LAADUKASTA JA TURVALLISTA PALVELUA ESPOOLAISILLE

Transkriptio

1 1 LAADUKASTA JA TURVALLISTA PALVELUA ESPOOLAISILLE LAATU- JA POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA Espoon sosiaali- ja terveystoimi versio 3.0 Laatu- ja potilasturvallisuussuunnitelman koostaja Riitta Flinck Hyväksymispäivämäärä ja hyväksyjä Juha Metso, perusturvajohtaja versio 3.0 Tiedoksi sosiaali- ja terveystoimen lautakunnalle versio 3.0 Päivitetty Seuraava päivitys Aiemmat versiot hyväksytty versio 2.0; versio 1.0

2 2 Sisällysluettelo Osa I. POTILASTURVALLISUUTTA OHJAAVAT PERIAATTEET... 4 Osa II. LAATU- JA POTILASTURVALLISUUSJÄRJESTELMÄ Johtamisjärjestelmä Organisaatio ja vastuuhenkilöt Henkilöstöjohtaminen ja turvallisen työnteon edellytykset Osaamisen kehittäminen Työympäristö ja tekniset laitteet Laadunhallinta Laadun ja potilasturvallisuuden seurantamenettelyt Kirjaamiskäytännöt ja potilasasiakirjamerkinnät Riskien hallinta Turvallinen hoitoyksikkö -riskienhallintamalli Riskien arviointi, HaiPro-järjestelmä Vakavien vaaratapahtuminen ilmoittaminen ja käsittely Alihankinta- ja ostopalvelut Raportointi ja ilmoitusjärjestelmät Potilaslakiin ja potilasvahinkolakiin perustuvat ilmoitukset Hoitoilmoitustietokanta Sairaalainfektioiden seuranta Lääkkeiden ja rokotusten haittavaikutusilmoitukset Ilmoitukset lääkinnällisten laitteiden ja tarvikkeiden aiheuttamista vaaratapahtumista Vaaratapahtumien raportointi Ruoka- ja vesivälitteisten epidemioiden ilmoitusjärjestelmä Potilaan ja läheisten osallistuminen Sähköiset asiointipalvelut Alueellinen yhteistyö Kokonaisturvallisuus koostuu monesta osasta Osa III POTILASTURVALLISUUTTA EDISTÄVÄT MENETTELYTAVAT JA OHJEET Osa IV OMAVALVONTA SOSIAALIPALVELUISSA Linkit toimialan sosiaalipalvelujen valvontaraportteihin Vammaisten ympärivuorokautisten palvelujen valvontaraportti Osa V TOIMEENPANO Toimeenpanosuunnitelma Toteutetut laatua ja potilasturvallisuutta parantavat toimenpiteet Liite 1: Potilasturvallisuuden määritelmiä Liite 2: Keskeiset lait, asetukset ja määräykset Liite 3: Verkkojulkaisuja Liite 4: Muutosblogi Päivitykset

3 3 2. Päivitykset

4 4 JOHDANTO Terveydenhuollon toimintayksikön on laadittava suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. Suunnitelmassa on otettava huomioon potilasturvallisuuden edistäminen yhteistyössä sosiaalihuollon palvelujen kanssa. Terveydenhuoltolaki 2010/1326, 8 Espoolaisilla on oikeus laadukkaaseen ja turvalliseen hoitoon ja palveluun. Tässä suunnitelmassa määrittelemme, miten toteutamme sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen (341/2011) mukaiset laadunhallintaan ja potilasturvallisuuteen kuuluvat asiat. STM:n asetus 341/2011. Potilasturvallisuus kattaa hoidon turvallisuuden, lääkitysturvallisuuden ja laiteturvallisuuden. Potilasturvallisuuden edistämiseksi tuemme avoimen ja syyllistämättömän ilmapiirin muodostumista tunnistamme, arvioimme ja hallitsemme potilasturvallisuuden riskejä luomme yhteiset menettelytavat ja uudenlaisen potilasturvallisuuskulttuurin, joka tukee potilasturvallisuuden systemaattista kehittämistä ja organisointia. Potilasturvallisuussuunnitelma koostuu viidestä osasta. Suunnitelman laatimisesta ja täytäntöönpanosta vastaa sosiaali- ja terveystoimen johto. Suunnitelman sisältöä arvioidaan vuosittain ja sitä päivitetään toimintavaatimusten muuttuessa. Taulukko 1. Potilasturvallisuussuunnitelman osat ja päivitysvastuut Suunnitelman osa Osa I. Laatua ja potilasturvallisuutta ohjaavat periaatteet Osa II. Laatu- ja potilasturvallisuusjärjestelmä Osa III. Laatua ja potilasturvallisuutta edistävät menettelytavat ja ohjeet Osa IV Omavalvonta sosiaalipalveluissa Osa V. Toimeenpanosuunnitelma Päivitysvastuu Sosiaali- ja terveystoimen johto (story) Laatupäällikkö Kirjattu kuhunkin menettelytapaan ja ohjeeseen Kirjattu kuhunkin omavalvontasuunnitelmaan Sosiaali- ja terveystoimen johto (story) Osa I. POTILASTURVALLISUUTTA OHJAAVAT PERIAATTEET Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen valvonnassa korostuu oma vastuu toiminnan asianmukaisuudesta ja palvelujen laadusta sekä asiakas- ja potilasturvallisuudesta. Toteutamme ja kehitämme laatua ja potilasturvallisuutta kokonaisvaltaisesti ja systemaattisesti. Potilasturvallisuus näkyy sosiaali- ja terveystoimen strategiassa, päivittäisessä toiminnassa, päätöksenteossa sekä toiminnan ja talouden suunnittelussa. Siihen kuuluvat turvallisuusriskien tunnistaminen, ennakoiva riskienhallinta ja turvallisuutta varmistavat menetelmät. Potilasturvallisuus kuuluu meille kaikille, vaikka päävastuu potilasturvallisuudesta onkin toimialan johdolla. Otamme myös potilaat mukaan palvelujen suunnitteluun ja toteuttamiseen. Esimiehet ovat avainasemassa, kun rakennamme avointa, luottamukseen perustuvaa toimintakulttuuria, jossa inhimillisistä virheistä ei syyllistetä eikä turvallisuuden edistämiseksi tehtyjä valintoja kyseenalaisteta. Tällaisessa työilmapiirissä pystymme rakentavasti käsittelemään poikkeavia tilanteita, läheltä piti -tilanteita ja haittatapahtumia.

5 5 Virheitä ja poikkeavia tilanteita käsittelemme näin: - keskitymme työolosuhteisiin ja -ympäristöön - pohdimme, miksi virhe tapahtui - kehitämme toimintaamme, jotta vastaavaa virhettä ei enää tapahdu - hyväksymme sen, että inhimilliseen toimintaan liittyy aina erehtymisen mahdollisuus; kaikki tekevät virheitä - tuomme virheet avoimesti esille ja käytämme niihin liittyvää tietoa toiminnan kehittämiseen - kaikilla on mahdollisuus ilmaista pelkoa ja epävarmuutta. Arkikielessä kutsumme hoidon ja/tai palvelujen saajaa tilanteen mukaan potilaaksi, asiakkaaksi, kuntoutujaksi tai asukkaaksi. Tässä dokumentissa sana potilas tarkoittaa kaikkia edellä mainittuja. POTILASTURVALLISUUS Laitteiden turvallisuus Toimintahäiriö Suojaukset LAITETURVALLISUUS Poikkeama laitteen käytössä HOIDON TURVALLISUUS Käyttöturvallisuus Hoitomenetelmien turvallisuus Hoitamisen turvallisuus Poikkeama prosesseissa Vakava haittavaikutus Odottamaton haittavaikutus LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUS Hoidon haittavaikutukset Lääketurvallisuus Lääkitysturvallisuus Lääkityspoikkeama Tekemisen seuraus Tekemättä jättämisen seuraus Suojaukset VAARATAPAHTUMA Läheltä piti -tapahtuma Haittatapahtuma Ei haittaa potilaalle Potilasvahinko Haittaa potilaalle Lääkevahinko Kuvio 1. Potilasturvallisuuden keskeiset käsitteet (Rohto) Osa II. LAATU- JA POTILASTURVALLISUUSJÄRJESTELMÄ 1 Johtamisjärjestelmä Kokonaisvastuu laadusta ja potilasturvallisuudesta on sosiaali- ja terveystoimen johdolla, mutta meistä jokainen vastaa niistä omassa työssään. Johto ja esimiehet seuraavat säännöllisesti toiminnan laatua ja potilasturvallisuutta ja ottavat ne huomioon päätöksenteossa. Päätösten valmistelussa ja päätöksenteossa hyödynnämme laadun ja potilasturvallisuuden asiantuntijoiden ja työryhmien suosituksia.

