Eivät ole EBM-näyttöä

Transkriptio

1 Onko olemassa näyttöön perustuvia vaihtoehtohoito? Ovatko Näyttöön Perustuva Lääketiede (EBM) Vaihtoehtolääketiede ristiriidassa? Lääketieteessä on monenlaisia näyttöjä Virologi: flunssat johtuvat viruksista Farmakologi: antibiootit eivät tehoa viruksiin vaan bakteereihin Epidemiologi: flunssavirukset leviävät pisaroina pintojen kautta Harri Hemilä, LT, dos. Kansanterveystieteen osasto Hjelt instituutti Eivät ole EBM-näyttöä EBM-Näyttö Näyttöön perustuvan lääketiede Cochrane collaboration ( "We are world leaders in evidence-based health care" EBM-working group (1992) JAMA Methodological criteria for valid Treatment Trials: "Was the assignment of patients to treatments randomized?" Cochrane katsaukset: Rajoittuvat satunnaistettuihin tutkimuksiin David Sackett (1997) Evidence-based medicine "If you find that the study was not randomized, we'd suggest that you stop reading it and go to the next article." Suomessa: Marjukka Mäkelä ym. (1996) Duodecim näyttöön perustuva hoito satunnaistetuilla kliinisillä kokeilla on suurin painoarvo Satunnaistettu tutkimus Koehenkilöt << Satunnaistaminen Minna Kaila & Matti Korppi (2002) SLL EBM: hoitotutkimuksen pitäisi olla satunnaistettu. Hoito Plasebo Hoitovaihe Havainnot EBM-näyttö 1

2 Näyttöön perustuva lääketiede (EBM): Alternative Medicine Complementary and Alternative Medicine (CAM) Näyttöön perustuvat hoidot: satunnaistettu tutkimus Hoidot, jotka eivät perustu näyttöön: ei satunnaistettu tutkimuksia Hoito: ****** Vaihtoehtolääketiede Vaihtoehtohoidot Uskomushoidot NEJM + JAMA määritelmä (Eisenberg): Vaihtoehtohoito: ALTERNATIVE medical therapies, functionally defined as interventions neither taught widely in medical schools nor generally available in US hospitals (JAMA 1998) NIH - NCCAM määritelmä: CAM: medical and health care systems, practices, and products that are not generally considered part of conventional medicine Sosiologisia määritelmiä Hoito koululääketieteen ulkopuolella Eivät ota kantaa siihen, onko hoidolla tehoa Luokittelu vaihtoehtohoidoksi riippuu: maantieteestä asta Homeopatia: laimennetaan lääkettä tmv jopa >1:10 50 Yrtit Akupunktio Vitamiinit muihin kuin puutostauteihin jne., jne., jne. USA 2007: 40% aikuisista käytti CAM Vaihtoehtohoidot: Ei mitään yhtenäistä teoriaa tai filosofiaa Vaihtoehtohoidot: Hoito, joita ei opeteta lääkärikoulussa Yrttien käyttö > v päähän Ravinto terveys Osa on lähtöisin vanhasta Intiasta, Kiinasta, jne. Hoito: Osa on kansanperinnettä: sauna, terva, koivuntuhka Osa on uusia ideoita: korvavalo Jne. Jokainen vaihtoehtohoito on itsenäinen kysymys Lääkärikoulussa opetetut hoidot Koululääketiede Vaihtoehtohoidot 2

