Sidonnaisuudet. s Suomen Muistiasiantuntijoiden hallituksen jäsen 2015-> KT

Transkriptio

1

2 Sidonnaisuudet s Suomen Muistiasiantuntijoiden hallituksen jäsen 2015->

3 Leikkauksen jälkeiset komplikaatiot; taustaa s Suurin osa leikkauksista tehdään yli 65-vuotiaille s Leikkauksia tehdään yhä iäkkäämmille, korkea ikä ei sinänsä ole leikkaushoidon este s Komplikaatiot lisääntyvät iän ja perussairauksien määrän lisääntyessä s Komplikaatioiden aiheuttama kuolleisuus lisääntyy iän ja perussairauksien määrän lisääntyessä: s 30 day mortality for 60 vs. 80+ year olds s 1.1 vs. 3.7% if no complications s 15.1 vs if 1 complications (2005;53Hamel M et al JAGS)

4

5 Hauraus-raihnaus oireyhtymä =gerastenia s Geriatrisia potilaita joiden yleinen terveydentila on heikko ilman suoraa yhteyttä johonkin tiettyyn diagnosoituun sairauteen s Itsenäisenä käsitteenä varsin uusi s Engl. Frailty s Esiintyvyys tutkimuksissa 6-7% yli 65-v kotona asuvista s Jopa 40% yli 80-vuotiaista s Suurimmalla osalla laitosvanhuksista s Lisääntynyt alttius terveyden heikentymiselle, toiminnan vajauksille, kaatuilulle, sairaala- ja pitkäaikaishoidolle sekä kuolemalle

6 Comorbidity, disability and frailty Comorbidity The concurrent presence of two or more chronic diseases or conditions Disability Physical or mental impairment that substantially limits one or more of the major life activities Frailty

7 Määritelmä ja diagnoosi (women s health and aging study) 1. Tahaton laihtuminen Vähintään 10 %:n vähenemä aiemmasta Subjektiivinen uupumus s Epätavallinen väsymyksen tunne suurimman osan ajasta tai koko ajan viimeksi kuluneen kk:n aikana s Epätavallinen heikkouden tunne suurimman osan ajasta tai koko ajan viimeksi kuluneen kk:n aikana 3. Vähäinen fyysinen aktiivisuus 4. Hitaus kävelynopeus 5. Heikkous puristusvoima 2.

8 HRO:n kliinisen kuvan synty

9 Iäkkäille tyypilliset leikkauksen jälkeiset komplikaatiot 1. Delirium 2. Kardiovaskulaariset komplikaatiot 3. Munuaisten vajaatoiminta 4. Infektiot 5. Leikkaushaavan paranemisen hidastuminen, painehaavat 6. Laskimotukokset ja keuhkoembolia

10 De Lira = mennä raiteiltaan

11 Delirium = akuutti sekavuustila s Elimellisen syyn laukaisema kokonaisvaltainen aivotoiminnan häiriö s Esiintyvyys ja ilmaantuvuus vaihtelee eri tutkimuksissa mutta keskimäärin kolmannes iäkkäistä sairastuu deliriumiin sairaalajakson aikana s Akuutti geriatrinen hätätilanne s tunnistaminen on vaikeaa s kesto vaihtelee muutamasta päivästä viikkoihin. Viikkojakin kestäneestä sekavuustilasta voi toipua

12 Leikkauspotilaan deliriumille altistavia tekijöitä (KHS) s hapen puute, matala verenpaine, syvä anestesia pienellä anesteettiannoksella, huomattava verenvuoto leikkauksen aikana, pitkä leikkausaika, aorttakirurgia, rintaontelokirurgia s korkea ikä ( 70 vuotta), huono fyysinen suorituskyky, aliravitsemus, anemia, hypo- tai hypernatremia, hypo- tai kyperkalemia, hypo- tai hyperglykemia, hypoalbuminemia, s muistin tai älyllisten toimintojen häiriö, heikko näkö tai kuulo, dementoiva sairaus, aivoverenkiertohäiriöt, verisuonisairaus, masennus, eteisvärinä, sydämen vajaatoiminta, munuaisten vajaatoiminta s Parkinsonin tauti ja monisairastavuus s etukäteen ei voida ennustaa, ketkä potilaat ovat vaarassa saada deliriumin leikkauksen jälkeen.

