Voidaanko aivoverenkierron häiriöitä estää sydämen katetritoimenpiteillä?

Transkriptio

1 Heikki Ukkonen, Juha Lund ja Antti Saraste TEEMA: TOIMENPIDEKARDIOLOGIA Voidaanko aivoverenkierron häiriöitä estää sydämen katetritoimenpiteillä? Suurin osa eteisvärinän aiheuttamista aivoinfarkteista johtuu vasemman eteisen korvakkeeseen syntyneistä hyytymistä. Antikoagulaatio estää tehokkaasti eteisvärinän aiheuttamat aivoemboliat, mutta tehokas antikoagulaatio aiheuttaa osalle potilaista vakavia vuotokomplikaatioita, jotka johtavat hoidon keskeytykseen. Eteiskorvakkeen katetrisulku on tehokas mutta teknisesti vaativa hoitovaihtoehto, kun vakavat vuodot estävät antikoagulaatiohoidon ja potilas on suuressa vaarassa saada aivoinfarktin. Avoin soikea aukko voi selittää osan tuntemattomasta syystä johtuvista aivoinfarkteista, koska se mahdollistaa laskimohyytymän kulkeutumisen aivovaltimoihin. Avoimen soikean aukon sulkeminen katetritekniikalla on yleistynyt tuntemattomasta syystä johtuvan aivoinfarktin uusiutumisen estohoitona. Menossa olevista satunnaistetuista katetrisulkua ja lääkehoitoa vertailevista tutkimuksista odotetaan lisätietoa siitä, millaiset potilaat hyötyvät sulkemisesta eniten. Eteisvärinä on tärkeä aivoinfarktin vaaratekijä, ja sydänperäinen embolia aiheuttaa joka kuudennen aivoinfarktin. Eteisvärinään liittyvät aivoinfarktit ovat myös keskimääräistä vaikeampia, ja niiden uusiutumisriski on suuri. Eteisvärinäpotilaan ennusteen kannalta tärkein hoito on oikein toteutettu antikoagulaatio, johon on tähän saakka käytetty tavallisesti varfariinia. Antikoagulaatiohoitoon liittyy kuitenkin monia ongelmia ja osalla potilaista hoito joudutaan keskeyttämään huonon hoitomyöntyvyyden tai vakavien verenvuotokomplikaatioiden takia. Noin 90 % eteisvärinän aikana vasempaan eteiseen syntyvistä hyytymistä sijaitsee eteiskorvakkeessa. Koska eteiskorvakkeilla ei ole oleellista vaikutusta sydämen toimintaan, on jo pitkään kehitelty keinoja estää eteiskorvakkeen hyytymien ai heuttamat emboliat sulkemalla korvake (Landmesser 2012). Soikea aukko (foramen ovale) on sikiökautiseen verenkiertoon kuuluva aukko eteisten väliseinässä. Sydämeen palaava laskimoveri kulkeutuu sen kautta oikeasta eteisestä vasempaan eteiseen ohi keuhkoverenkierron. Syntymän jälkeen väliseinän lehdet painuvat kiinni ja soikea aukko sulkeutuu useimmiten pysyvästi. Kuitenkin noin neljäsosalla ihmisistä soikea aukko jää avoimeksi (patent foramen ovale). Tilanteissa, joissa oikean eteisen paine nousee vasenta suuremmaksi, kuten ponnistelun yhteydessä (Valsalva), avoin soikea aukko mahdollistaa lyhytkestoisen oikealta vasemmalle suuntautuvan oikovirtauksen. Avoin soikea aukko voi altistaa aivoinfarkteille todennäköisesti siten, että laskimossa