Eteisvärinän hoito Suomessa FinFib-tutkimus

Transkriptio

1 ALKUPERÄISTUTKIMUS TIETEESSÄ MIKA LEHTO LKT, kardiologi HYKS, kardiologian klinikka PEKKA RAATIKAINEN professori (ma) TAYS, Sydänkeskus Oy ja Tampereen yliopisto HEIKKI MÄKYNEN dosentti, Tampereen yliopisto apulaisylilääkäri, TAYS Sydänkeskus Oy MINNA PEIPONEN LK Helsingin yliopisto, lääketieteellinen tiedekunta HANNA KYHÄLÄ-VALTONEN LL, vs. erikoistuva lääkäri HYKS, kardiologian klinikka JUHA HARTIKAINEN professori Itä-Suomen yliopisto ylilääkäri KYS, Sydänkeskus JUHA LUND LL, erikoislääkäri TYKS, sisätautiklinikka JARMO AHONEN LL, sisätautien erikoislääkäri Hyvinkään sairaala MARKKU MÄKIJÄRVI dosentti, johtajaylilääkäri HUS Eteisvärinän hoito Suomessa FinFib-tutkimus Lähtökohdat Eteisvärinä lienee yleisin yksittäinen diagnoosi sairaaloiden päivystyspoliklinikoilla. Tässä tutkimuksessa selvitettiin, miten eteisvärinän vuoksi päivystykseen tulevia potilaita hoidetaan Suomessa ja mitkä tekijät vaikuttavat hoitokäytäntöjen valintaan. Vastaavaa laajaa kansallista eteisvärinäpotilaiden hoitoa kartoittavaa tutkimusta ei ole aikaisemmin tehty. Aineisto ja menetelmät Tutkimukseen otettiin mukaan kaikki potilaat, jotka tarvitsivat eteisvärinän tai eteislepatuksen vuoksi päivystyksellistä hoitoa tai joilla päivystyspoliklinikkakäynnin yhteydessä todettiin eteisvärinä tai eteislepatus. Kahden viikon mittaiseen otantaan osallistui 40 keskusta eri puolilla Suomea. Yhteensä tutkimukseen osallistui 708 potilasta. Heidän taustatietonsa, aikaisempi eteisvärinän hoito ja päivystyksessä annetut hoidot kirjattiin internet-pohjaiseen tiedonkeruulomakkeeseen. Tulokset Potilaiden keski-ikä oli 69 ± 14 vuotta (23 98 vuotta). Kohonnut verenpaine oli 64 %:lla ja sepelvaltimotauti 29 %:lla potilaista. Potilaista 77 %:lla oli aiemmin diagnosoitu eteisvärinä. Heistä 59 %:lle oli tehty joko lääkkeellisiä tai sähköisiä rytminsiirtoja. Näistä potilaista 63 % oli tarvinnut eteisvärinän vuoksi päivystyksellistä hoitoa edellisen vuoden kuluessa keskimäärin 3,7 kertaa. Beetasalpaajaa käytti 85 % potilaista ja varsinaisia rytmihäiriölääkkeitä 20 % potilaista. Varfariinihoito oli käytössä 60 %:lla potilaista, ja 71 %:lla, jos CHADS 2 -pisteitä oli 2 tai enemmän. Tutkimushoitojaksolla 56 %:lle kohtauksittaista tai jatkuvaa eteisvärinää sairastavista tehtiin rytminsiirto. Rytminsiirto tehtiin merkittävästi useammin, jos potilaalle oli aiemminkin tehty rytminsiirtoja. Päätelmät Eteisvärinäpotilaat käyttävät runsaasti päivystyksellisiä terveydenhuollon palveluita. Heillä on runsaasti aivohalvauksen riskitekijöitä, mutta sekä antikoagulaatiohoito että varsinaiset rytmihäiriölääkkeet ovat alikäytettyjä. VERTAISARVIOITU VV Eteisvärinä on tavallinen, ellei jopa yleisin yksittäinen diagnoosi päivystyspoliklinikoilla. Yleisimpänä pitkäkestoisena rytmihäiriönä se kuormittaa muutenkin huomattavasti terveydenhuoltoa. Yhdysvalloissa eteisvärinästä johtuvien sairaalahoitojaksojen määrä kasvoi 34 % vuosien 1996 ja 2001 välillä, ja nykyisin noin 60 %:ssa rytmihäiriöistä johtuvista sairaalahoitojaksoista syynä on eteisvärinä (1,2). Ensisijaisesti väestön ikääntymisen vuoksi eteisvärinäpotilaiden määrä lisääntyy seuraavien 40 vuoden aikana 2,5-kertaiseksi, mikä asettaa huomattavia paineita terveydenhuoltojärjestelmille (3). Sairaalakäyntien perusteella Ruotsissa on arvioitu olevan eteisvärinäpotilasta, mutta kyseinen tulos lienee aliarvio todellisesta potilaiden määrästä (4). Suomessa on arviolta noin eteisvärinäpotilasta. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kitkaton yhteistyö on välttämätön edellytys eteisvärinäpotilaan hoidon onnistumisessa (5). Päivystyspoliklinikoiden, jotka yhä useammin toimivat erikoissairaanhoidon yhteydessä ns. yhteispäivystyksenä, tehtävät korostuvat eteisvärinän diagnoosin ja hoidon aloituksen yhteydessä. Päivystystilanteessa eteisvärinän hoitoon myös puututaan usein, ja hoitoa muutetaan jopa 40 %:lla potilaista päivystysvastaanotolla, joka saattaa olla potilaan ainoa kontakti erikoissairaanhoitoon eteisvärinäuran aikana (6). Suomen Lääkärilehti 45/2011 vsk

