KEHITYSVAMMAISEN HENKILÖN TERVEYDENHUOLLON PALVELUPOLUT TEPA. VÄLIRAPORTTI 2014 ( ) Projektipäällikkö Anne Aholainen

Transkriptio

1 KEHITYSVAMMAISEN HENKILÖN TERVEYDENHUOLLON PALVELUPOLUT TEPA VÄLIRAPORTTI 2014 ( ) Projektipäällikkö Anne Aholainen

2 SISÄLLYSLUETTELO 1. TEPA-PROJEKTI JA VÄLIRAPORTIN TAVOITTEET 1 2. TEPA-PROJEKTIN VISIO, TAVOITTEET JA ARVOT 3 3. TOIMINTAYMPÄRISTÖ VALTAKUNNALLINEN TOIMINTAYMPÄRISTÖ PILOTTIPAIKKAKUNNAT MIKKELIN SEUTUSOTEN LINJAUKSIA SOSIAALI- JA TERVEYSPALVELUJEN KEHITTÄMISESSÄ YLÄ-SAVON SOTE JA KEHITYSVAMMAISTEN PALVELUJEN KEHITTÄMINEN 8 4. TOTEUTETTU TOIMINTA JA TULOKSET KONSULTOIVAN TERVEYDENHUOLLON AMMATTILAISEN PILOTTI KONSULTOIVA SAIRAANHOITAJAN TOIMINTAMALLIN PÄÄTTYMINEN MIKKELISSÄ KEHITYSVAMMAISTEN TERVEYDENHUOLLON PALVELUKOORDINAATTORIN ALOITTAMINEN YLÄ-SAVOSSA VERKOSTOKEHITTÄMINEN PILOTTIPAIKKAKUNNILLA SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON HENKILÖSTÖN PEREHDYTTÄMISTOIMINTA PROJEKTINHALLINTA PROJEKTIN TYÖNTEKIJÄT PROJEKTIORGANISAATIO PROJEKTIN DOKUMENTOINTI ARVIOINTI VIESTINTÄ HENKILÖSTÖ TALOUS TOIMINNAN ARVIOINTIA: TAVOITTEIDEN SAAVUTTAMISEN JA VAIKUTUSTEN ARVIOINTI PROJEKTIN KOKONAISARVIO: PROJEKTIA ETEENPÄIN VIEVÄT JA EHKÄISEVÄT ASIAT PILOTTIPROSESSIN ETENEMINEN SEKÄ VAIKUTUKSET MIKKELIN SEUDUN PILOTTI YLÄ-SAVON SOTEN PILOTTI VERKOSTOKEHITTÄMISEN ETENEMINEN JA VAIKUTUKSET PEREHDYTTÄMISPROSESSIN ETENEMINEN JA VAIKUTUKSET TUKIPROSESSIT JA NIIDEN ETENEMINEN ETENEMINEN SUHTEESSA ALKUPERÄISEEN PROJEKTISUUNNITELMAAN ODOTETUT TULOKSET ODOTETUT TUOTTEET JA TULOKSET ODOTETUT JA SAAVUTETUT VAIKUTUKSET JA TULOKSET 45

3 6. JOHTOPÄÄTÖKSET JA TULEVAN KAUDEN TOIMINTA 46 LÄHTEET 48 LIITE 1: KEHITTÄMISMITTARISTON SISÄLLÖN KUVAUKSET 49 LIITE 2: YLÄ-SAVON SOTE KY:N VAMMAISPALVELUJEN KANSSA TEHTY PILOTTISUUNNITELMA 52 LIITE 3: YLÄ-SAVON SOTEN ALUEEN PALVELUVERKKOTYÖRYHMIEN KOKOONPANO JA TEHTÄVÄT. 55 LIITE 4: KEHITYSVAMMAISEN TUKENA TERVEYDENHUOLLOSSA KOULUTUSJAKSON TEEMAT 58 LIITE 5: MITTARIT VAIKUTTAVUUSARVIOINNISSA SYKSYLLÄ LIITE 6: TULEVAN KAUDEN OHJELMA SYKSY

4 1. TEPA-projekti ja väliraportin tavoitteet Kehitysvammaisen henkilön terveydenhuollon palvelupolut (TEPA) on Savon vammaisasuntosäätiön hallinnoima ja Raha-automaattiyhdistyksen rahoittama projekti. Projekti on alkanut keväällä 2012 ja jatkaa vuoden 2016 loppuun. Pilottialueena toimii Mikkelin seutu ja Ylä-Savo. Pilottialueilla on molemmilla kahden vuoden tiiviimpi kehittämisjakso. Projektin tarkoituksena on edistää kehitysvammaisten henkilöiden perusterveydenhuollon palvelujen saatavuutta ja saavutettavuutta omissa lähiyhteisöissään ja kotipaikkakunnillaan. Tarve projektille pohjautuu kehitysvammapalvelujen rakennemuutokseen, jossa tavoitteena on laitosasumisen lakkauttaminen ja asumisen painopisteen siirtäminen omaan kotiin ja asumista tukeviin avopalveluihin. Tämä on ollut tavoitteena jo pitkään, mutta Suomessa kehitys on kiihtynyt vasta viime vuosina (Sillanpää 2012; Niemelä & Brandt 2008). Kehitysvammaisen nuoren muutto lapsuuden kodista omaan kotiin on tänä päivänä tavallinen osa nuoren itsenäistymistä. Kokemukset esimerkiksi Ruotsista, jossa laitokset on purettu aikaisemmin, osoittavat, että itsenäiseen ja itsemääräämiseen tottunut uusi sukupolvi vaatii enemmän asumisen vaihtoehtoja ja aitoja valinnan mahdollisuuksia (Mietola et al. 2013, 29 ). Kehitysvammaisten henkilöiden asumisen siirtyessä lähiyhteisöihin ja muutoksen ollessa suhteellisen nopeaa on noussut esiin huoli siitä, miten lähipalvelut pysyvät muutoksen mukana. Tähän huoleen Tepa-projektilla vastataan. Kehitysvammaisten palveluiden kehittämisen merkittävä suuntaaja on tällä hetkellä julkaistu Valtioneuvoston periaatepäätös kehitysvammaisten henkilöiden yksilöllisen asumisen ja palvelujen turvaamisesta. Päämääränä on, että vuoden 2020 jälkeen kukaan ei enää asu laitoksessa. Muut keskeiset periaatteet ovat tietoisuuden lisääminen vammaisten ihmisten perus- ja ihmisoikeuksista, vammaisten henkilöiden oikeuksien ja itsemääräämisen kunnioittaminen, palvelujen ja lähiyhteisöjen kehittäminen, organisaatioiden toimintakulttuurin kehittäminen, laadunvalvonta ja seuranta sekä hallinnonalojen välinen yhteistyö. Terveyspalvelut tulevat esille toimenpidekohdassa 3, jossa lähdetään vammaisten ihmisten oikeuksista kaikkiin yleispalveluihin muiden kuntalaisten tavoin. Vastuu lähipalvelujen kehittämisestä on kaikilla kunnan hallinnon aloilla. Projektin tarkemmat lähtökohdat ja taustat on kuvattu projektisuunnitelmassa. Projektin lähtötilannetta kuvaavaa ajankohtaista keskustelua, kehittämistä sekä pilottipaikkakuntien toimintaympäristöä on kuvattu palvelupolkukartoituksessa. Molemmat raportit löytyvät sähköisenä Tämän raportin tarkoituksena on kuvata Kehitysvammaisen henkilön terveydenhuollon palvelupolut (Tepa) projektin toimintaa ja tuloksia aikavälillä Raportissa kuvataan hankkeen tavoitteiden saavuttamiseksi tehtyjä toimia ja arvioidaan tavoitteiden saavuttamista. Projektin toiminnalle tehdään vuosittain toimintasuunnitelma, jonka toteutumista tarkastellaan vuosittaisissa väliraporteissa. Tässä raportissa tavoitearviointia tehdään suhteessa projektin toimintasuunnitelmiin vuosille sekä Raportissa kuvataan myös toiminnan näkyvissä olevia vaikutuksia ja niiden viitoittamia mahdollisuuksia vaikuttavuuteen. Teemana on projektin puolivälin ja valittujen toimintalinjojen arviointi. Toiminta- ja arviointisuunnitelmat löytyvät TEPA-projektin kotisivulta Seuraavassa kappaleessa esitellään projektin visio, arvot sekä toiminnalliset tavoitteet ja prosessit, jotka vievät kohti tavoitteita. Kolmannessa luvussa tarkastellaan paikallista ja valtakunnallista 1

5 toimintaympäristöä menneellä kaudella. Neljännessä käydään läpi käynnistynyt toiminta ja tulokset. Viidennessä luvussa arvioidaan, miten hyvin on edetty kunkin tavoitteen saavuttamiseksi. Kuudennessa luvussa arvioidaan projektin vaikutuksia. Näkökulma on, onko tämän hetkisessä toimintaympäristössä tehty oikeita toimia, oikeiden ihmisten kanssa, jotta eteneminen seuraavaan vaiheeseen ja odotettujen vaikutusten saavuttaminen mahdollistuu. Viidennessä luvussa kuvataan lyhyesti, mihin suuntaan hanketta tämän väliraportin pohjalta tulisi viedä. 2

6 2. Tepa-projektin visio, tavoitteet ja arvot TEPA-projektissa kehitetään ja edistetään kehitysvammaisen asemaa terveydenhuollon käyttäjänä. Ihannetilanteessa kehitysvammaisella henkilöllä on yhdenvertaiset ja tasavertaiset mahdollisuudet terveydenhuollon palvelujen saatavuuteen ja saavutettavuuteen. TEPAssa tehdään työtä, jotta olisimme matkalla kohti seuraavaa: TEPA-VISIO 2016: Mikkelin seudulla ja Ylä-Savossa on toimivat ja selkeät terveydenhuollon palvelupolut kehitysvammaiselle ihmiselle. Kehitysvammainen henkilö kokee tulevansa kuulluksi ja ymmärretyksi sekä yksilöllisesti huomioiduksi omissa terveydenhuollon tilanteissa. Tämä mahdollistuu linkkityöntekijän, moniammatillisen verkostotyön ja yhdessä sovittujen toimintatapojen avulla. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten, kehitysvammaisten henkilöiden kanssa työskentelevien sekä kehitysvammaisten henkilöiden ja heidän läheistensä yhteistyö on hyvää ja toimivaa. Kehitysvammaisten henkilöiden terveydenhuollon lähipalvelujen tarpeisiin kyetään vastaamaan uusien toimintatapojen avulla. TEPA-PROJEKTIN ARVOT Jokaisella ihmisellä on oikeus tulla huomioon otetuksi, kuulluksi ja ymmärretyksi omana itsenään. Jokaisella ihmisellä on oikeus saada tukea ollakseen osallinen terveyden ja hyvinvoinnin lähipalveluista. Kumppanuus perustuu yhdessä sovittuihin käytäntöihin, luottamukseen ja vastavuoroisuuteen. Kehittämistyö perustuu hyviin käytäntöihin ja arvioituun tietoon. TEPA-projektin toiminnalliset tavoitteet: Perehdytetään kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöä kohtaamaan kehitysvammaisia kuntalaisia. Pilotoidaan konsultoivan terveydenhuollon ammattilaisen toimintamallia pohjana konsultoivan sairaanhoitajan toimintamalli (esim. Eteva). Saada aikaan toimivia, asiakaslähtöisiä ja poikkihallinnollisia kehitysvammaisten henkilöiden avoterveydenhuollon palvelumalleja 3

7 Projektin tavoitteita kohti vievät prosessit on määritelty kuvan 1 osoittamalla tavalla. Prosessit on vahvistettu johtoryhmän kokouksessa Prosessien sisältöä ja nimiä on tarkennettu vastaamaan hankkeessa syksyn 2012 aikana aloitettua toimintaa. Kuva 1: Projektin tavoitteita kohti vievät prosessit ja tukiprosessit. PROJEKTINHALLINTA - Toiminta- ja työsuunnitelma - RAY-raportointi - Budjetti TIEDOTUS JA VIESTINTÄ Ulkoinen viestintä Sisäinen viestintä ARVIOINTI Arviointisuunnitelma ja toteutus Ulkoinen arviointi HENKILÖSTÖ Koulutus Työsuhde Työnohjaus Pilotoidaan konsultoivan terveydenhuollon ammattilaisen toimintamallia PILOTTIPROSESSI Asiakastyön ja asiakaslähtöisen verkostoneuvottelun malli Saada aikaan toimivia, asiakaslähtöisiä ja poikkihallinnollisia VERKOSTOKEHITTÄMISENPROSESSI kehitysvammaisten henkilöiden Palvelupolkukartoitus, avoterveydenhuollon palvelumalleja Palveluverkkokuvaukset Perehdytetään kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöä kohtaamaan kehitysvammaisia kuntalaisia Palvelupolkuja selkeyttävät toimintatavat- ja mallit, sekä ohjeistukset ja oppaat. PEREHDYTTÄMISPROSESSI Konsultoivan tuen koulutus ja materiaali Seminaarit, muut perehdytykset Asumisyksiköiden terveydenhuollon työkalupakki 4

8 3. Toimintaympäristö 3.1. Valtakunnallinen toimintaympäristö Vammaispoliittinen toimintaympäristö näyttäytyy kehittämisen näkökulmasta viimeisten vuosien perusteella jännitteisenä. Valtakunnallisella tasolla Valtioneuvoston periaatepäätös suuntaa kehitysvammaalaa kehittämään toimintaansa yksilöllisen asumisen ja lähipalvelujen kehittämisen suuntaan. Taustalla ovat vahvat YK:n vammaisten ihmisten oikeuksia koskeva sopimus ja suomalaisen lainsäädännön muokkaaminen ratifioimisen mahdollistumiseksi. Kuluvana vuonna 2014 vammaispalvelulakia (380/1987) ja kehitysvammalakia (519/1977) ollaan tarkastelemassa yhtenäiseksi kokonaisuudeksi ( Myös muita lakikokonaisuuksia on valmistunut: esim. itsemääräämisoikeudesta on tehty yhtenäinen kokonaisuus. Suuret linjaukset sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä ovat kuitenkin odottaneet itseään. Sillä välin kukin alue on kehittänyt pakon edessä palvelujaan omiin suuntiinsa. Pakko muotoutuu resurssien niukkenemisesta ja työvoimapulasta kunnissa. Kuluvan kevään aikana on saatu aikaan konsensus muutoksen muodoista. Jatkossa viisi sote-aluetta järjestävät kaikki sosiaali- ja terveyspalvelut kooten alleen sosiaali- ja terveyspalvelut sekä perus- ja erityistason palvelut. Seuraava haaste onkin se miten tämän hetkisen palvelujen järjestämisen moninaisuus kootaan yhtenäiseksi tavaksi ja miten tämän hetkiset järjestäjät, esim. kunnat ja kuntayhtymät, jatkavat palvelujen tuottajina. Näiden muutosten keskellä valmistuu myös esitykset vammaisten henkilöiden palvelujen järjestämisestä. ( Pilottipaikkakunnat Pohjois- ja Etelä-Savossa kehitysvammaisten laitospalveluja on järjestänyt Vaalijalan kuntayhtymä. Siihen kuuluu 34 kuntaa. Vaalijala järjestää kuntoutusta, tutkimusta sekä lyhytaikaista ympärivuorokautista hoitoa, peruskoulu- ja jatko-opetusta vaikeimmin vammaisille sekä antaa koulutusta ja konsultaatiota kehitysvamma-alan henkilöstölle. Lisäksi kunnat järjestävät omana toimintanaan tai ostopalveluna kehitysvammaisille henkilöille asumispalveluja, päivätoimintaa ja muita sosiaali- ja terveyspalveluja. (STM 2013:7). Myös Vaalijalan kuntayhtymä on kehitysvamma-alan rakennemuutoksen edessä. Tulevaisuus näyttää, mihin suuntaan Vaalijalan kaltainen vahva kehitysvamma-alan osaaja kehittyy. Vaalijalan uusi johtaja näkee Vaalijalan tulevaisuudessa vahvana alueen osaamis- ja palveluverkostona (Vaalijalan tiedote lehti 1/2013, s. 7) Tämän raportin tutkimuskohteiden kehitysvammaisiin liittyviä tunnuslukuja on esitetty seuraavissa taulukoissa. Taulukossa 1 näkyy kehitysvammaisten ja kehitysvammaisten aikuisten määrät molemmilla seuduilla. Taulukossa 2 näkyy niiden kehitysvammaisten henkilöiden määrä, jotka yhä edelleen asuivat laitoksissa vuonna Taulukossa näkyy myös niiden henkilöiden ja hoitopäivien määrät, jotka jostain syytä joutuvat turvautumaan väliaikaisesti laitoshoitoon. Taulukon alla olevasta linkistä voi tarkastella viimeisen 5