13 Deliriumin oireet s tajunnantason häiriö s tarkkaavaisuuden häiriö s uni-valverytmin häiriö s ajattelun ja muistin häiriö s puheen häiriö s havainnoinnin häiriö s tunne-elämän häiriö s äkillinen alku s oireiston fluktuaatio, usein pahimmillaan illalla tai yöllä

14 CAM= confusion assesment method 1. Äkillinen alku ja vaihteleva oireiston kulku 2. Tarkkaavaisuushäiriö (esim onko vaikeutta pysyä puhutussa asiassa) 3. Hajanainen ajattelu 4. Poikkeava tajunnan taso DELIRIUM: 1+2 ja 3 tai 4

15 Deliriumin alatyypit HYPERAKTIIVINEN HYPOAKTIIVINEN s Levottomuus s Hidastuneisuus s kiihtyneisyys s Uneliaisuus s aggressiivisuus s vanhuksilla yleisempi

16 Deliriumille altistavat lääkkeet s Antikolinergit s Parkinsonlääkkeet s Antihistamiinit s Steroidit s Epilepsialääkkeet, litium s Sytostaatit s Keskushermostoon vaikuttavat kipulääkkeet

17 Erotusdiagnostikka s Muistisairaus s Oireisto kehittyy hitaasti eikä sen intensiteetissä ole yleensä päivittäisvaihtelua. s Tajunnantaso on normaali. Tarkkaavaisuus on normaali lukuun ottamatta vaikean dementian vaihetta. s Psykoosi s Psykoosissa tajunnantaso on normaali, kognitiiviset funktiot eivät ole laaja-alaisesti häiriintyneitä eikä puhe ole täysin järjestäytymätöntä. Myös psykiatrinen anamneesi on erilainen. s Deliriumissa harhat ovat usein näköharhoja, kun taas psykoosissa kuuloharhoja. s Dementia ja delirium ilmenevät usein myös yhtä aikaa

18 Deliriumin hoito s Aiheuttajan hoito s Yleishoito s Oireiden hoito s Komplikaatioiden esto

19 Deliriumin yleishoito s Nestetasapaino s Hapetus s Ravitsemus s Eritys s Kivun hoito s Orientaatio s Vuorokausirytmin ylläpito s Fyysistä sitomista vältettävä!

20 Oireita lievittävä lääkehoito s Neuroleptit s haloperidoli 2,5-5 mg i.m s p.o. risperidoni 0,25 mg -1,25 mg/vrk, ketiapiini 12,5-50 mg/vrk tai olantsapiini 2,5-5 mg/vrk s Bentsodiatsepiinit loratsepaami tai oksatsepaami s Lääkkeiden tarve on arvioitava päivittäin ja ne on lopetettava sekavuustilan mentyä ohi

21 Sekavuustilan ehkäisy s Riskipotilaiden tunnistaminen s Asianmukainen nestehoito s Riittävä kivun hoito s Näkö- ja kuulo-ongelmien huomioiminen s Varhainen mobilisaatio s Unen rauhoittaminen s Orientaation ylläpito

22 Deliriumin seuraukset s Ennuste on hoitamattomana huono s kaksinkertaistaa sairaalahoidon keston s lisää kuolleisuutta ja pysyvää laitoshoitoa s lisää loukkaantumisriskiä s raskas kokemus potilaalle ja omaisille s Merkittävä myöhemmin ilmaantuvan dementian riskitekijä

23 Postoperatiivinen kognition häiriö s Pitkittynyt sekavuustila s Muistivaikeudet s Keskittymisvaikeudet s Hitaus Riskitekijät kuten deliriumissa

24 Iäkkäille tyypilliset leikkauksen jälkeiset komplikaatiot 1. Delirium 2. Kardiovaskulaariset komplikaatiot 3. Munuaisten vajaatoiminta 4. Infektiot 5. Leikkaushaavan paranemisen hidastuminen, painehaavat 6. Laskimotukokset ja keuhkoembolia

25 Kardiovaskulaariset komplikaatiot s Rytmihäiriöt (eteisvärinä) s Sydämen vajaatoiminnan paheneminen s 50-65%:lla iäkkäistä on merkittävä sydän- ja verenkiertoelimistön sairaus s Nestehoito s Ikääntyessä sydämen maksimaalinen suorituskyky heikentyy ja reservikapasiteetti vähenee s Tahdistajasolukko vähenee -> rytmihäiriöalttius lisääntyy

26 Iäkkäille tyypilliset leikkauksen jälkeiset komplikaatiot 1. Delirium 2. Kardiovaskulaariset komplikaatiot 3. Munuaisten vajaatoiminta 4. Infektiot 5. Leikkaushaavan paranemisen hidastuminen, painehaavat 6. Laskimotukokset ja keuhkoembolia

27 Munuaisten vajaatoiminta s Prerenaaliset syyt s Hypovolemia s Hypotensio s Lääkkeet s Renaaliset syyt s Munuaiset surkastuvat (kuorikerros enemmän kuin ydin), toimivien nefronien määrä vähenee s Munaisten verenkierto vähenee s Yli 80-vuotiailla on toiminnallisesti jäljellä vain yksi munuainen s Postrenaaliset syyt (eturauhanen, katetri)

