Sarveiskalvon valokovetushoito

Transkriptio

1 Sarveiskalvon valokovetushoito Juha Holopainen HUS/Silmäklinikka

2 CXL HYKS Dos. Risto Uusitalo El Timo Hellstedt El Sirje-Linda Ess Dos. Kari Krootila Seppo Pajari Sauli Forsman

3 Sarveiskalvon lävistävä siirto Galen n. 150 eaa 1789 de Quengsy sarveiskalvon korvaaminen läpinäkyvällä materiaalilla Erasmus Darwin ~1810: Pellier: lasinen sarveiskalvo 1818 Reisinger kaneilla ja kanoilla 1835 Bigger gaselli; 1838 Kissam sian sak ihmiselle 1877 von Hippel lamellaarinen siirto ihmiselle koiran sarveiskalvolla 1905 lävistävä siirto (Eduard Zirn)

4 3% 29% 9% Sarveiskalvosiirtojen syyt HYKS , n=395 20% 19% 14% Vesaluoma ym. Duodecim 2007

5 Miksei kaikille lävistävää siirtoa? Siirrettävien sarveiskalvojen puute, kirurgien puute Sarveiskalvon paraneminen ja jatkohoito >12 kk Näön ongelmat Hyljintä

6 Keratoconus eli sarveiskalvon kartiorappeuma

7 Keratoconus historia 1748 Saksalainen Mauchart kuvasi väitöskirjassaan uuden sarveiskalvon rappeuman (Staphyloma diaphanum) John Nottingham 1854: kartiomainen sak 1859 Bowman kuvasi mikroskooppiset muutokset 1869 John Harper: On the treatment of keratoconus (hopea nitraatti kauterisaatio) 1888 Eugene Kalt: lasinen piilolasi

8 Potilaan näkökyky alenee

9 Keratoconus ei-tulehduksellinen sarveiskalvon keskiosan pullistuma Syynä sarveiskalvon mekaanisen stabiliteetin häiriintyminen: proteaasien aktivoituminen, epiteeli-strooma interaktio Suuri hajataitteisuus Sarveiskalvon oheneminen Sarveiskalvon huippusamentuma

10 Keratoconus Prevalenssi 1:2000 (1:1000); Suomessa Miehet:Naiset Bilateraalinen tauti, joskin asymmetrinen Yleensä todetaan 12-20v iässä Etenee vuotta, jonka jälkeen aktiivisuus pysähtyy Keski-iässä eteneminen tai alkaminen on epätavallista Perimän osuus 10-20% (autosomaalinen dominantti) Assosiaatio: Downin sdr, vernaalinen keratokonjunktiviitti, atooppiset sairaudet, sidekudossairaudet, silmien pakonomainen hieronta

11 Topografia

12 Mikroskopia Ohentuminen Pullistuminen Striat

13 Keratoconuksen hoito Silmälasit (voimakas hajataitteisuus) Kovat piilolasit Sarveiskalvon lävistävä siirto Lamellaariset sarveiskalvon siirrot Sarveiskalvon tukirenkaat CXL eli sarveiskalvon valohoito

14 Sarveiskalvon penetroiva siirto ENNEN JÄLKEEN

15 Sarveiskalvon osittainen siirto

16 Sarveiskalvon sisään asennettavat tukirenkaat

17 Sarveiskalvon valokovetushoito Technische Universität Dresden (1994; Seiler, Spoerl, Wollensak) Ajatus on luoda uusia kovalenttisia sidoksia kollageenimolekyylien välille: Riboflaviini viritetään UV-A valolla, jolloin muodostuu reaktiivinen happiradikaali.

18

19

20 CXL lisää sarveiskalvon mekaanista lujuutta CXL hoidettu hoitamaton

21 Hoito lisää mekaanista lujuutta

22 CXL vähentää sarveiskalvon entsymaattista hajoamista

23 CXL hoitaa sarveiskalvon heikointa aluetta

24 CXL indikaatiot Primaarinen tai sekundaarinen keratektasia Progressio (1D/v jyrkässä akselissa) Piilolasi intoleranssi Visus <1.0 Estämään todennäköinen keratektasia

25 CXL kontraindikaatiot Sak <400 m (relatiivinen) KC huippusamentuma Kmax> 60D HSV keratiitti Immunosuppressio, autoimmuunisairaudet, hankala atopia, raskaus, sidekudossairaudet, haavan paraneminen

26 Prospektiiviset seurantatutkimukset Tekijät Potilaita K-arvojen muutos VA Seurantaaika Wollensak AJO 2003 Wittig-Silva JRS 2008 Vinciguerra Ophthalmol 2009 Coskunseven JRS D +1 rivi 3-48 kk D +1 rivi 12 kk D +2 riviä 12 kk D +1 riviä 9 2 YHTEENSÄ D +1 1v

27 Pitkäaikaistulokset Raiskup-Wolf ym. JCRS 2008;34: Retrospektiivinen tutkimus 480 silmää Seuranta-aika 6-72 kk K-arvo pieneni 3v kohdalla 4.8 D Lähes 2/3 näkökyky parani 2/480 KC eteni hoidosta huolimatta

28 Komplikaatiot Epiteelin hidas haavanparaneminen Kliinisesti merkittävä haze Endoteelivaurio

29 Komplikaatiot ja hoidon epäonnistuminen Koller ym JCRS 35: Prospektiivinen 117 silmää (99 potilasta) Seuranta 1v (90%) Sarveiskalvon steriilejä infiltraatteja 7.6% Keskeisiä sarveiskalvoarpia 2.9 % 2.9% visus huononi Progressio 7.6% Ikä ja K-arvot!

30 MIKSI VALOHOITO? 1. Vähentää sarveiskalvosiirtojen tarvetta 2. Lisää sarveiskalvon mekaanista lujuutta 3. Estää sarveiskalvon keratektasiaa ja ohentumista 4. Voidaan yhdistää muihin keratoconuksen hoitoihin: Lamellaariset siirrot ja INTACS

31 Omat potilaat Indikaatiot: Keratoconus, Pellucid Marginal degeneration Bulloottinen keratopatia Keratektasia (status post LASIK) Pseudomonas keratiitti Hoidot aloitettu 1/2009 Hoidettu 90 potilasta Pisin seuranta-aika tähän mennessä >12 kk Ei komplikaatioita, potilaat tyytyväisiä

32 Muista mitata paksuus CXL hoidon aikana! 30 min 92 7 m

33 Älä hätäänny! 1 kk kontrollissa kaikilla on huonompi visus kuin preoperatiivisesti ja K arvot ovat huonontuneet

34 Sarveiskalvon tukirenkaat+cxl Mm. Chan ym. JCRS 2007; Ertan ym. Cornea 2009 Suurempi teho Tukirenkaat ensin sitten valohoito Ongelmat: Milloin, missä järjestyksessä, yksi vai useampia segmenttejä, hakeutuuko riboflaviini segmenttien menoaukkoihin, ym...

35 Take Home 1. Hoida valottamalla mahd varhain kun olet todennut keratoconuksen joka etenee 2. Älä hoida tai harkitse jos >40v potilas tai K max >58D (Tukirenkaat?) 3. Harkitse tukirenkaita ennen valotusta, mutta anna refraktion stabiloitua 4. Lapset?