Viha ja vihamielisyys sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijänänä Lauri Parkkinen psykologi, psykoterapeutti

Transkriptio

1 Viha ja vihamielisyys sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijänänä Lauri Parkkinen psykologi, psykoterapeutti

2 Mitä vihaisuudesta tiedetään? 25 viime vuoden aikana depression arvioinnista on julkaistu 1081 artikkelia, ahdistuksesta 744 artikkelia ja vihasta vain 74 artikkelia Hoidon suhteen erot ovat tätäkin selvempiä: depression hoidosta on julkaistu 6356 artikkelia, ahdistuksen hoidosta 2516 artikkelia ja vihan hoidosta vain 185 artikkelia Vihaisuudesta ilmiönä, sen arvioinnista ja hoidosta ei siis tällä hetkellä ole olemassa kovinkaan paljoa tutkittua tietoa

3 Vihaisuuden yleisyys Vihaisuus on hyvin yleinen ilmiö Kolmasosa ihmisistä kertoo tuntevansa vihaa päivittäin 75 % kertoo olevansa ärsyyntynyt useita kertoja viikossa (Kassinove ym., 1997) Opiskelijoiden on todettu olevan vihaisia n. 7 kertaa viikossa ja ärsyyntyneitä n. 23 kertaa viikossa (Averill, 1982, s. 232)

4 Vihaisuuden yleisyys (jatk.) Psykiatrisista avohoitopotilaista noin puolet raportoi kokeneensa hiljattain kohtalaista tai vakavaa vihaisuutta ja neljännes oli käyttäytynyt aggressiivisesti edeltävällä viikolla (Posternak & Zimmerman, 2002) Samassa tutkimuksessa todettiin myös, että vihaisuutta esiintyy yhtä paljon kuin masennusta ja ahdistuneisuutta Vihaisuuteen liittyvät ongelmat ovat nykyään yleisimpiä lasten ja nuorten hoitoonohjauksen syitä (Blake & Hamrin, 2007)

5 Vihaisuuden myönteiset (lyhyen aikavälin) seuraukset Voidaan saada muut myöntymään omiin vaatimuksiin Vihaisuuteen liittyy hetkellistä voimaantumisen tunnetta, joka voi liittyä adrenaliinin ja noradrenaliinin erittymiseen (Kassinove & Tafrate, 2002) Adrenaliini tuottanee voimakkaan energisyyden tunteen ja noradrenaliini puolestaan voi turruttaa kielteisiä tuntemuksia

6 Vihaisuuden myönteiset (lyhyen aikavälin) seuraukset (jatk.) Kostaminen tai koston ennakointi (ajattelu ennen kostoa) liittyy aktivoitumiseen striatumissa (de Quervain ym., 2004) Sama aivojen alue aktivoituu myös miellyttävien makujen yhteydessä tai silloin kun odotetaan rahallisia palkintoja

7 Vihaisuuden kielteiset seuraukset Miltei poikkeuksetta lyhyen aikavälin hyödyt kääntyvät kuitenkin kielteisiksi seurauksiksi pidemmällä aikavälillä Vihaisuus aiheuttaa ongelmia ihmissuhteissa Heikentää päätöksentekokykyä Heikentää motorista suorituskykyä Johtaa murehtimiseen ja kielteisiin kehiin, jotka ruokkivat kielteisiä tunteita, ajatuksia ja muita oireita pidemmällä aikavälillä

8 Vihaisuuden kielteiset seuraukset (jatk.) Vihaisia ihmisiä voidaan alkaa vältellä ja heihin suhtaudutaan negatiivisesti Samat ongelmat heijastuvat usein työpaikalle heikentäen vihaisen ihmisen omaa suoritusta, mutta vaikuttavat myös muihin työntekijöihin, yhteistyöhön työpaikalla ja koko organisaation toimivuuteen Yksittäiset ja myöhemmin tarkasteltuna merkitykseltään vähäiset tilanteet voivat tuntua taisteluilta, jotka on pakko voittaa Voi johtaa lisääntyneeseen riskinottoon