2 ALKUPERÄISTUTKIMUS KIRJALLISUUTTA 1 Khairallah F, Ezzedine R, Ganz LI, London B, Saba S. Epidemiology and determinants of outcome of admissions for atrial fibrillation in the United States from 1996 to Am J Cardiol 2004;94: Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM ym. On behalf of the American heart association statistics committee and stroke statistics subcommittee. Heart disease and stroke statistics 2011 update. A report from the American heart association. Circulation 2011;123:e18 e Miyasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ ym. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted county, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation 2006;114: Ericson L, Bergfeldt L, Björholt I. Atrial fibrillation: the cost of illness in Sweden. Eur J Health Econ. Painossa. 5 Lehto M, Kala R. Eteisvärinän elektiivinen rytminsiirto hoidon toteutuminen ja tulokset. Duodecim 2002;118: Kyhälä-Valtonen H, Lehto M, Rossinen J ym. Quality of emergency room care for atrial fibrillation. Scand Cardiovasc J 2006;40: Testa L, Biondi-Zoccai GG, Dello Russo A, Bellocci F, Andreotti F, Crea F. Rate-control vs. rhythmcontrol in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Eur Heart J 2005;26: Eteisvärinä. Käypä hoito - suositus. Duodecim 2005;121: Fuster V, Rydén LE, Cannom DS ym. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American college of cardiology/american heart association task force on Practice guidelines and the European society of cardiology committee for practice guidelines. Eur Heart J 2006;27: Scott PA, Pancioli AM, Davis LA, Frederiksen SM, Eckman J. Prevalence of atrial fibrillation and antithrombotic prophylaxis in emergency department patients. Stroke 2002;33: Stiell IG, Clement CM, Brison RJ ym. Variation in management of recent-onset atrial fibrillation and flutter among academic hospital emergency departments. Ann Emerg Med 2011;57: Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Päivityksen verkkoversio ia/hoi/hoi04010.pdf. 13 Lafuente-Lafuente C, Mouly S, Longas-Tejero MA, Bergmann JF. Antiarhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD Eteisvärinästä on perinteisesti pyritty eroon ja säilyttämään sinusrytmi rytminsiirroin ja rytmihäiriölääkkein. Lukuisissa viimeisen vuosikymmenen aikana valmistuneissa ns. sykkeen- vs. rytminhallintatutkimuksissa on kuitenkin havaittu, että iäkkäiden, vähäoireisten potilaiden hoitostrategian valinnalla ei ole juurikaan vaikutusta ennusteeseen (7). Löydökset ovat korostaneet oireisuuden arvioimista ja asianmukaisen verenohennushoidon merkitystä eteisvärinäpotilasta hoidettaessa (8,9). Eteisvärinän hoitokäytännöt Suomessa tutkimuksen (FinFib) tarkoituksena oli kartoittaa, miten päivystykseen tulleita eteisvärinäpotilaita hoidetaan Suomessa ja mitkä tekijät vaikuttavat hoitokäytäntöjen valintaan. Vastaavaa valtakunnallista eteisvärinäpotilaiden hoitoa kartoittavaa tutkimusta ei Suomessa ole aikaisemmin tehty. Lisäksi tutkimuksessa arvioitiin vuonna 2005 julkaistun Eteisvärinän Käypä hoito -suosituksen toteutumista terveydenhuollon eri tasoilla. Aineisto ja menetelmät Mukana tutkimuksessa oli 4 yliopistollista keskussairaalaa, 2 yliopistollisen keskussairaalan satelliittiyksikköä, 11 keskussairaalaa, 8 aluesairaalaa, 4 kaupunginsairaalaa ja 8 terveyskeskusta eri puolilta Suomea. Tutkimusajankohta oli toukokuun 2009 viikot 19 ja 20, jolta ajalta kerättiin tiedot kaikista hoitoon päivystyspoliklinikoille hakeutuneista, yli 18-vuotiaista eteisvärinä- ja eteislepatuspotilaista internetpohjaisen tiedonkeruulomakkeen avulla. Potilaista ei kerätty tunnistamisen mahdollistavia henkilötietoja kuten nimeä, henkilöturvatunnusta tai osoitetta. Tämän vuoksi potilailta ei tarvittu henkilötietolain mukaista suostumusta tutkimukseen osallistumisesta. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin sisätautien eettinen toimikunta hyväksyi tutkimusprotokollan. Aineisto analysoitiin tilastonkäsittelyohjelmilla (MS Excel, SPSS Statistics 18). Ryhmien välisiä muuttujia vertailtiin χ 2 -testillä tai kahden otoksen t-testillä. Tulokset Tutkimukseen osallistui yhteensä 708 eteisvärinä- tai eteislepatuspotilasta. Heistä 262 hoidettiin yliopistollisten keskussairaaloiden, 249 keskussairaaloiden ja 158 aluesairaaloiden tai kaupungin sairaaloiden ja 39 terveyskeskusten päivystyspisteissä. Otoksen pienuuden takia tulokset on esitetty vain koko aineistosta, eikä alaryhmiä ole tarkasteltu yksityiskohtaisesti erikseen. Potilaiden keski-ikä oli 69 ± 14 vuotta. Nuorin potilas oli 23- ja vanhin 98-vuotias. Heistä 289:lla (41 %) todettiin kohtauksittainen, 166:lla (23 %) jatkuva ja 253:lla (36 %) pysyvä eteisvärinä. Tavallisimmat taustadiagnoosit olivat kohonnut verenpaine (64 % potilaista) ja sepelvaltimotauti (29 %) (taulukko 1). Potilaiden aivohalvauksen vaaraa kuvaamien ns. CHADS 2 -pisteiden jakauma on esitetty kuviossa 1 (9). Riskipisteiden keskiarvo oli 1,7 ± 1,4 (mediaani 1). Eteisvärinän aikaisempi