Käypä hoito -suositus

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus Päivitetty Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä

2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sisältö Useimmat potilaat voidaan tutkia ja hoitaa perusterveydenhuollossa. Usein pelkkä seuranta riittää. Useimmiten potilaita hoidetaan lääkkeillä: alfasalpaajilla, 5-alfareduktaasin estäjillä ja niiden yhdistelmällä. Alfasalpaajat lievittävät nopeasti oireita mutteivät vaikuta liikakasvun luonnolliseen kulkuun. 5-alfareduktaasin estäjät pienentävät vähitellen eturauhasen kokoa. Lääkkeitä yhdistettäessä hoidon tulokset paranevat. Jos lääkehoito ei auta tai tapaus komplisoituu, potilas lähetetään erikoissairaanhoitoon. Operatiivinen hoito on tarpeen, jos lääkehoidolla ei saada riittävää hoitovastetta tai sairaus on aiheuttanut komplikaation. Tavanmukainen höyläysleikkaus on vaikeiden tapausten hoidossa säilyttänyt tärkeän asemansa, mutta sen rinnalle on tullut monia vähän kajoavia hoitomenetelmiä. 2 Tavoitteet Suosituksella pyritään parantamaan eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun diagnostiikkaa ja luomaan yhtenäinen hoitokäytäntö. Kohderyhmä Hoitosuositus on tarkoitettu sekä perusterveydenhuoltoon että erikoissairaanhoitoon. Epidemiologia Eturauhasen hyvänlaatuisessa liikakasvussa suurenevat eturauhasen glandulaariset osat ja stroomaosat. Eri osien muutosten keskinäinen suhde vaihtelee suuresti yksilöittäin. Suurentuma ahtauttaa virtsaputkea aiheuttaen virtsan kulun esteen ja virtsaamisoireita. Hyvänlaatuinen liikakasvu yleistyy iän myötä [1]. Histologisesti prostatahyperplasiaa todetaan jopa 80 %:lla yli 60-vuotiaista miehistä, mutta vain 40 %:lla on siitä johtuvia virtsaamisoireita [2 5]. Hyvänlaatuisen liikakasvun luonnollinen kulku vaihtelee huomattavasti. Oireet vaihtelevat jaksoittain, ja 3 5 vuoden seurannassa kahdella kolmasosalla ne pysyvät ennallaan tai jopa lievittyvät [6 16] A. Pidemmässä seurannassa oireet kuitenkin keskimäärin lisääntyvät. Hoitamattomien, oireisten potilaiden riski saada virtsaumpi viiden vuoden kuluessa on 4 7 % [6 16] A, ja heistä noin 10 %:lle ilmaantuu leikkaushoidon tarve [8, 9, 14, 17 23] B. Virtsaamisoireiden vaikeus, virtsan virtauksen hidastuminen, eturauhasen suureneminen, seerumin PSA-pitoisuuden suureneminen ja ikääntyminen lisäävät virtsaum-

3 men riskiä [8, 9, 14, 17 23] B. Ainoat tunnetut eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun riskitekijät ovat ikä ja normaali androgeenituotanto. Lisätietoa sähköisessä tausta-aineistossa. Perinnöllisillä tekijöillä saattaa kuitenkin olla myös merkitystä [5, 24, 25] C. Diagnostiikka Tavoitteet Tavoitteena on todeta tapaukset, joissa virtsaamisoireet johtuvat eturauhasen hyvänlaatuisesta liikakasvusta ja jotka voidaan hoitaa suoraan perusterveydenhoidossa tapaukset, joissa potilas tarvitsee erikoissairaanhoidon tutkimuksia ja hoitoja. Erikoissairaanhoidon tutkimusten tulee johtaa tarkkaan virtsaamishäiriön diagnoosiin ja oikeaan hoitoon. Oireet voi aiheuttaa erilaisia virtsaamisoireita, mutta potilas voi olla myös oireeton [26]. Oireet jaetaan kerääntymis- ja tyhjennysoireisiin. Kerääntymisoireet: * tiheä virtsaamistarve * yövirtsaaminen * virtsauspakko * pakkoinkontinenssi. Tyhjennysoireet: * virtsantulon viipyminen * heikentynyt virtsasuihku * ponnistelun tarve virtsatessa * virtsauksen keskeytyminen * vajaan tyhjenemisen tunne * virtsaumpi. Oireista saadaan käsitys pyytämällä potilasta täyttämään kyselylomake. Suomessa käytetään DAN-PSS-1 ja IPSS-kyselyä. Molemmat soveltuvat eturauhasen hyvänlaatuista liikakasvua potevien miesten tunnistamiseen ja hoidon tehon mittaukseen [27 29] B. * Pisterajat oireiden vaikeusasteen luokittelussa esitetään taulukossa 1. Taulukko 1. DAN-PSS-1- ja IPSS-oirepisteiden rajat vaikeusasteen määrittämisessä. Pistemäärä 0 7 Lievä Vaikeusaste 8 19 Keskivaikea 20 Vaikea DAN-PSS-1 mittaa paitsi oireiden vaikeusastetta myös niiden potilaalle aiheuttamaa haittaa [28, 