muodostunut verihyytymä kulkeutuu systeemiseen verenkiertoon ja aivovaltimoihin soikean aukon kautta (paradoksaalinen embolisaatio) (Konstantinides 1998, Sørensen 2007). Paradoksaalisen embolian estämiseksi on kehitetty sulkulaitteita, joilla avoin soikea aukko voidaan sulkea laskimoteitse katetritekniikalla, ja menossa on useita satunnaistettuja tutkimuksia hoidon tehosta aivoverenkierron häiriöiden sekundaaripreventiossa (Maron ym. 2010, Kutty ym. 2012). Eteiskorvakkeen katetrisulku vaihtoehto varfariinille? Eteiskorvakkeen katetrisulku tehdään nitinolimuistimetallista valmistetulla sulkulaitteella, jonka hinta vastaa jotakuinkin yhden rytmihäiriötahdistimen hintaa ( euroa). Potilas on nukutettuna ruokatorven kautta tehtävän kaikukuvauksen mahdollista 295 Duodecim 2013;129:

2 TOIMENPIDEKARDIOLOGIA miseksi toimenpiteen aikana. Kaikukuvauksella varmistetaan, ettei korvakkeessa ole hyytymää. Toimenpiteessä sulkulaite viedään ohjainkatetrilla reisilaskimon ja eteisväliseinäpunktioaukon kautta eteiskorvakkeen suulle kaikukuvaus- ja läpivalaisuohjauksessa. Eteiskorvakkeen sisällä sulkulaite avataan ja asetetaan tiiviisti paikalleen korvakkeen runko-osan seinämiä vasten, siten että se eristää eteiskorvakkeen muusta eteisestä (KUVA 1). Toisessa sulkulaitemallissa on korvakkeen sisälle asennettavan kiekon lisäksi erillinen levy, joka peittää eteiskorvakkeen suuaukon. Tromboembolisten komplikaatioiden välttämiseksi toimenpiteen aikana käytetään hepariinia ja asetyylisalisyylihappoa (ASA). Huomiota kiinnitetään myös huolelliseen toimenpidetekniikkaan ilmaembolian ja katetrien sisään syntyvien trombien ehkäisemiseksi. Potilas voi kotiutua toimenpiteen jälkeisenä päivänä. Laitteen eteisen puoleinen, verenkiertoon yhteydessä oleva osa peittyy verisuonen endoteelikudoksella muutaman kuukauden kuluessa toimenpiteestä. Tutkimustulosten perusteella eteiskorvakkeen katetrisulku estää eteisvärinään liittyviä aivoinfarkteja yhtä tehokkaasti kuin varfariinihoito. Ensimmäisessä eteiskorvakkeen 296 Kuva 1. Eteiskorvakkeen sulkulaite (nuolet) paikallaan röntgenläpivalaisukuvassa (vasemman puoleiset kuvat) ja ruokatorven kautta otetussa kaikukuvauskuvassa (oikean puoleiset kuvat). Yläkuvissa kaksiosainen Amplazer cardiac plug ja alakuvissa yksiosainen Watchman Left Atrial Appendage System. Kaikukuvauskuvissa näkyy vasen eteinen (VE) ylhäällä, oikealla vasen ylempi keuhkolaskimo (tähti) ja vasemmalla mitraaliläpän aukko. Molemmilla potilailla oli jatkuva eteisvärinä ja kohtalainen aivohalvauksen riski (CHA 2 DS 2 VASc-pisteet 2), mutta antikoagulaatiohoito oli jouduttu lopettamaan aivoverenvuodon vuoksi. Ennen sulkulaitteen asennusta tarkistettiin kaikukuvauksella, että eteiskorvakkeessa ei ollut hyytymiä. H. Ukkonen ym.