hoito Eteisvärinä oli todettu aiemmin 547 potilaalla (77 %). Näistä potilaista 280:lle (51 %) oli tehty sähköisiä rytminsiirtoja ja 138:lle (25 %) lääkkeellisiä rytminsiirtoja. Eteisvärinän kateteriablaation oli saanut 22 potilasta (4 %) ja eteisvärinän kirurgisen ablaation muun sydänleikkauksen yhteydessä 1 potilas (0,2 %). Potilaat olivat saattaneet saada useammanlaisia hoitoja ja saattoivat kuulua useampaan kuin yhteen hoitoryhmään. Potilaat, joille oli aiemmin tehty rytmin- TAULUKKO 1. Potilaiden taustatiedot. Taustatieto n % Potilaita yhteensä 708 miehiä Keski-ikä 69 ± 14 v Kohonnut verenpaine Sepelvaltimotauti Sydämen vajaatoiminta Läppävika Diabetes Dyslipidemia Kardiomyopatia 29 4 Kilpirauhasen toimintahäiriö 57 8 Sairastettu aivohalvaus 67 9 Aiempi tromboembolia 24 3 Merkittävä verenvuoto 15 2 Valtimosairaus Tahdistin 38 7 Tupakointi ei koskaan tupakoi tällä hetkellä lopettanut tupakoinnin Suomen Lääkärilehti 45/2011 vsk 66

3 TIETEESSÄ 14 Eteisvärinä. Käypä hoito - suositus. Päivityksen verkkoversio ia/hoi/hoi50036.pdf. 15 Laguna P, Martin A, del Arco C, Gargantilla P. Investigators in the Spanish atrial fibrillation in emergency medicine study group (GEFAUR). Risk factors for stroke and thromboprophylaxis in atrial fibrillation: what happens in daily clinical practice? The GEFAUR-1 study. Ann Emerg Med 2004;44: Niska R, Han B. Anticoagulation for patients with atrial fibrillation in ambulatory care settings. J Am Board Fam Med 2009;22: Virjo I, Mäkelä K, Aho J ym. Who receives anticoagulant treatment with warfarin and why? A population-based study in Finland. Scand J Prim Health Care 2010;28: Wallentin L, Yusuf S, Ezekowitz MD ym. RE-LY investigators. Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin at different levels of international normalised ratio control for stroke prevention in atrial fibrillation: an analysis of the RE- LY trial. Lancet 2010;376: FINFIB-TUTKIMUSRYHMÄN PUOLESTA FinFib-tutkijaryhmä: Jarmo Ahonen, Juha Hartikainen, Juha Lund, Markku Mäkijärvi, Heikki Mäkynen, Pekka Raatikainen, Mika Lehto, Minna Peiponen, Hanna Kyhälä-Valtonen, Aapo Aro, Anja Toljamo, Anne Miettinen, Antti Luokkala, Elisa Lamminen, Hannamari Lehtinen, Heidi Veteläinen, Heini Nal, Ilpo Salminen, Jaakko Inkovaara, Jani Mononen, Jari Nyrhilä, Jarmo Lehtonen, Johanna Kaartinen, Jukka Tolonen, Kalle Hakala, Kari Korpilahti, Katri Hollmen, Khalil Sumrein, Kimmo Salmio, Laura Moring, Leena Huhti, Liisa Kokkonen, Liisa Pietilä, Maija Feodoroff, Marko Nieppola, Mathias Höglund, Matti Antila, Merit Rosental, Mika Nisula, Mikko Halkosaari, Mikko Lintu, Minna Kyllönen, Petri Korkeila, Petteri Ahtiainen, Pirjo Hiltunen, Pirkko Ranki, Raija Särkisilta, Raimo Jokisalo, Ritva Vitri, Samuli Paronen, Sanna Aalto, Sari Kytölä, Seppo Hietakorpi, Susanna Viheriävaara, Tapio Kiuru, Timo Lauri, Tuomas Nieminen, Tuomas Rissanen, Ulla Hemmilä, Veikko Aitta, Vesa Hautamäki, Vesa Örmark, Vesa Virtanen, Virpi Nieminen. KUVIO 1. TAULUKKO 2. Potilaiden CHADS 2 -riskipisteet. CHADS 2 : C sydämen vajaatoiminta (congestion), H verenpainetauti (hypertension), A ikä (age > 75 v), D diabetes ja S aivohalvaus (stroke). % Potilaiden CHADS 2 -luokka siirtoja, olivat merkitsevästi useammin miehiä (p = 0,001) ja olivat merkitsevästi nuorempia (keskimäärin 65 vuotta vs. 76 vuotta; p < 0,001) kuin potilaat, joille ei ollut tehty rytminsiirtoja. Sydämen vajaatoiminta ja sairastettu aivohalvaus (p < 0,001), sepelvaltimotauti (p = 0,001) sekä verenpainetauti (p = 0,022) liittyivät todennäköisyyteen jäädä ilman rytminsiirtoja. Eteisvärinästä johtuvia hoitojaksoja tutkimuskäyntiä edeltävän vuoden kuluessa oli ollut 272 potilaalla, eli 50 %:lla niistä potilaista, joilla eteisvärinä oli todettu aiemmin. Potilaat, joille oli tehty rytminsiirtoja, tarvitsivat useammin päivystyksellistä hoitoa, vuodeosastohoitoa ja polikliinista eteisvärinän hoitoa kuin potilaat, joille ei tehty rytminsiirtoja (kuvio 2). Eteisvärinästä johtuvien päivystys- ja poliklinikkakäyntien määrä oli myös merkitsevästi suurempi rytminsiirroin hoidetuilla potilailla (päivystyskäynnit: 3,7 ± 3,4 vs. 2,8 ± 1,8, p < 0,001 ja poliklinikkakäynnit: 2,9 ± 5,2 vs. 1,6 ± 1,0, p = 0,024). Vuodeosastopäivien määrä oli trendinomaisesti suurempi niillä potilailla, joille ei tehty rytminsiirtoja (8,7 ± 7,9 vs. 6,2 ± 6,8, p = 0,11). Eteisvärinästä johtuvia hoitojaksoja oli myös ollut vähemmän iäkkäämmillä ja sydämen vajaatoimintapotilailla sekä niillä, joilla oli ollut iskeeminen aivohalvaus (p < 0,001) tai TIA (p = 0,008). Potilailla