Uutta eteisvärinän hoidosta

Transkriptio

1 TYKS 2013 Potilaskeskeisesti toimien talouden realiteetit ymmärtäen Sydänpurjehdus Uutta eteisvärinän hoidosta Juhani Airaksinen Kardiologian professori Toimialuejohtaja Sydänkeskus, TYKS VARSINAIS-SUOMEN SAIRAANHOITOPIIRI EGENTLIGA FINLANDS SJUKVÅRDSDISTRIKT

2 Mikä on eteisvärinä? Eteisvärinä on yleisin sydämen pitkäkestoinen rytmihäiriö Tyypillistä on pulssin epäsäännöllisyys ja oireena tykytystuntemukset Hoitamattomana pulssi on usein tiheä Suomessa on yli eteisvärinäpotilasta Yleistyy 60 ikävuodesta ylöspäin Eteisvärinä.

3 Normaali eli sinusrytmi Eteiset supistuvat ensin kammiot täyttyvät Kammiot pumppaavat veren elimistöön Säännöllinen pulssi

4 Eteisvärinä Eteisissä sähköpyörteitä Eteiset eivät supistele, värisevät Kammiot toimivat epätahtiin epäsäännöllinen pulssi

5 Oireisen eteisvärinän yleisyys Ruotsissa vuonna 2007 sairaalassa tai sairaalan poliklinikalla hoidetut eteisvärinäpotilaat N = (1,1 % väestöstä) Naisia Miehiä Ericson ym., Eur J Health Econ 2011

6 mutta entäs oireettomat potilaat?

7 Stroke is often the first clinical manifestation of atrial fibrillation The FibStroke Study Jussi Jaakkola I. Nuotio, P. Mustonen, T. Vasankari, A. Ylitalo, R. Luite, A. Palomäki, P. Hartikainen, J. Hartikainen, K.E.J. Airaksinen Turku University Hospital, Turku, Finland Keski-Suomi Central Hospital, Jyväskylä, Finland Kuopio University Hospital, Kuopio, Finland Satakunta Central Hospital, Pori, Finland Potilasmäärä n 6 600

8 Tuloksia Aivohalvauksia yhteensä 1471 Eteisvärinä löytyi 384 (26.1 %) potilaalla vasta aivohalvauksen yhteydessä Euroopan Kardiologikokous 2014

9 Halmstadin eteisvärinätutkimus vuotiasta asukasta 10%:lla eteisvärinä, puolella antikoagulanttihoito EKG: 10 uutta (1%) eteisvärinää Puolelle lyhyt tapahtumaekg 2vk: 30 (7%) uutta eteisvärinää Yhteensä 9% potilaita, jotka hyötyisivät antikoagulanttihoidosta Engdahl J, ym. Circulation 2013;127:930 7.

10 Pulssin tunnustelu kansalaistaidoksi!

11 LietoAF- projekti Onko pulssin tunnustelusta hyötyä? Pulssin tunnustelun opetus yli 75 vuotiaille lietolaisille Noin 75% tutkimukseen osallistuneista oppii ja on motivoitunut Ei lisää stressiä Auttaa eteisvärinän havaitsemisessa (4 uutta eteisvärinää 1kk kontrollissa) Virtanen ym EJPC 2013

12 Lieto: Vuoden seuranta Outcome events were more common (15.8 vs. 1.7%, p=0.001) in the 57 patients who observed irregular pulse during the follow-up Vasankari: Euroopan kardiologikokous 2014

13 Milloin epäillä eteisvärinää? Suorituskyky heikkenee, hengästyy herkemmin Tuntuu sydämentykytystä Pulssi on epäsäännöllinen ja usein tiheä Verenpainemittari näyttää rytmihäiriötä tai ei suostu mittaamaan verenpainetta Mutta: % ei aiheuta tunnistettuja oireita

14 Kun oireet ovat epämääräiset tai puuttuvat, omatoiminen pulssin tunnustelu on avainasemassa

15 Miten eteisvärinä todetaan? EKG: varma diagnoosi rytmihäiriön aikana Ongelma: kohtauksittainen eteisvärinä EKG otettava rytmihäiriön aikana tai tunnin EKG (Holter) saattaa osoittaa oireettoman tai oireisen eteisvärinän Tykytys ei aina johdu rytmihäiriöstä Epäsäännöllinen pulssi voi johtua lisälyönneistä

