävät valitettavan usein huonoiksi. Kuvantamismenetelmät Selän radiologiset toimenpiteet tehdään miniinvasiivisesti kuvantamisohjauksen avulla enintään muutaman millimetrin paksuisten neulojen 377

2 ja putkien läpi. Toimenpiteet ovat yleensä polikliinisia ja vaativat enintään muutaman tunnin seurannan. Röntgenläpivalaisu on käytetyin ohjausmenetelmä, sillä nikamien luurakenteet toimivat hyvinä maamerkkeinä. Tietokonekerroskuvaus antaa tietoa myös pehmytkudosten sijainnista, mutta sen haittana on usein suureksi nouseva sädeannos (Gangi ym. 1998). Avoimet magneettilaitteet soveltuvat hyvin selän toimenpiteiden ohjaamiseen ja antavat tarkkaa tietoa pehmytosarakenteista altistamatta potilasta tai toimenpiteen tekijää ionisoivalle säteilylle (Sequeiros ym. 2003). Magneettikuvauksessa on lisäksi käytettävissä vapaasti valittavat leiketasot neulan paikan tarkistamiseksi. Kaikukuvauksella ei ole asemaa selän toimenpiteiden ohjausmenetelmänä. Läpivalaisuohjauksessa tarkistetaan instrumenttien sijainti suhteessa maamerkkeihin nopeilla kuvauksilla. Neulan kautta ruiskutetun varjoaineen tyypillinen leviäminen kohteeseen ja mahdollinen potilaan kipureaktio antavat varmistuksen instrumentin oikeasta sijainnista. Tietokonekerroskuvauksessa suunnitellaan esikuvauksen perusteella turvallisin pistoreitti ja toimenpiteen edetessä instrumentin paikka tarkistetaan lisäkuvauksin. Magneettikuvausohjauksiset toimenpiteet perustuvat myös pistoreitin suunnitteluun esikuvausten perusteella. Magneettiohjauksisissa toimenpiteissä käytetään yleensä instrumentin seurantaan lisälaitteita, koska kuvaus on hitaampaa ja neulan näkyminen huonompaa kuin muissa kuvausmenetelmissä. Lisäksi instrumenttien tulee olla magneettikentän kanssa yhteensopivia. Sairaalassamme on käytössä optiseen seurantaan perustuva laite, joka osaa piirtää ajantasaisesti suunnitteluleikkeisiin neulan lasketun sijainnin. Selkärangan alueen toimenpiteet kohdistuvat pääasiallisesti lannerangan hermojuuriin, fasettiniveliin, risti-suoliluuniveliin, välilevyihin tai nikamasolmuihin. Tavallisimpia toimenpiteitä ovat diagnostiset puudutukset, kortisoniruiskeet, nivelten varjoainekuvaukset, lämpöhoidot ja sementtihoidot. Hermojuuripuudutukset Hermojuuren selektiivistä puudutusta eli hermojuuriblokkia on alun perin käytetty iskiaskivun tasodiagnostiikkaan (Macnab 1971). Nykyisin tavallisempi aihe on jalkaan säteilevän kivun hoito. Tasodiagnostiikkaa saatetaan tarvita silloin, kun radiologisen ja kliinisen löydöksen perusteella oireet voisivat johtua useasta hermojuuresta. Puudutus on osoittautunut tehokkaaksi välilevypullistumasta johtuvaan hermojuuriperäiseen kipuun niin leikatuilla kuin leikkaamattomillakin potilailla, ja siitä on saatu hyviä tuloksia myös juurikanavan ahtaumaan liittyvän hermojuuriperäisen kivun lievityksessä (Narozny ym. 2001). Toimenpiteen perusideana on ruiskuttaa juurikanavassa kulkevan hermojuuritupen ympäristöön puudutetta ja kortisonia (kuva 1). Nykykäsityksen mukaan välilevyn happaman sisällön aiheuttava kemiallinen ärsytys on pääosin välilevytyrän aiheuttaman kivun syynä (Olmarker ym. 1995), ja näin ollen blokin teho perustuisi kortisonin anti-inflammatoriseen vaikutukseen. Ruiskutettavan aineen koostumuksesta ei kuitenkaan ole täyttä yksimielisyyttä. Karppinen