6 6 Tiedon hankinta Vaikutusten arviointi Tiedon analysointi Suositusten toimeenpano Asiantuntijat ja Työryhmät Linjaorganisaatio Asiantuntijat/työryhmät ja linjaorganisaatio yhdessä Riskien arviointi Vastuiden määrittely Toimenpidesuositukset Kuvio 2. Tiedon keruusta toiminnan kehittämiseen: kehitämme laatua ja potilasturvallisuutta linjaorganisaation, asiantuntijoiden ja työryhmien yhteistyönä. 1.1 Organisaatio ja vastuuhenkilöt Perusturvajohtajalla on kokonaisvastuu toiminnan laadusta ja potilasturvallisuudesta. Hän varmistaa että laadun ja potilasturvallisuuden hallinta toteutuu yhdenmukaisesti koko sosiaali- ja terveystoimen alueella. Sosiaali- ja terveystoimen johtoryhmä varmistaa, että työolosuhteet mahdollistavat turvallisen hoidon turvallisuuteen ja laatuun liittyvät vastuut on selkeästi määritelty vastuuhenkilöillä on edellytykset tehtäviensä hoitamiseen. Tulosyksiköiden johtajat varmistavat, että tulosyksikössä on riittävät resurssit ja edellytykset laadun ja potilasturvallisuuden ylläpitoon ja kehittämiseen. Kehittämisjohtaja vastaa laatu- ja potilasturvallisuusjärjestelmien kehittämisestä ja tulosten raportoimisesta sekä siitä, että tiimit saavat oman työn kehittämistä tukevaa valmennusta. Palvelualueiden päälliköt vastaavat palvelualueensa laadusta ja potilasturvallisuudesta. Päällikkö varmistaa, että palvelualueella toimitaan näyttöön perustuvan lääketieteen ja käypä hoito -suositusten mukaisesti ja että potilasturvallisuudesta huolehditaan niin palvelualueen omassa toiminnassa kuin yhteistyössä muiden kanssa. Päälliköt vastaavat avoimen ja syyllistämättömän kulttuurin edistämisestä. Laatupäällikkö vastaa laatu- ja potilasturvallisuusjärjestelmän ylläpidosta ja koordinoimisesta, vaaratapahtumien raportointijärjestelmän ylläpidosta ja kehittämisestä ja riskien arvioimisesta. Hän toimii myös potilasturvallisuuden asiantuntijana. Lisäksi hän tukee potilasturvallisuuden seurannasta ja kehittämisestä vastaavien työryhmien toimintaa.

7 7 Erityissuunnittelija (osaamisen kehittäminen) osallistuu laatu- ja potilasturvallisuusosaamisen koulutuksen suunnitteluun ja organisoimiseen. Työyksikön esimies vastaa avoimen ja syyllistämättömän kulttuurin juurruttamisesta, laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden kehittämisestä toimialan linjausten mukaisesti. Esimies vastaa siitä, että resurssit kohdistetaan asianmukaisesti siten, että potilasturvallisuus ei vaarannu. Hän ottaa aktiivisesti esille laadunhallintaan ja potilasturvallisuuteen liittyviä kysymyksiä. Sosiaali- ja potilasasiamies edistää sosiaali- ja terveystoimen asiakkaiden oikeusturvaa. Asiamies neuvoo ja ohjaa potilaita ja heidän omaisiaan sekä toimii tarvittaessa välittäjänä asiakkaan ja viranhaltijoiden välillä. Hygieniahoitaja valvoo ja osallistuu tartuntojen ennaltaehkäisyyn sekä kehittää hoitoon liittyvien infektioiden torjuntakäytäntöjä. Hän vastaa infektioiden seurannasta, sairaalainfektioiden ja epidemioiden ehkäisystä sekä kouluttaa henkilökuntaa ja päivittää infektioiden torjuntaohjeita. Tartuntatautilääkäri vastaa yleisvaarallisten tartuntatautien valvonnasta ja osallistuu laajasti pääkaupunkiseudun verkostoihin. Hän seuraa ja ohjeistaa rokotustarpeita (kansallinen, matkailu, immuunipuutospotilaat) sekä osallistuu pandemiasuunnitelman tekemiseen. Tartuntatautihoitaja on tartuntatautilääkärin työpari. Hän valvoo, seuraa ja ehkäisee yleisvaarallisia sekä muita tartuntatauteja. Lisäksi tartuntatautihoitaja seuraa, ennaltaehkäisee ja torjuu ongelmamikrobeja. Hän antaa asiantuntija-apua Espoon kaupungin henkilökunnalle ja yksityisten lääkäriasemien sekä yksityisten hoivakotien henkilökunnalle (koskien espoolaisia potilaita) sekä potilaille suoraan. Hän tekee epidemiaselvityksiä (ruoka- ja vesivälitteiset epidemiat, laitosepidemiat), laatii ja päivittää ohjeita sekä tiedottaa ja kouluttaa. Lisäksi hän koordinoi tuberkuloosipotilaiden valvotun lääkehoidon. Turvallisuuspäällikkö (konsernihallinto) vastaa organisaation kokonaisturvallisuudesta turvallisuuspolitiikan mukaisesti. Turvallisuussuunnittelija (pali) osallistuu turvallisuussuunnitelmien laadintaan ja jalkautukseen. Hän järjestää toimipisteiden henkilöstölle turvallisuuskoulutusta sopimuksen mukaan. Vahtimestari (pali: aula- ja turvallisuuspalvelut) vastaa tilojen turvallisuudesta, kulunvalvonnasta, kameravalvonnasta ja asiakasohjauksesta sosiaali- ja terveystoimen toimipisteissä. Lisäksi hän vastaa erikseen sovituista tehtävistä maahanmuuttajapalvelun ja lastensuojelun toimipisteissä, Espoon sairaalassa sekä Espoon mielenterveys- ja päihdepalvelukeskuksessa. Työntekijän vastuulla on huolehtia potilasturvallisuudesta ja osallistua sen kehittämiseen oman toimensa puitteissa. Huomatessaan vaaratapahtuman, hän tekee siitä vaaratapahtumailmoituksen HaiPro-järjestelmään. Haittatapahtumat kerrotaan avoimesti palvelun saajille ja mahdolliset seuraukset käydään läpi hänen kanssaan. Laadun ja potilasturvallisuuden asiantuntijat Valmentaja vastaa ryhmäprosessien suunnittelusta ja toteuttamisesta. Valmentaja hallitsee erilaisia kehittämisen menetelmiä ja työkaluja, kuten: Miksrosystems, Hyvä vastaanotto, Lean, Osake, riskienarviointiprosessi, turvallisuuskulttuurikartoitus (TUKU), sisäinen auditointi, tiimityö, kokouskäytännöt. Palvelualueen potilasturvallisuusvastaava koordinoi, kehittää, ohjaa, analysoi ja tiedottaa potilasturvallisuudesta omalla alueellaan. Hänen tehtävänään on edistää potilasturvallisuutta yhteistyössä linjaorganisaation kanssa. Hän raportoi vähintään kaksi kertaa vuodessa potilasturvallisuuden kehittymisestä omalle johtoryhmälleen. Tartuntatautivastaava osallistuu epidemiaselvitystyöhän yhdessä tartuntatautihoitajan kanssa ja tartuntatautityöryhmän kokouksiin.

