ohjeita eteisvärinän pitkäaikaishoitoon.

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Koko: px
Aloita esitys sivulta:

Download "ohjeita eteisvärinän pitkäaikaishoitoon."

Transkriptio

1 Katsaus tieteessä Heikki Mäkynen dosentti, osastonylilääkäri TAYS Sydänkeskus Oy M.J. Pekka Raatikainen dosentti, apulaisylilääkäri TAYS Sydänkeskus Oy Eteisvärinän pitkäaikaishoito Eteisvärinä on krooninen sairaus, joka edellyttää tehokasta hoitoa ja säännöllistä seurantaa. Eteisvärinän pitkäaikaishoidon tavoitteet ovat tromboembolisten komplikaatioiden esto sekä oireiden helpottaminen joko sinusrytmiä ylläpitämällä (rytminhallinta) tai kroonistuneessa taudissa kammiovasteen hallinnalla (sykkeenhallinta). Hoidon onnistumiselle on ensiarvoisen tärkeää puuttua ongelmaan riittävän aikaisin ja suunnitelmallisesti. Rytminhallinnassa normaali sinusrytmi pyritään palauttamaan mahdollisimman nopeasti, eikä rytmihäiriön uusiutumista estävän lääkityksen aloittamisessa saa viivytellä. Ennusteen kannalta tärkeintä eteisvärinän hoidossa on sydänperäisen embolisaation estäminen antikoagulaatiohoidolla. Erityistapauksissa voidaan käyttää eteiskorvakkeen sulkua. Vertaisarvioitu VV Eteisvärinä on krooninen sairaus, jota sairastaa arviolta,5 2 % väestöstä. Sairastuneiden keski- ikä on 75 vuotta. Seuraavien vuosikymmenten aikana eteisvärinäpotilaiden määrä moninkertaistuu väestön ikääntyessä sekä elintapojemme muuttuessa epäterveellisempään suuntaan (,2). Eteisvärinään liittyy viisinkertainen aivoinfarktin ja kolminkertainen sydämen vajaatoiminnan riski sekä kuolleisuuden lisääntyminen (3,4,5). Kaikista rytmihäiriöiden aiheuttamista sairaalahoidoista kaksi kolmesta johtuu eteisvärinästä. Vaikka eteisvärinään liittyvää muuta sairastavuutta ei todettaisikaan, poikkeava rytmi heikentää merkittävästi elämänlaatua. Tauti etenee tyypillisesti kohtauksittain esiintyvästä oireesta pysyvään eteisvärinään. Eteisvärinän pitkäaikaishoidon tavoitteet ovat tromboembolisten komplikaatioiden esto sekä oireiden helpottaminen. Nämä saavutetaan joko sinusrytmiä ylläpitämällä (rytminhallinta) tai kroonistuneessa taudissa kammiovasteen hallinnalla (sykkeenhallinta). Tukoksia estävän hoidon tarve arvioidaan yksilöllisesti riskipisteytystä apuna käyttäen. Antikoagulaatiohoidon lisäksi voidaan tromboembolian riskiä vähentää erityistapauksissa myös sulkemalla eteiskorvake. Rytmin- ja sykkeenhallinnassa käytetään sydämen rytmiin vaikuttavaa lääkitystä sekä kajoavia hoitoja (6). Hoidon onnistumiselle on ensi arvoisen tärkeää puuttua ongelmaan aikaisin ja suunnitelmallisesti. Hoitostrategiasta tulee keskustella potilaan kanssa ja opastaa häntä omatoimiseen rytmin seurantaan. Hoidossa ei saa unohtaa eteisvärinän synnylle altistavien tekijöiden tehokasta lääkkeetöntä ja lääkkeellistä hoitoa. Kajoavaa ablaatiohoitoa tarjotaan niille potilaille, joille hoito soveltuu. Tässä katsauksessa pyrimme antamaan käytännönläheisiä ohjeita eteisvärinän pitkäaikaishoitoon. Akuutin eteisvärinäkohtauksen hoidon suhteen viittaamme asiaa käsitteleviin kotimaisiin katsausartikkeleihin (6,7). Patogeneesi Taudin synty on monitekijäinen. Tiheiden eteislisälyöntisarjojen ja kiertoaktivaatioiden lisäksi rytmihäiriön käynnistymiseen ja yllä pitoon vaikuttavat myös sidekudoksen lisääntyminen, eteisten koon kasvu ja muut rakenteelliset muutokset sekä monet toiminnalliset tekijät. Eteisvärinä esiintyy yleensä yhdessä muiden sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöiden kanssa. Tärkeimmät eteisvärinälle altistavat tekijät ovat kohonnut verenpaine, sydämen systolinen vajaatoiminta, sydämen läppäviat sekä sepelvaltimotauti. Sydämen ulkopuolisista syistä eteisvärinälle altistavat varsinkin diabetes, lihavuus ja kilpirauhasen toimintahäiriöt. Myös uniapnean ja kroonisten keuhkosairauksien tiedetään altistavan eteisvärinälle. Arvion mukaan jopa puolet uusista eteisvärinätapauksista liittyy tavanomaisiin kardiovaskulaarisiin riskitekijöihin, kuten verenpainetautiin, ylipainoon, diabetekseen ja tupakointiin (8). Tavoitteena on estää eteisvärinän synty jo varhaisvaiheessa hoitamalla rytmihäiriölle altistavat sairaudet ja muut tekijät ajoissa ja tehokkaasti. Myös perinnöllisillä tekijöillä katsotaan joissakin tapauksissa olevan merkitystä taudin synnylle. Joskus eteisvärinän käynnistäjänä toimii jokin muu supraventrikulaarinen rytmihäiriö, 795

2 katsaus Kirjallisuutta Andersson T, Magnusson A, Bryngelsson IL ym. All cause mortality in patients hospitalized with incident atrial fibrillation : a Swedish nationwide long-term case-control study. EurHeart J 203;34: Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an indipendent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 99;22: Miyasaga Y, Barnes ME, Gersh BJ ym. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted county, Minnesota, 980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation 2006;4: Raatikainen PM. Eteisvärinäepidemia uhkaa mitä tehdä? Duodecim 2009;25: Gustav SJ, Platonov PG, Hedblad B ym. Atrial fibrillation in Malmö diet and cancer study: a study of occurence, risk factors and diagnostic validity. Eur J Epidemiol 200;25: Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Eteisvärinä, Käypä hoito -suositus. kh/suositukset/naytaartikkeli/ tunnus/hoi Mäkijärvi M, Harjola VP, Päivä H, toim. Akuuttihoito-opas, 5. painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 20; Huxley RR, Lopez LL, Folsom AR, Agarwal SK ym. Absolute and attributalble risk of atrial fibrillation in relation to optimal and borderline risk factors the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Circulation 20;23: Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYH ym. Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 200;3: Lafuente-Lafuente C, Longas- Terejo MA, Bergmann JF ym. Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation. Cochrane data base of systematicreviews 202;5: 78. Mäkynen H, Raatikainen P. Eteisvärinälääkkeet vernakalantti ja dronedaroni mitä uutta? Suom Lääkäril 202;67: Taulukko. kuten eteis-kammiosolmukkeen kiertoaktivaatiotakykardia, ylimääräiseen johtorataan perustuva takykardia tai eteislepatus. Näiden tekijöiden laukaiseman rytmihäiriön hoito katetriablaatiolla voi estää myös eteisvärinän. T-aallon päälle ajoittuvat eteislisälyönnit (P-on-T) ovat ominaisia itsenäiselle pesäkealkuiselle eteisvärinälle. Tämä tautimuoto sopii erinomaisesti katetriablaatiohoitoon. Eteisvärinän luokittelu Eteisvärinä luokitellaan neljään tyyppiin: kohtauksittainen, jatkuva, pitkään jatkunut sekä pysyvä. Kohtauksittaisessa taudissa rytmihäiriö pysähtyy itsestään alle seitsemässä vuorokaudessa tai sinusrytmi palautetaan rytminsiirrolla alle 48 tunnin kuluessa. Jos eteisvärinän tiedetään kestäneen yli seitsemän vuorokautta, mutta sinusrytmi saadaan palautumaan sähköisellä tai lääkkeellisellä rytminsiirrolla, luokitellaan tauti jatkuvaksi. Pitkään jatkuneessa taudissa eteisvärinä on ollut jatkuvana rytminä yli vuoden. Pysyvästä eteisvärinästä tilan erottaa pyrkimys saavuttaa sinusrytmi kajoavalla hoidolla. Taudin luokittelu helpottaa ja selkeyttää oikean hoitostrategian valintaa. Potilaan tutkiminen Eteisvärinädiagnoosi on aina varmennettava EKG:lla (2-kytkentäinen EKG, monitorinauha tai pitkäaikaisrekisteröinti). Eteisvärinän aikana EKG:ssa ei ole havaittavissa normaalia P-aaltoa, perusviiva on epätasainen ja kammioheilahdusten välit ovat epäsäännöllisiä. Eteisvärinä saattaa olla oireeton, mutta useimmiten potilaalla esiintyy tykytysoireita, väsymystä, suorituskyvyn heikkenemistä, huimausta, rintakipua tai hengenahdistusta. Oireiden vaikeusaste arvioidaan ns. EHRA-luokitusta käyttäen (taulukko ) (9). Eteisvärinän oireet EHRA-luokituksen (European heart rhythm association) mukaan. EHRA-luokka Kriteerit Ei oireita 2 lieviä oireita, jotka eivät vaikuta päivittäiseen elämään 3 Vaikeita oireita, joiden takia päivittäinen elämä vaikeutuu 4 Sietämättömiä oireita, joiden takia päivittäistä elämää on pitänyt muuttaa Koska eteisvärinätaipumus liittyy moniin sydän- ja muihin sairauksiin, potilaan tautihistoria ja muu sairastavuus on selvittävä ja tutkittava. Kaikkien potilaiden EKG rekisteröidään ja otetaan veri- ja virtsakokeita perussairauksien löytämiseksi sekä munuaisten, maksan ja kilpirauhasen toiminnan selvittämiseksi. Thoraxröntgenkuva on hyvä tarkistaa epäiltäessä sydän- tai keuhkosairauksia. Lisätutkimukset, kuten rasituskoe ja EKG:n pitkäaikaisrekisteröinti, tehdään tarvittaessa. Sydämen toiminta ja rakenne on selvitettävä kaikututkimuksella viimeistään siinä vaiheessa, kun eteisvärinä uusiutuu ja harkitaan varsinaisten rytmihäiriölääkkeiden käyttöä (ryhmien I tai III lääkkeet) eteisvärinän estämiseksi. Kaikututkimus on aiheellinen myös, jos perusselvittelyssä todetaan sydänsairauteen viittaavia oireita tai löydöksiä (6). Hoitolinjan valinta Eteisvärinän hoitolinjan valintaa (rytmin- vai sykkeenhallinta) ohjaavat potilaan oireisuus, eteisvärinän aiheuttamat hemodynaamiset muutokset, sydämen kaiku- ja muiden tutkimusten löydökset sekä potilaan muut sairaudet ja niiden lääkitykset. Rytminhallintaa hoitostrategiana puoltavat mm. vaikeat oireet (EHRA 3 4), taudin lyhyt kesto (< 6 kk), normaalin kokoinen vasen eteinen, nuori ja fyysisesti aktiivinen potilas sekä hyvä vaste rytmihäiriön estohoitoon. Päinvastaisessa tilanteessa sykkeenhallinta on yleensä paras vaihtoehto. Rytminhallinta Ilman estolääkitystä eteisvärinä uusiutuu suurimmalle osalle potilaista vuoden kuluessa (9). Päivystävät yksiköt ovat avainasemassa rytminhallintastrategian käynnistämisessä. Rytminhallinnassa aikainen puuttuminen sairauden kulkuun on olennaista. Hoidon on oltava suunnitelmallista ja kontrolloitua. Eteisvärinän ilmaantuessa normaali sinusrytmi on pyrittävä palauttamaan mahdollisimman nopeasti, eikä rytmihäiriön uusiutumista estävän lääkityksen aloittamisessa saa viivytellä. Jos hoito aloitetaan vasta taudin myöhäisemmässä vaiheessa, kaikkien käytettävissä olevien hoitojen teho heikentyy. Beetasalpaajat Eteisvärinän estolääkityksen valintaan vaikuttavat potilaan muut sairaudet sekä käytössä oleva lääkitys. Beetasalpaajat estävät eteisvärinän 796