9 Vihaisuus sydän- ja verisuonitautien riskitekijänä Suarez & Williams (1989) ovat todenneet, että korkeita pistemääriä vihamielisyyskyselystä saaneiden ryhmä ei eronnut fysiologisessa reaktiivisuudessa ei-vihamielisestä ryhmästä Autonomisen hermoston reaktiivisuudessa oli kuitenkin selviä eroja kun koehenkilöillä teetettiin laboratoriossa stressitestejä Vihaisuus siis erottelee ne yksilöt, jotka stressaavissa, vihaa provosoivissa ympäristöissä reagoivat voimakkaalla emotionaalisella vasteella

10 Vihaisuus sydän- ja verisuonitautien riskitekijänä (jatk.) Vihamielisillä yksilöillä on keskimäärin korkeampi verenpaine ja ainakin osa tästä selittyy koetun interpersoonallisen stressin määrällä (Benotsch ym., 1997; Brondolo ym., 2003) Interpersonallinen stressi ja vihamielisyys liittyvät sekä miehillä, että naisilla kohonneeseen verisuonien resistanssiin (Davis ym., 2000). Vihamielisyydellä on havaittu olevan yhteys sepelvaltimoiden kalkkeutumiseen (Iribarren ym., 2000).

11 Vihaisuus sydän- ja verisuonitautien riskitekijänä (jatk.) Vihamielisyyden on todettu ennustavan metabolista oireyhtymää lapsilla ja nuorilla kolmen vuoden seurannassa (Räikkönen, Matthews & Salomon, 2003) Vihamielisyys on lisäksi yhteydessä suurempaan alkoholin kokonaiskulutuksen ja juotuihin kertamääriin (Boyle, Mortensen, Grønbæk & Barefoot, 2007)

12 Vihaisuus sydän- ja verisuonitautien riskitekijänä (jatk.) Korkean piirrevihaisuuden ja vihan ilmaisemisen näkyvästi on havaittu olevan yhteydessä kolesterolitasoon (Waldstein, 1990) Johnson (1992) ei löytänyt vastaavanlaista suhdetta, mutta piirrevihaisuus oli kuitenkin tilastollisesti merkitsevästi yhteydessä LDL/HDL suhteeseen

13 Vihaisuus sydän- ja verisuonitautien riskitekijänä (jatk.) Vihaa ulospäin osoittavat miehet ovat kaksi kertaa suuremmassa sydänkohtausvaarassa kuin muut (Everson ym., 1999) Vihan ilmaiseminen ei kuitenkaan ole ainoa terveydelle vaarallinen tapa käsitellä vihaisuutta Myös vihaa tukahduttavilla miehillä on havaittu perustasoa korkeampi syke ja diastolinen verenpaine tilanteissa, joissa on vaara tulla kritisoiduksi (Jorgensen & Kolodziej, 2007)

14 Vihaisuus sydän- ja verisuonitautien riskitekijänä (jatk.) Vihan tukahduttaminen voi hidastaa verenpaineen palautumista reaktiivisuuden jälkeen (Dorr ym., 2007) Myös vihaepisodien ei-rakentava käsittely, murehtiminen, voi olla yksi mekanismi vihaisuuden haitallisten terveysvaikutusten taustalla (Hogan & Linden, 2004)

15 Vihaisuus on siis pahasta? Kaikki vihaisuus ei luonnollisestikaan ole haitallista Viha ei ilmiönä itsessään ole haitallinen, vaan osa ihmisen luonnollista reagointia (adaptiivista) Haitallisen vihaisuuden kriteerinä voidaan pitää siitä usein aiheutuvia kielteisiä seurauksia, kuten monia psykososiaalisia haittoja ja terveydellisiä ongelmia

16 Miten vihaisuutta pitäisi sitten ilmaista? Vihaisuutta voidaan ilmaista myös ilman terveysriskejä (voi olla hyvä mittari muutoinkin suositeltavan ilmaisutavan valitsemisessa) Konstruktiivinen vihaisuuden ilmaiseminen vähentää verenpainetasoa suuttumisen jälkeisenä aikana (Davidson ym., 1999) Käytännössä tämä tarkoittaa vakuuttavaa ja rakentavaksi tarkoitettua vihaista puhetta Myös distraktio auttaa verenpaineen nopeammassa palautumisessa vihaepisodien muistelemisen jälkeen (Neumann ym. 2004)