9 viiden vuoden kehitystä, joka on ollut laitosasumisen suhteen laskeva koko maassa. Näin on ollut myös kartoituksen kohteena olevien seutujen suhteen, tosin lievempänä ja joiltain osin pysähtyneenä. Luku, johon kuntien peruspalveluita ja jalkautuvia kehitysvammahuollon kehittämällä eniten vaikutettaisiin, on kehitysvammalaitosten asiakkaina olevien hoitopäivät. Tämä on myös sellainen luku, josta on parhaiten saatavissa tilastoitua tietoa. Toinen hyvin tilastoitu indikaattori on kehitysvammalaitosten asiakkaat vuoden aikana. Nämä kaksi tunnuslukua jakamalla tässä on arvioitu asiakkuuksien keskimääräistä kestoa. Taulukko 3: Asukas ja kehitysvammahuollon asiakasmääriä kartoituksen kohteena olevista seutukunnista. Mikkelin Seutusote (Mikkeli, Hirvensalmi, Anttola, Haukivuori, Puumala, Pertunmaa, Ristiina, Suomenniemi, Kangasniemi, Mäntyharju) Asukkaita n n Kehitysvammahuollon asiakkaat 408 ( ) - Yli 16-vuotiaita Kehitysvammapoliklinikan asiakkaana ( ) 133 henkilöä Ei tietoa tiedot kerätty: Ylä-Savon Sote (Iisalmi, Kiuruvesi, Sonkajärvi, Vieremä) 389 ( ) 329 (opiskelijoita 18 kpl) Taulukko 4: Kehitysvammalaitosten asiakkaat ja hoitopäivät ikäluokittain vuonna Suluissa on esitetty vertailun vuoksi vuoden 2010 lukumäärä. Indikaattori vuoden 2011 lopussa (2010 lopussa) Kehitysvammalaitosten asiakkaat yhteensä vuotiaat asiakkaat 0-17 vuotiaat asiakkaat Koko maa 1712 (1934) 1372 (1588) 190 (190) Mikkelin Seutusoten kunnat 28 (30) 22 (23) 5 (7) Ylä-Savon sote Kiuruvedeltä 5 kpl, muista kunnista ei tietoja- Kehitysvammalaitosten hoitopäivät yhteensä vuoden aikana vuotiaiden vuotiaiden vuotiaiden Kehitysvammalaitosten pitkäaikaisasiakkaat yhteensä Kehitysvammalaitosten asiakkaat vuoden aikana (758985) (49172) (616323) (79629) (15743) 794 (595) (11348) 3393 (3426) 6057 (7544) 484 (547) 3675 (5291) 1898 (1706) 1578 (1790) 23 (24) Kiuruvedeltä 5 kpl, muista ei tietoa 3981 (4219) 103 (95) 31 (42) Mikkeli Ylä-Savo: 6

10 Ylä-Savon luvuissa on nähtävissä, että hoitopäivämäärät ovat nousseet erityisesti lasten ja nuorten osalta. Kenties Ylä-Savon avopalvelujen puute näkyy erityisesti tällä ryhmällä. Ylä-Savon SOTE KYn laitosasiakkuuksien kesto on ollut noin 6,5 kuukautta. Keskimäärin jaksot ovat noin kuukauden pidempiä kuin koko maassa. Mikkelin Seutusoten luvut viimeisen kahden vuoden osalta näyttävät kasvua asiakkuuksien ja hoitopäivien suhteen. Hoitopäivien määrän kasvua on ollut erityisesti alueen pienissä kunnissa. Mikkelin kaupungilla määrä on vuosittain vaihdellut pysytellen samoissa lukemissa. Tämän voi todeta myös vuoden aikana laitosasiakkaina olleiden joukossa. Pientä kasvua on ollut, mutta viiden vuoden säteellä vaihtelu ei tuo esiin erityistä trendiä. Jaksojen pituus on noin 5,5 kuukautta vuonna Molemmilla paikkakunnilla on tuotu esiin sellaisia asioita, joiden takia kehitysvammapalvelujakin tulisi kehittää. Seuraavassa on esitelty laajemmat kokonaisuudet, joihin molemmilla seuduilla on jo kiinnitetty huomiota , ja jotka on valittu strategisesti tärkeiksi kehittämiskohteiksi Mikkelin Seutusoten linjauksia sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämisessä Mikkelin Seutusote on linjannut palvelujensa kehittämistä seuraavia päämäärien mukaisesti: 1) vetovoimainen kasvukeskus, 2) tyytyväinen asiakas ja käyttäjä, 3) asiakaslähtöiset ja kustannustehokkaat peruspalvelut, 4) hyvä työnantaja, 5) Hyvä kuntatalous. Sosiaali- ja terveyspalvelut ovat jakautuneet kolmeen tulosalueeseen: terveyspalveluihin, sosiaalipalveluihin ja vanhusten palveluihin. Vammaispalvelut kuuluvat sosiaalipalveluihin. Niina Helminen, Mikkelin Seutusoten Sosiaalipalvelujen johtaja, (Dia-esitys, ) on todennut kuluvan vuoden haasteiksi asumispalveluiden kilpailutuksen. Hänen mukaansa tulisi miettiä ympärivuorokautisen asumispalvelun kehittämistä ja palveluasumista, tukiasumisen, tuetun ja ohjatun asumisen sekä kotiin vietävien palvelujen kehittämistä. Sosiaalipalvelujen osalta Mikkelin Seutusoten tuotantoyksikön vuoden 2013 käyttösuunnitelman mukaan kehitysvammahuollossa keskitytään tuottavuuden parantamiseen. Vammaispalveluiden ostopalveluina hankittavien asumispalveluiden määrää pyritään alentamaan ja osa siirtyy oman palvelutoiminnan piiriin. Toimenpiteenä sosiaalihuollon mukaista asumispalvelua korostetaan ensisijaisena suhteessa vammais- ja kehitysvammalakiin. Kehitysvammahuollon osalta todetaan myös, että palvelurakenne muuttuu avopalveluiden suuntaan. Kehittämiskohteena on vammaispalvelun kotipalvelun ja toiminta- ja päiväkeskuksen yhteiskäyttö sekä laitoshoidon vähentäminen. Mikkelin Seutusoten toiminnan kehittämisen pohjana käytetään Kuntamaisema työkalua. Vuoden 2012 diasarjasta nousee huomioita kehitysvammapalveluista, terveydenhuollosta ja ehdotetuista toimenpiteistä. Vammaispalvelut ovat laitospainotteisia Toimenpiteenä tuodaan esiin kehitysvammaisten palveluasumisen kehittäminen ja laitoshoidon purku, sekä vaikeavammaisuuskriteerien tarkistus. Tätä toimintaa tehdään yhteistyössä Vaalijalan kuntayhtymän, sekä palvelutuottajien kanssa. 7

11 Hoito- ja hoivapalvelujen kehittämistarve Toimenpiteenä ehdotetaan, että kotihoitoa ja palveluasumista tulee kehittää niin, että sieltä mahdollisimman vähän siirtyy potilaita päivystykseen. Toimenpiteenä esitetään riittävää kotihoidon sairaanhoitaja- ja lääkäripalvelua ja kotisairaalatoiminnan integroimista vanhusten akuuttihoitoon. Vastaanoton päivystyspainotus Toimenpiteet päivystysvetoisuuden karsimiseksi: Mikkelin tulee saada päivävastaanotot toimimaan niin, että päivystykseen ohjautuminen vähenee. Tämä tarkoittaa lääkäri-hoitaja työparityöskentelyä, hoitajien mukaantuloa kiireellisen hoidon tarpeen arviointiin jne. Etelä-Savon sairaanhoitopiirin terveydenhuollon palvelujen alueellisessa järjestämissuunnitelmassa vuosille keskeisiä linjoja vedetään seuraavasti Kehitysvammaisten erityispalvelut: Vaalijalan kuntayhtymä tuottaa vapaaehtoisena kuntayhtymänä kehitysvammahuollon erityispalveluita jatkossakin. (Kunnat järjestävät palvelut). Kehitysvammaisten laitosasumisen osuutta vähennetään suunnittelukaudella ja palveluiden tuottamistavat tarkastellaan uudelleen. Vaativan erikoissairaanhoidon järjestämisen vastuuttaminen viidelle erityisvastuualueelle ja vahvojen peruskunta-alueiden muodostuminen vaikuttavat myös vammaisten erityispalvelujen järjestämiseen. Vaikeavammaisten kotikuntoutuksen ja apuvälinepalvelujen suhteen keskeisenä pidetään mm. seuraavanlaista kehitystä: Moniammatillisessa työryhmässä laaditussa kuntoutussuunnitelmassa huomioidaan vammaisten ja omaisten mielipide. Kehitysvammaisten ihmisten terveydenhuollon kehittämistä voi ankkuroida hyvin näihin laajempiin strategisiin panopistealueisiin Ylä-Savon Sote ja kehitysvammaisten palvelujen kehittäminen Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän strategia on kirjattu vuosille Strategisiksi päämääriksi on asetettu: 1) Hyvinvoiva kuntalainen (Hyvinvoiva Ylä-Savo) 2) Asiakaslähtöinen toiminta 3) Viihtyisä, terveellinen ja turvallinen ympäristö. Päämääriä kohti vievinä toimenpiteinä tuodaan esiin mm. palveluketjujen toimivuudesta huolehtiminen, kotona asumisen edellytysten tukeminen, asiakkaiden osallisuuden mahdollistaminen sekä palveluohjausmallin laajentaminen. Näihin päämääriin voi tukeutua myös kehitysvammaisten palvelujen kehittämisessä. Kehittämissuuntia kehitysvammaisten henkilöiden palveluille löytyy talousarviosta vuodelle 2013 ja taloussuunnitelmasta vuosille Kehittämisen suuntaa viitoittaa vammaispalveluissa tapahtunut hälytyttävä kustannusten nousu, jonka johdosta palvelujen toimintamallia on tarkasteltava tarkoituksen mukaisemmaksi ja taloudellisemmaksi. Kustannusnousu johtui henkilökohtaisen avun lakimuutoksesta. 8

12 Ylä-Savon SOTEn kuntayhtymän strategian ja järjestämissuunnitelman pohjalta on linjattu vuodelle 2013 mm. seuraavanlaisia tavoitteita, joihin kehitysvammaisten ihmisten terveydenhuollon palvelujen kehittäminen voi ankkuroitua: Hyvinvoiva kuntalainen Terveyden edistämiseen panostaminen, perusterveydenhuollon ja peruserikoissairaanhoidon toimintaprosessin yhdistäminen, terveysneuvonnan käynnistäminen, kuntoutuksen palvelukokonaisuuden tarkastelu ja kotisairaalatoiminnan laajentaminen Asiakaslähtöinen toiminta Asiakasvastaavatoiminta vanhustenhuollossa ja vastaanotoilla organisoituu; asiakasraatien, asiakaskyselyjen sekä osallisuuden lisääminen; Ylä-Savon SOTEn palveluoppaassa palvelut jakautuvat terveyden- ja sairaanhoidon palveluihin, sosiaalipalveluihin, ja ympäristö- ja terveysvalvontapalveluihin. Kehitysvammapalvelut kuuluvat sosiaalityön palveluihin ja sen alla vammaispalveluihin. Palvelut koostuvat seuraavasti - Sosiaalihuoltolain mukainen palvelusuunnitelma - Kehitysvammaisten palveluohjaus ja neuvonta - Kehitysvammaisten päivätoiminta- ja asumisyksiköt - Kehitysvammaisten päiväkeskus Purje, Kiuruveden päivätoiminta, Sukevalla Päiväkeskus Pirtti, Vieremän päivätoiminta Sotkanhelmi - Kehitysvammaisten oma asumistoiminta: Huitulanharju, Kotirinne, Mäntylä ja Pihlajakoti SOTE suunnittelee tulevaisuudessa lasten yksikön perustamista. Yksikössä järjestettäisiin lasten intervallihoitoa ja vähennettäisiin näin tilapäisiä laitoshoitojaksoja. Samaan tavoitteeseen pyritään perhehoitajia rekrytoimalla. Laitoshoidon vähentämiseen pyritään avohuollon palveluja kehittämällä aikuisten kehitysvammaisten osalta. Omissa asumisyksiköissä pyritään nopeuttamaan kiertoa ohjatusta asumisesta tuettuun asumiseen. Autetun asumisen yksikköä markkinoidaan iäkkäiden kehitysvammaisten asumisyksikkönä. TEPA projekti on mainittu kehittämisprojektina Ylä-Savon SOTEn taloussuunnitelmassa vuosille Ylä-Savon palveluista on tehty Palveluopas autismin kirjon lasten ja nuorten huoltajille. Nimi on Palveluiden pyörteissä. Opas löytyy Ylä-Savon SOTEn internet sivulta Sosiaalihuollon valikon alta ajankohtaista palstalta ( katsottu ). Opas on tehty Autti-työryhmän toimeksiannosta. 9

13 4. Toteutettu toiminta ja tulokset Tässä kappaleessa on kuvattu projektin toimintaa, tuloksia ja vaikutuksia kaudella Kauden teemoja ovat olleet alussa valittujen työtapojen kokeileminen, verkostojen kokoaminen toiminnan äärelle sekä projektin työn ja toiminnan tutuksi ja hyväksytyksi tekeminen. Toiminta pääpiirteissään: - Mikkelin pilotissa konsultoivan sairaanhoitajan työn aloittaminen ja työvälineiden testaaminen ETEVA kuntayhtymän mallin mukaan ja ensimmäinen arviointi, työntekijän rekrytointi Ylä-Savon pilottiin - asiakaslähtöisen verkostoneuvottelun kokeileminen Mikkelin pilotin asiakastyössä ja palveluverkkotyön aloittaminen Pirkanmaan Kaste-osahankkeen mallin mukaan verkostotyönä, - koulutus- ja perehdyttämistoiminnan aloittaminen yleisiä luentotilaisuuksia ja laajempaa koulutuskokonaisuutta kokeillen, ja - palveluverkkokartoituksen tulosten avulla on hahmotettu työn kohteena olevaa ongelmaa sekä TEPA-tiedotteella on levitetty tietoa toiminnasta ja tuloksista. Käynnistämisen vaihe on opettanut projektia paljon. Tuloksena on jo nyt tietoa palvelujärjestelmän toimivuudesta ja toimimattomuudesta aikuisten kehitysvammaisten ihmisten osalta, hyviä käytäntöjä ja suosituksia toimivuuden lisäämiseksi, sekä yhteistä ymmärrystä siitä, miksi kehitysvammaisten aikuisten ihmisten palveluja tulisi kehittää. Samalla on myös todettava, että paljon on tehtävänä ennen kuin TEPAprojektin visio toimivista ja selkeistä palvelupoluista täyttyy. Dokumentaatiota viime vuoden havainnoista ja ratkaisuista on kirjattu Väliraporttiin 2013 ja Toimintasuunnitelmaan Myös arviointisuunnitelman päivitettiin keväällä Projektin toimintaa ja tuloksia voi kuvata kehittämismittariston avulla. Mittaristoa on muokattu vastaamaan Raha-automaattiyhdistyksen tuloksellisuuden ja vaikuttavuuden arvioinnin indikaattoreita. Liitteenä (liite 1) on ohjeistus kehittämismittariston tulkitsemiseen. Tässä luvussa kuvataan tarkemmin sitä, mitä lukujen takaa löytyy. Taulukko 1: Kehittämismittaristo vuodelta 2013 Mittari Pilotointi (alk 1/2013) vuoden aikana olleet asiakkuudet naisia miehiä vuotiaita eläkkeellä työ- ja päivätoiminnassa jalkautuvat asiakastapaamiset asiakkaan puhelinneuvonta /sähköpostineuvonta asiakastyön välineiden käyttäminen tarvekartoitus hoitotiivistelmä jatkosuunnitelma jälkiarviointi tavattujen läheisten määrä naisia miehiä vuotiaita Kappaletta 16 kpl kpl 4 kpl (arvio: 3 kuukauden tilasto x 4) 12 kpl 6 kpl 8 kpl 2 (tosiasiallinen määrä) 12 kpl 8 (arvio) 4 (arvio) 4 (arvio) 10

14 läheisten puhelin ja sähköpostineuvonta läheisen tapaaminen asiakastapaukseen liittyen tavattujen palvelukodin ja työ- ja päivätoiminnassa olevien määrä vuotiaita 8 (arvio) 2 kpl 11 kpl naisia miehiä vuotiaita vuotiaita asiakkuuksiin liittyvät yhteydenotot (puhelin, sähköposti) asiakkuuksiin liittyvät henkilökohtaiset tapaamiset yleinen terveysasioiden ohjaus/neuvonta palvelukotiin osaamisen vahvistamista palvelukodissa asiakastyössä kohdatut sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset naisia miehiä 8 kpl (arvio: palvelukodeissa ja työ- ja päivätoiminnassa olevat asiakkaat) kpl 5 kpl 13 kpl 9 kpl 17 kpl asiakkuuksiin liittyvät yhteydenotot (puhelin, sposti) 80 kpl (arvio: 3 kuukauden tilasto) asiakkuuksiin liittyvät henkilökohtaiset tapaamiset 10 kpl (arvio: 3 kuukauden tilasto) yleinen ohjaus ja neuvonta 3 kpl Moniammatilliset asiakastyöryhmät, aloite projektissa 3 kpl Moniammatilliset asiakastyöryhmät, järjestäjänä joku muu 5 kpl Verkostoituminen Avainhenkilötapaamiset 32 kpl Yleisesti verkostot: yhteydenottojen määrä (sposti ja puhelin) 400 kpl (arvio: 3 kuukauden tilasto) Kehittämistyöryhmätapaamiset naisia miehiä 6 ryhmää / 9 tapaamiskertaa 59 kpl 7 kpl muut yhteistyötapaamiset 21 kpl projektista tiedottamisen tilaisuudet 12 kpl Valtakunnallinen verkostoituminen 9 kpl Oma kouluttautuminen 8 kpl Kehitysvammaisen tukena terveydenhuollossa koulutus Osallistujien määrä naisia miehiä palkansaajia vuotiaita 3 kpl 15 osallistujaa Palvelukoteihin koulutukset 5 kpl (asiakkaita ja ohjaajia) Yleisiä koulutuksia Luentoja 5 kpl Osallistujia 173 Viestintä Tepa-tiedotteet 5 kpl / vastaanottajaa Lehtijutut/artikkelit 0 julkaistut tiedotteet (lehti, radio, tv) 2 kpl Tilatut esitteet /jaetut esitteet 700 kpl /550 kpl Arviointi (palvelupolkukartoitus) Ohjaajat (Savas) 1 Läheiset 0 Kehitysvammaiset henkilöt 3 kpl Projektihallintaa Ohry / jory 6 kpl Tepa-tiimit 12 kpl Tepa-tiimien yhteidenpitäminen (sähköposti, puhelin) 350 kpl 11