3 tieteessä 2 Noheria A, Kumar A, Wylie JR JV ym. Catheter ablation vs. antiarrhythmic drug therapy for atrial fibrillation. A systematic review. Arch Intern Med 2008;68: Nielsen CJ, Johannessen A, Raatikainen P ym. radiofrequency ablation as initial therapy in paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 202;367: Balk EM, Gerlitski AC, Alsheikh- Ali AA ym. Predictors of atrial fibrillation recurrence after radiofrequency ablation: a systematic review. J Cardiovasc Electrophysiol 200;2: Auricchio A, Kuck KH, Hatala R ym. The EHRA White book Koistinen J, Alin M, Vilkki V ym. Eteisvärinän torakoskooppinen ablaatiohoito. Duodecim 203;29: Groenveld HF, Tijssen TG, Grijns HJ ym. Rate control efficacy in permanent atrial fibrillation: succesfull and failed strict rate control against a background of lenient rate control. J Am CollCardiol 203;6: Takahashi Y, Yoshito Y, Takahashi A ym. AV nodal ablation and pacemaker implantation improves hemodynamic untion in atrial fibrillation. PACE 2003;26: Steger C, Pratter A, Martinek-Bregel M ym. Stroke patients with atrial fibrillation have a worse prognosis than patients without: data from the Austrian stroke registry. Eur Heart J 2004;25: Lehto M, Raatikainen P, Mäkynen H ym. Eteisvärinän hoito Suomessa FinFib tutkimus. Suom Lääkäril 20;66: Friberg L, Hammar N, Rosenqvist M. Stroke in paroxysmal atrial fibrillaton: report from the Stockholm cohort of atrial fibrillation. Eur Heart J 200;3: LIp GY, Frison L, Halperin JL ym. Comparative validation of a novel risk score for predicting bleeding risk in antikoagulated patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 20;57: Go AS, Hylek EM, Chang Y ym. Anticoagulation therapy for stroke prevention in atrial fibrillation. JAMA 2003;290: The ACTIVE writing group on behalf of the ACTIVE investigators. Clopidogrel plus aspirin versus oral antikoagulation for atrial fibrillation in the Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with irbesartan for prevention of vascular events (ACTIVE W) a randomised controlled trial. Lancet 2006;367: Heli T, Metro T, Lassila R ym. INR-seurannan toteutuminen HUSalueen perusterveydenhuollossa. Suom Lääkäril 202;67: Leskelä RL, Schmidt M, Hirsso P ym. Antikoagulaatiohoidon toteutuminen Oulun kaupungin avoterveydenhuollossa. Suom Lääkäril 203;68: Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S ym. Dabigatran versus varfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;36:39 5. uusiutumista paremmin kuin lumelääke (0). Beetasalpaajahoito voidaan aloittaa avoterveydenhuollossa, ja se soveltuu myös sepelvaltimotauti- ja sydämen vajaatoimintapotilaiden käyttöön. Kalsiuminestäjillä ja digoksiinilla ei ole eteisvärinän estovaikutusta eikä niitä pitäisi käyttää rytminhallintalääkkeinä. Ne voivat kuitenkin helpottaa oireita, jos kammiovaste on nopea eteisvärinän uusiutuessa. Varsinaisen rytmihäiriölääkityksen aloitus kuuluu kardiologille tai sisätautien erikoislääkärille. Avohoitolääkärit voivat kuitenkin yleensä jatkaa aloitettua hoitoa ja huolehtia potilaiden seurannasta erikoislääkärin ohjeiden mukaan. IC-ryhmän lääkkeet IC-ryhmän lääkkeet flekainidi ja propafenoni ovat eteisvärinän estohoidon ensilinjan lääkkeitä, kun potilaalla ei ole merkittävää sydänsairautta. Verenpainetauti ei ole IC-ryhmän lääkityksen vasta-aihe, kunhan kammioseinämät eivät ole paksuuntuneet (seinämän paksuus alle 5 mm). Sairastetun sydäninfarktin jälkeen, sydämen vajaatoiminnassa tai muussa rakenteellisessa sydänsairaudessa ne ovat vasta-aiheisia. Amiodaroni ja dronedaroni Amiodaroni on tehokkain eteisvärinän estolääke (0). Sen pitkäaikaiskäyttöä vaikeuttavat kuitenkin useat sydämen ulkoiset haittavaikutukset sekä interaktiot muiden lääkeaineiden kanssa. Haitat ovat yleisempiä annoksen ollessa suuri tai kun lääkkeen käyttö on pitkäaikaista. Amiodaronihoidon aikana on seurattava säännöllisesti maksan ja kilpirauhasen toimintaa ja tunnistettava ajoissa keuhkomuutoksiin viittaavat oireet (mm. pitkittynyt yskä ja kuumeilu). Amiodaronin johdos dronedaroni on uusin eteisvärinän estoon käytettävä rytmihäiriölääke. Dronedaroni soveltuu myös sepelvaltimotautipotilaille ja sydäninfarktin sairastaneille, kun potilaalla ei ole oireista sydämen vajaatoimintaa. Dronedaronin käyttö edellyttää huolellista potilasvalintaa ja seurantaa. Sydämen vajaatoiminnan lisäksi sen vasta-aiheita ovat pysyvä eteisvärinä, dabigatraanihoito sekä tilanne, jossa amiodaroni on aiheuttanut potilaalle maksa- tai keuhkovaurioita. Lääkitys on lopetettava sydämen vajaatoiminnan tai pysyvän eteisvärinän ilmaantuessa. Dronedaronin käyttäjiä on opastettava tunnistamaan em. sairauksien oireita (). Muut rytmihäiriölääkkeet Rytmikardiologit ja muut rytmihäiriöiden hoitoon perehtyneet lääkärit käyttävät eteisvärinän hoidossa joskus myös sotalolia ja kinidiinia. Sotalolin ryhmän III mukainen antiarytminen teho tulee yleensä esiin vasta käytettäessä suurempia annoksia kuin 60 mg/vrk. Sekä sotalolin että kinidiinin käyttöön liittyy huomattava kääntyvien kärkien kammiotakykardian riski (0). Sotaloli sopii parhaiten sepelvaltimotautiin liittyvän eteisvärinän estoon ja kinidiini estää parhaiten ns. vagaalista eteisvärinää. Katetriablaatio Katetriablaatiohoidon keskeisenä tavoitteena on eliminoida eteisvärinää käynnistävät lisälyönnit eristämällä ne eteiskudoksesta. Hoito keskittyy keuhkolaskimoiden suuaukkojen alueelle. Kohtauksittaisen eteisvärinän hoidossa ablaatio on todettu tehokkaammaksi kuin lääkkeet (2,3). Kohtauksittaisessa ja jatkuvassa eteisvärinässä ablaatiohoito tehoaa noin 70 %:lle potilaista, joille lääkehoito on osoittautunut tehottomaksi. Ablaatiohoidon teho heikkenee taudin edetessä, ja pitkään jatkuneen eteisvärinän hoidossa teho on selvästi huonompi (2,4). Nykykäsityksen mukaan ablaatiota voidaan harkita myös ensivaiheen hoitona potilaan niin toivoessa, kun kyseessä on kohtauksittainen tauti ja sydän on rakenteellisesti terve. Ablaatiohoitoa on tarjottava potilaalle ajoissa. Huonoa hoitotulosta ennustavat pitkään jatkunut eteisvärinä sekä eteisten laajentuminen (vasen eteinen yli 50 mm). Eteisvärinän katetriablaatiohoito on kokemusta vaativa elektrofysiologinen toimenpide, johon liittyy noin 2 4 %:n merkittävien komplikaatioiden riski. Viime vuonna Suomessa tehtiin 577 eteisvärinän katetriablaatiota, mutta kansainvälisten vertailujen perusteella tarve hoidolle on selvästi suurempi (5). Sydänkirurgian yhteydessä eteisvärinää voidaan hoitaa sokkeloleikkauksella tai kirurgin suorittamalla ablaatiohoidolla. Eteisvärinän epikardiaalinen ablaatiohoito voidaan tehdä myös tähystysleikkauksella tai sekä endo- että epikardiumiin kohdistettavana hybriditoimenpiteenä (6). Kirurginen hoito estää tehokkaasti eteisvärinän uusiutumista. Pelkästään eteisvärinän takia, ilman muuta tarvetta sydänkirurgiaan, tehtyjä kirurgisia toimenpiteitä on tehty Suomessa vähän. 797

4 katsaus 28 Patel MR, Mahaffey KW, Garg J ym. Rivaroxaban versus warfarin in non valvular atrial fibrillation. N Engl J Med 20;365: Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ ym. Apixaban versus varfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 20;365: Camm AJ, Lip GY, De Caterina R ym. 202 focused update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 202;33: Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M ym. European Heart Rhythm Association practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 203;5: Zalesak M, Siu K, Francis K ym. Higher persistence in newly diagnosed nonvalvular atrial fibrillation patients treated with dabigatran versus warfarin. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 203;6: Davidson T, Hurberg M, Janzon M ym. Cost-effectiveness of dabigatran compared with warfarin for patients with atrial fibrillation in Sweden. Eur Heart J 203;34: Kansal AR, Sorensen SV, Gani R ym. Cost-effectiveness of dabigatranetexilate for the prevention of stroke and systemic embolism in UK patients with atrial fibrillation. Heart 202;98: Heart RG, Pearce LA, Aquilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have non valvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007;46: Taulukko 2. Sykkeenhallinnan toteutus Pysyvää eteisvärinää sairastavien sydämen kammiovaste on optimoitava, jotta vältytään takykardiamyopatialta. Leposyketason pitäminen alle 0/min riittää, jos potilas on oireeton (EH- RA ). Oireisilla potilailla (EHRA 3 4) tiukempi syketason hallinta (leposyke alle 80/min) vähentää oireita (7). Sykkeenhallinnan onnistuminen ja oirekorrelaatio täytyy tarvittaessa varmentaa EKG:n pitkäaikaisrekisteröinnillä tai rasituskokeella. Kliinisessä työssä täytyy varoa myös liiallista syketason laskua. Eteisvärinäpotilaan tukosvaaran arvioinnissa käytettävä CHA 2 VAScpisteytysjärjestelmä. Antikoagulaatiohoito on yleensä aiheellinen, jos riskipisteitä on yksi tai enemmän (ks. tarkemmin teksti). Naissukupuoli on merkittävä riskitekijä vain, jos potilaan ikä on yli 65 vuotta. Lyhenne Riskitekijä Riskipisteet C (Congestive heart failure/lv dysfunction) Sydämen vajaatoiminta H (Hypertension) Kohonnnut verenpaine A 2 (Age) Ikä 75 2 D (Diabetes mellitus) Diabetes S 2 (Stroke/TIA/ thromboembolism) Aiempi aivoverenkiertohäiriö 2 V (Vascular disease) Sydäninfarkti, ateroskleroottinen verisuonisairaus A (Age) Ikä Sc (Sex category) Naisukupuoli, jos ikä 65 Lääkehoito Kammiovasteen hallintaan käytetään yleisimmin beetasalpaajia. Ne ovat turvallisia ja tehokkaita. Kalsiuminestäjistä verapamiili ja diltiatseemi soveltuvat sykkeenhallintaan. Tarvittaessa beetasalpaajien ja kalsiuminestäjien vaikusta voidaan tehostaa liittämällä lääkitykseen digoksiini. Yksinään käytettäessä digoksiini hidastaa eteisvärinän kammiovastetta levossa, mutta rasituksen aikaisen kammiovasteen hidastajana se on huono. Vaikeimmissa tilanteissa myös beeta- ja kalsiumsalpaajia voidaan yhdistellä, jos toivottua vaikutusta eteisvärinän kammiovasteeseen ei muuten saavuteta. Potilaan ennuste hyvin toteutetussa sykkeenhallinnassa on yhtä hyvä kuin lääkkeellisessä rytminhallinnassa. Amiodaroni hidastaa eteisvärinän kammiovastetta, mutta sydämen ulkoisten haittavaikutusten vuoksi sitä ei pidä käyttää sykkeenhallinnassa, joitakin erityistilanteita lukuun ottamatta. Vakavien haittavaikutusten takia dronedaroni on vasta-aiheinen pysyvää eteisvärinää sairastaville, vaikka se hidastaa eteis-kammiojohtumista. Tahdistinhoito Joskus lääkityksellä ei saavuteta toivottua syketaajuutta (leposyke alle 0/min), potilas on edelleen vaikeaoireinen, lääkitys ei sovellu haitta vaikutusten vuoksi tai nopea syke on johtanut kardiomyopatiaan. Tällöin voidaan asentaa tahdistin ja katkaista eteis-kammiojohtuminen katetriablaatiolla. Eteis-kammiosolmukkeen ablaatio parantaa elämänlaatua ja hemodynamiikkaa (8). Tromboembolisten komplikaatioiden esto Tromboembolia on merkittävin eteisvärinän komplikaatio. Ilman antikoagulaatiohoitoa eteisvärinään liittyy muista vaaratekijöistä riippuen jopa yli viisinkertainen aivoinfarktin riski (,2). Eteisvärinän aiheuttamaan aivoinfarktiin liittyy suurempi kuolleisuus, toimintakyvyn menetys sekä pysyvän avun ja laitoshoidon tarve kuin muihin aivoinfarkteihin (9). Tästä huolimatta muutama vuosi sitten julkaistun tutkimuksen perusteella antikoagulaatiohoito on alikäytettyä Suomessa (20). Ruotsalaisessa tutkimuksessa todettiin, että kohtauksittaista eteisvärinää sairastavia potilaita hoidettiin harvemmin varfariinilla kuin jatkuvaa eteisvärinää sairastavia potilaita, vaikka aivohalvausriski oli sama molemmissa eteisvärinän muodoissa (2). Ennusteen kannalta tärkein eteisvärinän hoito onkin sydänperäisen embolisaation estäminen. Aivohalvauksen riski on arvioitava aina, kun eteisvärinä todetaan. Riski voidaan jakaa suureen (vähintään 2 4 %/vuosi), keskisuureen ( 2 %/vuosi) ja pieneen riskiin (alle %/vuosi). Eteisvärinän oireisuus tai tyyppi ei vaikuta aivoinfarktiriskiin, vaan antikoagulaatiohoidon tarpeen arvio perustuu tukoksille ja verenvuodolle altistavien tekijöiden yksilölliseen kartoittamiseen. Riskin arvioinnissa CHA 2 VAScpisteytys helpottaa päätöksen tekoa (taulukko 2) (9). Jos potilaalla ei ole lainkaan muita riskitekijöitä (CHA 2 VASc = 0), tukosten vaara on erittäin pieni. Näillä potilailla antikoagulaatiohoitoon liittyvien verenvuotojen vaara on suurempi kuin tukosten vähenemisen kautta saavutettava etu, minkä takia antikoagulaatiota ei 798