17 Viha vs. muut tunteet Yksi tärkeimmistä vihaa luonnehtivista tekijöistä on, että se on lähestymisemootio Viha poikkeaa siten ratkaisevasti muista kielteisiksi koetuista tunteista, jotka motivoivat kohteen välttämistä Pelko ja depressio näkyvät neurofysiologisesti aktivoitumisena oikeanpuoleisella orbitaalisella otsalohkolla, kun taas vihaisuus liittyy vasemman orbitaalisen otsalohkon aktivoitumiseen (Harmon-Jones & Sigelman, 2001) Voi siis olla, että viha todella motivoi lähestymään uhan kohdetta, sillä vastaavalla aivojen alueella on havaittu aktivoitumista myönteisiksi koettuja tunteita koettaessa

18 Viha vs. muut tunteet (jatk.) Hormonaalisella tasolla vihaisuus voi erota esim. pelosta ja ahdistuneisuudesta siten, että vihan kohdalla reaktiossa painottuu noradrenaliinin erittyminen ja muiden kohdalla adrenaliinin erittyminen (Surwit ym., 1982, s. 50) vihaisena ollessa valmistaudutaan enemmän tilanteen vaatimuksiin ja siinä toimimiseen kuin pakenemiseen mm. aistien tarkka toimiminen on tärkeää

19 Esimerkki löydöksistä: ANP, vihaisuus ja sosiaalinen tuki Pumppausfunktion lisäksi sydän toimii endokrinologisena elimenä Myokardium (sydänlihaksen lihasseinämän keskimmäinen ja paksuin osa) erittää kahta eri peptidiä verenkiertoon A-tyypin natriureettinen peptidi (ANP), erittyy pääasiassa atriumista ja B-tyypin natriureettinen peptidi erittyy pääasiassa kammiosta Peptidit osallistuvat elimistön suolojen ja veden erityksen sekä verenpaineen säätelyyn

20 Esimerkki löydöksistä: ANP, vihaisuus ja sosiaalinen tuki (jatk.) Sydämen vajaatoiminnassa peptidien pitoisuudet kohoavat verenkierrossa On näyttöä siitä, että ANP edeltää verenpaineen kohoamista ja sillä voi olla merkittävä osuus sydämen vajaatoiminnan patogeneesissä (ei pelkästään merkki ongelman vakavuudesta) Yhteys erityisen voimakas miehillä

21 Esimerkki löydöksistä: ANP, vihaisuus ja sosiaalinen tuki (jatk.) Korkeammat vihaisuuspisteet (Cook-Medley) liittyivät korkeampiin ( huonoihin ) ANParvoihin Sosiaalinen tuki liittyi alhaisempaan ( parempaan ) ANP-arvoon Nämä yhteydet säilyivät kun ikä, Framingham, HDL, LDL ja liikunta kontrolloitiin

22 Esimerkki löydöksistä: ANP, vihaisuus ja sosiaalinen tuki (jatk.) Korkeammat vihamielisyyspisteet (Cook-Medley) liittyivät korkeampiin ( huonoihin ) ANParvoihin Sosiaalinen tuki liittyi alhaisempaan ( parempaan ) ANP-arvoon Nämä yhteydet säilyivät kun ikä, Framingham, HDL, LDL ja liikunta kontrolloitiin

23 Esimerkki löydöksistä: ANP, vihaisuus ja sosiaalinen tuki (jatk.) Kun vihamielisyys ja sosiaalinen tuki laitettiin samaan regressiomalliin, ANP:n ja vihamielisyyden yhteys väheni jonkin verran, mutta ANP:n ja sosiaalisen tuen yhteys pysyi samana Sosiaalinen tuki voi siis osittain välittää vihamielisyyden ja ANP:n välistä suhdetta Vihamielisyys ANP (kardiovaskulaarinen terveys) Sosiaalinen tuki