käytössä ollut lääkitys on ilmoitettu taulukossa 2. Eteisvärinän kammiotaajuuteen Käytössä oleva lääkitys. Sydämen sykkeeseen vaikuttavat ja eteisvärinän estossa käytettävät lääkkeet on esitetty niistä potilaista, joilla oli aiemmin todettu eteisvärinä. Lääkitys n % Diureetti ACE:n estäjä AT 2 -salpaaja Vasodilatoivat lääkkeet ASA Klopidogreeli 16 2 Statiini/muu kolesterolilääke Oraalinen diabeteslääke Insuliini 41 6 Beetasalpaaja Digitalis Kalsiuminestäjä Flekainidi Amiodaroni 18 4 Sotaloli 10 2 Propafenoni 5 1 Disopyramidi 4 1 Kinidiini 0 0 vaikuttavat lääkkeet (beetasalpaajat, kalsiuminestäjät ja digitalis) ja eteisvärinän estoon käytettävät lääkkeet on katsottu niiltä 547 potilaalta, joilla oli aiemmin todettu eteisvärinää. Muut lääkkeet on katsottu kaikilta potilailta. Beetasalpaaja oli käytössä 85 %:lla potilaista, ja varsinaisia eteisvärinän estoon käytettäviä rytmihäiriölääkkeitä käytti 20 % potilaista. Kyselyssä ei tiedusteltu erikseen indikaatiota beetasalpaajille ja kalsiuminestäjille, joten osaa niistä lienee käytetty esimerkiksi verenpaineen hoitoon. Taulukossa 3 on yhteenveto eteisvärinän aiheuttamista oireista edeltävän vuoden aikana niillä potilailla, joilla oli aiemmin diagnosoitu eteisvärinä. Yllättäen pysyvää eteisvärinää sairastavilla potilailla oli oireita tiheämmin kuin kohtauksittaista ja jatkuvaa eteisvärinää sairastavilla. Päivittäisiä oireita oli noin 1 %:lla kohtauksittaista ja jatkuvaa eteisvärinää sairastavista ja 14 %:lla pysyvää eteisvärinää sairastavista. Kyselyn rakenteen vuoksi pysyvässä eteisvärinässä ainoastaan minuutteja, tunteja ja päiviä kirjatut oireiden kestot ovat luotettavia, ja kuukausia kestänyt oireilu voi käytännössä tarkoittaa myös oireettomuutta. Suomen Lääkärilehti 45/2011 vsk

4 ALKUPERÄISTUTKIMUS KUVIO 2. Eteisvärinän hoito ennen päivystyskäyntiä. Potilaat on jaettu kahteen ryhmään sen mukaan, oliko heille aiemmin tehty rytminsiirtoja. % Aiempia eteisvärinästä johtuvia hoitojaksoja TAULUKKO 3. p < 0,001 p < 0,001 TUTKIMUKSEN RAHOITUS Sanofi-Aventis on tukenut tämän tutkimuksen tekemistä myöntämällään apurahalla osallistumatta tutkimuksen suunnitteluun, materiaalin keräykseen, analysointiin tai artikkelin kirjoittamiseen. SIDONNAISUUDET Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Mika Lehto on saanut matka-, majoitus- tai kokouskulujen korvausta lääkeyrityksiltä (Bayer, Pfizer, MSD). Mika Lehto saanut Eteisvärinän päivystyksellistä hoitoa Aiempia rytminsiirtoja p = 0,003 p < 0,001 Eteisvärinän hoitoa vuodeosastolla Ei aiempia rytminsiirtoja Eteisvärinän polikliinista hoitoa Potilaiden oireisuus eteisvärinäluokittain edeltävän vuoden aikana. Oireisuus Kohtauksittain Jatkuva Pysyvä n % n % n % Eteisvärinän oireiden tiheys päivittäin viikoittain kuukausittain harvemmin Eteisvärinän oireiden kesto minuutteja tunteja päiviä kuukausia Yhteensä Veren hyytymiseen vaikuttava lääkitys Aivohalvausriskiä pienentävän, veren hyytymiseen vaikuttavan lääkityksen toteutumisen arviointi rajattiin potilaisiin, joilla oli jo aiemmin todettu eteisvärinä. Taulukossa 4 on lueteltu näillä potilailla käytössä olleet verenhyytymistä estävät lääkkeet. Koko otoksen potilaista 60 %:lla ja suuren riskin (CHADS 2 2) potilaista 71 %:lla oli varfariini käytössä. Antikoagulaation onnistumista viimeisen INR-tuloksen perusteella ja syitä olla ilman antikoagulaatiohoitoa on tarkasteltu taulukossa 5. CHADS 2 -pisteiden ollessa kaksi tai enemmän 29 % potilaista oli siis ilman varfariinia ja 16 %:lla heistä syyksi oli kirjattu kyseessä olevan pienen riskin potilas. Päivystyspoliklinikalla annettu hoito Potilaista 41 (6 %) oli sinusrytmissä tullessaan päivystykseen. Eteisvärinässä tai eteislepatuksessa olleista potilaista 72 %:lla oli oireita. Tykytystuntemus oli tavallisin oire (74 %:lla oireisista potilaista). Muita oireita yleisyysjärjestyksessä olivat hengenahdistus (18 %), heikotus (14 %), rintakipu (9 %), pyörtyminen tai huimaus (6 %) ja muu oire (8 %). Potilaita, joilla oli joko kohtauksittainen tai jatkuva eteisvärinä, ja jotka olivat eteisvärinässä päivystyspoliklinikalle tullessa, kuuluvat ryhmään, joka on aktiivisen rytmikontrollin ja siten rytminsiirron piirissä. Näitä potilaita oli 415, joista 281 (68 %) sai hoitojakson aikana rytminsiirron. Sähköinen rytminsiirto tehtiin 88 %:lle ja lääkkeellinen 12 %:lle potilaista. Lääkkeellinen rytminsiirto onnistui kaikilla (31/31 potilasta) ja sähköinen rytminsiirto 93 %:lla potilaista (207/222). 