15 4.1. Konsultoivan terveydenhuollon ammattilaisen pilotti Konsultoiva sairaanhoitajan toimintamallin päättyminen Mikkelissä Konsultoivan sairaanhoitajan toimintamallia on kokeiltu välisenä aikana. Tehtävään palkattiin kehittäjäksi kokenut, monipuolisen työtaustan omaava sairaanhoitaja (YAMK) lokakuussa Pilotin oli määrä kestää tammikuuhun Työntekijä päätti kuitenkin työnsä jo maaliskuussa Mallin pilotointi päätettiin toistaiseksi, koska aikaa pilotin loppuun saattamiseksi uuden työntekijän voimin on liian vähän. Tällä hetkellä verkostoista kerätään näkemyksiä siitä, miten jäljelle jäänyt kehittäjäresurssi parhaiten käytetään projektin tulosten ja teemojen juurruttamiseksi. Asiakkaita oli pilotin päätyttyä ollut kaikkiaan 17 kappaletta. Asiakkuuksia oli yhteensä 20, kolmen henkilön tultua asiakkaaksi toistamiseen. Asiakkaiden myötä mukana on ollut joukko läheisiä, lähityöntekijöitä sekä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisia (ks. kehittämismittaristo). Näistä asiakkuuksista on muodostunut kuvaus konsultoivan sairaanhoitajan toimintamallista ja kokemuksista. Konsultoivan sairaanhoitajan -toimintamalli Seuraavassa on kuvattu toimintamallin eri osat lyhyesti. Tarkempaa tietoa on saatavissa pilotin loppuraportista ( Toimintamallin osia kannattaa tarkastella hyvinä käytäntöinä, joita kuka vain voi omaksua työhönsä. Asiakkuuden aloittaminen Kuka lähettää? Asiakkuuden aloitus on tärkein, mutta tässä pilotissa heikoimmin tarkasteltu osa toimintamallia. Asiakkuus käynnistyi korkeahkon kynnyksen ylittäen, kriteerien kautta (s.14), ja asetelma oli tutkimuksellinen. Asiakkuuden tuloväyliä oli monia eikä toimintamallilla pilotin aikana ole ollut juurruttavaa kotipesää. Parhaiten asiakkuus alkaisi mahdollisimman matalalla kynnyksellä niin, että yhteydenotto olisi suoraa, ja palveluohjauksen ja terveysneuvonnan piiriin voisi päästä helpommin. Asiakkuuden taso ja palvelupolun aloitus voitaisiin sopia terveys-, sosiaali- ja kehitysvammaosaamista yhdistävässä tiimissä. Kotipesä voisi olla joko sosiaalitoimessa tai terveydenhuollossa. Tärkeintä olisi näiden kahden tiivis yhteistyö palvelujen koordinoinnissa niin, että olemassa olevat lähipalvelut ja niissä olevat asiantuntijat olisivat ensisijaisia palveluväyliä. Toinen vaihtoehto on ETEVAn kuntayhtymän kokeilema asumisyksiköiden omat konsultoivat sairaanhoitajat. Työparityöskentely Tämä osa toimintamallia lisättiin, kun pilotointia laajennettiin yksinasuviin ja synnyinkodeissa asuviin henkilöihin. Tavoitteena oli, että kotikäynnille mukaan lähti lähettävän tahon edustaja (esim. palveluohjaaja) tai muu lähityöntekijä (esim. päivätoiminnan ohjaaja). Ajatuksena on jakaa työtä ja tehdä 12

16 tarvekartoitusta yhdessä niin, että asiakkaan palveluiden koordinaatio käynnistyy tarpeen mukaan terveys- sosiaali- tai kehitysvammapalveluihin. Tarvekartoitus Toimintamallin perustana ovat toimineet jalkautuvat käynnit asiakkaiden luokse. Tarvekartoituksessa kartoitetaan asiakkaan tilanne sekä asuinympäristönsä. Pohjana toimii haastattelu asiakkaan, hänen läheistensä ja lähityöntekijöiden kanssa. Tarvittaessa mukana ovat asiakasta hyvin tuntevat asiantuntijat. Kartoituksen tavoitteena on paikallistaa asiakkaan olemassa oleva palveluverkko sekä ongelman laatu. Onko kyseessä somaattinen, psyykkinen vai kenties sosiaalinen ongelma? Minkä palveluverkon osan tulisi asiakkaan kohdalla toimia etujoukkoina? Kartoituksen pohjalta voidaan sopia asiakkaan ja läheisten, olemassa olevien lähityöntekijöiden sekä ammattilaisten kanssa palvelujen etenemistarpeista sekä vastuista asioiden eteenpäin viemiselle. Mikäli ongelmat eivät suuntaudu välittömästi terveydenhuoltoon, kopin asiakkaan asioista ottaa jokin muu taho ja konsultoivan sairaanhoitajan kanssa voidaan sopia tilanteen arvioinnista ja seurannasta. Asiakkuuden aikana Lyhyt neuvonta Lyhyt neuvonta tarkoittaa tilannetta, jossa asiakkaalla on tiedossa täsmätty terveysongelma, mutta palvelupolku on sekava ja hoitovastuu puuttuu. Konsultoiva sairaanhoitaja voi tarpeen mukaan kartoittaa perusterveydentilan ja koota hoitotiivistelmän. Tärkeintä on ohjata asiakasta ja lähiverkostoa oikealle polulle sekä varmistaa asiakkaan ja lähiverkoston tietotaito seurannan suhteen. Terveyskartoitus Terveydenhuoltoon suuntautuvassa tilanteessa lähtökohtana on perusterveydentarkastus. Tähän voi varata 1-3 käyntikertaa. Haastattelun ja havainnoinnin lisäksi kartoitetaan mm. hoito- ja sairaskertomuksista. Monia asioita saadaan selville yksilöllisestä elämän suunnittelun ja toimintakyvyn arvioinneista. Terveystarkastuksissa käydään läpi seuraavia asioita Aikaisemmat sairaudet, diagnoosit, lääkitys Kommunikointimenetelmä Toimintakyky (fyys. psyyk ja sos.), esim. TOIMI Mittaukset (paino, pituus, BMI jne.) Terveystottumukset ( alkoholi, tupakka, liikunta, ravitsemus) Tarkastetaan korvat, jalat, näkö, kuulo jne. Tarkastetaan saadut rokotukset, seulonnat, tapaturmat, kaatumiset jne. Apuvälineet Sosiaaliset suhteet, virkistys, harrastukset, päivätoiminta Eläkkeet, sosiaaliset etuudet yms. 13

17 Hoitotiivistelmä Hoitotiivistelmän malli on ETEVA kuntayhtymän konsultoivilta sairaanhoitajilta saatu. Tavoitteena on viedä asiakkaan pirstaloitunutta tietoa eteenpäin terveydenhuoltoon. Tiivistelmään kootaan terveyskartoituksesta saatu nykytieto, aiempi tieto potilasasiakirjoista sekä eri yksiköiden tieto asiakkaasta (esim. kehitysvammapoliklinikka, Vaalijalan kuntoutuskeskus, yksityiset lääkärit). Viimeistään tässä vaiheessa on hyvä varmistaa, että on olemassa lupa kysyä ja saada asiakkaan tietoja eri yksiköistä. Lupa täytyy yksilöidä joka kerta uudelleen. Tiivistelmä on hyvä väline ajanvarausvastaanotolla ja kiireettömässä terveydenhuollossa. Akuuteissa tilanteissa asumisyksiköissä on parempi ylläpitää asiakkaasta minimitietoja lääkityksestä, kommunikaatiosta ja muusta oleellisesta (esim. lähete tai muu saate). Akuuteissa tilanteissa omissa kodeissa asuvien kannalta tärkeintä olisi, että erityisesti pitkäaikaissairailla tai paljon terveyspalveluja käyttävillä olisi päivitetty terveydenhuoltolain mukainen hoitosuunnitelma kirjattuna potilastietojärjestelmiin. Palvelujen koordinointi Konsultoiva sairaanhoitaja on toiminut asiakkailleen palvelujen koordinaattorina ohjaten asiakkaita eri palvelujen piiriin. Koordinointityöhön on kuulunut myös eri toimijoiden yhteen saattaminen. Paikallisen palvelukartan tunteminen on oleellista. Pilotin aikana konsultoiva sairaanhoitaja oli asiakastapauksissa itse mukana terveydenhuollon käynneillä ja varmisti näin asioiden etenemisen. Näin palvelujen koordinaatiosta siirryttiin henkilökohtaisen palveluohjauksen puolelle. Tarvekartoituksen vaiheessa on hyvä tarkastella asiakkaan tilannetta: onko asiakkaalla terveydenhuoltoon tukihenkilö lähiverkostossa, jolloin konsultoiva sairaanhoitaja voi olla koordinoivassa roolissa. Lähityöskentely vai konsultoiva tuki Missä tapauksissa konsultoivan sairaanhoitajan on hyvä olla mukana terveydenhuollon käynneillä ja lähempänä asiakkaan arkea? Onnistunut ratkaisu on ollut polun alkuvaiheeseen sijoittunut tiiviimpi mukana olo, jotta pirstaloitunut tieto saadaan kerättyä ja tieto välitettyä myös terveydenhuoltoon. Koordinoitu jatkosuunnitelma ja yhteyshenkilöt auttavat palvelupolun itsenäisessä jatkamisessa. Konsultoiva sairaanhoitaja oli pilotin aikana mukana myös asiakkaidensa arjessa palvelupoluilla, joissa tähdättiin esim. painonhallintaan tai päihteiden käytön vähentämiseen. Elämänmuutokset ovat hitaita prosesseja ja vaativat aikaa ja kehitysvammaisten henkilöiden kohdalla myös lähiverkoston motivoitumista. Olisiko konsultoivan sairaanhoitajan rooli parhaimmillaan avustaa asiakkaan, lähiverkoston sekä ammattilaisten keskinäinen yhteistyö käynnistymistä, asiakkaan tavoitteiden selkiytymistä sekä varmistaa se, että lähiverkosto puhaltaa asiakkaan asiassa samaan hiileen? Tällöin lähiverkosto antaisi kehitysvammaiselle henkilölle tarvittavan arjen tuen ja konsultoiva sairaanhoitaja voisi pysyä konsultoivassa roolissaan. 14

18 Verkostoneuvottelut ja -työ Kehitysvammaisella ihmisellä voi olla paljonkin palveluja ja asiantuntijoita ympärillään. Näiden toimijoiden keskinäinen kohtaaminen ja yhteinen palvelujen suunnittelu vaihtelee. Konsultoiva sairaanhoitaja on pilotin aikana toiminut asiantuntijana asiakkaidensa verkostoissa ja on järjestänyt itse verkostoneuvotteluja. Asiantuntijan roolissa ollaan useimmiten palvelusuunnitelman päivitystilanteissa, johon moni asiakkuus jossain vaiheessa luontevasti johtaa. Itse järjestetyissä on kokeiltu asiakaslähtöisen verkostoneuvottelun ajatuksia. Asiakastyön ohella konsultoiva sairaanhoitaja toimii oman alansa ja palvelupolkujen kehittäjänä ja perehdyttäjänä. TEPA-projektissa konsultoiva sairaanhoitaja kehitti yhdessä sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden kanssa kommunikaatiopassia sekä kävi tekemässä perehdytyksiä yksiköissä. Lisäksi hän järjesti koulutuksia terveyden edistämisen teemoista kehitysvammaisten henkilöille, läheisille sekä lähityöntekijöille. Mikäli asiakastyö antaa tilaa, on tällainen asenne- ja tiedon jakamisen työ hyvä lisä. Asiakastyön kirjaaminen Asiakastyötä on hyvä kirjata arvioiden samalla tehtyjen toimien vaikutuksia asiakkaan palvelupolkuun. Pilotissa kirjauksia tehtiin tapaamisten sisällöstä, terveyskartoituksista ja jatkosuunnitelmista. Asiakkuuden päättyminen Jatkosuunnitelmat ja vastuut (loppukokous) Asiakkuuden loppuvaiheessa kootaan asiakkaan palvelupolun jatkon kannalta oleelliset tahot loppukokoukseen. Mukana ovat asiakas, läheiset, lähityöntekijät ja muut asiantuntijat tarpeen mukaan. Tässä pilotissa on usein päädytty pitämään palvelusuunnitelman päivityskokous samassa yhteydessä. Yhteenvetoa tehdään siitä, miten jatketaan asiakkaan palvelupolkua: käydään läpi mm. vuosikontrollit, muut terveydenhuollon käynnit, sekä vastuuyksikkö (yksiköt) asiakkaan hoidon suhteen. Jatkosuunnitelma annetaan kirjallisena asiakkaalle sekä taholle, joka on hoitovastuussa arjessa. Jälkiarviointi Asiakkaille voi tietyn ajan päästä sopia tapaamisen, jonka avulla varmistetaan jatkosuunnitelmassa sovitun toteutuminen. Kehittämistyön eteneminen ja heränneitä ajatuksia Konsultoivan sairaanhoitajan toimintamalliin haettiin näkökulmia ETEVA kuntayhtymän konsultoivien sairaanhoitajien KASTE-hankkeessa kehittämästä ja valtakunnallisesti suosittelemasta toimintamallista sekä Toimiva terveyskeskus- toimenpideohjelman terveyshyötymallista ja asiakasvastaavan roolista terveyskeskuksessa. Toimintamallin ydin muodostuu palveluohjauksellisesta työotteesta ja yksilöllisestä palvelupolun suunnittelusta. 15

19 Näitä ideologisia lähtökohtia sekä aloitusmallin muotoutumista ja asiakastyön käynnistymistä voi tarkastella Väliraportista Tässä keskitytään kehittämistyön kuvaukseen ja siinä tehtyihin ratkaisuihin sekä kuvataan lyhyesti toimintamalli ja sen osat. Konsultoivan sairaanhoitajan toimintamallista ja kokeilusta on ilmestynyt tuotekuvaus ja se on luettavissa TEPAn kotisivuilta (julkaistaan kesän 2014 aikana). Käytännön työssä tärkeitä lähtökohtia ovat olleet: - tutustuminen kehitysvammaiseen henkilöön, hänen sairauksiinsa ja erityispiirteisiinsä. Konsultoivan sairaanhoitajan työn keskeinen osuus on ymmärtää asiakasta, tietää kehitysvammaisuudesta ja sairauksista, sekä siitä, miten ne ilmenevät asiakkaalla. - toimiminen hoitotyön asiantuntijana asiakkaan terveyden ja sairaanhoitotyön osa-alueilla. Moniammatillinen työskentely yhdessä kehitysvamma-alan työntekijöiden kanssa edistää osaamista ja konsultoivaa työotetta vastavuoroisesti. - tutustuminen kehitysvammaisen henkilön palveluverkostoon terveydenhuollossa, erikoissairaanhoidossa sekä vammais- ja tukipalveluissa. Kehitysvammainen henkilö voi asioida lähipalveluissa, mutta hän tarvitsee tuekseen yhteistyöverkoston ja osaavat terveydenhuollon ammattilaiset. - toimiminen linkkityöntekijänä, joka helpottaa kehitysvammaisenhenkilön ja terveydenhuollon ammattilaisten kohtaamisia ja vuorovaikutustilanteita. Konsultoivan sairaanhoitajan pilottia käynnistettiin pienellä asiakasmäärällä (5 asiakkuudella), jotta aloitusmalliin linkitetyt työvälineet saataisiin testattua ja nähtäisiin ajankäyttö (Väliraportti 2013). Ensimmäiset asiakkaat valikoituivat Savon vammaisasuntosäätiön palvelukodeissa asuvien kehitysvammaisten ja autististen henkilöiden joukosta. Tavoitteena oli löytää erilaisia asiakkuuksia, jotka toisivat esiin toimintamallin kehittämisen kannalta tärkeitä kohtia. Tavoitteena oli myös tavoittaa ne tapaukset, jotka olivat eniten terveydenhuollon asioiden kartoittamisen tarpeessa. Ensimmäisten asiakkuuksien valinnasta huolehtivat vastaavat ohjaajat yhdessä, jotta asiakkuudet tulisivat tasapuolisesti eri palvelukodeista. Asiakkaaksi pääsyn kynnys oli aloitusvaiheessa melko korkea, koska haluttiin luoda kattavaa ja siirrettävää toimintamallia sen sijaan, että olisi lyhyellä pilottijaksolla vastattu suureen terveydenhuollon lähiasiantuntijan tarpeeseen. Tavoitteena oli avata kriteerejä väljemmiksi toiminnan pohjan muotouduttua. Asiakkuudelle luotiin kriteerit: - asiakkaalla on tilanne, joka vaatii erityistä tarkastelua ja moniammatillisen yhteistyöryhmän kokoamista - asiakkaalla on paljon toistuvia terveyskeskus- ja erikoissairaanhoidon käyntejä, mutta hoitovastuutaho puuttuu - kotiutusprosessi sairaalasta kotiin tai laitoksesta omaan kotiin tai omasta kodista palvelukotiin - lääkärin lähettämänä Asiakkuudet muotoutuivat pilotin aikana kahden ensimmäisen kriteerin kautta. Ensimmäisen kriteerin kautta projektiin tuli ns. lyhytasiakkuuksia. Näissä asiakkuuksissa oli selkeä ja tiedossa oleva ongelma, johon haluttiin löytää ratkaisu ja palvelupolku. Toisen kriteerin myötä lähdettiin perusterveydentilan 16