30 33] B. IPSS-kyselyssä (International Prostate Symptom Score) on seitsemän oirekysymystä. * Kukin kysymys arvioidaan viimeisen kuukauden aikana olleiden oireiden perusteella pistein 0 5. Lisäksi pisteytyksessä on yksi yleistä elämänlaatua mittaava kysymys asteikolla 0 6. Perustutkimukset Perustutkimukset tulisi tehdä jokaiselle potilaalle, jolla on virtsaamisoireita, jos ne voivat johtua eturauhasen hyvänlaatuisesta liikakasvusta. Perustutkimukset voidaan tehdä avoterveydenhuollossa, ja niiden perusteella avoterveydenhuollon lääkäri voi jäädä seuraamaan potilasta, aloittaa lääkehoidon tai lähettää potilaan urologin konsultaatioon. Perustutkimuksiin kuuluvat muita sairauksia koskeva anamneesi oirekyselylomakkeen ja virtsauslistan [34] täyttö kliininen tutkimus, jossa tutkitaan virtsaputken suuaukko kureuman ja fimoosin havaitsemiseksi ja palpoidaan alavatsa virtsaummen toteamiseksi ja eturauhanen peräaukon kautta (koko, symmetria, tarkkarajaisuus, mahdolliset kyhmyt, aristus) [35] B laboratoriokokeet (virtsan tutkiminen ja seerumin kreatiniinin ja prostataspesifisen antigeenin (PSA) pitoisuuden määritykset). * Jos seerumin kokonais-psa-pitoisuus on 3 10 µg/l, suositellaan vapaan ja kokonais-psa:n suhteen mittausta. 3

4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 Jos se on alle 0,15, eturauhassyövän todennäköisyys on suurentunut [36 39] A. * Edeltävä tuseeraus ei vaikuta seerumin PSA-pitoisuuteen. Perusterveydenhuollossa suositellaan kaikututkimusta vatsanpeitteiden läpi hydronefroosin sulkemiseksi pois ja jäännösvirtsan mittaamiseksi (ks. Lääkärin tietokannat, video Hydronefroosi ja hydroureter). Näin saadaan myös riittävän tarkka käsitys eturauhasen koosta [40 43] A ja mahdollisesta keskilohkon suurentumasta (lohko pullistuu virtsarakon puolelle kartiona tai tornimaisesti). Jäännösvirtsa voidaan mitata myös katetroimalla. Täydentävät tutkimukset Täydentävät tutkimukset suunnittelee urologi tarpeen mukaan, kun valitaan sopivaa hoitomuotoa tai arvioidaan erityisiä potilasryhmiä [44]: virtsaamisoireet alle 50-vuotiaalla epäily eturauhassyövästä komplisoitunut diabetes (neuropatia) epäily neurologisesta sairaudesta virtsateihin tehty aikaisemmin toimenpide aikaisempi pikkulantion trauma, leikkaus tai sädehoito epäily peräsuolen sairaudesta virtsatieinfektio, verivirtsaisuus, virtsakivitauti, virtsaretentio, seerumin suurentunut kreatiniinipitoisuus rakon täyttymiseen liittyvä alavatsakipu keskeisenä oireena oireiden ilmaantuminen ja kehittyminen häiritseviksi vuoden kuluessa tiheä yövirtsaaminen suurine virtsamäärineen epäsuhta oireiden ja löydösten välillä vaikeat oireet (oirepisteet 20) lääkehoitokokeilun jälkeen. Virtsan virtaaman mittaus antaa käsityksen virtsasuihkun voimasta. Jos huippuvirtaama on alle 10 ml/s, potilaalla on yli 90 %:n todennäköisyydellä alavirtsatieahtauma [45, 46] B. Jos huippuvirtaama on yli 10 ml/s, suositellaan ennen leikkaushoidosta päättämistä tehtäväksi painevirtaustutkimus [45 49] B, joka on paras menetelmä rakon ulosvirtauskanavan ahtauman arvioimiseksi [49]. Se tulisi myös tehdä aina, kun oireiden ja löydösten välillä on epäsuhta tai potilaan perustauti (esim. Parkinsonin tauti tai aivoinfarkti) voi aiheuttaa virtsaamisoireita [49]. Peräsuolen kautta tehtävä kaikututkimus antaa tarkimman käsityksen eturauhasen ja hyperplastisen adenooman koosta ja anatomiasta (keskilohko). Kaikututkimuksen avulla ei voida kuitenkaan sulkea pois eturauhassyöpää, sillä suurin osa pahanlaatuisista kasvaimista ei näy kaikututkimuksessa. Ultraääniohjauksessa voidaan ottaa myös koepalat, jos seerumin PSA-pitoisuus on suurentunut. Uretrokystoskopia tehdään, jos potilaan virtsassa esiintyy verta tai epäillään virtsaputken striktuuraa [50]. Muiden tutkimusten löydösten perusteella tehdään tarvittaessa ylävirtsateiden kuvantamistutkimus ja virtsan sytologinen tutkimus. Erotusdiagnostiikka Erotusdiagnostiikassa huomioon otettavat sairaudet luetellaan taulukossa 2. Taulukko 2. Eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun erotusdiagnostiikka. Sairaus Eturauhassyöpä Rakkosyöpä Rakkokivet Virtsaputken arpiahtauma Rakon kaulan ahtauma Sulkijan dyssynergia Eturauhastulehdus Yliaktiivinen virtsarakko Esitieto tai löydös Tuseerauslöydös, seerumin suurentunut PSA-pitoisuus Hematuria, poikkeava sytologinen löydös Hematuria, kaikututkimuslöydös Laatikkomainen virtaamakäyrä Aikaisempi toimenpide Pieni eturauhanen, haittaavat virtsaamisoireet Aristava eturauhanen Virtsauspakko, johon voi liittyä pakkoinkontinenssia