8 8 Työryhmät Epidemioiden selvitystyöryhmä (Espoo, Kirkkonummi, Kauniainen) selvittää elintarvikkeiden ja veden välityksellä leviäviä epidemioita. Ryhmään kuuluvat tartuntataudeista vastaava lääkäri, tartuntatautihoitaja, elintarvike- ja terveydensuojeluvalvontaa johtava viranhaltija, virkaeläinlääkäri, elintarvikkeiden ja talousveden laatua valvova viranhaltija sekä vesihuollon edustaja Hygieniatoimikunta kokoontuu 2 kertaa vuodessa. Se laatii vanhusten palvelujen tulosyksikön infektiotorjunnan suuntaviivat, organisoi lakisääteisten tartunnan torjuntaan liittyvien määräysten toteuttamisen, arvioi infektioiden torjuntatyötä, esittää johtoryhmälle päätettäväksi vanhusten palveluja koskevat toimintaohjeet ja tiedottaa asioista vanhusten palvelujen johdolle. Laatu- ja potilasturvallisuusverkosto koostuu tulosyksiköiden ja palvelualueiden nimetyistä edustajista. Ryhmän toimeksiannon määrittelee sosiaali- ja terveystoimen johtoryhmä. Verkosto sopii painopistealueet (1-2) kalenterivuosittain yhdessä johdon kanssa. Lääketyöryhmä (sosiaali- ja terveystoimi) päättää peruslääkevalikoimasta sekä seuraa ja ohjaa lääkkeiden hankintaa ja käyttöä. Lääketyöryhmä toimii asiantuntija ryhmänä lääkehoitoon liittyvissä erityiskysymyksissä. Lisäksi lääketyöryhmä tarkistaa Espoon lääkehoitosuunnitelman vuosittain ja vastaa sen päivittämisestä. Potilasturvallisuuden alueellinen kehittämistyöryhmä (HUS sairaanhoitopiiri) tukee potilasturvallisuuden kehittämistä koko sairaanhoitopiirin alueella. Tätä ryhmää ei ole vielä perustettu, vetovastuu on HUS:illa. Potilasturvallisuustutkintaryhmä vastaa vakavien potilasturvallisuutta vaarantavien tapahtuminen tutkintaprosessista. Tavoitteena on kehittää potilasturvallisuutta organisaatiossa ja estää vastaavien tilanteiden tapahtuminen tulevaisuudessa. Ryhmä koostuu systeemianalyysiin koulutetuista henkilöistä. Tartuntatautityöryhmä (sosiaali- ja terveystoimi) kokoontuu 2-4 kertaa vuodessa. Sen tehtävänä on tartuntatautityön laadunhallinta ja tartuntatautiohjeiden yhtenäistäminen. Tartuntatautityöryhmään kuuluu tartuntatautilääkärin ja -hoitajan lisäksi kymmenen tartuntatautivastuuhenkilöä vastaanottotoiminnasta, kotisairaanhoidosta sekä opiskelijaterveydenhuollosta. Terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden valvonnan järjestäminen. Työryhmän ensimmäinen tehtävä on toimialan terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden nykytilanteen selvittäminen. 1.2 Henkilöstöjohtaminen ja turvallisen työnteon edellytykset Varmistamme, että henkilöstömme potilasturvallisuusosaaminen on ajan tasalla. Kun rekrytoimme uutta henkilöstöä, tarkistamme aina, että henkilö täyttää tehtävässä edellytettävät kelpoisuusvaatimukset. Lisäksi tarkistamme hakijan - ammatinharjoittamisoikeuden Valviran ylläpitämästä rekisteristä - ulkomailla suoritettujen tutkintojen todistukset (Valvira). Työluvan tarkistaminen - kielitaidon; henkilöllä on oltava riittävä kielitaito tehtävien hoitamiseen (rekrytointi ja kielitaitotasot). Kaupungin rekrytointiyksikön sivuilla on ohjeita ammatillisen pätevyyden ja opintojen tarkistamista varten. Mikäli on aihetta epäillä esitettyjä todistuksia, tarkistamme asian Valvirasta. Väärinkäytöksistä teemme kirjallisen ilmoituksen Valviraan. Terveydenhuollon ammattihenkilön tehtävässä toimivalle opiskelijalle nimeämme ohjaajan, joka on terveydenhuollon ammattihenkilö. Hän seuraa, ohjaa, arvioi ja valvoo opiskelijan työskentelyä ja tarvittaessa puuttuu epäkohtiin, ja tarvittaessa keskeyttää toiminnan, jos potilasturvallisuus vaarantuu. Lomake ohjaajan nimeämistä varten. Opiskelijoiden perehdytyssuunnitelmassa tulee olla samansisältöinen potilasturvallisuussuunnitelma kun uusien työntekijöiden perehdytyssuunnitelmassa on. Keräämme opiskelijoilta systemaattisesti palautetta CLES-T -mittarin avulla.

9 9 esimiehen tulee puuttua asiaan, jos on perusteltua aihetta olettaa, että terveydenhuollon ammattihenkilö ei sairauden, päihteiden väärinkäytön, heikentyneen toimintakyvyn tai muun vastaavan syyn takia kykene toimimaan ammatissaan, Valvira voi velvoittaa hänet lääkärintarkastukseen tai sairaalatutkimuksiin. Näissä tapatuksissa henkilön esimies, henkilöstöpäällikkö ja hallintolakimies harkitsevat tapauskohtaisesti, voiko henkilö toimia työtehtävässään tutkimusten aikana Osaamisen kehittäminen Perehdytys Esimies on vastuussa siitä, että uusi työntekijä perehdytetään uuteen työhönsä ja työpaikan toimintatapoihin. Uuden työntekijän perehdytyssuunnitelmaan sisältyy potilasturvallisuusosio. Esimiehen perehdytysohje ja sosiaali- ja terveystoimen perehdytysaineisto. Kehityskeskustelut Kehityskeskustelut käydään vähintään kerran vuodessa, ja niissä käsitellään myös potilasturvallisuusosaamista. Kehityskeskusteluohjeet Henkilöstön potilasturvallisuus koulutus Potilasturvallisuuskoulutusta järjestetään tarpeen mukaan. Koulutuksen järjestämisestä vastaavat laatupäällikkö ja osaamisen kehittämisen erityissuunnittelija. Lääkehoidon koulutuksesta vastaa lääketyöryhmä. Toistuvat koulutukset: - Potilasturvallisuuden verkkokoulutukset ovat käytettävissä ainakin vuoden 2015 loppuun: - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus tarjoaa perustiedot potilasturvallisuuden keskeisistä periaatteista ja käytännöistä kaikille sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisille, kesto 5 h - ISBAR - menetelmä turvalliseen tiedonkulkuun, kesto 15 min - Potilaan tunnistaminen, kesto 20 min - Vaaratapahtumien raportointi, kesto 20 min - Vakavien vaaratapahtuminen analysointi ja juurisyyanalyysi, kesto 20 min - Vaaratapahtumien ilmoittaminen, käsittely ja raportointi (HaiPro), koulutuksia järjestetään sekä yleisinä koulutuksina että työyksiköiden tilauksesta sopimuksen mukaan - Ensiapukoulutukset - Espoon lääkehoitosuunnitelman mukaiset koulutukset toteutetaan lääkehoitosuunnitelman liitteen mukaisesti. Koulutustent toimintaohjeet löytyvät lääkehoitosuunnitelman yhteydestä. Esimies huolehtii siitä, että henkilöstö osallistuu riittävästi täydennyskoulutuksiin. Sosiaali- ja terveysministeriön suositusten mukaan riittävä määrä sosiaali- ja terveydenhoitoalalla on 3 10 täydennyskoulutuspäivää/henkilö/vuosi. Sosiaalityöntekijäksi tai sairaanhoitajaksi pätevöityvä työntekijä voi saada 5 10 palkallista koulutuspäivää pätevöitymisopintoihin. Koulutusohjeet ja lomakkeet Viestintä Varmistamme, että henkilöstö saa jatkuvasti tietoa laadun ja potilasturvallisuuden kehittymisestä. Hyödynnämme omia kokemuksiamme sekä kansallisia ja kansainvälisiä tietovarantoja. Henkilöstön kokoukset

