Nivelreumapotilaat ongelmaryhmä sarveiskalvon siirroissa

Transkriptio

1 Alkuperäistutkimus Tiina Simunaniemi, Kaija Tuppurainen ja Hannu Uusitalo Nivelreumapotilaat ongelmaryhmä sarveiskalvon siirroissa Kuopion yliopistollisen sairaalan tulokset 10 vuodelta Nivelreuma on nivelten krooninen tulehdustauti, johon liittyy monia nivelten ulkopuolisia ilmentymiä, kuten silmälöydöksiä. Näistä yleisimpiä ovat sekundaariseen Sjögrenin syndroomaan liittyvä kuivasilmäisyys, kovakalvon tulehdukset ja sarveiskalvon reumaattinen sulaminen. Silmäkomplikaatiot ovat usein kiusallisia vaivoja mutta johtavat vain harvoin vakaviin komplikaatioihin, kuten sarveiskalvon haavautumaan, tulehdukseen tai puhkeamiseen. Sarveiskalvon puhkeamia hoidetaan amnionkalvopaikalla ja sarveiskalvonsiirrolla. KYS:n alueella asuu noin nivelreumapotilasta, joista seitsemälle päädyttiin tekemään sarveiskalvonsiirto silmäkomplikaatioiden takia vuosien 1993 ja 2002 välisenä aikana. Kolmelle potilaalle siirto jouduttiin tekemään useammin kuin kerran. Potilaiden näöntarkkuus ennen leikkausta oli heikko. Leikkauksen jälkeen näöntarkkuus oli vain vähän parempi. Vaikka sarveiskalvonsiirron ennuste nivelreumapotilailla on näöntarkkuuden osalta huono, siirrolla voidaan vähentää riskiä menettää kokonaan näkökyky ja sairastunut silmä. E nsimmäisen onnistuneen sarveiskalvonsiirron teki unkarilainen Eduard Zirm vuonna Seuraavien vuosikymmenten aikana kehitys painottui siirteen kirkkaana pysymiseen. Myöhemmin mikrokirurgian kehittymisen ansiosta painopiste on muuttunut leikkauksenjälkeisen hajataittoisuuden estoon leikkaustekniikkaa ja materiaaleja kehittämällä (Sugar ja Sugar 2000). Castroviejo kehitti 1930 luvulla ensimmäisen trepaanin eli sarveiskalvon irrotukseen käytettävän instrumentin. Tätä käytettiin yleisesti 1970 luvulle saakka, kunnes moottoroidut, mekaaniset ja lasertrepaanit syrjäyttivät sen (Sugar ja Sugar 2000). Ompelulangoissa silkin korvasi 1970 luvulla nailon luvulta alkaen viskoelastiset aineet, kuten natriumhyaluronaatti, helpottivat leikkaustekniikkaa ja vähensivät sarveiskalvon endoteelin vaurioita. Trepaanien, Duodecim 2006;122: ommelaineiden ja tekniikan sekä linssien, piilolinssien ja lasertekniikan kehittyminen ovat vähentäneet sarveiskalvonsiirron aiheuttamaa hajataittoisuutta, vaikka tämä on edelleen merkittävä leikkauksenjälkeistä näönlaatua heikentävä tekijä. Nykyään sarveiskalvonsiirto tehdään mikrokirurgisesti paikallispuudutuksessa tai yleisanestesiassa. Siirrossa vaurioitunut sarveiskalvo korvataan joko kokonaan eli penetroivassa siirrossa tai levymäisenä kerroksena eli lamellaarisessa siirrossa luovuttajan sarveiskalvolla (Mäkitie ja Vannas 1995). Yleisin syy sarveiskalvonsiirtoon on keratokonus eli sarveiskalvon kartiopullistuma (Lindquist ym. 1991, Williams ym. 1992). Muita merkittäviä syitä ovat bulloosinen keratopatia, sarveiskalvon arpeutumat, Fuchsin endoteliaalinen dystrofia ja herpeettinen keratiitti. Leik 1447

