Testistö selkäpotilaiden liikekontrollin häiriöiden tunnistamiseksi

Transkriptio

1 Hannu Luomajoki Testistö selkäpotilaiden liikekontrollin häiriöiden tunnistamiseksi Fysioterapeuttien ja lääkäreiden työkaluksi on kehitetty helppo ja nopeakäyttöinen testistö, jolla voi tunnistaa liikekontrollin häiriöistä kärsivät selkäpotilaat. Suurin osa alaselkäkivuista on epäspesifisiä, mikä tarkoittaa sitä, että kivulle ei ole selvää lääketieteellistä syytä. Alaselkäkivun alaryhmittely onkin ollut jo kymmenkunta vuotta nimetty selkäkipututkimuksen yhdeksi pääkohteeksi. Yksi mahdollinen alaryhmä on liikkeen kontrollin häiriö, jolle on tyypillistä, että selkäkipu esiintyy staattisissa asennoissa eikä potilas kykene tietoisesti kontrolloimaan alaselän liikkeitä. Tästä aiheesta on juuri julkaistu väitöskirja Itä-Suomen yliopistossa. Väitöskirjassa liikkeen kontrollin häiriön tutkimiseksi kehitettiin testistö, joka auttaa tunnistamaan tätä häiriötä. Tämä kuusi testiä sisältävä testistö on todettu luotettavaksi ja se pystyy erottelemaan selvästi selkäkipuiset terveistä. Testistön kehittämisen lisäksi väitöskirjan osatutkimuksena verrattiin kahden pisteen erottelukyvyn muuttumis- 4 Fysioterapia

2 ta liikkeenkontrollihäiriöisillä. Se tarkoittaa, että näiden henkilöiden keskushermoston kehon kuva on muuttunut, mikä saattaa olla tämän häiriön tärkeä selittäjä. Hoidin tutkimusryhmäni kanssa tämän selkäkivun alaluokkaan kuuluvia potilaita erittäin hyvin tuloksin. On kuitenkin huomattava, että tässä hoitotutkimuksessa ei käytetty kontrolliryhmää, joten ei voida varmuudella tietää, olisivatko potilaat parantuneet ilman hoitoa tai jollakin muulla hoidolla. Epäspesifi lanneselkäkipu vaatii alaryhmäluokittelua Yksi mahdollinen alaselän luokittelu perustuu australialaisen Peter O Sullivan (1) luokitteluun (kuvio 1.). Hän jakaa alaselkäkivut ensiksi spesifisiin, lääketieteellisiin syihin, joihin kuuluvat fraktuurat, anomaliat ja esimerkiksi tuumorit. Nämä syyt selittävät vain noin prosentin selkäkivuista. Myös hermojuuriongelmat neurologisine löydöksineen kuuluvat tähän spesifiseen diagnoosiryhmään ja ne selittävat ehkä noin viisi prosenttia selkäkivuista. Kaikki loput ovat niin sanottuja epäspesifisiä kipuja, joita ei voida selittää lääketieteellisesti eikä siten esimerkiksi kuvantavilla tutkimuksilla. Epäspesifi ryhmä voidaa jakaa mekaanisiin ja eimekaanisiin syihin. Ei-mekaaniset syyt ovat tyypillisesti yhteydessä kivun sentraaliseen sensitisaatioon, mikä on puolestaan usein yhteydessä psykososiaalisiin syihin kuten katastrofisaatioon (potilas pelkää pahinta, on menettänyt uskonsa parantumiseen, mystifisoi kivun syyn), pelko-välttämiskäyttäytymiseen, työtyytymättömyyteen ja masennukseen. Mekaaniset selkävaivat voidaan jakaa kahteen ryhmään: liikehäiriöön ja liikekontrollin häiriöön. Liikehäiriössä potilaalta lyötyy kivulias ja rajoituttunut liikesuunta, joka on yhteydessä kudosperäiseen kiputilaan kuten välilevyongelmiin, lihas- tai fasettinivelperäiseen ärsytykseen. Liikekontrollin häiriössä selkäkipu sen sijaan provosituu staattisissa asennoissa, mutta liike ei ole rajoittunut kyseiseen suuntaan. Tämän luokittelun on todettu olevan erittäin luotettava (2). Ensimmäisiä viitteitä siitä, että alaryhmäspesifisesti hoidetut potilaat parantuvat paremmin kuin tavanomaisesti hoidetut selkäpotilaat, on jo nähtävissä (3). Fysioterapia Testistö ja sen luotettavuus Tarkoituksena oli kehittää helppo ja nopeakäyttöinen testistö tuki- ja