38 potilaan rytminsiirtotapaa ei ilmoitettu. Sinusrytmi saavutettiin kaikkiaan 309 potilaalla (75 %) yllä mainitusta potilasryhmästä hoitojakson kuluessa. Potilaat, joille tehtiin rytminsiirto, olivat merkitsevästi nuorempia (keskimäärin 63 vs. 70 vuotta; p < 0,001) kuin potilaat, joille ei tehty rytminsiirtoa. Hoitojaksolla ilman rytminsiirtoa jäivät myös todennäköisemmin potilaat, joilla ei aiemmin ollut todettu eteisvärinää (p < 0,001) ja sepelvaltimotautia (p = 0,001) tai kohonnutta verenpainetta sairastavat (p = 0,003) tai aiemmin iskeemisen aivohalvauksen saaneet (p = 0,016) sekä naiset (p = 0,006). Kun tarkastelu rajattiin potilaisiin, joilla oli aiemmin todettu eteisvärinä, niin potilas, jota ei aiemmin ollut hoidettu rytminsiirrolla, sai rytminsiirron 36 %:n todennäköisyydellä. Potilaista, joita aiemmin oli hoidettu rytminsiirroin, 73 % sai rytminsiirron tälläkin päivystyskäynnillä (p < 0,001). Jatkohoito Potilaista 56 %:lla jatkohoito suunniteltiin terveyskeskukseen tai muuhun perustason avohoidon yksikköön, 27 %:lla keskus- tai yliopistosairaalaan ja 11 %:lla aluesairaalaan. Potilaista 6 %:lla jatkohoitopaikkaa ei ollut kirjattu sairauskertomukseen. Hoitostrategiaksi valittiin 3404 Suomen Lääkärilehti 45/2011 vsk 66

5 TIETEESSÄ TAULUKKO 4. Veren hyytymiseen vaikuttava lääkitys niillä potilailla, joilla oli aiemmin todettu eteisvärinä. Lääkitys Kaikki potilaat CHADS n % n % Varfariini Varfariini yksinään ASA Klopidogreeli Varfariini + ASA Varfariini + klopidogreeli ASA + klopidogreeli Varfariini + ASA + klopidogreeli Ei lääkitystä Yhteensä Syy olla ilman varfariinia Pienen riskin potilas Pahanlaatuinen sairaus Vaikea verenvuoto Potilaan kieltäytyminen Muut syyt (alkoholismi, dementia, hoitoon sitoutumattomuus ym.) Ei tiedossa/ei käytössä Yhteensä CHADS2: C = sydämen vajaatoiminta (congestion), H = verenpainetauti (hypertension), A = ikä (age > 75 v), D = diabetes ja S = aivohalvaus (stroke). luentopalkkiot lääkeyrityksiltä (Meda, MSD, Boehringer- Ingelheim, Sanofi-Aventis, Astra- Zeneca, Orion). Hän on osallistunut lääkeyrityksen tekemään kliiniseen lääketutkimukseen (Astra-Zeneca, Boehringer-Ingelheim, Bristol- Meyers Squibb). Hän on saanut apurahan lääkeyritykseltä (Sanofi- Aventis) ja korvauksen käsikirjoituksen kirjoittamisesta tai tarkistamisesta (Sanofi-Aventis). Mika Lehto on saanut palkkion konsultoinnista lääkeyrityksiltä (Sanofi-Aventis, Boehringer- Ingelheim, Bayer, MSD) ja palkkion asiantuntijalausunnosta lääkeyritykseltä (Sanofi-Aventis) sekä korvauksen koulutusaineiston tuottamisesta (Boehringer- Ingelheim). Lehdolla on Orionin osakkeita/optioita. Pekka Raatikainen on saanut matka-, majoitus- tai kokouskulujen korvausta lääkeyrityksiltä (Bayer Oy, Fenno Medical Oy, St Jude Medical). Pekka Raatikainen on saanut luentopalkkion lääkeyrityksiltä (Boehringer- Ingelheim, MSD, Sanofi-Aventis). Hän on toiminut asiantuntijana/konsulttina (Boehringer- 54 %:lle rytminhallinta, 38 %:lle sykkeenhallinta ja 8 %:lla hoitolinjaa ei ollut kirjattu. Korkeampi ikä, sepelvaltimotauti, sydämen vajaatoiminta, aiempi iskeeminen aivohalvaus (p < 0,001), verenpainetauti (p = 0,001) ja diabetes (p = 0,003) ennustivat sykkeenhallinnan valintaa hoitostrategiaksi. Pohdinta Eteisvärinä on krooninen sairaus, jossa akuutit pahenemisvaiheet, hoitoa tarvitsevat eteisvärinäkohtaukset, johtavat usein päivystykselliseen hoidon tarpeeseen ja potilaan hakeutumiseen päivystyspoliklinikalle. Tämän tutkimuksen merkittävin löydös oli se, että rytminhallinnan aikana eteisvärinäpotilaat tarvitsevat päivystyskäyntejä kohtuullisen paljon. Heidän hoitonsa näyttäisi jatkuvan rytminsiirtojen osalta aktiivisena, mutta päätellen rytmihäiriö- ja antikoagulaatiolääkitysten käyttömääristä pysyvä lääkitys jää näille potilaille määräämättä. Taustasairaudet Potilasmateriaalimme vastaa hyvin aiempia päivystystilanteen eteisvärinäaineistoja sekä Suomessa että ulkomailla (6,10,11). Tässäkin eteisvärinäpotilaita selvittävässä tutkimuksessa miesten keski-ikä oli alempi kuin naisten (65 vs. 74 vuotta, p < 0,001) ja sukupuolijakauma oli suurin piirtein tasan. Yleisimmät taustasairaudet olivat verenpainetauti ja sepelvaltimotauti. Vain noin 20 %:lla tämän tutkimuksen potilaista ei ollut mitään muuta sydän- tai verenkiertoelimistön sairautta. Aivohalvausriskiä kuvaavan CHADS 2 -pisteytyksen mukaisesti puolella potilaista olisi ollut hoitosuosituksen mukainen indikaatio pysyvään antikoagulaatiohoitoon. Potilailla oli runsaasti kohonnutta verenpainetta, sepelvaltimotautia ja sydämen vajaatoimintaa, joka selittänee beetasalpaajien, mutta myös diureettien