Silmävammat. Näin hoidan

Transkriptio

1 Näin hoidan KIRSI IKÄHEIMO JA IIRIS SORRI Silmävammapotilas ei ole harvinaisuus terveyskeskuslääkärin vastaanotolla. Jos todetaan silmän läpäisevä vamma tai tätä on aihetta epäillä vammamekanismin perusteella, potilas lähetetään enempää tutkimatta päivystävälle silmälääkärille. Kemiallisen vamman huuhtelu aloitetaan heti, ja potilas lähetetään päivystävään silmäyksikköön. Muut silmävammapotilaat tutkitaan huolellisesti aloittaen molempien silmien erikseen mitattavasta näkökyvystä. Kaikki löydökset kirjataan potilasasiakirjoihin. Silmien pääasiallisesti pinnalliset vammat hoitaa terveyskeskuslääkäri. Jos tutkimus paljastaa silmän sisäosien vamman, konsultoidaan päivystävää silmälääkäriä puhelimitse hoitolinjan päättämiseksi tai potilas lähetetään suoraan silmälääkärin vastaanotolle. Työterveyslääkäreiden tulisi kiinnittää huomiota erityisesti työntekijöiden työturvallisuuteen, ja silmät on suojattava vaarallisissa työpisteissä. S uomessa tapahtuu vuosittain noin silmätapaturmaa. Puolet näistä tapahtuu vapaa-ajalla, lähinnä urheilussa ja liikenteessä. Urheilulajeista silmien kannalta vaarallisimpia ovat jääkiekko, sähly ja muut pallopelit. Puolet silmävammoista syntyy työajalla. Mekaaninen tekijä aiheuttaa 84 % työvammoista, säteily ja kemikaalit molemmat 8 %. Silmävammapotilaan anamneesissa selvitetään, mitä on tapahtunut ja missä ja milloin. Vammamekanismi on syytä kirjata. Näiden tietojen sekä löydösten ja havaintojen kirjaaminen potilaskertomukseen helpottaa mahdollisia myöhempiä todistusasioita (Wahlsten ja Laaksonen 2007). Potilailta, joilla havaitaan haavoja, tarkistetaan jäykkäkouristusrokotuksen voimassaolo. Lievät silmävammat kuuluvat ensisijaisesti terveyskeskuslääkärin hoidettaviksi. Kaikilta silmäpotilailta tutkitaan ensimmäiseksi näöntarkkuus erikseen molemmista silmistä, lukuun ottamatta silmän puhkeama- tai kemiallisen vamman saaneita. Ulkoiset vammat inspektoidaan. Vierasesineen pois sulkemiseksi käännetään yläluomi (kuva 1). Silmän etuosat tutki- A B Kuva 1. Yläluomen kääntäminen onnistuu pumpulipuikon avulla potilaan katsoessa alaspäin. Duodecim 2007;123:

2 Taulukko 1. Yleislääkärin hoidettavat silmävammat. Silmäluomen hematoomat Pinnalliset luomihaavat Sidekalvonalaiset verenvuodot Sidekalvon vierasesineet Sarveiskalvon vierasesineet Pienet sarveiskalvon eroosiot Fotokeratiitit Lievät kemialliset vammat Taulukko 2. Silmälääkärin hoitoon kuuluvat silmävammat. Päivystystapauksina: Luomen reunan katkaisevat vammat Kyyneltiet katkaisevat vammat Syvällä sarveiskalvossa olevat vierasesineet Vaikeat ruhjevammat Epäillyt puhkeamat Vaikeat happo- ja emäsvammat Palovammat Muut vammat seuraavana päivänä, jos silmälääkärin konsultaatio katsotaan aiheelliseksi terveyskeskuksessa. taan, silmänpaine mitataan ja mustuaisreaktiot testataan. Elleivät etuosan vammat ole vakavia, mustuaiset laajennetaan, jotta saadaan hyvä näkyvyys silmän takaosiin. Luunmurtumia tai vierasesineitä etsitään tarvittaessa kuvantamalla. Vammojen laajuuden arvioinnin jälkeen päätetään hoitopaikasta ja -linjasta. Terveyskeskuslääkäri konsultoi puhelimitse päivystävää silmälääkäriä ja lähettää silmävammapotilaan tarvittaessa sopimuksen mukaisesti erikoislääkärin vastaanotolle. Silmäluomien vammat Silmävammojen yhteydessä silmäluomiin syntyy herkästi turvotusta ja verenpurkaumia. Nämä sinänsä vaarattomat muutokset saattavat kätkeä taakseen vakavan silmävamman. Silmä on aina saatava tutkittua luomiturvotuksesta ja -hematoomista huolimatta. Pinnalliset luomihaavat ompelee yleislääkäri, kuten muutkin ihohaavat. Langaksi silmäluomiin