3 sulkulaitetta ja varfariinihoitoa vertailevassa PROTECT-AF-tutkimuksessa satunnaistettiin noin 700 kohtalaisessa aivoinfarktin vaarassa olevaa eteisvärinäpotilasta joko laite- tai varfariinihoitoon (Holmes ym. 2009). Eteiskorvakkeen sulku onnistui 88 %:lla laitehoitoryhmän potilaista. Varfariinihoito lopetettiin kuukauden kuluttua onnistuneesta eteiskorvakkeen sulusta. Tämän jälkeen pysyvänä antitromboottisena lääkityksenä käytettiin vain ASAa, minkä lisäksi ensimmäisten kuuden kuukauden aikana potilaille annettiin myös klopidogreelia. Laitehoitoryhmässä ilmeni yli tuhannen potilasvuoden seurannan aikana yhtä paljon (3,0 vs 4,3 / 100 potilasvuotta) aivoinfarkteja, kuolemia ja systeemisen verenkierron embolisaatioita kuin varfariinihoidossa. Vuotokomplikaatioita ilmeni laitehoitoryhmässä odotetusti vähemmän kuin varfariinihoitoryhmässä (1,9 vs 4,6 / 100 potilasvuotta). Toisaalta laitteen asennukseen liittyi komplikaatioita yli 10 %:lla potilaista, ja osa niistä oli vakavia. Huolestuttavinta oli se, että toimenpiteeseen liittyi prosentin suuruinen aivoinfarktin vaara ilmeisesti pääosin ilmaembolian vuoksi. Myöhemmissä rekisteritutkimuksissa aivo infarktin riski on ollut pienempi (Rodés-Cabau ym. 2010, Reddy ym. 2011, Park ym. 2011). Yleisin vakava komplikaatio PROTECT-AF-tutkimuksessa oli sydämen tamponaatio tai merkittävä sydänpussinestekertymä (noin 5 %:lla potilaista). Tämäkin komplikaatio on tullut harvinaisemmaksi myöhemmissä tutkimuksissa toimenpidetekniikan kehittyessä (Rodés-Cabau ym. 2010, Park ym. 2011, Reddy ym. 2011). Eteiskorvakkeen katetrisulku on tehokas mutta teknisesti vaativa vaihtoehto varfariinihoidolle silloin, kun vakavat vuodot estävät varfariinin käytön ja potilas on suuressa aivoinfarktin vaarassa. Eteiskorvakkeen katetrisulku on kliinisessä käytössä uusi ja vakiintumaton hoitomuoto. Hoitovaihtoehdoista päättäminen edellyttää yksilöllistä eteisvärinäpotilaan aivo infarktija verenvuotoriskin arviointia (Eteisvärinä: Käypä hoito suositus 2012). Vaaran arvioinnissa voidaan hyödyntää tunnettuja eteisvärinäpotilaan riskilaskureita (CHA 2 DS 2 VASc ja HAS-BLED). Jos aivoinfarktiriski on pieni, ei toimenpiteeseen ole aihetta ja antikoagulaationkin aiheuttama verenvuotovaara on yleensä suurempi kuin lääkehoidosta odotettavissa oleva hyöty. Ongelmiin joudutaan silloin, kun sekä aivoinfarktin vaara että vuotoriski ovat suurentuneet. Tilanne on varsin yleinen, koska monet näiden tapahtumien vaaratekijöistä ovat yhteisiä. Aiempi verenvuoto, verenvuototaipumus, munuaisten tai maksan vajaatoiminta sekä lääkkeiden väärinkäyttö tai alkoholin haitallinen käyttö ovat tärkeimpiä vuotovaaraa lisääviä tekijöitä. Uudet antikoagulantit (dabigatraani, rivaroksabaani, apiksabaani) eivät ratkaise tuolloin hoito-ongelmaa, vaikka ne saattavatkin hieman vähentää vuotoriskiä. Toisaalta jos pelkkä vaihteleva INR-arvo on hoidon esteenä, tarjoavat uudet antikoagulantit mahdollisuuden vakaaseen antikoagulaatioon, kunhan potilaan hoitomyöntyvyys on hyvä. Suomessa eteiskorvakkeen sulkutoimenpiteitä on tehty Turun yliopistollisessa keskussairaalassa parin vuoden ajan. Ensikokemusten perusteella hoito on ollut turvallista ja tehokasta (Airaksinen ym. 2012). Potilaiden suuren vuotovaaran takia muuna antitromboottisena hoitona on Turussa käytetty vain ASAn ja klopidogreelin yhdistelmää tai joissain tapauksissa pelkkää ASAa potilaiden vuotoriskin mukaan. Toistaiseksi eteiskorvakkeen katetrisulun kohderyhmä on pieni, koska hoitoon on otettu tarkan potilasvalinnan jälkeen vain sellaisia eteisvärinäpotilaita, joilla on selkeä syy pysyvälle antikoagulaatiolle ja joiden antikoagulaatiohoidon aikana on jo ilmennyt vakava verenvuotokomplikaatio. Tulevaisuudessa hoidon kohderyhmä saattaa kasvaa huomattavasti, mikäli sitä tarjotaan pelkän suurentuneen vuotovaaran perusteella potilaille, joilla ei ole vielä ollut vuotokomplikaatioita. Kannattaako avoin soikea aukko sulkea? Katetrin avulla tehtävä avoimen soikean aukon sulku tehdään laitteilla, joissa on yleensä kaksi keskeltä toisissaan kiinni olevaa levyä, jotka avataan soikean aukon molemmille puo 297 Voidaanko aivoverenkierron häiriöitä estää sydämen katetritoimenpiteillä?