5 Hoidon aiheet Yleislääkäri voi aloittaa lääkehoidon, jos hän on sulkenut pois muut virtsaamisoireita aiheuttavat sairaudet ja vakuuttunut siitä, että potilaan kohtalaisten oireiden syynä on eturauhasen hyvänlaatuinen suurentuma, joka ei ole vielä johtanut komplikaatioihin. Muussa tapauksessa potilas on syytä lähettää urologille, joka tarvittavat lisätutkimukset tehtyään voi aloittaa lääkityksen ja siirtää potilaan takaisin yleislääkärin jatkohoitoon, ellei muuta sairautta löydy. Kiireellinen hoito on tarpeen vain komplisoituneissa tapauksissa ja vaikeaoireisille potilaille. Hoidon tarve on ehdoton, jos sairaus on aiheuttanut munuaiskudoksen vaurion [51, 52] B ylivuotoinkontinenssin [13] toistuvan virtsaummen [1, 53] rakkokiviä [54, 55] C kroonisen virtsatietulehduksen [56]. Hoidon tarve on harkinnanvarainen, jos potilaalla esiintyy virtsankulun este ja elämänlaatua heikentäviä oireita [57, 58]. Hoidon valinta Leikkaushoito on [59, 60] D ensisijainen vaihtoehto, jos jäännösvirtsaa on toistuvasti yli 300 ml rakossa on suuri divertikkeli potilaalla on uusiutuva makrohematuria potilaalla on tiheästi uusiutuva virtsatieinfektio oireet ovat vaikeat (oirepisteet 20) lääkehoitokokeilun jälkeen potilas haluaa leikkaushoitoa ja hänellä todetaan ahtauma. Muissa tapauksissa riittää pelkkä seuranta tai lääkehoito [53, 60]. Huonokuntoisiakin potilaita voidaan hoitaa varsinaista leikkausta kevyemmillä toimenpiteillä tehokkaasti, mikä parantaa jäljellä olevan elämän laatua. Konservatiivinen hoito Seuranta Lieväoireisille potilaille soveltuu hyvin seuranta [61] B. Myös keskivaikeissa oireissa voidaan aloittaa seurannalla, jos oireet eivät huononna oleellisesti elämänlaatua eikä komplikaatiota ole kehittynyt [14, 61] B. Jos eturauhanen on selkeästi suurentunut, se jatkaa yleensä kasvuaan ja oirekuva pahenee [8, 14, 16, 23, 62, 63] A. Seurantaan kuuluvat sairauden luonteen selvittäminen potilaalle ja perustutkimusten tekeminen vuosittain tai oireiden muuttuessa [61]. Lääkehoito Usein jo pelkkä lääkitys riittää saamaan oireisen potilaan vähäoireiseksi tai oireettomaksi, vaikka sen teho on selvästi huonompi kuin leikkaushoidon [64]. 5-alfareduktaasin estäjistä (5ARI) finasteridi ja dutasteridi estävät testosteronin metaboloitumista dihydrotestosteroniksi (DHT), jolloin sen pitoisuus seerumissa pienenee finasteridilla noin 70 % ja dutasteridillä noin 95 %. Eturauhasen koko puolestaan pienenee keskimäärin 20 % puolen vuoden kuluessa [16, 23, 63, 65 70] A. Tämä johtaa oireiden lievittymiseen ja virtsasuihkun huippuvirtaaman paranemiseen (keskimäärin 1,5 ml/s) [16, 23, 63, 65 70] A. Myös rakon ulosvirtauskanavan ahtauma vähenee [71, 72] A. 5-alfareduktaasin estäjät vaikuttavat eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun luonnolliseen kulkuun vähentämällä virtsaummen riskiä [8, 14, 16, 23, 62, 63] A ja invasiivisen hoidon tarvetta merkittävästi [8, 14, 16, 23, 70, 73] A. Hoitovaste on pitkäkestoinen [8, 14, 16, 70, 74, 75] A. Finasteridi ja dutasteridi ovat hyvin siedettyjä, ja niiden ainoat merkittävät haittavaikutukset liittyvät seksuaalitoimintoihin (libidon heikkeneminen, ejakulaatiohäiriöt ja erektiohäiriöt). Näiden haittavaikutuksien esiintyvyys on 5 19 % [23, 65, 76] A. Alfa-adrenoreseptoriantagonistit (alfasalpaajat), joita ovat alfutsosiini ja tamsulosiini, vaikuttavat pääasiassa estämällä eturauhasen ja virtsarakon kaulan sileän 5

