Copyright: Labquality Oy MOODI. Erillisjulkaisu nro painos, 2006

Transkriptio

1 MOODI Erillisjulkaisu nro painos, 2006 Anssi R A Sovijärvi, Annette Kainu, Pekka Malmberg, Leena Pekkanen, Päivi Piirilä Spirometria- ja PEF-mittausten suoritus ja arviointi

2 Moodi JULKAISIJA Labquality Oy Ratamestarinkatu Helsinki p. (09) f. (09) TOIMITUS Päätoimittaja Raimo Tenhunen Toimittaja Aino Siukola p. (09) f. (09) TOIMITUSKUNTA Raimo Tenhunen, pj. Raija Puukka Terhi Tetri Theodor Weber Aino Siukola, siht. PAINO Yliopistopaino, Helsinki 30. vuosikerta ISSN Painos 2200 kpl Anssi R A Sovijärvi, Annette Kainu, Pekka Malmberg, Leena Pekkanen, Päivi Piirilä Spirometria- ja PEF-mittausten suoritus ja arviointi, 10. painos Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistyksen ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen suositus 2006 Sisällys Spirometria Uloshengityksen huippuvirtaus (PEF) Kirjallisuutta TILAUSEHDOT Vuosikerran hinta on 32 EUR. Kestotilaus jatkuu ilman erillistä uudistamista, ellei tilaaja peruuta tilaustaan helmikuun loppuun mennessä. Irtonumerot 6 EUR/kpl (sis alv 22 % 1,32 EUR) TILAUKSET JA OSOITTEENMUUTOKSET info@labquality.fi Kannen kuva: Suomen Kuvapalvelu

3 Pääkirjoitus 5/2006 Uudistettu suositus spirometriaja PEF-tutkimuksista Anssi Sovijärvi Suomessa tehdään vuosittain noin spirometriatutkimusta ja uloshengityksen huippuvirtausmittauksia (PEF) moninkertaisesti tämä määrä. Mittausten yleisyys johtuu siitä, että ne ovat välttämättömiä useimpien keuhkosairauksien diagnostiikassa ja seurannassa sekä hengenahdistuksen syiden selvittelyssä. Lisäksi spirometriatutkimuksia tarvitaan preoperatiivisissa toimintareservien arvioinneissa ja työkyvyn arvioinnin apuna keuhkopotilailla. Astmaa tai keuhkoahtaumatautia (COPD) sairastaa Suomessa yhteensä noin ihmistä. Näiden sairauksien diagnostiikassa ja hoidon seurannassa spirometria- ja peak flow -mittaukset ovat välttämättömiä. Virtaus-tilavuusspirometrian avulla voidaan myös todeta jo varhaisvaiheessa tupakoinnin aiheuttamat hengitysteitä ahtauttavat muutokset. Tutkimuksia tullaankin tarvitsemaan yhä enemmän tupakoinnin haittavaikutusten ennaltaehkäisyssä ja epidemiologisissa tutkimuksissa. Spirometria- ja PEF-mittauksilla on huomattava lääketieteellinen ja kansantaloudellinen merkitys. Tutkimukset ovat oleellisia paitsi sairauden määrittelyssä, mutta myös työkykyisyys- ja leikkauskelpoisuuspäätöksiä tehtäessä. Tuloksen luotettavuudelle on asetettava erittäin suuret vaatimukset. Hiljattain suoritetut koko valtakuntaa käsittävät kyselytutkimukset kuitenkin osoittavat, että tutkimusten laatu ja luotettavuus eivät ole vielä riittävän hyvällä tasolla kaikissa tutkimuksia suorittavissa yksiköissä. Keskimäärin spirometriatutkimuksen laatu oli arvioitavissa kohtalaiseksi. Puutteellisuuksia oli todettavissa erityisesti puhalluskäyrien laatukriteerien noudattamisessa. Suurelta osin puutteet selittyvät riittämättömällä koulutuksella. Virheellinen mittaustulos ja virheellisesti tulkittu tulos saattavat johtaa väärään diagnoosiin, väärään hoitoon ja väärään arvioon esim. työkyvyttömyydestä. Tämä julkaisu sisältää Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistyksen ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen suositukset spirometria- ja peak flow -mittausten suorittamiseksi ja arvioimiseksi. Suosituksissa on noudatettu Euroopan keuhkolääkäriyhdistyksen (ERS) ja American Thoracic Societyn (ATS) ohjeistoa spirometriatutkimusten vakioimisesta ja ERS:n Moodi 5/

4 suositusta PEF-mittausten suorittamisesta ja arvioinnista. Tarkoituksena on parantaa spirometria- ja -peak flow -mittausten laatua ja yhtenäistää mittausmenetelmiä Suomessa. Suositus on julkaistu ensimmäisen kerran vuonna 1995, ja suosituksen edellinen, 9. painos julkaistiin vuonna Suosituksen uuteen, kymmenenteen painokseen on tehty runsaasti tekstitarkennuksia ja lisäyksiä. Myös joitakin kuvia ja taulukoita on uudistettu. Erityisesti spirometrian laatukriteereihin ja tulkintaan liittyviä kohtia on tarkennettu uusien kansainvälisten (ATS/ERS, 2005) suositusten pohjalta. Merkittäviä muutoksia ovat mm. spirometrian verhokäyräperiaatteesta luopuminen, uudet spirometriakäyrien toistettavuuskriteerit ja merkitsevän bronkodilataatiovasteen rajan madaltuminen. Lisäksi on ajanmukaistettu lääkeaineluetteloa ja tehty kirjallisuusviitteitä koskevia tarkennuksia. Muutosten soveltaminen käytäntöön edellyttää koulutuskierrosta lääkäreiden ja tutkimuksia suorittavien hoitajien keskuudessa sekä laitevalmistajien merkittävää panosta laskentaohjelmien uudistamiseksi. Toivomme, että suosituksen avulla spirometria- ja PEF -mittausten laadun tasoa voidaan edelleen Suomessa parantaa. Helsingissä, marraskuussa 2006 Anssi R. A. Sovijärvi kliinisen fysiologian professori, vastaava ylilääkäri Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistyksen ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen työryhmän puheenjohtaja 182 Moodi 5/2006