ym. (2001) totesivat tutkimuksessaan myös pelkän keittosuolan antavan lähes samanarvoisen vasteen kuin kortisoni. Myöskään injektion osuminen juuritupen viereen tai sisälle ei näytä vaikuttavan hoidon tulokseen (Pfirrmann ym. 2001). Suurin osa hermojuuripuudutuksista tehdään hermojuurien L 4 S 1 alueelle. Myös torakaalisia ja servikaalisia (Cyteval ym. 2004) hermojuuria voidaan hoitaa puuduttamalla. Sairaalassamme valtaosa puudutuksista tehdään läpivalaisuohjauksessa mutta ongelmatapauksissa turvaudutaan joko tietokonekerroskuvaustai magneettikuvausohjaukseen. Puudutteen ruiskuttamisen yhteydessä voi ilmaantua jalkaan säteilevä kipu. Kun se vastaa potilaan kipuhistoriaa, pidetään kipuprovokaatiota positiivisena. Hermojuuripuudutus on tehokas ja välittömän vasteen antava toimenpide iskiaskivussa (North ym. 1996, Riew ym. 2000) mutta hoitovasteen kestosta on vaihtelevia tuloksia. Joissain tutkimuksissa tehon on todettu kestävän 378 J. Niinimäki ym.

3 75 %:lla yli vuoden (Lutz ym. 1998). Hoidon tehoa arvioitaessa on huomioitava, että iskias paranee usein itsestään, joten puudutuksen vaikutusta on vaikea erottaa luonnollisesta paranemisesta. Käytännössä puudutuksen teho on riippuvainen kiputyypistä. Akuutista iskiaksesta kärsivät potilaat hyötyvät useammin kuin kroonisesta selkäkivusta kärsivät. Fasettinivelen käsittely Kivulias fasettinivel voidaan löytää puuduttamalla nivel tai hermojuuren posteriorinen haara, joka hermottaa sitä. Artroottinenkin fasettinivel on yleensä löydettävissä läpivalaisuohjauksessa (Sarazin ym. 1999). Kiputestinä puudutus on varsin sensitiivinen muttei kovin spesifinen (Saal 2002). Fasettinivelperäistä kipua voidaan hoitaa tuhoamalla joko nivel tai sen hermotus. Hermo on myös mahdollista lamauttaa radiotaajuusenergialla (RF-hoito), jolloin syntyy noin vuoden kestävä hermoblokki. Joskus jalkaan säteilevän kivun aiheuttajana on spinaalikanavaan työntyvä fasettinivelen synoviaalikysta, joka on hoidettavissa punktiolla ja kortisoniruiskeella. KUVA 1. Varjoainetta hermojuuritupessa L 4 -hermojuuren puudutuksen yhteydessä. Risti-suoliluunivelen varjoainekuvaus KUVA 2. Risti-suoliluunivelen varjoainetutkimuksessa nivelen sisälle ruiskutettua varjoainetta on purkautunut anteriorisen ligamenttirepeämän vuoksi iskiashermon viereen (nuoli). Tietokonekerroskuva on otettu potilaan ollessa vatsallaan. Risti-suoliluunivelen aiheuttama kipu on usein diagnostinen ongelma. Diagnostisilla testeillä, esimerkiksi vivutustesteillä tai kuvantamis- tai isotooppitutkimuksilla, ei voida varmistaa kipua risti-suoliluunivelperäiseksi (Slipman ym. 1996, Dreyfuss ym. 1996). Sakroiliittidiagnostiikassa hyväksi todettu magneettikuvauskaan ei kerro nivelen kivuliaisuudesta mitään. Nivelen varjoainekuvausta ja puudutusta voidaan käyttää erotusdiagnostiikassa, jos injektion paikka varmistetaan kuvauksella (Schwarzer ym. 1995). Toimenpide tehdään yleensä tietokonekerroskuvauksessa. Raskaana olevien ja nuorten hoidossa voidaan käyttää myös magneettikuvaohjausta (Ojala ym. 2002). Toimenpiteessä viedään neula nivelen sisälle ja ruiskutetaan noin 0,5 ml varjoainetta ja 0,5 1 ml puudute-kortisoniseosta. Puudutteen vaikutus kirjataan, ja kuvista arvioidaan varjoaineen leviäminen niveleen tai mahdollisissa ligamenttirepeämissä sen ulkopuolelle (kuva 2). Jotkut potilaat hyötyvät selvästi nivelensisäisestä kortisoniruiskeesta, mutta toimenpiteen merkitys kroonisista kivuista kärsiville on vielä tutkimatta. Välilevyyn kohdistuvat toimenpiteet Diskografia on invasiivinen välilevyn tutkimusmenetelmä, johon liittyy kohtalainen komplikaatioriski, mutta pelätyimmän komplikaation eli bakteeriperäisen välilevytulehduksen riskiä pidetään antibioottisuojassa minimaalisena 379