6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 lihaksen sympatomimeettista stimulaatiota salpaamalla alfa 1 -reseptoreja, jolloin näiden lihasten tonus heikkenee, mutta myös muut mekanismit ovat mahdollisia. Lisätietoa sähköisessä tausta-aineistossa. Alfa 1 -salpaajat lievittävät oireita, lisäävät virtsasuihkun huippuvirtaamaa ja vähentävät jäännösvirtsan tilavuutta merkitsevästi enemmän kuin lumelääke [20, 21, 77 84] A. Myös rakon ulosvirtauskanavan ahtauma väljenee merkitsevästi [20, 21, 84 87] B. Alfa 1 -salpaajien tehon on osoitettu säilyvän useita vuosia [14, 23, 77, 83, 88 91] B. Haittavaikutuksina voi esiintyä huimausta, heikotusta ja erityisesti tamsulosiinilla ejakulaation estymistä [23, 92 95] B. Yhdistelmähoito on tehokkaampi kuin alfasalpaaja tai 5ARI yksin käytettynä [14, 23] A. Kasviperäisillä luonnonlääkkeillä ei ole voitu osoittaa parempaa tehoa kuin lumelääkkeellä. Laajimmassa käytössä olevan sahapalmun vaikutus on lumelääkkeen luokkaa [96] B. Jos potilas ei halua käyttää varsinaisia eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun lääkkeitä, hän voi kokeilla luonnonlääkkeitä, mutta lääkärin tulee informoida niiden tehoon liittyvistä epävarmuuksista. Lisätietoa luonnonlääkkeistä löytyy sähköisestä tausta-aineistosta. Lääkkeen valinta Alfa 1 -salpaajien ja 5-alfareduktaasin estäjien on osoitettu olevan suunnilleen yhtä tehokkaita ja hyvin siedettyjä eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun hoidossa. Virtsasuihkun huippuvirtaama paranee kummallakin keskimäärin 1 1,5 ml/s ja oireet vähenevät % enemmän kuin lumelääkkeellä [16, 23, 63, 65 70] A. 5-alfareduktaasin estäjien teho voidaan luotettavasti arvioida vasta noin puolen vuoden kuluttua [16, 23, 63, 65 70] A. Vain 5-alfareduktaasin estäjien on osoitettu vaikuttavan eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun luonnolliseen kulkuun [8, 73]. Finasteridi tehoaa parhaiten potilailla, joiden eturauhasen tilavuus on vähintään 40 ml tai seerumin PSA-pitoisuus vähintään 1,5 µg/l [8, 16, ] A. Dutasteridi on yhtä tehokas hoidettaessa ml suuruisia kuin sitä isompia eturauhasia [100]. Alfa 1 -salpaajien tehossa ei tällaista riippuvuutta ole todettu [20, 21, 77 84] A. Alfa 1 -salpaajien vaikutus alkaa nopeasti, ja niiden teho nähdään 2 4 viikon kuluttua [20, 21, 77 84] A. Tämän vuoksi ne soveltuvat myös jaksoittaiseen käyttöön [64]. Alfa 1 -salpaaja voidaan tarvittaessa liittää 5-alfareduktaasin estäjähoitoon ensimmäisten 6 kuukauden ajaksi [63]. Myös pysyvä yhdistelmähoito on varteenotettava vaihtoehto, sillä 5-alfareduktaasin estäjän ja alfasalpaajan yhteiskäytöllä saadaan parempi teho kuin vain jommankumman käytöllä [14, 23] A. Ennen sekä 5-alfareduktaasin estäjän että alfasalpaajalääkityksen aloittamista on suljettava pois eturauhassyöpä. Vaikka 5-alfareduktaasin estäjä pienentää seerumin PSA-pitoisuutta noin 50 % [23, 65, 66, 76] A, seuranta ei ole sen vaikeampaa kuin alfasalpaajia käytettäessä vaan pitoisuuden pieneneminen itse asiassa helpottaa syöpädiagnoosia [101]: 5-alfareduktaasin estäjä -hoidon aikana suurenevat PSA-arvot ovat aihe urologisiin lisätutkimuksiin [64]. 5-alfareduktaasin estäjien käytön ei ole todettu viivästyttävän eturauhassyövän löytymistä [64]. Lääkitystä valittaessa on tarpeen ottaa huomioon myös potilaan oma mielipide, kunhan hän on saanut riittävästi tietoa eri lääkkeiden eduista ja haitoista. Lisätietoa alfasalpaajien annostelusta löytyy sähköisestä tausta-aineistossa. Ejakulaation estymistä on raportoitu alfutsosiinilääkityksen yhteydessä harvemmin kuin tamsulosiinilääkityksen yhteydessä. On tärkeätä pyrkiä valitsemaan hoito, jolla saadaan kestävä vaste eikä vain siirretä invasiivisen hoidon ajankohtaa ja siten lisätä kustannuksia. Vain 5-alfareduktaasin estäjien on osoitettu