20 kartoituksesta ja sen kautta selvittämään asiakkaan tilannetta ja palvelujen tarvetta. Asiakkuudet kulkivat vaihe vaiheelta tietyn prosessin läpi. Liitteeseen X on kuvattu pääteemat tästä prosessista. Syksyn 2013 alusta uusia asiakkaita tuli Mikkelin Seutusoten vammaispalvelujen sekä Vaalijalan Etelä-Savon kehitysvammapoliklinikan kautta. Yksinkertaisinta olisi ollut jatkaa Savas-palvelukotien asiakkuuksilla, mutta tiiviimpää yhteistyötä haluttiin laajentaa muihin mahdollisiin toimintamallista hyötyviin ja lopulta mahdollisesti juurruttaviin tahoihin. Samalla haluttiin tasa-arvoistaa asiakkaaksi pääsyä sekä vastata RAY:n ehtoihin siitä, että palvelutoiminta ei ole kehittämisen kohteena. Asiakkaaksi valikoitui lievästi kehitysvammaisia kotona yksin, tukiasunnossa tai iäkkäiden vanhempien tai toisen vanhemman kanssa asuvia asiakkaita. Asiakkaat tulivat konsultoivan sairaanhoitajan kartoitukseen, kun kehitysvammaisten palveluohjaajalla tai kehitysvammaisten poliklinikan työntekijät olivat havainneet asiakkaan tilassa palveluiden kartoittamiseen johtavia tekijöitä kuten monia sairauksia ja hoitovastuutaho puuttuu, uupunut tilanne perheessä, yksinäisyys, päihteiden liikakäyttöä tai nykyisen asumisen muodon kartoitus. Siirtyminen itsenäisesti sekä synnyinkodeissa asuviin toi rytmin muutoksen asiakkuuksien kulkuun. Rytmin muutos johtui seuraavista asioista - Palvelukodeissa asuvilla henkilöillä on luonnostaan lähiverkostoa ympärillään. Kontaktit eri palveluihin löytyvät helpommin, kun omaohjaajat ovat apuna. Heiltä löytyvät tarpeelliset potilasasiakirjat suhteellisen hyvin. - Synnyinkodeissa asuvat tarvitsevat enemmän aikaa monessa suhteessa. Asioiden kertominen on hitaampaa eikä asiakirjoja ole kodeissa saatavissa tai löydettävissä. - Synnyinkodeissa tai itsenäisesti asuvat henkilöt tarvitsevat rinnakkain sosiaali- ja terveyspalveluja. Ongelmat ovat moninaisia. Yhden asian ratkaiseminen saattaa paljastaa uuden ongelman. - Tarpeita ei välttämättä tunnisteta, jolloin aikaa tarvitaan motivointityöhön. Mikäli tähän ei ole kunnolla aikaa, niin asiakas voi itsemääräämisoikeuteensa vedoten kieltäytyä palveluihin lähtemisestä Yllättävin konsultoivan sairaanhoitajan tekemä havainto oli, että suurin osa kehitysvammaisista ihmisistä ei ollut koskaan käynyt perusteellisessa lääkärin tarkastuksessa. Kokeilussa havaittiin myös, että terveyskartoitusasiakkaan polku oli selkeästi lyhyempi, vaikka usein lääkärinaika oli kuukauden päästä. Palvelukodeissa omaohjaajat kokivat projektissa kerätyn arviointimateriaalin perusteella, että konsultoivan sairaanhoitajan läsnäolo ja perusterveydestä lähtenyt tarkastelu auttoi kohtaamisen ja palvelupolun liikkeelle lähdössä. Kehittämistyön aikana on keskusteltu toimintamallin sopivuudesta eri rakenteisiin. Selkein tarve konsultoivan sairaanhoitajan toimintamallille kokonaisuudessaan on asumisyksiköillä. Palvelukodeissa asuvilla henkilöillä on arjen tuki ja toimintakyvyn ylläpitoon tarvittava osaaminen läsnä, mutta terveysongelman kohdatessa osaaminen ei riitä. Konsultoivalla tuella ja hyvillä vuorovaikutuksella terveydenhuoltoon palvelukotien henkilöstö kykenisi toimimaan hyvinkin pitkälle kodeissa. Nyt kuormitus kohdistuu pääasiassa päivystyksiin. Sosiaalitoimessa koetaan, etteivät he tarvitse terveydenhuollon asiantuntemusta omassa tiimissään. Konsultoivan sairaanhoitajan pilotti kuitenkin näytti, että vaikka kehitysvammaisen henkilön sairaudet ja 17

21 epäily toimintakyvyn heikentymisestä tulee tietoon ja kirjataan palvelusuunnitelmaan, asialle ei välttämättä kukaan tee mitään. Mikäli asiakkaalla ei ole toimeliasta lähiverkostoa, terveydentila on vuodesta toiseen merkintänä palvelusuunnitelmassa. Sosiaalitoimessa koetaan, että konsultoiva sairaanhoitajan toiminta pitäisi olla terveyskeskuksissa. Perusterveydenhuollon avainhenkilöiden joukossa koetaan, ettei haluta erikoistuneita työntekijöitä, joiden varassa olisi kaikki tieto ja taito. Näiden tietojen ja taitojen haluttaisiin olevan horisontaalisesti kaikilla osapuolilla. Konsultoiva sairaanhoitaja on toimintamallina vahvasti samantyyppinen kuin terveyskeskusten astma tai muistihoitajan malli. Työtehtävinä voisivat olla kehitysvamma-osaamisen varmistaminen ja kommunikaatiomenetelmien perehdyttäminen henkilöstölle, terveyttä edistävät luennot asumisyksilöissä ja päivätoiminnan kautta omaisille, sekä toiminta asiakasvastaavana tilanteissa, joissa potilaan asia vaatii laajempaa kartoitusta Kehitysvammaisten terveydenhuollon palvelukoordinaattorin aloittaminen Ylä- Savossa Ylä-Savossa tehtiin syksyllä 2013 rekrytointi Ylä-Savon Soten sisäisellä haulla. Hakijoita oli neljä kappaletta: yksi sairaanhoitaja (amk) ja kolme sosionomia (amk). Valittu henkilö on kokenut ja laajan osaamisen omaava kehitysvammapalvelujen palveluohjaaja. Hän on nähnyt sosiaali- ja terveystoimen yhteistyön ja kehitysvammaisten henkilöiden väliinputoamisen ongelmatiikan omassa työssään ja on vahvasti motivoitunut alan kehittämisestä. Työjakso on alkanut ja päättyy Asiakastyön pilotointi on alkamassa toukokuun alusta 2014 ja se jatkuu lokakuulle Ylä-Savossa on vuosina sekä kevään 2014 aikana on tavattu avainhenkilöitä ja aloitettu palveluverkkoa yhteen kokoavaa työtä. Valmius pilotoinnin aloittamiseen ja palveluverkkotyöskentelyyn on ollut korkea. Sosionomitaustaisen työntekijän vastaanotto on hyvä. Valintaa on pidetty oikeana. Kehittämisen raameja on asetettu avainhenkilöitä tapaamalla: terveydenhuollossa halutaan kehittää normipalveluja. Erityispalvelujen kehittämiseen ei olla kovin halukkaita, vaan toiveissa on olemassa olevien palvelujen toimivuuden lisääminen. Sosiaalipuolella halutaan kehittää yhteistoimintaa terveydenhuollon kanssa ja lisätä verkostotyötä vaativissa asiakastapauksissa. Toiveissa on, että kehitysvammaisen henkilön palvelupolut voitaisiin hoitaa entistä paremmin lähipalveluissa. Edellä kuvatusta sekä kehittäjän ammatillisesta taustasta johtuen asiakastyön näkökulma siirtyy entistä enemmän yksilöllisestä terveydenhoidosta palveluohjaukseen. Terveydenhuollollinen ammatillinen tuki täytyy hakea lähipalveluista, terveyskeskuksista. Tämä suuntaa vahvasti keskinäisen yhteistyön tekemiseen. Pilotissa syntyy palvelukoordinaattorin toimintamalli ja sen kuvaus, mutta pääpaino on hyvien käytäntöjen kartoittamisessa ja vahvistamisessa sekä yhteistyön sujuvoittamisessa. Lähipalveluihin sekä niissä työskenteleville ammattilaisille halutaan viedä uusia toimintatapoja ja -käytäntöjä, joita on testattu palvelukoordinaattorin asiakastyössä ja olemassa olevilla palvelupoluilla. Projektin aikana osaaminen ja yhteistyö lisääntyvät ammattilaisten keskuudessa. Tavoitteena on, että asiakas kokee tulevansa kuulluksi, ymmärretyksi sekä yksilöllisesti huomioiduksi terveydenhuollon palveluissaan. Palvelukoordinaattorin toimintamallin tuella asiakaspoluilla mukana olevat ammattilaiset saavat olla kehittämässä omaa työtään tähän suuntaan. 18

22 Ylä-Savon Sote ky on kehittämässä erilaisia palvelumalleja. TEPA-projektissa tuotetaan pohjatietoa kehitysvammaisista henkilöistä ja heidän tarpeistaan kehittämisen tueksi. Ylä-Savon Sote ky:n organisaatio on muuttunut kevään 2014 aikana. Tämä on tuonut lisähaastetta paikallistaa jo tavoitetut avaintahot uudestaan. Avainhenkilötapaamisia jatketaan: johtotason tapaamisten jälkeen siirrytään käytännön sopimisten tasolle väliportaan esimiesten kanssa. Projektiasiakkuuksien ohjautuminen Asiakkuuksien osalta aloitetaan yhteistyö Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän vammaispalveluiden palveluohjaajien kanssa. Palveluohjaajilla on tuntemus koko Ylä-Savon SOTE ky:n alueen kehitysvammaisista asiakkaista ja he tekevät mm. asiakaskohtaiset päätökset/maksusitoumukset kehitysvammaisten erityishuollon ostopalveluista, laativat palvelusuunnitelmat ja erityishuolto-ohjelmat. Palveluohjaajien kautta tulevalla asiakkaaksi ohjautumisella pyritään tasa-arvoiseen pääsyyn projektiasiakkaaksi: samalla viivalla ovat itsenäisesti tai tuetusti asuvat, synnyinkodeissa asuvat sekä palvelukodeissa asuvat. Yhteistyön myötä rakennetaan lisäpalikkaa palveluohjaajien työhön terveydenhuollon osion huomioimisesta. Palveluohjaajille asiakkaat saapuvat usein sellaisessa tilanteessa, jossa toimintakyky on ollut pitkän aikaa huonompi ja taustalla voi olla jo useita terveyskeskuskäyntejä. Tarve on saada kokonaiskuvat terveydentilasta sekä löytää vastuutaho ja samalla yhteistyötaho terveydentilan seurantaan lähipalveluista. Tämä auttaisi tekemään entistäkin perustellumpia päätöksiä mm. kehitysvammaisuuteen liittyvistä erityispalveluista. Tavoitteena on palvelupolkujen selkeyttäminen perusterveydenhuollon, sosiaalihuollon palvelujen sekä erikoissairaanhoidon ja erityishuollon palvelujen välillä. Pilotoitava asiakasprosessi Palvelukoordinaattorin työn ja työvälineiden pohjana on Mikkelissä kokeiltu konsultoivan sairaanhoitajan - toimintamalli. Pilotoitava prosessi on kuvattu Mikkelin Seutusoten ja Etelä-Savon kehitysvammapoliklinikan kanssa tehdyissä samansisältöisissä pilottisopimuksissa. Ylä-Savon Sote ky:n kanssa tehty pilottisopimus on liitteenä (liite 2). Asiakkuus käynnistyy tilanteessa, jossa tarvitaan erityistä tarkastelua terveydenhuollon asioissa. Kriteerit ovat seuraavat: - asiakkaalla useita terveydenhuollon käyntejä, mutta palvelupolku ei jostain syystä siellä etene ja vastuutaho puuttuu - asiakkaalla useita palvelutahoja sosiaali- ja terveydenhuollossa, mutta kokonaisvastuun ottaja puuttuu - asiakas on kotiutumassa sairaalasta tai kehitysvammaisten kuntoutuskeskuksesta kotiin ja tarvitaan palveluita turvaamaan onnistunut kotiutuminen ja siellä pärjääminen - asiakas muuttaa synnyin kodista asumisyksikköön tai asumisyksiköstä toiseen esim. hoidontarpeen lisääntyessä. Tarvitaan palvelukokonaisuuden ja vastuutahon selkiyttäminen. Palveluohjaajan tehdessä arviota mahdollisesta projektiasiakkuudesta, hän voi konsultoida asiasta palvelukoordinaattoria. Tässä vaiheessa ei tarvita lupa-asiakirjojen läpikäymistä, vaan konsultointi voidaan tehdä ilman tunnistetietoja. 19

23 Ennen tarkempaa keskustelua palveluohjaajan ja palvelukoordinaattorin välillä asiakkaalta/edunvalvojalta/ läheiseltä pyydetään kirjallinen lupa (ei sisällä kirjallisten tietojen luovuttamista) alustavaan asiakkuuteen. Luvan hankkimisesta huolehtii palveluohjaaja. Palveluohjaaja palvelukoordinaattori työpari sopivat asiakkaan ja läheisten/lähityöntekijän kanssa ensimmäisistä jalkautuvista käynneistä (1 5) tarvekartoitusta varten. Ensimmäisellä tapaamisella palvelukoordinaattori kertoo asiakkaalle ja läheisille/lähityöntekijöille infoa projektista. Tarvekartoituksessa kootaan tietoa asiakkaasta, hänen arjessa pärjäämisestään, toimintakyvystään ja terveydentilastaan tällä hetkellä ja ennen niissä tapahtuneita muutoksia. Lähtökohtana on asiakkaiden ja heidän läheistensä osallisuuden ja asiakkaiden päämiehisyyden tukeminen. Asiakastyön sisältö ja määrä suunnitellaan yksilöllisesti jokaisen asiakkaan terveydentilasta, tarpeista ja toiveista lähtien. Tarvekartoituksen jälkeen asiakkuus joko päättyy tai jatkuu projektiasiakkuutena. - Mikäli asiakkuus päättyy: o tehdään jatkosuunnitelma siihen kuuluvien henkilöiden/tahojen kanssa. Suunnitelman eteenpäin viemisestä vastaa jokin muu taho kuin palvelukoordinaattori, sillä asiakkaalla ei ole laajempaa terveydenhuollon palvelun tarvetta. - Mikäli asiakkuus jatkuu: o palvelukoordinaattori laatii asiakkaan/edunvalvojan/läheisen kanssa projektisopimuksen ja kertoo tarkemmin mitä projektiasiakkuus tarkoittaa. o Tämän jälkeen tehdään tarpeen mukaan terveyskartoitus ja kootaan hoitotiivistelmää (eri hoitotahojen tietoa kerätään yhteen) terveydenhuollon palveluita varten. (ks. 13) o Tarvittaessa palvelukoodinaattori kokoaa verkostoneuvottelun palvelupolun etenemiseksi. (ks. 14) Asiakkuus palvelukoordinaattorin osalta päättyy, kun asiakaspolku on edennyt siihen vaiheeseen, että tilanne vakiintuu ja vastuutaho löytyy. Tässä vaiheessa tehdään yhteistyössä tarvittavien tahojen kanssa sellainen jatkosuunnitelma, jolla varmistetaan asiakkaan palvelupolun sujuminen ja vastuutahot palvelujen seurantaan. Palvelukoodinaattori tekee jälkiarvioinnin 3 kuukauden kuluttua asiakkuuden päättymisestä. Jälkiarvioinnissa arvioidaan mm. miten suunnitelma oli toteutunut ja oliko siihen tullut muutoksia. Asiakkaan tiedot kirjataan Savon vammaisasuntosäätiön käytössä olevaan tietojärjestelmään DomaCareen. Uusia palveluväyliä Yhteistyössä terveydenhuollon kanssa on lähdetty suunnittelemaan ns. terveyspäiviä työtoiminnan asiakkaille koko Ylä-Savon SOTE ky:n alueelle. Terveydenhuollon lisäksi tärkeänä kumppanina tässä tulee olemaan myös TOIMI-säätiö. Terveydenhuoltoon yhteistyö on vireillä terveysjohtajan kautta. Terveyspäivät ajoittuisivat syksylle Terveyspäivien terveystarkastuksissa (terveystarkastuksista vastaisi sairaanhoitaja) seuloontuisivat sellaiset asiakkaat, jotka tarvitsevat tarkempaa tutkimusta/hoitoa joko sairaanhoitajan tai lääkärin vastaanotolla. Palvelukoordinaattorin rooli on valmistella mahdollisuudet terveyspäivien järjestämiselle. Hän voi olla tukihenkilönä asiakkaille, jotka sellaisen tarvitsevat. Hän voi huolehtia terveyspäivien jatkotyöskentelystä hankkimalla asiantuntijatietoa terveyden edistämisen näkökulmasta esiin tuleville riskiryhmille, varmistaa yksilöllisten palvelupolkujen käynnistyminen sekä 20