5 tieteessä 36 Flaker GC, Eikelboom JW, Shestakovska O ym. Bleeding during treatment with aspirin versus apixaban in patients with atrial fibrillation unsuitable for warfarin: the apixaban versus acetylsalisylic acid to prevent stroke in atrial fibrillation patients who have failed or are unsuitable for vitamin K antagonist treatment (AVERROES) trial. Stroke 202;43: Landmesser U, Holmes Jr. DR. Left atrial appendage closure: a percutaneous transcatheter approach for stroke prevention in atrial fibrillation. Eur Heart J 202;33: sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Heikki Mäkynen: Konsultointi (St. Jude Medical Finland, Biosense Webster), luentopalkkiot ( Boehringer Ingelheim, St. Jude Medical Finland), korvaus koulutusaineiston tuottamisesta (Boehringer Ingelheim). M.J. Pekka Raatikainen: Luentopalkkiot (Boehringer Ingelheim, Bayer Oy, Biosense Webster, Sanofi). Taulukko 3. heille suositella. Suuren riskin potilaille (CHA 2 VASc 2) antikoagulaatiohoito on aiheellinen aina, kun sille ei ole vasta-aiheita. Keskisuuren riskin (CHA 2 VASc = ) potilaille suositellaan antikoagulaatiohoitoa, mutta potilaan niin halutessa siitä voidaan luopua etenkin, jos potilaan verenpaine tai muu riskitekijä on hoidettu hyvin eikä hänellä ole muita tukoksille altistavia tekijöitä (esim. hyperkolesterolemia, tupakointi, munuaisten vajaatoiminta). Antikoagulaatiohoitoa harkittaessa on tukosvaaran lisäksi selvitettävä myös potilaan vuotoriski. HAS-BLED-riskipisteytys (taulukko 3) on yksinkertainen menetelmä arvioida antikoagulaatiohoidon aikaista vuotoriskiä (22). Kun tukos- ja vuotoriskiä arvioidaan systemaattisesti, on hoitovalinnan perustelu sekä hoitavalle lääkärille että potilaalle selkeää. Lisäksi arvioinnin perusteella on mahdollisuus puuttua vuotoriskiä lisääviin, mutta hoidolla ja potilasohjauksella korjattaviin, tekijöihin. Vuotoriski on suurentunut merkittävästi, kun HAS-BLED-pisteitä on vähintään 3. Eteisvärinäpotilaita hoidettaessa on hyvä pitää mielessä, että lievästi lisääntyvä kallonsisäisten ja muiden verenvuotojen vaara ei kumoa oikein suunnatun antikoagulaatiohoidon hyötyä (23). Eteisvärinä ja antikoagulaatiohoito Eteisvärinä on yleisin antikoagulaatiohoidon syy. Ennen hoidon aloittamista tarkistetaan, ettei potilaalla ole vasta-aihetta aloitettavalle lääkitykselle. Potilaan muut sairaudet ja vuotoriski arvioidaan sekä selvitetään verikokein munuaisten ja maksan toiminta. Suositeltavia kokeita ovat perusverenkuva, kreatiniini, ALAT ja INR. Munuaisten toiminta tulee arvioida laskemalla egfr ( artikkeli=pgr00026< dtk/loma/avaa?p_artikkeli=pgr00026>). Lääkkeen aloituksen jälkeen jokainen antikoagulaatiohoitoa saava potilas tarvitsee seurantaa säännöllisin väliajoin. Sillä varmistetaan lääkityksen soveltuvuus ja arvioidaan munuaisten ja maksan toimintaa. Varfariini Varfariini on antikoaguaatiohoidossa yleisimmin käytetty lääke. Se on eteisvärinäpotilaille selvästi tehokkaampi tromboembolian estäjä kuin lumelääke, ASA tai ASA:n ja klopidogreelin yhdistelmä (24). Eteisvärinässä INR-tavoite on 2,0 3,0. Varfariinihoito on suunniteltava yksilöllisesti ja hoitotasoa on seurattava pidemmällä aikavälillä. Pitkäaikaisen varfariinihoidon toteutumista kannattaa arvioida laskemalla ns. TTR-arvo ( avaa?p_artikkeli=pgr00442 < =pgr00442>). TTR-arvo kuvastaa sitä, kuinka suuren osan ajasta potilaan INR-arvot ovat hoitoalueella. Suomessa on hiljattain selvitetty varfariinihoidon toteutumista, ja sekä HUS-alueella että Oulun kaupungissa tehdyissä tutkimuksissa potilaiden TTR-arvo oli keskimäärin 63 % (25,26). Varfariinihoito toteutuu hyvin, kun TTR on yli 70 %. Tällöin sekä aivohalvauksen että verenvuodon riski on pieni. Suomessa hieman yli puolet hoidetuista saavuttaa hyvän hoitotasapainon. Eteisvärinäpotilaan verenvuotovaaran arvioinnissa käytettävä HAS-BLED-pisteytysjärjestelmä. Verenvuodon vaara on suurentunut, jos riskipisteitä on 3. Maksimipistemäärä on yhdeksän. Lyhenne Riskitekijä Riskipisteet H (Hypertension) Systolinen verenpaine 60 mmhg A (Abnomal liver function) ( abnormal renal function) Vaikea maksasairaus Vaikea munuaistauti S (Stroke) Aivoinfarkti B (Bleeding) Verenvuototaipumus L (Labile INR) INR-arvojen vaihtelu E (Elderly) Ikä 65 D (Drugs) (Alcohol) Vuotoriskiä lisäävä lääkitys Alkoholin haitallinen käyttö Suorat antikoagulantit Eteisvärinäpotilaan antikoagulaatiohoitoon on viime vuosina tullut uusia lääkeaineita. Suorista antikoagulanteista kliinisessä käytössä Suomessa ovat dabigatraani, apiksabaani ja rivaroksabaani. Ensimmäinen estää trombiinin (tekijä II) toimintaa ja kaksi jälkimmäistä estävät tekijän Xa toimintaa. Dabigatraani on annoksella 50 mg 2 todettu tehokkaammaksi ja annoksella 0 mg 2 yhtä tehokkaaksi kuin varfariini aivo halvauksen estossa (27). Rivaroksabaani (20 mg ) on osoittautunut varfariinin veroiseksi ehkäistäessä eteisvärinäpotilaiden aivohalvausta sekä systeemistä embolisaatiota (28). Apiksa- 799

6 katsaus Antikoagulaatiohoito pitäisi aloittaa aina, kun tukosvaara on suurempi kuin vuotovaara. kuvio. baani (5 mg 2) on tehokkaampi kuin varfariini aivoinfarktin ja systeemisen embolisaation ehkäisyssä (29). Merkittävää on myös, että suorat antikoagulantit aiheuttavat vähemmän kallonsisäisiä vuotoja kuin varfariini (27,28,29). Potilasvalinnassa on oltava huolellinen ja hoitomyöntyvyyteen on kiinnitettävä erityistä huomiota. Potilaiden seurantaa ei saa unohtaa, vaikka varfariinihoidon kaltaista suhteellisen tiheää INR:n seurantaa ei tarvita. Tähän mennessä suorien antikoagulanttien indikaatioiden mukaisesta käytöstä ei ole raportoitu odottamattomia haittoja. Niiden haittana voidaan katsoa olevan spesifisen vasta-aineen sekä vaikutusta kuvaavan laboratoriotestin puuttuminen. Kehitystyö tällä sektorilla on onneksi käynnissä. Eurooppalaiset hoitosuositukset ovat nostaneet uudet antikoagulantit ensisijaisiksi lääkkeiksi ehkäistäessä eteisvärinäpotilaiden tromboembolisia komplikaatioita (30). Samalla niiden käyttöä on ohjeistettu (3). Käypä hoito -suosituksen mukaan valinta uusien antikoagulanttien ja varfariinin välillä tulee tehdä yksilöllisesti ottaen huomioon valmisteiden edut ja haitat. Suorat antikoagulantit tehostavat osaltaan verenohennusta tarvitsevien eteisvärinäpotilaiden hoitoa. Ne ovat hyvä vaihtoehto uusille potilaille, joille varfariini ei sovellu tai varfariinihoito ei Eteisvärinän pitkäaikaishoidon kulmakivet ovat tromboembolisten komplikaatioiden esto ja potilaan oireiden hallinta. Tukosvaaran arvioinnissa käytetään CHA 2 VASc-pisteytystä (taulukko 2) ja vuotovaaran arvioinnissa HAS-BLED-pistetystä (taulukko 3). Arvioi antikoagulaatiohoidon tarve (CHA 2 VASc- ja HAS-BLED pisteytys) Ei AK-hoitoa (CHA 2 VASc = 0) AK-hoito (CHA 2 VASc ) Varfariini Suora antikoagulantti Eteiskorvakkeen sulku Jos tukosvaara on suuri eikä AK-hoitoa voi käyttää Eteisvärinän pitkäaikaishoito Selvitä potilaan oireet (EHRA-luokka) ja liitännäissairaudet Sykkeenhallinta (EHRA = 2) Minimitavoite oireettomilla: leposyke < 0/min Beetasalpaaja (kalsiuminestäjä, digoksiini) Eteis-kammiosolmukkeen ablaatio Rytminhallinta (EHRA = 2 4) Rytmihäiriölääkkeet Katetriablaatio Järjestä riittävä seuranta ja muuta hoitoa tarpeen mukaan onnistu hyvin (TTR on alle 70 %). Toistaalta hyvin toteutuvaa varfariinihoitoa ei kannata vaihtaa (6). Dabigatraanin käyttö näyttää lyhentävän odotusaikaa elektiiviseen kardioversioon. Lisäksi lääke vaikuttaa lisäävän potilaiden sitoutumista hoitoon (32). Suorat antikoagulantit ovat kalliimpia kuin varfariini, mutta Ruotsissa ja Britanniassa tehtyjen selvitysten mukaan niiden käyttö saattaa jopa vähentää terveydenhuollon kokonaiskustannuksia (33,34). Suomessa lääkekorvauskäytännöstä annetut säädökset ovat hidastaneet uusien antikoagulanttien käyttöönottoa. ASA ei ole vaihtoehto ASA ei ole antikoagulaation vaihtoehto. Pienen riskin potilaille antitromboottisesta hoidosta ei ole hyötyä, ja suuren riskin potilaille ASA:n tukoksia estävä teho on merkitsevästi huonompi kuin antikoagulanttien (35,36). Lisäksi ainakin vanhuksille ASA:n aiheuttamien verenvuotojen vaara näyttää olevan yhtä suuri kuin antikoagulaatiohoidon. ASA:n ja varfariinin yhteiskäyttöä ei suositella. Poikkeuksena on mitraalitekoläppä tai väliaikainen käyttö sepelvaltimoiden pallolaajennuksen ja verkkoputken asennuksen jälkeen. Vasemman eteiskorvakkeen sulkua tulee harkita potilaille, joilla on suuri tukosvaara (CHA 2 VASc vähintään 3), ja pitkäaikaiselle oraaliselle antikoagulaatiohoidolle on vasta-aihe suuren vuotovaaran tai muun syyn takia. Hoito voidaan toteuttaa katetritekniikalla sydämensisäisesti. Kokeneessa yksikössä suoritettuna toimenpiteellä voidaan ehkäistä embolisia aivotapahtumia todennäköisesti yhtä tehokkaasti kuin varfariinilla (37). Korvake voidaan sulkea myös sydänleikkauksen yhteydessä tai tähystysleikkauksessa sydämen pinnalta käsin. Lopuksi Eteisvärinä on yksi kroonisista kansantaudeistamme. Taudin insidenssi ja prevalenssi lisääntyvät tulevaisuudessa, mikä rasittaa terveydenhuoltomme rajallisia resursseja. Eteisvärinä on heterogeenin tautikokonaisuus. Se voi esiintyä itsenäisenä sähköisenä poikkeavuutena normaalikokoisissa eteisissä. Useimmiten se kuitenkin liittyy muihin sydän- ja verisuonisairauksiin ja ilmenee sydämen kookkaassa ja fibrotisoituneessa eteisessä. Kohonneen verenpaineen ja muiden liitännäissairauksien hyvällä 800

