Henkeä uhkaavan verenvuodon tyrehdyttäminen UPDATE

Transkriptio

1 Henkeä uhkaavan verenvuodon tyrehdyttäminen UPDATE Akuuttihoitopäivät 2014 Konsta Purola, ensihoidon kenttäjohtaja HUS Hyvinkään sairaala - Ensihoitoyksikkö 2014

2 Sisältö Verenvuodon fysiologiaa Mitä mahdollisuuksia? Hemostaattien vertailua Kiristysside Traneksaamihappo soveltuuko ensihoitoon? it Clamp näppärä hiusklipsi vai jotain muuta? Henkeä uhkaavan verenvuodon tyrehdyttäminen Keskustelua tulevaisuudesta

3 Verenvuodon fysiologiaa Hapenpuute Vasokonstriktio Fibrinogeenin tuotanto Hypotermia Hapenpuute CO2 kertyminen Fibrinogeenin hajoaminen Sisäelinvauriot, turvotukset Kuolleisuus Metabolinen asidoosi Koagulopatia

4 Hemostaattien toiminta - vertailua Osa hemostaattisista aineista imee itseensä vettä verestä, jolloin hyytymistä edistävät tekijät veressä konsentroituvat ja helpottavat hyytymän muodostumista. Toiset taas vaikuttavat suoraan hyytymän muodostumiseen. QuikClot, Combat gauze: Zeoliittirae (kaoliini) imee veden sisäänsä ja jättää suurimolekyyliset verihiutaleet ja hyytymistekijät haavaan. Tuottaa lämpöä veden kanssa reagoidessaan. Saattaa aiheuttaa kudostuhoa lämpenemisen takia (51-57c), uusin ACS+ aiheuttaa vain minimaalista lämpenemistä HemCon, Celox: Kitosaani+ vetää punasoluja- puoleensa jolloin ne muodostavat hyytymän Eroja lähinnä tuotteen muodossa, levy, side, rakeet (applikaattori) Uusin Celox rapid muodostaa hyytymän jopa minuutissa Tämänhetkisen tutkimustiedon mukaan hemostaattien erot ja puutteet tulee tiedostaa tuotetta käytettäessä, sillä osa tutkimuksista antaa saman tehon vuodon tukkimiseen myös standardilla painesiteellä

5 Hemostaatit vs. ensiside Department of Emergency Medicine, Naval Medical Center (Portsmouth, USA) 1 / 2008 Tutkimus toteutettiin 48 sialla, joille aiheutettiin syvä viilto nivustaipeen verisuoniin. 3 minuutin ajan haavan annettiin vuotaa, jonka jälkeen haavaan asetettiin tutkittava aine / sidos ja painettiin 5 minuuttia, tämän jälkeen päälle asetettiin vielä tavallinen ensiside. Kolloidiliuosta (HES) infusoitiin 500 ml 30 min aikana ja hemodynamiikkaa seurattiin 3 tuntia tämän jälkeen. Verenvuoto alkoi uudelleen: Celox 0 % HemCon 33 % QuikClot 8 % Ensiside 83 % Henkiinjääminen: Celox 100 % HemCon 67 % QuikClot 92 % Ensiside 50 %

6 Kokemuksia hemostaattien käytöstä Käytetty 3 v pojalle, jolla oli kotona portaikon metalliseen osaan kaatumisen seurauksena suihkuava valtimovuoto otsalla: 5 min painanta kohdasta Celox z-foldilla. Vuoto näytti tyrehtyneen, ei enää verenvuotoa sidetaitosten läpi. Päivystyksessä kirurgi totesi, että Celox oli kehittänyt riisipuuromössön tapaisen hyytymän vuotokohtaan ja sen alla ollut haava ei enää vuotanut. Psykoosissa ollut mies hakkasi kerrostalon lasioven pirstaleiksi ja sai sen seurauksena useita syviä, runsaasti vuotavia haavoja käsivarteensa. Ensin kiristysside ja sen jälkeen vuodon rauhoituttua laitettiin Celox-rullasta leikattuja pätkiä haavoihin. Kun kiristysside poistettiin n.10 min myöhemmin, haava-alueella ei enää esiintynyt vuotoa. Sidokset pysyivät kuivina. 60-v mies, jolla angiografia v. Femoraliksen kautta. Ilmeisesti ak-hoidon, liian lyhyen kompression ja mekaanisen trauman yhteisvaikutuksesta (pyjama tarttui kiinni agraffiin) alkoi kotona kohtuullisen runsas verenvuoto haavasta. Vuotokohdan haasteellisuuden vuoksi (ei mahdollisuutta käyttää esim. painesidettä) päädyttiin laittamaan Celox, jolla vuoto tyrehtyi kokonaan 5 minuutin manuaalisen kompression jälkeen. Vuotoalue ei myöskään turvonnut, joten oletettavaa, että celox tyrehdytti suuresta laskimosta lähtöisin olevan vuodon. Jatkohoito oman alueen sairaalassa.