2 kaustekniikan ja antiviraalisen hoidon kehittyessä uusintaleikkauksien määrä on vähentynyt. Ensimmäisen vuoden jälkeen sarveiskalvonsiirtojen onnistumisosuuden on laskettu olevan 90 %, viiden vuoden jälkeen 74 % ja kymmenen vuoden 62 % (Waldock ja Cook 2000). Suurimmat syyt siirron epäonnistumiseen ovat siirteen hylkiminen ja infektiot. Sarveiskalvon verisuonettomuuden takia hylkimisvaara on huomattavasti vähäisempi kuin vaskulaarisiirteessä, ja tavallisesti systeemistä hyljintälääkitystä ei tarvita (Mäkelä ym. 2004). Systeemisairauksien, kuten nivelreuman, ei ole havaittu vaikuttavan siirteen elinkykyyn (Lomholt ja Ehlers 1997). Nivelreuma on krooninen nivelten tulehdustauti, jonka esiintyvyys Suomessa on noin 0,8 %, eli noin henkilöä sairastaa maassamme nivelreumaa (Kaipiainen Seppänen 2000). Sairaus on 2 3 kertaa yleisempi naisilla kuin miehillä. Nivelreumalle tyypillisiä nivelten ulkopuolisia ilmentymiä ovat vaskuliitit, neuropatiat, reumakyhmyt, sydänvauriot, keuhkomuutokset ja silmälöydökset. Nivelreuman hoidossa käytetään glukokortikoideja, antireumaattisia lääkkeitä, solunsalpaajia, tulehduksenvälittäjäaineiden vastavaikuttajia ja tulehduskipulääkkeitä. Nivelreumapotilaiden yleisimmät silmälöydökset ovat sekundaarisesta Sjögrenin oireyhtymästä johtuvat kyynelrauhasten tuhoutuminen ja silmien kuivuminen. Muita yleisiä silmälöydöksiä ovat kovakalvon tulehdus ja sarveiskalvon reumaattinen sulaminen (Jabs 1994). Sjögrenin syndrooma jaetaan primaariseen ja sekundaariseen. Primaarinen on krooninen autoimmuunisairaus, ja sekundaarinen esiintyy yhdessä nivelreuman, systeemisen lupuksen, skleroderman tai muiden reuma tai autoimmuunitautien kanssa. Sjögrenin syndrooman tyypillisimpiä löydöksiä ovat silmien, suun, nenän ja genitaalien kuivat limakalvot sekä sylkirauhasten ja imusolmukkeiden suurentuminen (Konttinen ym. 1999). Kuivasilmäisyyden oireita ovat roskan tunne, polttelu, kutina, valonarkuus ja punoitus (Aine 1995). Valtaosalla potilaista kuivasilmäisyys on lähinnä kiusallinen vaiva, mutta hankalimmillaan se voi johtaa sarveiskalvon haavaumiin ja puhkeamiin. Sjögrenin syndrooma on yhdeksän kertaa yleisempi naisilla kuin miehillä (Gripenberg ja Konttinen 1994). Tyypillinen potilas on vuotias nainen (Konttinen ym. 1999). Nivelreumapotilaista kolmanneksella on sekundaarinen Sjögrenin syndrooma. Kovakalvon tulehdus on toiseksi yleisin silmälöydös nivelreumaatikoilla (Jabs 1994). Sitä tavataan noin 6 %:lla nivelreumapotilaista. Oireita ovat kovakalvon kipu, turvotus ja tulehdus sekä näköhäiriöt. Tulehdusta hoidetaan tulehduskipulääkkeillä ja tarvittaessa kortikosteroideilla. Sarveiskalvon reumaattinen sulaminen jaetaan ei tulehdukselliseen ja nekrotisoivaan muotoon (Jabs 1994). Sarveiskalvon ei tulehdukselliselliset haavaumat hoidetaan paikallishoidoin. Nekroottinen muoto vaatii systeemisen kortikosteroidin sekä immunosuppressiivisen lääkityksen. Sarveiskalvon reumaattinen sulaminen voi johtaa sarveiskalvon haavaumiin ja puhkeamiin (kuva). Sarveiskalvohaavaumia hoidetaan antibiootti, kostutus ja kortikosteroiditipoilla, hoitavalla piilolinssillä sekä luomikirurgian ja amnionkalvosuojauksen avulla (Kaipiainen Seppänen ja Tuppurainen 2002). Sarveiskalvon puhkeamien hoidossa käytetään amnionkalvosuojausta tai sarveiskalvonsiirtoa. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää sarveiskalvonsiirtojen yleisyys ja leikkausten tulokset nivelreumapotilailla kymmenen vuoden aikana KYS:n alueella. Kuva. Sarveiskalvon reumaattinen sulaminen voi johtaa sarveiskalvon haavaumiin ja puhkeamiin T. Simunaniemi ym.

