KÄDEN JA KYYNÄRVARREN DORSAALIPUOLEN ANATOMIAA

Transkriptio

1 Tuki- ja liikuntaelimistö KÄDEN JA KYYNÄRVARREN DORSAALIPUOLEN ANATOMIAA HEIKKI HERVONEN A. Hafferl: Lehrbuch der Topographischen Anatomie. Springer Verlag 1953

2 Luku 1 KÄDEN JA KYYNÄR- VARREN DORSAALI- PUOLEN ANATOMIAA DISSEKTION MUKAAN Käsi on ihmisen tärkeä instrumentti. Kädellä tehdään. Muu yläraaja toimii niin, että käsi voi tehdä sitä mitä sillä kulloinkin tehdään. Peukalon toiminta on käden käyttämisessä keskeisessä asemassa. Peukalon voi viedä toisia sormia vasten niin että esineistä tartutaan kummaltakin puoelta: peukalo toiselta ja muuta sormet toiselta puolelta. Sormien liikkeiden ja käden ihotuntotestien avulla lääkäri voi testata kolmen keskeisen yläraajan hermon toiminnan: nervus radialis, nervus ulnaris ja nervus medianus. Otapa selvää miten! Oheinen kuva on röntgenkuva kädestä. Siinä erottuvat kaikkein vaaleimpana luut, pehmytkudokset eivät pidättele säteitä yhtä tehokkaasti. Sormien luut ja kämmenluut erottuvat selvästi. Ranneluiden kohdalla on vaikeuksia koska ne projisoituvat vinosti ja osin päällekkäin. Nivelten perusmuoto erottuu myös hyvin. Tämä julkaisu on tarkoitettu ainoastaan Helsingin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan opiskelijoiden ja opettajien käyttöön jaettuna Terkon digitaalisen kurssikirjaston kautta. Sen osittainenkin kopiointi, muuttaminen ja muulla tavalla jakaminen on tekijänoikeuslain nojalla ehdottomasti kielletty. Kuva Sobotta: Atlas of Human Anatomy.

3 Käsivarren ojentaja-puolen lihakset Pintalaskimot LOREM IPSUM Käsivarren ojentajapuolen lihakset Jänteet ranteen dorsaalipuolella Annatominen nuuskakuppi Kädenselkä M. brachioradialis M. anconeus (M. flexor carpi ulnaris) M. ext. carpi radialis longus, brevis et ulnaris M. ext. longus M. extensor indicis M. ext. digitorum M. ext. digiti minimi M. abductor longus et brevis Retinaculum extensorum Sormen dorsaalipuoli ja ojentaja-aponeuroosi Ranneluut ja rannenivel M. extensor carpi radialis longus M. extensor carpi radialis brevis M. supinator M. abductor longus M. extensor brevis Oikea käsivarsi takaa katsottuna Käsivarrren laskimot ja pintahermot M6p s689-3; Gray2p s663-4, 770 Yläraajan pinnallisista laskimoista vena cephalica ja vena basilica saavat alkunsa kädenselän laskimopunoksesta, edellinen anatomisen nuuskakupin kohdalta ja jälkimmäinen käden mediaalireunalta. Laskimoiden kanssa subcutiksessa kulkevat ihohermot, joista nervus radialiksen r. cutaneus antebrahii posterior suurimpana. Myös saman hermon ramus superficialis on löydettävissä läheltä rannetta vena cephalican alkukohdassa. Vastaava nervus ulnariksen haara käden dorsumiin löytyy madiaalipuolelta. OSIO 1 Käsivarren dorsaalipuoli ja kädenselkä Käsivarren ja käden dorsumin pintahermot ja- laskimot N. cutaneus antebrachii medialis Vena basilica Ramus dorsalis nervi ulnaris Rete venosum dorsale mani Nervus radialiksen ramus cutaneus antebrachii posterior N. cutaneus antebrachii latreralis (N. musculocutaneus) Vena cephalica Ramus superficialis nervi radialis 2