4 (Osti ym. 1990). Toimenpide on perusteltu vain, jos suunnitellaan selän luudutusleikkausta, välilevyproteesia tai välilevynsisäisiä toimenpideradiologisia hoitoja, sillä se on ainoa luotettava menetelmä määrittää diskusperäisen kivun taso. Diskografialla voidaan myös selvittää postoperatiivisissa ongelmissa välilevyjen kivuliaisuutta. Samoja toimenpidetekniikoita käyttäen saadaan tulehtuneesta välilevystä neula-aspiraationäyte. Ohjausmenetelmiksi sopivat röntgenläpivalaisu, tietokonetomografia tai magneettikuvaus. Yleensä tutkitaan 3 4 alinta välilevyä. Toimenpiteessä viedään suora tai käyrä neula välilevyn keskelle, jonne ruiskutetaan 1 2 ml varjoainetta seuraten samalla varjoaineen leviämistä ja potilaan kiputuntemuksia (kuva 3A). Tarvittaessa diskografiaa voidaan täydentää tietokonetomografialla, jolloin saadaan tarkempi käsitys varjoaineen leviämisestä ja mahdollisesta purkautumisesta välilevyn ulkopuolelle (kuva 3B). IDET (intradiscal electrothermal therapy) on kroonisen selkäkivun hoitomenetelmä, jonka tulokset ovat oikein valituilla potilailla hyviä (Pauza ym. 2004). Suomessa toimenpide pysynee harvinaisena siihen saakka, kunnes sen pitkäaikaishyöty on osoitettu satunnaistetuilla lumekontrolloiduilla tutkimuksilla. Potilailla tulee olla konservatiiviseen hoitoon reagoimaton kroonistuva selkäkipu ja diskografialla osoitettu nikamavälilevyn vaurio ja positiivinen kipureaktio. Teknisesti toimenpide muistuttaa diskografiaa. Välilevyn sisälle viedyn neulan läpi työnnetään laservalokuitu tai RF-elektrodi nojaamaan hoidettavaa aluetta vasten. Laitteiston mukaan aluetta hoidetaan C:n lämmöllä noin 15 minuuttia. Lämpohoidon vaikutusmekanismiksi on esitetty repeämien arpeutumista tai vioittuneeseen välilevyyn kasvaneiden hermopäätteiden tuhoutumista. Myös perkutaaninen nukleotomia on Suomessa harvinainen toimenpide. Toimenpiteen ajatuksena on hoitaa pienen välilevytyrän aiheuttamaa kipua tyhjentämällä välilevy mini-invasiivisesti. Aikaisemmin Yhdysvalloissa tehtiin paljon kemiallisia nukleotomioita, mutta toimenpiteessä käytetyt lääkeaineet ovat tätä nykyä kiellettyjä, ja nykyisin tehdään enimmäkseen lasernukleotomioita (percutaneous laser disc decompression, PLDD). Menetelmän käyttöä ei liene syytä lisätä, ennen kuin kunnolla tehdyistä nukleotomian ja muiden hoitomenetelmien vertailututkimuksista saadaan lupaavia tuloksia. Murtumien ja tuumoreiden hoidot Osteoporoottisten murtumien aiheuttaman kivun hoidossa nikamasolmun sementointi (vertebroplastia) on osoittautunut tehokkaaksi. KUVA 3. A) Diskografiassa näkyy L 4 5 -nikamavälilevyyn ruiskutetun varjoaineen purkautuminen välilevyn ulkopuolelle (nuoli). B) Samasta välistä otettu tietokonetomografiakuva näyttää varjoaineen purkautumiskanavan (nuoli). Kanavaa pitkin on kulkeutunut myös pieni määrä kaasua (nuolenpää). 380 J. Niinimäki ym.

