Poikkeavat tapahtumat

Transkriptio

1 Poikkeavat tapahtumat Säteilyturvallisuus ja laatu isotooppilääketieteessä, , Säätytalo Tarkastaja Sampsa Kaijaluoto

2 Vaatimus poikkeavien tapahtumien ilmoittamisesta Säteilyturvakeskukselle Säteilyasetus / Ilmoitukset poikkeavista tapahtumista Säteilyturvakeskukselle on ilmoitettava viivytyksettä: 1) säteilyn käyttöön liittyvästä poikkeavasta tapahtumasta, jonka seurauksena turvallisuus säteilyn käyttöpaikalla tai sen ympäristössä merkittävästi vaarantuu; 2) säteilylähteen katoamisesta, anastuksesta tai joutumisesta muulla tavalla pois luvanhaltijan hallusta; ja 3) muista poikkeavista havainnoista ja tiedoista, joilla on olennaista merkitystä työntekijöiden tai ympäristön säteilyturvallisuuden kannalta.

3 Isotooppilääketieteen poikkeaviin tapahtumiin liittyvät ST ohjeet ST 1.6 Säteilyturvallisuus työpaikalla ( ) ST 1.11 Säteilylähteiden turvajärjestelyt ( ) ST 2.1 Sädehoidon turvallisuus ( ) ST 3.3 Röntgentutkimukset terveydenhuollossa ( ) ST 5.1 Umpilähteiden ja niitä sisältävien laitteiden säteilyturvallisuus ( )

4 Vaatimus työpaikkakohtaisista ohjeista poikkeavien tapahtumien varalle (ST 1.6) (1/2) Toimintaohjeissa on esitettävä soveltuvin osin ainakin seuraavat asiat: 1. Tunnistetut merkittävät poikkeavat tapahtumat 2. Välittömät toimenpiteet säteilyaltistuksen rajoittamiseksi: Säteilyaltistus rajoitetaan mahdollisimman vähäiseksi. Säteilyvaarallinen alue tunnistetaan ja rajataan. Ulkopuolisten pääsy kyseiselle alueelle estetään. Käytetään hengityssuojaimia, jos epäillään, että hengitysilmaan on päässyt radioaktiivisia aineita, eikä tällaiselta alueelta voida poistua. Estetään kontaminaation leviäminen (estetään kulku kontaminoituneelle alueelle, ei käsitellä kontaminoituneita tavaroita, käytetään suojakäsineitä ja vaatteita, jne.). Tapahtumasta ilmoitetaan vastaavalle johtajalle.

5 Vaatimus työpaikkakohtaisista ohjeista poikkeavien tapahtumien varalle (ST 1.6) (2/2) 3. Tapahtuman kulun kirjaaminen ylös mahdollisimman pian (ennen kuin yksityiskohdat unohtuvat): tapahtumien kulku ja tehdyt toimenpiteet sekä niiden ajankohdat altistuneiden tai muutoin tapahtumassa osallisina olleiden henkilöiden nimet ja yhteystiedot altistumista koskevat yksityiskohtaiset tiedot (oleskeluajat eri etäisyyksillä lähteestä, hengityssuojaimien käyttö, jne.) 4. Tapahtumasta ilmoittaminen muille tarvittaville tahoille (esim. Säteilyturvakeskus, Valvira, poliisi yms. ja tarpeelliset yhteystiedot). 5. Toimenpiteet säteilyaltistuksen suuruuden selvittämiseksi. 6. Suuren altistuksen ollessa kyseessä kiireelliset toimenpiteet työntekijöiden terveydentilan arvioimiseksi ja kromosomianalyysin tekemiseksi 7. Jos poikkeava tapahtuma koskee potilasta, ohjeet potilaan ja häntä hoitavan lääkärin informoimiseksi

6 Toiminta poikkeavan tapahtuman sattuessa (1/2) Kun poikkeava tapahtuma havaitaan tai sen epäillään tapahtuneen, toimitaan työpaikkakohtaisten ohjeiden mukaisesti. Korjaavien toimenpiteiden omatoimiseen tekemiseen, esimerkiksi suojuksen ulkopuolelle päässeen umpilähteen saamiseksi uudelleen suojuksen sisälle, ei pidä ryhtyä ilman riittävää asiantuntemusta. Radioaktiivisten aineiden leviäminen estetään eristämällä ja puhdistamalla alue käyttöpaikan toimintaohjeiden ja vastaavan johtajan neuvojen mukaisesti. Kontaminoituneen alueen puhdistamiseen ei pidä ryhtyä ilman riittävää asiantuntemusta. Jos altistuneilla henkilöillä oli käytössä annosmittarit, nämä toimitetaan viipymättä annosmittauspalveluun mitattaviksi. Annosmittareiden mukaan on liitettävä altistustilannetta koskevat lisätiedot.

7 Toiminta poikkeavan tapahtuman sattuessa (2/2) Toiminnanharjoittajan on ilmoitettava poikkeavan tapahtuman ja onnettomuuden vuoksi aiheutunutta altistusta koskevat annostarkkailun tulokset välittömästi STUKille, asianomaiselle työntekijälle sekä terveystarkkailusta vastaavalle lääkärille tai työterveyshuoltoon Tapahtumasta aiheutuneet annokset ja niiden jakautuminen elimistössä on arvioitava. Annosten arviointiin käytettävistä menetelmistä on tarvittaessa neuvoteltava STUKin kanssa. Jos epäillään, että elimistöön on joutunut radioaktiivista ainetta, voi olla tarpeen määrittää henkilön sisäinen annos kokokehomittauksella tai muulla tavoin. Jos epäillään, että työntekijälle on aiheutunut suurempi kuin 50 msv:n efektiivinen annos tai jos annoksen suuruutta ei tunneta, voi olla tarpeen tehdä kromosomianalyysi (ohjeet STUKista).