ja reniini-angiotensiini-aldosteroni-järjestelmään vaikuttavien lääkkeiden runsasta käyttöä. Kohonneen verenpaineen Käypä hoito -suosituksen mukaisesti ACE:n estäjät ja AT 2 - salpaajat olisivat ensisijainen valinta eteisvärinäpotilaiden kohonneen verenpaineen hoidossa, joten niiden osuuden soisi olevan suurempikin diureettien käyttöä samalla vähentäen (12). Päivystyshoidon tarve Valtaosalle potilaista, joilla oli ollut eteisvärinää aiemmin, oli tehty edeltävän vuoden aikana rytminsiirtoja. Nämä potilaat saivat eteisvärinän vuoksi päivystyksellistä hoitoa keskimäärin 3,7 kertaa vuodessa. Rytminsiirtojen osalta aiempi hoitolinja näytti myös ennustavan annettavaa hoitoa. Mikäli potilaalle oli tehty rytminsiirtoja, hoitoa jatkettiin rytminsiirroin. Jos rytminsiirtoja ei ollut tehty, potilas jäi edelleen ilman rytminsiirtoa. Koska tarkastelumme kohteena olivat eteisvärinän vuoksi päivystyksellistä hoitoa tarvinneet potilaat, tuloksemme tuskin pätee kaikilla eteisvärinäpotilailla ja yliarvioi päivystyshoidon tarvetta. Toisaalta tuloksemme osoittavat tämän potilasryhmän hakeutuvan toistuvasti päivystykselliseen eteisvärinän hoitoon. Ruotsalaisessa tutkimuksessa, jossa tutkittiin sairaalassa joko vuodeosastolla tai polikliinisesti hoidettuja eteisvärinäpotilaita, eteisvärinästä johtuvia sairaalahoitojaksoja oli alle 65-vuotiailla keskimäärin 1,5 ja yli 65-vuotiailla 1,3 vuodessa polikliinisten käyntimäärien ollessa vastaavasti 1,8 ja 1,5 vuodessa (4). Kyseiset luvut vastaavat hyvin Suomen Lääkärilehti 45/2011 vsk

6 ALKUPERÄISTUTKIMUS TAULUKKO 5. Antikoagulaatiohoidon toteutuminen varfariinia käyttävillä potilailla. INR-arvo Kaikki varfariinia käyttävät potilaat CHADS 2 2 (n=330) (n=198) n % n % INR alle hoitotason, < 2, INR hoitotasolla INR yli hoitotason > 3, Tuorein INR, keskiarvo (SD) 2,3 (0,9) 2,3 (0,9) Ingelheim, Biosense Webster, Sanofi- Aventis, Stereotaxis, St Jude Medical, Suomen Sydänliitto ry). Pekka Raatikainen on saanut palkkion koulutusmateriaalin tuottamisesta (Meda Pharma, Suomen Sydänliitto ry). Hän on osallistunut lääkeyrityksen tekemään kliiniseen lääketutkimukseen (Astra-Zeneca, St Jude Medical). Heikki Mäkynen on saanut matka-, majoitus- tai kokouskulujen korvausta lääke- ja laitealan yrityksiltä (Fenno Medical Oy, Boston Scientific, Medtronic, St Jude Medical). Heikki Mäkynen on saanut luentopalkkion lääkeyrityksiltä (Boehringer-Ingelheim, MSD, Sanofi- Aventis, St Jude Medical). Hän on toiminut lääkeyrityksen asiantuntijana/konsulttina (St Jude Medical). Heikki Mäkynen on osallistunut lääkeyritysten tekemään kliiniseen lääketutkimukseen (Sanofi-Aventis, Boehringer-Ingelheim). Minna Peiposella ei ole sidonnaisuuksia. Hanna Kyhälä-Valtosella ei ole sidonnaisuuksia. Juha Hartikainen on saanut matka-, majoitus- tai kokouskulujen korvausta lääkeyrityksiltä (Bayer, Sanofi-Aventis, MSD, Servier, St Jude Medical, Stereotaxis, Boston Scientific, Biosense Webster). Hän on saanut luentopalkkiot lääkeyrityksiltä (MSD, Lilly, Sanofi-Aventis, Astra-Zeneca, St Jude Medical). Juha Hartikainen on osallistunut lääkeyrityksen tekemään kliiniseen lääketutkimukseen (Astra-Zeneca, Boehringer-Ingelheim, Sanofi- Aventis). Hän on toiminut lääkeyrityksen asiantuntijana (Sanofi- Aventis, Boehringer-Ingelheim, MSD, Lilly, Boston Scientific). Juha Lund on saanut matka-, majoitus- tai kokouskulujen korvausta lääke- ja laitealan yrityksiltä (Sanofi-Aventis, Boehringer-Ingelheim, MSD, Medtronic, St Jude Medical). Juha Lund on saanut luentopalkkiot lääkeyrityksiltä (MSD, Boehringer- Ingelheim, Sanofi-Aventis). Hän on tässä tutkimuksessa saatuja, kun otetaan huomioon potilasmateriaalien erilaiset keräysmenetelmät. Tutkimuksemme ei selvittänyt muista kuin eteisvärinästä johtuneiden hoitojaksojen määriä. Rytmin- ja sykkeenhallinnan toteutus Kun arvioidaan tämän tutkimuksen tuloksia suhteessa eteisvärinän Käypä hoito -suositukseen, nousee selkeästi esille runsas päivystyksellinen hoito, eli käytännössä rytminsiirtojen tekeminen tälle potilasryhmälle. Sähköinen rytminsiirto tehtiin huomattavasti useammin kuin lääkkeellinen rytminsiirto. Käypä hoito -suositus esittelee rytminsiirtomenetelmät toistensa vaihtoehtoina, eikä suoraan ota kantaa, kummalla tavalla rytminsiirto tulisi tehdä, jos potilaan ja muiden tekijöiden puolesta voidaan valita joko sähköinen tai lääkkeellinen rytminsiirto. Lääkkeellinen rytminsiirto ei vaadi anestesiaa eikä edeltävää paastoa, minkä ansiosta se olisi monesti helpommin toteutettavissa kuin sähköinen rytminsiirto (8). Hoitosuosituksen