valitaan numeron 6 0 nailonia. Jos luomenreuna on poikki tai haava läpäisee luomen kaikki kudokset, haavojen päälle asetetaan kosteat taitokset kuljetuksen ajaksi ja potilas lähetetään päivystävälle silmälääkärille. Haavoja ommeltaessa pyritään hyvään toiminnalliseen ja kosmeettiseen tulokseen. Kun kyseessä on nenänpuoleinen luomivamma, on tutkittava kyyneltiet. Jos herää epäily niiden vammasta ja katkeamisesta, on potilas lähetettävä päivystävälle silmälääkärille. Kyyneltiet korjataan kirurgisesti 24 tunnin kuluessa vammasta. Vierasesine silmän pinnalla Potilas kertoo usein vastaanotolle tullessaan epäilevänsä silmässä olevan roska. Sidekalvon vierasesine aiheuttaa roskantunnetta, kaiherrusta, vetistystä ja jopa kipua silmän pinnalla (Khaw ym. 2004). On muistettava tutkia yläluomen sisäpinnan sidekalvo, jonne rikat herkästi hakeutuvat. Yläluomi käännetään tutkimusta varten pumpulipuikon avulla (kuva 1). Rikka poistetaan sidekalvosta kostutetulla pumpulipuikolla, ja silmän pinnalle laitetaan antibioottisalvaa. Sarveiskalvon vierasesine aiheuttaa samanlaiset oireet kuin sidekalvon rikka, mutta lisäksi potilaan näkökyky voi olla heikentynyt. Vierasesine erottuu hyvässä valaistuksessa suurentavan lupin avulla. Jos rikka on pinnallinen, puudutetaan sarveiskalvo puudutustipoilla ja rikka poistetaan rikkaneulan avulla. Ellei rikkaneulaa ole saatavilla, poisto suoritetaan injektioneulan kärjen avulla. Potilas on rikkaa poistettaessa joko makuuasennossa tai pää tuettuna esimerkiksi biomikroskooppiin. Lääkäri tukee kättään potilaan otsaan tai poskeen. Rikkaneula viedään varovasti vierasesineen reunan alle, ja rikka nostetaan pois. Rikkaneulan liikuttelusuunta on keskeltä sivuille päin, jotta aiheutetaan mahdollisimman vähän vauriota keskeiseen sarveiskalvoon. Rikan poisto pyritään tekemään pinnallisesti, koska epiteelivaurio parantuu mutta syvempi stroomavaurio aiheuttaa arven. Puudutustipan vaikutuksen loputtua silmässä voi yhä esiintyä roskantunnetta aiheutetun epiteelivaurion vuoksi K. Ikäheimo ja I. Sorri

3 Vierasesineen poiston jälkeen silmän pinnalle laitetaan antibioottisalvaa. Jos silmän kipu on voimakasta, voidaan potilaalle asettaa tukeva silmälappu, jonka alla silmäluomi ei pääse liikkumaan. Lappu poistetaan seuraavana aamuna, ja antibioottisalvahoitoa jatketaan viiden päivän ajan. Mikäli vierasesine on rautaa ja sen aiheuttama ruosterengas ei irtoa ensi yrittämällä, silmän pinnalle laitetaan antibioottisalvaa ja silmä peitetään seuraavaan päivään saakka. Tällöin ruosterenkaan poisto onnistuu paremmin. Ellei ruostetta saada täysin poistettua tälläkään kerralla, lähete päivystävälle silmälääkärille on aiheellinen. Silmälääkäri hoitaa päivystystapauksena myös syvällä sarveiskalvossa olevat vierasesineet puhkeamariskin vuoksi. Kuva 2. Sidekalvonalainen verenvuoto. Silmän tylppä vamma Sugillaatio eli sidekalvonalainen verenvuoto pelästyttää potilaan värjäämällä silmän verenpunaiseksi (kuva 2). Sugillaatio on kuitenkin vaaraton ja häviää itsekseen. Verenpaineen mittaaminen on aiheellista, koska sugillaation taustalla voi olla korkea verenpaine. Roskantunteeseen auttavat kostutustipat. Vamman yhteydessä kovakalvon puhkeama voi kuitenkin peittyä sugillaation alle. Mikäli silmänpaine on hyvä, etukammio normaalisyvyinen ja näöntarkkuus normaali, puhkeaman todennäköisyys on erittäin pieni. Jos vammamekanismin vuoksi on epäiltävä silmän seinämän läpäisevän vamman mahdollisuutta, silmälääkärin on syytä varmistaa tilanne. Yleinen löydös silmän tylpän vamman yhteydessä on sarveiskalvon eroosio eli epiteelinpuutosalue (kuva 3). Tällöin silmä vetistää ja punoittaa ja