7 tieteessä Taulukko 4. Erikoislääkärin konsultaation aiheet eteisvärinäpotilaan hoidossa. Hoitolinjan valinta Sykkeenhallinta Rytminhallinta Tromboembolisten komplikaatioiden esto Tilanteet, joissa lisätutkimuksia tarvitaan (mm. sydämen kaikututkimus) Beetasalpaajalääkityksellä ei saavuteta toivottua syketaajuutta (leposyke < 0/min) tai hankalat oireet jatkuvat Potilas on oireinen (EHRA 3 4) maksimaalisesta lääkityksestä huolimatta Lääkitys aiheuttaa vaikeita haittavaikutuksia Nopea syke on johtanut sydämen vajaatoimintaan Varsinaisen rytmihäiriölääkityksen (ryhmän I tai III lääkkeet) aloittaminen Rytmihäiriölääkityksen vaihtaminen tai lopettaminen haittavaikutusten tai riittämättömän tehon takia Invasiivisen hoidon tarpeen arviointi ja alkuseuranta Sekä tukos- että vuotovaara on suuri Tukos antikoagulaatiohoidon aikana Vakava vuoto antiokoagulaatiohoidon aikana Matala TTR-taso varfariinihoidon aikana tai heikko hoitomyöntyvyys suoria antikoagulantteja käytettäessä Mikäli TTR-taso on matala varfariinihoidon aikana, voidaan antikoagulantti yleensä vaihtaa toiseen avoterveydenhuollossa. hoidolla voidaan vähentää eteisvärinän ilmaantumista. Eteisvärinän menestyksellinen hoito vaatii aikaista ja suunnitelmallista puuttumista tautiin (kuvio ). Tässä suhteessa päivystysten lääkärit ovat avainasemassa. Eteisvärinäpotilaan hoito voidaan usein toteuttaa avoterveydenhuollossa. Ongelmallisissa tapauksissa täytyy kuitenkin herkästi konsultoida erikoislääkäriä. Taulukossa 4 on esitetty yhteenveto tavallisimmista erikoislääkärikonsultaation aiheista. Lisäksi etenkin iäkkäitä henkilöitä kannatta opastaa omatoimiseen rytminseurantaan, jotta tauti saataisiin diagnosoitua ajoissa. Aivoinfarktin ja muiden tromboembolisten komplikaatioiden esto on eteisvärinän hoidon ensisijainen tavoite. Tukos- ja vuotovaaran arviointiin kehitetyt pisteytysjärjestelmät auttavat hoidon kohdentamisessa. Antikoagulaatiohoito pitäisi aloittaa aina, kun tukosvaara on suurempi kuin vuotovaara eikä hoidolle ole vasta-aiheita. Varfariinihoidon rinnalle on nyt tarjolla uusia antikoagulantteja. Ne ovat teholtaan vähintään yhtä hyviä ja aiheuttavat vähemmän aivoverenvuotoja kuin varfariini. Eteisvärinän estohoidossa realistisena pyrkimyksenä on oireisuuden vähentäminen. Hoito on räätälöitävä potilaskohtaisesti ottaen huomioon liitännäissairaudet. Estolääkityksen ja katetriablaatiohoidon tulokset ovat hyviä, kun ne kohdistetaan oikein ja toteutetaan riittävän varhain. Katetriablaatiota pitää tarjota niille potilaille, joille se soveltuu jo taudin kohtauksittaisessa vaiheessa eikä odottaa tilan kroonistumista. Pysyvän eteisvärinän hoidossa pyritään optimaaliseen syketaajuuteen ja oireettomuuteen. Eteis-kammioliitoksen katkaisu ja tahdistinhoito tarjoavat vaikeaoireisille tai lääkehaitoista kärsiville pysyvää eteisvärinää sairastaville elämänlaatua parantavan ratkaisun. n English summary > in english Long-term management of patients with atrial fibrillation 80

8 english summary Heikki Mäkynen Docent, Head of Department Tampere University Hospital, Heart Hospital MJ Pekka Raatikainen Docent, Associate Head of Department Tampere University Hospital, Heart Hospital Long-term management of patients with atrial fibrillation Currently.5 2% of the population has atrial fibrillation (AF). The prevalence of this chronic disease is steadily increasing. AF has a significant effect on morbidity and mortality. It is a major risk factor for stroke and has a negative impact on quality of life. The treatment strategy depends on arrhythmia-related symptoms and haemodynamic changes, other underlying diseases, and on the results of echocardiography and other investigations. The severity of the symptoms should be evaluated using the EHRA score. The cornerstones of the management of AF are prevention of thromboembolic complications and alleviation of palpitations and other symptoms. The thromboembolic risk is estimated by the CHA2DS2VASc score and risk of bleeding by the HAS-BLED score. Anticoagulation is carried out either with warfarin or with one of the new oral anticoagulants (NOACs). When using warfarin one should make sure that the treatment is effective (time in the therapeutic range > 70%). Aspirin is not an alternative to oral anticoagulants. In patients with contraindications for anticoagulation but a high risk of thromboembolic complications closure of the left atrial appendage is recommended. Patient characteristics and underlying diseases should be kept in mind when selecting and using antiarrhythmic medication. Beta-blockers can be started by the general practitioner (GP). Calcium antagonists and digoxin should not be used for rhythm control. Initiation of of class I and III antiarrhythmic medication is limited to cardiologists and internists. Once started by a specialist the treatment can be followed by the GP. Catheter ablation is more effective than antiarrhythmic medication in maintaining sinus rhythm in paroxysmal and persistent AF. Catheter ablation is indicated in drug-resistant AF and it can be considered a first-line treatment in selected patients with paroxysmal lone AF. In permanent AF ventricular rate is usually controlled with beta blockers. Other options include verapamil, diltiazem and digoxin. Sometimes combination of the drugs is needed. If ventricular rate cannot be controlled (< 0 bpm), there are severe symptoms related to the fast rhythm or a risk of tachycardiomyopathy is evident ablation of the atrioventricular node and pacemaker implantation should be performed. Successful treatment of patients with atrial fibrillation requires an early and well-designed strategy. Anticoagulation should be used when the risk of thromboembolism is higher than the risk of bleeding. NOACs are at least as effective as warfarin and the risk of intracranial bleeding is smaller. The goal of rhythm and rate control is to reduce symptoms and to improve quality of life. 80a

Eteisvärinä ja sen yleiset hoitoperiaatteet

Eteisvärinä ja sen yleiset hoitoperiaatteet Eteisvärinä ja sen yleiset hoitoperiaatteet Tunne pulssisi -ammattilaisten koulutus 1.10.2013 Mikko Syvänne Dosentti, kardiologian erikoislääkäri Ylilääkäri, Suomen Sydänliitto Mikä on eteisvärinä? Tunnetaan

Lisätiedot

Eteisvärinä ja sen yleiset hoitoperiaatteet

Eteisvärinä ja sen yleiset hoitoperiaatteet Eteisvärinä ja sen yleiset hoitoperiaatteet Tunne pulssisi -ammattilaisten koulutus 1.10.2013 Mikko Syvänne Dosentti, kardiologian erikoislääkäri Ylilääkäri, Suomen Sydänliitto Mikä on eteisvärinä? Tunnetaan

Lisätiedot

Aivohalvauksen ehkäisy eteisvärinäpotilailla. Juhani Airaksinen Sydänpurjehdus 2011

Aivohalvauksen ehkäisy eteisvärinäpotilailla. Juhani Airaksinen Sydänpurjehdus 2011 Aivohalvauksen ehkäisy eteisvärinäpotilailla Juhani Airaksinen Sydänpurjehdus 2011 Mikä on eteisvärinä? Tunnetaan usein nimellä flimmeri ruots. Förmaksflimmer lat. Fibrillatio atriorum engl. Atrial fibrillation

Lisätiedot

Suomen Sydänliitto ja Suomen Kardiologinen Seura. Eteisvärinä ja sen yleiset hoitoperiaatteet MS 2011 1

Suomen Sydänliitto ja Suomen Kardiologinen Seura. Eteisvärinä ja sen yleiset hoitoperiaatteet MS 2011 1 Suomen Sydänliitto ja Suomen Kardiologinen Seura Eteisvärinä ja sen yleiset hoitoperiaatteet 1 Mikä on eteisvärinä? Tunnetaan usein nimellä flimmeri lat. Fibrillatio atriorum engl. Atrial fibrillation

Lisätiedot

Eteisvärinä ja aivoinfarktin ehkäisy

Eteisvärinä ja aivoinfarktin ehkäisy Eteisvärinä ja aivoinfarktin ehkäisy Tunne pulssisi -ammattilaisten koulutus 1.10.2013 / 9.12.2013 Kirsi Rantanen Neurologian erikoislääkäri, neurologian klinikka, HUS Aivoinfarkti Verisuonitukoksesta

Lisätiedot

Miksi on tärkeää tunnistaa eteisvärinä. Tunne pulssisi. Mikko Syvänne 9.10.2012 MS 7.10.2012 1

Miksi on tärkeää tunnistaa eteisvärinä. Tunne pulssisi. Mikko Syvänne 9.10.2012 MS 7.10.2012 1 Miksi on tärkeää tunnistaa eteisvärinä Tunne pulssisi Mikko Syvänne 9.10.2012 7.10.2012 1 Mikä on eteisvärinä? Tunnetaan usein nimellä flimmeri ruots. Förmaksflimmer lat. Fibrillatio atriorum engl. Atrial

Lisätiedot

Miten tehostan sepelvaltimotaudin lääkehoitoa?