24 tarpeen tullen ottaa projektiasiakkaaksi kehitysvammaisia henkilöitä, joilla vaikuttaa olevan pirstaloituneet ja vaativammat palvelujen suunnittelun tarpeet. Työn jatkuminen Näiden suunnitelmien pohjalta pilottiprosessissa edetään kohti asiakastyön alkua. Kuluneet kuukaudet ovat olleet tärkeää aikaa avainhenkilöiden tapaamisten sekä tiedottamisen tiimoilta. Samalla on organisoitu toimintamallia ja asiakastyön edellytyksiä. Alkanutta työtä arvioidaan ensimmäisen kerran lokamarraskuussa 2014 ja kokemuksia kirjataan väliraportissa Verkostokehittäminen pilottipaikkakunnilla Vuoden 2013 teemoina oli verkostojen jäntevöittäminen ja vahvistaminen. Projektin alussa tavattiin avainhenkilöitä ja verkostoja. Toiminnan käynnistyttyä havaittiin, että verkostojen kanssa täytyy tehdä aktiivista ja systemaattista työtä jatkossakin muuten projektin sanoma unohtuu. Projektin käynnistymisen vaiheessa tärkeää on saada lupa ja hyväksyntä toiminnalle. Käynnistymisen vaiheessa oli tavoitteena paikallistaa ja täsmentää kehittämistarpeet, ja aloittaa kehittämistoimet niin, että palvelupoluille saataisiin asiakaslähtöisiä ja poikkihallinnollisia palvelumalleja. Täsmentämistä on tehty: palvelupolkukartoituksen avulla. Käsikirjoituksena olevaa kartoitusta on käytetty tiedotuksen ja verkostotapaamisten pohjana. Toiminnan käynnistyttyä loppusilaus on jäänyt puuttumaan. avainhenkilöitä tapaamalla. On yritetty löytää sellaiset teemat, jotka hyödyttäisivät arjessa parhaalla mahdollisella tavalla. Mikkelissä järjestettiin kaksi verkostotapaamista huhtikuussa 2013 yhteisen näkemyksen syntymiseksi kehittämistarpeista. Esitietotyöryhmä ja kommunikaatiopassi lähtivät liikkeelle tämän kautta. palveluverkkotyöskentely. Kehittämistarpeet ovat käynnistymisvaiheessa osoittautuneet hyvin hajanaisiksi. Palvelupolkukartoitus sekä asiakastyön kokemukset osoittavat selkeästi kehitysvammaisten henkilöiden ja palvelukotien kokemat ongelmat, mutta terveydenhuollossa näitä ei tunnisteta. Palveluverkkotyö aloitettiin osaltaan sen vuoksi, että saataisiin eri toimijoiden yhteistyön ongelmat ja rajapintojen käytännöt näkyviksi. Seuraavaksi käydään läpi kehittämistyöryhmät ja muu kehittämisyhteistyö sekä niiden tilanne käynnistymisen jälkeen. Palveluverkkotyöskentely Ylä-Savossa Ylä-Savon alueella on aloitettu työstämään sosiaali- ja terveydenhuollon palveluverkkoa, josta kehitysvammainen henkilö hyötyy. Työskentelystä on tiedotettu myös Pohjois-Savon perusterveydenhuollon yksikköä. Työtapa pohjautuu Pirkanmaan sairaanhoitopiirin tekemään palveluverkkokuvaukseen kehitysvammaisten henkilöiden palveluista. Työvälineenä käytetään IMSprosessihallinnan välinettä. Työskentely aloitettiin toukokuussa Olemassa oleva palveluverkko on tarkoitus saada kokoon elokuuhun 2014 mennessä. Palvelukoordinaattori testaa asiakkuuksien kautta palveluprosessien toimivuutta ja palveluverkkoa muutetaan tarpeen mukaan kokemusten karttuessa. 21

25 Tavoitteena on: 1. Lisätä tietoa eri toimijoiden roolista kehitysvammaisten henkilöiden terveydenhuollon palvelupolulla sekä tuoda esiin verkostoyhteistyön paikkoja 2. Lisätä palvelupolkujen selkeyttä ja toimivuutta kehitysvammaisten ihmisten osalta, jotta kehitysvammaiset henkilöt ohjautuisivat oikeaan paikkaan oikeaan aikaan ja työnjako selkeytyisi 3. Tuoda esiin uusien toimintatapojen ja mallien paikkoja kehitysvammaisten ihmisten terveydenhuollon palvelupolulla Palveluverkkotyön kokonaisuutta määrittää ns. laaja palveluverkkotyöryhmä ja sillä on kaksi työrukkasryhmää. Liitteessä 3 on kuvattu ryhmät, tapaamiset ja niiden jäsenet. Työryhmissä on ollut vaihtuvuutta, mutta ne ovat säilyneet toimintakykyisinä. Laaja palveluverkkotyöryhmän toivotaan jatkavan projektin ohjausryhmänä. Laaja palveluverkkotyöryhmä kokoontui ensimmäisen kerran toukokuussa 2013 ja toisen kerran tammikuussa Näissä väleissä on ollut kolme kierrosta pienempien teematyöryhmien kokouksia. Asuminen ja sen tuki työryhmä ja Yhteistyötä palvelupoluille työryhmä kokoontuvat vielä yhden kerran toukokuussa 2014 ja sen jälkeen palveluverkon tämän hetkinen kuvaus kootaan. Elo-syyskuussa laaja palveluverkkotyöryhmä kokoontuu hyväksymään verkkokuvauksen sekä kehittämisteemat. Palveluverkkotyö Mikkelissä Mikkelissä palvelupolkukartoitus toi esiin tarpeen kehittää palvelupolkuja mielenterveyspalveluissa. Tältä pohjalta koottiin työryhmä pohtimaan mielenterveyspalveluja ja kehitysvammaisten henkilöiden kulkemista poluilla. Työskentely aloitettiin elokuussa 2013 ja sen on suunniteltu päättyvän elokuussa Työryhmä on kokoontunut tähän mennessä neljä kertaa. Palveluverkkotyön tausta, tavoitteet ja tulokset ovat yhtenevät Ylä-Savon palveluverkkotyön kanssa. Mielenterveyden palveluverkkotyöstä on tiedotettu Etelä- Savon perusterveydenhuollon yksikön kanssa. Yksikkö on alustavasti luvannut auttaa tulosten levittämisessä perusterveydenhuoltoon. Työn tavoitteet ja tulokset ovat samat kuin edellä kuvatussa Ylä-Savon palveluverkkotapaamisessa. Verkostotapaamiset, esitietotyöryhmä ja kommunikaatiopassi Mikkelissä Mikkelin alueella koottiin kaksi samansisältöistä verkostotapaamista huhtikuussa Verkostotapaamisissa käytiin läpi erään terveydenhuollon pyöröoveen juuttuneen kehitysvammaisen henkilön tarina ja kirjattiin kehittämisteemoja polun eri vaiheisiin. Yksi vahva kehittämisteema oli esitiedot ja niiden tuleminen terveydenhuollon ammattilaisten tietoon. Tätä varten koottiin työryhmä, joka kokoontui kerran vuoden 2013 aikana ja suunnitteli kommunikaatiopassin. Passi on työstetty valmiiksi kevään 2014 aikana ja luovutettu asumisyksiköihin pilotoitavaksi. Kommunikaatiopassia on viety myös vammaispalveluihin sekä tiedotettu terveydenhuollon yksiköitä kyseisestä passista. Toukokuussa 2014 on arviointitapaaminen, jossa päätetään passin levittämisestä edelleen, Hospital Communication Book kommunikaatio-opas Projektissa on päätetty työstää Hospital Communication Book suomenkielinen versio. Kommunikaatioopasta lähdettiin muokkaamaan yhteistyössä Mikkelin keskussairaalan päivystyksen kanssa. Työ jatkuu 22

26 kesän 2014 aikana: projektin koulutustarkoituksiin tullaan kehittämään yksinkertainen, kierrevihkomallinen opas. Samalla tarkastellaan myös muita oppaan mahdollisia muotoja. Muita verkostoja TEPA-projektin työntekijät osallistuvat asiantuntijoina erilaisiin ryhmiin, joiden teemana on kehitysvammaisten henkilöiden terveydenhuollon palvelujen kehittäminen. Menneenä vuonna on osallistuttu kahteen verkostotyöhön. o o Innokylän vammaisalan oppimisverkoston innopaja-toimintaan, aiheena ovat olleet verkostoneuvottelu sekä palvelusuunnitelmat Mikkelin Seutu-Soten kehitysvammaisten palvelujen kehittämisen työryhmä, joka pohtii asumisratkaisuja ja tukipalvelujen ratkaisuja ja suosituksia alueella 4.3. Sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön perehdyttämistoiminta Projektissa toteutetaan perehdyttämistä neljällä eri tavalla. Ensimmäinen näistä ovat infotilaisuudet. Niiden tarkoitus on tehdä projektin toimintaa tutuksi ja tuoda hyväksyntää projektin kehittämistyölle. Niiden avulla tiedotetaan hankkeen etenemisestä ja sen hetkisistä tuloksista. Tällaisia tilaisuuksia on pidetty muutamia: - Mikkelin Seutusoten suun terveydenhuolto: kommunikaatiokoulutus - Mikkelin Keskussairaalan osasto 34: kommunikaatiokoulutus - Mikkelin keskussairaalan osastonhoitajien kokous: kommunikaatiopassi - Kehitysvammaisten palveluiden seudullinen toimintaohjelmaryhmä: lähipalvelut asumisen tukena, muu yhteistyö mm. opintomatkan suunnittelu - Etelä-Savon sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon yksikön tapaaminen: palveluverkkotyö - Esper-projektin työntekijöiden tapaaminen: projektiin tutustuminen sekä palveluverkkotyö - Mielenterveyden avaintoimijat -tapaaminen, terveyspalvelujen johtaja, päihde- ja mielenterveyspalvelujen johtaja ja avohuollon ylilääkäri, sekä perusterveydenhuollon yksikön ylilääkäri. Ylä-Savossa on tässä vaiheessa tiedotettu projektista johdolle. Tavoitteena on ollut projektin toiminnan tarkentaminen ja yhteistyöstä sopiminen. Tästä eteenpäin palvelukoordinaattori tapaa lähiesimiehiä sekä tekee työyhteisö tiedotuksia. Valtakunnallisesti projektista on kerrottu Yksi Naapureista projektin tukiryhmälle Tampereella. Toinen perehdyttämismuoto on yleisemmät seminaarit. Mikkelissä on toteutettu kevään 2013 aikana kolme iltapäiväseminaaria ja tulossa on vielä yksi. Ne on lähetty videoneuvotteluna Iisalmeen. Seminaarien teemat ovat olleet 1) Kehitysvammainen henkilö potilaana, 2) Kehitysvammainen ja autistinen henkilö potilaana, 3) Kehitysvammaisuus ja mielenterveys. Jo viime väliraportissa todettiin, että perusterveydenhuoltoa ei tavoiteta tällaisilla seminaareilla. Mikkeliin yritettiinkin sopia uusia täsmäkoulutuksia terveydenhuollon yksiköihin. Terveyspalvelujen johtaja piti ulkopuolella pidettäviä luentoja parempana ja sovittiin kolme muuta luentokertaa: 1) Kehitysvammapalvelut , 2) 23

27 Kehitysvammainen henkilö potilaana , 3) Mielenterveyshäiriöt ja kuntoutuminen Perusterveydenhuoltoa ei tavoitettu näihinkään koulutuksiin. Koulutukset on videoitu ja niistä on muodostettu pienempiä kokonaisuuksia. Näistä pienistä kokonaisuuksista on muodostettu koulutustarjotin, jonka on kokeilussa Ylä-Savossa. Tarjottimelta voi tilata haluamiaan pätkiä työyhteisökokousten osaksi. Tämä on kokeilussa syksyllä Myös laajempia koulutuksia ollaan valmiita toteuttamaan, mutta osallistujajoukon on oltava valmiina. Kolmas perehdyttämismuoto on koulutusjakson suunnittelu ja pilotointi. Kehitysvammaisen ihmisen tukena terveydenhuollossa koulutuksen suunnittelutyö on aloitettiin viime keväänä. Jakso suunniteltiin terveydenhuoltoon, mutta osallistujat tulivat pääosin asumisyksiköistä ja vammaispalveluista. Opintojaksoa muokattiinkin jonkin verran, mutta punainen lanka säilyi: kehitysvammainen henkilö palveluiden käyttäjänä, palveluohjaus terveydenhuollossa sekä työyhteisöjen kehittäminen. Opintojakson teemat on koottu Liitteeseen 4. Koulutuksen tekemisessä sekä materiaalien työstämisessä eteenpäin on haettu oppilaitosyhteistyötä Mikkelin ammattikorkeakoulun, DIAKn ja Savonia -ammattikorkeakoulun kanssa. Tämä yhteistyö jatkuu. Materiaali on viety Eliademy ympäristöön, jossa materiaalia voi muokata seuraavaa pilotointia varten. Tarkoitus on tehdä uusinta pilotit terveydenhuollon puolelle sekä asumisyksiköin. Koulutuksissa valmistuu kehitysvammaisen henkilön terveydenhuollon tuen työkalupakki. Samalla valmistuu kuvaus konsultoivasta tuesta palveluympäristössä. Neljäs perehdyttämisen linja on kehitysvammaisten ihmisten palvelukotien ja kotien osaamisen tukeminen ja parantaminen, jotta yhteistyö terveydenhuollon kanssa onnistuisi parhaalla mahdollisella tavalla. Näitä infoja on pidetty Suun terveydenhuollosta (3 kpl) ja Ravitsemuksesta (2 kpl). Koulutuksia tullaan antamaan asumisyksilöille edellä mainittuun Kehitysvammaisen tukena terveydenhuollossa koulutukseen liittyen Projektinhallinta Projektinhallinnassa tavoitteena on hyvin suunniteltu ja hallittu projektin toteuttaminen yhdessä osaavan henkilöstön ja sitoutuneiden yhteistyökumppaneiden kanssa. Projektinhallinta koostuu seuraavista osista Projektin työntekijät Projektin työntekijöinä ovat menneellä kaudella olleet projektipäällikkö (Kuopio), konsultoiva sairaanhoitaja (Mikkeli, ) sekä kehitysvammaisten terveydenhuollon palvelukoordinaattori (iisalmi, aloittanut ). Projektipäällikkö vastaa projektin käytännön toteutuksesta projektisuunnitelman mukaisesti. Tarkennetut työtehtävät ovat: - Vastaa projektin hallinnosta - Vastaa hankkeen strategisesta suunnittelusta - Vastaa hankkeen sidosryhmäyhteistyöstä - Vastaa hankkeen viestinnästä 24