24 Hoitomyöntyvyyden lisääminen Neljä yleistä tapaa lisätä vihaongelmista kärsivän asiakkaan muutoshalukuutta (Tafrate & Kassinove, 2002, s. 89) 1. Tosiasioiden käsittely 2. Vihaisuuden lyhyen- ja pitkän aikavälin seurausten tunnistaminen 3. Katarsis-ilmiön haitallisuuden tunnistaminen 4. Motivointihaastattelu

25 Tosiasioiden käsittely Tosiasioiden käsittelyllä tarkoitetaan vihan kielteisten seurausten käsittelyä Asiakkaalle voidaan antaa kirjallista materiaalia, jossa on tiivistetysti listattu tutkimuksissa vahvistettuja ongelmallisia seurauksia tai niitä voidaan käydä läpi vastaanotolla keskustellen Intervention tavoitteena on auttaa asiakasta näkemään, että vihaisuudesta on enemmän haittaa kuin hyötyä Tässä vaiheessa voi kuitenkin olla hyödytöntä ja jopa vahingollista toimia direktiivisesti tai saarnaten Tiedon antamisen tulee olla neutraalia ja asiasidonnaista

26 Vihaisuuden lyhyen- ja pitkän aikavälin seurausten tunnistaminen Tässä vaiheessa on syytä validoida asiakkaan kokemus siitä, että vihaisuudella saa usein asioita menemään oman mielensä mukaisesti, mutta tämä tulee esittää rinnakkain pidemmän aikavälin haittojen kanssa Asiakkailta voi kysyä mitä he luulevat lastensa sanovan heille 15 vuoden kuluttua mikäli he jatkavat vihaista käyttäytymistään vuosia eteenpäin Samalla tavalla asiakkailta voidaan kysyä mitä he arvelevat puolisoidensa, ystäviensä tai työkavereidensa ajattelevan kun asiakas käyttäytyy vihaisesti heitä kohtaan ja miten se mahdollisesti alkaa vaikuttaa jatkossa näihin ihmissuhteisiin Asiakkaan kanssa voidaan myös käydä läpi tilanteita, joissa he ovat itse olleet vihan kohteina ja pohtia miten he ovat kokeneet sen itse

27 Katarsis-ilmiön haitallisuuden tunnistaminen Myös katarsis-ilmiön haitallisuuden tunnistaminen on äärimäisen tärkeää vihaisuuden hoidossa Vallitseva yleinen käsitys rohkaisee tuulettamaan tunteita ja purkamaan kiukkua. Tämä käsitys on ollut vallitseva myös tietyissä terapiamuodoissa ja sitä on käytetty jopa hoitomenetelmänä Vihainen käyttäytyminen kuitenkin itse asiassa lisää vihaista käyttäytymistä Aggressiivinen käyttäytyminen (esim. riehuminen ja huutaminen) vähentää vihareaktioon kuuluvaa fysiologista jännittyneisyyttä ja reaktiivisuutta, mutta tämä helpottuneisuuden tunne itse asiassa vahvistaa aggressiivista käyttäytymistä ja siten myös vihareaktioita yleisesti

28 Katarsis-ilmiön haitallisuuden tunnistaminen (jatk.) Ebbesen, Duncan & Konecni (1975) totesivat tutkiessaan miten vihan ilmaisemisen provosointi voisi auttaa irtisanottuja avaruusinsinöörejä, että vihaisuuttaan purkaneet olivat itse asiassa seurannassa vihaisempia kuin ne, jotka eivät olleet purkaneet vihaansa Bushman, Baumeister & Stack (1999) puolestaan totesivat, että nyrkkeilysäkin lyömistä vihan purkamiseen käyttäneet olivat itse asiassa vihaisempia nyrkkeilysäkin lyömisen jälkeen kuin ennen sitä Asiakkaille tulee kertoa, että päästäessään vihaa ulos he todellisuudessa harjoittelevat tullakseen aina vain paremmaksi ja paremmaksi vihareaktion synnyttämisessä Lisäksi on todettu ulospäin vihaa osoittavien miesten olevan kaksi kertaa suuremmassa sydänkohtausvaarassa kuin muiden (Everson, Kaplan, Goldberg, Lakka & Sivenius, 1999) Vahva todiste siitä, että vanha käsitys vihan purkamisen terveellisyydestä ei pidä paikkaansa