8 Poikkeavasta tapahtumasta ilmoittaminen Vakavasta poikkeavasta tapahtumasta on ilmoitettava viivyttelemättä puhelimitse virka aikana (Säteilyturvakeskuksen vaihde) virka ajan ulkopuolella 112 (Hätäkeskuksen yleinen hätänumero), pyydä hätäkeskusta välittämään soittopyyntö Säteilyturvakeskuksen päivystäjälle. Vähäisemmästä ja ei kiireellisestä tapahtumasta voi ilmoittaa monin eri tavoin Helpointa on käyttää STUKin www sivujen lomaketta, Poikkeavat tapahtumat Poikkeavasta tapahtumasta ilmoittaminen Myös perinteiset tavat ovat hyväksyttyjä (kirje/sähköposti/puhelin)

9 Esimerkkejä vakavista poikkeavista tapahtumista Säteilylähteen varkaus Säteilylähteen katoaminen (turvaluokka B) Säteilylähteeseen kohdistunut ilkivalta Löytynyt säteilylähde, laite tai kuljetuspakkaus Vakava kontaminaatio Radioaktiivisten aineiden sallitut rajat ylittävä päästö Tulipalo isotooppiosastolla Ilmoitettava välittömästi poliisille Säteilylähteen päätyminen kuljetuksessa virheelliseen paikkaan (esim. kauppaan tai kenen tahansa saataville) Potilaalle radioisotooppihoidossa aiheutunut merkittävä yli tai aliannos Tapahtuma, jonka seurauksena säteilyturvallisuus merkittävästi vaarantuu säteilyn käyttöpaikalla tai sen ympäristössä Ulkopuolisen luvaton pääsy valvonta alueelle

10 Isotooppilääketieteen osalta ei haluta koottuja vuosi ilmoituksia STUKille tulee ilmoittaa edelleen kaikki isotooppilääketieteen alalla tapahtuneet poikkeavat tapahtumat tavanomaiseen tapaan Vuosittain tehtävät ilmoitukset koskevat vain röntgendiagnostiikan vaativuusluokkien I ja II tapahtumia Ohje ST 3.3 Röntgentutkimukset terveydenhuollossa, Liite D, Vuosittain kootusti ilmoitettavat poikkeavat tapahtumat

11 Jatkuvan parantamisen kulttuuri Proaktiivinen riskinarviointi Korjaavat toimenpiteet Poikkeava tapahtuma Tapahtuman käsittely Tapahtumasta tiedottaminen

12 Poikkeavien tapahtumien ilmoituskanavat terveydenhuollossa kirjeitse Puhelimitse sähköpostitse tarkastuksen yhteydessä

13 Poikkeavien tapahtumien lukumäärät terveydenhuollossa Vuosittain röntgentutkimuksia tehdään.n. 3,6 M (2011) ja isotooppitutkimuksia n , eli 0,042 M (2012) Lukumäärä SädehoitoN= 12 Isotooppilääketiede Röntgendiagnostiikka N= 116 N= Vuosi

14 Poikkeavien tapahtumien ilmoitusmäärät isotooppilääketieteessä

15 Miksi poikkeavista tapahtumista halutaan tietää? Auttaa kohdistamaan STUKin valvontaa asioihin, joilla on merkitystä säteilyturvallisuuden kannalta Antaa mahdollisuuden STUKille jakaa tietoa poikkeavista tapahtumista muille toiminnanharjoittajille (jotta muut voisivat välttyä samoilta tapahtumilta) Poikkeavien tapahtumien ilmoituksen kautta STUK pystyy muodostamaan saa kansallisen tilannekuvan säteilyturvallisuudesta

16 Poikkeavien tapahtumien ilmoittamista kehitetään Poikkeavien tapahtumien ilmoittamista sähköisesti kehitetään. Tulevaisuudessa toiminnanharjoittajat kykenevät hoitamaan lupa asiat sähköisesti STUKin extranet järjestelmässä. Saman järjestelmän kautta on myös tarkoitus kyetä tekemään poikkeavien tapahtumien ilmoituksia. STUK ja Valvira selvittävät yhteisen lomakkeen toteuttamista. Tarkoitus on, että yhdellä lomakkeella saa tehtyä STUKille poikkeavan tapahtuman ilmoituksen ja Valviralle terveydenhuollon laitteisiin liittyvän vaaratilanneilmoituksen.

17 Poikkeavista tapahtumista tiedottaminen Kaikki säteilyn käytössä tapahtuneet poikkeavat tapahtumat raportoidaan Säteilyn käyttö ja muu säteilylle altistava toiminta vuosiraporteissa. Raportissa ei enää kerrota jokaista tapahtumaa, vaan tapahtuma ilmoitetaan kootusti tyypeittäin ja annetaan esimerkkitapahtuma. Nopein ja kattavin tapa tutustua poikkeaviin tapahtumiin on perehtyä niihin STUKin www sivuilla. Siellä on kaikki STUKille ilmoitetut poikkeavat tapahtumat anonymisoituna. Linkki: valvoo/sateilyn kayttajalle/poikkeavattapahtumat/poikkeavat tapahtumat terveydenhuollossa Poikkeavista tapahtumista tiedotetaan myös terveydenhuollon uutiskirjeessä.