16 Lisälyönnit Sekä kammioista että eteisistä Normaali ilmiö, lisäänty hieman iän myötä Ei vaadi hoitoa Jos paljon oireita, beetasalpaajaa tarvittaessa Jos hyvin runsaasti lisälyöntejä ja paljon oireita, joskus ablaatiohoito

17 entäs sitten, kun eteisvärinä diagnosoitu!

18 Pitäisikö yrittää palauttaa normaali sinusrytmi? Aina ei ole valinnanvaraa Elämän ennusteen suhteen ei eroa Elämänlaatu (suorituskyky ym.) saattaa olla (aluksi) parempi sinusrytmissä Toistuvat rytminsiirrot ja estolääkkeet voivat olla suurempi riski ja riesa kuin hyvä eteisvärinän hoito Aivoinfarktin esto toteutetaan joka tapauksessa! Eteisvärinä.

19

20

21 Yli päivystyskardioversiota Turusta, Kuopiosta ja Porista Ilman antikoagulaatiota! Airaksinen ym. J Am Coll Cardiol 2013

22 Kardioversion viive lisää komplikaatioita ellei antikoagulaatiohoitoa Nuotio ym JAMA 2014

23 FinCV Study: Riskit suuremmat naisilla Women, delay > 12 Women, delay < 12 Men, delay > 12 Men, delay < 12 Bah et al (unpublished observations)

24 Elektiivinen kardioversio ja tromboembolian riski Varfariinilla hoidetut elektiiviset potilaat vs Re-Ly ja XVERT Dabigatraani 150mgx2 Rivaroksabaani 20mg Acute Afib No anticoagulation

25 Antikoagulaatio ehkäisee kardioversioon liittyvät aivohalvaukset N = 38 N = 2 Incidence of postcardioversion embolic events was higher in cardioversions without periprocedural anticoagulation (0.7 % vs. 0.1 %, p=0.001) Grönberg ym Euroopan kardiologikokous 2013

26 --- vaikka riskitekijöitä olisi paljon Grönberg ym Euroopan kardiologikokous 2013)

27 Aivoinfarktiriskin arviointi Sydämen vajaatoiminta: 1 piste Kohonnut verenpaine: 1 piste Ikä vähintään 75 vuotta: 2 pistettä Diabetes: 1 piste Aiempi aivoverenkiertohäiriö: 2 pistettä Verisuonisairaus: 1 piste Ikä vuotta: 1 piste Naissukupuoli: 1 piste The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC)

28 Mitä enemmän pisteitä, sen suurempi riski Muokattu lähteestä: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC)

29 Aivoinfarktin ehkäisy on eteisvärinän hoidon tärkein tavoite Noin 20% aivoinfarkteista johtuu eteisvärinästä Aivoinfarkti voi olla eteisvärinän ensioire! Oireeton tai kohtauksina ilmenevä eteisvärinä on ainakin yhtä vaarallinen kuin oireinen tai jatkuva Eteisvärinään liittyvä aivoinfarkti on vakavampi kuin muusta syystä johtuva Aivoinfarktin ehkäisyyn on olemassa hyvä hoito = antikoagulaatio 29

30 Entäs kaikukuvaus? Trombia vas. eteisessä jo <48t kuluessa 4%:lla! Kleemann ym JASE 2009

31 Miksi eteisvärinä lisää aivoinfarktin riskiä? Eteisten toiminnan heiketessä veri sakkautuu niissä oleviin poukamiin ja hyytyy herkästi Hyytymä voi lähteä liikkeelle, yleisimmin se päätyy aivoverenkiertoon ja aiheuttaa tukoksen Aivoinfarkti. 31