7 vähentävän pitkäaikaiskäytössä invasiivisen hoidon tarvetta [ 8, 14, 16, 23, 70, 73] A. Lääketutkimusten arvioinnista on lisätietoa sähköisessä tausta-aineistossa. Kajoava hoito Eturauhasen sisäiset laajentimet Eturauhasen sisälle voidaan asettaa metallinen spiraali tai verkkoputki korvaamaan kestokatetri tai häpyluun yläpuolinen katetri, mutta sen pitkäaikainen käyttö voi tulla kyseeseen vain poikkeustapauksissa [ ] B. Lämpöhoidot Virtsaputken sisäinen mikroaaltohoito (transurethral microwave therapy, TUMT) vähentää alempien virtsateiden oireita ja parantaa virtsasuihkun voimakkuutta, mutta vähemmän kuin höyläysleikkaus (TURP) [ ] A. TUMT-hoito aiheuttaa vähemmän morbiditeettia kuin TURP. Pienienergiaisia laitteita käytettäessä uusintahoitoja tarvitsee viiden vuoden seurannassa 85 % potilaista. Uusien suurienergiaisten TUMT-hoitojen jälkeen uusintahoitojen tarve on vain %. Mikroaaltohoitoa voi nykymuodossaan suositella päiväkirurgiseen toimintaan suuren riskin potilaille. Lisätietoa TUMT-hoidosta löytyy sähköisestä tausta-aineistosta. Virtsaputkensisäisessä neula-ablaatiossa (transurethral needle ablation, TUNA) työnnetään kaksi neulaa eturauhasen sisään ja selän iholle asetetaan neutraalielektrodi. Näiden välille yhdistetään sähkövirta, jonka taajuus on khz. Teho on tyypillisesti 15 W. Neulojen ympärillä oleva kudos kuumenee sähkön aiheuttaman siirrosvirran vuoksi noin 100 celsiusasteeseen, mikä aiheuttaa kudostuhon. Lisätietoa toimintaperiaatteesta löytyy sähköisestä tausta-aineistosta. TUNA oli yhtä tehokas vähentämään jäännösvirtsamäärää ja parantamaan elämänlaatua kuin TURP. Sen sijaan TURP:ssa virtsan huippuvirtaus paranee enemmän [116] A. Virtsaumpi on tavallista TUNA-hoidon jälkeen. TUNA-hoito ei pienennä eturauhasta. Muut hoidot Eturauhasen alkoholi-injektio on edelleen kokeiluasteella oleva hoito [117, 118] C. Laserhoidot Hyvänlaatuisen eturauhassuurentuman laserhoidot ovat kehittyneet nopeasti, ja ne ovat saavuttaneet vakiintuneen aseman. Laserhoidot ovat turvallisia ja tehokkaita hyvänlaatuisen eturauhassuurentuman hoidossa. Laserlaitteiden teho on lisääntynyt nopeasti. Varhaisemmat tulokset 80 W:n viherlaserilla olivat lupaavia, ja 120 W:n viherlaserilla tulokset olivat jo vertailukelpoisia höyläysleikkauksen kanssa [119]. Uusimmasta 180 W:n laserista ei ole vielä julkaisuja. Toisenlaisella aallonpituudella toimivalla Holmium-laserilla on raportoitu höyläysleikkausta vastaavia tuloksia [120]. Holmium-laserlaitteita ei Suomessa ole nykyisin käytössä. Laserhoidossa etuina on pidetty sitä, että huuhteluneste on keittosuolaliuosta, ja toisaalta sitä, että laser poistaa kudosta ja koaguloi samanaikaisesti, jolloin verenvuoto on vähäistä. Monikeskustutkimuksessa 80 W:n viherlaserhoidolla vuoden seurannassa virtsaamisoirepisteet (AUA-SI) vähenivät 23,9:stä 4,3:een ja jäännösvirtsan määrä väheni 114 ml:sta 25 ml:aan [121]. Haittavaikutuksina esiintyi tavallisimmin virtsaamisen kirvelytuntemusta, verivirtsaisuutta ja virtsaumpea. Virtsankarkailua esiintyy alle 1 %:lla, ja verensiirtojen tarve on alle 1 % [122]. Viherlaser on eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun hoidossa höyläyksen tai avoleikkauksen vaihtoehto [119, ] B. 7

8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 Leikkaushoidot Höyläysleikkaus (transurethral resection of the prostate, TURP) on kultainen standardi, johon uusia hoitomuotoja verrataan. Sen avulla virtsasuihku paranee %, jäännösvirtsa vähenee yli 50 %, oireet lievittyvät tehokkaasti (yli 80 %:lla potilaista oirepisteet vähenevät %) eikä ulkopuolista haavaa tule [ ] A. Leikkauskuolleisuus on pieni (0,2 1 %) [133, 134]. Höyläysleikkauksen komplikaatiot [135] B. Leikkauksen aikana verenvuoto voi olla merkittävää ja huuhtelunestettä saattaa imeytyä, mikä voi aiheuttaa TUR-oireyhtymäksi kutsuttavan elektrolyyttihäiriön [136]. Myöhäiskomplikaationa voi esiintyä virtsarakon kaulan tai virtsaputken arpikurouma, mutta oikealla tekniikalla se on lähes täysin vältettävissä. Eturauhasen höyläys aiheuttaa siemensyöksyn toimintahäiriön, retrogradisen ejakulaation [130, 137, 138] C, mutta höyläysleikkaus ei aiheuta erektiohäiriötä [137, ] B. Varhaisvaiheessa pakkoinkontinenssia (urgency incontinence) voi