liikuntaelimistön potilaita hoitavien kliinikoiden käyttöön. Kehitetty testistö perustuu aiemmin julkaistuihin sekä käytännön työstä tuttuihin, yksinkertaisiin liikkeen kontrollin harjoitteisiin (kuvat ) (4, 5). Testit on jaettu liikkeensuunnan mukaisesti fleksio-, ekstensioja rotaatiosuuntaisiin testeihin. Kuvissa 1-6 esitetään kuuden liikkeen testeistä koostuvan testistö. Jokainen testiliike arvioidaan asteikolla oikein-väärin ja jokainen väärin tehty liike antaa yhden pisteen. Näin ollen huonoin mahdollinen tulos on kuusi pistettä ja paras mahdollinen tulos on nolla. Testistön luotettavuus on hyvää tasoa (jokainen testi vähintään k>0.6, P<0.01) (6). Mekaaniset selkävaivat voidaan jakaa kahteen ryhmään: liikehäiriöön ja liikekontrollin häiriöön. Toisessa tutkimuksessa verrattiin kahta liikekontrollin testiä kahtena eri koepäivänä. Tarkoituksena oli selvittää, ovatko testit toistettavia kahtena eri päivänä eli saadaanko samat tulokset, kun nämä testit suoritetaan samoille henkilöille kahtena eri päivänä (7). Tässä 41 henkilön otoksessa koehenkilöinä oli sekä terveitä että selkäkipuisia. Tuloksena oli, että yli 90 prosenttia mitatuista tuloksista oli mittavirheen sisällä eli tulos ei muuttunut päivien välillä. Näin ollen testin luotettavuus peräkkäisinä päivinä tehtynä on hyvä. Selvä ero selkäkipuisten ja terveiden välillä Yhdessä väitöskirjan tutkimuksessa puolet 210 koehenkilöstä poti alaselkäkipua ja puolet olivat terveitä selkäkivuttomia henkilöitä (8). Tässä poikkileikkaustutkimuksessa suurin osa terveistä suoritti kaikki testit oikein (luokka 0) (kuvio 2.). Sen sijaan selkäkipuisten tyy- pillisin tulos oli kolme tai neljä. Ryhmien välinen ero oli tilastollisesti erittäin merkitsevä. Testistö kykenee siis selvästi erottelemaan terveet selkäkipuisista. Tämä tutkimus ei kuitenkaan kerro mitään kausaliteetista eli aiheuttaako liikekontrollin häiriö selkäkipua vai päinvastoin. Liikkeen kontrollin häiriöllä ja vääristyneellä kehon hahmotuskyvyllä yhteyttä Väitöstutkimuksessa selvitettiin myös kehon hahmotuskyvyn ja liikkeenkontrollin häiriön mahdollista yhteyttä (9). Koehenkilöinä tässä tutkimuksessa oli 45 tervettä ja 45 epäspesifisestä selkäkivusta kärsivää potilasta. Tässä tutkimuksessa terveiden liikekontrolli oli keskimäärin yksi positiivinen testi kuudesta, kun sitä vastoin selkäkipuisilla se oli kolme kuudesta. Kehon hahmottamiskykyä mitattiin kahden pisteen erottelukykytestillä (kuva 7.), mikä oli terveillä keskimäärin 44 millimetriä ja selkäkipuisilla 61 millimetriä. Nämä kaksi tekijää korreloivat toistensa kanssa (r=0.49 Pearsonin korrelaatiokerroin) suhteellisen selvästi, mikä kertoo siitä, että nämä tekijät ovat yhteydessä tosiinsa. Tässäkään tapauksessa ei kuitenkaan tiedetä kumpi aiheuttaa kumpaa. Suuntaspesifisestä harjoittelusta apua liikkeen kontrollin häiriöihin Väitöskirjan viimeisessä tutkimuksessa (case series) tutkittiin 38 epäspesifistä selkäkivusta kärsivää potilasta liikekontrollin testeillä, Roland Morris (RMQ) -kyselylomakkeella sekä Patient Specific Functional Scale (PSFS) -mittarilla (10). Potilailla täytyi olla vähintään kaksi positiivista tulosta liikekontrollin testeissä sekä viisi pistettä kyselylomakkeesta. Potilaita hoidettiin keskimäärin yhdeksän kertaa noin kahdeksan viikon aikana. Terapia oli yksilöllistä, mutta hoidon tavoitteena oli parantaa potilaan liikekontrollia. Tässä ilman vertailuryhmää toteutetussa tutkimuksessa koehenkilöiden liikekontollitesti parani 59 prosenttia (3.2 pisteestä 1.3 pisteeseen, d=1.3, p<0.001), kyselylomakkeella saadut tulokset 43 prosenttia (8.9 pisteestä 5.1:een, d=1.0; p<0.001) sekä PSFS-mittarilla saadut tuloskest 41 5

