Raskaus ja anemia. EL Paula Ikäläinen

Transkriptio

1 Raskaus ja anemia EL Paula Ikäläinen

2 Anemian määritelmä raskausaikana WHO ja ACOG: raskausaikana 1. trimesteri Hb <110, 2. trimesteri <105, 3. trimesteri <110 UK: Hb < 110 ensimmäisen trimesterin aikana ja <105 toisen ja kolmannen trimesterin aikana Arvioitu n 30% fertiili-ikäisen naisen kärsivän anemiasta, raskaana olevista 40% Huomioitava normaali hemodiluutio keskiraskaudessa=plasmatilavuus lisääntyy, veri laimenee, Hb laskee (n10%)

3 Anemian syyt Fysiologinen Raudanpuute B12-vitamiinin puute Folaatin puute Muut Talassemiat, hemolyyttinen anemia, vuoto, krooninen sairaus

4 Anemian diagnostiikka Makrosyyttinen anemia (MCV koholla) B12-vitamiinin tai folaatin puute Raudanpuute yleisin syy anemialle Mikrosyyttinen anemia, mcv matala, ei kroonista sairautta raudanpuuteanemia MVC ei raskauden aikana ole täysin herkkä kertomaan raudanpuutteesta Transferriinireseptoripitoisuus (P-TfR) ei raskausaikana ole luotettava Transferriinin rautakyllästeisyys <15% voi viitata raudanpuutteeseen, mutta normaali vaihtelu vaikeuttaa tulkintaa Ferritiini luotettava rautavarastojen mittari

5 Riittävä Hb raskauden aikana Paras tilanne, kun Hb / Tämän alle ja yli riskit kasvavat (U-käyrä) Hb < kertainen riski sikiön pieneen syntymäpainoon Lisää riskiä ennenaikaiseen synnytykseen, kasvun hidastumaan ja kohtukuolemaan, infektioon Hb >120 toisen trimesterin lopulla Lisää riskiä pre-eklampsiaan, kasvun hidastumaan Tämä johtunee huonosta verivolyymin kasvusta!

6 Ferritiini Raja-arvoja vaikea määrittää, koska laboratoriomenetelmät ovat erilaiset ja populaatio vaihtelee Viiterajoissa huomioitava, että 95% populaatiosta menee viiterajojen sisään, ei välttämättä kerro normaalialueesta Yleensä kirjallisuudessa ferritiinin alarajana pidetään (15-)30, tämän alittava arvo viittaa tyhjentyneisiin rautavarastoihin WHO: raudanpuute, kun ferritiini <15, UK ja USA kun ferritiini <30 raskauden aikana Tanskassa ferritiini <70 pidetään matalana tasona Up-to-date: jos ferritiini >30, suurimmalla osalla ei raudanpuutetta Ei raskaana olevilla ferritiini >100 ja transferriinin rautakyllästeisyys >20% viittaa normaaliin rautamäärään

7 Ferritiini Ferritiini akuutin faasin proteiini Tulehdus tai inflammaatio nostaa ferritiiniä, crp:n mittaus samalla Raskaus voi hemodiluution kautta hieman laskea ferritiiniä, pidetään kuitenkin luotettavana myös raskausaikana NordLabin viiterajat selkeästi matalammat kuin muiden yliopistosairaaloiden viiterajat Menetelmä eri, mutta arvot vertailukelpoisia

8 Elimistön rauta Raudan saantisuositus on fertiili-ikäisellä naisella 15 mg/vrk Suurin osa raudasta kuluu punasolujen tuotantoon (erytropoieesi) fertiili-ikäisellä naisella elimistössä n 1,5 g rautaa 80% elimistön raudasta toiminnallisena rautana (tästä hemoglobiiniin sitoutuneena 70% ja myoglobiiniin sitoutuneena 10%, solun rautaa sisältävissä entsyymeissä 1%) ja varastorautana 20%

9 Raskaus lisää raudan tarvetta

10 Raudan saanti Ravinnosta rautaa ei käytännössä voi saada liikaa Suurilla annoksilla po lisärautaa, iv-rautaa tai toistuvilla punasolutiputuksilla on mahdollista saada elimistöön liiallinen rautamäärä Liiallinen rauta haitallinen mm maksan soluille, haiman beetasoluille ja sydämelle ja heikentää elimistön puolustusmekanismeja Po raudan ylimäärä lisää riskiä raskauden aikaisen verenpaineen nousuun sekä sikiön kasvun hidastumaan

11 Dieetti Hemirauta (FE2+) Liha, kala, veriruoat, sisäelimet Imeytyy parhaiten Non-hemirauta (Fe3+) Kasvikunnan tuotteet 90% ravinnon raudasta tässä muodossa Hyviä lähteitä: vehnälese, täysjyväruis, linssit, kurpitsansiemenet, kikherneet, cashew-pähkinät, nokkonen Imeytymistä parantavat: Kala, kana, liha, vihannekset, C-vitamiini, sokeri, etikka Imeytymistä huonontavat: Kahvi, tee, kaakao, maitotuotteet (kalsium), pinaatti, rasva, soijatuotteet