10 10 Esimiehet kannustavat henkilöstöä kehittämään toiminnan laatua ja potilasturvallisuutta. Esimiehet myös varmistavat, että työpaikkakokouksissa käsitellään säännöllisesti laadun ja potilasturvallisuuden kehittymistä, tunnistetaan riskejä ja varaudutaan niihin. Sähköinen viestintä Ajankohtaisista potilasturvallisuusuutisia löytyy Essissä (intranet), SOSTER nyt -uutiskirjeessä sekä sähköpostitse. Nopeita tilanteita varten voidaan käyttää pikaviestimiä (Lync, Yammer). Viestien sisällöstä vastaa se, joka vastaa tiedotettavasta asiasta. Viestintäryhmä auttaa viestin muotoilussa ja viestintäkanavien valinnassa. Potilasturvallisuuteen liittyvät ohjeet ja tapahtumat löytyvät Potilas- ja asiakasturvallisuuden kehittäminen -työtilasta. Siellä henkilöstö voi myös keskustella ja kysyä potilasturvallisuudesta. Työtilan ylläpitämisestä vastaa hallintoylihoitaja. Julisteet Potilasturvallisuuden keskeiset teesit tiivistämme huoneentauluiksi työyksiköiden seinille. Festarit Juhlistamme ja esittelemme kehittämistuloksia festareilla Työympäristö ja tekniset laitteet Poistamme työympäristöistä potilasturvallisuutta vaarantavat tekijät ja varmistamme sekä potilaiden että henkilökunnan turvallisuuden. Pidämme laitteiden käyttöön liittyvän ohjeistuksen helposti saatavilla. Työyksikön esimiehet arvioivat laitteiden käyttöön liittyvän perehdytyksen ja koulutuksen tarvetta. Tulosyksiköissä varmistamme, että - työskentelemme turvallisissa tiloissa: tiloja on riittävästi, ne ovat hygieenisiä ja häiriöttömiä - ennaltaehkäisemme kaatumis- ja loukkaantumisvaaroja - pidämme hoitoon tarvittavat laitteet ja tarvikkeet saatavilla ja käyttökunnossa - järjestämme laitteiden huollon valmistajan ohjeiden mukaisesti - otamme huomioon laitteiden ja järjestelmien yhteensopivuuden, kun teemme hankintapäätöksiä. 2 Laadunhallinta Hyvä laatu tuottaa tyytyväisiä kuntalaisia. Haluamme tarjota espoolaisille laadukasta, luotettavaa sekä helposti saatavilla olevaa hoitoa ja palvelua. Lean-ajattelu on johtamisfilosofia, joka keskittyy tuottamattoman toiminnon poistamiseen, minkä avulla pyritään parantamaan asiakastyytyväisyyttä, parantamaan laatua ja pienentämään toiminnan kustannuksia ja lyhentämään läpimenoaikoja. Pyritään siihen, että oikea määrä oikeanlaatuisia oikeita asioita saadaan oikeaan aikaan ja oikeaan paikkaan ja oikean laatuisena. Arvioimme onnistumistamme CAF-mallin avulla (Common Assessment Framework). Toiminnan laatua voi parantaa osana arkityötä vain jos sitä systemaattisesti arvioidaan. Tuloksia voidaan parantaa vain parantamalla toimintatapoja. CAF on työkalu, joka tarkastelee organisaatiota eri näkökulmista samanaikaisesti. CAF-mallin on kehittänyt EUPAN-verkosto (European Public Administration Network). Suomessa Valtionvarainministeriö koordinoi CAF-kehitystyötä

11 11 Kuvio 3. CAF-mallin rakenne 2.1 Laadun ja potilasturvallisuuden seurantamenettelyt Seuraamme jatkuvasti potilaan hoitoympäristöä, hoitoon liittyviä työprosesseja ja niihin liittyviä toimintaohjeita osana normaalia työskentelyä. Seuraamme myös toimintamme vaikuttavuutta sekä yleisen turvallisuuskulttuurin kehittymistä. SOTETIN LAATU- JA POTILASTURVALLISUUSRAPORTTI Laatupäällikkö kokoaa tulosyksikköjen hyväksymistä raporteista yhteenvedon. Story tekee päätökset kehittämistoimenpiteistä, jotka linjassa toteutetaan. TULOSYKSIKÖN LAATU- JA POTILASTURVALLISUUSRAPORTTI Tulosyksikön johtajan nimeämä henkilö kokoaa raportin. Jory päättää toimenpiteistä tulosalueella. PALVELUALUEEN LAATU- JA POTILASTURVALLISUUSRAPORTTI Palvelualueen päällikön nimeämä henkilö kokoaa raportin. Jory päättää toimenpiteistä palvelualueella. PALVELUYKSIKÖN LAATU- JA POTILASTURVALLISUUSRAPORTTI Palveluyksikön esimiehen nimeämä henkilö kokoaa raportin yhdessä esimiehen kanssa. Yksikössä tehdään päätökset toimenpiteistä Kuvio 4. Laatu ja potilasturvallisuusraportin kokoaminen

12 12 Toimintayksiköt raportoivat johdolle laadusta ja potilasturvallisuustilanteesta säännöllisesti (taulukko 5). Näin pidämme toiminnan laatua ja potilasturvallisuutta näkyvästi esillä organisaatiossamme. Johto ottaa laatu- ja potilasturvallisuusnäkökulman huomioon suunnitellessaan toimintaa. Taulukko 5. Laadun ja potilasturvallisuuden seuranta. Indikaattori Seurantamenettely Seurannan taso Vastuuhenkilö(t) Turvallisuuskulttuurin kehittyminen Potilasturvallisuusriskit ja vaaratapahtumat Potilas/asiakaspalaute Kantelut, muistutukset, potilasvahinkoilmoitukset Lääkkeiden haittavaikutukset Rokotusten haittavaikutukset Laiteturvallisuus, tietojärjestelmät Laiteturvallisuus, muut laitteet Merkittävät potilasturvallisuusriskit ja niihin varautuminen (esim. siirtymäkohdat hoitoprosessissa ja siirtyminen sosiaali- ja terveyspalveluiden välillä) TUKU-kysely: lähtötaso ja seuranta HaiPro raportit; tilastolliset ja laadulliset analyysit (keskeiset tunnistetut riskit ja vaaratapahtumat, ilmoitusaktiivisuuden kehitys, läheltä piti tilanteiden osuus) Jatkuva palaute ja kohdennetut kyselyt Asianhallintajärjestelmä, tiedoksi myös asianomaiselle yksikölle Fimea, sähköisesti tai lomake 720 (lääkkeiden määräämiseen oikeuttavat henkilöt, lääkkeiden käyttäjä itse) Fimea,sähköisesti tai lomake 720 (lääkkeiden määräämiseen oikeuttavat henkilöt, rokotteen saaja itse) Ilmoitus Valviralle Ilmoitus Valviralle Tapauskohtainen riskien arviointi ja seuranta Toimiala Tulosyksikkö Palvelualue Toimiala Tulosyksikkö Palvelualue Palveluyksikkö Toimiala Tulosyksikkö Palvelualue Palveluyksikkö Toimiala Tulosyksikkö Palvelualue Palveluyksikkö Toimiala Tulosyksikkö Palvelualue Palveluyksikkö Toimiala Neuvolat ja perhetyö Terveysasemat Koulu- ja opiskelijaterveydenhuolto Toimiala Tulosyksikkö Palvelualue Toimiala Tulosyksikkö Palvelualue Palveluyksikkö Toimiala Tulosyksikkö Palvelualue Palveluyksikkö Projektisuunnittelija ja kyseisen palvelualueen palvelupäällikkö Laatupäällikkö ja tulosyksiköiden johtajien / palvelualueiden päälliköiden nimeämät henkilöt Erityissuunnittelija ja tulosyksiköiden johtajien / palvelualueiden päälliköiden nimeämät henkilöt Lautakunnan sihteeri Toiminnasta vastaava lääkäri tai muu nimetty vastuuhenkilö Toiminnasta vastaava lääkäri tai muu nimetty vastuuhenkilö Ilmoitusvelvollisuus järjestelmäkoordinaattorilla Työyksikön esimies Tulosyksiköiden johtajat Palvelualueiden päälliköt Palvelukohtaiset indikaatiot Hoidon haittavaikutukset HILMO Tulosyksikkö, Järjestelmäkoordinaattori THL:n palauteraportit x 2 / vuosi RAI Tulosyksikkö Palvelualue (piho, kotihoito) RAI-asiantuntija