5 Suurimmalla osalla murtumapotilaista oireet ovat konservatiiviseen hoitoon reagoivia, mutta joillakin elämää rajoittavat kivut jatkuvat usean viikon tai jopa vuosien ajan (Ross ym. 1994). Hoidot ovat viime vuosina yleistyneet, sillä vertebroplastialla hoidetuista % saa tyydyttävän tai hyvän avun kipuun (McGraw ym. 2002, Gangi ym. 2003). Omat kokemuksemme ovat vastaavia: suurimmalla osalla potilaista teho kipuun on hyvä. Toimenpiteessä ruiskutetaan nikamasolmuun muutaman millimetrin paksuisen neulan läpi polymetyyliakrylaattisementtiä tai biologisesti luuksi muuttuvaa hydroksiapatiittisementtiä (kuvat 4A ja 4B). Kyfoplastiassa kokoon painunutta nikamaa nostetaan nikaman sisällä laajennettavalla instrumentilla ennen sementin ruiskutusta (Theodorou ym. 2002). Vertebroplastiaan verrattuna menetelmän haittoina ovat välineistön selvästi korkeampi hinta ja monimutkaisempi toimenpidetekniikka. Nikamasolmun sementointi on hyvin siedetty ja turvallinen hoito. Sementtiä on joutunut 30 72,5 %:lla potilaista myös hoidettavan nikaman ulkopuolelle pehmytkudoksiin tai verisuoniin, mutta yleensä tämä ei aiheuta hoitoa vaativia oireita (Laredo ja Hamze 2004). Selkärangan kasvaimien paikallishoidossa voidaan hyödyntää sementtihoitoja tuomalla murtuneeseen tai herkästi murtuvaan nikamaan lisätukea ja käyttämällä polymetyyliakrylaattisementin kovettumisvaiheessa syntyvää lämpöä tuumorikudoksen tuhoamiseen. Tuumoridiagnostiikassa luubiopsiassa saatava näyte riittää usein histologiseen diagnoosiin. Osteoidi osteooma on hyvänlaatuinen, luuta muodostava, usein kivulias tuumori. Se on hoidettu totunnaisesti kirurgisella poistolla. Nykyisin tuumori voidaan tuhota myös kuvantamisohjauksessa laser- tai radiotaajuusenergialla. Selkärangan alueella toimenpide voi vaatia tuumoria lähellä olevien hermojen suojaamista lämmöltä alueelle viedyn neulan kautta annettavalla keittosuolainfuusiolla. Komplikaatiot an liittyy komplikaatioita kuten kaikkiin muihinkin toimenpiteisiin. Tavallisimmat komplikaatiot ovat verenvuoto, infektio ja allergiset reaktiot puudutteeseen tai varjoaineeseen. Ehdottomana vasta-aiheena toimenpiteille pidetään hoitamatonta vuotohäiriötä, ja suhteellisina pidetään alueen tulehduksia ja allergioita toimenpiteissä käytettäville aineille. Huolellinen toimenpidetekniikka, steriliteetti ja asianmukaiset ohjausmenetelmät tekevät kuitenkin toimenpiteistä varsin turval- KUVA 4. A) Th 11 -nikaman yläpäätelevyn osteoporoottinen kompressiomurtuma. B) Nikaman etuosaan neulan kautta ruiskutettu luusementti näkyy läpivalaisukuvassa tummana. 381