12 Raudanpuute vs raudanpuuteanemia! Raudanpuute ja siitä johtuva raudanpuuteanemia on jatkumo Rautaa tarvitaan pääosin erytropoieesiin, kun rautaa riittävästi, sitä varastoidaan Mikäli raudantarve lisääntyy (esim raskaus, runsaat kuukautisvuodot jne) rautaa otetaan varastosta, tällöin Hb pysyy normaali Mikäli raudan saanti ei lisäänny, varastot pikkuhiljaa käytetty vaikutus erytropoieesiin Hb laskee, punasolut pienenevät (MCV laskee)

13 Raudanpuute ilman anemiaa Ennen Hb:n laskua raudanpuute voi aiheuttaa oireita: levottomat jalat, pica-oire Väsymys pääsääntöisesti liittyy vasta anemiaan Tutkimustieto raudanpuutteen ilman anemiaa hoidon vaikutuksesta väsymykseen ja suorituskykyyn on niukkaa ja ristiriitaista

14 Rautalisä mg /vrk turvallinen ja useimmille riittävä määrä raskauden aikana UpToDate suosittelee 30 mg/vrk Raskaus-vitamiineissa 20 mg Raudanpuuteanemia 100 mg joka toinen päivä (60-200mg) Parempi imeytyminen ja vähemmän GI-haittoja Hb kontrolloidaan esim 3-4 vkon kuluttua, mikäli vastetta ja sietää rautaa, jatketaan raskauden loppuun

15 Rautalisä Raudanpuute ilman anemiaa UpToDate suosittelee: ferritiini <30, normaali Hb rautalisä 60 mg joka toinen päivä Raudanpuute mahdollisesti järkevää hoitaa ennen kolmatta trimesteriä

16 Rautalisä Fe2+ (obsidan, retafer 50 mg, 100mg) yleisimmin käytetty Fe3+ (Maltofer) Ruoka ei vaikuta imeytymiseen, otetaan ruoan kanssa, vapautuu hitaammin (vähemmän sivuvaikutuksia?) Otetaan aamulla Nestemäiset (Floradix Fe2+ 15 mg, Ramavit Fe 18 mg, Compiron 5 ml: pelkkä Fe3+ 25 mg)

17 Jos po-rauta ei sovi tai toimi Käydään läpi ruokavalio Miten ottaa raudan? Rautavalmisteen vaihto

18 Iv-rauta Mikäli po-raudalle ei vastetta, tai ei siedä po-rautaa ja Hb <100 IBD-potilaat, OBE-leikatut Vaikea anemia (Hb <90), tarve saada nopeasti Ferinject: 5% riski haittavaikutuksille, anafylaksian riski ilmoitettu olevan 0,1% Haittavaikutuksia (ei raskaana olevilla): rautaylimäärä, oksidatiivinen stressi, infektio, vakava hypofosfatemia Suurin osa haittavaikutuksista liittyy vanhoihin valmisteisiin, jotka eivät ole enää käytössä Kehittyneissä maissa iv-raudan aikaansaama Hb:n nousu pienempi kuin kehitysmaissa Ei selkeää näyttöä, että iv-raudan käyttö raskausaikana saisi aikaan parantaisi sikiön/syntyneen lapsen ennustetta sekä mahdolliset haittavaikutukset huomioiden iv-raudan käyttö tulisi olla edelleen erittäin harkittua Hinta (1000mg 525e, pharmaca fennica, sairaalalle maksaa 168e)

19 Asiaan! Keneltä ferritiini? Järkevää olisi ehkä seuloa riskiryhmät Multiparat tai lyhyt synnytysväli, (imetys!), monikkoraskaudet, alipainoiset, vegaanit, runsaat vuodot ennen raskautta, kilpaurheilijat, keliakiaa ja IBD:tä sairastavat (Jehovan todistajat?) Mikäli epäselvä anemia Jos selvä raudanpuuteanemia, ei tuo lisähyötyä Yleisestä ferritiinin seulonnasta ristiriitaisia mielipiteitä

20 Take home Raskauden aikana raudan tarve kasvaa Kaikille raskausvitamiini (Fe 20 mg) Seulotaan raudanpuuteanemiaa, riskiryhmiltä järkevää seuloa myös ferritiini Käydään läpi ruokavalio!!!! Matala ferritiini, Hb normaali Rautalisä 60 mg joka toinen päivä (esim mama-vitamiini + retafer 50 mg=70mg) Raudanpuuteanemia 100 mg joka toinen päivä