3 Taulukko 1. KYS:ssa vuosina tehtyjen sarveiskalvonsiirtojen aiheet. Siirtoja Aihe n % Keratokonus Bulloosi keratopatia Arpeutuma Uusintaleikkaus Fuchsin dystrofia 22 9 Muu Taulukko 2. Nivelreumaa sairastavien seitsemän sarveiskalvonsiirtopotilaan taustatietoja. Sukupuoli (n/m) 7/0 Ikä reumaan sairastuessa (v) keskiarvo 42,3 vaihteluväli Ikä sarveiskalvonsiirron aikana (v) keskiarvo 65,7 vaihteluväli Reumaa sairastettu (v) keskiarvo 23,5 vaihteluväli Potilaat ja menetelmät Tutkimuksessa käytiin läpi kaikki KYS:ssa vuosina tehdyt sarveiskalvonsiirtoa koskevat sairauskertomukset ja niistä kerättiin tiedot leikkaukseen johtaneista sairauksista (taulukko 1). Sarveiskalvot siirrettiin potilaille KYS:n omasta silmäpankista. Luovuttajilta saadut sarveiskalvot poistetaan kuoleman jälkeen, ja ne säilytetään standardielatusnesteessä. Luovuttajat testataan tarttuvien tautien osalta ennen siirtoa. Sarveiskalvonsiirtopotilaista etsittiin kaikki nivelreumaa sairastavat (taulukot 2 ja 3). Heitä löytyi seitsemän. Näistä kahden potilaan tulokset on aikaisemmin julkaistu tapausselostuksena (Kaipiainen Seppänen ja Tuppurainen 2002). Seitsemästä nivelreumapotilaasta yhdelle oli tehty sarveiskalvonsiirto tänä aikana molempiin silmiin. Lisäksi yhdelle potilaalle tehtiin seuranta aikana samaan silmään neljä kertaa uusintasiirto ja yhdelle potilaalle kerran uusintasiirto. Yhdelle potilaalle oli tehty aikaisemmin HYKS:ssa sarveiskalvonsiirto. Yhteensä seitsemälle nivelreumapotilaalle tehtiin siis kaikkiaan kolmetoista sarveiskalvonsiirtoa. Asiakirjoista kerättiin tiedot potilaiden iästä sarveiskalvosiirron aikaan, sukupuolijakaumasta, reumaansairastumisiästä, sairauden kestosta, reumalääkityksestä, muista silmäsairauksista, leikkausaiheista ja komplikaatioista sekä leikkauksen vaikutuksesta näöntarkkuuteen. Tiedot käsiteltiin potilaskohtaisesti. Tulokset KYS:ssa tehtiin vuosina yhteensä 246 sarveiskalvonsiirtoa (taulukko 1). Niistä 13 (0,05 %) tehtiin seitsemälle nivelreumapotilaille. Kaikista siirroista laskettu yleisin leikkauksen syy oli keratokonus (30 %). Aineiston nivelreumapotilaiden taustatiedot on esitetty taulukossa 2. Yhden potilaan ikä reumaan sairastuessa ei käynyt ilmi asiakirjoista. Leikkauksen aikaan kipulääkettä oli saanut 92 % potilaista ja kortikosteroideja 75 %. Muutamat potilaat olivat saaneet metotreksaattia, atsatiopriinia, penisillamiinia tai syklosporiinia. Kuudella aineiston seitsemästä nivelreumapotilaasta oli diagnosoitu kuivasilmäisyys syndrooma ja yhdellä diagnoosina oli Hallermann Streiffin syndrooma. Viimeksi mainittu on harvinainen synnynnäinen oireyhtymä, joka ilmenee kallon ja kasvojen osien kuten silmän Taulukko 3. Nivelreumaa sairastaneiden sarveiskalvonsiirtopotilaiden näöntarkkuudet ennen leikkausta ja kuusi kuukautta leikkauksen jälkeen sekä viimeinen merkitty näöntarkkuus ja sarveiskalvon tila. SL = sormien luku, VH = valon havaitseminen, KL = käden liike. Potilas Silmä Näöntarkkuus Sarveiskalvon tila, viimeinen Ennen leikkausta 6 kk Viimeinen Aika leikkauksesta (kk) 2 oikea SL 1 m SL 1 m VH samea 91 3 vasen SL 0,5 m 0,05 0,3 poimuja 28 3 oikea VH 0,3 0,05 poimuja 18 4 oikea 0,1 SL 3 m KL kirkas 28 5 oikea KL ei merkintää proteesi 6 oikea VH 0,05 0,05 poimuja 23 7 vasen 0,4 0,16 0,6 kirkas 16 Nivelreumapotilaat ongelmaryhmä sarveiskalvon siirroissa 1449