esiintyä jopa %:lla potilaista. Ponnistusinkontinenssia taas esiintyy 0,5 2 %:lla potilaista [128, 133, 134, 142] B. Uusi höyläysleikkaus liikakasvun uusimisen vuoksi on tarpeen kymmenen vuoden kuluessa 7,4 %:lle potilaista [128, 133, 134, 142] B. Eturauhasen höyläys biopolaaritekniikalla Periaate on sama kuin tavanmukaisessa monopolaari-turp:ssa. Sähkövirta kulkee silmukan ja resektorin rungon välillä. Bipolaari-TURP sallii pidemmän työskentelyajan ja aiheuttaa vähemmän verenvuotoa, ja sillä on turvallisempi hoitaa kookkaita eturauhasia [143, 144] A. Eturauhasen halkaisuleikkaus (transurethral incision of the prostate, TUIP) on suositeltava vaihtoehto potilaille, joiden eturauhasen tilavuus on alle 30 ml ja joilla ei ole suurta keskilohkoa. Tällaisilla potilailla TUIP on yhtä tehokas kuin TURP [ ] A. TUIP:n etuja ovat lyhyempi leikkausaika, vähäisempi verenvuoto, TUR-oireyhtymän välttäminen ja lyhyempi sairaalahoito. Retrogradisen ejakulaation riski on vähäisempi [ ] A. Eturauhasen liikakasvua voidaan hoitaa virtsaputken kautta höyrystämällä (transurethral electrovaporization of prostate, TUEVP). Tulokset ovat yhtä hyvät kuin höyläysleikkauksella, mutta verenvuotoa esiintyy vähemmän [145] C. Toinen höyrystyksen muoto on vaporesektio. Siinä eturauhanen höylätään höyrystävää silmukkaa käyttämällä. Tulokset vastaavat höyläysleikkauksen tuloksia. Pelkkään höyrystykseen verrattuna etuna on, että toimenpiteessä saadaan kunnollinen kudosnäyte [146, 147]. Avoin eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun poistoleikkaus antaa parhaan tuloksen, kun mittarina käytetään virtsantulon paranemista, oireiden lievittymistä ja uusintahoitojen tarvetta [148, 149] C. Komplikaatioita esiintyy noin 17 %:ssa tapauksista. Tavallisimmat komplikaatiot ovat verensiirtoa vaativa verenvuoto (7,5 %) ja infektio (5,1 %). Jos eturauhasen tilavuus on yli 100 ml, ensisijainen vaihtoehto on avoin hyvänlaatuisen liikakasvun poistoleikkaus. Katetrihoito Virtsaputken kautta asetettu kestokatetri soveltuu tilapäiseen käyttöön kroonisessa virtsaummessa ennen kuin potilas hoidetaan leikkauksella. Jos katetria pidetään pitkään, sen tulee olla silikonia tai hydrofiilisesti pinnoitettu [150]. Häpyluun yläpuolinen katetri (suprapubinen kystostooma) on kestokatetria parempi ja suositeltavampi, jos sen asettamisen tekniikka ja vasta-aiheet hallitaan. Se on myös ainoa mahdollisuus, jos katetrointi ei onnistu virtsaputken kautta (Ks. Lääkärin tietokannat, video Perkutaaninen kystostomia).

9 Toistokatetrointi on hyvä kroonisen virtsaummen hoitomuoto soveltuvissa tapauksissa. Sen pitkäaikainen käyttö edellyttää, että potilas tai hänen omaisensa pystyy tekemään katetroinnin [151]. Ks. Käypä hoito -suositus Virtsatieinfektiot. Seuranta ja hoidon porrastus Konservatiivisesti hoidettavien potilaiden on oltava säännöllisessä seurannassa virtsaputken ahtaumasta johtuvien komplikaatioiden kehittymisen varalta. Lääkehoidon aloittamisen jälkeen ensimmäinen kontrolli tehdään kuukauden kuluttua, jos lääkkeenä on alfasalpaaja tai yhdistelmähoito, mutta 3 6 kuukauden kuluttua, jos lääkkeenä on pelkästään 5-alfareduktaasin estäjä [57]. Yleensä 6 12 kuukauden välein tehtävät seurantakäynnit riittävät myöhemmin. Tällöin tehdään perustutkimukset (oirekysely, seerumin PSA- ja kreatiniinipitoisuuden mittaus ja eturauhasen tunnustelu) [53] ja jäännösvirtsan määritys ainakin, jos oireet ovat lisääntyneet. Seurantaväliä voidaan harventaa, jos hoitovaste on hyvä, jäännösvirtsamäärä on pieni, kreatiniini normaali, ja potilas osaa hakeutua lääkärille oireiden pahentuessa. Leikkauksella hoidetuilta otetaan virtsanäyte bakteeriviljelyä varten 1 3 kuukauden kuluttua toimenpiteestä ja mahdollinen virtsatulehdus hoidetaan. Jos hoitotulos on hyvä, ei seurantaa tämän jälkeen tarvita [61]. Seurannan porrastus. Konservatiivisesti hoidettavia potilaita seurataan avoterveydenhoidossa, jonne potilas myös palaa urologisessa yksikössä tehtyjen täydentävien tutkimusten jälkeen, jos