Asiakas Sukunimi ja etunimi Henkilötunnus. Lääkitys (mihin tarkoitukseen/lääkityksestä vastaava taho)

Transkriptio

1 PALVELUSUUNNITELMA Päiväys ja paikka: Asiakas Sukunimi ja etunimi Henkilötunnus Puhelinnumero Lähiomainen Sukunimi ja etunimi Suhde asiakkaaseen Puhelinnumero Muut perheen jäsenet ja lähiverkosto Edunvalvoja Sukunimi ja etunimi Puhelinnumero Diagnoosit ja terveydentila Diagnoosit ja hoitoa vaativat sairaudet Lääkitys (mihin tarkoitukseen/lääkityksestä vastaava taho) Aistitoiminnot (näkö, kuulo, haju, maku ja tunto) Apuvälineet ja hoitotarvikkeet (liikkuminen, päivittäiset toiminnot, kommunikaatio jne. sekä myöntäjätaho) Merkittäviä elämänvaiheita Asiakkaan elämänhistoria Syntymä: Päivähoito: Koulunkäynti: Opiskelu: Aikaisemmat asuin -ja työpaikat: Mahdolliset menetykset ja elämän myönteiset käänteet:

2 2 Toimintakyky ja avuntarve päivittäisissä toimissa Kyky selviytyä päivittäisissä toimissa (selviytyy itsenäisesti/tarvitsee apua/kuvaus vahvuuksista ja avun tarpeesta) Syöminen, ruoanlaitto: Peseytyminen: Pukeutuminen ja riisuminen: Wc-toiminnot (avuntarve: katetrointi, vaipat yms.): Lääkityksestä huolehtiminen: Liikkuminen (sisällä ja ulkona, julkisten liikennevälineiden käyttäminen): Asiointi: Asuminen (siivous, vaatehuolto jne.): Kommunikaatio, vuorovaikutus, tuki sosiaalisissa suhteissa ja puheen ymmärtäminen: Rahan käyttö: Turvallisuuteen liittyvät asiat (yksinselviytyminen miten pitkään jne.): Ajankäytön hahmottaminen: Vuorokausirytmi, nukkuminen: Päihteiden käyttö (tupakointi, alkoholin käyttö, riippuvuudet): Lukeminen ja kirjoittaminen: Muisti: Muuta:

3 3 PALVELUT JA TUKIMUODOT TÄLLÄ HETKELLÄ Tukimuodot Myönnetyt taloudelliset etuudet (tukilaji ja maksaja (Kela, työeläkelaitos, vakuutusyhtiö yms.)): Lääkinnällinen kuntoutus Kuntoutusmuoto, määrä, toteuttaja, maksaja: Päivähoito Hoitopaikka, yhteyshenkilö, avustaja: Koulutoimi Koulu, yhteyshenkilö, avustaja: Muut opinnot Valmentava/ammatillinen, muu opiskelu, oppilaitos, opintojen kesto, yhteyshenkilö, avustaja: Sosiaalipalvelut (Omaishoidontuki, toimeentulotuki, perhetyö, lastensuojelu, kotihoito yms.) Palvelumuoto ja määrä, mahdollinen yhteyshenkilö: Perusterveydenhuolto: Hammashuolto: Erikoissairaanhoito: Muut lääkäripalvelut: Terveyspalvelut Vammaispalvelut (henkilökohtainen apu, asunnon muutostyöt, välineet ja laitteet, kuljetuspalvelu, turvapuhelin yms.) Palvelumuoto, määrä, yhteyshenkilö:

4 4 Kehitysvammapalvelut (Aamu- ja iltapäivätoiminta, työ- ja päivätoiminta, asuminen) Palvelumuoto, määrä, yhteyshenkilö: Erityishuolto-ohjelma laadittu (päivämäärä ja laatija): Muut palvelut ja tukimuodot (Pysäköintilupa, ystävänkortti yms.) Palvelu/tukimuoto, yhteyshenkilö: Vakuutusyhtiö ja vakuutusnumero Vapaa-ajan toiminta Harrastustoiminta/yhdistystoiminta/muu: Asiakkaan voimassa olevat suunnitelmat Kuntoutussuunnitelma, HOJKS, ym. suunnitelmat: ASIAKKAAN PALVELUTARPEET JA SUUNNITELMAT Uudet palvelutarpeet Asiakkaan ilmaisemat: Lyhyt ja pitkä aikaväli Omaisten ilmaisemat: Lähityöntekijöiden tai muun lähiverkoston ilmaisemat:

5 5 SUUNNITELMA UUSIEN PALVELUIDEN TOTEUTTAMISESTA Tavoitteet / Keinot / Vastuuhenkilöt (yhteystiedot) Laatijat Tiedoksi Kopio palvelusuunnitelmasta toimitetaan seuraaville tahoille: Tarkistus Palvelusuunnitelman vastuuhenkilö Palvelusuunnitelma tarkistetaan: Nimi ja yhteystiedot: Palvelusuunnitelma tarkistettu viimeksi: Palvelusuunnitelmasta Palvelusuunnitelma on asiakkaan ja/tai hänen edustajansa kanssa yhteistyössä tehty yhteenveto hänen elämänsä tämänhetkisestä tilanteesta ja mahdollisesta uusien palveluiden tarpeesta. Palvelusuunnitelman avulla voidaan toteuttaa yhteistyötä eri organisaatioiden ja toimijoiden välillä asumisesta, päivähoidosta, opetuksesta, kuntoutuksesta, terveyden- ja sairaanhoidosta, työllistämisestä sekä muista palveluista vastaavien tahojen välillä. Palvelusuunnitelmassa ei päätetä asiakkaalle annettavista palveluista. Tarvittaessa palvelusuunnitelmaan voidaan liittää esimerkiksi omaishoidon, päivähoidon, opetuksen tai työtoimintojen täsmällisemmät suunnitelmat. Mahdollinen tulevaisuuden asumismuoto Asiakkaan nimi: Syntymäaika: Tuettu asuminen - Asumista vuokra- tai omistusasunnossa varsin itsenäisesti, mutta tukihenkilö tukena muutaman tunnin viikossa Ohjattu asuminen - Asumista ryhmäkodissa, jossa henkilökunta paikalla vain osan vuorokautta Autettu asuminen - Asumista ryhmäkodissa, jossa ympärivuorokautinen henkilökunta Arvio mahdollisen asumispalvelutarpeen alkamisen ajankohdasta Liitteet