mukaan sykkeenhallintaa, eli pysyvään eteisvärinään tyytymistä, puoltaa eteisvärinän uusiutuminen 3 6 kuukauden kuluessa rytmihäiriölääkkeestä huolimatta. Aineistossamme varsinaisten rytmihäiriölääkkeiden käyttö oli kuitenkin erittäin vähäistä. Suurimmalla osalla potilaista oli lääkkeenä ainoastaan beetasalpaaja, jonka teho eteisvärinän estossa on varsin vähäinen (13). Koska suurimmalla osalla potilaistamme eteisvärinä aiheutti huomattavia oireita, ryhmän I ja III rytmihäiriölääkkeitä olisi pitänyt käyttää useammin. Runsas rytminsiirtojen tarve ja eteisvärinän estolääkityksen alikäyttö korostavat tarvetta saada hoitosuosituksen sanoma toteutumaan myös käytännössä. Polikliinisen ja etenkin erikoissairaanhoidon polikliinisen hoidon antamatta jättäminen lienee pääsyy antiarytmisen lääkityksen alikäytölle, mistä seuraa päivystyksellisen hoidon suuri tarve. Käypä hoito -suosituksen mukaan varsinaisen rytmihäiriölääkityksen aloittaminen edellyttää aina kardiologin tai rytmihäiriöiden hoitoon perehtyneen sisätautilääkärin arviota. Koska valtaosa eteisvärinäpotilaista hoidetaan avoterveydenhuollossa, eteisvärinän hyvä hoito edellyttää avoterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyön parantamista. Erikoissairaanhoidon velvollisuus on varmistaa paikallisten hoitoketjujen toimivuus ja riittävät konsultaatiomahdollisuudet. Vastikään ilmestynyt eteisvärinän Käypä hoito -suosituksen päivitys helpottaa sekä potilaan oireiden arviointia (EHRA-luokitus) että tukos- ja vuotovaaran arviointia (CHA 2 DS 2 VASc- ja HASBLED-pisteytys) (14). Antikoagulaatiohoito Aivohalvaus on eteisvärinän pelätyin komplikaatio. Aivohalvauspotilaiden hoito on pitkäkestoista ja runsaasti terveydenhuollon resursseja tarvitsevaa, joten antikoagulaatiohoidon tarpeen arviointi on oleellinen osa eteisvärinäpotilaiden hoidon toteutumista arvioitaessa. Aivohalvausriskiä vähentävä ja eteisvärinäpotilaan ennustetta kiistatta parantava varfariinihoito oli tutkimuksemme mukaan alikäytettyä, vaikka saatu tulos, 60 %, vastaa hyvin, ja on jopa parempi verrattuna muihin viimeaikaisiin arvioihin antikoagulaatiohoidon käytöstä (6,10,11,15,16). Tuoreessa suomalaisessa tutkimuksessa, jossa seurattiin Etelä-Pohjanmaalla varfariinia käyttävien potilaiden määriä vuosina 1992 ja 2004, todettiin eteisvärinän olevan yleisin aihe varfariinihoitoon (17). Eteisvärinä oli joko ensimmäinen tai toinen diagnoosi 67 %:lla potilaista. Varfariinin käyttö oli lisäksi lisääntynyt 12 vuodessa yli kaksinkertaiseksi, ja eteisvärinäpotilaiden osuus noussut 47:sta 67 prosenttiin. Valitettavasti tässä raportissa ei ilmoitettu, kuinka hyvin varfariinihoito toteutui eteisvärinän diagnosoinnin jälkeen (17). Varfariinihoito suojaa emboliselta komplikaatiolta turvallisesti ainoastaan, kun INR on hoitosuosituksen mukaisesti 2,0 3,0. Vuotoriski suurenee merkittävästi vasta INR:n ollessa yli 4,0, mutta tukosvaara kasvaa huomattavasti heti INR:n laskiessa alle kahden. Hoitoalueelle osu Suomen Lääkärilehti 45/2011 vsk 66

7 TIETEESSÄ osallistunut lääkeyrityksen tekemään kliiniseen lääketutkimukseen (Boehringer-Ingelheim). Juha Lund on toiminut lääkeyrityksen asiantuntijana (Boehringer- Ingelheim). Jarmo Ahonen on osallistunut lääkeyrityksen tekemään kliiniseen lääketutkimukseen (MSD). Markku Mäkijärvi on saanut matka-, majoitus- tai kokouskulujen korvausta laitealan yritykseltä (Medtronic). Markku Mäkijärvi on saanut luentopalkkiot yrityksiltä (Medtronic, MSD, Novartis). Hän on saanut palkkion lääkeyritykseltä koulutusmateriaalin tuottamisesta (Novartis). Markku Mäkijärvi on osallistunut lääkeyrityksen tekemään kliiniseen lääketutkimukseen (Boehringer-Ingelheim). Tästä asiasta tiedettiin Eteisvärinä on yleinen päivystyskäynnin syy. Oireiselle potilaalle, jonka eteisvärinän kesto on alle kaksi vuorokautta, tehdään tavallisesti rytminsiirto. Aivohalvauksen estoon tähtäävä antikoagulaatiohoito on ollut alikäytettyä eteisvärinäpotilailla. Mitä tutkimus opetti Päivystyspoliklinikalla annettu hoito toistuu usein samanlaisena ilman polikliinista väliarviota. Päivystyksellistä eteisvärinän hoitoa tarvitseville potilaille tehdään runsaasti rytminsiirtoja, mutta rytmihäiriölääkkeet eteisvärinän estoon ovat alikäytettyjä. Antikoagulaatiohoito on yhä alikäytettyä päivystyksellistä hoitoa tarvitsevilla suomalaisilla eteisvärinäpotilailla. vaa INR-arvoa on käytetty laadun mittarina antikoagulaatiohoitoa arvioitaessa. Tässä tutkimuksessa saavutettu arvo, 57 % INR-tuloksista alueella 2,0 3,0, ei kuulosta paljolta, mutta on kuitenkin