4 TOIMENPIDEKARDIOLOGIA lille (KUVA 2). Toimenpide tehdään pääasiassa yleisanestesiassa, jotta kaikukuvausohjaus ruokatorven kautta olisi mahdollinen toimenpiteen aikana. Tulevaisuudessa sydämen sisäisen ultraäänianturitekniikan kehittyminen ja anturien hinnan lasku saattavat tehdä nukutuksen tarpeettomaksi. Potilas kotiutuu toimenpiteen jälkeisenä päivänä. Sulkulaitteet vastaavat hinnaltaan yhtä rytmihäiriötahdistinta, ja ne ovat nykyään helposti asennettavia. Välittömät sulkutulokset ovat hyviä, ja haittatapahtumia on esiintynyt suhteellisen vähän. Oikovirtaus saadaan estettyä täysin arviolta yhdeksällä potilaalla kymmenestä. Vakavat komplikaatiot ovat harvinaisia (< 2 %), mutta eteislisälyöntisyys saattaa väliaikaisesti lisääntyä ja jopa noin 5 %:lla potilaista voi esiintyä ohimeneviä eteisvärinäkohtauksia pian katetri sulun jälkeen (Maron ym. 2010, Furlan ym. 2012). Avoin soikea aukko on yleisempi selittämättömän aivoinfarktin sairastaneilla potilailla kuin terveessä väestössä tai etiologialtaan tunnetun aivoinfarktin sairastaneilla (noin % vs %) (Overell ym. 2000, Handke ym. 2007). Avoimen soikean aukon yhteydessä paradoksaalisen embolisaation todennäköisyyttä lisää eteisväliseinän aneurysma (atrial septal aneurysm), joka voi avata soikeaa aukkoa ja ohjata verta alaonttolaskimosta vasem 298 Kuva 2. Avoin soikea aukko ja sen sulkulaite näkyvät ruokatorven kautta otetussa sydämen kaikukuvauskuvassa. Vasemmassa yläkuvassa näkyy tunnelimainen soikea aukko (nuoli), jossa punainen dopplersignaali osoittaa vasemmasta eteisestä (VE) oikeaan eteiseen (OE) suuntautuvan oikovirtauksen. Oikeassa yläkuvassa Valsalvan hengitysprovokaation aikana tunneli avautuu (nuoli) ja sininen dopplersignaali osoittaa oikovirtauksen suunnan kääntyvän väliaikaisesti oikealta vasemmalle. Kaikukuvauksen herkkyyttä vasemmalle suuntautuvan oikovirtauksen toteamisessa parantaa laskimoon nopeasti ruiskutettava keittosuolaliuos. Vasemmassa alakuvassa näkyy keitto suolaliuoksen sisältämien pienten ilmakuplien aiheuttama tehostuma oikeassa eteisessä, minkä lisäksi vasempaan eteiseen kulkeutuu joukko kuplia (nuoli) avoimen soikean aukon kautta. Oikeassa alakuvassa näkyvät potilaalle juuri asennetun soikean aukon sulkulaitteen kaksi nitinolilevyä (nuolet) ja niiden välissä eteisväliseinän kaiku. H. Ukkonen ym.

