Opas Terveydenhuollon potilasluokittelu- ja tuotteistusjärjestelmä perusterveydenhuollon avohoitoon ja alueelliseen episoditarkasteluun, pdrg /EPR

Transkriptio

1 Opas Terveydenhuollon potilasluokittelu- ja tuotteistusjärjestelmä perusterveydenhuollon avohoitoon ja alueelliseen episoditarkasteluun, pdrg /EPR VERSIO

2 KUNTALIITTO SUOSITTELEE pdrg :n, perusterveydenhuollon potilasluokittelu- ja tuotteistusjärjestelmän käyttöönottoa Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistuksen rinnalla tarvitaan toiminnallisia muutoksia ja päätöksentekoa tukevia välineitä. Sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoilla ei ole ollut käytettävissään riittävää, yhdenmukaisella tavalla tuotettua tietoa perusterveydenhuollon palveluista ja niiden sisällöistä, palvelukokonaisuuksista tai tuotteista. Yhteisesti jaettu käsitys ja malli palvelutuotannon kuvaamisesta on puuttunut, kuten myös täsmällinen laskentatieto, tieto kustannuksista, vaikuttavuudesta ja muusta laadusta. Hyvinvoinnin edistämisessä ja sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisessä ja kehittämisessä tarvitaan palveluiden tuottavuuden, tehokkuuden ja vaikuttavuuden tarkasteluun soveltuvia välineitä. Näiden tulee mahdollistaa myös tietojen vertailukelpoisuus eri toimijoiden välillä. Kuntaliitto suosittelee perusterveydenhuollon potilasluokittelu- ja tuotteistusjärjestelmän, pdrg :n käyttöönottoa kattavasti perusterveydenhuollossa, pdrg on johtamisen ja kehittämisen väline, joka soveltuu - sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä vastaaville - palveluiden tuottajille - kuntien ja kuntayhtymien luottamushenkilöille ja johtaville viranhaltijoille sekä - kansallisen tai alueellisen tason ohjauksesta, seurannasta ja valvonnasta vastaaville. Järjestelmän avulla saadaan kuva väestön palvelutarpeista, palveluiden käytöstä ja kustannuksista. Sitä voidaan hyödyntää myös laadun ja saavutetun terveyshyödyn mittaamisessa, työnjaon ja toiminnan tuottavuuden tarkastelussa, laskutuksen ja budjetoinnin perustana, hinnoittelun apuna sekä käyttäjien väliseen summatietojen vertailussa (benchmarking). Kansainvälinen näyttö potilastietojen ryhmittelyyn perustuvien DRG-järjestelmien hyödynnettävyydestä on vahva. Yhdessä erikoissairaanhoidossa vakiintuneen NordDRG:n kanssa pdrg mahdollistaa potilaan hoidollisten kokonaisuuksien tarkastelun alueellisesti. pdrg :n kehittämistyössä luotu potilaskohtaisten kustannusten laskentamalli tuo merkittävää lisäarvoa järjestelmän hyödynnettävyydelle. Tärkeää on, että järjestelmä pdrg on kehitetty yhdessä kuntakentän kanssa ja perustuu pitkäjänteiseen kehittämistyöhön. Toimintatiedosta alhaalta ylöspäin rakentuva malli mahdollistaa tiedon tarkastelun sekä yksityiskohtaisella että karkeammalla, yleisellä tasolla. Järjestelmän käytöllä voidaan näin tukea tai tarkentaa mahdollisia muita asiakassegmentoinnin, palvelutuotannon ja toiminnan tarkastelumalleja. Järjestelmä on oleellinen lisä Kuntaliitossa ja Kuntaliitto-konsernissa jo aiemmin kehitetyille ja sidosryhmien käyttöön suositelluille muille johtamisen ja kehittämisen työkaluille kuten NordDRG, Sähköinen hyvinvointikertomus ja Vaikutusten ennakkoarvioinnin työkalu EVA. Järjestelmän avulla kertyvää tietoa voidaan jatkossa sisällyttää myös Sähköiseen hyvinvointikertomukseen ja hyödyntää vaikutusten ennakkoarviointi -menetelmän osana. Kuntaliitto ja ovat sitoutuneet NordDRG- ja pdrg -järjestelmien kehittämistyöhön. Työ järjestelmäkokonaisuuden jatkokehittämiseksi on käynnistetty yhteistyössä järjestelmien käyttäjäorganisaatioiden kanssa siten, että se vastaa yhä paremmin integroituvan sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan ja talouden ohjauksen tarpeisiin. Kuntaliitto-konsernissa ovat jo valmiit rakenteet, osaaminen ja tahto sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaan ja potilaan palveluita kokonaisvaltaisesti tarkastelevan tuotteistusjärjestelmän ja ryhmittelyn kehittämiseen. Helsingissä SUOMEN KUNTALIITTO Hanna Tainio Varatoimitusjohtaja Tarja Myllärinen Johtaja, sosiaali- ja terveysasiat

3 FCG KONSULTOINTI OY 2 (42) Sisällysluettelo 1 Johdanto DRG-järjestelmät osana muuttuvia sote-rakenteita... 3 Järjestelmän taustaa Käsitteistä... 8 Kansalliseen ohjeistukseen perustuvat käsiteet... 8 pdrg/epr-käsitteitä Kustannuslaskennan käsitteitä Tuotteistus pdrg/epr-järjestelmästä... 1 pdrg/epr... 1 Rajaukset pdrg/epr-aineistot Käyntiaineisto Tilinpäätös- eli kustannustiedot Henkilöstötiedot Käyntiaineiston ja kustannusaineiston symmetria Aineiston elinkaaren hallinta pdrg/epr-kustannuslaskenta Kustannuslaskennan yleiskuvaus Potilaskohtainen pdrg/epr-kustannuslaskenta Kokonaiskustannuslaskenta Laskennan ulkopuolelle jätettävät kustannukset Laskentaan sisällytettävät kustannukset Ulkoistetut yksiköt Kustannuslajit Henkilöstökulut ammattiryhmäkohtaisesti Ostopalvelut servcost Kuvantamis- ja laboratoriokulut imigcost ja labcost ICT-kulut - ictcost Tilakulut spacecost Materiaalikulut - matcost Muut palvelujen ostot - otherservcost Toisen organisaation tuottaman palvelun kulut - servcost Muut kulut - othercost Välisuoritelaskenta Laskutus ja hinnoittelu... 31

4 FCG KONSULTOINTI OY 3 (42) 9 Edellytykset pdrg/epr:n käyttöönotolle ja hyödyntämiselle Raportointi pdrg/epr:n hyödyntäminen johtamisen välineenä pdrg/epr-järjestelmän visio, laadunhallinta ja kehittämistyö Visio Laadunhallinta pdrg/epr-kehittämistyö Taustajulkaisuja Liite

5 FCG KONSULTOINTI OY 4 (42) 1 Johdanto Tämä opas on suunnattu terveydenhuollon potilasluokittelu- ja tuotteistusjärjestelmän, 1pDRG /EPR:n (pdrg/epr-järjestelmä), käyttäjille ja aiheesta kiinnostuneille. Järjestelmän, samoin kuin erikoissairaanhoidon NordDRG-potilasluokittelujärjestelmän, omistaa Suomen Kuntaliitto ry ja sitä hallinnoi. Kuntaliitto suosittelee terveydenhuollon potilasluokittelu- ja tuotteistusjärjestelmän käyttöönottoa laajasti Suomen terveydenhuollossa. Terveydenhuollon toimintaympäristön uudistukset, muutokset ja niukat taloudelliset resurssit edellyttävät tarkkaa toiminnan ja tuotannon ohjausta ja suunnittelua. Tietoa erityisesti perusterveydenhuollon toiminnan sisällöistä ja alueellisista palvelukokonaisuuksista sekä näiden kustannuksista on ollut niukasti saatavilla. pdrg/epr-järjestelmän avulla tuotetaan tietoa palveluiden käytön syistä diagnoosi- ja käyntisyyperusteisesti ja resurssien käytöstä perusterveydenhuollossa sekä alueellisissa palvelukokonaisuuksissa. Sitä voidaan käyttää esimerkiksi: toiminnan ohjaukseen ja tietoon perustuvan johtamisen tukena laskutuksen ja budjetoinnin perustana hinnoittelun apuna laadun ja saavutetun terveyshyödyn mittaamiseen työnjaon ja toiminnan tuottavuuden tarkasteluun käyttäjien väliseen vertailuun (benchmarking) pdrg/epr järjestelmä perustuu kahden aiemman luokittelujärjestelmän (pdrg ja APR/EPR) yhdistämiseen. Molempien aiempien järjestelmien kehittämisen lähtökohtana on ollut tehdä erikoissairaanhoidon tuotteistusta (NordDRG) vastaava käyntisyy-/diagnoosiperusteinen potilasluokittelu- ja tuotteistusjärjestelmä perusterveydenhuoltoon. Tuotteet muodostetaan ryhmittelemällä kaikki ICD10- ja ICPC2-luokituksen mukaiset sairaudet ja oireet terveysongelmakohtaisesti järkeviksi ryhmiksi siten, että ryhmien sisäinen kustannusvaihtelu on vähäistä ja tuotteet muodostavat sekä lääketieteellisesti että keskimääräisiltä kustannuksiltaan riittävän yhdenmukaisia kokonaisuuksia. pdrg/epr kuvaa asiakkaan terveysongelmiin liittyviä hoitoprosesseja ja niiden resurssien käyttöä. Lisäksi järjestelmän avulla on mahdollista tarkastella koko hoito- ja palveluketjua terveysongelman mukaisesti episodinmuodostuksen avulla, ja siten löytää solmukohtia ja päällekkäisyyksiä ketjuissa. Tietojen ryhmittely ja palveluketjun kuvaus voidaan tehdä läpi koko tulevien sotetuotantoalueiden (perusterveydenhoito, erikoissairaanhoito sekä kuntien tuottamat terveydenhoitoon läheisesti liittyvät sosiaalipalvelut, kuten kotihoito, palveluasuminen ja pitkäaikaislaitoshoito) lähtötietojen suomassa laajuudessa. Järjestelmän käyttöönottamiseen liittyvien tietojen laajuus, tiedonkeruun yksityiskohtaiset ohjeet ja raportointi vaihtelevat lisenssityypin mukaan. Lisenssityypin hinnoittelu perustuu edellä mainittujen osien laajuuteen. 1 Järjestelmällä on -merkintä, joka mainitaan vain tekstin alkuosassa.