13 13 Käsihuuhteen ja käsineiden kulutus x 1 / vuosi Sairaalan osasto: painehaavaumat Toimintojen oma seuranta Toimintojen oma seuranta Sovitut pitkäaikaishoidon yksiköt, Espoon sairaala Tulosyksikkö Espoon sairaala Sairaalainfektiot SAI Tulosyksikkö Espoon sairaala Pitkäaikaishoito Elintarvikkeiden ja veden välityksellä leviävät epidemiat Laiteturvallisuus, röntgenlaitteiden poikkeava toiminta Palvelukohtaiset omavalvontasuunnitelmat, siltä osin kuin ne liittyvät potilasturvallisuuteen THL, Evira Säteilyturvakeskus Määritellään erikseen RYMY (ruokamyrkytysepidemiajärjestelmä) Ympäristöterveydenhuolto Suun terveydenhuolto Tulosyksikkö Palvelualue Hygieniahoitaja Työyksikön esimies Hygieniahoitaja, infektioiden torjunnasta vastaava lääkäri Espoon ympäristöterveydenhuollon päällikkö Työyksikön esimies Palvelualueen päällikkö 2.2 Kirjaamiskäytännöt ja potilasasiakirjamerkinnät Potilasasiakirjat palvelevat potilaan hoidon suunnittelua ja toteutusta sekä edistävät hoidon jatkuvuutta. Potilasasiakirjoihin kirjataan - tiedot, joita tarvitaan potilaan hoidon järjestämiseen, suunnitteluun, toteuttamiseen ja seurantaan - todetut haitalliset tutkimus- ja hoitotoimenpiteiden vaikutukset - hoidon tehottomuus sekä epäilyt potilas-, laite- tai lääkitysvahingosta. Kirjattavat tiedot ovat luonteeltaan arkaluonteisia ja salassa pidettäviä, minkä vuoksi noudatamme erityistä huolellisuutta ja hyvää tietojenkäsittelytapaa niiden laatimisessa, käytössä, säilyttämisessä, luovuttamisessa ja hävittämisessä. Turvallisen hoidon ja henkilökunnan sekä potilaan oikeusturvan takaamiseksi laadimme potilasasiakirjat ymmärrettävästi, virheettömästi ja riittävän laajasti. Asiakirjojen perusteella voimme selvittää hoitoon osallistuneiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden menettelyä ja arvioida toiminnan asianmukaisuutta. Potilasasiakirjoihin saavat tehdä merkintöjä potilaan hoitoon osallistuvat terveydenhuollon ammattihenkilöt ja heidän ohjeidensa mukaan muut hoitoon osallistuvat henkilöt. Terveydenhuollon ammattihenkilön tekemät merkinnät ovat potilastietoja riippumatta siitä, missä toimintayksikössä (sosiaali- vai terveydenhuollon toimintayksikössä) hän työskentelee, jos hän antaa asiakkaalle tutkimusta tai hoitoa. Potilaan hoitoon osallistuvan opiskelijan merkinnät hyväksyy nimetty ohjaaja. Potilaskertomuksesta tulee käydä ilmi kirjaajan nimi ja asema organisaatiossa. Potilastietojärjestelmän käyttöoikeuksien hallinnasta vastaa työntekijän esimies ja potilastietojärjestelmän vastuuhenkilöt, joka koostuu asiantuntijoista. Henkilötietojen käsittelyä seurataan lokitietojen valvonnalla. Valvonta perustuu henkilötietolakiin (523/1999) ja sitä toteutetaan valvontasuunnitelman mukaisesti ja satunnaisotantoina tietosuojavastaavan toimesta sekä havaittaessa erityistä tarvetta laajempaan valvontaan. Asiakasrekisterin käytön seurannasta ja valvonnasta on laadittu myös ohjeet. Ohjeet löytyvät Espoon kaupungin intranetistä. Potilastietojärjestelmien käyttöön liittyvät ohjeet löytyvät Effica navigaattorista (Yleinen kansio). Kirjaaminen potilasasiakirjoihin on lailla säädelty (laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä 159/2007, sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista 289/2009, laki sähköisestä lääkemääräyksestä 61/2007).

14 14 3 Riskien hallinta Riskien hallinta on systemaattista toimintaa, jonka avulla pyrimme järjestelmällisesti ennakoimaan ja estämään vaaratilanteiden syntymistä. Jotta pystymme arvioimaan ja hallitsemaan potilasturvallisuuteen liittyviä riskejä, meidän on ensin osattava tunnistaa riskit ja niiden aiheuttajat. Sen jälkeen arvioimme, onko riskin olemassaolo hyväksyttävissä. Jos ei ole, poistamme riskin aiheuttajan toiminnastamme. Jos tietynlainen riski on hyväksyttävissä, määrittelemme rajat sille, miten suuri vaihtelu (poikkeama) on mahdollinen. Riskien arviointi kuuluu normaaliin arkeen. Erityisesti se pitää muistaa, kun suunnitellaan muutoksia toimintaan. Johto vastaa strategisen tason ohjauksesta ja turvallisen toiminnan mahdollistamisesta. Päivittäisestä riskien hallinnasta vastaa toimintayksikön esimies, ja jokainen työntekijä soveltaa riskien hallinnan periaatteita omassa työssään. Organisaatiotekijät Tilannekohtaiset olosuhteet Johtaminen Päätöksenteko Turvallisuuspolitiikka Prosessit Laitteet ja tarvikkeet Osaaminen Ryhmän toiminta, yhteistyö Tiedonkulku, kommunikaatio Työmenetelmät, ohjeistus Potilas ja omainen Toiminta tilanteessa Inhimilliset virheet, erehdykset ja laiminlyönnit Suojaukset Varautuminen Piilevät taustatekijät Poikkeamille altistavat tekijät Kuvio 5. Vaaratapahtuman synty (Vincent 1998) 3.1 Turvallinen hoitoyksikkö -riskienhallintamalli Potilasturvallisuuden ennakoivan riskienhallinnan työkaluna käytämme Turvallinen hoitoyksikkö -riskienhallintamallia (kuva 6). Lähtötilanteessa asetetaan selkeät tavoitteet riskienhallinnan kehittämiselle. Tämän jälkeen kootaan työryhmä ja nimetään vastuuhenkilöt. Koko henkilöstö osallistuu potentiaalisten ongelmien arviointiin. Nykytilan kartoituksen perusteella valitaan keskeiset potilasturvallisuuteen vaikuttavat tekijät ja laaditaan niistä riskianalyysit, joissa huomioidaan potilas,

15 15 henkilöstö, laitteet ja organisaatio. Seuraavaksi arvioidaan riskien merkitys ja suunnitellaan kehittämistoimenpiteet riskien hallitsemiseksi. Kehittämistoimenpiteiden vaikuttavuutta seurataan ja tarvittaessa valitaan uusia kehittämiskohteita. Yksiköt ja työyhteisöt voivat tilata mallin soveltamiskoulutusta kehittämisyksiköltä. Kuvio 6. Turvallinen hoitoyksikkö - riskienhallintaprosessin vaiheet (Lääkelaitoksen julkaisusarja 2/2004) Muutosten hallinta Muutosten suunnittelussa otamme aina huomioon potilasturvallisuusnäkökulman ja muutoksista tiedotamme laajasti. Toiminnan muutokset voi olla vaikutusta potilasturvallisuuteen, jos muutokset liittyvät työntekijöiden vastuualueisiin työmenetelmiin tai hoitokäytäntöihin potilaan hoitopolkuun potilastietojen käsittelyyn potilasta hoitavien yksiköiden yhteistyöhön.