29 Motivointihaastattelu Menetelmät, joilla voidaan vähentää hoitokielteisyyttä, voidaan kiteyttää motivoivan haastattelun periaatteisiin (Miller & Rollnick, 1991) On vain harvoin hyödyllistä olla direktiivinen, konfrontoiva tai ärsyyntynyt potilaille, jotka eivät ole motivoituneita tavoittelemaan muutosta tai sitoutua hoitoon Motivoiva haastattelu on lähestymistapa, jossa ei ajauduta ansaan, jossa ainoana ulospääsynä olisi saada potilas antamaan periksi

30 Motivointihaastattelu (jatk.) Motivoivassa haastattelussa saadaan asiakas itse käymään keskustelua, jossa käsitellään vihaisuuden ja hoitomyöntyvyyden hyviä ja huonoja puolia Tavoitteena on lopputulos, jossa asiakas itse huomaa hoitokielteisyyden olevan lopulta ristiriidassa hänen muiden tavoitteidensa ja arvojensa kanssa Tähän päästään olemalla järjestelmällinen siinä, että asiakkaan omaa ambivalenssia muutoksen ja nykyhetken välillä pidetään jatkuvasti keskusteluissa esillä Tätä voidaan edesauttaa tarkastelemalla nykyisen käyttäytymisen seurauksia lyhyellä ja pitkällä aikavälillä

31 Motivointihaastattelu (jatk.) Koko ajan on muistettava, että asiakkaan tulee säilyttää vapautensa itse valita mitä tekee Paine muutokseen ei saa lähetä terapeutista: Terapeutti voi esittää arvovapaita kysymyksiä, kuten: Miten ajattelet vihaisuuden vaikuttavan parisuhteeseesi?. Asiakkaan vastausta tähän kysymykseen voidaan käyttää myöhemmin esim. näin: Niin kuin sanoit aiemmin, vihaisuus voi etäännyttää teitä toisistanne. Mitä enemmän asiakas näkee argumentteja muutoksen hyödyllisyydestä ja nykytilanteen jatkumisen haitoista, sitä todennäköisemmin hän harkitsee muutosta

32 Kognitiivinen käyttäytymisterapia vihanhallinnassa Kognitiivisen käyttäytymisterapian eri menetelmät ovat meta-analyysien mukaan vaikuttavia interventiota vihaisuuden hoidossa Hoitotulokset myös säilyvät ainakin jonkin aikaa, mutta juurikaan vuotta pidempiä seuranta-aikoja ei tutkimuksissa ole käytetty Käytännössä kaikki tutkitut hoidot ovat lyhytterapioita Muita lähestymistapoja ei juurikaan ole tutkittu On siis täysin mahdollista, että näyttöä esim. uudempien terapiamuotojen vaikuttavuudesta voi tulla

33 Aggressiivisen käyttäytymisen kognitiivinen käsitteellistäminen (Beck, 1999, s. 250) Joku katsoo väärällä tavalla TAPAHTUMA Se ajattelee olevansa mua parempi TULKINTA (merkitys) Vähätelty Loukkaantunut Häpeä AHDISTAVAT TUNTEET Uhri SEKUNDAARI TULKINTA Aggressiivinen käyttäytyminen Se ansaitsee tämän Viha ja tarve rangaista TOIMINTA LUVAN ANTAMINEN VIHAMIELINEN IMPULSSI

34 Kognitiiviset menetelmät Vihareaktio alkaa ainakin osaksi siitä miten ihminen tulkitsee kulloisenkin tilanteen Vihaepisodeihin liittyvät kognitiiviset prosessit voivat olla joustamattomia vaatimuksia ja odotuksia, vihamielisiä attribuutioita, erilaisia uskomuksia liittyen vihan ja aggressiivisen käyttäytymisen oikeutukseen, muiden näkemistä vihollisena, koston ajatuksia jne.

