Opas Terveydenhuollon potilasluokittelu- ja tuotteistusjärjestelmä

Transkriptio

1 Opas Terveydenhuollon potilasluokittelu- ja tuotteistusjärjestelmä - perusterveydenhuollon avohoitoon ja alueelliseen sekä eri palvelut kokoavaan episoditarkasteluun, pdrg ja EPR VERSIO

2 KUNTALIITTO SUOSITTELEE pdrg :n, perusterveydenhuollon potilasluokittelu- ja tuotteistusjärjestelmän käyttöönottoa Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistuksen rinnalla tarvitaan toiminnallisia muutoksia ja päätöksentekoa tukevia välineitä. Sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoilla ei ole ollut käytettävissään riittävää, yhdenmukaisella tavalla tuotettua tietoa perusterveydenhuollon palveluista ja niiden sisällöistä, palvelukokonaisuuksista tai tuotteista. Yhteisesti jaettu käsitys ja malli palvelutuotannon kuvaamisesta on puuttunut, kuten myös täsmällinen laskentatieto, tieto kustannuksista, vaikuttavuudesta ja muusta laadusta. Hyvinvoinnin edistämisessä ja sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisessä ja kehittämisessä tarvitaan palveluiden tuottavuuden, tehokkuuden ja vaikuttavuuden tarkasteluun soveltuvia välineitä. Näiden tulee mahdollistaa myös tietojen vertailukelpoisuus eri toimijoiden välillä. Kuntaliitto suosittelee perusterveydenhuollon potilasluokittelu- ja tuotteistusjärjestelmän, pdrg :n käyttöönottoa kattavasti perusterveydenhuollossa, pdrg on johtamisen ja kehittämisen väline, joka soveltuu - sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä vastaaville - palveluiden tuottajille - kuntien ja kuntayhtymien luottamushenkilöille ja johtaville viranhaltijoille sekä - kansallisen tai alueellisen tason ohjauksesta, seurannasta ja valvonnasta vastaaville. Järjestelmän avulla saadaan kuva väestön palvelutarpeista, palveluiden käytöstä ja kustannuksista. Sitä voidaan hyödyntää myös laadun ja saavutetun terveyshyödyn mittaamisessa, työnjaon ja toiminnan tuottavuuden tarkastelussa, laskutuksen ja budjetoinnin perustana, hinnoittelun apuna sekä käyttäjien väliseen summatietojen vertailussa (benchmarking). Kansainvälinen näyttö potilastietojen ryhmittelyyn perustuvien DRG-järjestelmien hyödynnettävyydestä on vahva. Yhdessä erikoissairaanhoidossa vakiintuneen NordDRG:n kanssa pdrg mahdollistaa potilaan hoidollisten kokonaisuuksien tarkastelun alueellisesti. pdrg :n kehittämistyössä luotu potilaskohtaisten kustannusten laskentamalli tuo merkittävää lisäarvoa järjestelmän hyödynnettävyydelle. Tärkeää on, että järjestelmä pdrg on kehitetty yhdessä kuntakentän kanssa ja perustuu pitkäjänteiseen kehittämistyöhön. Toimintatiedosta alhaalta ylöspäin rakentuva malli mahdollistaa tiedon tarkastelun sekä yksityiskohtaisella että karkeammalla, yleisellä tasolla. Järjestelmän käytöllä voidaan näin tukea tai tarkentaa mahdollisia muita asiakassegmentoinnin, palvelutuotannon ja toiminnan tarkastelumalleja. Järjestelmä on oleellinen lisä Kuntaliitossa ja Kuntaliitto-konsernissa jo aiemmin kehitetyille ja sidosryhmien käyttöön suositelluille muille johtamisen ja kehittämisen työkaluille kuten NordDRG, Sähköinen hyvinvointikertomus ja Vaikutusten ennakkoarvioinnin työkalu EVA. Järjestelmän avulla kertyvää tietoa voidaan jatkossa sisällyttää myös Sähköiseen hyvinvointikertomukseen ja hyödyntää vaikutusten ennakkoarviointi -menetelmän osana. Kuntaliitto ja ovat sitoutuneet NordDRG- ja pdrg -järjestelmien kehittämistyöhön. Työ järjestelmäkokonaisuuden jatkokehittämiseksi on käynnistetty yhteistyössä järjestelmien käyttäjäorganisaatioiden kanssa siten, että se vastaa yhä paremmin integroituvan sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan ja talouden ohjauksen tarpeisiin. Kuntaliitto-konsernissa ovat jo valmiit rakenteet, osaaminen ja tahto sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaan ja potilaan palveluita kokonaisvaltaisesti tarkastelevan tuotteistusjärjestelmän ja ryhmittelyn kehittämiseen. Helsingissä SUOMEN KUNTALIITTO Hanna Tainio Varatoimitusjohtaja Tarja Myllärinen Johtaja, sosiaali- ja terveysasiat

3 FCG KONSULTOINTI OY 2 (3) Sisällysluettelo Johdanto... 4 DRG-järjestelmät osana muuttuvia sote-rakenteita... 6 Käsitteistä Kansalliseen ohjeistukseen perustuvat käsiteet pdrg/epr-käsitteitä Kustannuslaskennan käsitteitä Tuotteistus... 1 pdrg- ja EPR-järjestelmästä pdrg ja EPR Rajaukset pdrg- ja EPR-aineistot Käyntiaineisto Tilinpäätös- eli kustannusaineisto Henkilöstötiedot Käyntiaineiston ja kustannusaineiston symmetria Aineiston elinkaaren hallinta Kustannuslaskenta pdrg- ja EPR-järjestelmässä Kustannuslaskennan yleiskuvaus Potilaskohtainen kustannuslaskenta Kokonaiskustannuslaskenta Laskennan ulkopuolelle jätettävät kustannukset Laskentaan sisällytettävät kustannukset Ulkoistetut yksiköt Kustannuslajit Henkilöstökulut ammattiryhmäkohtaisesti Ostopalvelut servcost Kuvantamis- ja laboratoriokulut imigcost ja labcost ICT-kulut - ictcost Tilakulut spacecost Materiaalikulut - matcost Muut palvelujen ostot - otherservcost Toisen organisaation tuottaman palvelun kulut - servcost Muut kulut - othercost Välisuoritelaskenta Lähtötietojen keruu ja jaottelu Suorien kustannusten kohdistaminen laskentakohteille... 28

4 FCG KONSULTOINTI OY 3 (3) 7..3 Epäsuorien kustannusten kohdistaminen laskentakohteille Vyörytettävien kustannusten kohdistaminen laskentakohteille Laskutus ja hinnoittelu Edellytykset pdrg- ja EPR-järjestelmän käyttöönotolle ja hyödyntämiselle Raportointi pdrg- ja EPR-järjestelmällä saatujen tietojen hyödyntäminen johtamisen välineenä... 3 pdrg- ja EPR-järjestelmän visio, laadunhallinta ja kehittämistyö Visio Laadunhallinta pdrg- ja EPR-kehittämistyö Taustaa ja historiaa järjestelmästä kiinnostuneille Taustajulkaisuja Liite 1. Vuoden 2018 pdrg-ryhmät/episodit Liite 2. Vuoden 2018 EPR-episodit Liite 3. Käyntien määritellyt kestot taulukot