5 paan eteiseen (Mas ym. 2001). Lisäksi soikean aukon tunnelimaisuus (KUVA 2), aukon suuri koko, oikeassa eteisessä näkyvä sikiökautisen Eustachin läpän jäänne, selvä oikealta vasemmalle suuntautuva oikovirtaus (KUVA 2) ja perinnöllinen tromboositaipumus voivat lisätä vaaraa (Maron ym. 2010). Selittämättömän aivoinfarktin uusiutumisvaarasta on kuitenkin esitetty vaihtelevia arvioita. Etenevissä tutkimuksissa sen yhteydestä avoimeen soikeaan aukkoon ei ole saatu sitovaa näyttöä, eikä avoimen soikean aukon merkitys aivoinfarktin uusiutumisen estohoidossa ole vieläkään selvillä (Kupari ja Roine 2005, Kutty ym. 2012). Avoimen soikean aukon katetrisulun ja lääkehoidon tehoa aivoverenkierron häiriöiden sekundaaripreventiossa on verrattu useissa pienissä tutkimuksissa. Näistä tutkimuksista tehdyssä meta-analyysissä (yhteensä katetrisululla hoidettua ja 998 lääkkeellisesti hoidettua potilasta) todettiin aivoinfarktin tai TIA-kohtauksen vaaran olevan pienempi katetrisulun jälkeen verrattuna pelkkään lääkehoitoon (1,3 % vs 5,2 % vuodessa) (Wöhrle 2006). Hiljattain julkaistussa rekisteritutkimuksessa seurattiin 600:aa potilasta jopa 15 vuotta avoimen soikean aukon katetrisulun jälkeen (Wahl ym. 2012). Keskimääräisen seuranta-ajan kuluessa aivoinfarktin tai TIAkohtauksen vaara oli pienempi laitesulkuryhmässä kuin lääkityksellä hoidettujen joukossa (riskisuhde 0,43), mikä johtui pääasiassa TIAkohtausten vähenemisestä. Toistaiseksi on kuitenkin kaivattu satunnaistettuja avoimen soikean aukon katetrisulkua ja lääkehoitoa vertailevia hoitokokeita. Ensimmäinen satunnaistettu tutkimuskaan ei tuonut näyttöä avoimen soikean aukon katetrisulun hyödyistä aivoverenkierron häiriöiden sekundaaripreventiossa. CLOSURE- 1-tutkimuksessa satunnaistettiin joko lääkehoitoon tai siihen yhdistettyyn soikean aukon katetrisulkuun 909 aivoverenkierron häiriön kokenutta alle 60-vuotiasta potilasta, joilla todettiin avoin soikea aukko (Furlan ym. 2012). Eteisväliseinäaukon laitesulku todettiin pitäväksi vuoden kuluttua toimenpiteestä lähes 90 %:lla potilaista. Sulku ei kuitenkaan kahden vuoden seurannassa vähentänyt merkitsevästi YDINASIAT 88Suurin osa eteisvärinän aiheuttamista aivoinfarkteista johtuu vasemman eteisen korvakkeeseen syntyneistä hyytymistä. 88Eteiskorvakkeen katetrisulku on tehokas hoitovaihtoehto kun vakavat vuodot estävät antikoagulaatiohoidon ja potilas on suuressa vaarassa saada aivoinfarktin. 88Avoin soikea aukko selittää osan tuntemattomasta syystä johtuvista aivoinfarkteista. 8 8 Avoimen soikean aukon sulkeminen katetritekniikalla voi estää aivoinfarktin uusiutumisen tarkasti valikoiduilla potilailla. aivoinfarkteja, ohimeneviä aivoverenkierron häiriöitä tai neurologisperäisiä kuolemia (5,5 % vs 6,8 %, p = 0,37), ja infarktien määrä oli ryhmissä käytännössä sama (2,9 % vs 3,1 %). Paradoksaalisen embolisaation osuutta ajatellen ongelmana on, että tutkimuksessa noin 80 %:lla toistuvan aivohalvauksen saaneista potilaista oli eteisvärinä, aortan ateroskleroosia, ateroskleroosin riskitekijöitä tai muita aivoverenkierron häiriöiden vaaraa lisääviä tekijöitä (Furlan ym. 2012). Näin ollen tutkimuksen tulos oli odotetun kaltainen ja vaarana on, etteivät lähivuosina julkaistavat teknisesti paremmilla laitteilla tehdyt satunnaistetut hoitotutkimukset tuo myöskään asiaan lopullista tieteellistä varmuutta (Maron ym. 2010). Hoidosta todennäköisesti hyötyviä nuoria potilaita, joilla on selkeä eteisväliseinän rakenneongelma, ei eettisistä syistä satunnaisteta tutkimuksiin, vaikka tutkimustuloksia yritetään soveltaa tämänkin potilasryhmän hoitoon. Kahden asetelmaltaan CLOSURE-1-tutkimusta vastaavan satunnaistetun hoitotutkimuksen potilasrekrytointi on päättynyt ja niistä on julkaistu aivan äskettäin alustavia tuloksia kongressiesityksissä ( J Carrol ja S Windecker, Transcatheter Cardiovbascular Therapeutics, , Miami, Yhdys 299 Voidaanko aivoverenkierron häiriöitä estää sydämen katetritoimenpiteillä?