kohtuullista kansainvälistä tasoa, ja kestää vertailun jopa tutkimuspotilasmateriaalissa (10,18). Antikoagulaation merkitystä korostaa tieto, että kalliit komplikaatiot aiheuttavat enemmän kuin puolet eteisvärinän aiheuttamista terveydenhuollon kuluista (4). Tulostemme perusteella on selvää, että varfariinin käytössä ei ole noudatettu Käypä hoito -suositusta. Käytännön työssä on usein havaittavissa halu pidättäytyä pysyvästä antikoagulaatiosta nyt kuvatun kaltaisilla potilailla, koska he hakevat rytminsiirron tuoreeltaan päivystyksestä, eikä antikoagulaatiota tarvittaisi rytmihäiriön lyhyen keston takia. Päivystyskäyntiin johtavat oireet ovat kuitenkin useimmiten vain jäävuoren huippu, ja potilailla voi olla pitkäkestoisia eteisvärinäepisodeja ilman, että niistä on oireita. Antikoagulaatiohoidon tarve pitääkin aina arvioida aivohalvauksen riskitekijöiden eikä rytmihäiriön aiheuttamien oireiden tai keston perusteella. Hoidon porrastus ja alueelliset erot Tutkimuksen tavoitteena oli myös kartoittaa eteisvärinän hoitoa eri sairaanhoidon tasoilla. Terveyskeskuksissa hoidettavien potilaiden määrä jäi kuitenkin hyvin vähäiseksi, eikä mielekkäitä vertailuja terveyskeskuksen ja muiden English summary > in english Treatment of atrial fibrillation in Finland the FinFib study hoidon tasojen kanssa päästy tekemään. Erikoissairaanhoidon eri tasojen välillä ei yllättäen ollut käytännössä lainkaan eroja potilasprofiileissa eikä aikaisemmissa tai nyt annetuissa hoidoissa. Vähäinen terveyskeskuksissa hoidettujen potilaiden määrä heijastanee todellista tilannetta, kun päivystystoiminta on pitkälti siirtynyt erikoissairaanhoidon alaisuuteen yhteispäivystysten muodossa. Terveyskeskuksissa tehtiin myös selvästi vähemmän (13 %:lle potilaista) rytminsiirtoja verrattuna muuhun aineistoon, mikä johtunee mahdollisuuksien puuttumisesta rytminsiirtotoimintaan perusterveydenhuollon päivystyspisteissä. Lopuksi Eteisvärinä aiheuttaa toistuvaa oireilua suurelle osalle eteisvärinäpotilaista ja vaatii runsaasti käyntejä päivystyspoliklinikoilla. Noin 2/3 akuutin eteisvärinän potilaista saa rytminsiirron hoitojakson aikana. Päivystystoiminta on kallista verrattuna virka-aikaiseen hoitoon, ja eteisvärinän estolääkityksen laajempi käyttö todennäköisesti vähentäisi päivystyskäyntien tarvetta. Antikoagulaatiohoidon alikäyttö havaittiin tässäkin tutkimuksessa. Potilaan aivohalvausriskin arviointi tulisi kuulua päivystyshoidon rutiiniin. Potilas, jolla on riskitekijöitä, pitäisi ohjata omalle lääkärilleen antikoagulaatiohoidon toteuttamista ja muiden riskitekijöiden hoitamista varten. Suomen Lääkärilehti 45/2011 vsk

8 TIETEESSÄ MIKA LEHTO M.D., Cardiologist HUCH Department of Cardiology ENGLISH SUMMARY Treatment of atrial fibrillation in Finland the FinFib study Background Atrial fibrillation (AF) is the most common cardiac arrhythmia among patients admitted to acute medical care units. Methods In order to evaluate current treatments and adherence to the atrial fibrillation management guidelines in Finland we conducted a prospective survey of all AF patients admitted to forty Finnish acute care units over a two-week period. Results The mean age of patients (males 56%) was 69 years; 64% had hypertension and 29% coronary artery disease. One or more CHADS 2 -score risk factors were found in 78% of patients (mean CHADS 2 -score 1.7). Seventy seven percent of patients had previously diagnosed AF, and 59% of these had had at least one cardioversion, 63% had been treated at an acute care department during the preceding year, and the mean number of acute admissions in these patients was 3.7. Beta blocking agents were used by 85% and class I and III antiarrhythmic agents by 20% of patients. Sixty percent of all patients and 71% of those with a CHADS 2 -score of at least two were on warfarin. During the index hospital admission 68% of patients with AF at baseline underwent cardioversion. If a patient had had earlier cardioversions the possibility of undergoing cardioversion during the index admission was significantly higher. The follow-up care was undertaken by a health centre in 56% and the treatment goal for AF was defined as rhythm control in 54% of the patients. Conclusions In this cohort of atrial fibrillation patients treated at acute care departments the number of previous admissions to acute care was remarkable. The majority of patients had risk factors for stroke, but underutilisation of warfarin, as well as of antiarrhythmic medication was documented. Suomen Lääkärilehti 45/2011 vsk a