5 FCG KONSULTOINTI OY 4 (3) Johdanto Tämä opas on suunnattu terveydenhuollon potilasluokittelu- ja tuotteistusjärjestelmän, 1 pdrg :n ja EPR:n (jatkossa pdrg- ja EPR-järjestelmä tai pdrg/epr), käyttäjille ja käyttöön ottaville organisaatioille. Oppaan tarkoituksena on kuvata ne tiedot ja tietojen keruumenetelmät, jotka tarvitaan järjestelmän käytössä ja järjestelmän tuottamien tietojen hyödyntämisessä. Oppaaseen on myös koottu järjestelmän käytön kannalta keskeisiä ohjeita potilastietojen kirjaamisesta ja kustannuslaskennasta. Tavoitteena on luoda yhtenäisiä käytäntöjä terveydenhuollon kustannuslaskentaan ja tarkentaa potilaskohtaisten tietojen kirjaamista terveydenhuollossa. Opas on laadittu olemassa olevat säännökset ja viranomaisohjeet, kuten Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ohjeistukset huomioiden. Viranomaisohjeet ovat ensisijaisia, mikäli oppaan ja viranomaisohjeistusten välillä on ristiriitaisuuksia. Opasta ylläpidetään ja kehitetään :n toimesta ja se päivitetään vuosittain. Kuntaliitto suosittelee terveydenhuollon potilasluokittelu- ja tuotteistusjärjestelmien käyttöönottoa laajasti Suomen terveydenhuollossa. Terveydenhuollon toimintaympäristön uudistukset, muutokset ja niukat taloudelliset resurssit edellyttävät tarkkaa toiminnan ja tuotannon ohjausta ja suunnittelua. Tietoa erityisesti perusterveydenhuollon toiminnan sisällöistä ja alueellisista palvelukokonaisuuksista sekä näiden kustannuksista on ollut niukasti saatavilla. pdrg- ja EPR-järjestelmän avulla tuotetaan tietoa palveluiden käytön syistä diagnoosi- ja käyntisyyperusteisesti ja resurssien käytöstä perusterveydenhuollossa sekä alueellisissa palvelukokonaisuuksissa. Sitä voidaan käyttää esimerkiksi: toiminnan ohjaukseen ja tietoon perustuvan johtamisen tukena laadun ja saavutetun terveyshyödyn mittaamiseen pohjana arvoa tuottavan palvelujärjestelmän luomiseen käyttäjien väliseen vertailuun (benchmarking) työnjaon ja toiminnan tuottavuuden tarkasteluun laskutuksen ja budjetoinnin perustana hinnoittelun apuna pdrg ja EPR kuvaavat asiakkaan terveysongelmiin liittyviä hoitoprosesseja ja niiden resurssien käyttöä. Järjestelmän episodinmuodostuksen avulla on mahdollista tarkastella potilaiden hoito- ja palveluketjuja terveysongelman mukaisesti,, ja siten löytää solmukohtia ja päällekkäisyyksiä ketjuissa. Tietojen ryhmittely ja palveluketjun kuvaus voidaan tehdä läpi koko tulevien sotetuotantoalueiden (perusterveydenhoito, erikoissairaanhoito sekä kuntien tuottamat terveydenhoitoon läheisesti liittyvät sosiaalipalvelut, kuten kotihoito, palveluasuminen ja pitkäaikaislaitoshoito) käytettävissä olevien lähtötietojen laajuudessa. 1 Järjestelmällä on -merkintä, joka mainitaan vain tekstin alkuosassa.

6 FCG KONSULTOINTI OY (3) Järjestelmä on organisaatio- ja rakenneriippumaton. Sen käyttöönottamiseen liittyvät käytännöt, kuten tiedonkeruun yksityiskohtaiset ohjeet ja raportointi vaihtelevat lisenssityypin mukaan. Lisenssityypin hinnoittelu perustuu mm. edellä mainittujen osien laajuuteen. Järjestelmän, samoin kuin erikoissairaanhoidon NordDRG-potilasluokittelujärjestelmän (Kansallinen DRG-keskus, 2018), omistaa Suomen Kuntaliitto ry ja sitä hallinnoi.

7 FCG KONSULTOINTI OY 6 (3) DRG-järjestelmät osana muuttuvia sote-rakenteita Suomessa terveydenhuollon palvelujen tuotteistaminen on kenties ajankohtaisempaa kuin koskaan aiemmin. Sote-uudistus tähtää kolmen miljardin säästöihin kestävyysvajeen korjaamiseksi. Tämä vaatii niin rakenteellisia kuin toiminnallisiakin uudistuksia sekä kustannusten muodostumisen entistä tarkempaa tuntemusta. Hallitusohjelman (Valtioneuvoston kanslia 2017) mukaisissa kärkihankkeissa tähdennetäänkin esimerkiksi kustannusten läpinäkyväksi tekemistä. pdrg:n ja EPR:n avulla organisaatioiden kustannukset saadaan aiempaa läpinäkyvämmäksi potilaskohtaisten kustannusten tasolle. Tämä on ensiarvoisen tärkeää toimintaa suunniteltaessa ja antaa todellisen kuvan suunnitelmien pohjaksi. Se on myös johtamisen väline, joka antaa tietoa potilaan hoitoprosessin kustannuksista ja jolla voidaan suunnitella resurssien käyttöä. Lisäksi se mahdollistaa toiminnan vertailtavuuden. Hyvinvoinnin ja terveyden osalta voimassa olevassa hallitusohjelmassa (Valtioneuvoston kanslia 2017) korostetaan asiakaslähtöisiä hoito- ja palveluketjuja sekä toimivia tietojärjestelmiä. pdrg/epr mahdollistaa asiakaslähtöisen tarkastelun terveysongelmakohtaisesti, sekä kuvaa terveysongelmaan liittyvää prosessia ja resurssien käyttöä. Lisäksi järjestelmän avulla on mahdollista tarkastella koko hoito- ja palveluketjua terveysongelman mukaisesti episodinmuodostuksen avulla, ja siten löytää solmukohtia ja päällekkäisyyksiä ketjuissa. Sote-tieto hyötykäyttöön -strategiassa (Sosiaali- ja terveysministeriö 2014) tavoitteena on tukea sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamista ja kansalaisten aktiivisuutta oman hyvinvointinsa ylläpidossa parantamalla tiedonhallintaa ja lisäämällä sähköisiä palveluja. Tavoitteisiin pääsemiseksi on tärkeää saada sotetieto hyötykäyttöön ja jalostaa sitä tietämykseksi, joka auttaa palvelujärjestelmää sekä yksittäistä kansalaista. Strategiassa todetaan, että sosiaali- ja terveydenhuollon sekä kansalaisten tuottamien tietoaineistojen tulisi tukea reaaliaikaisesti palvelujen johtamista ja yhteiskunnallista päätöksentekoa sekä uusia rakenteita ja toimintatapoja. Tarvitaan siis tietoa palveluntuottajien toiminnan laadusta, läpinäkyvyydestä, vaikuttavuudesta ja kustannuksista, joita pystytään saamaan pdrg- ja EPR-järjestelmän tuottaman tiedon avulla. Tämä tieto on tärkeä ohjauksen työväline, ja se auttaa sote-palvelujen järjestäjiä ohjaamaan ja valitsemaan palveluntuottajia. Hallitusohjelman mukaan (Valtioneuvoston kanslia 2017) palveluiden asiakaslähtöisyyttä laajennetaan ja valinnan vapautta tullaan lisäämään. Vuonna 2011 voimaan tulleen terveydenhuoltolain mukaan (47 ) henkilö voi valita, mistä kuntansa terveyskeskuksen terveysasemalta hän saa ns. kiireettömän hoidon (terveydenhuollon palvelut). Lain mukaan (48 ) henkilöllä on lisäksi ollut oikeus laajennettuun kiireettömän hoidon hoitopaikan valintaan alkaen. Tämä tarkoittaa, että henkilö voi valita perusterveydenhuollostaan vastaavan terveyskeskuksen ja terveyskeskuksen terveysaseman palvelujen saamiseksi. Samaan aikaan voimaan on tullut myös direktiivi potilaan oikeuksista rajat ylittävässä terveydenhuollossa (potilasdirektiivi 2011/24/EU), jolloin henkilön vapaus valita hoitopaikkansa on laajentunut Euroopassa. EU-valtioista on myös oikeus hakeutua Suomeen julkisen terveydenhuollon hoidettavaksi. Direktiivin perusteella hoitoon hakeutuvalta voidaan periä palvelun tuottamisesta aiheutuvien kustannusten mukainen maksu. (Asetus sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 1992.) Olemassa oleva ja todennäköisesti lisääntyvä valinnanvapaus tuo haasteita palveluiden valintaan. Tällöin on tärkeää, että

8 FCG KONSULTOINTI OY 7 (3) palveluiden kustannuksia ja tuloksellisuutta pystytään tarkastelemaan yhtenevien tietojen perusteella, joihin DRG-järjestelmät antavat luotettavan pohjan. Toistaiseksi terveydenhuoltolain 8 :n mukaan potilaan kotikunnalla on vastuu hoidon kustannuksista. Jos terveydenhuollon toimintayksikössä on hoidettavana potilas, joka ei ole toimintayksikköä ylläpitävän kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymää ylläpitävän kunnan asukas, on sen kunnan tai kuntayhtymän, jolla on vastuu hoidon järjestämisestä, korvattava hoidosta aiheutuneet kustannukset, jollei hoitokustannusten korvaamisesta muualla toisin säädetä. Korvauksen on perustuttava tuotteistukseen tai tuotehintaan, jolla terveydenhuollon toimintayksikkö seuraa omaa toimintaansa tai jolla kuntayhtymä laskuttaa jäsenkuntiansa. Korvauksesta vähennetään hoidosta potilaan suorittama asiakasmaksu ja muut palvelun tuottajan hoitoon liittyen saamat toimintatulot. Asiakasmaksu määräytyy sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) mukaisesti perustuen palvelun antavan kunnan päätökseen. Palvelujen korvausperusteista ja laskutusmenettelystä voidaan säätää sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella. DRG-järjestelmät tuottavat läpinäkyvän tiedon hoidon kustannuksiin, joiden perusteella tällä hetkellä organisaatiot voivat laskuttaa todelliset aiheutuneet kustannukset. Vaikka maakunnallisen tason sote-uudistuksen myötä kotikunnan vastuu muuttuisikin maakunnalliseksi vastuuksi, laskutusperusteet ovat läpinäkyvämmät DRG:n avulla. Sen sijaan terveysongelmakohtainen episodiin pohjautuva tarkastelu mahdollistaa myös kustannusten korvauksessa aivan uudenlaisen ulottuvuuden tulevaisuudessa.