3 Näyttöön perustuva lääketiede vaihtoehtohoidot: Onko olemassa näyttöön perustuvia vaihtoehtohoito? Näyttöön perustuvat hoidot: satunnaistettu tutkimus Vaihtoehto- hoidot Koululääketiede 4 C-vitamiini flunssa Sinkki-imeskelytabletit flunssa 1. Onko kyseessä vaihtoehtohoito? Hoidot, jotka eivät perustu näyttöön: ei satunnaistettu tutkimuksia 2. Onko satunnaistettu tutkimuksia, joiden tulokset ovat positiivisia? NIH NCCAM ( ) Types of CAM Natural Products This area of CAM includes vitamins, minerals, and other "natural products." Many are sold over the counter as dietary supplements. Complementary Health Practices for Colds: Zinc Vitamin C epä-uskottavaa uskottavaa C-vitamiini flunssa C-vitamiini keksittiin 1920-luvulla Vastaus kysymykseen mikä aiheuttaa keripukin? 1930-luvulta lähtien on väitteitä, että C-vitamiinilla on vaikutusta myös infektioihin 1970-luvulla Nobelisti Linus Pauling kirjoitti kirn vitamin C and the common cold Seurauksena: >30 satunnaistettua tutkimusta Hemilä ym (2010) Cochrane review Flunssan lukumäärä 29 tutkimusta Tavallinen väestö: 24 tutkimusta koehenkilöä RR = 0.97 Lyhyt raskas fyysinen stressi: 5 tutkimusta 598 koehenkilöä RR = % P = 0, Study or Subgroup General community trials Peters 1996b Moolla 1996b Charleston 1972 Coulehan 1974a Anderson 1972 Coulehan 1974b Dahlberg 1944 Bancalari 1984 Anderson 1974a Franz 1956 Sasazuki 2006 Cowan 1942 Ludvigsson 1977b Pitt 1979 Coulehan 1976 Clegg 1975 Elwood 1976 Briggs 1984 Carson 1975 Van Straten 2002 Ludvigsson 1977a Liljefors 1972 Peters 1993b Himmelstein 1998a Total events Heterogeneity: Chi² = 17.75, df = 23 (P = 0.77); I² = 0% Test for overall effect: Z = 1.90 (P = 0.06) Short physical stress Peters 1996a Sabiston 1974 Moolla 1996a Peters 1993a Ritzel 1961 Total events Heterogeneity: Chi² = 0.60, df = 4 (P = 0.96); I² = 0% Test for overall effect: Z = 4.99 (P < ) Plasebo Risk Ratio M-H, Fixed, 95% CI Favours vitamin C Favours placebo 3

4 Säännöllinen C-vitamiini Flunssan kesto 29 tutkimusta Aikuiset: 17 tutkimusta 7205 flunssaa 8% lyhyempi kesto P = 0,0002 Study or Subgroup Adults Van Straten 2002 Himmelstein 1998a Carr 1981b Sabiston 1974 Peters 1993b Charleston 1972 Peters 1996a Karlowski 1975a Anderson 1974a Elwood 1976 Briggs 1984 Anderson 1972 Clegg 1975 Pitt 1979 Carr 1981a Peters 1993a Peters 1996b Mean Difference IV, Fixed, 95% CI Uusin C-vitamiini flunssa satunnaistettu tutkimus Constantini Hemilä (2011) Eur J Pediatrics 39 kilpauimaria (14 v), 1 g/pv C-vitamiinia 3 kk Ei vaikutusta flunssien lukumäärään Heterogeneity: Chi² = 14.66, df = 16 (P = 0.55); I² = 0% Test for overall effect: Z = 3.75 (P = ) Lapset: 12 tutkimusta 2434 flunssaa 13% lyhyempi kesto P = 0, Children Ludvigsson 1977a Ritzel 1961 Coulehan 1974b Bancalari 1984 Wilson 1973a Miller 1977c Coulehan 1974a Miller 1977a Ludvigsson 1977b Coulehan 1976 Miller 1977b Wilson 1973b Heterogeneity: Chi² = 12.90, df = 11 (P = 0.30); I² = 15% Test for overall effect: Z = 3.66 (P = ) mutta Pojilla flunssat lyhentyivät 47% (95%CI: 14%, 80%) Tytöille ei vaikutusta Tyttöjen poikien erolle P = 0,003 Test for subgroup differences: Chi² = 1.76, df = 1 (P = 0.18), I² = 43.2% Favors vit C Favors placebo Sinkki imeskelytabletti flunssa 1980-luvun alku, George Eby, amerikkalainen kemisti: 3 v. lapsella leukemia sai sinkki-tablette tukihoitona Imeskeli yhtä tablettia flunssa meni ohi 1984 Eby julkaisi satunnaistetun tutkimuksen: sinkki imeskelytabletti vs. plasebo Seurauksena: >10 satunnaistettua tutkimusta Hemilä (2011) Open Respir Med J Study or Subgroup Zinc > 75 mg/day Eby 1984 Smith 1989 Godfrey 1992 Prasad 2008 Petrus 1998 Turner A 2000 Mossad 1996 Prasad 2000 Subtotal (95 % CI) Heterogeneity: Chi² = 45.62, df = 7 (P < ); I² = 85% Test for overall effect : Z = (P < ) Zinc < 75 mg/day Turner B 2000 Douglas 1987 Macknin 1996 Weissman 1990 Turner C 2000 Subtotal (95 % CI) Heterogeneity: Chi² = 5.69, df = 4 (P = 0.22); I² = 30% Test for overall effect : Z = 0.45 (P = 0.66) Total (95 % CI) Heterogeneity: Chi² = , df = 12 (P < ); I² = 89% Test for overall effect : Z = 9.82 (P < ) Test for subgroup differences: Chi² = 57.78, df = 1 (P < ), I² = 98.3% Mean Difference IV, Fixe d, 9 5 % CI Favours Zinc Favours Placebo Sinkin annos > 75 mg/pv imeskelytabletteina Onko olemassa näyttöön perustuvia vaihtoehtohoito? Sinkkiasetaatti, 3 satunnaistettua tutkimusta: Flunssat 42% lyhyempiä 95%CI: 35%, 48% P = Sinkki muina suoloina, 5 satunnaistettua tutkimusta: Flunssat 20% lyhyempiä 95%CI: 12%, 28% P = 0,00001 Satunnaistettujen tutkimusten perusteella: C-vitamiini estää fyysisesti rasitettujen ihmisten flunssia C-vitamiini lyhentää aikuisten lasten flunssia Sinkki-imeskelytabletit lyhentävät flunssia Vaihtoehtohoito --- Ei Koululääketiedettä 4