Miten tehostan sepelvaltimotaudin lääkehoitoa? Miten tehostan sepelvaltimotaudin lääkehoitoa? Dosentti, kardiologi Erkki Ilveskoski Yleislääkäripäivät 27.11.2015 1 Sidonnaisuudet Luennoitsija ja/tai muut asiantuntijatehtävät St. Jude Medical, Novartis,

Lisätiedot

Antikoagulaatiohoidon aiheet ja toteutus eteisvärinässä

Antikoagulaatiohoidon aiheet ja toteutus eteisvärinässä Pekka Raatikainen AJANKOHTAISTA LÄÄKÄRIN KÄSIKIRJASTA Antikoagulaatiohoidon aiheet ja toteutus eteisvärinässä Keskeistä Antikoagulaatiohoito on ainoa Kohtauksittaisessa eteisvärinässä aivohalvauksen vaara

Lisätiedot

Keskustan ja Eteläinen Lähiklinikka 16. ja 17.11.2015 Lahden terveyskeskus Kari Korhonen lääkintöneuvos LKT, yleislääketieteen erikoislääkäri

Keskustan ja Eteläinen Lähiklinikka 16. ja 17.11.2015 Lahden terveyskeskus Kari Korhonen lääkintöneuvos LKT, yleislääketieteen erikoislääkäri Eteisvärinän verenohennushoidon uusia näkökulmia Keskustan ja Eteläinen Lähiklinikka 16. ja 17.11.2015 Lahden terveyskeskus Kari Korhonen lääkintöneuvos LKT, yleislääketieteen erikoislääkäri Mitä tarkoittaa

Lisätiedot

Käypä hoito -suositus. Eteisvärinä

Käypä hoito -suositus. Eteisvärinä Käypä hoito -suositus Päivitetty kohdennetusti 24.4.2015 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan.

Lisätiedot

Geriatripäivät 2013 Turku

Geriatripäivät 2013 Turku Eteisvärinäpotilaan antikoagulanttihoidon nykysuositukset Geriatripäivät 2013 Turku Matti Erkko OYL/Kardiologi TKS sydänpkl Normaali sinusrytmi ja eteisvärinä 2 2 Eteisvärinä on yleinen Eteisvärinä aiheuttaa

Lisätiedot

Sydänliiton terveysneuvonta perustuu riskinarvioon

Sydänliiton terveysneuvonta perustuu riskinarvioon Mikko Syvänne Ylilääkäri Suomen Sydänliitto ry Sydänliiton terveysneuvonta perustuu riskinarvioon 1 Yleiset tavoitteet 2 Prospective Studies Collaboration, Lancet 2007 3 Prospective Studies Collaboration,

Lisätiedot

Uutta eteisvärinän hoidosta

Uutta eteisvärinän hoidosta TYKS 2013 Potilaskeskeisesti toimien talouden realiteetit ymmärtäen Sydänpurjehdus 7.10.2014 Uutta eteisvärinän hoidosta Juhani Airaksinen Kardiologian professori Toimialuejohtaja Sydänkeskus, TYKS VARSINAIS-SUOMEN

Lisätiedot

AKUUTIN ETEISVÄRINÄN JÄLKEISET TROMBOEMBOLISET KOMPLIKAATIOT

AKUUTIN ETEISVÄRINÄN JÄLKEISET TROMBOEMBOLISET KOMPLIKAATIOT AKUUTIN ETEISVÄRINÄN JÄLKEISET TROMBOEMBOLISET KOMPLIKAATIOT Tiina Rautiainen Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos/kardiologia Helmikuu

Lisätiedot

Eteisvärinäpotilaan tukosja vuotoriskin arviointi

Eteisvärinäpotilaan tukosja vuotoriskin arviointi Katsaus tieteessä Mikko Savontaus dosentti, kardiologian erikoislääkäri TYKS, sydänkeskus mikko.savontaus@tyks.fi Eteisvärinäpotilaan tukosja vuotoriskin arviointi Eteisvärinäpotilaan aivohalvausriskin

Lisätiedot

Toimenpiteeseen tulevan potilaan antikoagulaatiohoito ja veren hyytymishäiriöt. Jarkko Karihuhta 9.10.2014

Toimenpiteeseen tulevan potilaan antikoagulaatiohoito ja veren hyytymishäiriöt. Jarkko Karihuhta 9.10.2014 Toimenpiteeseen tulevan potilaan antikoagulaatiohoito ja veren hyytymishäiriöt Jarkko Karihuhta 9.10.2014 Hemostaasi Verenhyytymisjärjestelmässä Verihiutaleet Reagoivat verisuonen sisäpinnan endoteelivaurioon

Lisätiedot

Varfariini vai ASA aivohalvauksen estoon eteisvärinässä?

Varfariini vai ASA aivohalvauksen estoon eteisvärinässä? TEEMA TROMBOOSI LUKU 1 Varfariini vai ASA aivohalvauksen estoon eteisvärinässä? MATTI HALINEN littää ASAn ja muiden verihiutaleiden tarttuvuutta estävän lääkityksen lievän aivohalvauksia estävän tehon.

Lisätiedot

Sisällys. Sydämen rytmi 5. Eteisvärinän syntymekanismit ja seuraukset 7. Eteisvärinäpotilaan tutkimukset 10. Eteisvärinän hoito 11

Sisällys. Sydämen rytmi 5. Eteisvärinän syntymekanismit ja seuraukset 7. Eteisvärinäpotilaan tutkimukset 10. Eteisvärinän hoito 11 Lukijalle Eteisvärinä on yleinen vaiva, joka yleistyy iän myötä. Jopa kaksi prosenttia työikäisistä ja kymmenen prosenttia yli 80-vuotiaista kärsii eteisvärinästä. Eteisvärinän oireet vaihtelevat huomattavasti,

Lisätiedot

OPAS ETEISVÄRINÄPOTILAALLE

OPAS ETEISVÄRINÄPOTILAALLE OPAS ETEISVÄRINÄPOTILAALLE SISÄLLYS ETEISVÄRINÄ... 3 ETEISVÄRINÄN OIREET... 5 ETEISVÄRINÄN HOITO... 6 ETEISVÄRINÄN ESTOHOITO... 7 Rytmikontrolli... 9 Sykekontrolli... 9 SÄHKÖINEN RYTMINSIIRTO... 10 Huomioitavaa

Lisätiedot

Tromboosiprofylaksian. nykytilanne. Hannu Miettinen KYS - Kuopio 10.4.2015

Tromboosiprofylaksian. nykytilanne. Hannu Miettinen KYS - Kuopio 10.4.2015 Tromboosiprofylaksian nykytilanne Hannu Miettinen KYS - Kuopio 10.4.2015 Tromboosiprofylaksia Vähentää laskimotukoksen aiheuttamia komplikaatioita Ei saa aiheuttaa komplikaatioita Laskimotukos ja keuhkoveritulppa

Lisätiedot

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Eteisvärinä. Päivitetty

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Eteisvärinä. Päivitetty Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä Päivitetty 9.6.2017 PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä

Lisätiedot

Fimea kehittää, arvioi ja informoi

Fimea kehittää, arvioi ja informoi Fimea kehittää, arvioi ja informoi SELKOTIIVISTELMÄ JULKAISUSARJA 4/2012 Eteisvärinän hoito Verenohennuslääke dabigatraanin ja varfariinin vertailu Eteisvärinä on sydämen rytmihäiriö, joka voi aiheuttaa

Lisätiedot

Antikoagulaatiohoidon toteutuminen Oulun kaupungin avoterveydenhuollossa

Antikoagulaatiohoidon toteutuminen Oulun kaupungin avoterveydenhuollossa Katsaus tieteessä Riikka-Leena Leskelä TkT Nordic Healthcare Group riikka-leena.leskela@nhg.fi Matti Schmidt KTM Nordic Healthcare Group Päivi Hirsso LT, yleislääketieteen ja terveydenhuollon erikoislääkäri,

Lisätiedot

Eteisvärinän hoito Suomessa FinFib-tutkimus

Eteisvärinän hoito Suomessa FinFib-tutkimus ALKUPERÄISTUTKIMUS TIETEESSÄ MIKA LEHTO LKT, kardiologi HYKS, kardiologian klinikka PEKKA RAATIKAINEN professori (ma) TAYS, Sydänkeskus Oy ja Tampereen yliopisto HEIKKI MÄKYNEN dosentti, Tampereen yliopisto

Lisätiedot

Rytmin seuranta fysioterapiassa. Leena Meinilä 2016

Rytmin seuranta fysioterapiassa. Leena Meinilä 2016 Rytmin seuranta fysioterapiassa Leena Meinilä 2016 mitä seurataan: syketaajuus, lepoharjoitussyke- maksimi-palautuminen, rytmihäiriöt miksi? sopiva harjoitussyke, mahdollisten rasitukseen liittyvien rytmihäiriöiden

Lisätiedot

Tietoa eteisvärinästä.

Tietoa eteisvärinästä. Tietoa eteisvärinästä www.älähyydy.fi 1 Mitä on eteisvärinä? Oikein hoidettuna eteisvärinä ei estä täysipainoista ja mukavaa elämää. ETEISVÄRINÄ on tavallisin pitkäkestoinen sydämen rytmihäiriö. Eteisvärinässä

Lisätiedot

Eteisvärinäpotilaan aivoinfarktin vaaran ja antikoagulaatiohoidon hyödyn arviointi

Eteisvärinäpotilaan aivoinfarktin vaaran ja antikoagulaatiohoidon hyödyn arviointi Matti Halinen KATSAUS Eteisvärinäpotilaan aivoinfarktin vaaran ja antikoagulaatiohoidon hyödyn arviointi Eteisvärinäpotilaiden aivoinfarktin riskin kirjo ulottuu 0,5 %:sta yli 10 %:iin vuodessa. Aivoinfarktin

Lisätiedot

Uudet antikoagulantit

Uudet antikoagulantit Suorat (=uudet) antikoagulantit ja niiden seuranta Antikoagulaatiohoitajat 30.3.2016 Pirjo Mustonen, kardiologi Keski-Suomen keskussairaala Uudet antikoagulantit Dabigatraani (Pradaxa ) Rivaroksabaanin

Lisätiedot

Eteisvärinän antikoagulaatiohoito muutoksen myllerryksessä: Muuttuvatko kokonaiskustannus ja vaikuttavuus maksajan mukana? Erkki Soini, ESiOR Oy

Eteisvärinän antikoagulaatiohoito muutoksen myllerryksessä: Muuttuvatko kokonaiskustannus ja vaikuttavuus maksajan mukana? Erkki Soini, ESiOR Oy Eteisvärinän antikoagulaatiohoito muutoksen myllerryksessä: Muuttuvatko kokonaiskustannus ja vaikuttavuus maksajan mukana? Erkki Soini, ESiOR Oy 1 Kuka: Erkki Soini Toimitusjohtaja, terveystaloustieteilijä,

Lisätiedot

Antikoagulaation tauotus ja siltahoito toimenpiteiden yhteydessä

Antikoagulaation tauotus ja siltahoito toimenpiteiden yhteydessä Antikoagulaation tauotus ja siltahoito toimenpiteiden yhteydessä Siltahoidolla (bridging therapy) tarkoitetaan varfariinin tilalla käytettävää pre-ja postoperatiivista hepariinihoitoa. Toimenpiteen vaatima

Lisätiedot

Sydänpurjehdus 8.10.2013. Sepelvaltimotauti todettu - Milloin varjoainekuvaus, pallolaajennus tai ohitusleikkaus? Juhani Airaksinen TYKS, Sydänkeskus

Sydänpurjehdus 8.10.2013. Sepelvaltimotauti todettu - Milloin varjoainekuvaus, pallolaajennus tai ohitusleikkaus? Juhani Airaksinen TYKS, Sydänkeskus Sydänpurjehdus 8.10.2013 Sepelvaltimotauti todettu - Milloin varjoainekuvaus, pallolaajennus tai ohitusleikkaus? Juhani Airaksinen TYKS, Sydänkeskus Oireet RasitusEKG - CT Sepelvaltimoiden varjoainekuvaukset

Lisätiedot

Rytminhallinnan uudet keinot. Mika Lehto HYKS, Kardiologian klinikka

Rytminhallinnan uudet keinot. Mika Lehto HYKS, Kardiologian klinikka Rytminhallinnan uudet keinot Mika Lehto HYKS, Kardiologian klinikka Eteisvärinän hoito tänään AFFIRM 2002 Eteisvärinän hoito tänään AFFIRM 2002 Eteisvärinän hoito tänään - sinusrytmiin liittyi parempi

Lisätiedot

Uusien antikoagulanttien käyttö erityistilanteissa

Uusien antikoagulanttien käyttö erityistilanteissa LUKU 9 Uusien antikoagulanttien käyttö erityistilanteissa Mika Lehto Ilkka Tierala Tiivistelmä Tällä hetkellä käytössämme on kolme ns. uutta antikoagulanttia ( new oral anticoagulant NOAC ): apiksabaani,

Lisätiedot

Ottaa sydämestä - mikä vikana? Heikki Mäkynen Kardiologian osastonylilääkäri, dosentti TAYS Sydänsairaala heikki.makynen@sydansairaala.