4 epämuodostumina. Kolmentoista leikatun silmän joukossa yhdentoista silmän leikkaussyynä oli sarveiskalvon puhkeama (85 %) ja yhden oli band keratopatia eli sarveiskalvon vyömäinen samentuma ja arpisuus. Viimeksi mainitussa tapauksessa uusintaleikkauksen syynä oli siirteen hylkiminen. Myös kahdelle muulle potilaalle oli tehty sarveiskalvonsiirto aikaisemmin, toiselle heistä kolme kertaa. Kahdeksasta leikatusta silmästä viiteen oli jo aiemmin tehty kaihileikkaus (63 %), ja yhteen leikkaus tehtiin siirron yhteydessä. Vain yhteen silmään tehtiin lamellaarinen sarveiskalvonsiirto, muihin silmiin penetroiva, keskeinen siirto. Leikkauksenjälkeisiä komplikaatioita ilmaantui kolmessa tapauksessa (23 %). Yksi potilaista sai listeriasepsiksen ja menehtyi siihen kolmen päivän kuluttua leikkauksesta. Muina leikkauksenjälkeisinä komplikaatioina olivat yhdellä potilaalla löysät ompeleet (ne kiristettiin) ja yhdellä potilaalla siirteessä havaittu hidas epitelisaatio, joka hidasti leikkauksesta toipumista. Kaikki potilaat saivat ennen sarveiskalvonsiirtoleikkausta oraalista kortikosteroidilääkitystä, ja sitä jatkettiin leikkauksen jälkeen. Lisäksi kaikille potilaille aloitettiin hoito deksametasonisilmätipoilla. Immunosuppressiivisena lääkityksenä alettiin lisäksi antaa osalle potilaista syklosporiinia, atsatiopriinia, syklofosfamidia ja syklosporiinisilmätippoja. Kolmen leikkauksen jälkeen ei aloitettu mitään immunosuppressiivista lääkitystä. Leikkauksen jälkeen potilaat olivat osastohoidossa keskimäärin kymmenen vuorokautta (vaihteluväli 4 18 vrk). Toimenpiteitä ei tarvinnut tehdä ensimmäisten kuuden kuukauden aikana yhdellekään potilaalle leikattuun silmään. Yksi potilas tarvitsi osastohoitoa kaksi kertaa leikkauksen jälkeen hylkimisreaktion takia. Potilaiden näöntarkkuus ennen leikkausta vaihteli 0,4:stä valon havaitsemiseen (taulukko 3). Kuuden kuukauden kuluttua leikkauksesta näöntarkkuus oli kolmella potilaalla parantunut, kahdella huonontunut ja yhdellä pysynyt samana. Potilaiden näkökyky tutkittiin viimeisen kerran keskimäärin 34 kuukauden kuluttua leikkauksesta, ja se oli neljässä tapauksessa lähtötilannetta parempi ja kahdessa huonompi. Yhdelle potilaalle tehtiin leikatun silmän protetisointi uusintapuhkeaman jälkeen potilaan toivomuksesta. Viimeisen silmätarkastuksen yhteydessä sarveiskalvo oli kahdella potilaalla kirkas. Pohdinta Kuopion yliopistollisessa sairaalassa vuosina tehtyjen 246 sarveiskalvonsiirron tulokset vastaavat aikaisemmin julkaistuja (Williams ym. 1992, Maeno ym. 2000). Uusintaleikkausten määrä kasvaa tarkasteluajan pidentyessä (Maeno ym. 2000). Nivelreuman silmälöydökset ovat yleisiä. Sairauksia pystytään kuitenkin yleensä hoitamaan hyvin, ja vakavat komplikaatiot, kuten sarveiskalvon haavaumat ja puhkeamat, ovat harvinaisia. Kymmenen vuoden seuranta aikana noin 7 000:sta nivelreumaa sairastavasta KYS:n alueen potilaasta vain seitsemälle päädyttiin tekemään sarveiskalvon siirto (0,001 %). Sarveiskalvon reumaattisen sulamisen etiologia on epäselvä, mutta sen arvellaan johtuvan y d i n a s i a t Nivelreuman silmälöydökset, kuten sekundaariseen Sjögrenin syndroomaan liittyvä kuivasilmäisyys, kovakalvon tulehdukset ja sarveiskalvon reumaattinen sulaminen, ovat yleisiä. Silmäkomplikaatioita pystytään kuitenkin yleensä hoitamaan hyvin, ja vakavat, sarveiskalvonsiirtoa vaativat komplikaatiot ovat harvinaisia. Vaikka sarveiskalvonsiirron ennuste on nivelreumapotilailla näöntarkkuuden osalta huono, siirrolla voidaan vähentää riskiä menettää kokonaan näkö ja sairastunut silmä. Vähäinenkin näkökyky ylläpitää elämänlaatua ja säästää kustannuksia, joita sokeudesta aiheutuisi T. Simunaniemi ym.