32 FibStroke tutkimus Jyväskylä: 510 potilasta, joilla aivotapahtuma 97 aivoinfarktia (46.2%) varfariinihoidon aikana 10 aivoinfarktia tulleet toimenpiteen jälkeen, jota edeltävästi Marevan tauotettu 8 infarkteista ensimmäisen viikon aikana Toimenpiteet: Silmäluomen korjausleikkaus, kynnen osapoisto, pleurapunktio, alaraajavaltimon pallolaajennus, kystoskopia, ERCP, kolonoskopia, bronkoskopia ja tahdistimen asennus Antti Palomäki (julkaisemattomia havaintoja)

33 Varfariini estää kaksi kolmesta eteisvärinän aiheuttamasta halvauksesta Warfarin better Placebo better AFASAK SPAF BAATAF CAFA SPINAF EAFT All trials RRR 64%* (95% CI: 49 74%) RRR (%) Figure reproduced with permission: 2007, American College of Physicians Random effects model; Error bars = 95% CI; *P>0.2 for homogeneity; Relative risk reduction (RRR) for all strokes (ischaemic and haemorrhagic) Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:

34 Ehkäise aivohalvaus, vältä vuotoja

35 Miten parantaa varfariinin turvallisuutta ja hoitotasapainoa Riittävän tiheät INR kontrollit Vältä tulehduskipulääkkeitä Vaikuttavatko uudet lääkkeet INR:aan? Käytä riittävästi ja säännöllisesti vihanneksia!

36 entäs jo vuotaa sittenkin!

37 Varfariinin (Marevan) vaihtoehdot: Uudet antikoagulantit Suora trombiinin estäjä Dabigatraani (Pradaxa ) Hyytymistekijä Xa:n antagonistit Rivaroksabaani (Xarelto ) Apiksabaani (Eliquis )

38 Lääkevertailua Varfariini Edut - Hinta - Käyttökokemus Haitat - Annoksen yksilöll. säätö - Säännöll. laboratoriokontrollit - Lääke- ja ravintointeraktioita - Ei aina hyvää hoitotasapainoa Uudet antikoagulantit Edut Vakioannos ja -antikoagulaatio Ei laboratoriokontrolleja Vähemmän lääke- ja ravintointeraktioita Vähemmän aivoverenvuotoja Haitat Hinta Vähäinen käyttökokemus Vaikutuksen kumoaminen (?)

39 Eteiskorvakkeen katetrisulku Lund J, Saraste A, Airaksinen KE. Percutaneous left atrial appendage closure - Thromb Res. 2012

40 Endocardial approach Watchman LAA closure device ACP

41 Eteisvärinän estolääkkeet Sopivat yleensä vain, jos sydän on rakenteeltaan terve Käytetään yleensä yhdessä beetasalpaajan kanssa Haittavaikutukset

42 Auttaako sydämen tahdistin? Pulssi liian matala ja aiheuttaa oireita Joskus oireeton harva syke Ei auta eteisvärinään tai lisälyönteihin

43 tai rytmihäiriötahdistin Rytmihäiriötahdistin tunnistaa rytmihäiriön antaa sähköshokin sydämeen ja korjaa rytmin Käytetään vakavien henkeä uhkaavien rytmihäiriöiden hoidossa

44 Eteisvärinän katetriablaatio Parhaassa tapauksessa parantava hoito Rytmihäiriöpesäkkeet eristetään, jolloin eteisvärinää ei pääse syntymään Vaativa toimenpide, ei täysin riskitön Soveltuu lähinnä haittaavia oireita aiheuttavaan kohtauksittaiseen eteisvärinään, kun lääkehoito on osoittautunut tehottomaksi Eteislepatus hoidetaan usein ablaatiolla Sykkeenhallinta vaikeaa Toimenpiteenä pienempi kuin eteisvärinän ablaatio Hisin kimpun ablaatio, jos syke liian korkea lääkkeistä huolimatta

45

46 Yhteenveto Huomaamaton eteisvärinä tärkeä aivoinfarktin aiheuttaja Omaehtoinen pulssin tunnustelu toimiva ja halpa tapa seulontaan Säännöllinen pulssin tunnustelu (vähintään) yhtä tärkeää kuin verenpaineen mittaus Tehokas antikoagulaatio estää valtaosan aivoinfarkteista

47 Studia Generalia