Ottaa sydämestä - mikä vikana? Heikki Mäkynen Kardiologian osastonylilääkäri, dosentti TAYS Sydänsairaala heikki.makynen@sydansairaala. Ottaa sydämestä - mikä vikana? Heikki Mäkynen Kardiologian osastonylilääkäri, dosentti TAYS Sydänsairaala heikki.makynen@sydansairaala.fi Matti 79 v., 178 cm, 89 kg. Tuntenut itsensä lähes terveeksi. Verenpainetautiin

Lisätiedot

ETEISVÄRINÄPOTILAIDEN ANTIKOAGULAATIOHOIDON TOTEUTUMINEN TAYS ENSIAPU ACUTASSA

ETEISVÄRINÄPOTILAIDEN ANTIKOAGULAATIOHOIDON TOTEUTUMINEN TAYS ENSIAPU ACUTASSA ETEISVÄRINÄPOTILAIDEN ANTIKOAGULAATIOHOIDON TOTEUTUMINEN TAYS ENSIAPU ACUTASSA Eveliina Päivä Syventävien opintojen kirjallinen työ Tampereen yliopisto Lääketieteen yksikkö Syyskuu 2016 Tampereen yliopisto

Lisätiedot

EKG:n pitkäaikaisrekisteröinti eteisvärinän diagnostiikassa ja hoidossa

EKG:n pitkäaikaisrekisteröinti eteisvärinän diagnostiikassa ja hoidossa LUKU 8 EKG:n pitkäaikaisrekisteröinti eteisvärinän diagnostiikassa ja hoidossa Paavo Uusimaa Tiivistelmä Eteisvärinä on tavallisin kliinisessä työssä esiintyvä rytmihäiriö. Moninaisten oireiden lisäksi

Lisätiedot

ETEISVÄRINÄ ELÄMÄSSÄNI

ETEISVÄRINÄ ELÄMÄSSÄNI Opinnäytetyö (AMK) Hoitotyö Sairaanhoitaja (AMK) 2015 Marianna Kujamäki & Marjaana Tuomi ETEISVÄRINÄ ELÄMÄSSÄNI digitaalinen tarina eteisvärinästä ja sen hoidosta OPINNÄYTETYÖ (AMK) TIIVISTELMÄ TURUN AMMATTIKORKEAKOULU

Lisätiedot

ETEISVÄRINÄPOTILAAN ANTIKOAGULAATIOHOITO

ETEISVÄRINÄPOTILAAN ANTIKOAGULAATIOHOITO ETEISVÄRINÄPOTILAAN ANTIKOAGULAATIOHOITO Ville Lind Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos / Neurologia Marraskuu 2016 ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO,

Lisätiedot

Liite III. Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteiden asianmukaisiin kohtiin

Liite III. Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteiden asianmukaisiin kohtiin Liite III Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteiden asianmukaisiin kohtiin Huomautus: Seuraavat muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen tiettyihin kohtiin tehdään sovittelumenettelyn

Lisätiedot

Antikoagulaatiohoito eteisvärinässä

Antikoagulaatiohoito eteisvärinässä Näin hoidan Matti Halinen Antikoagulaatiohoito eteisvärinässä Eteisvärinään liittyy lisääntynyt aivohalvauksen vaara, olipa eteisvärinä pysyvä tai uusiutuva. Aivohalvauksen vaaran suhteen potilaiden kirjo

Lisätiedot

Vanhojen ja uusien antikoagulanttien etuja ja haittoja. Riitta Lassila Hyytymishäiriöyksikkö, hematologia ja HUSLAB 7.10.2011

Vanhojen ja uusien antikoagulanttien etuja ja haittoja. Riitta Lassila Hyytymishäiriöyksikkö, hematologia ja HUSLAB 7.10.2011 Vanhojen ja uusien antikoagulanttien etuja ja haittoja Riitta Lassila Hyytymishäiriöyksikkö, hematologia ja HUSLAB 7.10.2011 Antitromboottiset lääkkeet Verihiutaleiden estäjät ja Antikoagulantit Asetyylisalisyylihappo

Lisätiedot

Iäkäs rytmihäiriöpotilas tutkimus- ja hoitolinjauksia

Iäkäs rytmihäiriöpotilas tutkimus- ja hoitolinjauksia LUKU 10 Iäkäs rytmihäiriöpotilas tutkimus- ja hoitolinjauksia Sinikka Yli-Mäyry Tiivistelmä Sekä naisten että miesten elinikä on noussut ja yhä suurempi osa väestöstä on yli 70 vuotiaita. Kuka on iäkäs?

Lisätiedot

SYDÄMEN SEPELVALTIMO- OHITUSLEIKKAUKSEN JÄLKEINEN UUSI ETEISVÄRINÄ JA ENNUSTE

SYDÄMEN SEPELVALTIMO- OHITUSLEIKKAUKSEN JÄLKEINEN UUSI ETEISVÄRINÄ JA ENNUSTE SYDÄMEN SEPELVALTIMO- OHITUSLEIKKAUKSEN JÄLKEINEN UUSI ETEISVÄRINÄ JA ENNUSTE Ilkka Luokkala Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta KYS Sydänkeskus Huhtikuu

Lisätiedot

ELÄMÄÄ ETEISVÄRINÄN KANSSA

ELÄMÄÄ ETEISVÄRINÄN KANSSA ELÄMÄÄ ETEISVÄRINÄN KANSSA Miksi eteisvärinän hoito on tärkeää? Eteisvärinä on rytmihäiriö, jossa sydämen eteisten aktiivinen supistelu lakkaa, jolloin eteisten sopukoihin muodostuu verihyytymiä. Hyytymä

Lisätiedot

Uutta antikoagulaatiosta: onko marevan mennyttä? Anne Pinomäki, LL Osastonlääkäri Hyytymishäiriöyksikkö BioChem 24.3.2011

Uutta antikoagulaatiosta: onko marevan mennyttä? Anne Pinomäki, LL Osastonlääkäri Hyytymishäiriöyksikkö BioChem 24.3.2011 Uutta antikoagulaatiosta: onko marevan mennyttä? Anne Pinomäki, LL Osastonlääkäri Hyytymishäiriöyksikkö BioChem 24.3.2011 Johdanto Yli 2 % väestöstä antikoagulaatiohoidon piirissä Useamman viime vuoden

Lisätiedot

EKG-LÖYDÖKSET HÄLYTYSKELLOT SOIMAAN! TÄRKEÄT EKG-LÖYDÖKSET

EKG-LÖYDÖKSET HÄLYTYSKELLOT SOIMAAN! TÄRKEÄT EKG-LÖYDÖKSET EKGLÖYDÖKSET HÄLYTYSKELLOT SOIMAAN! Marja Hedman, LT, Dos Kardiologi KYS/ Kuvantamiskeskus Kliinisen fysiologian hoitajien koulutuspäivät 21.22.5.2015, Valamon luostari TÄRKEÄT EKGLÖYDÖKSET 1. Hidaslyöntisyys

Lisätiedot

Iäkkään rytmihäiriöpotilaan tutkimukset ja hoito

Iäkkään rytmihäiriöpotilaan tutkimukset ja hoito Tieteessä katsaus Sinikka Yli-Mäyry dosentti, kardiologian ja sisätautien erikoislääkäri TAYS, Sydänsairaala Oy sinikka.yli-mayry@uta.fi Iäkkään rytmihäiriöpotilaan tutkimukset ja hoito Sydämen rakenteelliset

Lisätiedot

Uutta lääkkeistä: Edoksabaani

Uutta lääkkeistä: Edoksabaani Page 1 of 5 JULKAISTU NUMEROSSA 4/2015 UUTTA LÄÄKKEISTÄ Uutta lääkkeistä: Edoksabaani Taru Kuittinen / Kirjoitettu 20.10.2015 / Julkaistu 20.1.2016 Lixiana 15 mg, 30 mg, 60 mg tabletti, kalvopäällysteinen,

Lisätiedot

ANTIKOAGULAATIOHOIDON KEHITTÄMISMAHDOLLISUUDET KUOPION JA LOHJAN KAUPUNGEISSA 5.5.2015

ANTIKOAGULAATIOHOIDON KEHITTÄMISMAHDOLLISUUDET KUOPION JA LOHJAN KAUPUNGEISSA 5.5.2015 ANTIKOAGULAATIOHOIDON KEHITTÄMISMAHDOLLISUUDET KUOPION JA LOHJAN KAUPUNGEISSA 5.5.2015 Antikoagulaatiohoidon kehittäminen Kuopiossa 1/20 SISÄLTÖ TEKIJÄT... 2 TIIVISTELMÄ... 3 1 JOHDANTO... 4 2 AINEISTO

Lisätiedot

ETEISVÄRINÄ JA AIVOINFARKTIN EHKÄISY. Juha Huhtakangas LT, neurologian el OYS neurologian klinikka

ETEISVÄRINÄ JA AIVOINFARKTIN EHKÄISY. Juha Huhtakangas LT, neurologian el OYS neurologian klinikka ETEISVÄRINÄ JA AIVOINFARKTIN EHKÄISY Juha Huhtakangas LT, neurologian el OYS neurologian klinikka AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖ Kolmanneksi yleisin kuoleman syy (syövän ja sydänkohtauksen jälkeen) Yleisin aikuisten

Lisätiedot

ETEISVÄRINÄN ABLAATIOHOITO AVOSYDÄNLEIKKAUKSEN YHTEYDESSÄ

ETEISVÄRINÄN ABLAATIOHOITO AVOSYDÄNLEIKKAUKSEN YHTEYDESSÄ ETEISVÄRINÄN ABLAATIOHOITO AVOSYDÄNLEIKKAUKSEN YHTEYDESSÄ Sanna-Kaisa Pykälä Syventävien opintojen kirjallinen työ Tampereen yliopisto Lääketieteen yksikkö 10/2013 Tampereen yliopisto Lääketieteen yksikkö

Lisätiedot

OLETKO LEIKKAUSKELPOINEN POTILAS? Sh, endoproteesihoitaja Hanna Metsämäki TYKS

OLETKO LEIKKAUSKELPOINEN POTILAS? Sh, endoproteesihoitaja Hanna Metsämäki TYKS OLETKO LEIKKAUSKELPOINEN POTILAS? Sh, endoproteesihoitaja Hanna Metsämäki TYKS LEIKKAUSKELPOISUUDEN ARVIOINTI tarkoituksena on punnita, miten ratkaisevasti leikkauksen odotetaan parantavan potilaan elämän

Lisätiedot

Sydämen vajaatoiminta. VEDOS TPA Tampere: sydämen vajaatoiminta

Sydämen vajaatoiminta. VEDOS TPA Tampere: sydämen vajaatoiminta Sydämen vajaatoiminta Perustieto Määritelmä Ennuste Iäkkäiden vajaatoiminta Seuranta Palliatiivisen hoidon kriteerit vajaatoiminnassa Syventävä tieto Diagnostiikka Akuuttien oireiden hoito Lääkehoidon

Lisätiedot

Aivoverenkiertohäiriöt ja verenpaine- mitä uutta?