35 Kognitiiviset menetelmät (jatk.) Kognitiiviset lähestymistavat vihan hoidossa keskittyvät tunnistamaan ja muuttamaan vihaisuuteen liittyvää ajattelukäyttäytymistä Jos asiakas kokee tapahtumat vähemmän vaativina ja jäykkinä sekä realistisemmin, hän pystyy ohjaamaan itseään tilanteissa rauhallisemmin keskittyen itse käsillä olevaan asiaan ja ongelmanratkaisuun

36 Kognitiiviset menetelmät (jatk.) Kognitiivisia lähestymistapoja on useita erilaisia, mutta niillä on joitain keskeisiä, yhteisiä piirteitä Yleensä työskentely alkaa itsehavaintojen tekemisellä, jotka auttavat asiakasta tulemaan tietoisemmaksi vihaa herättävistä vaikutteista ja omista reaktioistaan Usein itsehavainnoissa painotetaan vihaisuuteen liittyvien kognitioiden osuutta Itsehavaintoja käytetään auttamaan asiakasta näkemään miten kognitiot vaikuttavat vihareaktioiden syntyyn ja kuinka ajatusten, uskomusten ja asenteiden muuttaminen vaikuttaa vihareaktioiden vähenemiseen

37 Kognitiiviset menetelmät (jatk.) Terapeutti voi pyytää asiakasta kuvittelemaan vaikeita tilanteita uudesta näkökulmasta ja tarkastelemaan miten se vaikuttaa tuntemuksiin Toisena vaihtoehtona on mustavalkoisten ajatusten ( minä olen oikeassa, hän on väärässä ) tarkastelu siten, että etsitään todisteita tällaisten ajatusten puolesta ja niitä vastaan Kognitiivisiin lähestymistapoihin kuuluvat myös terapiatilanteen ulkopuolella tapahtuvat käyttäytymistestit, joilla testataan kognitioiden paikkansa pitävyyttä Yksinkertaisimmillaan tällainen käyttäytymistesti voi olla jonkin toisen ihmisen mielipiteen kysyminen Menetelmästä riippumatta tavoitteena on automatisoituneen kognitiivisen prosessoinnin muuttaminen hallituksi prosessoinniksi

38 Kognitiiviset menetelmät (jatk.) Kun uusia tapoja ajatella on opittu, tätä harjoitellaan mielikuvissa vastaanotolla ja tapaamisten välillä luonnollisissa tilanteissa Rinnalla voidaan jatkuvasti kerätä itsehavaintoja tilanteista ja niihin liittyvistä ajatuksista Itsehavaintoihin kirjataan usein myös vaihtoehtoisia ajatusmalleja Kun ajattelun muutos on vahvistunut tarpeeksi, voidaan siirtyä keskittymään ylläpitämään tapahtuneita muutoksia ja varautumaan relapsien varalta, eli käytännössä suunnitella valmiiksi toimintastrategioita tai sopia kontrollikäyntejä pidemmällekin aikavälille Vihaa vähentävän sisäisen puheen oppiminen voi auttaa ohjaamaan itseä vaikeilta tuntuvissa tilanteissa

39 Rentoutusmenetelmät Rentoutusmenetelmien on todettu vähentävän vihareaktioita monilla eri populaatioilla, kuten kohonneesta verenpaineesta kärsivillä, kroonisesta sydäntaudista kärsivillä, korkeakouluopiskelijoilla ja vankilatuomiota kärsivillä Hoidon vaikutukset näyttävät myös säilyvän ainakin vuoden seuranta-ajan ja vaikutukset yleistyvät myös muille ongelma-alueille, kuten esim. ahdistuneisuuteen (Deffenbacher, Demm & Brandon, 1986).