28 - Kehittää toimintamalleja yhteistyössä aluetyöntekijöiden, kuntien terveydenhuollon toimijoiden, vammaispalvelujen työntekijöiden, erityishuollon ja erikoissairaanhoidon edustajien, kehitysvammaisten henkilöiden ja heidän läheistensä kanssa Konsultoivan sairaanhoitajan ja palvelukoordinaattorin työtehtävät ovat samat: - Asiakastyön organisointi ja toteuttaminen, tiedotustoiminta sekä täsmäperehdyttäminen - Pilottialueen verkostokehittämiseen tarkoitettujen ryhmien kokoaminen ja eteenpäin vieminen - Toimiminen yhteistyössä projektipäällikön kanssa verkostokehittämisessä sekä koulutustoiminnassa. - Oman osuuden raportointi: sovitut tavat tulosten kuvaamisessa ja raportoinnissa. Savon Vammaisasuntosäätiön kehittämispäällikkö toimii projektipäällikön esimiehenä ja yhteyshenkilönä rahoittajaan. Kehittämispäälliköllä on yhdessä sovittuja tehtäviä projektin eteenpäin viemiseksi. Projektin työntekijät kokoontuvat n. kerran kuukaudessa TEPA-tiimiin, jossa suunnitellaan toimintaa ja projektin sisältöä. Savas kehittämispäällikkö osallistuu TEPA-tiimiin. Lisäksi työntekijät tapaavat aktiivisesti toimintaa suunnitellen ja toisiaan tiedottaen Projektiorganisaatio Projektin johtoryhmä vastaa projektin strategisesta suunnittelusta ja toimintalinjauksista. Se hyväksyy hankkeen toimintasuunnitelmat, vuosikertomukset sekä budjetin. Johtoryhmä on kokoontunut viimeisen vuoden aikana 5 kertaa. TEPA projektin johtoryhmään kuuluvat Sari Kokkonen, palvelujohtaja, Savas (pj) Kirsi Ruutala, kehittämispäällikkö, Savas Anne Aholainen, projektipäällikkö, TEPA, Savas (siht.) Projektilla on alueelliset ohjausryhmät. Ohjausryhmän jäsenet ankkuroivat projektin toimintaa omaan toimintaympäristöönsä, toimivat projektin yhteyshenkilönä ja arvioivat projektin toimintaa ja suunnitelmia. Ohjausryhmän jäsenten on tärkeää olla avaintoimijoita omalla alueellaan. Mikkelin ohjausryhmä on muuttunut. Sitä suunnattiin juurruttamisen suuntaan viime syksystä lähtien. Uusi kokoonpano on seuraavanlainen. Mikkelin seudun ohjausryhmä; kokoontunut viimeisen vuoden aikana 3 kertaa Kirsi Manninen (pj.), palveluyksiköiden johtaja, Savon vammaisasuntosäätiö Leila Pihlaja, lehtori, Mikkelin ammattikorkeakoulu Minna Mutanen, tulosalueyksikön esimies /Terveyspalvelut, Mikkelin seudun sosiaali- ja terveystoimi Raija Rantalainen, Savon vammaisasuntosäätiön hallituksen edustaja Raili Puntanen, palveluohjaaja, kehitysvammapalvelut, Mikkelin seudun sosiaali- ja terveystoimi Riitta Manninen, kehittämispäällikkö, Mikkelin seudun sosiaali- ja terveystoimi Päivi Ylönen, osastonhoitaja, yhteispäivystys, Mikkelin keskussairaala Marjo Kemppainen, sosiaalityöntekijä, Vaalijalan Taru Vilander Kehitysvammaisten tuki ry, puheenjohtaja Anne Porthen (siht.) kehittäjä-konsultoiva sairaanhoitaja, TEPA-hanke, Savon vammaisasuntosäätiö 25

29 Kirsi Ruutala, kehittämispäällikkö, kehittämisyksikkö, Savon vammaisasuntosäätiö Anne Aholainen, projektipäällikkö, TEPA-hanke, Savon vammaisasuntosäätiö Ylä-Savon ohjausryhmä päätettiin viime vuonna sulauttaa osaksi laajaa palveluverkkoryhmää. Toiveena on, että laaja palveluverkkoryhmä jatkaisi projektin ohjausryhmänä. Mikäli tämä ei onnistu, kootaan ohjausryhmä takaisin. Ylä-Savon ohjausryhmä: kokoontunut viimeisen vuoden aikana 1 kerran. Niina Argillander, Palveluyksiköiden johtaja, Savas Anne Mikkonen, johtava ylihoitaja, Ylä-Savon Sote Tiina Oksman-Miettinen, palveluohjaaja, kehitysvammahuolto, Ylä-Savon Sote Paula Ollikainen, Autismi- ja Aspergeryhdistys Salla Seppänen, hyvinvointialan osaamisaluejohtaja, Savonia Aki Vainikainen, psykologi, Pohjois-Savon kehitysvammapoliklikka Kirsi Ruutala, kehittämispäällikkö, Savas Anne Aholainen, projektipäällikkö, TEPA, Savas (siht) LAAJA PALVELUVERKKO, kokoontunut 2 kertaa Puheenjohtajana: Anne Mikkonen, johtava ylihoitaja, Ylä-Savon Sote Marja Kesti, ylilääkäri, Mielenterveys- ja päihdepalvelut Teijamari Balk-Laasonen, avohoidon ylilääkäri, Mielenterveys- ja päihdepalvelut Eija Jestola, osastonhoitaja, terveysneuvonta, Ylä-Savon Sote Päivi Airaksinen, osastonhoitaja, vastaanotto, Ylä-Savon Sote Jarno Rieppo, ylilääkäri, päivystys, Ylä-Savon Sote Päivi Räty, osastonhoitaja, päivystys, Ylä-Savon Sote Elvi Niskanen, osastohoitaja, Suun terveydenhuolto, Ylä-Savon Sote Arja Leinonen, vastaava sairaanhoitaja, kotihoito, Ylä-Savon Sote Hanna Jokinen, esimies, kotihoito, Ylä-Savon Sote Tuija Iivarinen, kehitysvammaisten palveluohjaus, Ylä-Savon sote Elina Puustinen, kehitysvammayksiköiden esimies, Ylä-Savon Sote Salme Majuri, lääkäri, Pohjois-Savon kehitysvammapoliklinikka, Vaalijala / Aki Vainikainen, psykologi, Pohjois-Savon kehitysvammapoliklinikka Niina Argillander, palveluyksiköiden johtaja, Savas Salla Seppänen, hyvinvointoalan osaamisaluejohtaja, Savonia / Annikki Jauhiainen, yliopettaja, Savonia Paula Ollikainen, Autismi ja Aspergeryhdistys ry / Osmo Turkki, Autismi ja Aspergeryhdistys ry ORGANISAATIOMUUTOS KEVÄÄLLÄ Joitain muutoksia tulee ensi syksynä Projektin dokumentointi Projektin toimintaa suunnitellaan toimintasuunnitelmaan, joka tarkastetaan kaksi kertaa vuodessa: syyskuussa ja tammikuussa. Ajankohtainen toimintasuunnitelma julkaistaan RAY:n syyskuun hakemuksen yhteydessä. Tuloksia, toimintaa sekä arviointia julkaistaan kerran vuodessa Väliraporttina RAY:n vuosiselvityksen yhteydessä. Projektin dokumentoinnissa on otettu käyttöön IMS-prosessin kuvauksen ohjelma. 26

30 Projektin TEPA-tiimeistä, johtoryhmä, ohjausryhmä ja työryhmien työskentelystä valmistellaan muistiot, jotka jaetaan TEPA-tiimille ja johtoryhmälle. Projektin kuvataan Innokylän hankepankkiin. Tulokset kuvataan Innokylän kehittämisalustalle. ( Arviointi Arvioinnin teemana on projektin käynnistyminen ja eteenpäin vieminen. Projektista on tehty tähän väliraporttiin tavoitelähtöistä arviointia. Vaikutusten arvioinnissa on tarkasteltu lyhyen tähtäimen vaikutusten saavuttamista (vaikutukset, joita tarvitaan eteenpäin pääsemiseksi) sekä sitä onko odotetut vaikutukset toteutumassa käynnistetyillä toimilla. Arviointiin on kerätty seuraavanlainen materiaali: - Projektin työntekijöiden kuukausittaiset työpäiväkirjat ja kehittämismittaristo - Projektin laadun arviointimittaristo - SAVAS - TEPA-tiimin muistiot - Johtoryhmän muistiot - Ohjausryhmän muistiot ja palaute käynnistymisestä - Palveluverkkotyöryhmien palaute - Ylä-Savossa avainhenkilöiden odotusten kirjaaminen - Kehitysvammaisen henkilön tukena terveydenhuollossa -koulutuspalaute Tälle keväälle tehty arviointi on hieman kevyempi. Ensi syksynä toteutetaan ulkoista arviointia ja sen tulokset raportoidaan 2015 keväällä. Projekti kerää rinnalle laajempaa arviointikokonaisuutta ja arviointisuunnitelmaa tullaan päivittämään kesän aikana Viestintä Viestintä ei ole ollut kuluneella kaudella päällimmäisenä tehtävänä. Viestintää on tehty seuraavalla tavalla: TEPAn rekrytointi tehtiin sisäisellä haulla Ylä-Savon Sotessa ja sitä varten muokattiin sähköpostimainos TEPA-projektissa on uusittu esite vastaamaan Ylä-Savon Soten pilotin sisältöä. Konsultoivan sairaanhoitajan tehtävistä tehtiin esite. Tärkeä oman tiedotuksen kanava on kotisivut: TEPA-tiedotetta on jaettu vuonna kpl ja kpl. Tiedotteeseen kerätään yhteen tulevaa toimintaa esittelevä materiaali. Tiedote on mennyt aluksi ohjausryhmien jäsenille eteenpäin lähetettäväksi. Tällä hetkellä tiedotteen saa n. 140 henkilö omista verkostoista sekä valtakunnallisesta verkostosta (Vammaisalan oppimisverkosto, Innokylä) Tiedotteet löytyvät TEPA:n kotisivuilta ( Sidosryhmille tiedotetaan myös seminaareita, työkokouksista ja koulutuksista erikseen. 27

31 4.7. Henkilöstö Henkilöstön koulutussuunnitelma valmistellaan joulukuussa. Kuluvan vuoden teemat koulutuksessa ovat olleet kehitysvammaosaamisen kasvattaminen ja projektijohtaminen. Projektipäällikkö on osallistunut syksystä 2013 alkaen Johtamisen erikoistutkinto koulutukseen. Konsultoiva sairaanhoitaja on käynyt viittomakielen koulutuksen. Palvelukoordinaattori osallistui TERVISprojektin terveyden edistämisen koulutukseen. Henkilöstölle on käytössään ruokaetu sekä liikunta- ja kulttuurisetelit. Kehityskeskustelut käydään syksyisin. Projektin työntekijöille oli tilattu ryhmätyönohjaus n. kerran kuukaudessa. Työnohjauksesta luovuttiin, koska se ei tuonut mitään uutta varsinaiseen tiimityöskentelyyn Talous Projektille oli myönnetty vuodelle euroa. Seuraavalle vuodelle siirtyvä summa on 5642,41 euroa. Varat ovat säästyneet vuokratuloissa, sekä toimistokalusteissa ja tarvikkeissa. Myöskään asiantuntijapalkkioita ei ole tullut suunnitellulla tavalla. Verkostotyön myötä kokouskulut ovat olleet suuremmat kuin on suunniteltu. Suunniteltua suuremmat ovat olleet myös muut kulut, kun luennot on videoitu. Siirtyvä summa halutaan käyttää painatuksiin ja ilmoituksiin kommunikaatio-oppaan valmistamiseksi sekä Mikkelin pilotin jatkamiseksi vuoden 2015 aikana. 28

32 5. Toiminnan arviointia: tavoitteiden saavuttamisen ja vaikutusten arviointi Tavoitteiden saavuttamisen ja vaikutusten arvioinnin tarkoituksena on seurata toiminnan oikea-aikaisuutta ja tarkoituksenmukaisuutta. Asetettujen pää- ja toiminnallisten tavoitteiden saavuttamiseksi toiminta on prosesseihin ja ne on vaiheistettu. Vaiheilla on omat tavoitteet, joiden täytyy toteutua eteenpäin pääsemiseksi. Vaihetavoitteet ovat konkreettisia tuloksia tai tavoiteltuja projektia eteenpäin vieviä vaikutuksia. Tulevassa tarkastellaan, miten vaihetavoitteet on saavutettu, millaisia asioita on jäänyt toteutumatta ja miksi, sekä suunnataan projektin toimintaa kohti kokonaistavoitteiden saavuttamista. Nyt tarkastelussa olevat toiminnat ja vaihetavoitteet on esitetty toimintasuunnitelmassa vuosille ja Aineistoa on kerätty seuraavilta tahoilta ja seuraavilla mittareilla: KOHDE AINEISTO TAVOITTEITA KOHTI VAIKUTUKSISTA Työntekijät Työpäiväkirjat Projektin toimintaa Näkyvissä olevat vaikutukset Tiimikeskustelu edistäneet ja ehkäisseet asiat Johtoryhmä SWOT Vahvuudet, heikkoudet, mahdollisuudet ja uhat Asiakkaat, läheiset ja omaohjaajat Jälkihaastattelu Asiakasvaikutukset: jatkosuunnitelman toteutuminen, palvelupolun pysyvyys Yhteistyökumppanit haastattelut Juurtumisen mahdollisuudet kokemukset Vastaavat ohjaajat, Savas, Mikkeli Kehittämistyöryhmät ja ohjaustyöryhmät Haastattelu Palautelomake Projektia eteenpäin vieneet ja ehkäisseet asiat. Projektia eteenpäin vieneet ja ehkäisseet asiat Kokonaisvaikutukset o Terveydenhuollon toimivuus ja selkeys o Kehitysvammaisen henkilön terveydenhuollon ongelmiin puuttuminen o moniammatillinen konsultointi o kehitysvammaisen henkilön kuulluksi ja huomioiduksi tuleminen Vaihevaikutukset Kokonaisvaikutukset o Kehitysvammainen henkilö tulee yksilöllisesti kohdatuksi ja kuulluksi palvelupolulla o Kehitysvammaisten terveydenhuollon palvelupolut ovat toimivia ja selkeitä o Yhteistyö ja konsultointi eri 29

33 ammattilaisten välillä on luontevaa ja hyvää o Eri ammattilaisten roolit kehitysvammaisten palveluissa tunnetaan hyvin Vaihevaikutuksiin liittyvät mittarit o Projekti ja sen työntekijöiden toiminta on tuttua ja hyväksyttyä o Kehittämistyö kohdistuu oikeisiin tarpeisiin ja tuottaa uusia juurrutettavia toimintatapoja o Projektin koulutukset ja tapaamiset ovat tuottaneet uutta ja hyödyllistä tietoa Kehitysvammaisen tukena terveydenhuollossa - koulutus Palautelomake Koulutuksen tarkoituksen mukaisuus Tiedon soveltuminen omaan ja työyhteisön työhön Arvioinnin näkökulma on tavoitteiden saavuttamisen suhteen seuraavat: - Onko toteutettu toimintaa, joka vie seuraavaan vaiheeseen? - Millaiset toimet kunkin prosessin alla ovat vieneet projektia eteenpäin tai taaksepäin projektin tässä vaiheessa? Vaikutusten suhteen arviointia on tehty seuraavista näkökulmista (LIITE 5): - Saavutetaanko sellaisia vaikutuksia, jotka kertovat projektin toiminnan oikeanlaisesta suuntautumisesta ja mahdollisuuksista edetä projektissa. - Kuinka kaukana ollaan tavoitelluista vaikutuksista ja tuloksista Tässä kartoitetaan ensin projektin kokonaisetenemistä ja sen jälkeen tarkastellaan prosesseittain eteenpäin menemistä. Lopuksi tarkastellaan tuloksia suhteessa projektin alkuperäiseen suunnitelmaan. 30

34 5.1. Projektin kokonaisarvio: projektia eteenpäin vievät ja ehkäisevät asiat TEPA projektin johtoryhmä ja tiimi kävivät läpi projektin käynnistymisvaiheen jälkeisiä vahvuuksia, mahdollisuuksia, heikkouksia ja uhkia. SISÄISET ULKOISET AUTTAVAT, tavoitteiden saavuttamisessa VAHVUUDET - avainhenkilöiden järjestelmällinen tapaaminen, tunnettavuus johtotasolla, luottamus asiakas ja yhteistyötasolla - terveydenhuollon osaaminen ja kehitysvammaosaaminen ja palveluohjauksen osaaminen pilotissa, asiakaspolkujen muotoutuminen, kokemukset pohjustavat tulevaa. - selkeä ajatus saavutettavista tuloksista - Hyviä tuotteita: Hospital Communication Book, palveluverkkotyö, Kehitysvammaisen tukena koulutus MAHDOLLISUUDET - Vielä kartoittamattomia kehittämisen ja juurruttamisen paikkoja (Hyvis terveysportaali), uusia yhteistyötahoja (Esper, Esso), koulutuksen kehittäminen - Avainhenkilöiden tapaamisia on mahdollista lisätä, ihmiset jo saman pöydän ääressä, yhteistä ymmärrystä lisää VAHINGOLLISIA tavoitteiden saavuttamiselle HEIKKOUDET - Tiivis työjakso paikkakunnilla on liian lyhyt juurruttamiseen, - mukana olevia sote-ammattilaisia ei saavuteta pysyvästi, varsinkaan työntekijätasoa - Tiimin haavoittuvuus: työntekijän lähtö jättää ison aukon projektin toimintaan. - projekti suunniteltu perusterveydenhuollon ulkopuolella: avainhenkilöille jatkuva markkinointi ja tulosten elämäänsaaminen terveydenhuollossa. UHAT - Sote-murros ja yhteisen näkemyksen puute järjestelmätasolla - Kaivautuminen poteroihin (tiukat raamit ja rajat omalle työlle) ammattilaisten keskuudessa johtuen niukoista resursseista - Toimintaympäristön epärealistiset odotukset (esim. oma lääkäri) Projektin toiminnan ja toimintaympäristön tuottamia projektin etenemiseen vaikuttavia tekijöitä saatiin kerättyä myös projektin kehittämistyöryhmiltä ja Mikkelin ohjausryhmältä. Yleisesti viesti on, että ollaan vielä hyvin alussa tai hyvässä puolivälissä. Ryhmiltä kysyttiin matkamittarilla (0= alussa, 10=päästy perille), missä vaiheessa ollaan menossa tiettyjen tavoiteltujen vaikutusten suhteen. Nämä tulokset on raportoitu seuraavassa taulukossa. VAIHEVAIKUTUKSET Mikkelin ohjausryhmä Mielenterveyden palveluverkkoryhmä Ylä-Savon Soten palveluverkkoryhmä Projekti ja sen työntekijöiden toiminta on tuttua ja hyväksyttyä Kehittämistyö kohdistuu oikeisiin tarpeisiin ja tuottaa uusia juurrutettavia toimintatapoja Projektin koulutukset ja tapaamiset ovat tuottaneet uutta ja hyödyllistä tietoa Kehitysvammainen henkilö tulee