Aivoverenkiertohäiriöt ja verenpaine- mitä uutta? Aivoverenkiertohäiriöt ja verenpaine- mitä uutta? Kirsi Rantanen Neurologi, vs oyl Mei neu ppkl, HUS SVPY sihteeri 10.9.2015 1 SVPY syysristeily 4.-6.9.2015 Verenpaine ja AVH-sairaudet 70%:lla AVH-potilaista

Lisätiedot

Suorien antikoagulanttien käyttö eteisvärinässä

Suorien antikoagulanttien käyttö eteisvärinässä Mika Lehto, Pirjo Mustonen ja Ilkka Tierala NÄIN HOIDAN Suorien antikoagulanttien käyttö eteisvärinässä Eteisvärinään liittyy suurentunut aivohalvauksen riski, ja suurin osa eteisvärinäpotilaista tarvitsee

Lisätiedot

Lääkehoidon tavoitteet. Hypertension lääkehoidon tavoitteet vuoteen 2025 mennessä. Lääkehoidon aloitusrajat. Verenpaineen hoidon tavoitetasot

Lääkehoidon tavoitteet. Hypertension lääkehoidon tavoitteet vuoteen 2025 mennessä. Lääkehoidon aloitusrajat. Verenpaineen hoidon tavoitetasot Hypertension lääkehoidon tavoitteet vuoteen 2025 mennessä Ilkka Tikkanen Dosentti, osastonylilääkäri sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri HYKS, Vatsakeskus, Nefrologia, ja Helsinki Hypertension Centre

Lisätiedot

Miten pidetään sydäninfarktin sairastanut hengissä?

Miten pidetään sydäninfarktin sairastanut hengissä? Miten pidetään sydäninfarktin sairastanut hengissä? Yleislääkäreiden kevätkokous, 13.05.2016 Veikko Salomaa, tutkimusprofessori Sidonnaisuudet: ei ole 14.5.2016 Esityksen nimi / Tekijä 1 Korkea riski Sydäninfarktin

Lisätiedot

LIIKKUJAA KIUSAAVAT RYTMIHÄIRIÖT MITEN NIIHIN TULEE SUHTAUTUA? Mika Lehto, LKT HYKS Kardiologian klinikka

LIIKKUJAA KIUSAAVAT RYTMIHÄIRIÖT MITEN NIIHIN TULEE SUHTAUTUA? Mika Lehto, LKT HYKS Kardiologian klinikka LIIKKUJAA KIUSAAVAT RYTMIHÄIRIÖT MITEN NIIHIN TULEE SUHTAUTUA? Mika Lehto, LKT HYKS Kardiologian klinikka Urheilijan rytmihäiriöt Urheilu lisää Hyvänlaatuista harvalyöntisyyttä ja johtumishäiriöitä Eteisvärinää

Lisätiedot

Sepelvaltimotautipotilaan eteisvärinä

Sepelvaltimotautipotilaan eteisvärinä LUKU 4 Sepelvaltimotautipotilaan eteisvärinä TUOMAS KIVINIEMI KARI KERVINEN MIKA LEHTO Tiivistelmä: Sepelvaltimotaudin sekundaaripreventioon kuuluu verihiutaleiden estäjä, tavallisimmin ASA. Toisaalta

Lisätiedot

Voidaanko aivoverenkierron häiriöitä estää sydämen katetritoimenpiteillä?

Voidaanko aivoverenkierron häiriöitä estää sydämen katetritoimenpiteillä? Heikki Ukkonen, Juha Lund ja Antti Saraste TEEMA: TOIMENPIDEKARDIOLOGIA Voidaanko aivoverenkierron häiriöitä estää sydämen katetritoimenpiteillä? Suurin osa eteisvärinän aiheuttamista aivoinfarkteista

Lisätiedot

Eteisvärinäpotilaan aivoinfarkti ja varfariinihoidon toteutuminen

Eteisvärinäpotilaan aivoinfarkti ja varfariinihoidon toteutuminen Paula Tiili, Mika Lehto, Atte Meretoja, Tuomo Nieminen, Sami Pakarinen, Turgut Tatlisumak ja Jukka Putaala Eteisvärinäpotilaan aivoinfarkti ja varfariinihoidon toteutuminen TAUSTA: Varfariinihoito on tehokas

Lisätiedot

AKUUTIN ETEISVÄRINÄN HOITO OYS:SSA 2015 OYS:n akuutin eteisvärinäkohtauksen päivystysohjeen arviointi

AKUUTIN ETEISVÄRINÄN HOITO OYS:SSA 2015 OYS:n akuutin eteisvärinäkohtauksen päivystysohjeen arviointi AKUUTIN ETEISVÄRINÄN HOITO OYS:SSA 2015 OYS:n akuutin eteisvärinäkohtauksen päivystysohjeen arviointi Lauri, Mikko Syventävien opintojen tutkielma Sisätautien klinikka Oulun yliopisto huhtikuu 2017 LT

Lisätiedot

Ikä ja antikoagulanttihoito. Matti O. Halinen

Ikä ja antikoagulanttihoito. Matti O. Halinen Näin hoidan Matti O. Halinen Pitkäkestoisen antikoagulanttihoidon tavallisimpia käyttöaiheita ovat eteisvärinä sekä laskimoveritulpan ja tekoläppäleikkauksen jälkitila. Verenvuodon vaara on iäkkäiden potilaiden

Lisätiedot

Onko testosteronihoito turvallista?

Onko testosteronihoito turvallista? Onko testosteronihoito turvallista? Antti Saraste kardiologi, apulaisprofessori Sydänkeskus ja Valtakunnallinen PET keskus, TYKS ja Turun yliopisto, Turku Reproduktioendokrinologia 12.2.2016 J Am Coll

Lisätiedot

Lotta Joutsi-Korhonen LT, erikoislääkäri Hyytymishäiriöiden osaamiskeskus Kliininen kemia ja hematologia HUSLAB. Labquality-päivät 8.2.

Lotta Joutsi-Korhonen LT, erikoislääkäri Hyytymishäiriöiden osaamiskeskus Kliininen kemia ja hematologia HUSLAB. Labquality-päivät 8.2. Kuinka varmistan INRpikatestien luotettavuuden? Lotta Joutsi-Korhonen LT, erikoislääkäri Hyytymishäiriöiden osaamiskeskus Kliininen kemia ja hematologia HUSLAB Labquality-päivät 8.2.2008 Antikoagulaatiohoito

Lisätiedot

Onko eteisvärinä elintapasairaus? Suomen Verenpaineyhdistyksen syysristeily 2015 Päivi Korhonen

Onko eteisvärinä elintapasairaus? Suomen Verenpaineyhdistyksen syysristeily 2015 Päivi Korhonen Onko eteisvärinä elintapasairaus? Suomen Verenpaineyhdistyksen syysristeily 2015 Päivi Korhonen Men Women NEJM 1997; 337:1360-69 Two new epidemics of cardiovascular disease are emerging: heart failure

Lisätiedot

Miten tulkitsen urheilijan EKG:ta. Hannu Parikka

Miten tulkitsen urheilijan EKG:ta. Hannu Parikka Miten tulkitsen urheilijan EKG:ta Hannu Parikka EKG:n tulkinta EKG: HP 7.11.2015 2 URHEILU: SYDÄMEN SÄHKÖISET JA RAKENTEELLISET MUUTOKSET Adaptaatio kovaan rasitukseen urheilijansydän Ikä Koko Sukupuoli

Lisätiedot

AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖIDEN ESIINTYMINEN ETEISVÄRINÄPOTILAILLA TOIMENPITEIDEN, LEIKKAUSTEN TAI LÄÄKETAUKOJEN JÄLKEEN

AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖIDEN ESIINTYMINEN ETEISVÄRINÄPOTILAILLA TOIMENPITEIDEN, LEIKKAUSTEN TAI LÄÄKETAUKOJEN JÄLKEEN AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖIDEN ESIINTYMINEN ETEISVÄRINÄPOTILAILLA TOIMENPITEIDEN, LEIKKAUSTEN TAI LÄÄKETAUKOJEN JÄLKEEN Heikki Julkunen Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden

Lisätiedot

Iäkkään verenpaineen hoito. Antti Jula Geriatripäivät 2012, 26.1.2012 Turku

Iäkkään verenpaineen hoito. Antti Jula Geriatripäivät 2012, 26.1.2012 Turku Iäkkään verenpaineen hoito Antti Jula Geriatripäivät 2012, 26.1.2012 Turku Verenpaine ja aivohalvauskuolleisuus Prospective Studies Collaboration, Lancet 2002;360:1903-13 Verenpaine ja sepelvaltimotautikuolleisuus

Lisätiedot

Eteisvärinän hoito lineaariablaatiolla sydänleikkauksen yhteydessä

Eteisvärinän hoito lineaariablaatiolla sydänleikkauksen yhteydessä Alkuperäistutkimus Eteisvärinän hoito lineaariablaatiolla sydänleikkauksen yhteydessä Mika Lehto, Hannu Parikka, Jarmo Simpanen, Juha Virolainen, Kalervo Werkkala ja Lauri Toivonen Sokkeloleikkaus ja sen

Lisätiedot

RASITUSKOKEEN TULKINTA Kliinikon näkökulma. Kai Kiilavuori LKT, kardiologi HYKS, Jorvin sairaala

RASITUSKOKEEN TULKINTA Kliinikon näkökulma. Kai Kiilavuori LKT, kardiologi HYKS, Jorvin sairaala RASITUSKOKEEN TULKINTA Kliinikon näkökulma Kai Kiilavuori LKT, kardiologi HYKS, Jorvin sairaala Sidonnaisuudet Ei aiheeseen liittyviä sidonnaisuuksia Tutkimusrahoitus Novartis Luennoitsija Sanofi-Aventis,

Lisätiedot

Ruokatorven kautta tehtävä sydämen kaikukuvaus eteisvärinän rytminsiirrossa

Ruokatorven kautta tehtävä sydämen kaikukuvaus eteisvärinän rytminsiirrossa Alkuperäistutkimus Ruokatorven kautta tehtävä sydämen kaikukuvaus eteisvärinän rytminsiirrossa Elise Saarela, Virpi Koskela, Marjatta Strandberg, K.E. Juhani Airaksinen, Matti Niemelä ja M.J. Pekka Raatikainen

Lisätiedot

Sydän ja ajokyky. Dosentti, kardiologi Pekka Porela TYKS:n alueellinen koulutuspäivä

Sydän ja ajokyky. Dosentti, kardiologi Pekka Porela TYKS:n alueellinen koulutuspäivä Sydän ja ajokyky Dosentti, kardiologi Pekka Porela TYKS:n alueellinen koulutuspäivä 29.3.2017 Sidonnaisuudet Työnantajan määräämä koulutus Boston scientific Medtronic finland St Jude Medical Sydän Ihmisen

Lisätiedot

ESTÄ AIVOINFARKTI YLEINEN JA YLEISTYVÄ ETEISVÄRINÄ. Tunne pulssisi

ESTÄ AIVOINFARKTI YLEINEN JA YLEISTYVÄ ETEISVÄRINÄ. Tunne pulssisi Ammattilaisille Tunne pulssisi ESTÄ AIVOINFARKTI Eteisvärinä on iäkkäillä yleinen, vointia heikentävä ja terveyttä uhkaava rytmihäiriö, jonka vakavin seuraus on aivoinfarkti. Epäsäännöllinen syke on eteisvärinän

Lisätiedot

Eteisvärinäpotilaan sosiaali- ja terveydenhuoltopalvelujen käyttö komplikaation jälkeen

Eteisvärinäpotilaan sosiaali- ja terveydenhuoltopalvelujen käyttö komplikaation jälkeen Tieteessä alkuperäistutkimus Miika Linna dosentti Aalto-yliopisto, Institute of Healthcare Engineering, Management and Architecture Jaana Keto tieteellinen asiantuntija Bristol-Myers Squibb Finland, sydän-

Lisätiedot

Läpimurto ms-taudin hoidossa?