4 Käsivarren ojentajapuolen lihakset M6p s750-7; Gray2p s Syvän peitinkalvon alta paljastuvat pinnalliset extensor-lihasryhmän lihakset. Niiden lähtökohtana on humeruksen lateraalinen epicondylus tai sen seutu: M. extensor digitorum on keskeinen iso lihas, jonka jänteet (sena) kulkevat sormiin II-V. Lihaksen vieressä on pieni lisälihas, m. extensor digiti minimi toinenkin jänne pikkusormea sievästi ojentamaan. Käsivarren ojentaja-puolen lihakset M. brachioradialis M. anconeus (M. flexor carpi ulnaris) M. ext. carpi radialis longus, brevis et ulnaris M. ext. longus M. extensor indicis M. ext. digitorum M. ext. digiti minimi M. abductor longus et brevis Retinaculum extensorum M. extensor carpi radialis longus M. extensor carpi radialis brevis M. supinator M. abductor longus M. extensor brevis Oikea käsivarsi takaa katsottuna Näiden sormien ojentajien kummankin puolen löytyvät ranteen extensorit: M. extensor carpi ulnaris ja m. extensor carpi radialis (longus et brevis). Syvempää löytyvät sitten supinator-lihas, sekä peukalon lihakset: m. abductor longus sekä m. extensor longus et brevis ja vielä etusormen ojentaja: m. extensor indicis. Näitä kaikkia lihaksia hermottaa nervus radialiksen syvä haara. Se haarautuu kyynätaipeessa m. brachioradialiksen peitossa, kulkee supinator-lihaksen läpi (päiden välistä) posterioripuolelle ja haarautuu siten em. lihaksiin. Ranteen kohdalla retinaculum extensorum sitoo ojentajajänteitä alustaansa. Tämä aiheuttaa kitkaa. Niinpä tällä kohdalla jännetupet ympäröivät jänteitä. Kädenselässä extensorijänteitä yhdistää toisiinsa osittaiset yhdyssiteet. Näistä johtuen yhtä sormea ei voi koukistaa muiden ollessa täysin ojennettuina (ja päinvastoin). Yhdyssiteet Ranteen ja kädenselän jänteet ja -tupet Retinaculum extensorum M. extensor carpi ulnaris M. ext. digiti minimi M. ext. indicis M. abd. digiti minimi Connexus intertendinei Dorsaaliaponeuroosi vetävät pakosta naapurisormen mukaan. Näiden liikkeitä pystyy tarkastelemaan ihon läpi. Anatominen nuuskakuppi. M6p s757; Gray2p s759 M. ext. digitorum M. ext. longus M. extensor carpi radialis longus et brevis Kun peukaloa ojentaa ja abdusoi voimakkaasti, peukalon ojentajajänteet ja pitkä abduktorijänne pingottuvat ranteessa. Jänteiden väliin jää pitkulainen kuoppa, jota kutsutaan anatomiseksi nuuskakupiksi. Kuoppa toimii maamerkkinä, Arteria radialis kulkee anatomisen nuuskakupin pohjalla sillä sen pohjalla ovat tunnettavissa distaalisesti os Arcus carpi A. radialis trapezium ja proksimaalisesti dorsalis M. ext. os scaphoideum sekä keskellä longus arteria radialis. Lisäksi vena cephalica saa alkunsa tältä Aa. metacarpales dorsales seudulta (pinnallisesti ihonalaiskudoksessa) ja nervus radialiksen ramus superficialis päätyy juuri tämän M. abductor poll. longus M. ext. brevis et longus Mm. interossei dorsales Ramus superficialis nervi radialis Os scaphoideum Os trapezium M. abductor longus M. ext. brevis 3