sitä kaihertaa ja aristaa. Kun silmän pintaan laitetaan fluoreseiiniväriä, se tarttuu epiteelittömään pintaan ja eroosio näkyy selvästi sinivalolla tutkittaessa. Pienet eroosiot hoitaa terveyskeskuslääkäri. Silmän pinnalle laitetaan antibioottivoidetta, ja hoitoa jatketaan paikallisesti eroosion koon mukaan noin viikon ajan. Aikaisemmin käytetystä silmän peittohoidosta on luovuttu (Wilson ja Last 2004). Pienet eroosiot paranevat 1 2 päivän aikana. Seurantakäynnillä on hyvä tarkastaa, että eroosio on pa- Kuva 3. Sarveiskalvon epiteelipuutosalue. Kuva 4. Etukammioverenvuoto. rantunut. Yli puolet sarveiskalvon pinnasta tai yli neljänneksen sarveiskalvon reunasta kattava eroosio kuuluu silmälääkärin hoitoon. Etukammioon vuotanut veri aiheuttaa hyfeeman, joka nähdään verisirppinä etukammion pohjalla (kuva 4). Se vaatii aina selvityksen vuotokohdasta ja siten päivystyslähetteen silmälääkärille. Silmänpaine saattaa myös tällöin kohota ja vaatia hoitotoimenpiteitä. Tylppä vamma voi 1867

4 Kuva 5. Verkkokalvonalainen verenvuoto. Kuva 6. Metallinen vierasesine silmän etuosissa. aiheuttaa värikalvon repeämisen tai supistajalihaksen vaurion ja sitä kautta epäsymmetriset mustuaisreaktiot tai muodoltaan poikkeavan mustuaisen. Mykiö saattaa luksoitua ripustinsäikeiden antaessa periksi. Silmän lasiaistilaan tai silmänpohjaan voi tulla verenvuoto (kuva 5). Silmän takaosan kudoksista verkkokalvo saattaa turvota, repeytyä tai irtautua vamman seurauksena. Suonikalvo voi myös revetä. Kaikki nämä silmänsisäiset muutokset vamman yhteydessä kuuluvat silmälääkärin tutkittaviksi ja hoidettaviksi.»blow-out»-murtumaa eli silmäkuopan luiden sysäysmurtumaa epäillään, kun potilaal- y d i n a s i a t Kirjaa potilasasiakirjoihin kaikki havaintosi silmävammasta. Silmien pinnalliset vammat hoitaa yleensä terveyskeskuslääkäri. Vamman aiheuttamat silmänsisäiset muutokset kuuluvat silmälääkärin hoitoon. Kemiallisissa vammoissa huolellinen huuhtelu on hoidon kulmakivi. Suojalasit ehkäisevät silmävammoja. la esiintyy kaksoiskuvia vamman yhteydessä (Khaw ym. 2004). Alkuvaiheessa voimakas luomiturvotus saattaa estää kaksoiskuvien näkemisen. Silmien liikkeet ovat rajoittuneet erityisesti ylä-alasuunnassa. Silmänalushermon vaurion vuoksi alaluomen tunto heikkenee. Yleensä silmäkuopan luisista rakenteista murtuu ohuimpana alaseinämä, jolloin kuvantamistutkimuksessa nähdään poskiontelon pohjalla nestepinta sekä murtumalinjaan hakautunut alasuoralihas ja silmäkuopan rasva. Jos potilaalle aiheutuu toiminnallista tai kosmeettista haittaa, murtuma korjataan kahden viikon kuluessa onnettomuudesta joko silmäklinikassa tai korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikassa. Tylpän silmävamman jälkeen potilasta ei tarvitse lähettää silmälääkärille, jos näöntarkkuus on hyvä, etukammio on kirkas, kaksoiskuvia ei esiinny, mustuaisreaktiot ovat normaalit eikä oftalmoskoopilla havaita silmänpohjatutkimuksessa poikkeavia löydöksiä. Silmän puhkaiseva vamma Silmän puhkaisevaa vammaa täytyy epäillä tyypillisen vammamekanismin perusteella. Potilas kertoo hakanneensa metallia ja terävän metalliesineen kimmonneen silmän seutuun (kuva 6). Haavaa ei ole aina helppo löytää silmän pinnalta. Kaikki silmän lävistävät vammat kuuluvat päivystystapauksina silmälääkärin hoitoon. Sil K. Ikäheimo ja I. Sorri