6 lisia. Sairaalamme noin potilaan aineistossa komplikaatioina on esiintynyt vain muutama konservatiivisesti hoidettu verenvuoto tai tulehdus. Toimenpidetekniikoiden kehityttyä on kliinisesti merkittävien komplikaatioiden riski osoittautunut osteoporoottisten murtumien sementtihoidossakin hyvin vähäiseksi. Tämän vuoksi vertebroplastioita voitaneen harkita myös sairaaloissa, joissa ei ole selkäkirurgipäivystystä. Lopuksi Osa selkäkivun vuoksi leikatuista potilaista ei saakaan apua vaivoihinsa, vaan ajatuu toistuviin leikkauksiin. Tämä»failed back surgery syndrome» on muuttanut yleistä suhtautumista selkäleikkauksiin. Nykyisin on perusteltua selvittää selkäkivun syy mahdollisimman hyvin ennen leikkausta ja valita mahdollisuuksien mukaan konservatiivinen tai mini-invasiivinen hoito (Murtagh 2004). Valintaa vaikeuttaa se, että suuri osa tässä artikkeleista käsitellyistä toimenpiteistä on puutteellisesti tutkittuja, vaikka eri ammattiryhmät tekevät niitä jatkuvasti eri selkäkeskuksissa. Kuitenkin näillä toimenpiteillä on jo vakiintunut paikkansa ongelmapotilaiden diagnostiikassa ja intensiivisen kivun hoidossa. Vaativammat toimenpiteet lienee syytä keskittää suuriin sairaaloihin selän diagnostiikasta ja hoidosta vastaavien ryhmien käyttöön. Esimerkiksi diskografiaa ei tulisi käyttää, ellei sillä saatava tulos vaikuta leikkauspäätökseen. Toisaalta hermojuuripuudutus voisi olla tervetullut hoitovaihtoehto pienempiinkin yksiköihin. Resurssien mukaan tekijänä voi olla radiologin lisäksi yhtä hyvin toimenpiteen opetellut kirurgi, anestesiologi tai fysiatri. Selkäkipu on kansantaloudellisesti merkittävä ja etiologialtaan monisyinen ongelma. Suurin osa akuutista selkäkivusta kärsivistä paranee konservatiivisella hoidolla. Osa potilaista ei kuitenkaan reagoi toivotusti hoitoon, jolloin harkitaan usein invasiivisia hoitotoimenpiteitä. Kroonistuvan selkäkivun varhainen diagnosointi ja hoito onkin suuri haaste selkäpotilasta hoitavalle lääkärille. Mini-invasiivinen toimenpide on konservatiivisen ja leikkaushoidon välimaastoon sijoittuva varteenotettava vaihtoehto. Sen saatavuus on maassamme kuitenkin vielä kohtalaisen vähäinen. Parhaimmillaan kuvantamisohjauksessa tehtävillä toimenpiteillä voidaan lievittää selkäkipua tai jopa poistaa sen syy. Y D I N A S I A T JAAKKO NIINIMÄKI, LL, erikoislääkäri jaakko.niinimaki@oulu.fi RISTO OJALA, LT, erikoislääkäri, osastonylilääkäri OSMO TERVONEN, dosentti, ylilääkäri OYS:n radiologian klinikka PL 50, Oulu MAUNO KURUNLAHTI, LT, erikoislääkäri Oulun Diakonissalaitos, Röntgenosasto Sepänkatu Oulu ROBERTO BLANCO SEQUEIROS, LT, erikoislääkäri Brigham and Women s Hospital, Department of Radiology, Musculoskeletal Division 75 Francis St , Boston, USA Selkäkivun diagnostiikassa ja hoidossa voidaan ongelmatapauksissa käyttää kuvantamisohjauksessa mini-invasiivisia toimenpiteitä. Hermojuuren puudutusta käytetään yleisimmin silloin, kun potilaan kipuoireet eivät konservatiivisin keinoin laannu riittävästi eikä leikkaushoitoa ole suunnitteilla. Nikaman sementointi on murtuma- ja tuumorikivun yleistyvä ja tehokas hoitomuoto. Selkäkivun diagnostiset ja hoitotoimenpiteet ovat varsin hyvin siedettyjä, mutta osa niistä on syytä keskittää menetelmien invasiivisuuden vuoksi selkäpotilaiden erikoissairaanhoidosta vastaaviin keskuksiin. 382 J. Niinimäki ym.