5 kohdan proksimaalipuolelle ennen haarautumistaan päätehaaroikseen. Ojentaja-aponeuroosi, extensor hood M6p s754-5; Gray2p s760-1 Alkujaan poikkileikkaukseltaan pyöreät sormien ojentajajänteet litistyvät tullessaan metacarpo-phalangeaalinivelen kohdalle ja muodostavat sormeen päin kolmion muotoisen, sivu-ulokkeen (expansion). Lumbricales ja interosseus-lihakset kiinnittyvät tähän sivu-ulokkeeseen. Ulokkeen tyven säikeet kulkevat metacarpaaliluun ja tyvijäsenen ympäri huppumaisesti ja kiinnittävät jänteen palmaaripuolen sidoksiin (lig. metacarpale palmare transversum). Näin jänteen pääosa pysyy keskellä niveltä. Sormen ojentajapuolen jänteet ja aponeuroosi Ojentajajänteen kiinnittyminen kärkijäsenen tyveen Dorsaaliaponeuroosi Ojentajajänteen sivusäikeet Keskisäikeiden kiinnittyminen keskijäsenen tyveen Osa ojentajajänteen säikeistä kiinnittyy keskijäsenen tyveen ja osa kärkijäsenen tyveen. PITKITTÄISLEIKKAUS Sormen ojentajajänne Mm. interossei M. lumbricalis DORSAALIPUOLI Ranneluut (ossa carpi) M6p s ; Gray2p s752-5 Ranneluista tulee ensisijaisesti muistaa: 1. Os trapezium (iso monikulmaluu), johon peukalon metacarpaaliluu niveltyy satulanivelellä. Murtumat ja siitä seuraava nivelrikko voivat invalidisoida käden toimintaa pahasti. 2. Os scaphoideum (veneluu), joka sijaitsee edellisen ja radiuksen välissä. Kaaduttaessa ranteen varaan luuhun kohdistuu isot voimat ja se joskus murtuu. Nämä murtumat vaativat Ranneluiden halkileikkaus HALKILEIKKAUS, OIKEA RANNE DORSAALISUUNNASTA Articulatio radioulnaris distalis Discus articularis Os triquetrum Os pisiforme Os hamatum Os capitatum erikoishoitoa luutuakseen, siksi tämän murtuman tunnistaminen on tärkeää. Nämä kaksi ensimmäistä sijaitsevat siis anatomisen nuuskakupin pohjalla. Radius 3. Os lunatum (kuuluu), joka edellisen vieressä niveltyy radiuksen kanssa 4. Os pisiforme (herneluu), joka toimii tunnusteltavana maa-merkkinä ranteen palmaaripuolella mediaalisesti. Ulna Os lunatum Art. radiocarpalis Os scaphoideum Art. mediocarpalis Os trapezoideum Os trapezium Art. carpometacarpalis Art. intermetacarpales 4

6 Muut ranneluut, proksimaalisen rivin kolmioluu, triquetrum ja distaalisen rivin trapezoideum (pieni monikulmaluu), capitatum (iso ranneluu) ja hamatum (hakaluu), voi sitten mielessään sijoittaa edellisten pohjalla. Rannenivel (articulatio radiocarpalis). (M7p 809; Gray2p 754-5) Ranneniveltä tukevat vahvat siteet: Kollateraalisiteet kummallakin sivulla sekä palmaariset ja dorsaaliset radiocarpaalisiteet. Huomaa, että ulnan distaalipää ei osallistu ranneniveleen. Sen niveltyminen rajoittuu articulatio radioulnaris distalikseen. Ulnan ja ranneluiden välissä on kuitenkin välilevy, jonka kautta se osallistuu ranteen tukemiseen. Rannenivelessä, articulatio radiocarpalis, tapahtuu fleksio-extensio- ja adductio-abductio-liikkeet sekä circumductiota. Ranneluiden proksimaalisen ja distaalisen rivin väliin jää articulatio mediocarpalis. Tässä nivelessä tapahtuu rannenivelen liikkeissä myötäliikkeitä, erityisesti ojennuskoukistus-liikkeeseen liittyen. Radius SUORA Koukistus ja ojennus Articulatio radiocarpalis Articulatio mediocarpalis Articulatio Art. radiocarpalis carpometacarpalis Art. mediocarpalis Art. carpometacarpalis Art. radiocarpalis Art. mediocarpalis Art. carpometacarpalis FLEKSIO EXTENSIO 5