5 SPIROMETRIA Spirometria on tärkein yksittäinen keuhkojen toimintakoe. Useimmat keuhkosairaudet ja monet muut keuhkoihin tai hengitysteihin ja rintakehän liikkuvuuteen välillisesti vaikuttavat sairaudet voivat pienentää spirometriassa mitattavia keuhkojen toimintasuureita. SPIROMETRIASSA MITATAAN Keuhkojen tilavuutta Keuhkojen tuuletuskykyä Tuuletuskyvyn häiriön luonnetta (obstruktio/restriktio) ja vaikeusastetta Tuuletuskyvyn häiriön (obstruktion) palautuvuutta Keuhkotoimenpiteen välitön jälkitila Dementia tai sekavuus Suu- tai kasvokipu, joka haittaa tutkimusta Pakkoinkontinenssi Ennenaikaisen synnytyksen riski raskauden loppuvaiheessa. SPIROMETRIALÄHETTEEN SISÄLTÖ SPIROMETRIATUTKIMUKSEN KLIINISET AIHEET Hengitykseen liittyvien oireiden (esim. hengenahdistus, yskä, hengityksen vinkuminen) syyn selvittely Hengityselinsairauksien diagnostiikka (astma, keuhkoahtaumatauti, keuhkokudoksen sairaudet, neuromuskulaariset sairaudet ym.) Riskiryhmien seulonta (esim. tupakointi, työperäinen altistus) Keuhkolääkityksen vaikutuksen arviointi Sairauden kulun seuranta Työkyvyn ja haitta-asteen arviointi keuhkosairauksissa Toimenpide- ja leikkausriskien arviointi keuhkopotilailla SPIROMETRIAN HARKINNANVARAISIA VASTA-AIHEITA Hengitystieinfektio Tuore (<1 kk) sydäninfarkti Epästabiili angina pectoris Rinta- tai vatsakipu mistä syystä tahansa Vaikeat sydämen rytmihäiriöt Keuhkotuberkuloosi (yskösvärjäys positiivinen) Ilmarinta Henkilötiedot: Nimi, henkilötunnus, ikä, pituus, paino, kehon painoindeksi (BMI), tupakointi Lähettäjä: päivämäärä, lääkäri, yksikkö Kliiniset esitiedot ja lääkitys (myös mahdollinen lääkitystauko) Kysymysasettelu, esim: - spesifinen diagnostiikka (mm. astma, COPD) - oireiden syyn selvittely (esim. hengenahdistus, yskä, hengityksen vinkuna tai rahina) - suorituskyvyn arviointi - hoidon tehon arviointi (esim. astmalääkkeet). OHJEITA SPIROMETRIATUTKIMUKSEEN TULEVILLE Akuutin infektion jälkeinen karenssiaika: Tutkimusta ei suositella tehtäväksi ennen kuin 2 viikkoa on kulunut hengityselintulehduksen (esim. flunssan) kliinisestä paranemisesta. A. Lääkitys ennen spirometriaa Diagnostinen tutkimus: Ilman keuhkoputkiin vaikuttavaa lääkitystä taulukon 1 mukaisesti. Astmalääkityksen vaikutuksen arviointi: a) normaali lääkitys myös tutkimuspäivänä, jos halutaan tutkia astmalääkityksen kokonaisvaikutusta. Moodi 5/

6 b) jos halutaan tutkia vain kortikosteroidien vaikutusta, ohjeen mukaan ilman muita astmalääkkeitä Muut tapaukset, kuten työkyvyn ja haitta-asteen tai leikkaus- ja toimenpideriskien arviointi: potilaan normaalisti käyttämä keuhkolääkitys ennen tutkimusta. Muut kuin keuhkolääkkeet pyydetään ottamaan normaalisti kaikissa tapauksissa. B. Nautintoaineet, ruokailu ja rasitus ennen spirometriaa 4 tuntia tupakoimatta 2 tuntia ilman kahvia, teetä, kolajuomia ja muita piristäviä aineita sekä välttäen raskasta ateriaa (ei kuitenkaan ravinnotta) 1 vrk ilman alkoholijuomia 2 tunnin ajan vältettävä voimakasta fyysistä rasitusta. SPIROMETRIATUTKIMUKSEN POTILASKOHTAINEN VÄLINEISTÖ Suukappale Kertakäyttöinen virtausanturi Nenänsulkija Bakteerisuodatin (jos ei ole kertakäyttöanturia) tarvittaessa suojaamaan potilasta ja/tai laitetta SPIROMETRIN KALIBROINTI JA SEN TARKISTUS Tilavuuskalibrointi a) päivittäin 3 litran kalibraatiopumpulla b) aina, kun uusi anturi otetaan käyttöön (koskee myös kertakäyttöisiä virtausantureita) Lämpötilakalibrointi 1 2 kertaa/vrk. Kalibrointi ja sen tarkistus suoritetaan käyttäen useita (ainakin 3) pumppauksia eri virtausnopeuksilla laitevalmistajan ohjeiden mukaisesti. Mitatun tilavuuden tulee olla + 3 % pumpun todellisesta tilavuudesta. Kalibraatiopumpun tarkkuuden tulee olla + 15 ml tai + 0,5 %. DYNAAMISEN SPIROMETRIATUTKIMUKSEN SUORITUS Kuva 1. Virtaus-tilavuusmittaus kertakäyttöisellä pneumotakografianturilla 184 Moodi 5/2006 Mitataan tutkittavan pituus ja paino. Kirjataan keuhkolääkitys ja lääkkeiden ottoajankohta. Tutkittava istuu selkä suorana. Asento sovitetaan siten, että etäisyys ja korkeus spirometriin nähden ovat sellaiset, että ryhti ja kaulan asento pysyvät hyvänä puhaltamisen aikana. Asetetaan nenänsulkija. Asetetaan suukappale tutkittavan suuhun hampaiden väliin siten, että huulet painautuvat tiiviisti suukappaleen ympärille. Tutkittava vetää keuhkot täyteen ilmaa (TLCtasolle) ja puhaltaa alle 1 sekunnin tauon jälkeen keuhkot aivan tyhjiksi maksimaalisella voimalla. Pyritään saamaan kolme yhdenmukaista virtaustilavuuskäyrää tai pienoisspirometrillä kolme mahdollisimman samanlaista FEV1-arvoa. Tutkittavan annetaan levähtää puhallusten välillä, jolloin suukappale irrotetaan suusta. Yli kahdeksaa peräkkäistä puhallusta ei suositella. Tekohampaiden pois ottamista harkittava potilaskohtaisesti.

7 Taulukko 1. Taulukko 2. Spirometria- ja PEF-tutkimuksiin vaikuttavat lääkkeeet (kauppanimet) Ennen diagnostista keuhkofunktiotutkimusta tutkittavan tulisi olla ilman seuraavia lääkkeitä vähintään taulukossa mainittu aika: Keuhkoputkien altistuskokeisiin voivat vaikuttaa lisäksi antihistamiiniryhmän lääkkeet. Niillä ei kuitenkaan ole vaikutusta muihin keuhkofunktiotutkimuksiin. ANTIKOLINERGIT 24 t Atrodual Atrovent Atrovent comp. Ipramol Poikkeus 4 vrk Spiriva FENYYLIPROPANOLIAMIINI 12 t Rinexin KORTIKOSTEROIDIT Jos hoitavan lääkärin harkinnan mukaan halutaan tutkia tilannetta, jossa todennäköisesti ei ole steroidivaikutusta. 4 viikkoa Aerobec Asmanex Beclomet Becotide Budesonid Dexametason Flixotide Hydrocortison Medrol Prednisolon Prednison Pulmicort Solomet LEUKOTRIEENIANTAGONISTIT 3 vrk Accolate Singulair SYMPATOMIMEETIT Tavalliset Airomir Bricanyl Buventol Ventoline 48 t Pitkävaikutteiset Foradil Formoterol Oxis Serevent 12 t TEOFYLLIINIT 3 vrk Aminocont Nuelin depot Retafyllin Theofol Theofol comp. YHDISTELMÄVALMISTEET (steroidi ja pitkävaikutteinen sympatomimeetti) Aika 48 t, jos tutkitaan vain sympatomimeettivastetta, mutta 4 viikkoa, jos halutaan hoitavan lääkärin harkinnan mukaan poissulkea myös steroidivaikutus. 48 t tai 4 viikkoa Seretide Symbicort ANTIHISTAMIINIT Mahdollinen vaikutus vain keuhkoputkien altistuskokeisiin, mutta ei muihin keuhkofunktiotutkimuksiin 5 vrk Aerius Alzyr Atarax Benadryl Cetirizin Cirrus Clarinase Clarityn Disofrol Duact Gardex Heinix Histec Kestine Loratadin Mazine Postafen Rinomar Senirex Siterin Telfast Tuulix Vertipam Xyzal Zyrtec YSKÄNLÄÄKKEET 3 vrk Kaikki NATRIUMKROMOGLIKAATTI JA NEDOKROMIILI 12 t Lomudal 24 t Tilade Moodi 5/

8 Taulukko 3. Kuva 2. Dynaamisen spirometrian tavallisimmat suureet Dynaaminen spirometria, tilavuus-aikarekisteröinnin muuttujat A. Tilavuus-aikarekisteröinti [Kuva 2] VC FVC FEV1 FEV% hidas vitaalikapasiteetti nopea vitaalikapasiteetti uloshengityksen sekuntikapasiteetti FEV1/VC x 100 tai FEV1/FVC x 100 MMEF uloshengityksen keskivaiheen virtaus (kaksi keskimmäistä tilavuusneljännestä FVC:stä) Kuva 3. Dynaaminen spirometria, virtaus-tilavuusrekisteröinnin muuttujat B. Virtaus-tilavuusrekisteröinti [Kuva 3] VC FVC FEV1 FEV 0,5 FEV 6 hidas vitaalikapasiteetti nopea vitaalikapasiteetti uloshengityksen sekuntikapasiteetti uloshengitetyn ilman tilavuus 0,5 s:n kuluttua puhalluksen alusta uloshengitetyn ilman tilavuus 6 s:n kuluttua puhalluksen alusta FEV% PEF MMEF FEV1 /VC x 100 tai FEV1 /FVC x100 uloshengityksen huippuvirtaus uloshengityksen keskivaiheen virtaus (kaksi keskimmäistä tilavuusneljännestä FVC:stä) MEF50 uloshengitysvirtaus uloshengitystilavuuden puolivälin kohdalta FVC:stä. MEF25 uloshengitysvirtaus viimeisen tilavuusneljänneksen kohdalla FVC:stä PIF AEFV sisäänhengityksen huippuvirtaus uloshengityskäyrän pinta-ala 186 Moodi 5/2006 Kuva 4. Hyväksyttävä virtaus-tilavuusrekisteröinti (vähintään kolme yhdenmukaista käyrää)

9 A. Yhden puhalluksen hyväksymiskriteerit [ATS/ERS 2005] a) Ei artefaktoja käyrässä - ei yskäisyä puhalluksen ensimmäisen sekunnin aikana eikä MEF50:n tai MEF25:n kohdalla - ei kurkunpään sulkeutumista - ei ilmavuotoa suupielistä tai muualta - ei suukappaleen ahtauttamista (kieli tai pureminen) b) Käyrä yhtenäisesti etenevä (puhallusvoima koko ajan maksimaalinen) c) Puhalluksen alku riittävän nopea ja voimakas - ekstrapoloitu tilavuus (EV) puhalluksen laskennallisessa aloituskohdassa (uusi nollakohta) on alle 5 % FVC:stä tai alle 150 ml [kuva 7] d) Puhalluksen kesto riittävän pitkä - vähintään 6 s aikuisilla ja yli 10-vuotiailla, vähintään 3 s alle 10-vuotiailla - puhalluksen lopussa tilavuus muuttuu enää alle 25 ml viimeisen sekunnin aikana ( nollavirtaus ) - puhallusaika rekisteröidään B. Tulosten toistettavuuskriteerit [ATS/ERS 2005] a) FEV1: kahden suurimman FEV1-arvon ero korkeintaan 150 ml (jos FVC on alle 1 litran, sallittu ero enintään 100 ml) b) FVC: kahden suurimman FVC-arvon ero korkeintaan 150 ml (jos FVC on alle 1 litran, sallittu ero enintään 100 ml) c) PEF: kahden suurimman PEF-arvon ero korkeintaan 10 % pienempään verrattuna. [ERS, 1993] Virtaus-tilavuusrekisteröinti. Ko-operaation vaikutus muuttujiin. Virtaus (l/s) Esimerkki hyväksyttävästä virtaus-tilavuusrekisteröinnistä on kuvassa 4. Esimerkkejä huonoista ei-hyväksyttävistä rekisteröinneistä on kuvissa 5 ja 6. Kriteerit ovat soveltuvin osin samat myös pienoisspirometrilla suoritetuissa mittauksissa. Kuva 5. Tilavuus (l) Kuva 6. Esimerkki liian varhaisesta ulospuhalluksen lopettamisesta Virtaus (l/s) HYVÄKSYTTÄVÄN SPIROMETRIAMITTAUKSEN KRITEERIT Tilavuus (l) Kuva 7. Ekstrapoloidun tilavuuden (EV) ja uuden puhalluksen alkuhetken ajan määritys Moodi 5/

10 HITAAN VITAALIKAPSITEETIN (VC) MITTAUS Hitaan vitaalikapasiteetin (VC) mittaamisesta on hyötyä sekä obstruktion että restriktion diagnostiikassa. VC:n mittaus suoritetaan ennen FVC-puhalluksia 3 kertaa siten, että lepohengityksen jälkeen pyydetään tutkittavaa puhaltamaan keuhkot hitaasti aivan tyhjäksi (RV-taso) ja heti sen jälkeen vetämään keuhkot täyteen ilmaa (TLC-taso) [Kuva 8]. Kuva 8. Dynaaminen spirometria. Tilavuus-aikarekisteröinti: hitaan vitaalikapasiteetin mittaaminen SPIROMETRIASUUREIDEN VALINTA KÄYRISTÄ TULOSTUKSEEN [ATS/ERS 2005] Aika (s) a) Verhokäyräperiaatteesta luovutaan. b) Suurin FEV1 ja suurin FVC valitaan lopulliseen tulostukseen, vaikka ne olisivat eri käyristä. c) FEV1/FVC lasketaan suurimpien FEV1- ja FVCarvojen perusteella. d) Kaikki virtausarvot, kuten PEF, MEF50, MEF25 ja MMEF, tulostetaan siitä käyrästä, jossa on suurin summa FEV1 +FVC. e) Restriktion ja obstruktion arvioinnissa käytetään suurinta vitaalikapasiteettia (FVC tai VC ) ja pienintä FEV1:n ja vitaalikapasiteetin suhdetta (FEV1/FVC tai FEV1/VC). Kuva 9. Virtaus-tilavuusrekisteröinti: bronkusobstruktion vaikeusasteet SPIROMETRIALÖYDÖKSEN ARVIOINTI Spirometriatulosta arvioidaan vertaamalla mitattuja mittustuloksia viitearvoihin [kuvat 11 ja 12, taulukko 4] ja tutkimalla käyrien muotoa [kuvat 9 ja 10]. Obstruktiossa käyrä on usein kovera. Obstruktion kriteerit: 1) FEV1/FVC tai FEV1/VC on alle 88 % viitearvosta ja/tai 2) MEF50 on alentunut (<62 63 %) ja FVC tai VC on normaali. Restriktion kriteerit: Suurin vitaalikapasiteetti (FVC tai VC) on alentunut. Myös bronkusobstruktiossa useimmiten vitaalikapasiteetti pienenee johtuen ilmasalpauksesta (dynaaminen restriktio). Todellinen tilavuusrestriktio (alentunut TLC) voidaan selvittää tilavuusspirometrialla tai kehopletysmografialla. 188 Moodi 5/2006 SPIROMETRIAN VIITEARVOSUOSITUKSET SUOMALAISILLE JA ULKOMAALAISILLE Aikuiset 1. Suomalaisilla ja saamelaisilla on edelleen suositeltavaa käyttää suomalaisia Viljasen ym. viitearvoja [1982]. 2. Keski-eurooppalaiset (ECSC) viitearvot [Quanjer ym. 1983]: - Ruotsalaiset ja muut pohjoismaalaiset - Virolaiset, latvialaiset ja liettualaiset - Venäläiset - Keski-eurooppalaiset

11 - Välimeren maiden asukkaat - Lähi-Idän asukkaat - Latinalaisen Amerikan asukkaat - Pohjois-Amerikan asukkaat, jos Crapon viitearvot [1981] eivät ole käytettävissä. 3. Muut etniset rodut Keskieurooppalaisista (ECSC) [Quanjer ym. 1983] viitearvoista muodostetaan muiden etnisten rotujen edustajien viitearvot taulukon 5 mukaan [Cotes 1993]. Lapset Kuva 10. Virtaus-tilavuusrekisteröinti: restriktion vaikeusasteet Kuva 11. Suomalaisilla lapsilla on suositeltavaa käyttää suomalaisia Koillisen ym. viitearvoja [Koillinen ym. 1998]. Keskieurooppalaisilla lapsilla suositellaan käytettäväksi Quanjer ym. [1995] viitearvoja; näitä voidaan harkiten käyttää myös muilla pienirotuisilla lapsilla. Spirometrialöydösten luokitteluperusteet [Sovijärvi A. 1994] Taulukko 4. Spirometrialöydösten vaikeusasteen luokittelu aikuisilla [Sovijärvi A. 1994]. Luokittelu perustuu spirometriamuuttujien hajontaan viitearvoaineistossa [Viljanen ym. 1982] ja luokkarajat on määritetty standardideviaatioyksiköiden (SD) mukaisesti [Sovijärvi 1994]. Taulukon luvut ovat prosentteja viitearvosta [Viljanen et al, 1982]. Spirometriatulos luokitellaan sen muuttujan mukaan, joka on matalin. Poikkeuksena ovat VC ja FVC, joiden kohdalta luokittelu tapahtuu korkeamman muuttujan mukaan. VC FVC FEV1 PEF MEF50 MEF25 PIF FEV % Erittäin vaikea Vaikea Keskivaikea Lievä 95 %:n viitearvoalue < 24 < 24 < < < 34 < < 12 < Moodi 5/

12 Taulukko 5. Etninen viitearvokorjaus suositellaan toteutettavaksi seuraavasti [Cotes 1993]. Lähtöarvona ovat ECSC-viitearvot [Quanjer ym. 1983]. (* korjauskerroin selvitetty vain miehille) FEV1 Orientaaliset rodut Kiinalaiset (Hong Kong) Amerikan aasialaiset FVC x 1,0 x 0,94 x 1,0 x 0,94 [ATS/ERS] Polynesialaiset x 0,9* x 0,9* Pohjois-intialaiset, pakistanilaiset x 0,9* x 0,9* Etelä-intialaiset, USA:n mustat x 0,87 x 0,87 Negroidit (sekoittumaton) - 0,45 l - 0,4 l - 0,70 l - 0,61 l Miehet Naiset Kuva 12. FEV1 -viitearvonomogrammit Viljanen ym. (1982) viitearvojen mukaan. 190 Moodi 5/2006

13 Bronkodilataatiokoe Bronkodilataatiokoe on tutkimus, jolla selvitetään keuhkoputkien obstruktion välitöntä palautuvuutta bronkodilatoivan lääkkeen vaikutuksesta. Palautuva obstruktio on astmalle tyypillistä. Tutkimus tehdään aina, jos perusvaiheen spirometrian ja/tai lähetetietojen perusteella tutkimuksen aihe on ilmeinen. BRONKODILATAATIOKOKEEN AIHEET A. Obstruktiolöydös perusvaiheen spirometriassa esim. 1) FEV1 /FVC tai FEV1 /VC < 88 % viitearvosta* 2) MEF50 viitearvoon nähden alentunut (<62 63 % viitearvosta*) FVC:n tai VC:n ollessa normaali B. EpäiIy astmasta tai COPD:stä ja FEV1 < 90 % ja/tai FVC < 80 % PEF < 75 % MEF50 <62 63 % viitearvosta* * [Viljanen ym. 1982, Koillinen ym. 1998] BRONKODILATAATIOKOKEEN HARKINNANVARAISET VASTA-AIHEET Rintakipua puhalluksen yhteydessä Sydämen rytmihäiriöt HUOM! 1) Samana päivänä otettu astmalääkitys ei ole vasta-aihe. 2) Raskaus ei ole bronkodilataattorin annon vasta-aihe. C. Astmalääkityksen riittävyyden arviointi Kuva 13. Lääkkeen anto bronkodilataatiokokeessa annostelukammion kautta (Volumatic ). Moodi 5/

14 BRONKODILATAATIOKOKEEN SUORITUS Ennen lääkkeen antoa perusvaiheen spirometriamittauksen tulee olla onnistuneesti suoritettuna. Bronkodilataattorin anto [kuva 13. s. 191]: - Ravista inhalaatioaerosolisäiliötä (salbutamoli tai terbutaliini). - Pyydä tutkittavaa suorittamaan rauhallisesti maksimaalinen uloshengitys (RV-taso). - Aseta annostelukammion suukappale tiiviisti tutkittavan suuhun. - Suihkuta aerosolia 2 annosta annostelukammioon siten, että salbutamoliannos on yhteensä 0,2 (2 x 0,1 mg) mg tai terbutaliiniannos yhteensä 0,5 mg (2 x 0,25 mg). Pyydä tutkittavaa välittömästi suihkutuksen jälkeen vetämään keuhkot rauhallisesti täyteen aerosolia sisältävää ilmaa annostelukammiosta ja sen jälkeen pidättämään hengitystä 5 sekuntia. Sisäänhengityksen tulee tapahtua alle 5 sekunnin kuluttua lääkkeen suihkutuksen jälkeen. Toista menettely 0,5 1 minuutin kuluttua. Tällöin annettu bronkodilatattorin kokonaisannos on 0,4 mg salbutamolia tai 1 mg terbutaliinia. Alle 10vuotiaille lapsille ei suositella kokonaisannoksia, jotka ovat suurempia kuin 0,2 0,3 mg salbutamolia tai 0,5 0,75 mg terbutaliinia. Tee uusi spirometriatutkimus minuutin kuluttua lääkkeen bronkodilatoivan vaikutuksen arviointia varten. MERKITSEVÄ BRONKODILATAATIOVASTE Merkitsevän paranemisen minimirajat virtaus-tilavuusspirometrian suureissa on esitetty taulukossa 6. Tässä taulukossa ilmoitetut FEV1:n ja FVC:n merkitsevän paranemisen raja-arvot ovat myös astmalle diagnostiset raja-arvot bronkodilataatiokokeessa [ATS/ERS: Pellegrino ym. 2005, Sovijärvi ja Haahtela 2006, Astman käypä hoito, Duodecim, 2006]. Muiden spirometriamuuttujien merkitsevät raja-arvot ylittävä bronkodilataatiovaste on astman suhteen viitteellinen [Sovijärvi 1994]. Pitemmän aikavälin seurannassa (esim. hoitokoe astmalääkityksellä) merkitsevä ja astmalle diagnostinen FEV1:n muutos on +15 % ja +200 ml lähtöarvosta. Taulukko 6. Merkitsevän bronkodilataatiovasteen raja-arvot [ATS/ERS 2005, Sovijärvi A 1994] Muutos % lähtöarvosta FVC FEV1 PEF MMEF MEF50 MEF25 AEFV + 12 # + 12 # Vähimmäismuutos 0,20 0,20 1,0 0,4 0,5 0,3 l# l# l s-1 l s-1 l s-1 l s-1 # astman diagnostinen raja-arvo. Merkitsevä paraneminen muissa muuttujissa on astmadiagnoosin suhteen viitteellinen. 192 Moodi 5/2006

15 Inspiratorinen spirometria Inspiratorinen spirometria täydentää tavallista ekspiratorista spirometriaa erityisesti silloin, kun kyseessä on sentraalisten hengitysteiden ahtauma tai sen epäily. Tutkimus tehdään tarvittaessa heti ekspiratorisen spirometrian jälkeen tai erillisessä istunnossa. INSPIRATORISEN SPIROMETRIAN AIHEET Kuva 14. Virtaus-tilavuusrekisteröinti: hyväksyttävä sisäänhengityskäyrä Ventilaatiofunktion häiriön selvittäminen suurten hengitysteiden ahtaumissa, joita ovat mm.: - äänihuulihalvaus - kurkunpään ahtauma - toiminnallinen äänihuulisalpaus - henkitorven ahtauma. PEF:n aleneminen, johon ei löydy selvää selitystä. Uniapneaoireyhtymä (mahdollinen takanielun ahtauma) Esimerkki hyväksyttävästä inspiratorisesta spirometriakäyrästöstä (vähintään kolme yhteneväistä käyrää) on esitetty kuvassa 14. Tärkein mitattava suure, johon on myös suomalaiset viitearvot [Viljanen ym 1982] on sisäänhengityksen huippuvirtaus (PIF). Lisäksi voidaan mitata myös sisäänhengityksen sekuntikapasiteetti FIV1. Esimerkki ekspiratorisesta ja inspiratorisesta spirometriasta suurten hengitysteiden stabiilissa ahtaumassa on esitetty kuvassa 15: virtaus on tasomaisesti rajoittunut sekä uloshengityksen että sisäänhengityksen alku- ja keskivaiheessa. Kuva 15. Virtaus-tilavuusrekisteröinti: suurten hengitysteiden ahtauma. Moodi 5/

16 Taulukko 7. Spirometriatutkimuksen virhelähteitä Laitevirheet Ilmavuodot Anturivirheet Ohjelmavirheet Piirturivirheet Laskentayksikön ja tietokoneen virheet Tutkimuksen Virheellinen kalibrointi suorittajan virheet Virheelliset esitiedot (sukupuoli, ikä, pituus, lääkitys) Huono potilaan ohjaus ja kannustus Nenänsulkija puuttuu Väärä puhallusasento Pneumotakografi (virtausanturi) kostunut Mittaustulosten väärä valinta Mittaus- ja laskentavirheet Väärät viitearvot (aikuiset/lapset) Potilaasta johtuvat Huono yhteistyöhalukkuus virheet Virheellinen puhallustekniikka Ilmavuoto suupielistä Käsi tai sormi peittää anturin takaseinämää tai paineletkua Kieli tai pureminen ahtauttaa suukappaletta Löysä hammasproteesi Puhallusta häiritsevät oireet (esim. yskä, rintakipu) Lääkitys ei ole ohjeiden mukainen Tulosten tulkitsijan virheet 194 Moodi 5/2006

17 ULOSHENGITYKSEN HUIPPUVIRTAUS (PEF) PEF saavutetaan heti ulospuhalluksen alkuvaiheessa. Tämän vuoksi mittaukseen riittää lyhyt, maksimaalisella voimalla suoritettu ulospuhallus. Huolellisen opastuksen jälkeen PEF-mittaus on helppo tutkittavan itsensäkin suorittaa pienikokoisella, mukana kannettavalla mittarilla. Terveen henkilön PEF-arvot riippuvat iästä, sukupuolesta ja pituudesta. PEF:n viitearvot vuotiaille on esitetty kuvassa 20. PEF-ARVOON VAIKUTTAVAT TEKIJÄT PEF-MITTAUKSEN ERI VAIHEET Ikä, pituus ja sukupuoli Suurten hengitysteiden väljyys Hengityslihaksiston voima ja koordinaatio Keuhkokudoksen kimmoisuus. Mittari nollataan. Tutkittava vetää keuhkot mahdollisimman täyteen ilmaa (TLC-tasolle). PEF-mittarin suukappale asetetaan tiiviisti huulien ja hampaiden väliin. (Tekohampaiden poisottaminen harkittava tapauskohtaisesti.) Alle 2 sekunnin hengityksen pidätyksen jälkeen PEF-mittariin puhalletaan mahdollisimman voimakas lyhyt puhallus. Kirjataan saatu PEF-arvo lomakkeelle tai laitteen muistiin. Toistetaan mittaus kolme kertaa. Puhallettaessa PEF-mittari pidetään vaakasuorassa asennossa. Puhallussarjan aikana tutkittava on aina samassa asennossa (istuu tai seisoo). Tuloksena käytetään suurinta PEF-arvoa kolmesta peräkkäisestä mittauksesta. Jos kahden suurimman PEF-arvon ero mittaussarjassa on yli 20 l/ min., on suositeltavaa tehdä lisämittauksia. PEF-MITTAUKSEN KÄYTTÖALUEET Bronkusobstruktion vuorokausivaihtelun ja bronkodilataatiovasteiden arviointi astmadiagnostiikassa (2 viikon PEF-seuranta) Astman lääkehoidon vaikutuksenarviointi ja astmatilanteen seuranta Bronkusbstruktion vaihtelun arviointi keuhkoputkiston altistuskokeissa (inhalaatioaltistukset, rasituskokeet); suositellaan FEV1-mittauksia Työpaikkaseuranta ammattiastmadiagnostiikassa ja työkyvyn arvioinnissa. Keuhkojen toiminnan seulontatutkimus. Kuva 16. PEF-mittaus Kuva 17. Erilaisia PEF-mittareita Moodi 5/

18 PEF-SEURANTA ASTMADIAGNOSTIIKASSA PEF-seurannan toteuttaminen Tutkittavaa opetetaan suorittamaan PEF-mittaukset oikealla tavalla, kirjaamaan tulokset ja oireet PEFseurantalomakkeelle sekä toteuttamaan bronkodilataatiokokeet seurannan aikana. 1. seurantaviikko PEF-mittaukset (vähintään kolme peräkkäistä mittausta) tehdään aamulla ja illalla viikon ajan samaan aikaan vuorokaudesta. Kaikki PEF-mittaustulokset merkitään lomakkeelle. Keuhkoputkia laajentavaa lääkitystä saa ottaa ainoastaan tarvittaessa, oireiden ilmaantuessa. 2. seurantaviikko Hengitettävää keuhkoputkia avaavaa lääkettä käytetään säännöllisesti ohjeen mukaan PEF mitataan aamulla ja illalla aina samaan aikaan vuorokaudesta PEF mitataan myös min. hengitettävän keuhkoputkia avaavan lääkkeen oton jälkeen (esim. 0,2 0,4 mg salbutamolia tai 0,5 1,0 mg terbutaliinia) Tulostus Jos käytössä on tietokoneohjelma, hoitaja syöttää kunkin ajankohdan suurimmat PEF-arvot ohjelmaan. Mittaustuloksista tehdään aikasarjakuvaaja (piirretään käsin millimetripaperille tai tulostetaan ohjelmasta). Lasketaan PEF-vuorokausivaihteluarvot (ohjelma tekee automaattisesti). Lasketaan bronkodilataatiovasteet (ohjelma tekee automaattisesti). Kuvassa18 on esimerkki kahden viikon PEF-seurannasta tietokoneohjelman avulla tulostettuna. Kuva 18. PEF-vuorokausiseuranta (2 viikon rekisteröinti). Poikkeava PEF:n vuorokausivaihtelu astmapotilaalla ja merkitsevä bronkodilataatiovaste. Tulostus tehty tietokoneohjelmistolla, joka laskee mm. PEF-vaihtelun ja bronkodilataatiovasteen suuruuden ja vertaa PEF-arvoja viitearvoon [Nunn ja Gregg 1989]. (ka keskiarvo) 196 Moodi 5/2006

19 PEF-TYÖPAIKKASEURANTA Esimerkki PEF-työpaikkaseurannasta on kuvassa 19. A. PEF-mittaukset (vähintään 3 peräkkäistä mittausta kullakin ajanhetkellä) Heti aamulla heräämisen jälkeen Päivän mittaan noin 2 tunnin välein Illalla ennen nukkumaan menoa Yöllä herätessä Muulloin oireiden ilmaantuessa Jos avaavan lääkkeen tarvetta, suoritetaan PEFmittaukset myös juuri ennen lääkkeen ottoa ja 15 minuuttia lääkkeen oton jälkeen. B. Merkinnät seurantalomakkeeseen (tutkittava tekee itse) Mittausajankohta ja kaikki onnistuneet PEFmittaustulokset Oireet Työ- ja vapaapäivät Mittausajankohtaa edeltäneen työn laatu Astmalääkkeiden oton ajankohta. C. Tulostus Jos tietokoneohjelma on käytössä, hoitaja syöttää kunkin mittausajankohdan suurimmat PEFarvot ohjelmaan sekä tiedot työ- ja vapaapäivistä. Tulostetaan päivän korkein ja matalin arvo. Piirretään kuvaaja mittaustuloksista (käsin millimetripaperille tai tulostetaan ohjelmasta). Lasketaan PEF-vuorokausivaihteluarvot kultakin vuorokaudelta (ohjelma tekee automaattisesti). Lasketaan bronkodilataatiovasteet (ohjelma tekee automaattisesti). Lasketaan keskimääräiset PEF-arvot sekä vuorokausivaihtelu työ- ja vapaapäivinä (ohjelma tekee automaattisesti). PEF-LÖYDÖKSEN ARVIOINTI Puhallusarvojen vertailu viitearvoihin [Nunn & Gregg, 1989, aikuiset ja Koillinen ym. 1998, lapset] Merkitsevä bronkodilataatiovaste: PEF paranee vähintään 15 % ja 60 l/min lähtötasosta (lapsilla 15 %) Poikkeava vuorokausivaihtelu: Vähintään 20 %:n PEF-vaihtelu (Δ PEF) vuorokauden sisällä laskettuna seuraavasti: ΔPEF(%) PEFmax PEF min ( 1 / 2 PEFmax + PEF min ) 100 jossa PEFmax on vuorokauden suurin arvo, PEFmin on vuorokauden pienin arvo Astmadiagnostiikka PEF-seurannan aikana toistetusti, vähintään kolme kertaa havaittu merkitsevä bronkodilataatiovaste ja/tai toistuva vähintään kolme kertaa havaittu poikkeavan suuri vuorokausivaihtelu ovat astmalle diagnostisia [Astman käypä hoito, Duodecim, 2006, Sovijärvi ja Haahtela, 2006]. Ammattiastmadiagnostiikassa arvioidaan keskimääräisten PEF-arvojen eroa sekä vuorokausivaihtelua työ- ja vapaapäivinä (työperäisen altisteen vaikutus). Astman lääkehoidon riittävyys Korostunut tai merkitsevä PEF-arvojen vuorokausivaihtelu ja korostuneet tai merkitsevät bronkodilataatiovasteet viittaavat lääkityksen riittämättömyyteen. PEF-MITTAUKSEN TOISTETTAVUUS Kertapuhalluksen keskimääräinen virhe peräkkäisten puhallusten sarjassa on %. PEF-arvojen variaatiokerroin vrk:n aikana terveillä henkilöillä on noin 5 %. Eri mittareiden antamat arvot voivat poiketa %. Seurannassa on tärkeätä saman mittarin käyttö. Taulukko 8. PEF-mittauksen virhelähteitä Virheellinen puhallustekniikka (voimattomuus, ilmavuoto, yskähdys) Ilman poistumisaukkojen peittäminen Laitteen nollaus virheellinen Mittari viallinen Ohjaus puutteellista Tulos väärin kirjattu Moodi 5/

20 Kuva 19. PEF-työpaikkaseuranta, hitsaaja. PEF:n vuorokausivaihtelun suureneminen työpäivinä (t työpäivä, v vapaapäivä, L sympatomimeettilääkitystä ko. päivänä). Kuva 20. PEF-viitearvonomogrammit ikäryhmässä v. [Nunn & Gregg. BMJ, 298: , 1989] Kuvio Moodi 5/2006