5 mätippoja tai -salvoja ei saa laittaa, ja potilaan silmät peitetään painamatta kevyesti kuivilla taitoksilla makuulla tapahtuvan kuljetuksen ajaksi. Jos haavassa nähdään vierasesine, sitä ei tulisi poistaa, vaan se pitäisi tukea kuljetuksen ajaksi lisävaurioiden välttämiseksi. Potilaan on syytä olla ruokailematta, koska vamman kirurginen hoito vaatii yleisanestesian. Silmänsisäistä vierasesinettä epäiltäessä tilannetta selvitetään röntgen- tai tietokonekuvauksella (Woodcock ym. 2006). Silmän kemialliset vammat Happo aiheuttaa vaurion sitoutumalla proteiinien kanssa denaturoituneiksi yhdistelmiksi. Happo aiheuttaa nopeasti kudostuhon, eikä vaurio etene syvempiin kudoksiin. Emäs reagoi rasvojen kanssa muodostamalla saippuoita. Vaurio tunkeutuu hitaasti syviin kudoksiin saakka (Wirbelauer 2006). Tämän vuoksi emäsvammassa silmän pinnan huuhtelua on jatkettava pidempään kuin happovammoissa. Myös näkyvät vierasesineet on poistettava silmän pinnalta. Heti kemiallisen vamman synnyttyä on silmää huuhdeltava runsaalla neutraalilla nesteellä. Kun potilas saapuu terveyskeskukseen, silmä puudutetaan puudutustipoilla ja huuhtelua jatketaan vielä 30 minuuttia. Tämän jälkeen silmä tutkitaan. Sidekalvon punoitus on merkki sen vitaaliudesta. Yleisin vaurio on sarveiskalvon eroosio, joka hoidetaan kuten muidenkin vammojen yhteydessä. Muut vakavammat kemialliset vauriot, kuten sarveiskalvonsamentuma ja silmän pintaosien nekroosi, vaativat silmälääkärin tarkastusta ja pitkäkestoista lääke- ja leikkaushoitoa. Erilaiset itsepuolustuksessa käytettävät sumutteet aiheuttavat silmien kipua, kyynelvuotoa ja vaikeuksia silmien auki pitämisessa. Kyynelkaasuvammassa voi ilmavirran tuulettava vaikutus nopeuttaa tilanteen lievittymistä. Muutoin käytetään oireenmukaista hoitoa. Fotokeratiitti Auringon ja hitsausliekin ultraviolettisäteily aiheuttaa silmän pinnan vaurioita (Wirbelauer 2006). Sidekalvon ja sarveiskalvon pinnan pienet rikkoutumat oireilevat 0,5 24 tunnin latenssin jälkeen kipuna, roskantunteena, vetistyksenä ja silmän punoituksena. Silmiä on vaikea pitää auki. Oireet helpottuvat tippapuudutuksen jälkeen. Silmää puuduttavia tippoja ei saa kuitenkaan antaa potilaalle kotihoidoksi, koska ne hidastavat epiteelin uusiutumista ja voivat altistaa lisävaurioille. Silmien pinnalle laitetaan antibioottia tai kostuttavaa silmätippaa kolmen päivän ajan. Silmät kannattaa pitää suljettuina tai peittää kevyesti, kunnes oireet helpottavat. Suun kautta otettu tulehduskipulääke helpottaa oloa. Silmävammojen ehkäisy Erityistä huomiota kannattaa kiinnittää silmävammojen ehkäisyyn. Työpaikoilla koneet ja laitteet on syytä suojata, ja työmenetelmät olisi suunniteltava silmille turvallisiksi. Silmäsuojaimien käyttö riskialttiissa työpisteessä on suositeltavaa. Varotoimenpiteistä huolimatta työpaikoilla syntyy silmävammoja, ja siksi niihin on hyvä valmistautua. Ensiapukoulutus on hyödyllistä ja silmänhuuhteluvälineet on oltava saatavilla ainakin paikoissa, joissa työskennellään kemiallisten aineiden kanssa. Silmät on hyvä suojata myös vapaa-ajalla ja erityisesti urheillessa (Leivo ym. 2005). Kirjallisuutta Khaw P, Shah P, Elkington A. Injury to the eye. BMJ 2004;328:36 8. Leivo T, Puusaari I, Mäkitie T. Urheiluvammat salibandy vaarantaa nuorten pelaajien silmät. Suom Lääkäril 2005;60: Wahlsten P, Laaksonen H. Pahoinpitelyvammojen arviointi oikeuskäsittelyä varten. Duodecim 2007;123;81 7. Wilson S, Last A. Management of corneal abrasions. Am Fam Phys 2004;70: Wirbelauer C. Management of the red eye for the primary care physician. Am J Med 2006;119: Woodcock M, Scott R, Huntbach J, Kirkby G. Mass and shape as factors in intraocular foreign body injuries. Ophthalmology 2006;113: KIRSI IKÄHEIMO, erikoislääkäri, kliininen opettaja kirsi.ikaheimo@uku.fi IIRIS SORRI, vt. professori KYS ja Kuopion yliopisto, kliininen laitos, silmätautien yksikkö KYS, PL Kuopio ja Kuopion yliopisto PL 1627, Kuopio 1869