35 yksilöllisesti kohdatuksi ja kuulluksi palvelupolulla KOKONAISVAIKUTUKSET Kehitysvammaisten terveydenhuollon palvelupolut ovat toimivia ja selkeitä Yhteistyö ja konsultointi eri ammattilaisten välillä on luontevaa ja hyvää Eri ammattilaisten roolit kehitysvammaisten palveluissa tunnetaan hyvin Kehittämistyöryhmissä koetaan, että näihin tuloksiin on päästy: - avoimuus ja rohkeus puhua oikeista asioista - verkostoissa ilmenevä kehittämistahto ja yhteistyö - yhteiset tapaamiset ja palveluverkkotyöskentely - koulutukset ja oppiminen toisten toiminnasta - projektin aktiivinen, kurinalainen ja tavoitteellinen työskentely - konkreettiset kehittämiskohteet, onnistuneet ensimmäiset toiminnot Perille pääsyyn tarvitaan vielä - aktiivista viestintää, julkisuutta ja sidosryhmien tiedotusta - juurruttamisen aika on pitkä, konkretiaa tarvitaan - työntekijöiden osallistumisen varmistaminen koulutuksiin myös terveydenhuollon puolelta. - Vaalijalan palvelujen tiivis mukana olo ehkäisee uuden kehittämistä - Sähköisten mallien käyttäminen mukaan Yleistä arviota Projektin vahvuus on ollut aktiivisuus avainhenkilöihin päin. Projekti tunnetaan johtotasolla. Myös keskijohdosta on hyvin saatu henkilöitä tietoiseksi projektista. Heikkous on se, että työntekijätasolle ja työyhteisöihin sisälle pääsy on ollut hankalaa. Mikkelin seudulla tämä tarkoittaa markkinoinnin tehostamista ja entistäkin systemaattisempaa verkostoistumista terveydenhuoltoon. Ylä-Savossa voidaan kokeilla erilaista lähestymistapaa ja keinovalikoimaa (palveluverkkotyön tuotokset, täsmäkoulutukset ja infot jne.) Projekti on suunniteltu kohderyhmänsä (sote-ammattilaiset) ulkopuolella, joten yhteisen näkemyksen löytäminen on tapahduttava projektissa. Hyvät tuotteet auttavat myös projektin eteenpäin viemisessä. Ne tuovat konkretiaa toimintaan ja mahdollisuuden markkinoida käytännön kautta työskentelyä. Projektissa on vielä paljon käyttämättömiä mahdollisuuksia (sähköiset alustat, palvelurakennehankkeet, uudet keinovalikoimat) kehittämistyöhön. Uusin mahdollisuus on konsultoivan sairaanhoitajan pilotin päättyminen. Tämä mahdollistaa uuden alun kehittämisen näkökulmasta. Projektissa on hyvä kokonaisuus ammattiosaamista. Viimeisen kevään aikana tiimin haavoittuvuus on kuitenkin tullut esiin. Tämä haavoittuvuus on ongelmallinen projektin etenemiselle. Projektissa dokumentoidaan suhteellisen hyvin asioita. Asiaan on kuitenkin syytä kiinnittää huomiota lisää. Hyvä verkostoituminen korvaa jossain määrin tiimin puutteellisuuksia. Esimerkiksi Ylä-Savossa terveydenhuollon 32

36 osaamista voidaan hakea yhteistyökumppaneilta. Mikkelissä on voitu asiakastyössä tukeutua sosiaali- ja kehitysvamma-alan kumppaneihin palvelupolkuja suunniteltaessa. Kehittämistyöryhmien arvioissa näkyy se, että lähtötaso on jo osittain hyvässä puolivälissä vaikutustavoitteiden suhteen. Työtä on silti vielä tehtävä projektin tiedottamisen, oikeiden kehittämiskohteiden, perehdyttämistyön ja kehitysvammaisen yksilöllisen kohtaamisen kehittämiseksi. Hyviä vaikutuksia on näkyvissä, mutta orastavina ne voivat vaipua nopeasti unholaan. Tämän hetkinen tilanne sosiaali- ja terveydenhuollon kentällä on uhka. Ihmiset ovat väsyneet joko muutoksiin tai muuttumattomuuteen. On ollut havaittavissa, että niukat resurssit ja kiire aiheuttavat työntekijöiden kaivautumisen poteroihin, jossa jokainen uusi asia tuntuu kuormittavalta. Omia raameja suojellaan ja pelätään uusia asiakasryhmiä ja niiden mahdollista kuormittavuutta. Projektin on kokonaisuutena huomioitava tämä kiire ja ahdistuneisuuskin. Toimintaa täytyy muokata sellaiseksi, että on mahdollisimman helppoa osallistua toimintaan ja konkreettinen hyöty olisi mahdollisimman nopeasti näkyvissä Pilottiprosessin eteneminen sekä vaikutukset Pilotointiprosessin tavoite on kokeilla konsultoivan terveydenhuollon ammattilaisen työnkuvaa ja näin kehittää avoterveydenhuollon palveluja paremmin saavutettavaksi. Odotetut tulokset ovat toimintamallista tehty kuvaus sekä raportointi hyödystä palvelupolulle sekä kuvaukset uusista palvelumalleista ja toimintatavoista, joita pilotointityö palvelupoluille muokkaa. Pilotoinnin vaiheet on kuvattu seuraavasti: Pilotoinnin esityöt 4/ / rekrytointi - aloitusmallin hahmottelu/ aineiston kerääminen - perehdytyssuunnitelma Pilotoinnin valmistelu 10/2012-1/2013 (Mli) 1/2014-4/2014 (YS) - perehtyminen - aloitusmallin ja työtehtävien kartoitus - tärkeiden yhteistyötahojen kartoittaminen - hyväksyntä toiminnalle aktiivisella tiedottamisella Pilotointi 2/2013-9/2014 (Mli) 5/2014-9/2015 (YS) - Asiakastyön aloittaminen, arviointi ja kehittäminen - moniammatillisen työryhmätyöskentelyn kokeileminen - Tiedottaminen työstä ja työn tuloksista Pilotoinnin kuvaaminen 6/ /2014 9/ / Asiakkuuksista huolehtiminen - työmallin ja siihen liittyvien verkostojen kuvaus - juurtuminen ja leviäminen ( ) Pilotointia suunniteltiin Henkilökohtainen palveluohjaus (Case management mielenterveystyössä) - toimintamallista saatujen kokemusten pohjalta (Suominen, 2002, s ). Sen mukaan uuden toimintamallin käyttöönotto voidaan jakaa kolmeen vaiheeseen, jotka yhteensä kestävät vähintään viisi vuotta. Nämä vaiheet sekä niiden tarkennetut konkreettiset sisällöt auttoivat miettimään sitä, mihin saakka tiiviillä kehittämisjaksolla on mahdollista päästä, ja mihin valmistelevat ja juurruttavat toimet tulisi kohdistaa. 33

37 - Aloitus- ja pioneerivaihe kestää noin kaksi vuotta ja sen tärkeitä vaiheita ovat: o o o ensimmäisten kuuden kuukauden aikana: oma ja työryhmän rooli suhteessa asiakkaaseen ja verkostoon, toimintamallin luominen (menetelmät, perusnäkemykset ja järjestelmän edellytykset), toiminnan tutuksi ja hyväksytyksi tekeminen paikallisessa palvelujärjestelmässä sekä lähiyhteisöissä, kuvan luominen asiakasryhmästä ja työn aloittaminen sekä oman vertaistuen ja koulutuksen järjestäminen. 12 kuukautta aloittamisesta: työskentely 5-10 asiakkaan kanssa, omassa työssä havaittujen työmenetelmien ja mallien kokeileminen, ensimmäinen yksinkertainen työn arviointi: toimivuus ja mahdolliset muutokset, alueellisen tunnettavuuden kasvattaminen. Pitkällä aikavälillä eli 24 kuukautta tai pidempään: toiminnan jatkaminen ja asiakasmäärien kasvattaminen 2-5 asiakkaalla vuodessa, aktiivisen asiakassuhteen päättäminen (todella pitkiä asiakkuuksia mielenterveyspuolella), toimintamallin arvioiminen, puutteiden esiin tuominen ja keskusteluttaminen. - Toiminnan kehittämisen, tarkastamisen ja korjaamisen vaiheeseen on ajateltu kuluvan seuraavat kaksi vuotta. Tänä aikana palveluohjauksen alkuvaiheista tehdään johtopäätöksiä ja muodostetaan uutta tietoa. - Toiminnan lujittamiseen ja vakiinnuttamiseen tulisi käyttää aikaa viidestä vuodesta eteenpäin. Hyviin tuloksiin perustuva työ vakiinnutetaan ja uuden toimintatavan tulisi olla luonnollinen ja arvostettu osa paikallisten toimijoiden työtä. Realistisesti tässä projektissa on mahdollista saada käytyä kaksi ensimmäistä vaihetta ja ne onkin kuvattu eri prosessin vaiheisiin. Kolmannen vaiheen toteutuminen vaatisi olemassa olevan organisaation ottautumista toimintamallin tai toimintatapojen juurruttamiseen. Tämä onkin tämän projektin tulos onnistuneimmillaan. Tämä taas vaatii sen, että kahteen ensimmäiseen vaiheeseen maltetaan keskittyä Mikkelin seudun pilotti Keväällä 2013 ensimmäiset asiakkuudet olivat käynnissä. Pohjatyönä oli työstetty alustava toimintamalli ja työvälineet sekä kartoitettu yhteistyökumppanit asiakkaiden palvelupoluilla. Palveluohjauksen välineeksi valmistui palvelukartta. Toimintakauden aikana valmisteluvaiheesta siirryttiin pilotoinnin vaiheeseen. Tällä hetkellä pilotointi on toistaiseksi päättynyt. Mikkelin alueen pilotissa asiakkuuksia oli kokonaisuudessaan 17. Näistä kolme henkilö tulivat pienen tauon jälkeen asiakkaiksi uudestaan pilotin aikana. Prosessin kriittisiä pisteitä ovat olleet eteenpäin liikkumisen kannalta uskottavan ja hyvän pohjan luominen työlle, verkoston luominen asiakastyön tueksi ja yhteistyön solmiminen, toiminnan tutuksi ja hyväksytyksi tekeminen sekä tiedottaminen, ja asiakkuuksien eteenpäin vieminen. Projektityöntekijöiden itsearviointia 34

38 Pilottiprosessia edistävää on ollut se, että konsultoivan sairaanhoitajan toimintamallin sisältö on ollut uskottava lähtökohta työn tekemiselle. Toiminta on ollut verkostoissa luottamusta herättävää ja tunnettavuus on kasvanut. Moniammatilliset työryhmät ovat olleet kiinnostavia ja hyviä perehtymisen väyliä ammattilaisille. Toimintamallin kuvaamiseksi asiakkuuksia on ollut riittävästi ja ne ovat olleet monipuolisia. Toimintamallin kuvaus onnistuu. Malliin on tullut hyviä osia ja tuotteita, joita voidaan erotella eri toimijoille perehdytettäväksi. Prosessia ehkäisevää on ollut pilotin lyhyys ja kiivas tahti. Verkostojen saaminen tietoiseksi projektista ja tuloksista on jäänyt vähäiseksi ja pohja juurtumiseen ei ole muodostunut vahvaksi. Selkeiden yhteistyökumppaneiden puute juurruttavina tahoina on tuottanut jonkin verran hätäilyä toiminnassa eikä ole keskitytty pohjan rakentamiseen ja siltojen luomiseen terveydenhuoltoon. Projektissa tehtiin ensimmäisten asiakkuuksien jälkeen valinta, jossa luovuttiin suorista palvelukotiasiakkaista ja siirryttiin vammaispalvelujen ja kehitysvammapoliklinikan kanssa asiakasyhteistyöhön. Terveydenhuollon piiriin pääsy hidastui yksin tai synnyinkodeissa asuvien moniongelmaisuuden vaatiessa sosiaalityön ensisijaisuutta. Projektityöntekijöiden mielestä tärkein vaikutus on, että mukana olleet asiakkaat ovat saaneet hyvän sosiaali- ja terveydenhuollon palvelupolun. Tähän on vaikuttanut perehtyminen asiakkaan tilanteeseen ja koordinoinnin kuuluminen selkeästi yhdelle henkilölle. Yksittäiset asiakkaat ovat hyötyneet heille suunnatusta palveluohjauksesta, palvelujen koordinoinnista ja heille suunnatusta tuesta. Terveydentilan tarkastelun myötä asiakkailta on löytynyt piileviä sairauksia (mm. verenpainetauti, palleatyrä, alkava muistisairaus), joiden hoitaminen ajoissa tuo terveyshyötyä pidemmällä tähtäimellä. Konsultoiva sairaanhoitaja arvioi itse, että käynnistyneissä asiakastapauksissa on näkynyt selkeimmin lyhyen aikavälin asiakasvaikutukset: a) diabetesriskin pienentyminen asiakkaan saatua tukea painonhallintaan b) terveyskartoituksen avulla on löydetty ottamatta jääneitä tutkimuksia, kun tutkimusten vastauksia on etsitty c) on voitu vaikuttaa elintapoihin, kuten ravitsemukseen ja liikuntaan Asiakkuuksissa mukana olevat lähityöntekijät sekä sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöt ovat perehtyneet käytännön kautta kehitysvammaisen ihmisen terveydenhuoltoon. Konsultoiva sairaanhoitaja on toiminut linkkityöntekijänä, joka on helpottanut kehitysvammaisten henkilöiden terveydenhuollon ammattilaisen kohtaamisia ja vuorovaikutustilanteita, sekä saattanut yhteen eri ammattilaisia. Hoidon asiantuntijuus ja huolellinen perehtyminen kehitysvammaisen henkilön tilanteeseen on vahvistanut henkilöstä terveydenhuoltoon välitettävää tietoa ja vahvistanut terveydenhuollon toimintaa. Konsultoiva sairaanhoitaja on voinut toimia kommunikaation tukena omille asiakkailleen, ja välittää heidän toiveitaan ja ajatuksiaan terveydenhuollon suuntaan. Asiakas- ja osallistujanäkökulma Palvelukotien vastaavat ohjaajat seurasivat asiakkuuksia lähityöntekijän roolissa. Kehittämistyö arvioitiin kohdistuvan oikeisiin tarpeisiin. Prosessia vei eteenpäin asiakkuuden osuminen omaan palvelukotiin. Käytännön työ toi esiin projektin asiakkaan palvelupolkua edistävän toiminnan ja teki työtä tutuksi ja 35