3 Yhden jalan seisonta (jalkaterät kolmanneksen trokanterien leveydestä erillään). Lantion sivuliike symmetrinen eikä yli 10 cm Istuen polven ojennus. Polven ojennus ilman, että alaselkä liikkuu (polvi ojentuu noin ) 5. Nelinkontin testi. Testatattava vie lantionta eteen- ja taaksepäin (±30 lonkista) ilman, että alaselkä liikkuu. Kuvat Liikekontrollin testit 1. Tarjoilijan kumarrus. Eteenkumarrus lonkista (50-70 ). Selkä pysyy suorana. 2. Lantion kippaus taaksepäin. Testattava kippaa lantiota taaksepäin, lanneranka fleksoituu. 6. Polven koukistus päinmakuulla. Polven koukistus vähintään 90 astetta ilman, että selkä liikkuu. Kaikissa testeissä tulos on joko positiivinen (lanneranka liikkuu eikä testattava kykene kontrolloimaan sitä) tai negatiivinen (lanneranka ei liiku testin aikana). Jokainen positiivinen testi antaa yhden pisteen. Kokonaispistemäärä on 0-6. Mitä enemmän pisteitä sitä huonompi lanneselän liikekontrolli Kuva 7. Kahden pisteen erottelukykytesti. Testin voi suorittaa yksinkertaisella muovisella työntömitalla. Kahden pisteen erottelukyky on pienin mahdollinen kahden pisteen etäisyys, joka tunnetaan kahtena pisteenä. prosenttia (5.9 pisteestä 3.1:een, d=1.3; p>0.001). Näin ollen spesifinen liikkeen kontrollin harjoittelu paransi potilaiden liikekontrollia, vähensi spesifistä toiminnalista haittaa ja selkäongelmaa suhteutettuna päivittäiseen ongelmaan. Ensin kivun provosoitumisen suunta selville Harjoitteet liikekontrollin parantamiseksi eivät sinällään ole vaikeita tai uusia (kuvat ), mutta on aina tärkeä selvittää ensin, mihin suuntaan kipu provosoituu. Fleksiosuuntaisen kontrollin häiriöisellä kipu provosoituu staattisessa, pitkittyneessä fleksioasennossa, kuten istuessa, autolla ajaessa tai vaikkapa puutarhatöissä. Fleksiosuunnan liikekontrollin häiriössä potilaan tulee oppia kumartuessa, nostaessa ja istuessa pitämään lanneranka neutraalisasennossa ja tekemään liike lonkista. Vastaavasti ekstensiosuunnan ongelma, joka esiintyy seisoessa tai pitkittyneissä ekstensioasennoissa, potilaan täytyy oppia pitämään lanneranka neutraaliasennossa ja käyttämään lonkan ojennusta lanneselän sijaan. Rotaatiosuuntaisessa liikekontrollin häiriössä kipu on tyypillisesti toispuoleista ja provosoituu yksipuolisissa staattisissa asennoissa kuten epäsymmetrisesti seisottaessa tai kierossa istuma-asennossa. Tärkeää tässä häiriössä ovat lonkan lähentäjien, vatsan vinojen lihasten sekä quadratus lumborum-lihaksen harjoitukset. Kontrollin suhteen potilaan tulee oppia tekemään kierto rinta- ja lannerangan ylimenoalueelta lannerangan sijaan. Artikkeli perustuu Hannu Luomajoen Itä- Suomen yliopistossa tekemään väitöskirjaan: Movement control impairment as a sub-group of non-specific Low Back Pain Evaluation of movement control test battery as a practical tool in the diagnosis of movement control impairment and treatment of this dysfunction (Liikkeen kontrollin häiriö alaselkäkivun alaryhmänä). Hannu Luonajoki, PhD, ft OMT luom@zhaw.ch 6 Fysioterapia