7 Kirjallisuutta Cyteval C, Thomas E, Decoux E, ym. Cervical radiculopathy: open study on percutaneous periradicular foraminal steroid infiltration performed under CT control in 30 patients. Am J Neuroradiol 2004;25: Dreyfuss P, Michaelsen M, Pauza K, McLarty J, Bogduk N. The value of medical history and physical exmination in diagnosing sacroiliac joint pain. Spine 1996;21: Gangi A, Dietemann JL, Mortazavi R, Pfleger D, Kauff C, Roy C. CT-guided interventional procedures for pain management in the lumbosacral spine. RadioGraphics 1998;18: Gangi A, Guth S, Imbert JP, Marin H, Dietemann JL. Vertebroplasty: indications, technique, and results. Radiographics 2003;23(2):e10. Karppinen J, Malmivaara A, Kurunlahti M, ym. Periradicular infiltration for sciatica: a randomized controlled trial. Spine 2001;26: Laredo JD, Hamze B. Complications of percutaneous vertebroplasty and their prevention. Skeletal Radiol 2004;33: Lutz GE, Vad VB, Wisneski RJ. Fluoroscopic transforaminal lumbar epidural steroids: an outcome study. Arch Phys Med Rehabil 1998;79: Macnab I. Negative disc exploration. An analysis of the causes of nerveroot involvement in sixty-eight patients. J Bone Joint Surg Am 1971;53: McGraw JK, Lippert JA, Minkus KD, ym. Prospective evaluation of pain relief in 100 patients undergoing percutaneous vertebroplasty. Results and follow-up. J Vasc Interv Radiol 2002;13: Murtagh FR. Back Surgery Begets Back Surgery. Am J Neuroradiol 2004;25: Narozny M, Zanetti M, Boos N. Therapeutic efficacy of selective nerve root blocks in the treatment of lumbar radicular leg pain. Swiss Med Wkly 2001;131: North RB, Kidd DH, Zahurak M, Piantadosi S. Specificity of diagnostic nerve blocks: a prospective, randomized study of sciatica due to lumbosacral spine disease. Pain 1996;65: Ojala R, Klemola R, Karppinen J, Blanco-Sequeiros R, Tervonen O. Sacro-iliac joint arthrography in low back pain: feasibility of MRI guidance. Eur J Radiol 2002;40: Olmarker K, Blomquist J, Strömberg J, Nannmark U, Thomsen P, Rydevik B. Inflammatogenic properties of nucleus pulposus. Spine 1995;20: Osti OL, Fraser RD, Vernon-Roberts B. Discitis after discography. The role of prophylactic antibiotics. J Bone Joint Surg Br 1990;72: Pauza KJ, Howell S, Dreyfuss P, Peloza JH, Dawson K, Bogduk N. A randomized, placebo-controlled trial of intradiscal electrothermal therapy for the treatment of discogenic low back pain. Spine J 2004;4: Pfirrmann CW, Oberholzer PA, Zanetti M, ym. Selective nerve root blocks for the treatment of sciatica: evaluation of injection site and effectiveness a study with patients and cadavers. Radiology 2001;221: Riew KD, Yin Y, Gilula L, ym. The effect of nerve-root injections on the need for operative treatment of lumbar radicular pain. A prospective, randomized, controlled, double-blind study. J Bone Joint Surg Am 2000;82: Ross PD, Davis JW, Epstein RS, Wasnich R. Pain and disability associated with new vertebral fractures and other spinal conditions. Clin Epidemiol 1994;47: Saal J. General principles of diagnostic testing as related to painful lumbar spine disorders. Spine 2002;27: Sarazin L, Chevrot A, Pessis E, ym. Lumbar facet joint arthrography with the posterior approach. Radiographics 1999;19: Schwarzer AC, Aprill CN, Bogduk N. The sacroiliac joint in chronic low back pain. Spine 1995;20:31 7. Selkäsairaudet konsensuskokouksen hoitosuositusryhmä. Alaselän sairauksien hoitosuositus. Duodecim 1998;114: Sequeiros RB, Klemola R, Ojala R, Jyrkinen L, Vaara T, Tervonen O. Percutaneous MR-guided discography in a low-field system using optical instrument tracking: a feasibility study. J Magn Reson Imaging 2003;17: Slipman C, Sterenfeld E, Chou L, Herzog R, Vresilovic E. The value of radionuclide imaging in the diagnosis of sacroiliac joint syndrome. Spine 1996;21: Theodorou DJ, Theodorou SJ, Duncan TD, Garfin SR, Wong WH. Percutaneous balloon kyphoplasty for the correction of spinal deformity in painful vertebral body compression fractures. Clin Imaging 2002;26: