Harvinaisten sairauksien tutkiminen

Transkriptio

1 Harvinaisten sairauksien tutkiminen Oyl Mikko Seppänen, LKT, dos Sisätautien ja infektiosairauksien el, kliininen immunologi Harvinaissairauksien yksikkö, LaNu, HYKS, HUS Aikuisten immuunipuutosvastaanotto, Tulehduskeskus, HYKS, HUS

2 Harvinaissairaudet Määritelmä? Harvinainen prevalenssi 5/ (EMA & Euroopan komissio) vaihtelevia määritelmiä (Value in Health 2015; 18: ) > 8000 sairautta, suurin osa geneettisiä uusia kuvataan n. 1/arkipäivä (?) Ultraharvinainen 20 määritelmää, 1: : Harvinaisuus määritelmänä Liittyy parhaiten potilaiden kokemaan ongelmavyyhtiin ja tehokkaiden hoitojen olemassaoloon, Osa harvinaispotilaista ei tiedä sairastavansa harvinaista sairautta Esimerkiksi lähes jokainen syöpä lienee harvinainen tarkkaan tutkittaessa lievät sairaudet kuten perinnölliset lievät kuuloviat jne. Osa yleisiä sairauksia sairastavista kokevat olevansa harvinaisia Esimerkiksi toiminnalliset oireyhtymät CFS/ME EDS hypermobility type III 2

3 ULTRAHARVINAISSAIRAAN KOKEMUS? Lääkäri - sairauskeskeinen ajattelu - varhainen diagnoosi - (lääke)hoito ja tutkimus - lääketieteellisesti vaativan potilaan hoidon muut ulottuvuudet? - edes masennus? - moniammatillisuus? - potilaan muun auttamisen resurssit? Ultraharvinaispotilas - varhainen diagnoosi - arjen sujuvuus? - perheen taakka - vanhemmat - sisarukset - yksinäisyys - koko perhe? - parinmuodostus? - seksuaaliterveys? - itseohjautuvuus? - tarvittavat avut ja tuet? - taloudellinen tilanne? - sairauden tilanne? - kuntoutustarve? - psykiatrisen tuen tarve? - hoidon jatkuvuus - aikuisuuteen? - vanhuuteen? - QoL/PROM? Moniammatillisuus Kela - toimintakykyyn perustuvat arviot Vammaispalvelut - toimintakykyyn perustuvat arviot Sosiaalitoimi - maksukykyyn perustuvat arviot Julkinen terveydenhuolto - tehokkuus - terveyshyöty, QALY - kannattavuus - kansalaisten yhdenvertaisuus Kolmas sektori - tehokkuus - terveyshyöty/ - kannattavuus - (voitto) 3

4 Harvinaissairaudet Suomessa Harvinaissairaudet HUS (OYS) -piirissä (julkaisematon) 1.1 m potilaskäyntiä (2/3) ~ 1700 ICD-10 koodia, jotka parhaiten kuvaavat HS (infektiot, syövät ekskludoitiin) 6% (8% Oulu) noin joka suomalainen Pelkästään erikoissairaanhoidon menot 18% (18,6% Oulu) ~ 270 m /v HUS yhdessä yleisiä, yhteiskunnallisesti tärkeitä

5 Tasa-arvoisuus? Valtaosa eettisestä keskustelusta keskittyy uhkiin, ei mahdollisuuksiin Equal or equitable? Interaction Institute for Social Change Artist: Angus Maguire.

6 Potilaiden ja potilasjärjestöjen viisi yleisintä toivetta Varhainen diagnoosi ja targetoitu tehokas hoito Elämänpituiset hoitopolut ja yksi hoidosta kokonaisvastaava yksikkö Äidinkielinen ja ymmärrettävä taudista ja hoidosta annettava informaatio Best practice- ohjeistot (tai Käypä hoito) Potilaiden ja potilasjärjestöjen osallistaminen tutkimukseen ja hoitopäätöksiin

7 Miksi harvinaissairauksien tutkimusta? Tutkijan kannalta Moniammatillista tutkimusta, tulokset hyödyttävät kansansairauksienkin tutkimusta Ainutlaatuisia humaaneja KO/KI malleja Mice are not men GWAS data antaa omnigenic view:n vs. monogeeniset isoloivat yksittäisen geenin vaikutuksen (Cell 2017;169: ) HS tutkimus antaa korvaamatonta tietoa komplekseista biologisista prosesseista (esim. hermosto, immunologia) Potilaan kannalta mm. Lisää ja nopeuttaa diagnooseja Runsaasti ongelmia, joihin tarvitaan tutkimustietoa tehokkaamman hoidon kehittämiseksi Equity Aktiivinen tutkimus pätevä hoitava lääkäri Paitsi molekyylibiologisia myös Sosiaalisia, diagnostisia, seurantaan, voimaannuttamiseen ja vertaistukeen liittyviä tutkimusaiheita Orpolääkkeet ja hinnoittelu yksin nusinerseeni n. 20 m /v SMA I ja II hoidossa Moniongelmaisten potilaiden targetoitu yksilöllinen hoito

8 Harvinaissairauksien tutkimusrahoitus Suomen Akatemia 1/10-8/16 Ei harvinaissairauksiin keskitettyä rahoitusta (yksi painopistealueista / VTR) 65 projektia, n m Ei infektio/ maligni sairaus, n m yksin nusinerseeni n. 20 m /v SMA I ja II hoidossa RAHOITUS JAKAUTUU ERITTÄIN EPÄTASAISESTI TAUTIRYHMIEN KESKEN (alleviivattu: mahdollisuuksia yksilölliseen lääketieteeseen merkittävällä osalla potilaista) SA rahoitus /2016 Perustutkimus, eläinmallit ja kliininen tutkimus YHTEENSÄ (miljoonaa ) Rare immunological and auto-inflammatory diseases 0.0 Rare bone diseases 0.45 Rare cancers and tumours 4.2 Rare cardiac diseases 0.27 Rare connective tissue and musculoskeletal diseases 0.0 Rare malformations and developmental anomalies and rare intellectual 0.79 disabilities Rare endocrine diseases 1.0 Rare eye diseases 0.0 Rare gastrointestinal diseases 0.29 Rare gynaecological and obstetric diseases 0.45 Rare haematological diseases 0.0 Rare craniofacial anomalies and ENT (ear, nose and throat) disorders 0.0 Rare hepatic diseases 0.0 Rare hereditary metabolic disorders 0.0 Rare multi-systemic vascular diseases 0.0 Rare neurological diseases 3.52 Rare neuromuscular diseases (+ mitochondrial diseases) Rare pulmonary diseases 0.5 Rare renal diseases 0.0 Rare skin disorders 0.5 Rare urogenital diseases 0.0 Rare infectious diseases 0.69 Heikki Vilen, SA; Mikko Seppänen

9 Ethics safeguards necessary

10 Pelot Mahdollisuus vai uhka? geneettiset ja lääketieteelliset harvinaistutkimukset Suomessa? Harvinaispotilaat Maallikot & viranomaiset Yleisyys (ultraharvinaiset vasemmassa reunassa) Poikkeuksia ovat esimerkiksi vaikeasti määriteltävä sukupuoli vaikea etenevä sairaus, johon ei hoitoa JAMA Pediatr. 2016;170: UHKIA ei ole vaikea löytää hallitsevat julkista keskustelua mitä harvinaispotilaat itse keskimäärin haluavat?

11 Jokaisella potilaalla on oikeus olla tutkimuspotilas Tarvitsemme tutkimuksia myös mm. lapsilla ja vastasyntyneillä haavoittuvilla Kaikessa harvinaistutkimuksessa on potilas ja perhe osallistettava sikiön vs. äidin oikeudet? Eettinen koodistomme elää etenkin suhteessa tietoturvaan perussairautemme mukaan ympäröivän yhteiskunnan ja taustayhteisömme normistojen mukaan ww.helsinginbiopankki.fi Pysyykö geneettisten tutkimusten kliininen erityisasema Suomessa?

12 Harvinaispotilaiden tutkimustoiveet ja pelot Asenteita hallitsee pelko tuleeko yleensäkään tutkituksi? Toiveet ja oikeudet Potilaan ja perheensä integriteetin kunnioittaminen Oikeus tulla tutkituksi ja osallistua tutkimuksen suunnitteluun ja hallintoon jo alkuvaiheesta, mikäli sairaudelle saatu nimi Oikeus nauttia tieteen kehityksen hedelmistä Altruismi, solidaarisuus (!) huoli, voiko puhua kaikkien puolesta? Datan jakaminen kv yhteistyö, standardointi Lapsen re-conset kun saavuttaa 18v iän Oikeus hallita dataansa pelkojen kurissa pito myös kv. yhteistyössä Pelot European Journal of Human Genetics (2016) 24, & & (2015) 23, Data: Kuka omistaa, pääsee ja käyttää? Työnantajat ja vakuutukset Kulttuurisidonnaista mm. Sairauksien stigma sukupuoli, kehitysvamma, progressive vs. ei yleiseen tietoon (Suomi?) Tietoturva-asenteet ( vs. CIA ) re-consent- toive, jos käyttötarkoitus muuttuu (?Suomi?) Hoidollinen tasa-arvo erityiskalliit lääkkeet Big Pharma viranomaiset (? Suomi?)

13 Miten harvinaispotilaan voi osallistaa tutkimukseen? Patient Prefer Adherence. 2016;10:631-40

14 Potilaan osallistamiseen tähtääviä projekteja Patient Prefer Adherence. 2016;10:631-40

15 Harvinais- eli ORPOLÄÄKKEET Ennen 1983: 38 orpolääkettä (OD) harvinaissairauksiin US Orphan Drug Act 1983 (<6.37:10,000); Japani 1993 (<4:10,000) EMA / Euroopan parlamentti ja neuvosto Asetus harvinaislääkkeistä 141/2000 ( ) Täsmennettiin asetuksella 847/2000 ( ) kriteereitä, määriteltiin vastaavanlainen lääke ja kliininen paremmuus. Henkeä uhkaava /kroonisesti vammauttava sairaus Prevalenssi 5:10,000 tai lääkkeen käytön vähäisyys ei riitä kattamaan kehityskuluja Ainoa kyseiseen harvinaiseen sairauteen käytettävä lääke (estohoito/diagnoosimetodi) tai voidaan odottaa merkittävää parannusta jo käytössä oleviin hoitoihin verrattuna Hakemukset käsittelee EMA Committee for Orphan Medicinal Products (COMP) hyväksyntä 10 v markkinointiyksinoikeus (US: 7 v, 50% veronalennus, R&D rahoitus) löydemmät markkinointia edeltävien tutkimusten vaatimukset hyväksyntä ei takaa saatavuutta: myyjä päättää viranomaiset: hinta & korvattavuus List of Orphan Drugs in Europe (Orphanet)

16 6 Harvinaissairauteen vs. OD vs. Kallis? Harvinaislääke - Voi olla harvinaiseen sairauteen - Voi olla kallis Harvinaissairauden lääke - Voi olla harvinaislääke - Voi olla kallis Kallis lääke - Voi olla harvinaislääke - Voi olla harvinaissairauteen Sairaalan kannalta Suomessa jos tarkoitettu avohoitoon, sairaala ei voisi antaa off label käyttö? parenteraalinen kotihoito? ei hinnan capping-mekanismia (!) myyntihinta on todellinen hinta FIMEA:sta hinta pakostakin läpi, korvattavuus ainoa todellinen neuvotteluhetki Sivu 16

17 OD markkinoilla

18 EI VAIN SYÖPÄSAIRAUKSIIN lyhyt käyttöaika vs. elämänpituinen hoito molemmat (!) henkeä uhkaavia ja vakavia HYKS Hematologia: 25% lääkebudjetista PNH:n hoitoon