28 Iäkkäille tyypilliset leikkauksen jälkeiset komplikaatiot 1. Delirium 2. Kardiovaskulaariset komplikaatiot 3. Munuaisten vajaatoiminta 4. Infektiot 5. Leikkaushaavan paranemisen hidastuminen, painehaavat 6. Laskimotukokset ja keuhkoembolia

29 Infektiot s Leikkausalueen infektiot s Virtsatieinfektiot s Kanyyli-infektiot s Keuhkokuume s Infektioherkkyyttä iäkkäillä lisäävät s s s s Muutokset keuhkojen ja virtsarakon toiminnassa Nielemisvaikeudet Ihon surkastuminen ja kuivuminen Diabetes

30 Ikääntymismuutokset virtsateissä s Kudosten veltostuminen s Limakalvon surkastuminen s Eturauhasen kasvu s Virtsarakon venyvyyden vähentyminen s Virtsaamisen säätelymekanismit (autonominen hermosto) heikkenevät -> virtsainkontinenssi, virtsaumpi, tihentynyt yöllinen virtsaamistarve sekä infektiot

31 Ikääntymismuutokset keuhkoissa s Keuhkokudoksen kimmoisuus vähentyy, rintakehä jäykistyy ja hengityslihasten voima alenee -> uloshengityksen huippuvirtaus (PEF) ja keuhkojen vitaalikapasiteetti (VC) pienenevät. s Vanhuksen kyky lisätä ventilaatiota rasituksessa on pienentynyt -> rasitushengenahdistus s Keuhkorakkuloiden läpimitta kasvaa ja ilmatiehyiden läpimitta pienenee s Valtimoveren happiosapaine pienenee myös levossa s Hengityksen säätelyn muuttuu: hengitysvaste hypoksiaan ja hyperkapniaan huononee

32 Iäkkäille tyypilliset leikkauksen jälkeiset komplikaatiot 1. Delirium 2. Kardiovaskulaariset komplikaatiot 3. Munuaisten vajaatoiminta 4. Infektiot 5. Leikkaushaavan paranemisen hidastuminen, painehaavat 6. Laskimotukokset ja keuhkoembolia

33 Haavan paranemisen hidastuminen ja painehaavat s Iho ohenee ja surkastuu s Ravitsemushäiriöt s immobilisaatio

34 Iäkkäille tyypilliset leikkauksen jälkeiset komplikaatiot 1. Delirium 2. Kardiovaskulaariset komplikaatiot 3. Munuaisten vajaatoiminta 4. Infektiot 5. Leikkaushaavan paranemisen hidastuminen, painehaavat 6. Laskimotukokset ja keuhkoembolia

35 Laskimotukokset ja keuhkoembolia s Leikkaus: ortopedinen lonkka- tai polvileikkaus, muu luuhun kajoava leikkaus, alaraajojen, lantion tai selän murtumien ja erityisesti patologisten murtumien leikkaushoito, neurokirurgia, (mahan ja lantion alueen) syöpäkirurgia, laparoskopia ja pitkä (yli 2 h) leikkaus s Leikkauksen jälkeen tukosvaara jatkuu ainakin kuukauden ajan ja tukoksille altteimmilla potilailla ainakin 3 kuukautta. s Immobilisaatio s yli 40 vuoden jälkeen tukosriski 2 3-kertaistuu 10 ikävuotta kohden

36 Ikääntymisen vaikutus leikkauksen jälkeisiin komplikaatioihin s Ikääntyminen suurentaa leikkauspotilaiden sydän- ja verenkiertokomplikaatioiden ja aivoverenkiertokomplikaatioiden riskiä s Korkea ikä lisää leikkauspotilaiden kuolleisuutta s Ikä on itsenäinen toimenpiteen jälkeisen sairastavuuden riskitekijä, mutta perussairaudet vaikuttavat ikää enemmän leikkauksen jälkeiseen sairastuvuuteen s Sepelvaltimotauti, sydämen vajaatoiminta, munuaisten vajaatoiminta ja aivoverenkiertohäiriöt ovat itsenäisiä sydän- ja verenkiertokomplikaatioiden riskitekijöitä

37 Komplikaatioista seuraa s Immobilisaation pitkittyminen ja kuntoutumisen viivästyminen s Sairaalahoidon pitkittyminen s Toimintakyvyn lasku s Uhka kotona selviytymiselle s Kipuja, kärsimystä s Kuolemanriski

38 skysymyksiä? skommentteja?

39 s Geriatripäivät 2017 Hotelli Presidentti