16 16 Tulevan toiminnan mallintaminen paljastaa mahdolliset riskit tai vaaran paikat. Erillinen riskianalyysi tarkentaa riskin suuruutta ja auttaa suunnittelemaan keinoja riskien torjumiseksi. Riskianalyysin laatiminen on suositeltavaa ainakin merkittävien muutosten edellä. Muutosprosessista vastaavan henkilön tehtävänä on varmistaa, että tarvittavat riskianalyysit on tehty. 3.2 Riskien arviointi, HaiPro-järjestelmä Vaaratapahtumien raportointijärjestelmä HaiPro on potilasturvallisuutta vaarantavien tapahtumien raportointimenettely ja tietotekninen työkalu. Toimintayksiköissä on HaiPro-käsittelijöitä, jotka tekevät riskinarviointeja riskimatriisin avulla (kuva 7). Riskimatriisissa arvioidaan vaaratapahtumien seuraukset ja esiintymistaajuus (todennäköisyys), joiden perusteella selviää riskiluokka: onko kyseessä merkityksetön, vähäinen, kohtalainen, merkittävä vai vakava riski. Riskiluokka auttaa riskien suuruuden määrittämisessä ja tarvittavien toimenpiteiden suunnittelussa ja toteutuksessa. Kuvio 7. HaiPro järjestelmän riskimatriisi Korkeaan riskiluokkaan kuuluvat tapahtumat edellyttävät välittömiä toimenpiteitä, jotta riski saadaan hallitaan. Riskin hallintaan liittyvät suositukset kirjataan Haipro-järjestelmän lomakkeelle (ehdotukset toimenpiteistä, joilla tapahtuman toistuminen estetään ja kuvaus niiden toteuttamisesta). Riskien säännöllinen seuranta on tärkeää. Työpaikkakokouksissa on syytä käydä läpi kuukausittain mitkä ovat tyypillisiä vaaratapahtumia työyksikössämme ja liittyvätkö vaaratapahtumat tiettyihin työprosesseihin tai toiminta-alueisiin? Näin saamme käsityksen toiminnan riskialueista. Trendien lisäksi on mahdollista tarkastella vaaratapahtumien olosuhteita ja niiden syntyyn myötävaikuttavia tekijöitä, jotta päästää puuttumaan vaaratapahtumien todellisiin syihin. 3.3 Vakavien vaaratapahtuminen ilmoittaminen ja käsittely Potilasturvallisuustutkintaryhmä vastaa vakavien potilasturvallisuutta vaarantavien tapahtuminen tutkintaprosessista. Tavoitteena on kehittää potilasturvallisuutta organisaatiossa ja estää vastaavien tilanteiden tapahtuminen tulevaisuudessa. Ryhmä koostuu systeemianalyysiin koulutetuista henkilöistä ja koulutus toteutetaan vuonna Tutkintamenettely kuvataan prosessin edetessä.

17 Alihankinta- ja ostopalvelut Vastuu potilasturvallisuuden varmistamisesta säilyy palvelualueen päälliköllä, silloinkin, kun käytämme alihankinta- ja ostopalveluja. Tämä tulee huomioida jo kilpailutettaessa palveluja. Toimintojen ja palveluiden alihankintaa suunniteltaessa arvioimme, miten suunniteltu toimintatapa vaikuttaa laatuun ja potilasturvallisuuteen, kirjaamme tunnistetut riskit ja määrittelemme toimenpiteet riskeihin varautumiseksi omavalvontasuunnitelmissa. 4 Raportointi ja ilmoitusjärjestelmät 4.1 Potilaslakiin ja potilasvahinkolakiin perustuvat ilmoitukset Muistutukset, kantelut ja potilasvahinkoilmoitukset täydentävät kokonaisnäkemystämme potilasturvallisuuden tilasta ja auttavat oppimaan. Kerromme potilaille ja heidän omaisilleen, miten he voivat tehdä ilmoituksia ja miten he saavat yhteyden sosiaali- ja potilasasiamieheen. 4.2 Hoitoilmoitustietokanta HILMO Hoitoilmoitusrekisteri (Hilmo-rekisteri) on lakisääteinen, henkilötunnisteinen, kattava ja tilastoitava kansallinen hoitoilmoitusten rekisteröinnin työkalu. Terveyshaittaan johtavista vaaratapahtumista lääkäri ilmoittaa ja terveyskeskusavustaja vie sairaaloiden hoitoilmoitusjärjestelmään. Hoitoilmoitusrekisteriin kirjataan - komplikaatiodiagnoosi - haittavaikutusten tyypit (esim. lääkkeiden ja rokotusten haittavaikutukset) Vuoden viimeisenä päivänä tehdään sairaalassa olevista potilaista potilaslaskenta. THL: Hoitoilmoitusjärjestelmä HILMO HILMO opas AvoHILMO perusterveydenhuollon avohoidon ilmoitus (AvoHILMO) on osa laajempaa sosiaali- ja terveydenhuollon hoitoilmoitusjärjestelmäkokonaisuutta (HILMO). AvoHILMO on perusterveydenhuollon avohoidon ilmoitusjärjestelmä, jonka avulla kerätään terveyskeskuksen perusterveydenhuollon avohoidon toiminnasta yksilötason tapahtumatason tietoja Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) valtakunnalliseen hoitoilmoitusrekisteriin. Tavoitteena on tuottaa tietoa palvelujen parantamiseksi ja väestön terveyden edistämiseksi. Terveyskeskuksella tarkoitetaan kunnan ylläpitää yksikköä. AvoHILMO:ssa määritellään palveluyksiköt, joita ilmoitusjärjestelmä koskee ja Espoossa siihen kuuluu noin 20 toimintoa (mm. terapiat, terveysasemat, hammashoitolat, neuvolat, koulu- ja opiskeluterveydenhuolto, kotihoito, mielenterveyspalvelut, osa päihdepalveluista, apuvälineyksikkö). Kirjaamisessa ja tilasoinnissa käytetään sosiaali- ja terveydenhuollon kansalliselle koodistopalvelimelle tallennettuja luokituksia. Ajantasaista tietoa saadaan mm. - väestön palvelujen käytöstä - hoidon saatavuudesta - työnjaosta ja hoitamisen käytännöistä - väestön terveysongelmista