on päädytty lääkehoitoon tai seurantaan. Jos lääkehoito osoittautuu tehottomaksi, potilas lähetetään urologille. Laadun mittarit Väestötason mittareita ovat perustutkimusten, täydentävien tutkimusten ja eri menetelmin hoidettujen potilaiden määrät, painevirtaustutkimusten ja leikkauksella hoidettujen suhde, ehdottomien aiheiden vuoksi hoidettavien osuus leikkauksella hoidettavista, odotusaika toimenpiteeseen sekä uusintatoimenpiteiden ja komplikaatioiden määrät. Yksilötason mittarit: Potilas arvioi hoidon tehoa täyttämällä oirekyselylomakkeen, minkä lisäksi mitataan virtsasuihkun virtaama ja jäännösvirtsa. Edelleen seurataan virtsatulehdusten määrää, seerumin kreatiniinipitoisuutta ja komplikaatioiden kehittymistä. SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA SUOMEN UROLOGIYHDISTYKSEN ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja: TEUVO TAMMELA, professori, vastuualuejohtaja Tampereen yliopisto ja Kirurgian vastuualue, TAYS Jäsenet: MARTTI NURMI, dosentti, ylilääkäri (emer.) TYKS ANSSI PÉTAS, LT, erikoislääkäri HYKS:n urologian klinikka RAIJA SIPILÄ, LL, Käypä hoito -toimittaja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim KIMMO TAARI, professori, osastonylilääkäri HYKS:n urologian klinikka, Helsingin yliopisto, kliininen laitos Asiantuntija: ILKKA KUNNAMO, dosentti, yleislääketieteen erikoislääkäri Saarijärven-Karstulan seudun terveyskeskus 9

10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Kirjallisuutta 1. Berry SJ ym. J Urol 1984;132: Garraway WM ym. Lancet 1991;338: Koskimäki J. Lower urinary tract symptoms in men. Acta Universitatis Tamperensis ser A vol. 531, Tampere Sagnier PP ym. Eur Urol 1996;29: Sanda MG ym. J Urol 1997;157: Diokno AC ym. J Urol 1992;148: Ball AJ ym. Br J Urol 1981;53: McConnell JD ym. N Engl J Med 1998;338: Jacobsen SJ ym. J Urol 1997;158: Lee AJ ym. Eur Urol 1996;30: Birkhoff JD ym. Urology 1976;7: Girman CJ ym. J Urol 1993;150: Jacobsen SJ ym. J Urol 1996;155: McConnell JD ym. N Engl J Med 2003;349: Thomas AW ym. BJU Int 2005;96: Roehrborn CG ym. Urology 2002;60: Roehrborn CG ym. Urology 1999;53: Breum L ym. Scand J Urol Nephrol 1982;16: Taube M ym. Br J Urol 1989;63: McNeill SA ym. J Urol 2004;171: McNeill SA ym. Urology 2005;65:83-9; discussion Roehrborn CG ym. J Urol 2008;179:616-21; discussion Roehrborn CG ym. Eur Urol 2010;57: Roberts RO ym. Am J Epidemiol 1995;142: Meikle AW ym. Prostate 1997;33: Abrams P. BMJ 1994;308: Barry MJ ym. J Urol 1992;148: ; discussion Hansen BJ ym. Br J Urol 1998;81: Netto Júnior NR ym. J Urol 1996;155: Hald T ym. Scand J Urol Nephrol Suppl 1991;138: Hansen BJ ym. Br J Urol 1995;76: Meyhoff HH ym. Scand J Urol Nephrol 1993;27: Schou J ym. Scand J Urol Nephrol 1993;27: Taari K ym. Suom Lääkäril 1995;50: Roehrborn CG ym. Urology 1997;49: Finne P ym. Eur Urol 2008;54: Partin AW ym. Urology 1996;48: Woodrum DL ym. J Urol 1998;159: Tammela T ym. Suom Lääkäril 2000;31: Hough DM ym. Australas Radiol 1991;35: Prassopoulos P ym. Abdom Imaging 1996;21: Vilmann P ym. Scand J Urol Nephrol 1987;21: Huang Foen Chung JW ym. Eur Urol 2004;46: Oelke M ym. Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign prostatic Obstruction (BPO). European Association of Urology Abrams P ym. The urodynamic assessment of lower urinary tract symptoms. Kirjassa: 4th international consultation on benign prostatic hyperplasia (BPH), Paris, July 2-5, Health publication Ltd Reynard JM ym. Br J Urol 1998;82: Abrams PH ym. Br J Urol 1979;51: Griffiths D ym. Neurourol Urodyn 1997;16: McGuire EJ. J Urol 1992;148: Madsen FA ym. World J Urol 1995;13: Jones DA ym. Br J Urol 1991;67: Mustonen S ym. Eur J Ultrasound 2001;12: Denis L ym. The evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms (LUTS) suggestive of benign prostatic obstruction. 