5 immunologisista tekijöistä (Slansky ym. 1969, Eiferman ym. 1979, Kenyon 1982). Hypoteesin mukaan sarveiskalvossa olevien vasta ainekompleksien kertyminen aiheuttaa komplementin aktivaation ja leukosyyttien kemotaksiksen. Näiden vaikutuksesta vapautuu kollageenaasia ja proteaasia, jotka hajottavat sarveiskalvon kollageenia ja proteoglykaaneja. Vähäinen kyyneleritys ja sarveiskalvon epiteelin heikentyminen estävät sarveiskalvon normaalia korjautumista ja johtavat sarveiskalvon sulamiseen, haavaumiin ja puhkeamisiin. Itse uuden sarveiskalvon siirtäminen ei poista sulamiseen johtavaa immunologista syytä, vaan nivelreumasta johtuva lysosomaalisten entsyyminen eritys jatkuu sarveiskalvonsiirron jälkeenkin. Tästä syystä nivelreumapotilaiden sarveiskalvosiirteellä on suurentunut riski haavautua ja puhjeta uudelleen. Vain 31 % sarveiskalvosiirteistä säilyy hyväkuntoisena nivelreumapotilaalla ensimmäisen siirron jälkeen kahden vuoden aikana (Palay ym. 1992). Muilla siirre säilyy kahden vuoden seurannassa huomattavasti paremmin: esimerkiksi Fuchsin dystrofiassa osuus on 99 % (Priece ym. 1991), keratokonuksessa 96 % (Epstein ym. 1987) ja herpeettisessä keratiitissa 76 %. Pleyerin ym. (2002) aineistossa kahden vuoden kuluttua leikkauksesta leikatun silmän näöntarkkuus oli yli 0,1 vain 31%:lla potilaista. Samansuuntaisia tuloksia saivat myös Palay ym. (1992): keskimäärin 14 kuukauden kuluttua leikkauksesta näöntarkkuus oli yli 0,2 vain 21 %:lla potilaista (Palay ym. 1992). Uusintaleikkauksien yleisin syy on sarveiskalvon toistuva sulaminen. Omassa aineistossamme kolmeen silmään (38 %) jouduttiin tekemään kymmenen vuoden seuranta aikana uusintasiirto, yhdelle potilaalle neljä kertaa ja muille kerran. Aineistomme potilaat olivat sairastaneet keskimäärin yli kaksikymmentä vuotta nivelreumaa ennen sarveiskalvonsiirtoa. Lähtötilanteessa näöntarkkuus oli kuudessa silmässä seitsemästä alle 0,3, joka on WHO:n määritelmän mukaan näkövammaisuuden raja arvo. Sarveiskalvon siirrolla tilannetta saatiin hieman korjaantumaan. Keskimääräisessä 34 kuukauden seurannassa näöntarkkuus oli parantunut neljässä silmässä ja yksi leikattu silmä oli protetisoitu potilaan toivomuksesta uuden puhkeaman jälkeen. Näöntarkkuus oli kuitenkin vain kahdella potilaalla yli 0,05, ja heillä sarveiskalvosiirre oli kirkas. Lopuksi Sarveiskalvonsiirron tulokset näöntarkkuudella mitattuna ovat huonot. Sarveiskalvonsiirto on kuitenkin usein ainoa hoitotoimenpide, jolla näköä saadaan säilytettyä edes hieman eikä sairastunutta silmää menetetä. Sarveiskalvonsiirto on myös välttämätön toimenpide, sillä puhjennut silmä on suljettava. Vähäinenkin näkökyky ylläpitää elämänlaatua ja vähentää myös sokeuden aiheuttamia kustannuksia. Kirjallisuutta Aine E. Kyynelelimet ja kyynelelinten sairaudet. Kirjassa: Saari KM, toim. Silmätautioppi. Helsinki: Kandidaattikustannus Oy, 1995, s. 41. Eiferman R, Carothers D, Yankeelov J. Peripheral rheumatoid ulceration and evidence for conjunctival collagenase production. Am J Ophthalmol 1979;87: Epstein R, Seedor J, Dreizen N. Penetrating keratoplasty for herpes simplex keratitis and keratoconus. Allograft rejection and survival. Ophthalmology 1987;94: Gripenberg M, Konttinen YT. Systeemiset sidekudostaudit. Kirjassa: Isomäki H, Leirisalo-Repo M, Hämäläinen M, toim. Reumataudit. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 1994, s Jabs D. Ocular manifestations of the rheumatic diseases. Kirjassa: Tasman W, Jaeger E. Duane s clinical ophthalmology. Philadelphia: J.B. Lippincott company, 1994, s. 4. Kaipiainen-Seppänen O. Krooninen niveltulehdus Suomessa. Duodecim 2000;116: Kaipiainen-Seppänen O, Tuppurainen K. Silmän puhkeamat kuivasilmäisillä nivelreumapotilailla. Duodecim 2002;118: Kenyon K. Decision-making in the therapy of external eye disease. Noninfected corneal ulcers. Ophthalmology 1982;89: Konttinen YT, Kontio R, Nordström D, Hietanen J, Malmström M. Sjögrenin oireyhtymä. Suom Lääkäril 1999;26: Lindquist T, McGlothan J, Rotkis W, Chandler J. Indications for penetrating keratoplasty. Cornea 1991;10: Lomholt J, Ehlers N. Graft survival and risk factors of penetrating keratoplasty for microbial keratitis. Acta Ophthalmol Scand 1997;75: Maeno A, Naor J, Lee H, Hunter W, Rootman D. Three decades of corneal transplantation: indications and patient characteristics. Cornea 2000;19:7 11. Mäkelä EA, Uusitalo R, Kivelä T, Papp A. Kudossiirteet ihmisen varaosina. Duodecim 2004;120: Nivelreumapotilaat ongelmaryhmä sarveiskalvon siirroissa 1451

6 Mäkitie J, Vannas A. Sarveiskalvo ja sen taudit. Kirjassa: Saari KM, toim. Silmätautioppi. Helsinki: Kandidaattikustannus Oy, 1995, s. 66. Palay D, Stulting R, Waeing G, Wilson L. Penetrating keratoplasty in patients with rheumatoid arthritis. Ophthalmology 1992;99: Pierce F, WhitsonW, Marks R. Graft survival in four common groups of patients untergoing penetrating keratoplasty. Ophthalmology 1991;98: Pleyer U, Bertelmann E, Rieck P, Hartmann C. Outcome of penetrating keratoplasty in rheumatoid arthritis. Ophthalmologica 2002; 216: Slansky H, Gnädinger M, Itoi M, Dohlman C. Collagenase in corneal ulcerations. Arch Ophthalmol 1969;82: Sugar A, Sugar J. Techniques in penetrating keratoplasty. Cornea 2000;19: Waldock A, Cook S. Corneal transplantation: how successful are we? Br J Ophthalmol 2000; Williams K, Roder D, Esterman A, Muehlberg S, Coster D. Ophthalmology 1992;99: Tiina Simunaniemi, LL, FM, erikoistuva lääkäri tsimunan@hytti.uku.fi Keski-Pohjanmaan keskussairaala Mariankatu 16 20, Kokkola Kaija Tuppurainen, dosentti, apulaisylilääkäri Hannu Uusitalo, professori KYS:n silmätautien klinikka PL 1777, Kuopio 1452