6 TOIMENPIDEKARDIOLOGIA vallat). Kummassakaan tutkimuksessa erot ensisijaisessa päätetapahtumassa eivät olleet tilastollisesti merkittäviä laitehoidon hyväksi. Suuremmassa RESPECT-tutkimuksessa (980 potilasta) sulkulaitehoitoryhmässä aivohalvauksia oli kuitenkin analyysitavasta riippuen % vähemmän lääkehoitoryhmään verrattuna ja ennen lopullisten johtopäätösten vetämistä jäämme odottamaan tutkimusten varsinaista julkaisemista. Turun yliopistollisessa keskussairaalassa on tehty avoimen soikean aukon katetrisulkuja vuodesta 2001 lähtien (Engblom ym. 2004). Koska pitävä tieteellinen näyttö vielä puuttuu, tulee kliinisin perustein tehtävää sulkua harkita aina tarkkaan tapauskohtaisesti. Perkutaaninen sulku on varsin turvallinen mutta ei riskitön toimenpide. Olemme harkinneet sulkua, jos nuorella henkilöllä todetaan selittämätön aivoinfarkti (ei tavanomaisia verisuonitautien riskitekijöitä) ja avoin soikea aukko, jossa on oikovirtaus oikealta vasemmalle, ja jos infarkti on syntynyt ponnistuksen yhteydessä tai potilaalla on syvä laskimotukos tai jos infarkti uusiutuu lääkehoidosta huolimatta. Avoimessa soikeassa aukossa todetut suuren riskin piirteet (mm. eteisväliseinän aneurysma, aukon tunnelimaisuus) antavat lisätukea sulkupäätökselle. Vaikka kaikista aivohalvauksista %:n arvioidaan jäävän vaille selitystä (Kutty ym. 2012), mainituin kriteerein sulkutoimenpiteen kohderyhmä jää huomattavasti pienemmäksi. Nykytiedon valossa olemme katsoneet kuvatun menettelyn kompromissiksi nihilismin ja rutiinimaisen avoimen soikean aukon sulkemisen välillä. Tieteellisen näytön saamiseksi oman sairaanhoitopiirimme potilailla aukon katetrisulut tapahtuvat osana satunnaistettua kliinistä tutkimusta (REDUCEtutkimus). Lopuksi Eteiskorvakkeen katetrisulku on uusi, lupaava hoitomuoto eteisvärinään liittyvien aivoverenkierron häiriöiden estoon. Alustavien tutkimusten ja kliinisten kokemusten perusteella se on tehokas mutta teknisesti vaativa hoitovaihto tavallisesti käytettävälle varfariinihoidolle silloin, kun vakavat vuodot estävät varfariinin käytön ja potilas on suuressa aivoinfarktin vaarassa. Eteiskorvakkeen katetrisulun pitkäaikaistehosta ja turvallisuudesta kaivataan vielä lisätietoa, mutta on ilmeistä, että katetri sulun aiheet tulevat laajenemaan ja menetelmää käytetään yhä enemmän tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisyyn sellaisilla eteisvärinäpotilailla, joilla on huomattavan suuri vuotovaara jo ennen kuin vakavia vuotoja imenee. Avoimen soikean aukon sulkeminen on yleistynyt tuntemattomasta syystä johtuvien aivoinfarktien uusiutumisen estohoitona. Menossa olevista satunnaistetuista katetrisulkua ja lääkehoitoa vertailevista tutkimuksista odotetaan lisätietoa siitä, millaiset potilaat hyötyvät sulkemisesta eniten. Ongelmana on se, että tutkimuksiin valikoituu todennäköisesti vähemmän avoimen soikean aukon sulusta hyötyviä potilaita, koska potilaat, joilla on todennäköinen suuren riskin avoin soikea aukko, suljetaan tutkimusten ulkopuolelle. On ilmeistä, että katetrihoidosta hyötyy vain osa kryptogeeniseksi tulkitun aivoinfarktin sairastaneista potilaista. HEIKKI UKKONEN, dosentti, erikoislääkäri JUHA LUND, erikoislääkäri ANTTI SARASTE, dosentti, erikoislääkäri TYKS, sisätautien klinikka Sidonnaisuudet Heikki Ukkonen: Ei ilmoitusta sidonnaisuuksista Juha Lund: Asiantuntijapalkkio (St Jude Medical), luentopalkkio (St Jude Medical), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (St Jude Medical, Boston Scientific, Boehringer Ingelheim) Antti Saraste: Ei sidonnaisuuksia 300 H. Ukkonen ym.