19 MYÖS ULTRAHARVINAISIIN 19,4% (296/1525) tauteihin, joiden prevalenssi <0.2: /11/ LA-OSKE 19

20 OD taloudellisia lukuja Vuosittainen kasvu 12% (muut 6%) Ennuste miljardia USD Ennuste % kokonaislääkemarkkinoista 178 miljardia USD Edut lääketehtaille orpolääkekehityksessä vaihtoehtojen puute potilaille vähäisemmät kehityskulut (R&D) helposti ja tarkasti määriteltävä potilasjoukko hinnat, joita lääkkeistä saadaan Lääkevalmistajat onnistuneet puolustamaan hintoja: maksetaan vain harvalle vaihtoehtojen puute riskinjakomallit? 20

21 OD NIMITYKSET Lisääntyneet voimakkaasti, esim Eurooppa: n=201:een (62% ) US: n=291:een (12% ) nykyisin >15-20 uutta valmistetta vusoittain kokonaissaajien määrä taloudelliset paineet?

22 OD Nimitykset vs. Faasi I ja II vs. markkinointiautomaatti OD kokonaislukumäärä harvoin tiedossa päättäjille / hoitaville lääkäreille Markkinoinnin yksinoikeus = ei kilpailua vain jos lääketieteellisesti merkittävästi parempi (vs. n-määrät..) Kuinka turvataan hoidon tasa-arvo harvinaislääkkeiden osalta? vs. ei-harvinaiset sairaudet vs. muut harvinaissairaudet, eri erikoisalat

23 TERVEYDENHUOLLON..kuuluu arvojemme mukaan tarjota potilaalleen hoito, joka parantaa potilaan elämänlaatua hyödyt > haitat näyttö riittävä ultraharvinaiset sairaudet? Kliinikot vs. hoidon hinta vs. lääkärin vala QALY klinikassa? riittävä näyttö kuka määrittää? Sote-uudistus ja 1-kanavainen rahoitus mahdollisuus vai uhka harvinaissairauksille? Harvinaislääkkeiden kehitys pohjimmiltaan positiivinen vallankumous harvinaissairauksissa!!!!!!!!!! CRISPR-Cas9- ja Talen- geenihoidot korvaushoidon tilalle /LOF?

24 VAIN LÄÄKKEET? vai kaikki muutkin interventiot? Harvinaissairaan arki vs. sosiaalihuolto? Kansalliset päätös kaikista interventioista!!! STM?/Palveluvalikoimaneuvosto? Fimea? Kela? Hila? THL? Valtiovarainministeriö????????????? Potilaiden tarjoama PROM pitkäaikaisseurannassa? Kunnon tutkimusta sosiaalipuolen interventioista ja niiden vaikuttavauudesta? alueellinen epätasa-arvo erittäin suurta harvinaissairauksissa/ so&te Rekisteritutkimus. biopankit Apotti (pth ja esh) KANSALLINEN ponnistus

25 OD Hinnoittelua Strensiq /primaari hypofosfatasia: >2 million /v /aikuispotilas

26 Harvinaistutkimus ja harvinaislääketutkimus Molempia tarvitaan Harvinaislääketutkimukseen ja käyttöön etenkin tarvitaan läpinäkyvät mekanismit lupa-arvioista post-marketing surveillance:n Harvinaistutkimukseen käytetty equity vs. equality todennäköisesti maksaisi itsensä pian takaisin? niin inhimillisesti katsoen kuin taloudellisesti

27 Vastaavatko tutkimuksen tukimekanismimme potilaiden huutoon? Potilas keskiössä equity ei equality vai satsaammeko yksin kansantauteihin ja GWAStutkimuksiin? herkistämmekö korvamme, puhdistammeko korvakanavamme?

28 Kiitos! Kapintamaani; Kalliotamaani; Rock hyrax; Rock badger; Cape hyrax; Procavia capensis 28