4 Kuvio 1. Alaselkäkivun alaluokittelu O Sullivanin mukaan. Spesifinen selkäkipu (5-10 %) Lääketieteelliset syyt Ei-mekaaniset syyt (30 %) Epäspesifinen selkäkipu (90 %) Mekaaniset syyt murtumat tuumorit anomaliat hermojuuren pinteet selkäydinahtauma Keskushermoston sensitiviteetti - psykososiaaliset tekijät - pelkovälttämiskäytös - katastrofisaatio - masennus jne. Liikehäiriöt (30 %) - suuntaspesifinen - kipu - liikerajoitus Liikkeenkontrollin häiriö (30 %) - suuntaspesifinen - ei liikerajoitusta Testattujen määrä Positiivisten testien määrä Epäspesifinen selkäkipuryhmä (n = 113) Terveiden kontrolliryhmä (n = 120) Tummanvihreät pylväät ovat selkäkipuisten arvoja ja vaaleanvihreät selkäkivuttomien testattujen arvoja. Tyypillinen luku eli modus on terveillä nolla ja selkäkipuisilla kolme Kuvio 2. Testistön arvot Kuvat Liikekontrollin harjoitteita Esimerkkejä (kuvat ) fleksiosuunnan liikekontrollin harjoitteita. Teippiä voidaan käyttää sensorisena palautteena. Kaikissa harjoitteissa potilaan tulee oppia pitämään lanneranka neutraalissa asennossa ja liikkeen täytyy tapahtua lonkasta. Fysioterapia

5 Esimerkkejä (kuvat ) ekstensiosuunnan liikkeenkontrollin harjoitteista. Lantion taaksekippausta voidaan harjoitella eri alkuasennoissa. Myös testiliikkeitä voidaan käyttää harjoituksina Esimerkkejä (kuvat ) rotaatiosunnan liikkeenkontrollin harjoitteista. Lannerangan täytyy pysyä neutraalissa asennossa ja liikkeen tulla joko rintarangasta tai lonkasta. Kuvat: Hannu Luomajoki Lähteet (1) O Sullivan P : Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: Maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Manual Therapy 2005 :10(4): (2) Dankaerts W et al. : The inter-examiner reliability of a classification method for non-specific chronic low back pain patients with motor control impairment. Manual Therapy 2006 :11(1): (3) Fersum KV et al.: Integration of sub-classification strategies in RCTs evaluating manual therapy treatment and exercise therapy for non-specific chronic low back pain (NSCLBP): a systematic review. Br J Sports Med. Published online first December (4) Sahrmann SA : Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes. ed. Anonymous. St.Louis. Mosby (5) Van Dillen LR et al.: Reliability of physical examination items used for classification of patients with low back pain. Physical Therapy 1998 :78(9): (6) Luomajoki H et al. : Reliability of movement control tests in the lumbar spine. BMC Musculoskelet Disord 2007: 8:90. (7) Luomajoki H KJ, de Bruin ED, Airaksinen O : Test retest reliability of the movement control test of lumbar spine, in IFOMT. Rotterdam (8) Luomajoki H et al. : Movement control tests of the low back; evaluation of the difference between patients with low back pain and healthy controls. BMC Musculoskelet Disord 2008:9:170. (9)Luomajoki H, Moseley GL : Tactile acuity and lumbopelvic motor control in patients with back pain and healthy controls. Br J Sports Med. Published online first June (10) Luomajoki H et al. : Improvement in low back movement control, decreased pain and disability, resulting from specific exercise intervention. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol 2010:2(1):11. Kehitetty testistö perustuu aiemmin julkaistuihin sekä käytännön työstä tuttuihin, yksinkertaisiin liikkeen kontrollin harjoitteisiin. Summary Test battery for identifying movement control disturbances in back patients A quick and easy test battery has been developed for use as a tool by doctors and physiotherapists to identify back patients suffering from disturbed movement control. In his doctoral dissertation, the author devised the test battery, the reliability of which as a diagnostics tool was then assessed in research. Hannu Luonajoki, Ph.D., PT OMT luom@zhaw.ch 8 Fysioterapia