18 18 - epidemioiden leviämisestä - terveyden edistämisen palveluista THL: Perusterveydenhuollon avohoidon hoitoilmoitus AvoHILMO Jokaisen terveydenhuollon toimintayksikön AvoHILMO-tietoja voi seurata säännöllisesti päivittyvien raporttien avulla. Raportit 4.3 Sairaalainfektioiden seuranta Toistaiseksi sairaalainfektioiden seuranta ei ole systemaattista. Espoon sairaala suunnittelee sairaalainfektioiden seurantajärjestelmän (SAI) käyttöönottoa. Sairaanhoitajat rekisteröivät järjestelmään jokaisen osastolla todettava infektion. Kun potilaalle määrätään antibiootti, järjestelmä kysyy, miksi antibiootti aloitetaan ja näin infektiot tulevat ilmi. Kyseessä on ns. antibioottiheräte. Potilaan infektioita rekisteröitäessä sairaanhoitajat kirjaavat tietoa potilaan diagnooseista, leikkauksista ja antibioottihoidoista. SAI voidaan liittää sairaalan potilastietojärjestelmään (Effica). SAI-järjestelmästä saadaan erilaisia raportteja, joita voidaan hyödyntää infektioiden jäljityksessä, mikrobilöydösten ja antibioottien käytön seurannassa sekä sairaalainfektioiden resistenssikehityksen seurannassa. MMKR on rekisteri moniresistenttien mikrobien kantajista (MRSA, ESBL, VRE ja MRPA). MMKRrekisteri voidaan liittää SAI-järjestelmän tietokantaan. Kantajarekisterissä pystytään hyödyntämään SAIjärjestelmän liittymiä muihin järjestelmiin, esimerkiksi HUS:n järjestelmiin (Miranda), jolloin ohjelma pystyy välittämään tiedot riskitietoina muihin järjestelmiin (Effica). Järjestelmään tieto menee HusLabin kautta (Multilab). Lisäksi tavoitteena on liittyä Sosiaali- ja terveysministeriön (STM) ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) organisoimaan valtakunnalliseen sairaalainfektioiden seuranta-ohjelmaan (Siro), joka kokoaa tietoa sairaalainfektioiden esiintymisestä Suomen sairaaloissa. Ohjelmaan osallistuvat sairaalat voivat verrata omia sairaalainfektioiden esiintymislukuja muiden sairaaloiden vastaaviin lukuihin. Siroon liittymisestä ei ole vielä tehty esitystä. 4.4 Lääkkeiden ja rokotusten haittavaikutusilmoitukset Lääkkeiden haittavaikutukset Lääkkeiden määräämiseen ja toimittamiseen oikeuttavat henkilöt ilmoittavat Fimealle (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus) toteamansa tai epäilemänsä lääkkeiden käyttöön liittyvät haittavaikutukset, erityisesti vakavat ja/tai odottamattomat, sekä kaikki uusien lääkkeiden haitat. Fimea Ilmoitus tehdään - sähköisesti (suositeltava), sähköinen lomake löytyy myös Terveysportin lääketietokannasta - Fimean lomake nro 720 Ilmoitus epäillystä lääkkeen haittavaikutuksesta, haittavaikutusilmoitus paperilomakkeella lähetetään osoitteella Fimea, lääkkeiden haittavaikutusrekisteri, PL 55, Helsinki Rokotusten haittavaikutukset THL ylläpitää valtakunnallista rokotusten haittavaikutusrekisteriä. Terveydenhuollon ammattilaisen tulee ilmoittaa kaikki tietoonsa tulleet rokotusten todetut tai epäillyt haittavaikutukset, jotta haittavaikutuksia voidaan seurata kattavasti. Erityisen tärkeää on, että kaikki odottamattomat tai vakavat haitat ilmoitetaan.

19 19 Haittailmoitussivulle pääsee Terveysportin lääketietokannasta kohdasta Lomakkeet ja määräykset, Haittavaikutusilmoitus-otsikon alta. Ilmoitus tehdään sähköisellä lomakkeella Ilmoitus epäillystä rokotuksen haittavaikutuksesta. Sähköisen lomakkeen voi myös täyttää käsin ja lähettää postitse THL:n rokotusten haittavaikutusrekisteriin. Pandemiarokotusten haittavaikutusilmoituksia varten on erillinen lomake. 4.5 Ilmoitukset lääkinnällisten laitteiden ja tarvikkeiden aiheuttamista vaaratapahtumista Lääkinnällinen laite, määritelmä (Valvira) Instrumentit, laitteistot, välineet, ohjelmistot, materiaalit tai muut tarvikkeet, joita käytetään joko yksinään tai yhdistelminä, mukaan luettuina valmistajansa erityisesti diagnosointi- ja/tai hoitotarkoituksiin tarkoittamat ja lääkinnällisen laitteen asianmukaiseen toimintaan tarvittavat ohjelmistot, jotka valmistaja on tarkoittanut - sairauden diagnosointiin, ehkäisyyn, tarkkailuun, hoitoon tai lievitykseen - vamman tai vajavuuden diagnosointiin, tarkkailuun, hoitoon tai kompensointiin - anatomian tai fysiologisen toiminnon tutkimiseen, korvaamiseen tai muunteluun - hedelmöitymisen säätelyyn. Vastuuhenkilöt Ammattimaisten käyttäjien velvollisuus on huolehtia käytössään olevien laitteiden toimintakunnosta, käyttöohjeiden saatavuudesta, käyttökoulutuksesta ja tuotteiden jäljitettävyyden varmistamisesta. Terveydenhuollon toimintayksikön tulee nimetä henkilö, jonka vastaa toimialan lääkinnällisten laitteiden ja tarvikkeiden turvallisuudesta (Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista 629/2010). Terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden käyttökoulutuksesta huolehtivat laitetoimittajat ja laitevastaavat. Koulutuksessa huomioidaan potilasturvallisuus. Laitehankinnat tehdään Espoon kaupungin hankintasääntöjen mukaisesti. Terveydenhuollon laitteet kirjataan laiterekisteriin. Laiterekisteristä löytyvät laitteesta tai tarvikkeesta vaaratilanteessa ilmoitettavat tiedot. Yksikön esimies vastaa laiterekisterin ylläpidosta. Toimialalla lääkinnällisten laitteiden ja tarvikkeiden koordinointia valmistellaan yhteistyössä palveluliikelaitoksen kanssa (kts osa IV). Perhe- ja sosiaalipalvelujen, terveyspalvelujen ja vanhusten palvelujen vastuuhenkilöt vastaavat omien palvelualueidensa ja palveluyksikköjensä lääkinnällisten laitteiden ja tarvikkeiden turvallisuudesta. Lisäksi he vastaavat siitä, että palvelualueilla ja palveluyksiköissä on nimetty laite- ja tarvikevastaavat, jotka auttavat laitevaaratilanteiden ilmoitusmenettelyissä sekä osallistuvat käyttökoulutusten organisoimiseen. Palveluliiketoimen apuvälinekorjauspalvelujen palveluesimies vastaa apuvälineiden korjauksesta (rekisteröinti, huolto ja korjaus) Laitevaaratilanteen ilmoittamismenettely Ilmoitus Valviraan Ammattimaisen käyttäjän on ilmoitettava Valviralle ja laitteen valmistajalle tai tämän edustajalle terveydenhuollon laitteen ja tarvikkeen aiheuttamasta vaaratilanteesta, joka johtuu - laitteen tai tarvikkeen ominaisuuksista - suorituskyvyn poikkeamasta tai häiriöstä - riittämättömästä merkinnästä - riittämättömästä tai virheellisestä käyttöohjeesta tai käytöstä.