40 Rentoutusmenetelmät (jatk.) Haitallisella tasolla esiintyvään vihaisuuteen liittyy kohonnut fysiologinen reaktiivisuus Jos asiakkaat pystyvät rentouttamaan itsensä vihaisena olleessaan tai huomatessaan alkavansa suuttua, he ovat rauhallisempia ja pystyvät myös keskittymään tilanteessa rakentavampaan toimintaan, eli taitoihin, jotka mahdollisesti kuuluvat asiakkaan käyttäytymisvalikoimaan hänen ollessaan rauhallisempi Rentoutusharjoittelun aikana ja ohella keskitytään tunnistamaan sellaisia kehon tuntemuksia, jotka liittyvät suuttumisreaktion alkamiseen Nämä vaikutteet toimivat jatkossa vihjeinä rentoutusmenetelmien käyttämiselle, jotta haitallinen suuttumus voidaan ehkäistä

41 Rentoutusmenetelmät (jatk.) Kun rentoutumistaito opitaan, voidaan opetella nopeampia tapoja rentoutua Seuraavassa vaiheessa asiakasta voidaan pyytää kuvittelemaan jokin vihaa provosoiva tilanne ja tämän jälkeen käyttää opittua rentoutustaitoa vihareaktion vähentämiseksi Vihaa provosoivat tilanteet kannattaa järjestää hierarkkisesti, jotta rentoutustaitoa voidaan harjoitella alkaen helpoimmasta kohti vaikeampia Vähitellen taitoa aletaan yleistää luonnollisiin tilanteisiin harjoittelemalla rentoutumista in vivo Parisuhdeongelmista kärsivä pariskunta voi saada kotitehtäväksi keskustella vaikeista, usein riitaan päättyvistä asioista ja tässä yhteydessä soveltaa opittua menetelmää tai liikenteessä vihaisuudesta kärsivä ihminen voi harjoitella rentoutumista kohdatessaan raivostuttavia tilanteita

42 Taitojen opettelu Taitopuutokset voivat liittyä ongelmallisiin vihareaktioihin ainakin kahdella tavalla Potilaalta voi puuttua keskeisiä elämäntaitoja, kuten miten toimia parisuhteessa, esimies-alainen suhteessa tai häneltä voi puuttua konkreettisempia vuorovaikutustaitoja selvitä ristiriitatilanteissa tai tilanteissa, joissa joutuu ottamaan vastaan kritiikkiä tai kohtaamaan pettymyksiä Hoidossa voidaan harjoitella periaatteessa mitä tahansa vihareaktion taustalla olevaa taitopuutosta ja luonnollisesti tämä voidaan yhdistää muiden hoitomenetelmien käyttöön, kuten rentoutusmenetelmiin tai kognitiivisiin interventioihin

43 Taitojen opettelu (jatk.) Tällaisissa interventioissa yksilö oppii tehokkaampaa tunteiden ilmaisemista, assertiivisempaa käyttäytymistä, tehokkaampia kuuntelutaitoja ja ristiriitojen hallintastartegioita Lisäksi omaa ilmaisutapaa kehitetään joustavammaksi ja vähemmän pelottavaksi lisäten toisia kunnioittavaa käyttäytymistä Näiden taitojen oppimisen perusteena on se, että yksilö ei tarvitse vihaista käyttäytymistä, vaan pystyy toimimaan tilanteissa menestyksellisesti käyttäen muita vuorovaikutustaitoja

44 Taitojen opettelu (jatk.) Vuorovaikutustaitojen oppimiseen tähtäävät ohjelmat sisältävät usein seuraavia moduleita: 1. Aversiivisen vuorovaikutustavan nonverbaalisten käyttäytymisten tunnistamista ja muuttamista 2. Sen ymmärtämistä, miten vihainen käyttäytyminen vaikuttaa muihin ihmisiin 3. Sen tunnistamista, milloin on parasta hetkeksi poistua provosoivasta tilanteesta 4. Sopivien rajojen ylläpitämistä

45 Taitojen opettelu (jatk.) 5. Kuuntelutaitojen oppimista 6. Palautteen vastaanottamisen ja antamisen harjoittelua 7. Löytää kunnioittava tapa ilmaista muille mielipahaa tai eriäviä mielipiteitä 8. Oppia neuvottelutaitoja ja kykyä tehdä kompromisseja 9. Ilmaista assertiivisesti omia ajatuksia ja tuntemuksia