6 FCG KONSULTOINTI OY (42) Tämän oppaan tarkoituksena on kuvata ne tiedot ja tietojen keruumenetelmät, jotka tarvitaan järjestelmän käyttöönottamiseksi ja hyödyntämiseksi. Oppaaseen on lisäksi koottu joukko järjestelmän käytön kannalta keskeisiä ohjeita potilastietojen kirjaamisen ja kustannuslaskennan yhdenmukaistamiseksi. Oppaan tavoitteena on luoda yhtenäisiä käytäntöjä terveydenhuollon kustannuslaskentaan ja tarkentaa potilaskohtaisten tietojen kirjaamista terveydenhuollossa. Opas on laadittu olemassa olevat säännökset ja viranomaisohjeet, kuten Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ohjeistukset huomioiden, että viranomaisohjeet ovat ensisijaisia, mikäli oppaan ja viranomaisohjeistusten välillä on ristiriitaisuuksia. Opasta ylläpidetään ja kehitetään :n toimesta ja se päivitetään tarpeen mukaan. 2 DRG-järjestelmät osana muuttuvia sote-rakenteita Suomessa terveydenhuollon palvelujen tuotteistaminen on kenties ajankohtaisempaa kuin koskaan aiemmin. Sote-uudistus tähtää kolmen miljardin säästöihin kestävyysvajeen korjaamiseksi. Tämä vaatii niin rakenteellisia kuin toiminnallisiakin uudistuksia sekä kustannusten muodostumisen entistä tarkempaa tuntemusta. Hallitusohjelman (Valtioneuvoston kanslia 201) mukaisissa kärkihankkeissa tähdennetäänkin esimerkiksi kustannusten läpinäkyväksi tekemistä. pdrg/epr:n avulla organisaatioiden kustannukset saadaan aiempaa läpinäkyvämmäksi potilaskohtaisten kustannusten tasolle. Tämä on ensiarvoisen tärkeää toimintaa suunniteltaessa ja antaa todellisen kuvan suunnitelmien pohjaksi. Se on myös johtamisen väline, joka antaa tietoa potilaan hoitoprosessin kustannuksista ja jolla voidaan suunnitella resurssien käyttöä. Lisäksi se mahdollistaa toiminnan vertailtavuuden. Hyvinvoinnin ja terveyden osalta voimassa olevassa hallitusohjelmassa (Valtioneuvoston kanslia 201) korostetaan asiakaslähtöisiä hoito- ja palveluketjuja sekä toimivia tietojärjestelmiä. pdrg/epr mahdollistaa asiakaslähtöisen tarkastelun terveysongelmakohtaisesti, sekä kuvaa terveysongelmaan liittyvää prosessia ja resurssien käyttöä. Lisäksi järjestelmän avulla on mahdollista tarkastella koko hoito- ja palveluketjua terveysongelman mukaisesti episodinmuodostuksen avulla, ja siten löytää solmukohtia ja päällekkäisyyksiä ketjuissa. Sote-tieto hyötykäyttöön -strategiassa (Sosiaali- ja terveysministeriö 2014) tavoitteena on tukea sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamista ja kansalaisten aktiivisuutta oman hyvinvointinsa ylläpidossa parantamalla tiedonhallintaa ja lisäämällä sähköisiä palveluja. Tavoitteisiin pääsemiseksi on tärkeää saada sotetieto hyötykäyttöön ja jalostaa sitä tietämykseksi, joka auttaa palvelujärjestelmää sekä yksittäistä kansalaista. Strategiassa todetaan, että sosiaali- ja terveydenhuollon sekä kansalaisten tuottamien tietoaineistojen tulisi tukea reaaliaikaisesti palvelujen johtamista ja yhteiskunnallista päätöksentekoa sekä uusia rakenteita ja toimintatapoja. Tarvitaan siis tietoa palveluntuottajien toiminnan laadusta, läpinäkyvyydestä, vaikuttavuudesta ja kustannuksista, joita pystytään saamaan pdrg/epr-järjestelmän tuottaman tiedon avulla. Tämä tieto on tärkeä ohjauksen työväline, ja se auttaa sote-palvelujen järjestäjiä ohjaamaan ja valitsemaan palveluntuottajia. Hallitusohjelman mukaan (Valtioneuvoston kanslia 201) palveluiden asiakaslähtöisyyttä laajennetaan ja valinnan vapautta tullaan lisäämään. Vuonna

7 FCG KONSULTOINTI OY 6 (42) 2011 jo voimaan tulleen terveydenhuoltolain mukaan (47 ) henkilö voi valita, mistä kuntansa terveyskeskuksen terveysasemalta hän saa ns. kiireettömän hoidon (terveydenhuollon palvelut). Lain mukaan (48 ) henkilöllä on lisäksi ollut oikeus laajennettuun kiireettömän hoidon hoitopaikan valintaan alkaen. Tämä tarkoittaa, että henkilö voi valita perusterveydenhuollostaan vastaavan terveyskeskuksen ja terveyskeskuksen terveysaseman palvelujen saamiseksi. Samaan aikaan voimaan on tullut myös direktiivi potilaan oikeuksista rajat ylittävässä terveydenhuollossa (potilasdirektiivi 2011/24/EU), jolloin henkilön vapaus valita hoitopaikkansa on laajentunut Euroopassa. EU-valtioista on myös oikeus hakeutua Suomeen julkisen terveydenhuollon hoidettavaksi. Direktiivin perusteella hoitoon hakeutuvalta voidaan periä palvelun tuottamisesta aiheutuvien kustannusten mukainen maksu. (Asetus sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 1992.) Olemassa oleva ja todennäköisesti lisääntyvä valinnanvapaus tuo haasteita palveluiden valintaan. Tällöin on tärkeää, että palveluiden kustannuksia ja tuloksellisuutta pystytään tarkastelemaan yhtenevien tietojen perusteella, joihin DRG-järjestelmät antavat luotettavan pohjan. Toistaiseksi terveydenhuoltolain 8 :n mukaan potilaan kotikunnalla on vastuu hoidon kustannuksista. Jos terveydenhuollon toimintayksikössä on hoidettavana potilas, joka ei ole toimintayksikköä ylläpitävän kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymää ylläpitävän kunnan asukas, on sen kunnan tai kuntayhtymän, jolla on vastuu hoidon järjestämisestä, korvattava hoidosta aiheutuneet kustannukset, jollei hoitokustannusten korvaamisesta muualla toisin säädetä. Korvauksen on perustuttava tuotteistukseen tai tuotehintaan, jolla terveydenhuollon toimintayksikkö seuraa omaa toimintaansa tai jolla kuntayhtymä laskuttaa jäsenkuntiansa. Korvauksesta vähennetään hoidosta potilaan suorittama asiakasmaksu ja muut palvelun tuottajan hoitoon liittyen saamat toimintatulot. Asiakasmaksu määräytyy sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) mukaisesti perustuen palvelun antavan kunnan päätökseen. Palvelujen korvausperusteista ja laskutusmenettelystä voidaan säätää sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella. DRG-järjestelmät tuottavat läpinäkyvän tiedon hoidon kustannuksiin, joiden perusteella tällä hetkellä organisaatiot voivat laskuttaa todelliset aiheutuneet kustannukset. Vaikka maakunnallisen tason soteuudistuksen myötä kotikunnan vastuu muuttuisikin maakunnalliseksi vastuuksi, laskutusperusteet ovat läpinäkyvämmät DRG:n avulla. Sen sijaan terveysongelmakohtainen episodiin pohjautuva tarkastelu mahdollistaa myös kustannusten korvauksessa aivan uudenlaisen ulottuvuuden tulevaisuudessa. 3 Järjestelmän taustaa pdrg:n alkutaipaleita on ollut Perusterveydenhuollon tuotteistuksen standardointihanke ( PETTU ), joka toteutettiin vuosina PETTUhanketta koordinoi ja johti FCG Finnish Consulting Group Oy, Suomen Kuntaliitto ry:n myötävaikutuksella. Hankkeeseen osallistui kahdeksan terveyskeskusta ja/tai kuntayhtymää: Kouvolan kaupunki, Perusturvaliikelaitos Saarikka, Pirkkalan kunta, Oulun kaupunki, Tampereen kaupunki, Kemin kaupunki, Sisä-Savon terveydenhuollon kuntayhtymä, Hämeenlinnan kaupunki sekä Pirkkalan kunta. Lahden kaupunki ilmoitti 2009 eroavansa hankkeesta kaupungin taloudellisen tilanteen vuoksi. (Klemola, Ketola, Virtanen & Vohlonen 2011.) Hankkeen aikana kehitettiin perusterveydenhuoltoon tuotteistusmenetelmä muodostamalla eniten resursseja vievistä sairauksista ja liitännäissairauksista sekä niihin liittyvistä tutkimuksista niin sanottuja palvelupaketteja, hoitokokonaisuuksia. Lähtökohtana ryhmittelylle oli Tietopohja yhtenäiseksi