5 Näyttöön perustuva lääketiede Näyttöön perustuva lääketiede: Hoidon pitäisi perustua satunnaistettuihin tutkimuksiin Vaihtoehtolääketiede / Vaihtoehtohoidot Erilainen määritelmä Ovat eri akseleilla Ne voivat toteutua samaan aikaan Biologia epidemiologia antavat tärkeätä tietoa David Sackett (1997) Evidence-based medicine "If you find that the study was not randomized, we'd suggest that you stop reading it and go to the next article." Näyttöön perustuva lääketiede vaihtoehtohoidot: Vaihtoehto- hoidot Koululääketiede EBM-attelu: Alkoholin Tupakan haitat Ei näyttöä Näyttöön perustuvat hoidot: satunnaistettu tutkimus Hoidot, jotka eivät perustu näyttöön: ei satunnaistettu tutkimuksia 2 3 Vaihtoehtohoidot: Sosiologinen määritelmä Ei mitään yhtenäistä teoriaa tai filosofiaa Jokaista hoito-sairaus kysymystä pitää miettiä erikseen Suurin osa vaihtoehtohoidoista on epäuskottavia, mutta hoidon kuuluminen ryhmään vaihtoehtohoito ei itsessään kerro onko se tehotonta hoidon kuuluminen ryhmään vaihtoehtohoito ei itsessään kerro onko se tehotonta Mitä tarkoittaa hoidon tehokkuus? 5

6 Kuinka pitäisi tutkia homeopatiaa: Onko sillä tehoa? Voiko se lisätä potilaan terveyttä? 1) Satunnaistetaan koehenkilöt kahteen ryhmään: a) Homeopaattinen valmiste b) Plasebo 2) Satunnaistetaan koehenkilöt kolmeen ryhmään: a) Homeopaatin vastaanotto b) Terveyskeskuslääkärin vastaanotto (lyhyt aika parin kk päästä) c) Ei kenenkään vastaanotolle Potilaan ongelma? Keuhkokuume, Syöpä Ahdistus masennus Miten lääkärin pitäisi suhtautua potilaiden vaihtoehtohoitoihin? Potilaslaki: 3 Oikeus hyvään terveyden- sairaanhoitoon siihen liittyvään kohteluun... että hänen vakaumustaan kunnioitetaan. Potilaan kulttuuri on otettava hänen hoidossaan kohtelussaan huomioon. ******************************************************** Vaihtoehtohoidot ovat osa moniarvoista kulttuuria. Potilailla on oikeus omiin sairaus- hoitokäsityksiin. Uskomushoito on potilaita halventava termi asiasisällöltä väärä Jotkin vaihtoehtohoidot voivat siirtyä koululääketieteeseen Voivat siirtyä Koululääketieteeseen C-vitamiini-flunssa Sinkki-flunssa Lääketiede menee eteenpäin, kun lääkärit ovat uteliaita kriittisiä Eivät varmasti siirry Koululääketieteeseen Homeopatia Astrologia 6