9 FCG KONSULTOINTI OY 8 (3) Käsitteistä Tässä luvussa on kuvattu pdrg- ja EPR-järjestelmän käytön ja hyödyntämisen kannalta keskeisimmät käsitteet. Osa asiakkaan hoitoon ja hoitoprosessiin/toiminnan seurantaan liittyvistä käsitteistä on kuvattu ainoastaan pdrg- ja EPR-tietomallissa (muuttujaluettelo), sillä käsitteet on kuvattu jo kansallisissa viranomaisohjeistuksissa, kuten THL:n Avohilmo 2018 ja Hilmo oppaissa sekä THL:n ylläpitämässä Kansallisessa koodistopalvelussa (2016). Kustannuslaskennan käsitteissä tukeudutaan pääsääntöisesti Kuntaliiton julkaisuun Kustannuslaskentaopas kunnille ja kuntayhtymille (2012), kunnes tuleva JHS-työ tuo mahdollisesti uusia ohjeistuksia. pdrg- ja EPR-järjestelmää voidaan käyttää monella tavalla organisaatioiden toiminnan tarkastelussa. Lähtökohtana on aina asiakasorganisaatioilta tulleen/käytettävän datan laajuus. 3.1 Kansalliseen ohjeistukseen perustuvat käsiteet Palvelutapahtuma Palvelutapahtumalla (Avohilmo 2018) tarkoitetaan asiakkaan saamaa palvelua (käynnin toteutumistiedot), joka toteutetaan esimerkiksi vastaanottokäynnin, kotikäynnin, puhelun tai konsultaation muodossa ja jota voi edeltää asiakkaan yhteydenotto ja ammattihenkilön tekemä hoidontarpeen arviointi ja ajanvaraus. Ennen palvelun toteutumista tapahtuva asiakkaan yhteydenotto ja ammattihenkilön tekemä hoidontarpeen arviointi sekä ajanvaraus ovat osa palvelutapahtumaa. Palvelumuoto Palvelumuoto -luokitusta (Avohilmo 2018) käytetään perusterveydenhuollon avohoidon tilastoinnissa kuvaamaan terveydenhuoltolain mukaisia, organisaatioista riippumattomia avohoitopalveluja. Luokituksen avulla voidaan esim. laskea palvelutapahtumien lukumääriä ja osuuksia palvelumuodoittain. Potilastietojärjestelmissä palvelumuoto on useimmiten järjestelmän käyttäjän kulloisenkin tehtävän taustatiedoksi tallennettava oletustieto, mutta sen tulee olla käyttäjän muutettavissa, mikäli tehtäväkuva vaihtelee. Palveluala Palveluala (Hilmo 2018) on asiakkaalle/potilaalle toimintayksikössä (perusterveydenhuollon vuodeosastohoito, erikoissairaanhoito tai sosiaalihuollon alainen laitos) annetun hoidon tyyppi. Käynti Käsitettä käynti käytetään pdrg:ssä ja EPR:ssä (Avohilmo 2018) yleiskäsitteenä tarkoitettaessa asiakkaan hoitoon liittyviä tapahtumia. Yhteystapaluokituksessa on määritelty erilaiset käynnin vuorovaikutusmuodot, joita ovat käynti vastaanotolla, kotikäynti, työpaikkakäynti, sairaalakäynti, sähköinen asiointi, kirje, asiakirjamerkintä ilman asiakaskontaktia ja muu. Yksinomaan hoidon tarpeen arviointia varten tapahtuvaa kontaktia, esim. puhelinsoitto, ei kirjata käynniksi. Hoidon tarpeen arviointiin liittyvä kontakti ei ole käynti pdrg/epr:ssä. Käynnin syy kirjataan joko ICPC-2 (International Classification of Primary Care Second edition), tai THL - Tautiluokitus ICD-10 (International Classificiation of Diseases and related Health Problems, Tenth revisionia) luokitusta käyttäen ja kansallisia viranomaisohjeita (mm. Kantan käyttöönottoon liittyvät ohjeet,

10 FCG KONSULTOINTI OY 9 (3) AvoHILMO, Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas ja Suomalaisen tautien kirjaamisen ohjekirja) noudattaen. Vastaanottotoiminta Vastaanottotoiminnalla tarkoitetaan pdrg/epr:n käytön yhteydessä terveydenhuollossa tapahtuvaa avohoidon vastaanottotoimintaa, jonka toteuttajana ovat lääkärit, erikoislääkärit, sairaanhoitajat, terveydenhoitajat, lähihoitajat, fysio- ja muut terapeutit, psykologit jne. (Kansallinen koodistopalvelu 2016). Vastaanottotoimintaa ovat myös esimerkiksi erilaiset tähystykset. pdrg/epr:n näkökulmasta mukaan tarkasteluun otetaan laajuudesta riippuen joko perusterveydenhuollossa tuotettu vastaanottotoiminta tai lisäksi erikoissairaanhoidon avohoidon vastaanottotoiminta, joista syntyy suoritteita järjestelmää käyttävän organisaation potilastietojärjestelmiin. Avosairaanhoito Avosairaanhoidolla tarkoitetaan asiakkaan terveysongelman tai sairauden hoitoa varten annettavaa päivystysluonteista tai ennalta sovittua palvelua. (Avohilmo 2018) Mikäli ammattihenkilön tehtävänkuva vaihtelee, tulee tieto muuttaa tehtäväkuvaa vastaavaksi. Esimerkiksi terveydenhoitaja voi työskennellä avoterveydenhuollon vastaanotolla sekä kouluterveydenhuollossa. (Kansallinen koodistopalvelu 2016). Kouluterveydenhuolto Perusopetusta antavien oppilaitosten oppilaiden terveyden ja hyvinvoinnin seuraamiseksi ja edistämiseksi, terveysongelmien hoitamiseksi sekä vanhempien ja huoltajien kasvatustyön tueksi annettavat palvelut sekä kouluyhteisön ja - ympäristön terveellisyyttä, turvallisuutta ja hyvinvointia edistävät palvelut. Palvelumuodoksi kirjataan Kouluterveydenhuolto myös silloin, kun tämän palvelun yhteydessä hoidetaan sairautta. (Avohilmo 2018) Mikäli ammattihenkilön tehtävänkuva vaihtelee, tulee palvelumuoto muuttaa tehtäväkuvaa vastaavaksi. Esimerkiksi lääkäri voi työskennellä sekä kouluterveydenhuollossa että avosairaanhoidossa. Opiskeluterveydenhuolto Opiskelijoiden terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseksi ja seuraamiseksi sekä sairauksien hoitamiseksi annettavat palvelut sekä opiskeluyhteisön ja -ympäristön terveellisyyttä, turvallisuutta ja hyvinvointia edistävät palvelut Opiskeluterveydenhuolloksi kirjataan myös opiskeluterveydenhuollossa toteutuneet kutsuntatarkastukset (Avohilmo 2018). Mikäli ammattihenkilön tehtävänkuva vaihtelee, tulee palvelumuoto muuttaa tehtäväkuvaa vastaavaksi. Esimerkiksi terveydenhoitaja voi työskennellä sekä avosairaanhoidossa että opiskelijaterveydenhuollossa. pdrg/epr:n näkökulmasta ammattihenkilön tehtävänkuvan vaihtuessa myös palvelumuoto tulee muuttaa tehtävänkuvaa vastaavaksi. Neuvolatoiminta Sisältää palvelumuodot äitiys-, lasten- perhesuunnittelu-/ehkäisyneuvolat sekä muut neuvolapalvelut. (Avohilmo 2018). Sosiaali- ja terveysministeriön (2018) mukaan neuvolatoimintaan sisältyvät sikiön terveen kasvun ja kehityksen sekä raskaana olevan ja synnyttäneen naisen terveyden seuranta ja edistäminen, alle oppivelvollisuusikäisen lapsen terveen

11 FCG KONSULTOINTI OY 10 (3) kasvun, kehityksen ja hyvinvoinnin edistäminen ja seuranta, lapsen suun terveydentilan seuranta, vanhemmuuden ja perheen muun hyvinvoinnin tukeminen, lapsen kodin ja muun kasvu- ja kehitysympäristön sekä perheen elintapojen terveellisyyden edistäminen sekä lapsen ja perheen erityisen tuen ja tutkimusten tarpeen varhainen tunnistaminen sekä lapsen ja perheen tukeminen ja tutkimuksiin ja hoitoon ohjaaminen. Lisäksi neuvolatoimintaan kuuluu perhesuunnittelu- ja seksuaaliterveysneuvonta. Mikäli ammattihenkilön tehtävänkuva vaihtelee, tulee palvelumuoto muuttaa tehtäväkuvaa vastaavaksi. Esimerkiksi terveydenhoitaja voi työskennellä sekä avosairaanhoidossa että neuvolassa. pdrg/epr:n näkökulmasta ammattihenkilön tehtävänkuvan vaihtuessa myös palvelumuoto tulee muuttaa tehtävänkuvaa vastaavaksi. Työterveyshuolto Sisältää sekä lakisääteisen että ei-lakisääteisen työterveyshuollon palvelut (Avohilmo 2018). Nämä sisällytetään pdrg/epr:ään laajuudesta riippuen, mikäli niistä syntyy suoritteita organisaation potilastietojärjestelmään Kuntoutus Sisältää AvoHilmon (2018) palvelumuodot fysioterapia, puheterapia, jalkaterapia, ravitsemusterapia ja muu kuntoutus- ja erityisterapiat. Perusterveydenhuollon tarkastelussa ei sisällytetä mukaan apuvälinepalveluja, tai veteraanien kuntoutusta. Palvelukokonaisuutta kuvaavassa episoditarkastelussa (EPR) sen sijaan myös kuntoutus- ja laitoskuntoutusjaksot otetaan mukaan siltä osin, kuin niiden tiedot ovat saatavissa organisaatioiden tietojärjestelmistä. Päivystys Perusterveydenhuollossa päivystysluonteinen vastaanottotoiminta sisältyy avosairaanhoitoon. Palvelukokonaisuuden tarkastelussa otetaan laajuudesta riippuen mukaan kaikki alueen päivystystoiminta (perusterveydenhuollon päivystys AvoHilmon 2018 mukaisesti sekä Hilmo 2018 mukaisesti yhteispäivystys tai erikoissairaanhoidon päivystys), joista syntyy suoritteita organisaatioiden potilastietojärjestelmiin. Mielenterveys- ja päihdetyö Mielenterveystyön palvelumuotoluokkaan kirjataan kuuluvaksi terveyskeskuksen tuottama terveydenhuoltolain, mielenterveyslain ja sosiaalihuoltolain mukainen mielenterveystyö silloin, kun asianomaiseen tehtävään osoitettu sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilö sitä pääsääntöisesti hoitaa. Psykoterapia lasketaan sisältyväksi mielenterveystyöhön. n tai muun sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilön vastaanottotapahtumat, jotka eivät toteudu erikseen osoitetun mielenterveysyksikön tai mielenterveyden asioiden hoitamiseen erikoistuneen ja osoitetun ammattihenkilön toimesta, kirjataan avosairaanhoidoksi. Päihdetyöllä tarkoitetaan perusterveydenhuollon avohoidon toimintana järjestettävää ehkäisevää, hoitavaa ja kuntouttavaa, nimenomaisesti päihteisiin osoitettua/kohdistuvaa palvelua. (Avohilmo 2018) Kotihoito Avohilmon (2018) mukaan kotihoito sisältää yhdistetyt kotipalvelun ja kotisairaanhoidon palvelut. Tilastoinnissa pyritään erittelemään kotipalvelun ja kotisairaanhoidon palvelut, mutta mikäli toiminnot eivät ole eroteltavissa, kirjataan toiminta kotihoidoksi. Hoito- ja palveluketjun kuvaamisessa otetaan tietojen laajuudesta riippuen kotihoito kokonaisuudessaan riippumatta mille

12 FCG KONSULTOINTI OY 11 (3) palvelumuodolle se on tilastoitu. Kotihoidon tukipalveluja (kuten ateriapalveluja, omaishoidon tukea tai muita vastaavia palveluja) ei kuitenkaan sisällytetä, koska näiden palvelujen suoritteiden tilastointikäytännöt eivät ole kansallisen ohjeistuksen mukaisia. Laitoshoito Sairaalan tai terveyskeskuksen vuodeosastolla tai vastaavassa sosiaalihuollon laitoksessa järjestetty hoito (esim. kehitysvammaisten laitoshoito, päihdehuollon laitoshoito) (Hilmo 2018). Laitoshoidon hoitojaksot yhdistetään osaksi hoito- ja palveluketjua (EPR) siltä osin, kuin niiden tiedot ovat saatavissa kansallisten ohjeiden määrittelemässä muodossa. Palveluasuminen Asumisen palveluissa annettavaa sosiaalipalvelua, jossa palvelunantaja järjestää asiakkaalle hoitoa ja apua sovitulla tavalla. Sosiaalihuollon asiakas asuu palveluasumiseen tarkoitetussa asunnossa ympärivuorokauden, mutta voi saada sosiaalipalveluja ympärivuorokautisesti tai ei-ympärivuorokautisesti. (Hilmo 2018). Palveluasumisen jaksot otetaan mukaan hoito- ja palveluketjun tarkasteluun (EPR) siinä laajuudessa kuin tiedot saadaan järjestelmää käyttävän organisaation tietojärjestelmistä kansallisen ohjeistuksen mukaisessa muodossa. 3.2 pdrg/epr-käsitteitä pdrg/epr Primary care Diagnoses Related Group on perusterveydenhuollon avohoidon ja Episodipotilasryhmittely organisaatiorajat ylittävien palvelukokonaisuuksien kuvaamiseen kehitetty potilasluokittelujärjestelmä. pdrg/epr-ryhmittelijä pdrg/epr-ryhmittelijä on tekninen sovellus, joka toteuttaa aineiston ryhmittelyn teknisesti. Järjestelmä ryhmittelee käynti- ja hoitojaksoaineiston ryhmiin käyntisyyn/-diagnoosin perusteella muodostaen kontaktit ja episodit. pdrg/epr-ryhmittely Ryhmittely perustuu potilaasta rutiinisti potilastietojärjestelmiin kirjattavaan tietoon. Ryhmittelyssä potilaan käynneistä ja hoitojaksoista muodostetaan kontakteja ja episodeja. Ryhmittely on mahdollista, kun käytössä on potilaasta seuraavat tiedot: potilastunnus salattuna, käyntisyy/-diagnoosit, sukupuoli, ikä ja hoidon alkamispäivä. pdrg/epr-episodi Episodilla tarkoitetaan yhden potilaan yhtä terveysongelmaa tai kliinisesti yhteen liittyvien sairauksien hoidon kokonaisuutta, johon yhdistetään kaikki siihen liittyvät hoito- tai palvelutapahtumat. Samaan ryhmään diagnoosin perusteella kuuluvat hoito- tai palvelutapahtumat muodostavat episodin määritellyn enimmäiskeston eli katkaisuajan rajoissa. Episodi on kokonaisuus, joka voi koostua yhdestä tai useammasta kontaktista. Perusterveydenhuollon episodit (pdrg-episodit) muodostuvat perusterveydenhuollon avohoidon palvelutapahtumista, joissa on hoidettu yhtä terveysongelmaa. Alueellisessa tai palvelut yhdistävässä tarkastelussa episodit muodostuvat eri organisaatioiden tuottamista palvelutapahtumista. Episodi voi muodostua eri tavoilla: 1. Kertaluontoinen käynti, esimerkiksi akuutin ongelman hoito yhdellä vastaanottokerralla.

13 FCG KONSULTOINTI OY 12 (3) 2. Pitkäkestoinen episodi, jolla on selkeä alku ja loppu, esimerkiksi raskaus tai murtuma. 3. Pitkäaikaissairauksien episodi, joka alkaa selvittelyvaiheella ja kestää, kunnes diagnoosi on varmistunut. Diagnoosin varmistumisen jälkeen alkaa vuosiepisodi, jota tarkastellaan kalenterivuosittain. 4. Alueellinen tai palvelukokonaisuutta tarkasteleva episodi, jossa saman terveysongelman kontaktit yhdistetään yli organisaatiorajojen. pdrg/epr-episodien katkaisuajat Kullekin episodille on määritelty enimmäiskesto eli katkaisuaika. Katkaisuaika määrittää episodille ominaisen pituuden, joka kuvaa keskimääräistä aikaa, jolloin terveysongelma saadaan hoidettua. Katkaisuajat perustuvat organisaatioiden usean vuoden aineistoihin, joiden todellisia katkaisuaikoja on tutkittu lääketieteelliseen asiantuntemuksen perusteella ja tarkistettu, että episodien sisäiset kustannukset ovat riittävän samankaltaiset. Esimerkiksi lyhytaikaisilla terveysongelmilla, kuten infektioilla, episodi on muutamia viikkoja sekä pitkäaikaisille terveysongelmille 12 kuukautta. Mikäli terveyteen liittyvän ongelman hoito kestää kauemmin kuin episodille määritelty katkaisuaika, alkaa potilaalla automaattisesti uusi episodi saman terveyteen liittyvän ongelman vuoksi. pdrg/epr-kontakti Kontaktilla tarkoitetaan yhden käynnin aikana käsiteltyä yksittäistä terveysongelmaa. Yhden hoitokontaktin aikana voidaan käsitellä yhtä tai useampaa terveyteen liittyvää ongelmaa, jolloin kukin käynnin osatapahtuma, kontakti, yhdistyy omaan episodiinsa. Kontaktit jaotellaan ryhmiin ja nimetään logiikan mukaan. Katso esimerkki käynnin jakautumisesta kontakteiksi (kuvio 1). Kuvio 1. Käynnin jakautuminen kontakteiksi. Painokerroin pdrg/epr-painokerroin on tietyn terveysongelman kontaktin tai -episodin kustannusten keskiarvo suhteutettuna kaikkien kontaktien tai episodien kustannusten keskiarvoon. Painokertoimia voidaan laskea eri organisaatiotasoille ja kontakteille tai episodeille.

14 FCG KONSULTOINTI OY 13 (3) Esimerkki kontaktien painokertoimien laskennasta: Kuvio 2. Painokertoimien laskenta. pdrg/epr-tuote pdrg/epr-tuote voi olla kulloinkin tarkoituksenmukaisesta tarkastelutasosta riippuen joko kontakti tai episodi, jonka tuotantokustannukset on selvitetty ja jolle voidaan määritellä hinta. Tuotteeseen kohdennetaan aina siihen liittyvät välisuoritteet ryhmittelyssä määritellyin säännöin. Tuotteita voidaan käyttää kuntalaskutuksessa luovutettavina tuotteina. 3.3 Kustannuslaskennan käsitteitä Laskentakohde Kustannuslaskennassa tuotannontekijöiden käytöstä aiheutuvat kustannukset ja niillä aikaansaatujen tuotteiden myynnistä saadut tuotot selvitetään ja kohdistetaan laskentakohteille (Tyni, Myllyntaus 2012). Laskentakohteita voidaan yleisesti määritellä eriperusteisilla luokituksilla. pdrg/eprkustannuslaskentamallissa ensisijaisina laskentakohteina toimivat välisuoritteet. Välisuoritteet kohdennetaan toiminto- ja aikaperusteisesti potilaiden käynteihin, jolloin saadaan laskennallisesti muodostettua kontaktien ja episodien keskikustannus. Suorite Suorite on laskentatoimen yleiskäsite, joka kuvaa tuotantoprosessissa syntyviä aikaansaannoksia (Kangasharju 2008). Suoritteiden aikaansaamiseksi on käytettävä tuotannontekijöitä, kuten henkilöstöresursseja tai materiaaleja. Perussuorite Perussuoritteella tarkoitetaan yleisesti terveydenhuollossa hoitojaksoa tai käyntiä. pdrg/epr:n yhteydessä perussuorite on käynti, jolla viitataan terveydenhuollon ammattilaisen kirjaamaan ja siten tilastoituvaan terveydenhuollon ammattilaisen ja potilaan väliseen yhteydenpitoon, tai hoitojakso, joka kuvaa esimerkiksi vuodeosastohoidossa ollut yhtä jaksoa. Välisuorite Välisuoritteella tarkoitetaan yleisesti terveydenhuollossa hoitojaksoihin tai käynteihin suoraan tai epäsuorasti kohdistettavaa tapahtumaa, henkilöstöresurssia tai materiaalia. Välisuoritteiden avulla saadaan laskettua potilaskohtaiset kustannukset sekä kuvattua terveydenhuollon toimintayksiköiden toimintaa (Aaltonen & co, 2007). Välisuoritteet ilmaisevat toiminnan ja talouden syyseuraussuhteita. Välisuoritteet on määritelty kansallisten koodistojen ja yhteisesti käytettävien kansallisten kirjaamiskäytäntöjen perusteella (esimerkiksi jokin laboratoriotutkimus), jolloin varmistetaan tietojen vertailukelpoisuus.

15 FCG KONSULTOINTI OY 14 (3) Välisuoritteet ovat laskentakohteita Kustannukset Per Potilas (KPP)- laskentamallissa. Välisuoritelaji Välisuoritelajit kokoavat saman tyyppiset välisuoritteet ryhmiksi (DRG-opas 2018). Välisuoritelajeja ovat käynnit, laboratorio- ja kuvantamistutkimukset. Välisuoritelajeja käytetään raportoinnin apuna välisuoritekustannusten summatasona. Käyntivälisuorite Olennaisin välisuoritelaji ryhmittelyssä on käyntivälisuorite. Käyntivälisuoritteella pyritään kuvaamaan riittävällä tarkkuudella käynnin tyyppiä ja sen vaatimia resursseja, kuten esimerkiksi aikaa, henkilöstön määrää, materiaaleja ja laitteita. Käyntivälisuorite muodostetaan toiminto- ja aikaperusteisesti yhdistämällä kävijäryhmä- ja yhteystapa-, toimenpide sekä ammattiluokitus -koodistot, jotka ovat THL:n AvoHilmo-oppaan (2018) mukaisia luokituksia. Esimerkiksi yksilökäynti lääkärin vastaanotolla (käyntivälisuorite) muodostetaan seuraavasti: 1 (yksilökäynti) + R10 (käynti vastaanotolla) (lääkäri). Laboratoriotutkimusvälisuorite Laboratoriotutkimusvälisuoritteita ovat laboratoriotutkimusnimikkeistön mukaiset palvelutapahtumat (Kansallinen koodistopalvelu 2016). Esimerkiksi potilaan yksi tutkimus laboratoriossa (laboratoriovälisuorite) muodostuu laboratoriotutkimusnimikkeistön mukaisesta koodista. Kuvantamistutkimusvälisuorite Kuvantamistutkimusvälisuorite muodostuu radiologisen toimenpideluokituksen mukaisesta palvelutapahtumasta. Radiologinen tutkimus- ja toimenpideluokitus löytyy THL:n koodistopalvelimelta sekä THL:n toimenpideluokituksesta (2018, joka sisältää myös Kuntaliiton Radiologinen tutkimus- ja toimenpideluokituksen).

16 FCG KONSULTOINTI OY 1 (3) Tuotteistus Tuotteistusmalleja ja käsityksiä siitä, mitä tuotteistuksella tarkoitetaan, on olemassa useita. Kuntaliiton (2012) mukaan tuotteistuksella tarkoitetaan organisaation tuottamien ja asiakkaan saamien palvelujen paketointia asiakkaiden kannalta järkeviksi kokonaisuuksiksi, palvelujen tarkempaa määrittelyä, täsmentämistä ja profilointia. Tuotteistuksella voidaan tarkoittaa myös esimerkiksi käyntipohjasta hinnoittelua. pdrg/epr on terveydenhuollon potilasluokittelu- ja tuotteistusjärjestelmä, joka muodostaa hoidettujen terveysongelmien pohjalta kliinisesti ja kustannuksiltaan samankaltaisia hoitokokonaisuuksia. Sen avulla voidaan määritellä terveydenhuollon tuotteet ja laskea niille tuotehinta. Onnistuneen tuotteistuksen tuloksena organisaatio tuntee väestönsä terveystarpeet ja palvelunkäytön syyt. Se mahdollistaa myös palvelujen vaikuttavuuden mittaamisen terveysongelmittain ja luo näin perustan arvoa tuottavan palvelujärjestelmän kehittämiselle. Tuotteistusjärjestelmien hyödyntäminen tuo lisäarvoa myös tuottavuuden mittaamiseen, kun terveydenhuollon toiminta voidaan kuvata yhteismitallisesti. Yhteismitallisuus sisältää myös tavoitteen toimia yhtenäisten kirjaamiskäytäntöjen ja kustannuslaskennan periaatteiden mukaan. pdrg/eprtuotteistusjärjestelmä liittää toiminnan ja talouden asiakaslähtöisesti yhteen, ja sen avulla voidaan seurata ja simuloida resurssikäytön kehittymistä muuttuvassa toimintaympäristössä sekä parantaa tätä kautta taloudellisuutta. Terveydenhuollon palveluja tuotteistettaessa on otettava huomioon toimintaympäristön erityispiirteet. Huomioitava on paitsi kansalliset ja kansainväliset velvoitteet ja sääntely. Tehokkuutta ei voida tarkastella terveyspalvelujen tuotannossa yksiselitteisesti samoin periaattein kuin esimerkiksi teollisuustuotannossa. Lisäksi palvelurakenteiden muutoksessa ja palvelun tuottamistapojen kehittyessä tuotteistusjärjestelmissä on otettava huomioon esimerkiksi erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa käytettävien tuotteistusjärjestelmien yhteensopivuus hoito- ja palveluketjujen tarkastelun näkökulmasta. pdrg/epr-mallin mukaista tuotteistusta voi käyttää tietyin varauksin myös laskutuksen pohjana. Laskutuksesta on tarkemmin kerrottu kappaleensa 7.6.

17 FCG KONSULTOINTI OY 16 (3) pdrg- ja EPR-järjestelmästä.1 pdrg ja EPR Potilasluokittelu ja siihen perustuva episodiryhmittely, pdrg ja EPR, on terveydenhuollon potilasluokittelujärjestelmiä, joilla ryhmitellään terveydenhuollon avohoitokäynnit ja hoitojaksot terveysongelmittain kontakteiksi ja episodeiksi. Potilasdatan laajuus määrittelee, kuinka kattava kuva saadaan asiakkaan alueellisista episodeista terveysongelmittain tarkasteltuna. pdrg- ja EPR-järjestelmä on ryhmittelyperusteiltaan samankaltainen erikoissairaanhoidon potilasluokittelujärjestelmän (NordDRG) kanssa. Järjestelmä pohjautuu kontaktien aikana rutiinisti tallennettavien potilastietojen sekä talousja henkilöstöhallinnossa kertyvien tietojen käyttöön. Järjestelmä sisältää ryhmittely- ja kustannuslaskentalogiikan sekä yhtenäisen kansallisen ohjeistuksen kirjaamiseen ja kustannuslaskentaan. Järjestelmä perustuu keskeisimpiin potilaan hoitoa koskeviin tietoihin, jotka noudattavat kansallisia luokituksia. Kansalliset kirjaamisohjeet koskevat kaikkia järjestelmään sisältyviä terveydenhuollon toimintoja ja ammattiryhmiä. Näitä tietoja ovat muun muassa käyntisyy/-diagnoositieto. Hoidon kirjaamiselle asetettu tavoite on, että jokaiselta käynniltä tai hoitojaksolta kirjataan aina vähintään käynnin/hoitojakson syy. pdrg- ja EPR-järjestelmää käyttävien organisaatioiden terveydenhuollon ammattilaisten ei tarvitse kirjata potilastietojärjestelmään mitään ylimääräistä rutiinikirjausten lisäksi. Ryhmät muodostetaan ryhmittelemällä kaikki ICPC2- ja ICD-10-luokituksen mukaiset käyntisyyt (sairaudet ja oireet) järkeviksi ryhmiksi siten, että ryhmien sisäinen kustannusvaihtelu on vähäistä, ja tuotteet muodostavat lääketieteellisesti mielekkäitä ja yhdenmukaisia kokonaisuuksia. Tällä hetkellä pdrg ja EPR sisältävät reilut 40 pdrg-ryhmää/episodia sekä reilut 80 EPRepisodia. Listaus esimerkein on esitetty liitteissä 1 ja 2. Yksi ryhmä sisältää aina vähintään yhden ICPC-2 tai ICD10-luokituksen mukaisen käyntisyy- tai käyntidiagnoosikoodin. Se voi sisältää myös useita ICPC2- tai ICD10-luokituksen mukaisia käyntisyy- ja/tai -diagnoosikoodeja. Seuraavassa (taulukot 1. ja 2.) on esitetty esimerkkejä yhden pdrg-ryhmän sisällöstä, eli em. luokitusten mukaisista koodeista. Taulukko 1. Esimerkki Diabetes-ryhmän sisällöstä muutamien ICPC2-koodien osalta. ICPC2 ICPC2-koodin nimi pdrg-ryhmä T89 Diabetes, tyyppi 1 Diabetes T90 Diabetes, tyyppi 2 Diabetes W8 Raskausdiabetes Diabetes W8 Raskausdiabetes Diabetes W8 Raskausdiabetes Diabetes Taulukko 2. Esimerkki Diabetes-ryhmän sisällöstä muutamien ICD10-koodien osalta.

18 FCG KONSULTOINTI OY 17 (3) ICD10 ICD10-koodin nimi pdrg-ryhmä E10 Nuoruustyypin diabetes Diabetes E11 Aikuistyypin diabetes Diabetes E12 Aliravitsemuks.liitt.diabetes Diabetes E13 Muu määritetty diabetes Diabetes E14 Määrittämätön diabetes Diabetes O24 Raskaudenaikainen diabetes Diabetes R73 Hyperglykemia Diabetes R81 Glukosuria Diabetes Tieto potilaan terveysongelman hoidosta, siihen liittyvistä käynneistä, yhteystavoista, tutkimuksista ja kustannuksista ilmaistaan kontakteiksi ja episodeiksi ryhmiteltynä. Yhden hoitokäynnin aikana voidaan käsitellä useampaa ongelmaa. Kutakin terveyteen liittyvää ongelmaa koskeva (osa)tapahtuma, kontakti, yhdistyy omaan episodiinsa. Järjestelmää hyödynnettäessä potilaan hoidon tarkastelu tapahtuu pääasiassa tietyn sairauden hoitoon liittyvinä hoidollisina kokonaisuuksina, episodeina. Myös kontaktikohtainen tarkastelu on mahdollista..2 Rajaukset pdrg:ssä tarkastelu on tässä vaiheessa perusterveydenhuollon osalta rajattu avohoitoon, johon sisältyy vastaanottotoiminta, myös erikoislääkärien (esim. yleislääketieteen erikoislääkärit) vastaanottotoiminta, koulu- ja opiskeluterveydenhuolto, neuvolatoiminta, lääkinnällinen kuntoutus, ja terveyskeskustasoinen päivystyksellinen hoito. Toimintojen osalta tarkasteltaviin aineistoihin lisätään pääsääntöisesti vammaispalveluiden tai mielenterveys- ja päihdehuollon palveluita käyttävien asiakkaiden ne käynnit, jotka ovat normaalia perusterveydenhuollon avohoitopalvelujen tuottamaa palvelua. Lähtökohtaisesti pdrg:ssä käsitellään edellä mainituin rajauksin niitä palveluja, joista kertyy suoritteita potilastietojärjestelmään. Alueellisessa tai palvelu- ja organisaatiorajat ylittävässä (EPR) tarkastelussa sisällytetään mukaan myös suun terveydenhuolto, erikoissairaanhoidon avo- ja vuodeosastohoito, lähellä terveydenhuoltoa olevat sosiaalihuollon palvelut kuten kotihoito, ikäihmisten vuodeosasto- ja pitkäaikaishoito sekä asumispalvelut. Ryhmittelyyn ei oteta mukaan ympäristöterveydenhuoltoa ja apuvälinepalveluita.

19 FCG KONSULTOINTI OY 18 (3) pdrg- ja EPR-aineistot 6.1 Käyntiaineisto pdrg- ja EPR-aineistona käytetään terveydenhuollon palveluita koskevat vuosittaiset potilaiden käynti-, tutkimus-, kustannus- sekä henkilöstötiedot, jotka ryhmitellään pdrg-/epr-ryhmittelijällä. Aineiston poiminta koskee perusterveydenhuollon avohoidon potilastietojen osalta AvoHILMOn mukaisia keskeisimpiä tietosisältöjä (mm. anonymisoitu potilastunniste, käyntisyy/diagnoosi, yhteystapa, palvelumuoto, ammattiryhmä) sekä potilastietoja sisällöllisesti vastaavia talous- ja henkilöstöhallinnon tietoja (mm. kustannukset tileittäin ja käytetty henkilöstöresurssi). Alueellisessa tai palvelu- ja organisaatiorajat ylittävässä tarkastelussa sisällytetään mukaan edellä mainitut tiedot kotihoidon osalta, sekä lisäksi erikoissairaanhoidon avohoidon, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon vuodeosastohoidon sekä asumispalveluiden osalta HILMON mukaisesti. FCG:llä on ryhmittelyssä käytettävien aineistojen osalta olemassa kehitetyt tietomallit, joiden avulla tietojen poiminta määritellään. Tietomallit sisältävät luettelon tarvittavista muuttujista, niiden koodistoissa käytetyt nimet ja selitteet muuttujille. Muuttujat vastaavat kansallisen kirjaamisen ohjeistuksia. Aineistoon kuuluvat potilastietojärjestelmästä poimittavat potilaan avohoidon käyntiin (tai hoitojaksoon) liittyvät tunnisteet ja hoidolliset sekä tutkimukselliset tiedot. 6.2 Tilinpäätös- eli kustannusaineisto 6.3 Henkilöstötiedot Mikäli ryhmittelyn lisäksi tehdään kustannuslaskenta, käyntiaineiston lisäksi tarvitaan organisaation tilinpäätöstiedot tarkasteltavan vuoden osalta. Tilinpäätöstiedot sisältävät kaikki terveydenhuollon kustannuslajit myös hallintokulujen osalta. Kustannustietoja kerätessä on tärkeää huomata, että ne vastaavat täysin toimitettuja henkilöstömääriä sekä käyntitietoja. Kustannuslajit käydään yksityiskohtaisesti läpi 7.4 kappaleessa. pdrg- ja EPR-järjestelmän kustannuksina käytetään bruttokustannuksia. Bruttokustannukset sisältävät kaikki toiminnasta aiheutuneet kustannukset (= toimintamenot + poistot ja arvonalennukset + vyörytykset). Organisaatot ovat esittäneet toiveena käsiteltävän myös nettokustannuksia, jota tulevaisuudessa harkitaan. Nettokustannukset tarkoittavat, paljonko toiminnan kustannuksista jää verorahoituksella maksettavaksi, kun palveluista saatavat maksu- ja myyntitulot sekä muut käyttötuotot on vähennetty (= bruttokäyttökustannukset käyttötuotot). (Meklin & Pukki, 2017.) Kustannuslaskennassa tarvitaan mukaan myös henkilöstötiedot. Henkilöstötietoina käytetään tehollisten työtuntien määrää vuodessa. Tiedot voidaan kerätä suoraan henkilöstöä koskevista HR- tai muista järjestelmistä, tai työaika voidaan toimittaa erityyppisinä tietoina, kuten tehollisina työaikaminuutteja, tunteina, vakansseina tai henkilötyövuosina. Henkilöstötietojen ja työpanosten lisäksi tarvitaan vastaavat henkilöstöä koskevat kulut. Laskennassa henkilöstökulujen jakajana käytetään ammattiryhmäkohtaista tehollista työaikaa (ilman poissaoloja, esimerkiksi vuosi- ja sairauslomia tms.). Tehollinen työaika kirjataan seurantakohteille todellisten tehtyjen työtuntien mukaan. Näistä saadaan muodostettua yhden työtunnin keskimääräinen kustannus

20 FCG KONSULTOINTI OY 19 (3) henkilöstöryhmälle. Tätä yhden työtunnin kustannusta voidaan sitten jakaa eripituisten käyntien mukaisesti ja kohdistaa käyntiaineistossa suorina työaikakustannuksina. Henkilötiedot tulisi saada myös ulkopuolisista organisaatioista/yksiköistä (ulkoistettu/ostopalvelutoimintaa), jotka tuottavat suoritteita potilastietojärjestelmään. Tämän avulla on mahdollista tehdä vertailukelpoista tietoa oman palvelutuotannon ja ulkopuolisen tuotannon välillä. 6.4 Käyntiaineiston ja kustannusaineiston symmetria Keskeistä kokonaiskustannuksien tarkastelussa on varmistaa, että kustannus- ja henkilöstöaineiston sekä käyntiaineiston rajaus on sama. Ainoastaan samalla aineistorajauksella voidaan varmistaa tietojen yhdistämisen lopputuloksen oikeellisuus. Seuraavassa (kuviot 3 ja 4) on esitetty rajausten yhdenmukaisuuden tärkeyttä. Kuvio 3. Käynti- ja kustannusaineiston symmetria. Kuvio 4. Käynti- ja kustannusaineiston epäsymmetria.

21 FCG KONSULTOINTI OY 20 (3) 6. Aineiston elinkaaren hallinta Tiedon asiallinen käyttö koko aineiston elinkaaren ajan on oleellinen osa FCG:n toiminnan laatua, joka kattaa myös luokitustuotteisiin liittyviä tuotteita ja palveluita. Hyvä tiedonhallinta on toimintatapa, johon kuuluu toiminnan korkea taso ja hyvä laatu. Hyvän laadun vaatimus koskee ennen kaikkea FCG:n käsittelemiä tietoja. Tietosuojan ja -turvallisuuden näkökulmasta vaadittavia ominaisuuksia ovat käytettävyys ja saatavuus sekä eheys, virheettömyys ja luottamuksellisuus. FCG käsittelee pdrg- ja EPR-aineistoja sopimusten mukaisesti omistajan, rekisterinpitäjän eli pdrg- ja EPR:ää käyttävän organisaation määrittelemien ohjeiden mukaisesti. Rekisterinpitäjän velvollisuuksiin kuuluu määritellä aineiston elinkaaren hallinta, perustuen Henkilötietolakiin (32 ). Aineiston elinkaaren hallinnan määrittelyjen tavoitteena on vastata hallintotoiminnan korkeaan tasoon, jonka tunnusmerkkejä ovat lainmukaisuus, suunnitelmallisuus, huolellisuus, avoimuus ja luottamuksellisuus. Aineiston elinkaaren hallinnalla tarkoitetaan määrittelyjä aineiston käyttötarkoituksesta, aineiston suojaustasosta, tietoturvallisesta tiedonsiirtoympäristöstä, aineiston käyttöoikeudesta, aineiston arkistoinnista ja jatkokäsittelystä sekä aineiston tuhoamisesta. Poimittu aineisto (potilastiedot) siirretään FCG:lle suojatun yhteyden, TeamDriven, kautta FCG:n hallinnoimaan tietokantaan potilastunniste salattuna (kryptattuna).

22 FCG KONSULTOINTI OY 21 (3) Kustannuslaskenta pdrg- ja EPR-järjestelmässä Kustannuslaskentamalli on laadittu pdrg-käyttöönottohankkeen ( ) aikana yhteistyössä kustannuslaskentaryhmään osallistuneiden kuntien edustajien ja Kuntaliiton asiantuntijoiden kanssa. Mallia on päivitetty viimeksi vuonna Se tukeutuu Kuntaliiton julkaisuun Kustannuslaskentaopas kunnille ja kuntayhtymille (2012), ja sitä tullaan tarkistamaan JHS-työn päätyttyä, jossa keskitytään mm. taloustietojen standardointiin (Valtionvarainministeriö 2017). Kustannuslaskenta toteutetaan perusterveydenhuollon avohoidossa. Laskennassa käytetään bruttokustannuksia, koska se mahdollistaa organisaatioiden välisen vertailun ja tuottavuuden tarkastelun. Järjestelmä mahdollistaa myös nettokustannusten tarkastelun esimerkiksi hinnoiteltaessa tuotteita (erillistä toimeksiantoa vastaan). Erikoissairaanhoidon aineiston kustannuslaskenta on toteutettu sairaanhoitopiireissä olevien KPP-järjestelmien avulla, joista saadaan vastaavat laskentatiedot suoraan järjestelmistä (Kansallinen DRG-keskus 2018). Perusterveydenhuollon vuodeosastohoidosta sekä ikäihmisten palveluiden kustannuksista käytetään organisaatioiden keskimääräisiä käynti-, hoito- tai asumispäiväkohtaisia kustannuksia. Seuraavassa kuvauksessa ohjeistetaan kustannusten kerääminen laskentaa varten, mutta avataan myös kustannuslaskentaa. 7.1 Kustannuslaskennan yleiskuvaus Ryhmittelyn perusajatuksena DRG-mallin mukaisesti (Fetter & Co 1980) on lääketieteellisesti mielekkäiden sekä kustannuksiltaan homogeenisten ryhmien muodostaminen. Lähtökohtiin kuuluu myös episodien muodostaminen. Kustannuslaskennassa pyritään laskemaan terveydenhuollon hoitotoiminnan käynti- ja potilaskohtaiset kustannukset, jotta saadaan määritettyä kullekin kontaktille ja -episodille keskikustannus. Keskikustannuksen laskeminen edellyttää potilaskohtaisten kustannusten laskentaa kullekin käynnille. Potilaskohtainen kustannuslaskenta tunnetaan yleisesti nimityksellä KPP (kustannukset per potilas) -laskenta (Aaltonen & Co 2007). pdrg- ja EPRjärjestelmän tavoitteena on käyttää pdrg/epr-kohtaisten keskikustannusten määrittelyssä KPP-laskentamallia. Potilaskohtaiset kustannukset lasketaan potilaskohtaisiin käynteihin kohdistettujen välisuoritekustannusten avulla. Laskentamallin tarkoituksena on kuvata kunkin organisaation kustannusrakennetta kontakteittain ja episodeittain tarkasteltuna. Kustannusrakenne muodostuu kullekin organisaatiolle lasketuista välisuoritekustannuksista, jotka on kohdistettu toiminto- ja aikaperusteisesti hoidettujen potilaiden toteutuneisiin käynteihin (ts. kaikki kävijäryhmät ja yhteystavat). Välisuoritteiden tulee olla rakenteeltaan ja tietosisällöltään sellaisia, että ne ovat yhdistettävissä potilaiden yksittäisiin käynteihin. Lähtötietoina tässä laskentamallissa käytetään organisaatiokohtaisia tilitason kustannustietoja, välisuorite- ja käyntitietoja. Malli rakentuu tilitason kustannustietojen yhdistämisestä välisuoritteisiin ja edelleen välisuoritteiden

23 FCG KONSULTOINTI OY 22 (3) kohdistamisesta potilaskohtaisiin käynteihin. Laskentamalli on esitetty yksityiskohtaisemmin seuraavassa kappaleessa Seuraavassa kuviossa (kuvio.) on esitetty kustannuslaskennan kannalta välttämättömät tiedot. Kuvio. Kustannuslaskennan kannalta välttämättömät tiedot. 7.2 Potilaskohtainen kustannuslaskenta Tässä kappaleessa käydään läpi potilaskohtaisen kustannuslaskennan perusajatus vaihe vaiheelta. pdrg-järjestelmän potilaskohtainen kustannuslaskenta toteutetaan viidessä vaiheessa. Potilaskohtaisen kustannuslaskennan (KPP) vaiheet järjestelmässä ovat: 1. Kokonaiskustannuslaskenta ja kustannusten ryhmittely määritellyille kululajeille Laskentaan otetaan mukaan pdrg-rajauksia vastaavat tilinpäätöksen mukaiset kulut, jotka jaetaan tileiltä yhteisesti määritellyille kululajeille. Kululajeja voivat olla esimerkiksi henkilöstö-, tarvike-, tutkimus- ja muut kulut. Kuluista tulee poistaa hoitotoiminnan ulkopuoliset kulut sekä muita tuottoja vastaavat kulut kokonaiskustannuslaskentaa kuvaavien määrittelyjen mukaisesti (ks. kappale 7.3). 2. Kustannukset välisuoritteittain Muodostetaan yhteisen säännön mukaan käynti- ja tutkimusvälisuoritteet. Kululajeilta kohdistetaan välisuoritteille kustannukset aiheuttamisperiaatetta noudattaen. 3. Kustannukset potilaittain Välisuoritteet kohdistetaan laskentakohteena oleviin käynteihin hyödyntäen potilastunnistetta ja päivämäärää. Kohdistussäännön mukaan tutkimusvälisuoritteet kohdistetaan eteenpäin seuraavaan toteutuvaan käyntiin, sillä tutkimuksen tulokset ja mahdolliset jatkotoimenpiteet ilmoitetaan asiakkaalle käynnin (ks. käsite käynti) yhteydessä. 4. Kustannukset kontakteittain Käynnit ryhmitellään ja muodostetaan kontaktit. Yksi käynti voi jakautua useampaan kontaktiin, jos käynnille on kirjattu useampi käyntisyy. Mikäli käynnille muodostuu ryhmittelyssä käyntisyiden/-diagnoosien perusteella useampi pdrg-ryhmä, kustannukset jakautuvat käynnille muodostuvien pdrgryhmien lukumäärän suhteessa kontakteille.

24 FCG KONSULTOINTI OY 23 (3). Kustannukset episodeittain Kontaktit summataan potilas- ja pdrg-ryhmäkohtaisesti episodeiksi logiikassa määriteltyjen episodien katkaisurajojen perusteella. Yhteen episodiin voi yhdistyä useita kontakteja. Kuvio 6. KPP-laskentamalli pdrg-järjestelmässä. 7.3 Kokonaiskustannuslaskenta Tässä kappaleessa käydään läpi kokonaiskustannusten määrittely, laskentaan sisällytettävät ja ulkopuolelle jätettävät kustannukset sekä pääomakustannusten käsittely. Laskennan pääperiaatteena on käyttää bruttokustannuksia. Lisäksi kappaleessa esitetään, miten kustannukset kohdistetaan erilaisia suoritteita tuottaville yksiköille, sekä mitkä kulut tyypillisesti kuuluvat terveydenhuollon hoitotoimintaan ja mitkä rahoitetaan muilla tavoilla Laskennan ulkopuolelle jätettävät kustannukset Kustannustietojen ulkopuolelle jätetään ne erät, joille EI synny suoritetietoa. Erityisrahoitetut kustannukset, joille ei synny suoritetietoa, jätetään kokonaiskustannusten ulkopuolelle. Tällaisia eriä ovat: opetuksesta ja tutkimuksesta aiheutuvat kustannukset (entiseltä nimeltään Erityisvaltionosuudet, EVO), erillisrahoitetut projektit ja ostetut lopputuotepalvelut, joista ei kerry suoritteita. Bruttoperusteisesti potilasmaksuja ei vähennetä muista kuluista.

25 FCG KONSULTOINTI OY 24 (3) Opetuksesta ja tutkimuksesta aiheutuvat kustannukset (erityisvaltionosuudet, EVO) Erityisvaltionosuuden tulisi kattaa kaikki opetuksesta ja tutkimuksesta aiheutuvat kustannukset. Niiltä osin, kun erityisvaltionosuus ei kata näitä kustannuksia, ne voidaan laskuttaa ja tarvittaessa tuotteistaa muulla tavoin. Nettokustannus kohdistetaan perusterveydenhuollon kokonaiskustannukseksi. Erillisrahoitetut projektit Hoitotoiminnan ulkopuolinen, toiminnan kehittämistä varten saatu rahoitus ja sitä vastaavat kustannukset. Ostetut lopputuotepalvelut, joista EI kerry suoritteita Jos organisaatio ostaa toiselta kunnalta eli ns. isäntäorganisaatiolta/-kunnalta potilastyöhön liittyviä palveluita, joista suoritteet ja kustannukset kirjautuvat isäntäkunnalle, kuluja ei oteta mukaan kustannuksiin. Esimerkkejä tällaisista ostopalveluista ovat täyden korvauksen perusteella muista kunnista ostetut palvelut, potilaan valinnanvapauteen, kiireelliseen hoitoon, kuntien väliseen sopimukseen tai lastensuojelulakiin perustuvat palvelujen ostot sekä palveluseteleillä tapahtuvat ostot Laskentaan sisällytettävät kustannukset Laskentaan sisällytetään ne pdrg/epr-rajausten mukaiset terveydenhuollon toimintojen kustannukset, joista syntyy suoritetieto ko. laskentaorganisaatiolle. Hallinto- ja tukipalveluyksiköiden kustannukset kohdennetaan hoitotoiminnalle, jotta mainitut erät saadaan sisällytettyä suoritteiden kustannuksiin. Kohdentaminen voidaan tehdä joko tuotteistamalla ko. palvelut tai vyöryttämällä kustannukset suoritteille. Kustannukset voidaan jakaa joko kirjanpidossa tai kustannuslaskennan järjestelmissä. Kuvio 7. Käyntiaineiston vaikutus kokonaiskustannusten rajaukseen. Vyörytys- ja jakoperusteet Se osuus hallinnon ja tukipalveluiden kustannuksista, jota ei ole tuotteistettu, kohdistetaan suoritteille erilaisilla jakosäännöillä tai vyöryttämällä. Tämä voidaan tehdä joko kirjanpidossa (budjettiin tai toteumaan perustuen) tai kustannuslaskennan järjestelmässä.