8 FCG KONSULTOINTI OY 7 (42) Pirkanmaalla -hankkeessa muodostetut käyntisyiden jaottelut (käyntisyyryppäät), jotka perustuvat ICPC2-luokitukseen. (Savolainen 2008.) PETTU-hankkeessa perusterveydenhuollon tuotteistusta täydennettiin kattavaksi luokitukseksi ottamalla mukaan koko ICPC2-koodisto (Kvist & Savolainen 2010). Tuotteistusmenetelmää kehitettiin edelleen luokittelujärjestelmäksi luomalla yhtenäinen perusterveydenhuollon ryhmittely, pdrg sekä tavoitteet siihen liittyvälle kustannuslaskennalle. pdrg-tuotteiden määrittely pohjautui olemassa oleviin kansallisiin hoitosuosituksiin ja -käytäntöihin. Tuotteiden rakentamisessa huomioitiin yhteensopivuus erikoissairaanhoidon tuotteistuksen, NordDRG (Kansallinen DRG-keskus 201) kanssa. (Savolainen 2008; Ketola ym ) PETTU-hankkeen aikana ryhmittelyyn liittyvät käsitteet määriteltiin ja perusterveydenhuollon organisaatioihin tehtiin useita auditointeja. Auditointien avulla selvitettiin perusterveydenhuollon toimintaprosesseja tarkastelemalla hallinnollisia ja kliinisiä työtehtäviä sekä kirjattua tietoa (Ketola ym ). Vuosien aikana käynnissä ollut pdrg-käyttöönottohanke oli jatkoa edellä mainitulle PETTU-hankkeelle. Käyttöönottohankkeessa pdrg:tä kehitettiin edelleen niin, että järjestelmän käyttöönotto on ollut järjestelmä- ja rakenneriippumattomasti mahdollista vuoden 2014 alusta alkaen. pdrgjärjestelmää on kehitetty vuosien saatossa monelta osin yhdessä jäsenorganisaatioiden kanssa sekä FCG:n sisällä. Lisäksi episodipohjaisen järjestelmän avulla on tehty alueellisia hoitoketjutarkasteluja erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä. Vuonna 2016 FCG vahvisti osaamistaan terveydenhuollon johtamisjärjestelmien toimittajana ja konsulttina ostamalla DRG Medical Systems Oy:n, DMS:n (terveydenhuollon hoitoprosessien tuotteistamiseen erikoistunut asiantuntijayritys) ja sen keskeiset tuotteet APR:n (Avohoidon potilasryhmitys) ja EPR:n (Episodipotilasryhmitys). APR-ryhmitys oli logiikaltaan ja sisällöltään lähellä pdrg:tä. Alue-sote-EPR (episodipotilasryhmitys) kuvasi yksittäisen potilaan saman sairauden hoitoa ja hoidon kustannuksia julkisessa terveydenhuollossa läpi koko julkisen palveluketjun APR/EPR kehittäminen alkoi 2000-luvun alkuvuosina perusterveydenhuollon potilaskirjon (casemix) kuvaamisen ja palvelujen tuotteistamisen tarpeista. Alusta alkaen APR-ryhmittelyyn kuului ajatus muodostaa potilaiden käyttämistä terveydenhuollon palveluista palvelukokonaisuuksia, joissa yhdistettiin yhden sairauden tai yhteen liittyvien sairauksien hoito hoitoepisodiksi. Hoitotuotantoa on kuvattu sekä hoitoon käytettyjen resurssien avulla (APR-pisteet) että palvelujen tuottajien omien kustannusten mukaisiksi hinnoiksi muutettuina euromääräisinä kustannustietoina. Asiakastarpeiden perusteella perusterveydenhuollon avohoidon episodeihin yhdistettiin vähitellen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon vuodeosastohoidon osuuksia ja myöhemmin myös terveydenhuoltoa lähellä olevien sosiaalipalveluiden palvelutuotantoa. Syntyi alueellinen episodipotilasryhmitys (alue-soteepr). APR/EPR kehittämisyhteistyössä oli alussa mukana noin 20 terveyskeskusta, mm. Jyväskylä, Kouvola, Saarikka sekä Hiiden ja Oulunkaaren alueen terveyskeskuksia. Myöhempinä asiakkaina on ollut mm. Etelä-Karjalan, Pohjois- Karjalan, Keski-Suomen ja Etelä-Savon sote-alueita sekä yksittäisiä kuntia tai palveluntuottajia eri puolilta Suomea. Vuonna 2016 FCG yhdisti nämä potilasluokittelujärjestelmät palvelemaan koko sosiaali- ja terveydenhuollon kenttää. Yhdistetyn järjestelmien avulla tuotetaan

9 FCG KONSULTOINTI OY 8 (42) tietoa palveluiden käytön syistä ja resurssien käytöstä. Sitä voidaan käyttää toiminnan ohjaukseen ja tietoon perustuvan johtamisen tukena, laskutuksen ja budjetoinnin perustana sekä hinnoittelun apuna, laadun ja saavutetun terveyshyödyn mittaamiseen, työnjaon ja toiminnan tuottavuuden tarkasteluun sekä käyttäjien väliseen vertailuun (benchmarking). Episodikohtaisen tarkastelun välineenä ryhmitelty tuotannon ja kustannusten kuvaus tuottaa seuranta- ja suunnittelutiedot organisaatioiden avohoidon ja vuodeosastojen potilastyöstä yhdistettynä yhteispäivystykseen sekä erityissairaanhoidon avohoitoon ja vuodeosastohoitoon. Myös samojen potilaiden terveydenhuoltoa lähellä olevat sosiaalipalvelut voidaan kytkeä mukaan. Vuodesta 2014 perusterveydenhuollon järjestelmän käyttöönotto on kasvanut tasaisesti, ja sen peittävyys on tällä hetkellä noin 2 % Suomen asukkaista. Palvelujärjestelmän rakenteiden muutoksissa ja toimintakäytäntöjen kehittyessä on erittäin tärkeää, että perusterveydenhuollon tuotteistuksen kehittämisessä huolehditaan sen yhteensopivuudesta myös erikoissairaanhoidon NordDRGpotilasluokittelujärjestelmän kanssa. Siksi NordDRG-johtoryhmä onkin päättänyt, että erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon avohoidon tuotteistusta tarkastellaan yhdessä. Tämä kehitystyö on lähtenyt käyntiin keväällä 201, ja työryhmän jäsenet ovat sairaanhoitopiireistä, kunnista ja THL:lta. 4 Käsitteistä Tässä luvussa on kuvattu pdrg/epr-järjestelmän käytön ja hyödyntämisen kannalta keskeisimmät käsitteet. Osa asiakkaan hoitoon ja hoitoprosessiin/toiminnan seurantaan liittyvistä käsitteistä on kuvattu ainoastaan pdrg/epr-tietomallissa (muuttujaluettelo), sillä käsitteet on kuvattu jo aikaisemmin kansallisissa viranomaisohjeistuksissa, kuten THL:n Avohilmo 2017 ja Hilmo oppaissa sekä THL:n ylläpitämässä Kansallisessa koodistopalvelussa (2016). Kustannuslaskennan käsitteissä tukeudutaan pääsääntöisesti Kuntaliiton julkaisuun Kustannuslaskentaopas kunnille ja kuntayhtymille (2012). pdrg/epr-järjestelmää voidaan käyttää monella tavalla organisaatioiden toiminnan tarkastelussa. Lähtökohtana on aina perusterveydenhuollon avohoidon tietojen ryhmittely ja sovitusti mukaan liitetään muiden terveys- ja sosiaalipalvelujen palveluja. Sovellettavat käsitteet ovat siis asiakaskohtaisia riippuen luokittelujärjestelmän käytön laajuudesta asiakasorganisaatioissa. Kansalliseen ohjeistukseen perustuvat käsiteet Palvelutapahtuma Avohilmossa (2017) palvelutapahtumalla tarkoitetaan asiakkaan saamaa palvelua (käynnin toteutumistiedot), joka toteutetaan esimerkiksi vastaanottokäynnin, kotikäynnin, puhelun tai konsultaation muodossa ja jota voi edeltää asiakkaan yhteydenotto ja ammattihenkilön tekemä hoidontarpeen arviointi ja ajanvaraus. Palvelumuoto Avohilmo-oppaan (2017) mukaisesti Palvelumuoto -luokitusta käytetään perusterveydenhuollon avohoidon tilastoinnissa kuvaamaan terveydenhuoltolain mukaisia, organisaatioista riippumattomia avohoitopalveluja. Luokituksen avulla voidaan esim. laskea palvelutapahtumien lukumääriä ja osuuksia