Läpimurto ms-taudin hoidossa? Läpimurto ms-taudin hoidossa? Läpimurto ms-taudin hoidossa? Kansainvälisen tutkijaryhmän kliiniset kokeet uudella lääkkeellä antoivat lupaavia tuloksia sekä aaltoilevan- että ensisijaisesti etenevän ms-taudin

Lisätiedot

Tukos dabigatraanihoidon aikana

Tukos dabigatraanihoidon aikana Tukos dabigatraanihoidon aikana Kysy lääkkeen oton ajankohta, komplianssi ja tarkista laboratoriovaste: 1. jos lääke on jäänyt ottamatta ja trombiiniaika on normaali, aloita viipymättä tukoksen rutiininomainen

Lisätiedot

Verenpaine valtimotautien riskitekijänä-mihin hoidossa tulee kiinnittää huomiota

Verenpaine valtimotautien riskitekijänä-mihin hoidossa tulee kiinnittää huomiota Verenpaine valtimotautien riskitekijänä-mihin hoidossa tulee kiinnittää huomiota Ilkka Kantola Hoyl, dosentti. Sisätautien el TYKS sisätautien klinikka Hypertension and Target-Organ Sequelae Eyes Retinopathy

Lisätiedot

Eteisvärinän katetriablaatiohoito

Eteisvärinän katetriablaatiohoito L U K U 8 Eteisvärinän katetriablaatiohoito MJ Pekka Raatikainen Katetriablaatio on nopeasti vakiinnuttanut asemaansa eteisvärinän hoidossa. Eteisvärinän ablaatiohoidon kannalta mullistavan havainnon tekivät

Lisätiedot

Eteisvärinäpotilaan revaskularisaatio toimenpiteen valinta ja antikoagulaatio

Eteisvärinäpotilaan revaskularisaatio toimenpiteen valinta ja antikoagulaatio TEEMA TROMBOOSI LUKU 2 Eteisvärinäpotilaan revaskularisaatio toimenpiteen valinta ja antikoagulaatio JUHANI AIRAKSINEN Tiivistelmä Pitkäaikaista antikoagulaatiota tarvitsevia eteisvärinäpotilaita on runsas

Lisätiedot

URHEILULÄÄKETIEDE 2017 URHEILIJAN SYDÄN KLO

URHEILULÄÄKETIEDE 2017 URHEILIJAN SYDÄN KLO URHEILULÄÄKETIEDE 2017 URHEILIJAN SYDÄN 31.3.2017 KLO 17.00 18.00 URHEILIJOIDEN RYTMIHÄIRIÖT HANNU PARIKKA RYTMIHÄIRIÖT URHEILUSSA Sähköinen sydänsairaus Rakenteellinen sydänsairaus Rasitus SVT/WPW LQT

Lisätiedot

Liite I. Tieteelliset johtopäätökset ja perusteet myyntilupien ehtojen muuttamiselle

Liite I. Tieteelliset johtopäätökset ja perusteet myyntilupien ehtojen muuttamiselle Liite I Tieteelliset johtopäätökset ja perusteet myyntilupien ehtojen muuttamiselle Tieteelliset johtopäätökset Kun otetaan huomioon lääketurvallisuuden riskinarviointikomitean (PRACin) arviointiraportti

Lisätiedot

ANTIKOAGULANTTIHOITOA SAAVIEN ETEISVÄRINÄPOTILAIDEN SEURANTA PERUSTERVEYDENHUOLLOSSA

ANTIKOAGULANTTIHOITOA SAAVIEN ETEISVÄRINÄPOTILAIDEN SEURANTA PERUSTERVEYDENHUOLLOSSA ANTIKOAGULANTTIHOITOA SAAVIEN ETEISVÄRINÄPOTILAIDEN SEURANTA PERUSTERVEYDENHUOLLOSSA Hannele Alatalo Syventävien opintojen kirjallinen työ Tampereen yliopisto Lääketieteen laitos Tutkimusryhmä EPAK Joulukuu/2009

Lisätiedot

Sydämen vaikean vajaatoiminnan syynä on

Sydämen vaikean vajaatoiminnan syynä on Tapausselostus Supraventrikulaarisen takykardian aiheuttama sydämen vajaatoiminta Juhani Koistinen, Erik Engblom ja Juhani Airaksinen Kuvaamme potilaan, jolle kehittyi sydämen vasemman kammion vakava vajaatoiminta

Lisätiedot

Ohjeistus antikoagulanttihoidon seurantaan ja annosmuutosten toteuttamiseen. TPA Tampere: antikoagulanttihoito

Ohjeistus antikoagulanttihoidon seurantaan ja annosmuutosten toteuttamiseen. TPA Tampere: antikoagulanttihoito Ohjeistus antikoagulanttihoidon seurantaan ja annosmuutosten toteuttamiseen 1 Perustieto Tietää, miksi verenohennushoitoa käytetään Käytettävät lääkkeet Verenohennushoidon komplikaatiot ja niiden hoito

Lisätiedot

Olmesartan medoxomil STADA. 10.11.2015, Versio V1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

Olmesartan medoxomil STADA. 10.11.2015, Versio V1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO Olmesartan medoxomil STADA 10.11.2015, Versio V1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot Olmesartan medoxomil STADA 10 mg kalvopäällysteiset tabletit Olmesartan

Lisätiedot

Fimea kehittää, arvioi ja informoi -julkaisusarja [nro/vuosi]

Fimea kehittää, arvioi ja informoi -julkaisusarja [nro/vuosi] Fimea kehittää, arvioi ja informoi -julkaisusarja [nro/vuosi] 1 1 1 1 1 1 Dabigatraanin hoidollinen ja taloudellinen arvo eteisvärinäpotilaan antikoagulaatiohoitona aivohalvausten ja systeemisten veritulppien

Lisätiedot

Tiedote terveydenhuollon ammattilaisille Sprycelin (dasatinibi) yhteydestä keuhkovaltimoiden verenpainetautiin

Tiedote terveydenhuollon ammattilaisille Sprycelin (dasatinibi) yhteydestä keuhkovaltimoiden verenpainetautiin P.O. Oy Bristol-Myers Box 15200, Gustavslundsvägen Squibb (Finland) Ab 12 SE-167 Metsänneidonkuja 15 Bromma, 8, Sweden 02130 Espoo Phone Puh. (09) (46) 251 8 704 21 230, 71 00, Faksi Fax (09) (46) 251

Lisätiedot

Pitkävaikutteinen injektiolääke helpottaa psykoosipotilaan hoitoon sitoutumista - Sic!

Pitkävaikutteinen injektiolääke helpottaa psykoosipotilaan hoitoon sitoutumista - Sic! Page 1 of 5 JULKAISTU NUMEROSSA 2/2016 TEEMAT Pitkävaikutteinen injektiolääke helpottaa psykoosipotilaan hoitoon sitoutumista Hannu Koponen / Kirjoitettu 8.4.2016 / Julkaistu 3.6.2016 Psykoosipotilaiden

Lisätiedot

MUUTOKSET VALTIMOTAUTIEN ESIINTYVYYDESSÄ

MUUTOKSET VALTIMOTAUTIEN ESIINTYVYYDESSÄ MUUTOKSET VALTIMOTAUTIEN ESIINTYVYYDESSÄ Yleislääkäripäivät 2017 Veikko Salomaa, LKT Tutkimusprofessori 23.11.2017 Yleislääkäripäivät 2017 / Veikko Salomaa 1 SIDONNAISUUDET Kongressimatka, Novo Nordisk

Lisätiedot

HMG-CoA Reductase Inhibitors and safety the risk of new onset diabetes/impaired glucose metabolism

HMG-CoA Reductase Inhibitors and safety the risk of new onset diabetes/impaired glucose metabolism HMG-CoA Reductase Inhibitors and safety the risk of new onset diabetes/impaired glucose metabolism Final SmPC and PL wording agreed by PhVWP December 2011 SUMMARY OF PRODUCT CHARACTERISTICS New Class Warnings

Lisätiedot

arviointiraportin ensimmäisten osa-alueiden julkinen kommentointiversio

arviointiraportin ensimmäisten osa-alueiden julkinen kommentointiversio 0 0 0 0 Dabigatraanin hoidollinen ja taloudellinen arvo eteisvärinäpotilaan antikoagulaatiohoitona aivohalvausten ja systeemisten veritulppien ehkäisyssä varfariiniin verrattuna arviointiraportin ensimmäisten

Lisätiedot

KELPOISUUSVAATIMUKSET VERENPAINE

KELPOISUUSVAATIMUKSET VERENPAINE KELPOISUUSVAATIMUKSET VERENPAINE Juha Hartikainen KYS-SYDÄNKESKUS AME 2003 1 ILMAILUMÄÄRÄYKSET EASA Part Med HYPERTENSIO ILMAILUMÄÄRÄYKSET EASA Part Med B.010 Sydän ja verisuonisto (c) ILMAILUMÄÄRÄYKSET

Lisätiedot

SYDÄMEN 24 TUNNIN EKG-REKISTERÖINTI

SYDÄMEN 24 TUNNIN EKG-REKISTERÖINTI SYDÄMEN 24 TUNNIN EKG-REKISTERÖINTI Tässä lehtisessä kardiologian erikoislääkäri, professori Lauri Toivonen kirjoittaa rytmihäiriöiden oireista, tutkimuksesta ja hoidosta. Rytmihäiriöihin viittaavien oireiden

Lisätiedot

Huomioitavia asioita annettaessa lääkeohjausta sepelvaltimotautikohtaus potilaalle. Anne Levaste, Clinical Nurse Educator

Huomioitavia asioita annettaessa lääkeohjausta sepelvaltimotautikohtaus potilaalle. Anne Levaste, Clinical Nurse Educator Huomioitavia asioita annettaessa lääkeohjausta sepelvaltimotautikohtaus potilaalle Anne Levaste, Clinical Nurse Educator 860703.0118/15FI 1 I24.0 Sydäninfarktiin johtamaton äkillinen sepelvaltimotukos

Lisätiedot

Miten arvioidaan hoidon vaikuttavuutta?

Miten arvioidaan hoidon vaikuttavuutta? Miten arvioidaan hoidon vaikuttavuutta? Minna Kaila, professori Terveydenhuollon hallinto Lastentautien ja terveydenhuollon erikoislääkäri Helsingin yliopisto, lääketieteellinen tdk minna.kaila(at)helsinki.fi

Lisätiedot

bukkaalinen fentanyylitabletti Effentora_ohjeet annostitrausta varten opas 6.indd :04:58

bukkaalinen fentanyylitabletti Effentora_ohjeet annostitrausta varten opas 6.indd :04:58 10 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Yksilöllisesti sopiva annos jokaiselle syövän läpilyöntikivuista kärsivälle potilaalle: Viisi Effentora - vahvuutta mahdollistavat yksilöllisen läpilyöntikipujen hoidon Ohjeet

Lisätiedot

SISÄLTÖ UUSIEN SEPELVALTIMOTAUTIPOTILAAN LIIKUNTASUOSITUSTEN KÄYTÄNTÖÖN SOVELLUS

SISÄLTÖ UUSIEN SEPELVALTIMOTAUTIPOTILAAN LIIKUNTASUOSITUSTEN KÄYTÄNTÖÖN SOVELLUS UUSIEN SEPELVALTIMOTAUTIPOTILAAN LIIKUNTASUOSITUSTEN KÄYTÄNTÖÖN SOVELLUS Sydänfysioterapeuttien koulutuspäivät Jyväskylä, K-S keskussairaala 27. Arto Hautala Dosentti, yliopistotutkija Oulun yliopisto

Lisätiedot

DIABEETIKON SYDÄN MIKKO PUHAKKA KARDIOLOGI JA SISÄTAUTILÄÄKÄRI JYVÄSKYLÄ MPU UEF

DIABEETIKON SYDÄN MIKKO PUHAKKA KARDIOLOGI JA SISÄTAUTILÄÄKÄRI JYVÄSKYLÄ MPU UEF DIABEETIKON SYDÄN MIKKO PUHAKKA KARDIOLOGI JA SISÄTAUTILÄÄKÄRI JYVÄSKYLÄ 11.5.2017 MPU UEF 1 SIDONNAISUUDET UEF kardiologian kliininen opettaja KYS konsultoiva kardiologi, Medisiininen keskus Osallistunut

Lisätiedot