4th International Consultation on BPH, Paris, July 2 5, Proceedings 54. Grosse H. Z Urol Nephrol 1990;83: Hammad FT ym. Urology 2006;67: Mebust WK ym. J Urol 1989;141: Abrams P ym. J Urol 2009;181: Male lower urinary tract dysfunction: evaluation and management. In: 6th International Consultation on New Developments in Prostate Cancer and Prostate Diseases. Edited by McConnell J ym. Paris: Health Publications Oelke M ym. Guidelines on the treatment of non-neurogenic male LUTS. European Association of Urology Online quidelines. www. uroweb.org/gls/pdf/12_male_luts.pdf 60. Ficarra V ym. Cancer 2005;104: Wasson JH ym. N Engl J Med 1995;332: Andersen JT ym. Urology 1995;46: Barkin J ym. Eur Urol 2003;44: Tammela T. Drugs Aging 1997;10: Gormley GJ ym. N Engl J Med 1992;327: Beisland HO ym. Eur Urol 1992;22: Finasteride (MK-906) in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Prostate 1993;22: Nickel JC ym. CMAJ 1996;155: Tenover JL ym. Clin Ther 1997;19: Debruyne F ym. Eur Urol 2004;46:488-94; discussion Tammela TL ym. J Urol 1993;149: Barrett D ym. J Urol 1997;157: Andersen JT ym. Urology 1997;49: Moore E ym. Eur Urol 1995;28: Ekman P. Eur Urol 1998;33: Andriole GL ym. Eur Urol 2003;44: Jardin A ym. Lancet 1991;337: Hansen JA ym. N Engl J Med 1998;338: Buzelin JM ym. Eur Urol 1997;31: Roehrborn CG. Urology 2001;58: van Kerrebroeck P ym. Eur Urol 2000;37: Chapple CR ym. Eur Urol 1996;29: Roehrborn CG. BJU Int 2006;97: Zeif HJ ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;4:CD Martorana G ym. Eur Urol 1997;32: Abrams P ym. J Urol 1998;159: Barendrecht MM ym. Neurourol Urodyn 2008;27: Jardin A ym. Br J Urol 1994;74: Lepor H. Urology 1998;51: Lepor H. Urology 1998;51: Schulman C ym. J Urol 1997;157: Hellstrom WJ ym. J Urol 2006;176: van Moorselaar RJ ym. BJU Int 2005;95: Calais Da Silva F ym. Eur Urol 1997;31: Höfner K ym. Eur Urol 1999;36: Tacklind J ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;2:CD Lepor H ym. N Engl J Med 1996;335: Boyle P ym. Urology 1996;48: Roehrborn CG ym. Urology 1999;54: Boyle P ym. J Urol 2003;169: Andriole GL ym. J Urol 2011;185: Fabian KM. Urologe A 1980;19: Tammela TL ym. BJU Int 2003;92: Perry MJ ym. BJU Int 2002;90: Papatsoris AG ym. Expert Rev Med Devices 2009;6: Vanderbrink BA ym. Curr Opin Urol 2007;17: Hoffman RM ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD Keijzers GB ym. J Urol 1998;159: ; discussion Tsai YS ym. Eur Urol 2001;39:688-92; discussion Terada N ym. Urology 2001;57:701-5; discussion Ekstrand V ym. Scand J Urol Nephrol 2002;36: Floratos DL ym. J Urol 2001;165: D Ancona FC ym. Br J Urol 1998;81: Thalmann GN ym. J Urol 2002;167: Miller PD ym. Urology 2003;61:1160-4; discussion Tzortzis V ym. European Urology Suppl 2009;8: Ditrolio J ym. J Urol 2002;167:2100-3; discussion El- Husseiny T ym. J Endourol 2011;25: Reich O. Curr Opin Urol 2011;21: Tooher R ym. J Urol 2004;171: Te AE ym. J Urol 2004;172: Koistinen H ym. Suom Lääkäril 2009;64(27-32): Naspro R ym. Eur Urol 2009;55: Capitán C ym. Eur Urol 2011;60: Kang SH ym. Korean J Urol 2011;52: Woo HH. BJU Int 2011;108: Lourenco T ym. Health Technol Assess 2008;12:iii, ix-x, 1-146, Roos NP ym. N Engl J Med 1989;320: Madersbacher S ym. BJU Int 1999;83: Riehmann M ym. Urology 1995;45: Hellström P ym. Scand J Urol Nephrol 1986;20: Oelke M ym. Guidelines on the Treatment of Non-neurogenic Male LUTS. European Association of Urology 2011, Treatment of Non-neurogenic Male LUTS, Madersbacher S ym. Eur Urol 2005;47: Rassweiler J ym. Eur Urol 2006;50:969-79; discussion Ahyai SA ym. Eur Urol 2010;58: Gravenstein D. Anesth Analg 1997;84: Kunelius P ym. Urol Res 1998;26: Muntener M ym. Eur Urol 2007;52: Soderdahl DW ym. J Urol 1996;156: Poulakis V ym. Asian J Androl 2006;8: Zhao Z ym. Eur Urol 2010;58: Noguera RS ym. Curr Opin Urol 2008;18: Issa MM. J Endourol 2008;22: Mamoulakis C ym. Eur Urol 2009;56: Poulakis V ym. BJU Int 2004;94: Cabelin MA ym. Curr Urol Rep 2000;1: Talic RF ym. Urology 2000;55:886-90; discussion Meyhoff HH ym. Scand J Urol Nephrol 1984;18: Gratzke C ym. J Urol 2007;177: Schumm K ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;2:CD Ghalayini IF ym. BJU Int 2005;96: