Sarveiskalvon kartiorappeuman uudet hoitomahdollisuudet

Transkriptio

1 KATSAUS Juha Holopainen ja Kari Krootila Sarveiskalvon kartiorappeuman uudet hoitomahdollisuudet Sarveiskalvon kartiorappeuma eli keratokonus on harvinainen sairaus (esiintyvyys noin 1/1500 1/2 000). Kliinisesti se ilmenee näöntarkkuuden huononemisena, hajataittoisuuden lisääntymisenä, sarveiskalvon ohentumisena ja sarveiskalvon pinnan muodossa näkyvänä sarveiskalvon eteenpäin työntymisenä. Varhaisen keratokonuksen hoitona ovat sankalasit, ja kun sairaus on edennyt, kovat piilolasit tai sarveiskalvonsisäiset tukirenkaat. Pitkälle edenneen keratokonuksen hoito on sarveiskalvonsiirto. Ehkäisevää hoitoa keratokonukselle tai keratektasialle eli sarveiskalvon eteenpäin työntymiselle ei ole ollut. Sarveiskalvon valokovetus saattaa olla tällainen. Se lisää kollageenimolekyylien välisiä kovalentteja sidoksia vahvistaen sarveiskalvoa ja estäen sarveiskalvon eteenpäin työntymistä. Valokovetus on tarkoitettu lievien keratokonusmuotojen ensisijaiseksi hoidoksi ja on ensimmäinen etenemisen ehkäisykeino tähän tautiin. 152 Sarveiskalvonsiirto on helposti mieleen tuleva hoitomenetelmä, kun sarveiskalvo on menettänyt läpinäkyvyytensä esimerkiksi arpeutumisen seurauksena. Tämä ei ole uusi ajatus. Ensimmäisen raportoidun yrityksen siirtää ihmiselle sarveiskalvo toiselta lajilta (sika) teki v Richard Kissam. Siirretty sarveiskalvo samentui jo muutaman viikon kuluttua (Kissam 1844). Vuonna 1877 von Hippel suoritti ensimmäisen kerroksittaisen siirron ihmiselle koiran sarveiskalvolla (von Hippel 1888). Ensimmäisen onnistuneen läpäisevän sarveiskalvonsiirron ihmiselle teki Eduard Zirm vuonna Hän siirsi 11-vuotiaan pojan sarveiskalvot aikuispotilaalle (Zirm 1906). Vaikka näistä toimenpiteistä vain toinen onnistui, potilas palasi työhön. Tämä onnistunut toimenpide ennakoi hyvää tulevaisuutta sarveiskalvonsiirroille. Yllättävää kyllä sarveiskalvonsiirrot eivät yleistyneet nopeasti. Vielä 1950-luvulla sarveiskalvonsiirto oli jokseenkin harvinainen toimenpide. Tämän syynä lienee ollut leikkaustekniikan vaikeus ja kunnollisten sarveiskalvojen huono saatavuus sekä se, että ilmeisesti aika harva toimenpide onnistui. Suomessa oltiin aikaan nähden edistyksellisiä: sarveiskalvonsiirrot aloitettiin professori Mauno Vannaksen ( ) johdolla 1930-luvulla. Ylivoimaisesti yleisin syy (lähes kolmannes tapauksista) sarveiskalvon lävistäville siirroille on sarveiskalvon kartiorappeuma eli keratokonus (Vesaluoma ym. 2007). Noin viidesosa sarveiskalvonsiirroista tehdään muiden sarveiskalvodystrofioiden vuoksi ja samoin viidennes infektioiden vuoksi. Neljätoista prosenttia sarveiskalvon siirtoon johtaneista syistä liittyy sarveiskalvon bulloosiseen turvotukseen, jonka yleisin syy on perinnöllinen Fuchsin dystrofia. Sarveiskalvon normaali rakenne Sarveiskalvo on silmän taittovoimaisin linssi. Sen paksuus on keskeltä vain noin 0,5 0,6 mm ja reunoilta noin 0,6 0,8 mm. Terveen sarveiskalvon halkaisija on noin 11,5 mm. Sarveis- Duodecim 2010;126:152 8

2 Lasiainen Keratokonus ei ole uusi sairaus. Sen kuvasi ensimmäisenä saksalainen anatomi Burchard David Mauchart vuonna 1748 väitöskirjassaan ja nimitti sen staphyloma diaphanumiksi. Meni yli sata vuotta, ennen kuin englantilainen John Nottingham kuvasi uudestaan keratokonuspotilaita. Hän huomasi, että sarveiskalvo oli näillä potilailla kartiomainen. Muutamaa vuotta myöhemmin sarveiskalvon tutkimuksen historiaan jäänyt William Bowman kuvasi ensimmäisenä mikroskooppiset muutokset ke- Sarveiskalvo Mykiö Etukammio Värikalvo Endoteeli Descemetin kalvo Strooma Epiteeli Bowmanin kerros Kuva 1. Sarveiskalvon rakenne. Sarveiskalvo on keskeltä noin 600 µm paksu. Se muodostuu kolmesta kerroksesta. Sisinnä on endoteeli. Keskimmäinen paksuin kerros on strooma, joka koostuu pääasiassa kollageenilamelleista. Uloin on epiteeli, joka on noin kuuden solukerroksen paksuinen. kalvon rakenne on kerrosmainen (kuva 1). Uloimpana on epiteeli, joka on noin kuuden solukerroksen paksuinen. Se suojaa muita kerroksia ja estää kuivumista. Bowmanin kalvo toimii epiteelin tyvikalvona. Paksuin sarveiskalvon rakenteista on keskikerros, strooma, joka kattaa noin 90 % sarveiskalvon paksuudesta. Strooma on kerrostunutta, lähinnä tyypin I kollageenia. Kerroksia on noin 200 ja päällekkäiset kerrokset ovat lähes kohtisuorassa toisiaan vasten. Sen alla on Descemetin kalvo, joka toimii sarveiskalvon sisäpinnan, endoteelin, tyvikalvona. Endoteelin tehtävänä on pumpata hydrostaattisen paineen vaikutuksesta stroomaan kertyvää nestettä takaisin silmän sisään. Endoteelin toiminnan häiriö johtaa sarveiskalvon turpoamiseen esimerkiksi Fuchsin endoteelidystrofiassa ja johtaa edelleen lähes poikkeuksetta sarveiskalvonsiirtoon. Sarveiskalvon läpinäkyvyys perustuu verisuonten puuttumiseen ja kollageenikerrosten tarkkaan järjestymiseen (Daxer ja Fratzl 1997). Pienetkin häiriöt kollageenilamellien järjestymisessä aiheuttavat valon sirontaa, jolloin näkökyky huonontuu oleellisesti. Tyypillinen esimerkki ovat sarveiskalvotulehdusten jälkitilat, joissa kollageenilamellit ovat tulehdusalueelta hajonneet ja korvautuneet järjestymättömällä kollageenilla. Toinen tyypillinen esimerkki kollaageenilamellien epäjärjestyksestä on keratokonus. Lamellien epäjärjestys johtaa sarveiskalvon mekaanisten ominaisuuk sien heikkenemiseen. Sarveiskalvon kartiorappeuma eli keratokonus 153 Sarveiskalvon kartiorappeuman uudet hoitomahdollisuudet

3 KATSAUS 154 ratokonuspotilailla. Tähän vaikutti oleellisesti Hermann von Helmholtzin 1851 keksimä oftalmoskooppi. Vuonna 1869 John Harper pyrki ensimmäisenä hoitamaan keratokonuspotilaita. Hän keksi, että olisi oleellista saada sarveiskalvon jyrkkyys vähenemään. Tehdäkseen tämän hän käytti hopeanitraattikauterisaatiota. Ajatuksena oli tehdä polttoarpia sarveiskalvon reunaosiin ja siten saada sarveiskalvon jyrkkyys vähenemään. Nerokas keksintö, jota käytetään yhä sarveiskalvon taittovirheleikkauksissa, joskin hieman edistyksellisimmin menetelmin. Toinen tärkeä edistysaskel oli kovan, lasista valmistetun piilolasin käyttäminen sarveiskalvon jyrkkyyden vähentämisessä. Saksalainen Eugene Kalt käytti ensimmäisenä tätä menetelmää keratokonuspotilaiden hoidossa v Sarveiskalvon muotoa muokkaavia kirurgisia menetelmiä on kokeiltu, mutta nämä toimenpiteet ovat riskialttiita sarveiskalvon mekaanisen heikkouden vuoksi. Nykyään keratokonuspotilaita hoidetaan silmälasein ja hankalammissa tapauksissa kovilla piilolaseilla. Kirurgiset hoitovaihtoehdot ovat sarveiskalvon sisään asetettavat C-kirjaimen malliset tukirenkaat ja sarveiskalvon kerroksittaiset tai läpäisevät siirrot (Waller ym. 1995, Sun ym. 1999, Ertan ja Colin 2007). Sarveiskalvonsiirto on edelleen yleisin pitkälle edenneen keratokonuksen hoitomuoto. Keratokonus on määritelmänsä mukaan eitulehduksellinen sarveiskalvon ohenemiseen johtava sairaus. Sen etiologiaa ja patogeneesiä ei tunneta. Se on yleisin sarveiskalvonsiirtoon johtava sarveiskalvosairaus. Keratokonuksen esiintyvyydeksi on arvioitu 1/ / Sairaus alkaa yleensä varhaisessa puberteetissa. Valtaosalla potilaista taudin eteneminen pysähtyy itsestään ja vain noin 20 %:ssa tapauksista jatkuu niin pitkälle, että sarveiskalvonsiirtoa tai muuta kirurgista hoitoa tarvitaan. Keratokonukseen liittyy selkeä geneettinen alttius, mutta varsinainen geenivirhe on edelleen tunnistamatta. Suomalaisessa 20 suvun koko genomin kattavassa tutkimuksessa havaittiin, että taudille altistava geenialue paikantuu kromosomin 16 pitkään haaraan (Tyynismaa ym. 2002). Keratokonuksella on selkeä yhteys tiettyihin sairauksiin kuten Downin syndroomaan, atooppisiin sairauksiin ja sidekudostauteihin. Samoin arvellaan, että silmän jatkuva hieronta mahdollisesti lisää sairastumisriskiä (McMonnies 2007). Keratokonus on todennäköisesti monitekijäinen sairaus. Sarveiskalvon ohenemisen vuoksi potilaista tulee likitaittoisempia ja hajataittoisuus lisääntyy. Histopatologisissa tutkimuksissa on havaittu, että sarveiskalvon strooma ohenee, Bowmanin kalvo repeytyy paikoitellen ja sarveiskalvon epiteelin basaalisoluihin kertyy rautaa. Samoin on osoitettu, että sarveiskalvon proteaasiaktiivisuus on lisääntynyt (Zhou ym. 1998), mikä voi osittain myötävaikuttaa sarveiskalvon ohenemiseen. Lisäksi kun sarveiskalvo menettää mekaanisen lujuutensa, silmänsisäisestä paineesta (noin mmhg) aiheutuva sarveiskalvon painejakauma muuttuu siten, että suurin rasitus kohdistuu sarveiskalvon keskeiselle alueelle ja lisää tämän alueen ohenemista ja eteenpäin työntymistä. Sarveiskalvon valokovetushoito Sarveiskalvon valokovetushoito (corneal collagen crosslinking, CXL) on suhteellisen uusi hoitomenetelmä. Sen kehitys alkoi noin 15 vuotta sitten Dresdenissä Saksassa Theo Seilerin, Eberhard Spörlin ja Gregor Wollensakin laboratoriossa (Spörl ym. 1998, Wollensak ym. 2003). Tiedettiin, että keratokonuspotilaiden sarveiskalvo on mekaanisesti heikko ja tämä johtaa sarveiskalvon kartiomaiseen pullistumiseen. Hoidon tavoitteena oli lisätä sarveiskalvon mekaanista lujuutta. Sarveiskalvon strooman tiedettiin muodostuvan lähes yksinomaa kollageenista ja kollageenimolekyylien muodostavan kovalentteja sidoksia kollageenikierteiden välillä. Haluttiin löytää menetelmä, jolla näitä sidoksia voitaisiin lisätä ja siten parantaa sarveiskalvon mekaanista lujuutta. Vuonna 2003 julkaistiin ensimmäinen prospektiivinen tutkimus keratokonuspotilaiden CXL-hoidosta (Wollensak ym.). Se ei herättänyt aluksi erityistä mielenkiintoa. Vasta myöhemmin muut sarveiskalvosairauksia hoitavat lääkärit ovat ymmärtäneet CXL-hoidon mah- J. Holopainen ja K. Krootila

4 YDINASIAT 88Sarveiskalvon kartiorappeuma eli keratokonus on suhteellisen harvinainen ei-tulehduksellinen sarveiskalvon ohenemiseen johtava sairaus, jonka etio8logia ja patogeneesi on avoin. 88Keratokonusta on hoidettu sankalasein, kovilla piilolaseilla, sarveiskalvonsisäisillä tukirenkailla tai sarveiskalvonsiirroilla. 88Sarveiskalvon valokovetushoito on tarkoitettu lievien keratokonustapausten hoitoon. 88Valokovetushoito lisää sarveiskalvon mekaanista kestävyyttä ja mahdollisesti vähentää sarveiskalvonsiirtojen tarvetta keratokonuspotilailla tai myöhentää siirtojen tekemistä. dollisuudet: hoito hidastaa tai estää keratokonuksen etenemistä, vähentää sarveiskalvonsiirtojen tarvetta ja voidaan yhdistää muihin hoitoihin, erityisesti sarveiskalvon osittaisiin siirtoihin ja sarveiskalvonsisäisiin tukirenkaisiin. CXL-hoito ei rajoitu vain keratokonuspotilaisiin. Myös muissa sarveiskalvosairauksissa kuten keratotoruksessa (pellucid marginal degeneration, PMD), sarveiskalvon bullooseissa sairauksissa ja taittovoimakkuusleikkausten jälkeisissä sarveiskalvon pullistumissa CXL näyttää olevan tehokas hoito ja vähentävän tarvetta sarveiskalvonsiirroille (Hafezi ym. 2007, Wollensak ym. 2009). Aiheet. CXL-hoitoa voidaan antaa todennäköisesti iästä ja sukupuolesta riippumatta. Aiheena on sarveiskalvon etenevä primaarinen (keratokonus) tai sekundaarinen eteenpäin työntyminen esimerkiksi kirurgisten toimepiteiden jälkeen. Etenemisen määritelmänä on, että topografiassa nähdään vähintään 1 D:n lisäys sarveiskalvon jyrkässä akselissa tai voidaan osoittaa, että taittovirhe on lisääntynyt viimeisten kahden vuoden aikana. Ellei potilas pysty käyttämään piilolaseja niiden aiheuttaman ärsytyksen vuoksi, CXL-hoito on myös aiheellinen. Lisäksi edellytetään, että paras laseilla korjattu näkökyky Snellenin asteikolla mitattuna on alle 1,0. CXL-hoito ei sovellu kaikille potilaille. Koska sarveiskalvon endoteeli ei ole uusiutuva, on tämän alueen vaurio estettävä. Jos sarveiskalvon paksuus on alle 400 μm, hoitoa ei voida tästä syystä antaa. Sarveiskalvon ohuus on kuitenkin suhteellinen vasta-aihe, koska sarveiskalvoa voidaan myös turvottaa ennen CXLhoitoa. Samoin jos sarveiskalvoon on ehtinyt muodostua keratokonuksesta johtuva huippusamenema tai jos keratometriarvot ovat yli 58 D, ei hoidosta ole todennäköisesti hyötyä (Raiskup-Wolf ym. 2008). Herpes simplex viruksen aiheuttama sarveiskalvotulehdus on niin ikään vasta-aihe. Immunosuppressio, autoimmuunisairaudet, raskaus, hankalahoitoinen atooppinen ihottuma, sidekudossairaudet ja tiedossa oleva sarveiskalvohaavan huono paraneminen ovat myös este hoidolle. Toteutus. CXL-tekniikka perustuu sarveiskalvon strooman kollageenijuosteiden fotopolymerisaatioon (kuva 2). Riboflaviinimolekyyli viritetään UVA-valolla, jolloin muodostuu reaktiivinen happiradikaali. Tämä aikaansaa kollageenimolekyylin aminoryhmän deaminaation aldehydiryhmäksi. Kyseinen reaktiivinen ryhmä muodostaa kovalentin sidoksen kollageenimolekyylin amino-ryhmän kanssa. Koska sarveiskalvon strooma muodostuu lähinnä kollageenista, kovalenttisia sidoksia syntyy kollageenimolekyylin sisälle sekä kollageenijuosteiden välille samoin kuin kollageenilamellien välille (kuva 2). Kollageenin puoliintumisaika on noin kuusi vuotta terveessä sarveiskalvossa. Keratokonuspotilailla kollageenin puoliintumisaika on lyhentynyt mahdollisesti proteaasiaktiivisuuden lisääntymisen vuoksi (Zhou ym. 1998). CXL-hoito lisää sarveiskalvon kollageenin biomekaanista lujuutta, vähentää kollageenin entsymaattista hajoamista ja lisää sarveiskalvon kykyä vastustaa keratektasiaa eli pullistumista. CXL-hoito on teknisesti helppo toteuttaa ja huomattavasti vähemmän invasiivinen kuin sarveiskalvonsiirto. Se ei estä myöhemmin tehtävää läpäisevää tai ei-läpäisevää sarveiskalvon siirtoa. 155 Sarveiskalvon kartiorappeuman uudet hoitomahdollisuudet

5 KATSAUS A UV 370 nm NH 2 NH 2 NH 2 NH 2 NH 2 N RF RF* O 2 CH NH 2 NH 2 NH 2 NH 2 CHO NH 2 NH 2 NH 2 NH 2 1 UVabsorptio 2 Riboflaviinin 3 Vapaan 4 Oksidatiivinen 5 Kovalenttisten aktivaatio happiradikaalin deaminaatio sidosten muodostuminen muodostuminen B 1) Intrahelikaalisia = kollageenin sisäisiä 3) Lamellin välisiä kovalenttisia sidoksia 2) Interhelikaalisia = kollageenin välisiä Kuva 2. Kaavio sarveiskalvon valokovetushoidosta. A) Sarveiskalvoon imeytynyt riboflaviini (RF) aktivoidaan ultraviolettisäteilyn avulla, minkä seurauksena syntyy vapaa happiradikaali. Tämä aiheuttaa oksidatiivisen deaminaation, jolloin muodostuu aldehydiryhmä. Se vuorostaan reagoi aminoryhmän kanssa muodostaen kovalenttisen sidoksen. B) Sarveiskalvon valokovetushoidon seurauksena syntyy kollageenijuosteen sisälle (1), kollageenijuosteiden välille (2) ja kollageenilamellien välille (3). Yhdessä nämä uudet sidokset lisäävät sarveiskalvon mekaanista lujuutta. 156 Ennen hoitoa sarveiskalvo puudutetaan, luomenlevitin asetetaan paikalleen ja sarveiskalvon keskeiseltä 7 9 mm:n alueelta poistetaan epiteeli. Ennen varsinaista UVAaltistusta sarveiskalvon strooma kyllästetään 0,1-prosenttisilla riboflaviini A (B 2 -vitamiini) tipoilla (kuva 3A). Niitä tiputetaan 2 3 minuutin välein 30 minuutin ajan. On tärkeää tarkistaa biomikroskoopilla sarveiskalvon kyllästyminen riboflaviiniliuoksella. UVAaltistus (3 mw/cm 2 ) tehdään kiinteän UVlampun avulla; etäisyys sarveiskalvosta on 5 cm (kuva 3B). Altistus kestää 30 minuuttia, ja sarveiskalvoa kostutetaan 0,1-prosenttisilla riboflaviini A tipoilla 2 3 minuutin välein. Puudutustippoja lisätään 15 minuutin välein, kunnes toimenpide on saatu kokonaisuudessaan suoritetuksi. Toimenpiteen aikana on syytä useasti tarkistaa ultraäänipakymetrian avulla, että sarveiskalvon paksuus on riittävä (kuva 3C). Tarvittaessa sarveiskalvoa voidaan turvottaa esimerkiksi puhdistetulla vedellä tai hypotonisella riboflaviini-liuoksella. UVA-altistuksen jälkeen luomenlevitin poistetaan, sidekalvolle laitetaan joko terapeuttinen piilolasi tai antibioottisalvaa ja monokulus sekä kilpi. Tulokset CXL-hoidon tehosta keratokonuspotilailla ovat hyvät, joskin pisimmät prospektiivisten tutkimusten seuranta-ajat ovat vasta 12 kuukautta (Wittig-Silva ym. 2008, Coskunseven ym. 2009, Vinciguerra ym. 2009). On osoitettu, että keratokonuksen eteneminen pysähtyy, hajataittoisuus vähenee noin 1 2 diopteriaa ja näkökyky paranee noin yhden tai kahden Snellenin taulun rivin verran (Wittig- Silva ym. 2008, Wollensak ym. 2003). On kuitenkin huomattava, että valtaosaltaan tulokset eivät perustu satunnaistettuihin J. Holopainen ja K. Krootila

6 A B tutkimuksiin, joiden tuloksia on käytettävissä vähän (Coskunseven ym. 2009, Wittig-Silva ym. 2008, Vinciguerra ym. 2009). Raiskup- Wolf ym. (2008) analysoivat retrospektiivisesti 480 silmästä saadut tulokset. Pisimmät seuranta-ajat olivat 72 kuukautta. Tulokset olivat erittäin hyvät: kahdessa silmässä kolmesta näkökyky parantui oleellisesti ja vain kahdessa hoidetussa silmässä keratokonus näytti etenevän hoidosta huolimatta. Yhdysvalloissa FDA on aloittanut laajan satunnaistetun tutkimuksen, johon osallistuu 160 keratokonuspotilasta ( gov). Brasiliassa on myös käynnissä 100 potilaan tutkimus, jolla selvitetään CXL-hoidon tehoa keratokonuksessa ( gov). Samoin Saksassa on meneillään laaja hoidon tehokkuutta ja komplikaatioita selvittävä tutkimus, johon on tarkoitus kerätä potilasta ( C Kuva 3. Sarveiskalvon valokovetushoidon toteutus. A) Epiteelin poiston jälkeen sarveiskalvoa kyllästetään riboflaviinitipoilla 30 minuutin ajan. B) Ultravioletti A altistus kiinteällä valolähteellä. Etäisyys sarveiskalvosta on 5 cm. C) Hoidon aikana sarveiskalvo ohenee merkittävästi ja sen paksuutta on seurattava ultraäänipakymetrin avulla. (Kuvat: HYKS:n silmätautien klinikka) Tulevaisuudennäkymiä Sarveiskalvon valokovetushoitoa voidaan käyttää useisiin silmäsairauksiin tai kirurgisten hoitojen yhteydessä vähentämään leikkauskomplikaatioiden riskiä. Hiljattain raportoitiin CXL-hoidon käytöstä sarveiskalvon vaikeissa tulehduksissa, joissa uhkaa sarveiskalvon puhkeaminen (Iseli ym. 2008). Tässä CXL-hoidolla on kahtalainen merkitys: UVvalo vahingoittaa suoraan bakteereja ja toiseksi sarveiskalvon mekaaninen lujuus lisääntyy, mikä estää sarveiskalvon kollegenolyysiä. Sarveiskalvon taittovirheleikkauksissa, etenkin LASIK-tekniikkaa käytettäessä, sarveiskalvon mekaaninen lujuus voi heikentyä niin merkittävästi, että sarveiskalvo pullistuu ulospäin. Jos sarveiskalvo on valmiiksi ohut tai sen muodon perusteella saadaan viitteitä piilevästä keratokonuksesta, taittovirheleikkausta ei pitäisi tehdä. Mikäli kuitenkin hoitoon päädytään, voi valokovetus estää sarveiskalvon pullistumista (Kanellopoulos ja Binder 2007). Sarveiskalvonsisäisten tukirenkaiden (Chan ym. 2007), läpäisevien siirtojen ja lamellaaristen siirtojen yhteydessä sarveiskalvon (sekä luovuttajan että vastaanottajan) CXL-hoito voisi lisätä toimenpiteen onnistumista ja vähentää merkittävästi sarveiskalvon hajataittoisuutta. JUHA HOLOPAINEN, dosentti, erikoislääkäri KARI KROOTILA, dosentti, osastonylilääkäri HUS:n silmäklinikka PL 220, Helsinki 157 Sarveiskalvon kartiorappeuman uudet hoitomahdollisuudet

7 KIRJALLISUUTTA Chan CC, Sharma M, Wachler BS. Effect of inferior-segment Intacs with and without C3-R on keratoconus. J Cataract Refract Surg 2007;33: Coskunseven E, Jankov MR, Hafezi F. Contralateral eye study of corneal crosslinking with riboflavin and UVA irradiation in patients with keratoconus. J Refract Surg 2009;25: Daxer A, Fratzl P. Collagen fibril orientation in the human corneal stroma and its implication in keratoconus. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997;38: Ertan A, Colin J. Intracorneal rings for keratoconus and keratectasia. J Cataract Refract Surg 2007;33: Hafezi F, Kanellopoulos J, Wiltfang R, Seiler T. Corneal collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet A to treat induced keratectasia after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2007;33: von Hippel A. Ein neue methode der hornhauttransplantation. Albrecht v Graefes. Arch Ophthalmol 1888;34: Iseli HP, Thiel MA, Hafezi F, Kampmeier J, Seiler T. Ultraviolet A/riboflavin corneal cross-linking for infectious keratitis associated with corneal melts. Cornea 2008;27: Kanellopoulos AJ, Binder PS. Collagen cross-linking (CCL) with sequential topography-guided PRK: a temporizing alternative for keratoconus to penetrating keratoplasty. Cornea 2007;26: Kissam R. Ceratoplastice in man. N Y J Med 1844; 2: McMonnies CW. Abnormal rubbing and keratectasia. Eye Contact Lens 2007;33: Raiskup-Wolf F, Hoyer A, Spoerl E, Pillunat LE. Collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet-a light in keratoconus: long-term results. J Cataract Refract Surg 2008;34: Spörl E, Huhle M, Kasper M, Seiler T. Increased rigidity of the cornea caused by intrastromal cross-linking. Ophthalmologe 1997;94: Sun R, Gimbel HV, Kaye GB. Photorefractive keratectomy in keratoconus suspects. J Cataract Refract Surg 1999;25: Tyynismaa H, Sistonen P, Tuupanen S, ym. A locus for autosomal dominant keratoconus: linkage to 16q22.3-q23.1 in Finnish families. Invest Ophthalol Vis Sci 2002;43: Vesaluoma M, Valle T, Krootila K. Uusia hoitomenetelmiä sarveiskalvokirurgiassa. Duodecim 2007;123: Vinciguerra P, Albe E, Trazza S, ym. Refractive, topographic, tomographic, and aberrometric analysis of keratoconic eyes undergoing corneal cross-linking. Ophthalmology 2009;116: Waller SG, Steinert RF, Wagoner MD. Long-term results of epikeratoplasty for keratoconus. Cornea 1995;14:84 8. Wittig-Silva C, Whiting M, Lamoureux E, Lindsay RG, Sullivan LJ, Snibson GR. A randomized controlled trial of corneal collagen cross-linking in progressive keratoconus: preliminary results. J Refract Surg 2008;24:S Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-a-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus. Am J Ophthalmol 2003;135: Wollensak G, Aurich H, Wirbelauer C, Pham DT. Potential use of riboflavin/uva cross-linking in bullous keratopathy. Ophthalmic Res. 2009;41:114 7 Zhou L, Sawaguchi S, Twining SS, Sugar J, Feder RS, Yue BY. Expression of degradative enzymes and protease inhibitors in corneas with keratoconus. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998;39: Zirm E. Eine Erfolgreiche Total Keratoplastik. Von Graefes Arch Ophthalmol 1906;64: Sidonnaisuudet Kari Krootila: Luentopalkkioita Alcon Oy, AMO Norden Oy Juha Holopainen: Toistuva luennoitsija Santen Oy. Maksettu kongressimatka 2009 Abbot Medical Optics. Pfizer Oy on tukenut tutkimusryhmäni toimintaa antamalla käyttöömme ei-kaupallisesti saatavaa vasta-ainetta tutkimustarkoitukseen Summary Keratoconus Clinical manifestations of keratoconus include reduced visual acuity, increased astigmatism, thinning of the cornea and protrusion of the cornea, as observed in the shape of the corneal surface. Spectacles are utilized in the treatment of early keratoconus, whereas hard contact lenses or intracorneal support rings are used in more advanced forms of the disease. A corneal transplant operation is applied to a far-advanced keratoconus. Photohardening of the cornea may serve as a suitable preventive treatment. 158