7 Kiristysside+muut keinot Kragh, Walters, Baer: Prospektiivinen tutkimus Baghdadista, Irakista potilasta joilla vakava raajavamma. 232:lla potilaalla kiristysside yhdessä tai useammassa raajassa. Kiristyssidettä käytettäessä 90% selviytyi vs 10%. Hermovaurioita kiristyssiteestä aiheutui 1,7%:lle potilaista. (Kiristyssiteen tyyppi ei tiedossa) Lakstein: Tourniquets for hemorrhage control on the battlefield: A 4-yr accumulated experience. 110 kiristyssidettä, 88% onnistui, iskemia-aika min (1-305min), 5:llä komplikaatioita, osa ohimeneviä ja osa pysyviä, iskemia-ajat min Kragh: Battle casualty survival with emergency tourniquet use to stob limb bleeding, 499 potilasta, 862 kiristyssidettä. Kuolleisuus oli pienempi potilailla, joilla kiristyssidettä oli käytetty, shokin merkkejä ei ollut näkyvissä kiristyssidettä laitettaessa tai jos kiristysside oli asetettu ensihoidossa. <2h iskemia-ajasta ei pysyviä haittoja, 2-3h iskemia-ajasta ohimeneviä parestesioita, >6h iskemia-ajasta amputaatioita Iskemiakivun hoito! Immobilisaatio Valtimopisteiden kompressio

8 Traneksaamihappo Hyödyt vs. haitat prehospitaalisesti? Selkeä hyöty jos annettu <1h vammautumisesta, hyötyä vielä 3h kohdalla. 8h jälkeen heikentää ennustetta Ei merkittäviä sivuvaikutuksia Käytössä mm. EHE10, FinnHems, hoitotason yksiköissä LPSHP, LSHP, ESHP, PHSOTEY, EPSHP, Jorvi L4? Sisäiset verenvuodot? Ruhjevammat ts. Useiden pienten suonien vuodot? CRASH-2 (Monikeskustutkimus, julkaistu 3/2011, 40 maata, 274 sairaalaa, potilasta)

9 it-clamp Näppärä hiusklipsi vai jotain muuta? Holopainen Pasi, itclamp50 -va lineen soveltuvuus verenvuodon tyrehdytta miseen Puolustusvoimien erikois- ja kriisinhallintajoukkojen ka yto ssa Teemahaastattelut 10:lle erikoisjoukkojen toimintaan perehtyneelle erikoistuvalle tai erikoislääkärille Johtopäätökset: Ensisijaisesti laskimovuotoihin, valmistaja kuitenkin lupaa välineen toimivuuden myös valtimovuodoissa Selkeärajaisiin haavoihin, päänahan kiinnitykseen Sopii hyvin käytettäväksi yhdessä hemostaatin kanssa sulkemaan haava Ei sovellu genitaalialueille tai silmien ympäristöön Sivuvaikutuksena kipu VAS 1-3 Saattaa irrota siirroissa Käyttäjä saattaa pistää itseään, käyttökoulutus pakollista Ensisijaisesti lääkintämiesten tai terveydenhuollon ammattilaisten käyttöön potilaan ensihoitoon

10 it Clamp tapausselosteita Keski-ikäinen iv-huumeiden käyttäjä saanut suuren verenvuodon nivuslaskimoonsa, suora painaminen haavaan osoittautui tuloksettomaksi. Kohteessa ollut lääkäri asetti itclamp:n haavaan mikä lopetti verenvuodon kokonaan. Potilas koki kipua laitteen asettamisen aikana mutta oli kivuton välittömästi tämän jälkeen. Iäkästä naista puukotettu päähän, vuotava laseraatio kallon ihossa. Lääkäri asetti itclamp:n joka pysäytti vuodon. Potilas koki asettamisen aikana kipua (VAS4), tämän jälkeen kipu lieventyi (VAS2). Potilaalla 2-3cm vuotava laseraatio kallon iholla golf-mailan iskun seurauksena. Ensihoitaja oli yrittänyt ensin asettaa painesidettä haavaan mutta vuoto oli jatkunut. Tämän jälkeen haavaan asetettu itclamp mikä oli välittömästi pysäyttänyt vuodon.

11 Henkeä uhkaavan verenvuodon tyrehdyttäminen Massiivisen vuodon tyrehdyttäminen: Kiristysside (CAT) ensisijaisesti raajan tyveen Kun vuoto loppuu, haavan paljastaminen Asetetaan haavalle hemostaatti Painetaan n.5min, tarkastetaan haava Asetetaan paineside hemostaatin päälle Löysätään kiristysside, mahdollisen vuodon tarkastelu Jos vuoto jatkuu, siirretään kiristysside vuotokohdan proximaaliselle puolelle n. 5cm ja kiristetään Jos ei vuotoa, jätetään löyhästi paikalleen Traneksaamihappo 10mg/kg iv Maltillinen nesteytys (RR systolinen max mmhg) Suojaa potilas lämmönhukalta, tarvittaessa aktiivinen lämmitys!

12 Keskustelua