21 KIRJALLISUUTTA American Thoracic Society: Guidelines for methacholine and excercise challenge testing Am J Respir Crit Care Med. 161: , Astman Käypä Hoito -päivitys. Astman diagnostiikka ja hoito, Duodecim 122:1107-8, ATS/ERS Task Force. Miller M R, Hankinson J, Brusasco V et al: Standardisation of spirometry. Eur. Respir. J 2005;26: ATS/ERS Task Force. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V et al.: Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005; 26: Cotes JE. Lung function throughout life: Determinants and reference values. In: Lung function. Assessment and application in medicine. Fifth edition. Blackwell scientific publications: , Oxford Crapo RO, Morris AH, Gardner RM. Reference spirometric values using techniques and equipment that meet ATS recommendations. Am Rev Respir Dis; 123: , Koillinen H, Vanne O, Niemi V, Laakkonen E. Terveiden suomalaisten lasten spirometrian ja uloshengityksen huippuvirtauksen viitearvot. Suomen Lääkäril 5: , Moscato G et al. Statement on self-monitoring of peak expiratory flows in the investigation of occupational asthma. Eur Respir J; 8: , Nunn JA, Gregg I: New regression equations for predicting peak expiratory flow in adults. Br Med J, 289: , Piirilä P, Lindqvist A, Rytilä P, Välimäki P, Sovijärvi A. Mitä viitearvoja tulisi käyttää Suomeen muuttaneiden ulkomaalaisten spirometriatutkimuksia arvioitaessa. Suomen Lääkäril 56: , Piirilä P, Pietinalho A, Loponen M, Naumanen H, Nurminen M, Salo SP, Siukola A, Korhonen O, Koskela K, Sovijärvi A. Spirometriatutkimusten laatu Suomessa paranemassa. Valtakunnallisen kyselytutkimuksen tulokset. Suomen Lääkäril 56: , Piirilä P, Pietinalho A, Loponen M, Naumanen H, Nurminen M, Siukola A, Korhonen O, Koskela K, Sovijärvi ARA. The quality of spirometric examinations in Finland. Results from a national questionnaire survey. Clinical Physiology and Functional Imaging; 22: , Quanjer PH, Lebowitz MD, Gregg I et al. Peak expiratory flow: conclusions and recommendations of a working party of the European Respiratory Society. Eur Resp J; 10; suppl 24: 2s-8s, Quanjer PH, Dalhuisen A, Van Zomeren BC. Summary equations of reference values. Bull Europ Physiopatol Respir 19 (suppl 5): 45 51, Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault J-C. Lung volumes and forced ventilatory flows. Eur Respir J 6; Suppl.16:5 45, Quanjer PH et al.: Spirometric reference values for white European children and adolescents: Polgar revisited. Pediatr. Pulmonal. 19: , Sovijärvi A, Piirilä P. Ventilaatiokyvyn ja keuhkotilavuuksien mittaukset, kirjassa Sovijärvi ym. (toim.): Kliininen fysiologia ja isotooppilääketiede, ss , Duodecim, Sovijärvi ARA, Haahtela T: Astman diagnostiset kriteerit muuttuneet. Myös spirometrian laatukriteerit uudistuivat. Suomen Lääkärilehti 2006;61: Sovijärvi ARA, Haahtela T, Ekroos EJ ym. Sustained reduction in bronchial hyperresponsiveness with inhaled fluticasone propionate within three days in mild asthma: time course after onset and cessation of treatment. Thorax 58: , Viljanen AA (ed): Reference values for spirometric, pulmonary diffusing capacity and body pletysmographic studies. Scand Clin Invest 42 (suppl. 159):1 50, Moodi 5/

22 Spirometrian tulkinnan laadunarviointi Labquality järjestää vuosittain marras-joulukuussa valtakunnallisen spirometrian tulkinnan laadunarviointikierroksen. Ulkoisessa laadunarvioinnissa osallistujat saavat samanlaiset näytteet arvioitavakseen, ja puolueeton osapuoli (Labquality) laatii yhteenvedon osallistujien lähettämistä vastauksista. Osallistuja saa palautteen, jossa omia vastauksia verrataan kaikkiin saatuihin vastauksiin. Palauteraporttiin liitetään asiantuntijan lausunto kuvatuista potilastapauksista. Näytteinä on asiantuntijan valitsemat spirometriatulosteet 6 8 potilastapauksesta, joista osallistuja arvioi teknisen laadun ja/tai löydökset. Laadunarviointiin voivat osallistua kaikki, jotka rekisteröivät tai tulkitsevat spirometriatulosteita. Osallistujina voivat siis olla hoitajat ja lääkärit. Laadunarviointikierros toteutetaan Internetin välityksellä. Lisätietoja: Labqualityn asiakaspalvelu p. (09) info@labquality.fi

23 Labquality 35 vuott 35 vuotta Labquality on terveydenhuollon sektoreiden yhteinen non-profit-organisaatio, joka on perustettu vuonna Toimialaan kuuluu laadunarviointinäytteiden jakelu, tulosten tilastollinen käsittely, palautteen antaminen osallistujille, tutkimus- ja kehitystoiminta, koulutus, informaation jakelu ja toimiminen kansainvälisissä alan organisaatioissa. Labqualityn palvelut ovat kaikkien laboratorioiden tai laboratoriotutkimuksia tekevien toimipisteiden saatavilla. Asiakkaiden tulokset ja tiedot ovat luottamuksellisia. OSAKKAAT Etelä-Karjalan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä Etelä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymä Itä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymä Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirien kuntayhtymä Kainuun sairaanhoitopiirin kuntayhtymä Kanta-Hämeen sairaanhoitopiirin kuntayhtymä Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä Kymenlaakson sairaanhoitopiirin kuntayhtymä Landskapet Åland Lapin sairaanhoitopiirin kuntayhtymä Luonnontieteiden Akateemisten Liitto ry Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä Lääkärikeskusten Yhdistys ry Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymä Päijät-Hämeen sairaanhoitopiirin kuntayhtymä Satakunnan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä Suomen Kuntaliitto Suomen Kliinisen Kemian Yhdistys ry Suomen Kliiniset Yksityislaboratoriot ry Suomen Lääkäriliitto ry Suomen Punainen Risti Vaasan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin kuntayhtymä HALLITUS Marjaana Ellfolk Esa Hämäläinen Jarkko Ihalainen Harri Laitinen, vpj Ilkka Mononen, pj Eino Puhakainen Jarkko Romppanen Aimo Ruokonen Liisa-Maria Voipio-Pulkki Risto Vuento Matti Väisänen TOIMITUSJOHTAJA Mauri Keinänen HENKILÖKUNTA Kerstin Asplund Yvonne Björkman Kristiina Bäcklund (äitiyslomalla) Satu Eklund Arto Hirvonen Ritva Huovinen Sanna Jansson Katja Johnson Virginia Klemetti Anne Lavikainen Minna Loikkanen Pirjo Makkonen Raija Myllys Ulla-Riitta Nordberg Anja Pakkanen Päivi Rauvo (äitiyslomalla) Anna Saarela Virpi Seitalahti Tiina Sirkiä Aino Siukola Ulla Tiikkainen Jenni Tikka Anna-Riitta Vanhanen Heli Vuolio Juha Wahlstedt BIOCLIN Katja Johnson Daisy Käyhkö Anita Latvala Labquality Ratamestarinkatu Helsinki p. (09)