7 KIRJALLISUUTTA Airaksinen J, Lund J, Saraste M, Luotolahti M, Saraste A. Eteiskorvakkeen katetrisulku uusi vaihtoehto varfariinille vuotoherkillä eteisvärinäpotilailla. Suom Lääkäril 2012;67: Engblom E, Luotolahti M, Saraste M, Airaksinen J. Eteisväliseinän aukon sulku katetritekniikalla. Suom Lääkäril 2004;59: Eteisvärina. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2005 [päivitetty ]. Furlan AJ, Reisman M, Massaro J, ym. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. N Engl J Med 2012;366: Handke M, Harloff A, Olschewski M, Hetzel A, Geibel A. Patent foramen ovale and cryptogenic stroke in older patients. N Engl J Med 2007;357: Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, ym. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised noninferiority trial. Lancet 2009;374: Konstantinides S, Geibel A, Kasper W, Olschewski M, Blumel L, Just H. Patent foramen ovale is an important predictor of adverse outcome in patients with major pulmonary embolism. Circulation 1998;97: Kupari M, Roine RO. Aivoinfarkti ja avoin foramen ovale. Duodecim 2005; 121: Kutty S, Sengupta PP, Khanheria BK. Patent foramen ovale. The known and the to be known. J Am Coll Cardiol 2012; 59: Landmesser U, Holmes DR Jr. Left atrial appendage closure: a percutaneous transcatheter approach for stroke prevention in atrial fibrillation. Eur Heart J 2012;33: Maron BA, Shekar BS, Goldhaber SZ. Paradoxical embolism. Circulation 2010;122: Mas JL, Arquizan C, Lamy C, ym. Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both. N Engl J Med 2001;345: Overell JR, Bone I, Lees KR. Interatrial septal abnormalities and stroke: a metaanalysis of case-control studies. Neurology 2000;55: Park JW, Bethencourt A, Sievert H, ym. Left atrial appendage closure with amplatzer cardiac plug in atrial fibrillation: initial European experience. Catheter Cardiovasc Interv 2011;77: Reddy VY, Holmes D, Doshi SK, ym. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation 2011;123: Rodés-Cabau J, Champagne J, Bernier M. Transcatheter closure of the left atrial appendage: initial experience with the Amplatzer cardiac plug device. Catheter Cardiovasc Interv 2010;76: Wahl A, Jüni P, Mono M, ym. Longterm propensity score-matched comparison of percutaneous closure of patent foramen ovale with medical treatment after paradoxical embolism. Circulation 2012;125: Sørensen HT, Horvath-Puho E, Pedersen L, Baron JA, Prandoni P. Venous thromboembolism and subsequent hospitalisation due to acute arterial cardiovascular events: a 20-year cohort study. Lancet 2007;370: Wöhrle J. Closure of patent foramen ovale after cryptogenic stroke. Lancet 2006;368: Summary Can strokes be prevented by cardiac catheterization procedures? Most strokes associated with atrial fibrillation are caused by thrombi generated at the left auricle of the heart. Anticoagulation effectively prevents strokes associated with atrial fibrillation, but may in some patients cause severe bleeding complications that lead to cessation of therapy. Catheter closure of the left auricle of the heart is an effective but technically demanding treatment alternative in cases where severe bleedings prevent anticoagulation therapy and the patient carries a high risk of developing stroke. Some strokes of unknown origin may also be caused by a patent foramen ovale. 301 Voidaanko aivoverenkierron häiriöitä estää sydämen katetritoimenpiteillä?