10 FCG KONSULTOINTI OY 9 (42) palvelumuodoittain. Potilastietojärjestelmissä palvelumuoto on useimmiten järjestelmän käyttäjän kulloisenkin tehtävän taustatiedoksi tallennettava oletustieto, mutta sen tulee olla käyttäjän muutettavissa, mikäli tehtäväkuva vaihtelee. Palveluala Hilmo-oppaan (2016) mukaisesti asiakkaalle/potilaalle toimintayksikössä (perusterveydenhuollon vuodeosastohoito, erikoissairaanhoito tai sosiaalihuollon alainen laitos) annetun hoidon tyyppi. Käynti Käsitettä käynti käytetään pdrg/epr:ssä Avohilmon (2017) tapaan yleiskäsitteenä siten, että sillä tarkoitetaan asiakkaan hoitoon liittyviä tapahtumia. Yhteystapaluokituksessa on määritelty erilaiset käynnin vuorovaikutusmuodot, joita ovat käynti vastaanotolla, kotikäynti, työpaikkakäynti, sairaalakäynti, sähköinen asiointi, kirje, asiakirjamerkintä ilman asiakaskontaktia ja muu. Hoidon tarpeen arviointiin liittyvä kontakti ei ole käynti pdrg/epr:ssä. Vastaanottotoiminta Vastaanottotoiminnalla tarkoitetaan pdrg/epr:n käytön yhteydessä terveydenhuollossa tapahtuvaa avohoidon vastaanottotoimintaa, jonka toteuttajana ovat lääkärit, erikoislääkärit, sairaanhoitajat, terveydenhoitajat, lähihoitajat, fysio- ja muut terapeutit, psykologit jne. (Kansallinen koodistopalvelu 2016). Vastaanottotoimintaa ovat myös esimerkiksi erilaiset tähystykset. pdrg/epr:n näkökulmasta mukaan tarkasteluun otetaan laajuudesta riippuen joko perusterveydenhuollossa tuotettu vastaanottotoiminta tai lisäksi erikoissairaanhoidon avohoidon vastaanottotoiminta, joista syntyy suoritteita järjestelmää käyttävän organisaation potilastietojärjestelmiin. Avosairaanhoito Avosairaanhoidolla tarkoitetaan asiakkaan terveysongelman tai sairauden hoitoa varten annettavaa päivystysluonteista tai ennalta sovittua palvelua. (Avohilmo 2017) Mikäli ammattihenkilön tehtävänkuva vaihtelee, tulee tieto muuttaa tehtäväkuvaa vastaavaksi. Esimerkiksi terveydenhoitaja voi työskennellä avoterveydenhuollon vastaanotolla sekä kouluterveydenhuollossa. (Kansallinen koodistopalvelu 2016). Kouluterveydenhuolto Perusopetusta antavien oppilaitosten oppilaiden terveyden ja hyvinvoinnin seuraamiseksi ja edistämiseksi, terveysongelmien hoitamiseksi sekä vanhempien ja huoltajien kasvatustyön tueksi annettavat palvelut sekä kouluyhteisön ja - ympäristön terveellisyyttä, turvallisuutta ja hyvinvointia edistävät palvelut. Palvelumuodoksi kirjataan Kouluterveydenhuolto myös silloin, kun tämän palvelun yhteydessä hoidetaan sairautta.(avohilmo 2017) Mikäli ammattihenkilön tehtävänkuva vaihtelee, tulee palvelumuoto muuttaa tehtäväkuvaa vastaavaksi. Esimerkiksi lääkäri voi työskennellä sekä kouluterveydenhuollossa että avosairaanhoidossa. Opiskeluterveydenhuolto Opiskelijoiden terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseksi ja seuraamiseksi sekä sairauksien hoitamiseksi annettavat palvelut sekä opiskeluyhteisön ja -ympäristön terveellisyyttä, turvallisuutta ja hyvinvointia edistävät palvelut

11 FCG KONSULTOINTI OY 10 (42) Opiskeluterveydenhuolloksi kirjataan myös opiskeluterveydenhuollossa toteutuneet kutsuntatarkastukset (Avohilmo 2017). Mikäli ammattihenkilön tehtävänkuva vaihtelee, tulee palvelumuoto muuttaa tehtäväkuvaa vastaavaksi. Esimerkiksi terveydenhoitaja voi työskennellä sekä avosairaanhoidossa että opiskelijaterveydenhuollossa. pdrg/epr:n näkökulmasta ammattihenkilön tehtävänkuvan vaihtuessa myös palvelumuoto tulee muuttaa tehtävänkuvaa vastaavaksi. Neuvolatoiminta Sisältää palvelumuodot äitiys-, lasten- perhesuunnittelu-/ehkäisyneuvolat sekä muut neuvolapalvelut. (Avohilmo 2017). Sosiaali- ja terveysministeriön (201) mukaan neuvolatoimintaan sisältyvät sikiön terveen kasvun ja kehityksen sekä raskaana olevan ja synnyttäneen naisen terveyden seuranta ja edistäminen, alle oppivelvollisuusikäisen lapsen terveen kasvun, kehityksen ja hyvinvoinnin edistäminen ja seuranta, lapsen suun terveydentilan seuranta, vanhemmuuden ja perheen muun hyvinvoinnin tukeminen, lapsen kodin ja muun kasvu- ja kehitysympäristön sekä perheen elintapojen terveellisyyden edistäminen sekä lapsen ja perheen erityisen tuen ja tutkimusten tarpeen varhainen tunnistaminen sekä lapsen ja perheen tukeminen ja tutkimuksiin ja hoitoon ohjaaminen. Lisäksi neuvolatoimintaan kuuluu perhesuunnittelu- ja seksuaaliterveysneuvonta. Mikäli ammattihenkilön tehtävänkuva vaihtelee, tulee palvelumuoto muuttaa tehtäväkuvaa vastaavaksi. Esimerkiksi terveydenhoitaja voi työskennellä sekä avosairaanhoidossa että neuvolassa. pdrg/epr:n näkökulmasta ammattihenkilön tehtävänkuvan vaihtuessa myös palvelumuoto tulee muuttaa tehtävänkuvaa vastaavaksi. Työterveyshuolto Sisältää sekä lakisääteisen että ei-lakisääteisen työterveyshuollon palvelut (Avohilmo 2017). Nämä sisällytetään pdrg/epr:ään laajuudesta riippuen, mikäli niistä syntyy suoritteita organisaation potilastietojärjestelmään Kuntoutus Sisältää AvoHilmon (2017) palvelumuodot fysioterapia, puheterapia, jalkaterapia, ravitsemusterapia ja muu kuntoutus- ja erityisterapiat. Perusterveydenhuollon tarkastelussa ei sisällytetä mukaan apuvälinepalveluja, tai veteraanien kuntoutusta. Palvelukokonaisuutta kuvaavassa episoditarkastelussa (EPR) sen sijaan myös kuntoutus- ja laitoskuntoutusjaksot otetaan mukaan siltä osin, kuin niiden tiedot ovat saatavissa organisaatioiden tietojärjestelmistä. Päivystys Perusterveydenhuollossa päivystysluonteinen vastaanottotoiminta sisältyy AvoHilmon 2017 määrittelyn mukaan avosairaanhoitoon. Palvelukokonaisuuden tarkastelussa otetaan laajuudesta riippuen mukaan kaikki alueen päivystystoiminta (perusterveydenhuollon päivystys, yhteispäivystys tai erikoissairaanhoidon päivystys), joista syntyy suoritteita organisaatioiden potilastietojärjestelmiin. Mielenterveys- ja päihdetyö Mielenterveystyön palvelumuotoluokkaan kirjataan kuuluvaksi terveyskeskuksen tuottama terveydenhuoltolain, mielenterveyslain ja sosiaalihuoltolain mukainen mielenterveystyö silloin, kun asianomaiseen tehtävään osoitettu sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilö sitä pääsääntöisesti hoitaa. Psykoterapia

12 FCG KONSULTOINTI OY 11 (42) lasketaan sisältyväksi mielenterveystyöhön. n tai muun sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilön vastaanottotapahtumat, jotka eivät toteudu erikseen osoitetun mielenterveysyksikön tai mielenterveyden asioiden hoitamiseen erikoistuneen ja osoitetun ammattihenkilön toimesta, kirjataan avosairaanhoidoksi. Päihdetyöllä tarkoitetaan perusterveydenhuollon avohoidon toimintana järjestettävää ehkäisevää, hoitavaa ja kuntouttavaa, nimenomaisesti päihteisiin osoitettua/kohdistuvaa palvelua. (Avohilmo 2017) Kotihoito Avohilmon (2017) mukaan kotihoito sisältää yhdistetyt kotipalvelun ja kotisairaanhoidon palvelut Tilastoinnissa pyritään erittelemään kotipalvelun ja kotisairaanhoidon palvelut, mutta mikäli toiminnot eivät ole eroteltavissa, kirjataan toiminta kotihoidoksi. Hoito- ja palveluketjun kuvaamisessa otetaan tietojen laajuudesta riippuen kotihoito kokonaisuudessaan riippumatta mille palvelumuodolle se on tilastoitu. Kotihoidon tukipalveluja (kuten ateriapalveluja, omaishoidon tukea tai muita vastaavia palveluja) ei kuitenkaan sisällytetä, koska näiden palvelujen suoritteiden tilastointikäytännöt eivät ole Avohilmon mukaisia. Laitoshoito Sairaalan tai terveyskeskuksen vuodeosastolla tai vastaavassa sosiaalihuollon laitoksessa järjestetty hoito (esim. kehitysvammaisten laitoshoito, päihdehuollon laitoshoito) (Hilmo 2016). Laitoshoidon hoitojaksot yhdistetään osaksi hoito- ja palveluketjua (EPR) siltä osin, kuin niiden tiedot ovat saatavissa Hilmo-luokitusten määrittelemässä muodossa. Palveluasuminen Asumisen palveluissa annettavaa sosiaalipalvelua, jossa palvelunantaja järjestää asiakkaalle hoitoa ja apua sovitulla tavalla. Sosiaalihuollon asiakas asuu palveluasumiseen tarkoitetussa asunnossa ympärivuorokauden, mutta voi saada sosiaalipalveluja ympärivuorokautisesti tai ei-ympärivuorokautisesti. (Hilmo 2016). Palveluasumisen jaksot otetaan mukaan hoito- ja palveluketjun tarkasteluun (EPR) siinä laajuudessa kuin tiedot saadaan järjestelmää käyttävän organisaation tietojärjestelmistä Hilmo-luokituksen mukaisessa muodossa. pdrg/epr-käsitteitä pdrg/epr Primary care Diagnoses Related Group / Episodipotilasryhmittely Perusterveydenhuollon ja organisaatiorajat ylittävien palvelukokonaisuuksien kuvaamiseen kehitetty potilasluokittelujärjestelmä. pdrg/epr-ryhmittelijä pdrg/epr-ryhmittelijä on tekninen sovellus, joka toteuttaa aineiston ryhmittelyn teknisesti. Järjestelmä ryhmittelee käynti- ja hoitojaksoaineiston pdrg/eprryhmiin käyntisyyn/-diagnoosin perusteella ja muodostaa kontaktit ja episodit. pdrg/epr-ryhmittely Ryhmittely perustuu potilaasta rutiinisti potilastietojärjestelmiin kirjattavaan tietoon. pdrg/epr-ryhmittelyssä potilaan käynneistä muodostetaan kontakteja ja episodeja. Ryhmittely on mahdollista, kun käytössä on potilaasta seuraavat tiedot: potilastunnus salattuna, käyntisyy/-diagnoosit, sukupuoli ja hoidon alkamispäivä. Ryhmittelyssä kohdennetaan välisuoritteet laskentakohteille. pdrg/epr-tuote pdrg/epr-tuote voi olla kulloinkin tarkoituksenmukaisesta tarkastelutasosta riippuen joko kontakti tai episodi, jonka tuotantokustannukset on selvitetty ja jolle

13 FCG KONSULTOINTI OY 12 (42) voidaan määritellä hinta. Tuotteeseen kohdennetaan aina siihen liittyvät välisuoritteet ryhmittelyssä määritellyin säännöin. Tuotteita voidaan käyttää kuntalaskutuksessa luovutettavina tuotteina. pdrg/epr-episodi Episodilla tarkoitetaan yhden potilaan yhden terveyteen liittyvän ongelman tai kliinisesti yhteen liittyvien sairauksien hoito- ja palvelukokonaisuutta, johon yhdistetään kaikki siihen liittyvät hoitotapahtumat. Samaan pdrg/epr-ryhmään diagnoosin perusteella kuuluvat palvelutapahtumat muodostavat yhdistetyn episodin (hoitokokonaisuuden) määritellyn enimmäiskeston katkaisuajan rajoissa. pdrg/epr-episodi on kokonaisuus, joka voi koostua yhdestä tai useammasta pdrg/epr-kontaktista. pdrg/epr-episodi on ajanjakso, joka voi muodostua eri tavoilla: 1. Kertaluontoinen käynti, esimerkiksi akuutin ongelman hoito yhdellä vastaanottokerralla. 2. Pitkäkestoinen episodi, jolla selkeä alku ja loppu, esimerkiksi raskaus tai murtuma. 3. Pitkäaikaissairauksien episodi, joka alkaa selvittelyvaiheella ja, joka kestää, kunnes diagnoosi on varmistunut. Diagnoosin varmistumisen jälkeen alkaa vuosiepisodi, jota tarkastellaan kalenterivuosittain. 4. Alueellinen tai palvelukokonaisuutta tarkasteleva episodi, jossa saman terveysongelman kontaktit yhdistetään yli organisaatiorajojen. pdrg/epr-episodien katkaisuajat Kullekin pdrg/epr-episodille on määritelty enimmäiskesto eli katkaisuaika. Katkaisuaika määrittää pdrg-episodille ominaisen pituuden, joka kuvaa keskimääräistä aikaa, jolloin terveysongelma saadaan hoidettua. Katkaisuajat perustuvat usean vuoden aineistoon, joka on luokiteltu pdrg-kontakteihin ja pdrg-episodeihin. pdrg-episodien katkaisuaikoja on tarkasteltu lääketieteelliseen asiantuntemuksen perusteella ja tarkistettu, että episodien sisäiset kustannukset ovat riittävän samankaltaiset. Esimerkiksi lyhytaikaisilla infektioilla muutamia viikkoja sekä pitkäaikaisille 12 kuukautta. Mikäli terveyteen liittyvän ongelman hoito kestää kauemmin kuin tuotteelle määritelty katkaisuaika, alkaa potilaalla automaattisesti uusi episodi saman terveyteen liittyvän ongelman vuoksi. pdrg/epr-kontakti pdrg/epr-kontaktilla tarkoitetaan yhden käynnin aikana käsiteltyä yksittäistä terveysongelmaa. Yhden hoitokontaktin aikana voidaan käsitellä yhtä tai useampaa terveyteen liittyvää ongelmaa, jolloin kukin käynnin osatapahtuma, pdrg/epr-kontakti, yhdistyy omaan episodiinsa. pdrg/epr-kontaktit jaotellaan ryhmiin ja nimetään pdrg/epr-logiikan mukaan. Katso esimerkki käynnin jakautumisesta pdrg/epr-kontakteiksi (kuvio 1).

14 FCG KONSULTOINTI OY 13 (42) Kuvio 1. Käynnin jakautuminen pdrg/epr-kontakteiksi. Painokerroin pdrg/epr-painokerroin on tietyn terveysongelman pdrg/epr-kontaktin tai - episodin kustannusten keskiarvo suhteutettuna kaikkien kontaktien tai episodien kustannusten keskiarvoon. Painokertoimia voidaan laskea eri organisaatiotasoille ja pdrg/epr-kontakteille tai -episodeille. Esimerkki pdrg/epr-kontaktien painokertoimien laskennasta: Kustannuslaskennan käsitteitä Laskentakohde Kustannuslaskennassa tuotannontekijöiden käytöstä aiheutuvat kustannukset ja niillä aikaansaatujen tuotteiden myynnistä saadut tuotot selvitetään ja kohdistetaan laskentakohteille (Tyni, Myllyntaus 2012). Laskentakohteita voidaan yleisesti määritellä eriperusteisilla luokituksilla. pdrg/eprkustannuslaskentamallissa ensisijaisina laskentakohteina toimivat välisuoritteet. Välisuoritteet kohdennetaan potilaiden käynteihin, jolloin saadaan laskennallisesti muodostettua pdrg/epr-kontaktien ja -episodien keskikustannus. Suorite Suorite on laskentatoimen yleiskäsite, joka kuvaa tuotantoprosessissa syntyviä aikaansaannoksia (Kangasharju 2008). Suoritteiden aikaansaamiseksi on käytettävä tuotannontekijöitä, kuten henkilöstöresursseja tai materiaaleja. Perussuorite Perussuoritteella tarkoitetaan yleisesti terveydenhuollossa hoitojaksoa tai käyntiä. pdrg/epr:n yhteydessä perussuorite on käynti, jolla viitataan terveydenhuollon ammattilaisen kirjaamaan ja siten tilastoituvaan terveydenhuollon ammattilaisen ja potilaan väliseen yhteydenpitoon.

15 FCG KONSULTOINTI OY 14 (42) Välisuorite Välisuoritteella tarkoitetaan yleisesti terveydenhuollossa hoitojaksoihin tai käynteihin suoraan tai epäsuorasti kohdistettavaa tapahtumaa, henkilöstöresurssia tai materiaalia. Välisuoritteiden avulla saadaan laskettua potilaskohtaiset kustannukset sekä kuvattua terveydenhuollon toimintayksiköiden toimintaa (Aaltonen & co, 2007). Välisuoritteet ilmaisevat toiminnan ja talouden syy -seuraussuhteita. pdrg/epr:ssä välisuoritteet on määritelty kansallisten koodistojen ja yhteisesti käytettävien kansallisten kirjaamiskäytäntöjen perusteella (esimerkiksi jokin laboratoriotutkimus), jolloin varmistetaan tietojen vertailukelpoisuus. pdrg/epr:ssä välisuoritteet ovat laskentakohteita Kustannukset Per Potilas (KPP)-laskentamallissa. Välisuoritelaji Välisuoritelajit kokoavat samantyyppiset välisuoritteet ryhmiksi (DRG-opas 2017). pdrg/epr:ssä välisuoritelajeja ovat käynnit, laboratorio- ja kuvantamistutkimukset. Välisuoritelajeja käytetään raportoinnin apuna välisuoritekustannusten summatasona. Käyntivälisuorite Olennaisin välisuoritelaji pdrg/epr-ryhmittelyssä on käyntivälisuorite. Käyntivälisuoritteella pyritään kuvaamaan riittävällä tarkkuudella käynnin tyyppiä ja sen vaatimia resursseja, kuten esimerkiksi aikaa, henkilöstön määrää, materiaaleja ja laitteita. Käyntivälisuorite muodostetaan yhdistämällä kävijäryhmä- ja yhteystapa-, toimenpide sekä ammattiluokitus -koodistot, jotka ovat THL:n AvoHilmo-oppaan mukaisia luokituksia. Esimerkiksi yksilökäynti lääkärin vastaanotolla (käyntivälisuorite) muodostetaan seuraavasti: 1 (yksilökäynti) + R10 (käynti vastaanotolla) (lääkäri). Laboratoriotutkimusvälisuorite Laboratoriotutkimusvälisuoritteita ovat laboratoriotutkimusnimikkeistön mukaiset palvelutapahtumat (Kansallinen koodistopalvelu 2016). Esimerkiksi potilaan yksi tutkimus laboratoriossa (laboratoriovälisuorite) muodostuu laboratoriotutkimusnimikkeistön mukaisesta koodista. Kuvantamistutkimusvälisuorite Kuvantamistutkimusvälisuorite muodostuu radiologisen toimenpideluokituksen mukaisesta palvelutapahtumasta. Radiologinen tutkimus- ja toimenpideluokitus löytyy THL:n koodistopalvelimelta nimellä Kuntaliitto Radiologinen tutkimus- ja toimenpideluokitus. Tuotteistus Tuotteistusmalleja ja käsityksiä siitä, mitä tuotteistuksella tarkoitetaan, on olemassa useita. Kuntaliiton (2012) mukaan tuotteistuksella tarkoitetaan organisaation tuottamien ja asiakkaan saamien palvelujen paketointia asiakkaiden kannalta järkeviksi kokonaisuuksiksi, palvelujen tarkempaa määrittelyä, täsmentämistä ja profilointia. Tuotteistuksella voidaan tarkoittaa myös esimerkiksi käyntipohjasta hinnoittelua. pdrg/epr on terveydenhuollon potilasluokittelu- ja tuotteistusjärjestelmä, jonka avulla voidaan määritellä tuotteensisältö ja sitä kautta tuotehinta. Onnistuneen tuotteistuksen tuloksena on, että organisaatio tuntee väestönsä terveystarpeet ja

16 FCG KONSULTOINTI OY 1 (42) palvelunkäytön syyt, pystyy kuvaamaan palvelutuotantonsa ja muodostamaan hoidetun terveysongelman pohjalta kokonaisuuden, sekä kustannuksiltaan ja resurssitarpeeltaan riittävän samankaltaiset hoitokokonaisuudet ottamalla huomioon myös toiminnan laadun, vaikuttavuuden seurannan ja kehittämisen. Tuotteistusjärjestelmien hyödyntäminen tuo lisäarvoa myös tuottavuuden mittaamiseen, kun terveydenhuollon toimintaa voidaan kuvata yhteismitallisesti, toimia yhtenäisten kirjaamiskäytäntöjen ja kustannuslaskennan periaatteiden mukaan, liittää toiminta ja talous asiakaslähtöisesti yhteen, seurata ja simuloida resurssikäytön kehittymistä muuttuvassa toimintaympäristössä ja parantaa tätä kautta taloudellisuutta. Terveydenhuollon palveluja tuotteistettaessa on otettava huomioon toimintaympäristön erityispiirteet. Huomioitava on paitsi kansalliset ja kansainväliset velvoitteet ja sääntely myös se, että tehokkuutta ei voida tarkastella terveyspalvelujen tuotannossa yksiselitteisesti samoin periaattein kuin esimerkiksi teollisuustuotannossa. Lisäksi palvelurakenteiden muutoksessa ja palvelun tuottamistapojen kehittyessä tuotteistusjärjestelmissä on otettava huomioon myös esimerkiksi erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa käytettävien tuotteistusjärjestelmien yhteensopivuus hoito- ja palveluketjujen tarkastelun näkökulmasta. pdrg/epr-mallin mukaista tuotteistusta voi käyttää tietyin varauksin myös laskutuksen pohjana. Laskutuksesta on tarkemmin kerrottu kappaleensa pdrg/epr-järjestelmästä pdrg/epr Potilasluokittelu ja siihen perustuva episodiryhmittely, pdrg/epr, on terveydenhuollon potilasluokittelujärjestelmä, jolla ryhmitellään terveydenhuollon avohoitokäynnit ja hoitojaksot terveysongelmittain kontakteiksi ja episodeiksi. Potilasdatan laajuus määrittelee, kuinka kattava kuva saadaan asiakkaan alueellisista episodeista terveysongelmittain tarkasteltuna. pdrg/eprpotilasluokittelujärjestelmä on ryhmittelyperusteiltaan samankaltainen erikoissairaanhoidon potilasluokittelujärjestelmän (NordDRG) kanssa, sillä molemmat ovat käyntisyy-/diagnoosiperusteisia. Järjestelmä pohjautuu kontaktien aikana rutiinisti tallennettavien potilastietojen sekä talous- ja henkilöstöhallinnossa kertyvien tietojen käyttöön. Järjestelmä sisältää ryhmittelyja kustannuslaskentalogiikan sekä yhtenäisen kansallisen ohjeistuksen kirjaamiseen ja kustannuslaskentaan. pdrg/epr:ää varten kerätään keskeisimmät potilaan hoitoa koskevat tiedot, jotka perustuvat kansallisesti yhdenmukaisten ja suositeltujen luokitusten käyttöön. Näitä tietoja ovat muun muassa käyntisyy/-diagnoosi- ja toimenpideluokitukset sekä laboratorionimikkeistö. Kansalliset kirjaamisohjeet koskevat kaikkia järjestelmään sisältyviä terveydenhuollon toimintoja ja ammattiryhmiä. Kirjaamiselle asetettu tavoite on, että jokaiselta käynniltä tai hoitojaksolta kirjataan aina vähintään käynnin syy. Käynnin syy kirjataan joko ICPC-2 (International Classification of Primary Care Second edition) tai THL - Tautiluokitus ICD-10 (International Classificiation of Diseases and related Health Problems, Tenth revisionia) -luokitusta käyttäen ja kansallisia viranomaisohjeita (mm. Kantan käyttöönottoon liittyvät ohjeet, AvoHILMO, Terveydenhuollon rakenteisen

17 FCG KONSULTOINTI OY 16 (42) kirjaamisen opas ja Suomalaisen tautien kirjaamisen ohjekirja) noudattaen. Toimenpiteitä kirjataan AvoHILMOn ja THL:n toimenpideluokituksen mukaisesti. pdrg/epr-järjestelmää käyttävien organisaatioiden terveydenhuollon ammattilaisten ei tarvitse kirjata potilastietojärjestelmään mitään ylimääräistä rutiinikirjausten lisäksi. pdrg/epr-tuotteet muodostetaan ryhmittelemällä kaikki ICPC2- ja ICD-10- luokituksen mukaiset käyntisyyt (sairaudet ja oireet) järkeviksi ryhmiksi siten, että ryhmien sisäinen kustannusvaihtelu on vähäistä ja tuotteet muodostavat sekä lääketieteellisesti mielekkäitä ja yhdenmukaisia kokonaisuuksia. Tällä hetkellä pdrg/epr sisältää viitisenkymmentä tuotetta. Listaus esimerkkituotteista on esitetty taulukossa 1. Taulukko 1. Vuoden 2016 pdrg-koodit ja pdrg-tuotteet (päivittyvät myöhemmin). pdrg-koodi T311 T093 T911 T3 T739 T203 T101 T801 T729 T201 T202 T972 T10 T09 T982 T023 T022 T997 T992 T310 T741 T303 T804 T094 T T999 T099 T091 T1 T4 T610 T312 T971 T802 T803 T092 T742 T307 T012 T998 T719 T301 T322 T973 T991 T9 T306 pdrg-tuotenimi Aikuistyypin diabetes (T311) Aivoverisuonien sairaus, pitkäaikainen (T093) Akuutti infektio (T911) Alaraajojen ongelma (T3) Androloginen ongelma (T739) Astma ja/tai keuhkoahtaumatauti (T203) Atooppinen iho ja allergiat (T101) Depressio tai muu mielialahäiriö (T801) Gynekologinen ongelma (T729) Hengitysteiden ongelma, akuutti (T201) Hengitysteiden ongelma, pitkäaikainen (T202) Hyvänlaatuinen kasvain (T972) Ihohaavauma, krooninen (T10) Iho-ongelma, muu (T09) Komplikaatiot ja haittavaikutukset (T982) Korvatulehdus (T023) Korvien ja kuulon ongelma (T022) Kuolema (T997) Lasten ja nuorten kasvun ja kehityksen ongelma ja häiriö (T992) Liikapainoisuus (T310) Lisääntymisterveys (T741) Maksan ongelma (T303) Muistisairaus (T804) Multippeliskleroosi ja/tai parkinsonismi (T094) Murtumat, nyrjähdykset ja luksaatiot (T) Muut/yleisoireet (T999) Neurologinen ongelma, muu (T099) Neurologinen sairaus, pitkäaikainen (T091) Niska- ja selkäongelma (T1) Nivelreuma tai krooninen reumatauti (T4) Nivelrikko (T610) Nuoruustyypin diabetes (T312) Pahanlaatuinen kasvain (T971) Psykoottinen häiriö (T802) Päihteiden käyttöön liittyvä ongelma (T803) Päänsärky (T092) Raskaus ja lapsivuodeaika (T742) Ruoansulatuselimistön ongelma (T307) Silmien ja näön ongelma (T012) Sosiaalinen ongelma (T998) Sukupuolitauti (T719) Suun, hampaiden, nielun ja leukojen ongelma (T301) Sydän- ja verenkiertoelimistön ongelma, pitkäaikainen (T322) Synnynnäinen epämuodostuma (T973) Terveydenedistäminen, neuvolat, koulut ja muut tarkistus (T991) Tuki- ja liikuntaelinten ongelma, muu (T9) Tulehduksellinen suolistosairaus, pitkäaikainen (T306)

18 FCG KONSULTOINTI OY 17 (42) T984 T319 T329 T321 T709 T2 T302 T000 Vamma (T984) Veren, immuunijärjestelmän ja umpierityksen ongelma (T319) Verenkierron ongelma, muu (T329) Verenpaineen seuranta ja kohonneen paineen hoito (T321) Virtsaelinten ongelma (T709) Yläraajojen ongelma (T2) Ylävatsan ongelma (T302) Ei tuotetta (T000) Yksi pdrg/epr-tuote sisältää aina vähintään yhden ICPC-2 tai ICD10-luokituksen mukaisen käyntisyy- tai käyntidiagnoosikoodin. Se voi sisältää myös useita ICPC2- tai ICD10-luokituksen mukaisia käyntisyy- ja/tai -diagnoosikoodeja. Seuraavassa (taulukko 2.) on esitetty esimerkki yhden tuotteen sisällöstä, eli tuotteeseen kuuluvista em. luokitusten mukaisista koodeista. Taulukko 2. Esimerkki tuotteen sisällöstä T023, Korvatulehdus (päivittyvät myöhemmin). ICPC2- koodi H04 H70 H71 H72 H73 H74 Käyntisyy Erite korvasta Korvakäytävän tulehdus Välikorvatulehdus/tärykalvotulehdus, akuutti Välikorvatulehdus, seroosi Korvatorventulehdus Välikorvatulehdus, krooninen Tieto potilaan terveysongelman hoidosta, siihen liittyvistä käynneistä, yhteystavoista, tutkimuksista ja kustannuksista ilmaistaan pdrg/epr-tuotteina /- tuotteiksi ryhmiteltynä. Samaan tuotteeseen diagnoosin perusteella kuuluvat (hoito)tapahtumat muodostavat yhdistetyn pdrg/epr-episodin (hoitokokonaisuuden). Yhden hoitokäynnin aikana voidaan käsitellä useampaa ongelmaa. Kutakin terveyteen liittyvää ongelmaa koskeva (osa)tapahtuma, pdrg/epr-kontakti, yhdistyy omaan episodiinsa. pdrg/epr:ssä jokaiselle episodille on määritelty enimmäiskesto, katkaisuaika. Eri episodit voivat olla ajallisesti eripituisia kokonaisuuksia, riippuen tuotteeseen kuuluvien sairauksien luonteesta ja niihin liittyvistä ohjeistuksista. Episodien katkaisuajat perustuvat pdrg/epr-organisaatioiden aineistoihin, joiden todellisia katkaisuaikoja on tutkittu. pdrg/epr:ää hyödynnettäessä potilaan hoidon tarkastelu tapahtuu pääasiassa tietyn sairauden hoitoon liittyvinä hoidollisina kokonaisuuksina, episodeina. pdrg/epr:n avulla myös kontaktikohtainen tarkastelu on mahdollista. Rajaukset Terveydenhuoltolaissa (1326/2010) perusterveydenhuollolla tarkoitetaan kunnan järjestämää väestön terveydentilan seurantaa, terveyden edistämistä ja sen osana terveysneuvontaa ja terveystarkastuksia, suun terveydenhuoltoa, lääkinnällistä kuntoutusta, työterveyshuoltoa, ympäristöterveydenhuoltoa sekä päivystystä, avosairaanhoitoa, kotisairaanhoitoa, kotisairaala- ja sairaalahoitoa,

19 FCG KONSULTOINTI OY 18 (42) mielenterveystyötä ja päihdetyötä siltä osin kuin niitä ei järjestetä sosiaalihuollossa tai erikoissairaanhoidossa. Lain mukaan perusterveydenhuollosta voidaan käyttää myös nimitystä kansanterveystyö. pdrg:ssä tarkastelu on tässä vaiheessa perusterveydenhuollon osalta rajattu niin, että mukaan perustason ryhmittelyyn otetaan avohoito, johon sisältyy vastaanottotoiminta, myös erikoislääkärien (esim. yleislääketieteen erikoislääkärit) vastaanottotoiminta, koulu- ja opiskeluterveydenhuolto, neuvolatoiminta, lääkinnällinen kuntoutus, ja terveyskeskustasoinen päivystyksellinen hoito. Toimintojen osalta tarkasteltaviin aineistoihin lisätään pääsääntöisesti vammaispalveluiden tai mielenterveys- ja päihdehuollon palveluita käyttävien asiakkaiden ne käynnit, jotka ovat normaalia perusterveydenhuollon avohoitopalvelujen tuottamaa palvelua. Lähtökohtaisesti pdrg:ssä käsitellään edellä mainituin rajauksin niitä palveluja, joista kertyy suoritteita potilastietojärjestelmään. Alueellisessa tai palvelu- ja organisaatiorajat ylittävässä (EPR) tarkastelussa sisällytetään mukaan myös suun terveydenhuolto, erikoissairaanhoidon avo- ja vuodeosastohoito, lähellä terveydenhuoltoa olevat sosiaalihuollon palvelut kuten kotihoito, ikäihmisten vuodeosasto- ja pitkäaikaishoito sekä asumispalvelut. Ryhmittelyyn ei oteta mukaan ympäristöterveydenhuoltoa ja apuvälinepalveluita. 7 pdrg/epr-aineistot pdrg/epr-aineistona käytetään terveydenhuollon kontakteja koskevat vuosittaiset potilas- ja kustannus- sekä henkilöstötiedot, jotka ryhmitellään pdrg/eprryhmittelijällä. Aineiston poiminta koskee potilastietojen osalta AvoHILMOn mukaisia keskeisimpiä tietosisältöjä (mm. anonymisoitu potilastunniste, käyntisyy/diagnoosi, yhteystapa, palvelumuoto, ammattiryhmä) sekä potilastietoja sisällöllisesti vastaavia talous- ja henkilöstöhallinnon tietoja (mm. kustannukset tileittäin ja käytetty henkilöstöresurssi). Alueellisessa tai palvelu- ja organisaatiorajat ylittävässä tarkastelussa sisällytetään mukaan edellä mainitut tiedot kotihoidon osalta sekä erikoissairaanhoidon avohoidon, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon vuodeosastohoidon sekä asumispalveluiden osalta HILMON mukaisesti. Käyntiaineisto FCG:llä on pdrg/epr:ssä käytettävien käyntiaineistojen osalta olemassa kehitetty tietomallit, joiden avulla tietojen poiminta määritellään. Tietomallit sisältävät luettelon tarvittavista muuttujista, niiden koodistoissa käytetyt nimet ja selitteet muuttujille. Muuttujat vastaavat kansallisen kirjaamisen ohjeistuksia. Käyntiaineistoon kuuluvat potilastietojärjestelmästä poimittavat potilaan avohoidon käyntiin (tai hoitojaksoon) liittyvät tunnisteet ja hoidolliset sekä tutkimukselliset tiedot. Tilinpäätös- eli kustannustiedot Käyntiaineiston lisäksi pdrg/epr:ssä tarvitaan organisaation tilinpäätöstiedot tarkasteltavan vuoden osalta. Tilinpäätöstiedot sisältävät kaikki terveydenhuollon kustannuslajit myös hallintokulujen osalta. Kustannustietoja kerätessä on tärkeää huomata, että ne vastaavat täysin toimitettuja henkilöstömääriä sekä käyntitietoja. Kustannuslajit käydään yksityiskohtaisesti läpi 8.4 kappaleessa.

20 FCG KONSULTOINTI OY 19 (42) Henkilöstötiedot Henkilöstötietoina käytetään tehollisten työtuntien määrää vuodessa. Tiedot voidaan kerätä suoraan henkilöstöä koskevista HR- tai muista järjestelmistä, tai työaika voidaan toimittaa erityyppisinä tietoina, kuten tehollisina työaikaminuutteja, tunteina, vakansseina tai henkilötyövuosina. Henkilöstötietojen ja työpanosten lisäksi tarvitaan vastaavat henkilöstöä koskevat kustannukset. Henkilöstökulujen jakajana käytetään ammattiryhmäkohtaista tehollista työaikaa (ilman poissaoloja, esimerkiksi vuosi- ja sairauslomia tms.). Tehollinen työaika kirjataan seurantakohteille todellisten tehtyjen työtuntien mukaan. Näistä saadaan muodostettua yhden työtunnin keskimääräinen kustannus henkilöstöryhmälle. Tätä yhden työtunnin kustannusta voidaan sitten jakaa eripituisten käyntien mukaisesti ja kohdistaa käyntiaineistossa suorina työaikakustannuksina. Henkilötiedot tulisi saada myös ulkopuolisista organisaatioista/yksiköistä (ulkoistettu/ostopalvelutoimintaa), jotka tuottavat suoritteita potilastietojärjestelmään, jotta on mahdollista tehdä vertailukelpoista tietoa oman palvelutuotannon ja ulkopuolisen tuotannon välillä. Käyntiaineiston ja kustannusaineiston symmetria Keskeistä kokonaiskustannuksien tarkastelussa on varmistaa, että kustannusaineiston ja käyntiaineiston rajaus on sama. Ainoastaan samalla aineistorajauksella voidaan varmistaa tietojen yhdistämisen lopputuloksen oikeellisuus. Seuraavassa (kuvio 2.) on esitetty rajausten yhdenmukaisuuden tärkeyttä. Kuvio 2. Käyntiaineiston vaikutus kokonaiskustannusten rajaukseen. Aineiston elinkaaren hallinta Tiedon asiallinen käyttö koko aineiston elinkaaren ajan on oleellinen osa FCG:n toiminnan laatua, joka kattaa myös luokitustuotteisiin liittyviä tuotteita ja palveluita. Hyvä tiedonhallinta on toimintatapa, johon kuuluu toiminnan korkea taso ja hyvä laatu. Hyvän laadun vaatimus koskee ennen kaikkea FCG:n käsittelemiä tietoja. Tietosuojan ja -turvallisuuden näkökulmasta vaadittavia ominaisuuksia ovat käytettävyys ja saatavuus sekä eheys, virheettömyys ja luottamuksellisuus.

21 FCG KONSULTOINTI OY 20 (42) FCG käsittelee pdrg/epr-aineistoa sopimusten mukaisesti omistajan, rekisterinpitäjän eli pdrg/epr:ää käyttävän organisaation määrittelemien ohjeiden mukaisesti. Rekisterinpitäjän velvollisuuksiin kuuluu määritellä aineiston elinkaaren hallinta, perustuen Henkilötietolakiin (32 ). Aineiston elinkaaren hallinnan määrittelyjen tavoitteena on vastata hallintotoiminnan korkeaan tasoon, jonka tunnusmerkkejä ovat lainmukaisuus, suunnitelmallisuus, huolellisuus, avoimuus ja luottamuksellisuus. Aineiston elinkaaren hallinnalla tarkoitetaan määrittelyjä aineiston käyttötarkoituksesta, aineiston suojaustasosta, tietoturvallisesta tiedonsiirtoympäristöstä, aineiston käyttöoikeudesta, aineiston arkistoinnista ja jatkokäsittelystä sekä aineiston tuhoamisesta. Poimittu aineisto (potilastiedot) siirretään FCG:lle suojatun yhteyden, TeamDriven, kautta FCG:n hallinnoimaan tietokantaan potilastunniste salattuna (kryptattuna). 8 pdrg/epr-kustannuslaskenta pdrg/epr-kustannuslaskentamalli on laadittu pdrg-käyttöönottohankkeen aikana yhteistyössä kustannuslaskentaryhmään osallistuneiden kuntien edustajien ja Kuntaliiton asiantuntijoiden kanssa, ja sitä on päivitetty viimeksi vuonna Malli tukeutuu Kuntaliiton julkaisuun Kustannuslaskentaopas kunnille ja kuntayhtymille (2012). Lisenssiin sisältyvässä pdrg/epr-kustannuslaskennassa käytetään bruttokustannuksia, koska se mahdollistaa organisaatioiden välisen vertailun ja tuottavuuden tarkastelun. Järjestelmä mahdollistaa myös nettokustannusten tarkastelun esimerkiksi hinnoiteltaessa tuotteita (erillistä toimeksiantoa vastaan). Seuraavassa kuvauksessa ohjeistetaan pdrg/epr-kustannusten kerääminen laskentaa varten, mutta avataan myös kustannuslaskentaa. Kustannuslaskennan yleiskuvaus pdrg/epr-ryhmittelyn perusajatuksena DRG-mallin mukaisesti (Fetter & Co 1980) on lääketieteellisesti mielekkäiden sekä kustannuksiltaan homogeenisten ryhmien muodostaminen. Lähtökohtiin kuuluu myös episodien muodostaminen. Kustannuslaskennassa pyritään laskemaan terveydenhuollon hoitotoiminnan käynti- ja potilaskohtaiset kustannukset, jotta saadaan määritettyä kullekin pdrg/epr-kontaktille ja -episodille keskikustannus. Keskikustannuksen laskeminen edellyttää potilaskohtaisten kustannusten laskentaa kullekin käynnille. Potilaskohtainen kustannuslaskenta tunnetaan yleisesti nimityksellä KPP (kustannukset per potilas) -laskenta (Aaltonen & Co 2007). pdrg/eprjärjestelmän tavoitteena on käyttää pdrg/epr-ryhmäkohtaisten keskikustannusten määrittelyssä KPP-laskentamallia. Potilaskohtaiset kustannukset lasketaan potilaskohtaisiin käynteihin kohdistettujen välisuoritekustannusten avulla. Laskentamallin tarkoituksena on kuvata kunkin organisaation kustannusrakennetta pdrg/epr-ryhmittäin tarkasteltuna. Kustannusrakenne muodostuu kullekin organisaatiolle lasketuista välisuoritekustannuksista, jotka on kohdistettu hoidettujen potilaiden

22 FCG KONSULTOINTI OY 21 (42) toteutuneisiin käynteihin (ts. kaikki yhteystavat). Välisuoritteiden tulee olla rakenteeltaan ja tietosisällöltään sellaisia, että ne ovat yhdistettävissä potilaiden yksittäisiin käynteihin. Lähtötietoina tässä laskentamallissa käytetään organisaatiokohtaisia tilitason kustannustietoja, välisuorite- ja käyntitietoja. Malli rakentuu tilitason kustannustietojen yhdistämisestä välisuoritteisiin ja edelleen välisuoritteiden kohdistamisesta potilaskohtaisiin käynteihin. pdrg/eprlaskentamalli on esitetty yksityiskohtaisemmin seuraavassa kappaleessa Seuraavassa kuviossa (kuvio 3.) on esitetty kustannuslaskennan kannalta välttämättömät tiedot. Kuvio 3. Kustannuslaskennan kannalta välttämättömät tiedot. Potilaskohtainen pdrg/epr-kustannuslaskenta Tässä kappaleessa käydään läpi potilaskohtaisen kustannuslaskennan perusajatus pdrg/epr:ssä vaihe vaiheelta. pdrg/epr:n potilaskohtainen kustannuslaskenta toteutetaan viidessä vaiheessa. Potilaskohtaisen kustannuslaskennan (KPP) vaiheet pdrg/eprjärjestelmässä ovat: 1. Kokonaiskustannuslaskenta ja kustannusten ryhmittely määritellyille kululajeille Laskentaan otetaan mukaan pdrg/epr-rajauksia vastaavat tilinpäätöksen mukaiset kulut, jotka jaetaan tileiltä yhteisesti määritellyille kululajeille. Kululajeja voivat olla esimerkiksi henkilöstö-, tarvike-, tutkimus- ja muut kulut. Kuluista tulee poistaa hoitotoiminnan ulkopuoliset kulut sekä muita tuottoja vastaavat kulut kokonaiskustannuslaskentaa kuvaavien määrittelyjen mukaisesti (ks. kappale 8.3). 2. Kustannukset välisuoritteittain Muodostetaan yhteisen säännön mukaan käynti- ja tutkimusvälisuoritteet. Kululajeilta kohdistetaan välisuoritteille kustannukset aiheuttamisperiaatetta noudattaen. 3. Kustannukset potilaittain Välisuoritteet kohdistetaan laskentakohteena oleviin käynteihin hyödyntäen potilastunnistetta ja päivämäärää. Kohdistussäännön mukaan tutkimusvälisuoritteet kohdistetaan eteenpäin seuraavaan toteutuvaan käyntiin, sillä tutkimuksen tulokset ja mahdolliset jatkotoimenpiteet ilmoitetaan asiakkaalle käynnin (ks. käsite käynti) yhteydessä.

23 FCG KONSULTOINTI OY 22 (42) 4. Kustannukset pdrg/epr-kontakteittain Käynnit ryhmitellään pdrg/epr-ryhmittelijällä ja muodostetaan pdrg/eprkontaktit. Yksi käynti voi jakautua useampaan pdrg/epr-kontaktiin, jos käynnille on kirjattu useampi käyntisyy. Mikäli käynnille muodostuu ryhmittelyssä käyntisyiden/-diagnoosien perusteella useampi pdrg/epr-ryhmä, kustannukset jakautuvat käynnille muodostuvien pdrg/epr-ryhmien lukumäärän suhteessa pdrg/epr-kontakteille.. Kustannukset pdrg/epr-episodeittain pdrg/epr-kontaktit summataan potilas- ja pdrg/epr-ryhmäkohtaisesti pdrg/epr-episodeiksi logiikassa määriteltyjen episodien katkaisurajojen perusteella. Yhteen pdrg/epr-episodiin voi yhdistyä useita pdrg/eprkontakteja. Kuvio 4. KPP-laskentamalli pdrg/epr-järjestelmässä. Kokonaiskustannuslaskenta Tässä kappaleessa käydään läpi kokonaiskustannusten määrittely, laskentaan sisällytettävät ja ulkopuolelle jätettävät kustannukset sekä pääomakustannusten käsittely. Laskennan pääperiaatteena on käyttää bruttokustannuksia. Lisäksi kappaleessa esitetään, miten kustannukset kohdistetaan erilaisia suoritteita tuottaville yksiköille, sekä mitkä kulut tyypillisesti kuuluvat terveydenhuollon hoitotoimintaan ja mitkä rahoitetaan muilla tavoilla.