20 20 Ilmoitus on tehtävä myös silloin, kun laitteen tai tarvikkeen osuus tapahtumaan on epäselvä Vakavasta vaaratilanteesta tulee tehdä ilmoitus 10 vuorokauden kuluessa. Läheltä piti tapauksesta tulee ilmoittaa 30 vuorokauden kuluessa. Kiireellisissä tapauksissa ilmoituksen voi tehdä ensin puhelimitse, puh , mutta ilmoitus tulee tehdä viipymättä myös kirjallisena. Ilmoituksen tekemättä jättäminen on säädetty rangaistavaksi. Linkki Valviran Terveysteknologia -sivuille Linkki Valviran lomakkeisiin Ilmoitus Säteilyturvakeskukselle (Säteilylaki 17 ) säteilyn käyttöön liittyvästä poikkeavasta tapahtumasta, jonka seurauksena turvallisuus säteilyn käyttöpaikalla tain sen ympäristössä vaarantuu merkittävästi säteilylähteen katoamisesta, anastuksesta tai joutumisesta muulla tavalla pois luvanhaltijan hallusta muista poikkeavista havainnoista ja tiedoista, joilla on olennaista merkitystä työntekijöiden tai ympäristön säteilyturvallisuuden kannalta. Vakavasta tapahtumasta on tehtävä ensi-ilmoitus puhelimitse: Säteilyturvakeskus, vaihde Virka-ajan ulkopuolella Säteilyturvakeskukseen saa yhteyden hätäkeskuksen hälytysnumerosta 112. Pyydä hätäkeskusta välittämään soittopyyntö Säteilyturvakeskuksen päivystäjälle. Hätäkeskuksilla on Säteilyturvakeskuksen päivystyksen yhteystiedot. Ensi-ilmoitus on tehtävä puhelimitse, jos poikkeavasta tapahtumasta aiheutuu säteilyvaaraa. Puhelimitse tehty ilmoitus on vahvistettava myöhemmin kirjallisesti. Ilmoitus Säteilyturvakeskukselle 4.6 Vaaratapahtumien raportointi Kaikista vaaratapahtumista tulee tehdä ilmoitus Haipro-järjestelmään. Näin saamme kattavasti tietoa vaaratapahtumista, varautumisen riittävyydestä ja toimenpiteiden vaikutuksista. Ilmoitus on tehtävä kaikista hoitoon ja palveluun liittyvistä tapahtumista, jotka aiheuttivat tai jotka olisivat voineet aiheuttaa haittaa potilaalle tai asiakkaalle. Ilmoitus tulee tehdä HaiPro-järjestelmään siinäkin tapauksessa, että tapahtumasta raportoidaan lakisääteisiä ilmoittamismenettelyjä käyttäen. Vaaratapahtumailmoituksen käsittelyn periaatteet Tapahtumayksikön käsittelijä luokittelee vaaratapahtumailmoituksen antamat tiedot. Yhdessä työyksikössä on yleensä kaksi käsittelijää, joiden työjako sovittu siten että tieto kulkee yksikössä. Ilmoituksen käsittely tulisi aloittaa mahdollisimman pian, viimeistään kahden viikon kuluttua ilmoituksen saapumisesta. Käsittelijä voi tarvittaessa pyytää sovitulla tavalla lisätietoja. Jos lisätietoja ei saada viikon sisällä, niin käsittelijä käsittelee ilmoituksen siitä huolimatta. Käsittelijä voi siirtää ilmoituksen ylemmälle käsittelijälle käsiteltäväksi silloin, kun kysymyksessä on (a) vakava tai usein toistuva ongelma, esim. todellinen uhka- ja vaaratilanne, joka on toteutunut tai ei ole toteutunut; selkeät systeemivirheet, jotka on syytä käsitellä ylemmällä taholla; (b) kun käsittelyyn tarvitaan tukea; (c) muuten poikkeava tilanne. Ilmoitukset tulee käsitellä ryhminä säännöllisin väliajoin työpaikoilla ja suositellaan että kerran kuukaudessa asia nostetaan esille työpaikkakokouksissa. Käsittelijä raportoi säännöllisesti vaaratapahtumista (määrä, laatu, oppi) ylemmälle organisaatiotasolle. Käsittelijä pohtii ehdottaako hän jatkotoimia, ja jos niin millaisia. Kehittämistoimenpiteistä sovitaan portaittain eli asia käsitellään sillä tasolla keitä asia koskee. Esimerkiksi työyksikön tiimi/osastokokouksessa voidaan välittömästi sopia työyksikköä koskeva uusi käytäntö ja kehittämispäivillä sovitaan suuremmat kehittämishankkeet.

21 21 Toimintaa keitetään yhteistyössä siten, että samankaltaisissa työyksiköissä, -alueilla on samanlaiset käytännöt ja toimintamallit erilaisissa prosesseissa ja työtavoissa. Yksittäisen ilmoituksen käsittely on kuvattu yksityiskohtaisesti HaiPro -kotisivulla «Käsittelijän ohje» Millaisia Mitä ja miten Miten ilmoitus Miten tapahtumista tapahtumia tapahtumista ja tapahtuma saatuja tietoja ilmoitetaan ilmoitetaan käsitellään? hyödynnetään? Miten seurataan muutosta? Vaaratapahtuminen raportointi Vaaratilanteen tunnistus Vaaratilanteesta ilmoittaminen Ilmoituksen vastaanotto ja luokittelu (analysointi) Päätös jatkotoimista Seuranta, arviointi Vakavan vaaratapahtuman tarkempi selvitys Kuvio 8. Vaaratapahtumien raportointi Vaaratapahtumien raportointi yli organisaatiorajojen Jorvin päivystyspoliklinikan ja Espoon sosiaali- ja terveystoimen välinen vaaratapahtumien raportointi on ollut mahdollista lähtien. Vastaanottavassa yksikössä nähdään mistä yksiköstä ilmoitus on tullut ja ilmoitus menee tapahtumayksikön käsittelijöille käsiteltäväksi ja tapahtumayksikön raporteille. Ilmoitukset käsitellään kahden viikon kuluessa. Raportit käydään läpi yhteistyökokouksissa kahdesti vuodessa. 4.7 Ruoka- ja vesivälitteisten epidemioiden ilmoitusjärjestelmä Epidemioiden selvitystyöryhmä (STM asetus 1365/2011) selvittää elintarvikkeiden ja veden välityksellä leviäviä epidemioita (Valtioneuvoston asetus 1365/2011). Espoon ryhmä kokoontuu vähintään kerran vuodessa ja aina tarvittaessa tilanteen vaatimalla kokoonpanolla. Elintarvike- ja vesivälitteisten epidemioiden epäilyilmoitukset tehdään ruokamyrkytysepidemiajärjestelmään (RYMY), joka on THL:n ja Eviran yhteinen raportointijärjestelmä.

22 22 Taulukko 6: Lakisääteiset ilmoitusmenettelyt ja tiedon hyödyntäminen Ilmoitusjärjestelmä Käsittelijä Tiedon hyödyntäminen Tarkemmat ohjeet Kantelut Muistutus Valvira, AVI, EOA, Oikeuskansleri. Asianosaiset, toiminnoista annetaan lausunto Yksikön esimies. Vastauksen antaa yksikön johtaja Lautakunnan sihteeri tekee koosteen x 2 / vuosi Käydään läpi kantelun kohdistuneissa työyhteisöissä x 2 / vuosi sekä laatu- ja potilasturvallisuusraportissa Käydään läpi muistutuksen kohdistuneissa työyhteisöissä x 2 / vuosi sekä laatu- ja potilasturvallisuusraportissa Ohjeista vastaa lautakunnan sihteeri, ne ovat SharePoint > Yhteiset > Ohjeet Ohjeista vastaa lautakunnan sihteeri, ne ovat SharePoint > Yhteiset > Ohjeet Potilasvahinkoilmoitus Asianosaiset. Potilasvakuutuksesta pyydetään kopioita sairauskertomuksista tai selvitystä Käydään läpi muistutuksen kohdistuneissa työyhteisöissä x 2 / vuosi sekä laatu- ja potilasturvallisuusraportissa Ohjeista vastaa lautakunnan sihteeri, ne ovat SharePoint > Yhteiset > Ohjeet HILMO THL Kotihoidon asiakaslaskentaan kuuluvat säännöllisen kotihoidon, päiväsairaalahoidon ja omaishoidon tuen piiriin kuuluvat asiakkaat. Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon hoitoilmoitukset kerätään oman toiminnan osastoyksiköistä ( Espoon sairaalan, Pitkäaikaishoidon, Vammaispalvelun Mielenterveys- ja päihdepalvelujen hoitoa antavat yksiköt) Effica järjestelmäkoordinaattori seuraa HILMO ilmoitusten kehitystä ja raportoi siitä kerran vuodessa palvelualueiden päälliköille sekä laatu- ja potilasturvallisuusraportissa. THL lähettää palauteraportit ilmoitusten lähettäjälle kesään mennessä Ohjeista vastaa järjestelmäkoordinaattori ja ne ovat Effican yleisessä kansiossa. Ohjeet viedään SharePoint > Yhteiset > Ohjeet AVOHILMO THL Espoon terveyskeskus Tiedot siirtyvät automaattisesti päivittäin THL:n tietokantaan. Terveyspalveluiden järjestelmäkoordinaattori seuraa Terveys Efficasta poimintojen onnistumista. Tilastoasiantuntija tuottaa seurantatiedot hoitotakuun toteutumisesta (omavalvonta) AvoHILMOn sivustolle sharepointiin x1/kk Palvelualueet organisoivat itse muun seurannan. THL:n raporteilla on mahdollisuus tehdä kuntien välistä seurantaa, joka AvoHILMOn linjaukset ja muutokset käsitellään AvoHILMOn kehittämisryhmässä (pj. järjestelmäkoordinaattori), Tarvittaessa asiat tuodaan päätettäväksi johtoryhmiin. Kirjaamisohjeet ovat SharePointissa. Palvelualuekohtaisista ohjeista vastaa järjestelmäkoordinaattori tai alueen pääkäyttäjä.