46 Taitojen opettelu (jatk.) Harjoitteluohjelmissa ensin tunnistetaan ja analysoidaan esim. jotain edellä kuvatuista moduleista Tämän jälkeen uusi, vaihtoehtoinen ja tehokkaampi käyttäytyminen mallinnetaan asiakkaalle tai isommalle ryhmälle Mallintamisen jälkeen on ensiarvoisen tärkeää harjoitella rooliharjoituksin kyseisiä taitoja Rooliharjoituksista annetaan rakentavaa palautetta ja harjoittelua jatketaan riittävän kauan, jotta tarvittava taito on saatu liitettyä yksilön käyttäytymisvalikoimaan Harjoittelua yleistetään annettavin kotitehtävin luonnollisiin ympäristöihin ohjelman etenemisen ja taitojen karttumisen myötä

47 Altistusmenetelmät Kuten ahdistuksessa ja peloissa vihaisuuteenkin liittyy voimakas fysiologinen reaktiivisuus Kun tämä reaktiivisuus palautuu tavanomaiselle tasolle vihaisen käyttäytymisen (huutaminen, riehuminen) myötä, niin vihainen, näkyvä käyttäytyminen vahvistuu ja samalla itse vihareaktiokin tulee todennäköisemmäksi tulevaisuudessa Tilanne on siis analoginen ahdistuneisuuden ja pelkojen ja välttämiskäyttäytymisen välisen suhteen kanssa Näin ollen altistushoitojen voidaan olettaa olevan tehokkaita myös vihaongelmien hoidossa

48 Altistusmenetelmät (jatk.) Altistus toteutetaan käytännössä usein asettamalla asiakkaat alttiiksi voimakkaille loukkauksille, kritiikille jne. (Mcvey, 2000, Tafrate & Kassinove, 1998) Altistusta jatketaan niin kauan, että syntynyt vihareaktio sammuu kokonaan tai selvästi heikkenee Altistushoidoille ei ole olemassa vastaavantasoista empiiristä näyttöä kuin edellä kuvatuilla muilla interventioilla, mutta olemassa oleva näyttö vaikuttaa lupaavalta

49 Yhdistelmäinterventiot Erityisesti kognitiivisia menetelmiä ja rentoutusmenetelmiä on yhdistetty tehokkaasti vihaisuuden hoidossa (Deffenbacher & Stark, 2000; Dua & Swinden, 2000; Hazaleus & Deffenbacher, 1986) Kognitiivisten ja rentoutusmenetelmien yhdistämisestä on olemassa vahva näyttö Yhdistelmähoidot ovat siis tehokkaita, mutta ne eivät ole osoittautuneet tehokkaammaksi kuin yksinään käytetyt interventiot Eri hoitomenetelmien yhdistämisen tuleekin perustua ennen muuta huolelliseen käyttäytymisanalyysiin, ei sokeasti oletukseen siitä, että enemmän on parempaa

50 Yleisiä näkökohtia Jos käytettävissä on ainoastaan rajallinen määrä tapaamiskertoja, on syytä keskittyä vain yhteen hoitomenetelmään, jotta sen tarjoamat taidot opitaan riittävän hyvin ja niitä ehditään kertaamaan ja soveltamaan myös luonnollisessa elinympäristössä riittävästi Suurin osa tehdystä tutkimuksesta on ollut ryhmähoitojen tutkimista Ei kuitenkaan voida tietää, ovatko ryhmämuotoiset hoidot yksioikoisesti parempia Ryhmäterapiassa on paremmat mahdollisuudet tehdä rooliharjoituksia ja keskusteluissa ja ongelmanratkaisuharjoituksissa saadaan helposti moninkertainen määrä näkökulmia ja ratkaisuehdotuksia Ryhmässä on toisaalta omat riskinsä, kuten mahdolliset syntyvät ristiriidat ryhmäläisten välille ja mahdollisuus siihen, että aika kuluu lähinnä asioiden pyörittelyyn ja kokemusten vaihtamiseen esim. taitojen harjoittelun sijasta