39 tunnetuksi. Palvelupolkuja selkeytti työntekijän antamat ohjeistukset siitä, miten asiakas voi terveydenhuollon palveluja käyttää sekä terveydenhuoltoon tehtävän lähetteen tarkennukset. Tavoitteita edistävää toimintaa olivat asiantuntijaluennot, joita järjestettiin palvelukodeissa terveyden edistämisen näkökulmasta. Prosessia ehkäisevää oli projektin tuntemattomaksi jääminen, mikäli ei ollut asiakuutta palvelukodissa. Tähän on vaikuttanut myös työntekijöiden vaihtuvuus. Toisaalta asiakkaaksi pääsemiseen oli korkea kynnys pilotin aikana, toivottiinkin, että voisi olla yhteydessä myös, jos epäilee terveysongelmaa. Yhteydenottaminen ohjauksen ja neuvonnan asioissa jäi vähäiseksi näistä syistä. Asumisyksiköissä on ollut alussa odotus "omasta työntekijästä". Kun projektissa työtä alettiin suuntaamaan tasa-arvoperusteella sekä juurruttamisen mahdollisuuksien lisäämiseksi myös yksin asuville ja synnyinkodeissa asuville, oltiin hieman pettyneitä. Tätä orientaatiota on kuitenkin ymmärretty ja odotukset ovat realisoituneet myös muiden erityispalvelujen (esim. oman lääkärin) saannin suhteen. Vaikutuksista tärkein oli asiakkaiden perusterveyden tarkastuksesta lähtevät palvelupolut: lääkitykset on saatu kohdalleen, uusia kontakteja on saatu terveydenhuoltoon. Projektin asiakkaat on otettu terveydenhuollossa paremmin vastaan kuin muut asiakkaat. Terveydenhuollon ammattilaisen antama tuki kohtaamisessa on ollut selkeää. Ohjaajat ovat itse saaneet tietoa ja osaamista asiakkuuksissa mukana ollessaan. Ammattilaisten välinen yhteistyö on osittain lisääntynyt ja osittain pysynyt ennallaan. Asiakkuudet ovat lisänneet konsultoinnin väyliä. Palvelupoluissa on ollut havaittavissa orastavaa suuntautumista terveyskeskukseen kehitysvammapoliklinikan sijaan. Kehitysvammaisille asiakkaille ja heidän lähiverkostolleen on tällä hetkellä tehty 4 jälkiarviointia, jossa teemana on ollut heille tehdyn jatkosuunnitelman toteutuminen ja vaikutukset. Haastattelussa on kysytty vointia ja sen muutosta, konsultoivan sairaanhoitajan osuutta voinnin muutokseen sekä jatkosuunnitelmia. Jälkiarvioinnin perusteella konsultoivan sairaanhoitajan mukana olosta on ollut hyötyä asiakkaille. Hyöty näkyy ennen kaikkea yleisessä olemuksessa: virkeydessä, syömisessä ja osallistumisessa. Elämänlaatu tuntuu parantuneen lähiverkoston näkökulmasta. Palvelupolut ovat olleet pysyviä, mutta tarve seurannan vahvistamiseen on olemassa. Yhteistyökumppaneiden näkökulmaa Konsultoivan sairaanhoitajan toimintamallista osana vammaispalvelujen tai kehitysvammapoliklinikan työryhmää kerättiin ensivaikutelmia. Pilotti jäi lyhyeksi eikä vaikutuksia ehtinyt näkymään kunnolla. Molemmista työryhmistä viestittiin, että konsultoivan sairaanhoitajan toimintamalli ei näissä rakenteissa sovi heidän toimintaansa. Vammaispalvelujen työntekijät kertoivat, että kotona asuvien ongelmat tulevat kyllä kotihoidon kautta heidän tietoonsa ja kirjatuksi hoitosuunnitelmaan. Menevätkö ne sitten eteenpäin, sitä ei tiedetä. Pilotin aikana projektin työntekijä otti koppia juuri tällaisista tapauksista. Yhteistyökumppaneiden näkemys oli tässä vaiheessa, että toimintamalli sopisi terveydenhuoltoon. Terveydenhuollossa koetaan, että asumisyksiköissä tulisi olla oma lääkärit. Toimintamalli tuntuu sellaisenaan olevan vieras Mikkelin rakenteissa. Mikkelin ohjausryhmältä ja mielenterveyden palveluverkkotyöryhmältä kysyttiin palautelomakkeella ollaanko lähestymässä tavoiteltuja tavoitteita. Konsultoivan sairaanhoitajan mallia ja toimintaa pidettiin tavoitteita kohti vievänä toimintana kehittämistyön konkreettisuudessa ja jalkautumisessa kehitysvammaisen yksilöllisessä kohtaamisen parantumisessa. 36

40 Ylä-Savon Soten pilotti Ylä-Savossa on kuluvan kevään aikana aloitettu työskentelyä. Esityöt rekrytointeineen ja perehtymisineen ovat sujuneet hyvin. Avainhenkilöiden tapaamiset ovat olleet hyviä. Keskusteluissa heidän kanssaan on todettu, että erityispalvelujen kehittäminen ei ole realistista, vaan olisi hyvä keskittyä normipalvelujen kehittämiseen kehitysvammaisen henkilön näkökulmasta. Tämä on muokannut ajatusta niin, että Kehitysvammaisten terveydenhuollon palvelukoordinaattorin toimintamalli kuvataan ja rakennetaan, mutta pääpaino on yhteistyön rakentamisessa ja uusien toimintatapojen kehittämisessä palvelupolulle ja siellä oleville ammattilaisille. Verkostoissa on kartoitettu sitä, miten sosiaalipuolen taustan omaava henkilö otetaan vastaan työntekijänä, kun odotuksena on ollut sairaanhoitaja. Vastaanotto on ollut hyvää ja hyväksyvää. Työtä on helppo aloittaa tässä ilmapiirissä. Ylä-Savon Sotessa on ollut erilainen lähtökohta pilotoinnille. TEPA projekti on otettu osaksi strategiaa, jolloin toiminnassa ollaan hieman enemmän sisällä lähtökohtaisesti. Alue on pienempi, sote-yhteistyöllä on vahvempi pohja ja Vaalijala ky:n palveluilla ei ole niin vahvaa jalansijaa kuin Mikkelin Seutusotessa. TEPAprojektin palveluverkkotyö on saavuttanut keskijohdon melko hyvin ja alueella tiedetään TEPA-projekti ja sen tavoitteet. Halu kehitysvammaisten ihmisten avopalvelujen kehittämiseen on myönteisempi. Yleistä arviota Menneen kevään aikana konsultoivan sairaanhoitajan tehtävässä toiminut henkilö päätti työtehtävänsä Mikkelissä ja työntekijäresurssia on Mikkeliin jäämässä 9 kuukautta. Lyhyt ja tiivis pilottijakso on näin ollen typistynyt entisestään. Konsultoivan sairaanhoitajan toimintamalli saadaan kuvattua. Linkkityöntekijän työstä on ollut näkyvissä arvioita hyvistä vaikutuksista. Arvioinneista voi kuitenkin päätellä, että kyse on hyvin alussa olleesta työtä, koska kyseessä on aivan uusi toimintamalli alueella. Jäljelle jääneen resurssin käyttäminen vaatii harkintaa: käytetäänkö resurssi perehdyttävään ja hyviä käytäntöjä terveydenhuoltoon luovaan työhön koulutusten ja palveluverkkotyön pohjalta vai jatketaanko asiakastyötä jonkin valikoidun asiakasryhmän osalta palvelupolkuja testaten ja kuvaten. Toimintamallin jatkaminen sellaisenaan tuskin on mielekästä, koska yhteistyökumppanit eivät näe mallia oman toiminnan osana, eikä ole nähtävissä, että tämä asenne olisi välittömästi muuttumassa. Tulevat palvelurakenteeseen vaikuttavat lait saattavat tuoda muutoksia eteen. Ylä-Savossa on käännetty työntekijän työtehtäviä kohti normaalipalvelujen asiakaslähtöisten sisältöjen ja yhteistyön kehittämistä. Asiakastyön rinnalle pyritään rakentamaan koulutustoimintaa pienistä täsmäinfoista. Tämän toiminnan onnistuminen olisi tärkeää, että TEPAn toiminta ja ajatukset tulisivat tutuksi myös työntekijätasolle. Tämä veisi eteenpäin kehittämistoimintaa jatkossa ja helpottaisi palvelupolkujen kehittämistä Verkostokehittämisen eteneminen ja vaikutukset Verkostokehittämisen prosessin tavoitteena on saada aikaan asiakaslähtöisiä ja poikkihallinnollisia avoterveydenhuollon palvelumalleja kehitysvammaisen ihmisen terveydenhuoltoon. Välittömänä tuloksena ovat palveluverkkokuvaukset. 37

41 Verkostojen Kartoittaminen 4/2012-4/2013 Avainhenkilötapaamiset, sidosryhmätapaamiset ja olemassa olevien verkostojen kartoitus pilottipaikkakunnilla ja valtakunnallisesti Palveluverkon kuvaaminen osana palvelupolkukartoitusta Kehittämisteemojen tarkentuminen tapaamisten ja palvelupolkukartoituksen myötä. Ammattilaisten osaamisen ja tarpeiden kartoittaminen Palvelupolkujen kehittäminen 5/2013 6/2016 Kehittämisteemojen ympärille syntyvillä työryhmillä on tavoite ja toimintasuunnitelma Työryhmissä toimivia ihmisiä - perehdytetään kehittämisteemoihin - rohkaistaan kokeilemaan uusia toimintatapoja ja välineitä - juurruttamaan hyviksi koettuja tapoja työyhteisöihin. Työryhmät kokeilevat ja arvioivat uusia toimintatapoja Verkostotyön kuvaaminen Verkostojen tuottamat uudet tavat ja mallit kuvataan osina palvelupolkuja. Valmistuu oppaita ja ohjeistuksia palvelupolun sujuvoittamiseksi Uudet toimintatavat juurrutetaan Osaamista varmistetaan Verkostokehittämisen prosessi muokattiin talven 2013 aikana uudella tavalla. Jo silloin oli näkyvissä se, että terveydenhuollon yksiköihin pääsy ja osallistavan kehittämistyön mahdollisuudet ovat vähäiset. Tämä prosessi nojaa yhä edelleen osallistavan kehittämisen ideaan, jossa avustetaan sosiaali- ja terveysalan, sekä kehitysvamma-alan kehittämään itse omaa toimintaansa, sekä verkostoidaan ihmisiä kehitysvammateeman ympärille alueella. Koska kehittämiskohteet eivät palvelupoluilta noussee luonnollisesti, päätettiin aloittaa palveluverkkokuvausten tekeminen, joiden tavoitteena oli tuoda selkeyttä palvelupolkuihin, kuvata eri toimijoiden roolia palvelupolulla ja yhteistyön paikkoja sekä tuoda kehittämistyön tarpeita näkyviin. Mikkelissä ja Ylä-Savossa on verkostokehittämisessä edetty samassa aikataulussa. Molemmilla paikkakunnilla aloitettiin kehitysvammaisten terveydenhuollon ja sosiaalihuollon palveluverkkokuvausten tekemistä: Ylä-Savossa laajasti koko sote-alueelle ja Mikkelissä mielenterveyspalveluissa. Suhteessa kokonaisuuteen Ylä-Savon toiminta on ollut oikea-aikaista tuoden eväitä nyt alkavan pilotin toimintaan sekä valmistaen verkostoja tiiviimpään toimintaan. Mikkelin palveluverkkokuvaus vaikutti aikataulullisesti jälkijättöiselle. Työntekijän resurssin siirtyminen eteenpäin saattaa kuitenkin vaikuttaa siihen, että kuvaus tulee paremmin huomioitua jatkotyöskentelyssä. Palveluverkkotyössä toivotaan päästävän tilanteeseen, jossa syntyy kehittämistarpeisiin vastaavia verkostoja ja voidaan työstää erilaisiin tilanteisiin ohjeistuksia ja oppaita hyvistä käytännöistä palvelupolulla. Osallistuvan kehittämistyön ajatusten mukaan syntyi yksi ryhmä: Mikkelissä esitietotyöryhmä. Työryhmä kokoontui kerran ja sen pohjalta konsultoiva sairaanhoitaja tuotti kommunikaatiopassin. Passi on nyt pilotoitavana ja tulee arvioitavaksi toukokuussa Verkostojen kanssa on lähdetty työstämään myös kommunikaatio-opasta terveydenhuollon tarpeisiin. 38

42 Projektin työntekijöiden arviointia Molemmilla paikkakunnilla avainhenkilöitä on tavattu aktiivisesti ja tällä tavalla luotu pohjaa koko projektin toiminnalle. Työryhmiin ja verkostotapaamisiin on tullut hyvin keskijohtoa. Ne, jotka ovat mukaan lähteneet, ovat pysyneet toiminnassa mukana uskollisesti. Esitietotyöryhmä työstää konkreettista välinettä, kommunikaatiopassia. Konkretia edistää muutakin toimintaa ja innostaa perehtymään asiaan. Palveluverkkotyö molemmilla paikkakunnilla on ollut hyvää ja palvelupolkuja selkeyttävää. Haasteena on osallistujien mielenkiinnon säilyttäminen loppuun saakka. Osallistumisessa näkyy myös projektin asema pilottipaikkakunnalla. Mikkelissä ollaan ulkopuolisia toimijoita, mutta Ylä-Savossa on parempi lähtökohta verkostokehittämisessä. Yhteistyökumppaneiden tekemää arviointia Savas-palvelukodeissa olevat vastaavat ohjaajat kokevat, että Mikkelin mielenterveyden palveluverkkotyöryhmässä on ollut kehittämistahtoa. Pohdittujen käytäntöjen jalkauttamiseen olisi päästävä pian. Kehittämistyöryhmät itse arvioivat, että työ on vasta alussa tai hyvässä puolivälissä. Kehittämistyöryhmissä koetaan, että verkostotyössä ja kuvauksissa ollaan alussa. Työskentely vaikuttaa lupaavalta ja keskustelua on virinnyt. Työryhmät ja tapaamiset ovat tuoneet tietoa eri toimijoiden rooleista ja tehtävistä. Teknisiä kuiluja kuitenkin nähdään matkalla: esimerkiksi tietoverkkojen keskinäinen keskustelu nousee joka tapaamisella vastaan ja olemassa olevat kehitysvammapalvelut ja toimintatavat ovat vahvoja. Uuden kehittäminen voi olla vaikeaa. Kehittämistyöryhmien jäsenet innostavat uusiin tapaamisiin ja keskusteluun. Konkretiaan pääsy on tärkeää, että kiinnostus säilyy. Paljon mietitään myös sitä, miten saadaan jalkautettua hyvät käytännöt osaksi toimintaa, jos sovitaan jostain työryhmässä. Erityisesti Mikkelissä puuttuu kiinnitys päättäviin tahoihin. Yleistä arvioita Avainhenkilöiden aktiivinen ja sinnikäs tapaaminen on tärkeää nyt Mikkelissä, kun pohditaan työntekijäresurssin kohtaloa. Samalla täytyy löytää yhteinen verkostokehittämisen linja. Tapaamiset perusterveydenhuollon yksikön ja palvelurakennehankkeiden kanssa ovat olleet hyödyllisiä. Niitä täytyy vahvistaa edelleen. Ylä-Savon palveluverkkotyö tuottaa kuvatut palvelupolut testattavaksi ja kehittämiskohteet näkyviin. Laaja palveluverkkotyöryhmä sisältää kaikki tärkeät avainhenkilöt jatkon sopimisen kannalta. Valmiit kuvaukset tästä hetkestä on tärkeää saada valmiiksi, että niiden käyttö ja edelleen kehittäminen ei jää jälkeen projektin toiminnassa. Kommunikaatiopassi ja kommunikaatio-opas ovat tärkeitä tuotteita konkreettisuutensa vuoksi. 39

43 5.4. Perehdyttämisprosessin eteneminen ja vaikutukset Osaamiskartoitus ja oppilaitosyhteistyö Koulutussuunnittelu Koulutusten toteuttaminen Arviointi Koulutusten toteuttaminen Paketin kasaaminen Koulutusten suhteen ollaan arviointivaiheessa. Kuluvalla kaudella kokeiltiin erilaisia koulutuskokonaisuuksia ja käynnistettiin oppilaitosyhteistyötä. Yleiset seminaarit järjestettiin ja Kehitysvammaisen henkilön tukena terveydenhuollossa koulutus järjestettiin. Konsultoiva sairaanhoitaja järjesti palvelukodeissa muutamia asiantuntijaluentoja ja kävi kouluttamassa terveydenhuollon työyhteisöjä. Näistä viimeiset vaikuttavat parhaimmalta kehittämissuunnalta. Asiantuntijaluennot videoitiin ja niistä on koottu pieniä täsmäkoulutuksia. Näitä tarjotaan työyhteisöille räätälöityinä. Näiden kautta toivotaan päästävän sisälle myös työyhteisöjen kehittämiseen. Kommunikaatiopassi ja kommunikaatio-opas tarjoavat mahdollisuuden konkretian kautta perehdyttämiseen. Oppilaitosyhteistyössä ovat mukana Savonia-ammattikorkeakoulu, Mikkelin ammattikorkeakoulu ja Diakonia-ammattikorkeakoulu. Muutamia tapaamisia on järjestetty, mutta mitään konkretiaa ei ole vielä tapahtunut. Koulutusmateriaali on Eliademy.com palvelussa ja sieltä käytettävissä perusopetukseen. Ainakaan toistaiseksi ei ole tullut tietoon, että olisi käytetty. Kehitysvammaisen henkilön tukena terveydenhuollossa -koulutus Koulutus suunnattiin aluksi terveydenhuollon toimijoille. Osallistujat ovat kuitenkin asumisyksiköistä sekä vammaispalveluista. Osallistujat ovat olleet pääosin tyytyväisiä. Ainoa koulutuksessa epäonnistunut asia, oli yritys ottaa käyttöön Eliademy verkkopohjaa. Palautteessa on tullut esiin myös toive kurssin rakenteen selkeyttämisestä. Valmistuva työkalupakki on ollut melko piilossa koulutuksessa. Koulutuksessa annettu tieto on ollut sopivaa omaan arkeen, työyhteisöön sekä työkalupakissa on hyödyllisiä välineitä. Kohderyhmäksi olisi sopinut paremmin terveydenhuollon henkilöstö. Yleistä arvioita Koulutuksia täytyy vähitellen kuroa kasaan ja saada niihin jokin linja. Tällä hetkellä perehdytystyö on hyvin hajanaista. Koulutukset itsessään ovat saaneet hyvää palautetta. Ongelma on, että perusterveydenhuoltoa ei ole saatu mukaan koulutuksiin eikä sieltä oikein tule linjausta siihen, millaista koulutuksen pitäisi olla. Koulutustoiminnasta tulee tällöin hajanaista ja kokeilevaa. Työpaikoille tuotetut täsmäkoulutukset voisivat tuottaa tulosta. Terveydenhuoltoon suunnattava kommunikaatio-opas (Hospita Communicatio Book) tuotetaan koulutuksen tueksi. Kehitysvammaisen henkilön tukena terveydenhuollossa koulutuksesta on tulossa kaksi tuotetta: asumisyksiköiden työkalupakki ja konsultoivan tuen malli. Nämä tuovat jälleen konkretiaa perehdyttämismahdollisuuksiin. Koulutusjaksoa pilotoidaan uudestaan vuoden 2015 aikana Ylä-Savossa, mikäli osallistujia saadaan mukaan. 40