7 OSIO 2 Kämmen, palma manus Kämmenkalvo Rannekanava Kämmenen sidekudostilat Thenar ja hypothenar PALMA MANUS Kämmenen hermot, verisuonet, jänteet ja lihakset Sormi A. Hafferl: Lehrbuch der Topographischen Anatomie. Springer Verlag 1953 Kämmenkalvo, aponeurosis palmaris M6 s771-3; Gray2 s758-9 Käsivarren lihaskalvo (syvä peitinkalvo) jatkuu ranteessa ligamentum carpi palmarena ja edelleen kämmenessä paksuna seidekudoskalvona, aponeurosis palmariksena. Käsivarren puolelta musculus palmaris longuksen jänne jatkuu aponeuroosiin säikeinä. Hypothenarin puolelta aponeuroosiin kiinnittyy musculus palmaris brevis. Palmaari aponeuroosin pitkittäiset säikeet jatkuvat sormiin sidekudostuppina/juosteina. Kämmenkalvon pystysuuntaiset säikeet ovat tiukasti kiinni ihossa ja syvissä rakenteissa tarkemmin luissa asti. Kämmenkalvo, aponeurosis palmaris M. palmaris longus Thenarlihaksisto Koukistajajänteet, hermot, verisuonet Lig. carpi palmare (syvän faskian paksuntuma) M. palmaris brevis Aponeurosis palmaris (kämmenkalvo) pitkittäiset ja poikittaiset säikeet Aa. et nn. digitales Ligg. metacarpalia 6

8 Rannekanava, canalis carpi M6 s790-1; Gray2 s756-8 Edellä mainitun ligamentum carpi palmaren alta löytyy erittäin vahva sidekudoslevy: retinaculum flexorum (RF) RF pingottuu mediaalipuolelta os pisiformesta ja hamatumin koukusta lateraalipuolen os scaphoideumin ja Rannekanavan anatomiaa Lig. carpi palmaren alta löytyy retinaculum flexorum M. palmaris longus trapeziumin kyhmyihin. Sudos sulkee ranneluiden muodostaman kourun pumpeen ja näin muodostuu nk. rannekanava. Luu-sidekudoskanavan läpi kulkevat sormien pitkät Retinaculum flexorum Vastamäki et al.: Käsikirurgia, Duodecim M flexor digit. superficialis jänteet A, n. ulnaris Lig. carpi palmare A. et n. ulnaris N. medianus Arcus palmaris superficicialis Mm. lumbricales fleksorijänteet jännetuppineen ja nervus medianus. Näistä rakenteista nervus medianus on se joka ensimmäiseksi kärsii, jos kanavassa tapahtuu jotain epätavallista. Huomaa, että n. ulnaris kulkee RF:n yläpuolitse eikä rannekanavan läpi. Kanavan läpi sekin kulkee, mutta tämä Guyonin kanava muodostuu lig. carpi palmaren alle ja RF:n päälle. T t C H N. medianus A. radialis Kämmenen sidekudostilat M6 s773-4; Gray2 s762-6 Lokeroita erottaa toisistaan sidekudosväliseinät, jotka ulottuvat palmaariaponeuroosista syvälle kämmenluutasolle asti (V ja III kämmenluuhun). Kämmenluilla ja interosseus-lihaksilla on vielä oma lokeronsa/ tilansa. Kämmenen keskitilan rakenteet M6 s778-86; Gray2 s Aponeuroosis palmariksen alta paljastuu siis aivan proksimaalisesti retinaculum fleksorum. Siitä distaalisesti välittömästi kammenkalvon alla ovat pinnallinen valtimokaari (a. ulnariksesta) ja sormiin menevät Kämmenen sidekudostilat Antebrachiumin koukistajalokero jatkuu jänteiden mukana peukalon pinnallisten lihasten tilaan ja kämmenen pinnalliseen tilaan = Thenar päkiä = Hypothenar vastapäkiä Kämmenen pinnallinen kerros Koukistajajänteet ja lumbricales lihakset Sormien syvän koukistajan jänteet Mm. lumbricales I-II Thenar-lihaksisto Mm. lumbricales III-IV Pinnallisen koukistajan jänteet M. palmaris longus Hypo thenarlokero Thenarlokero Antebrachiumin lihasaitio Kämmenlokero jatkuu siis canalis carpin läpi ja edelleen kämmesessä sen Thenarlokero ja kämmenlokero keskilokerona. Tämän sijaitsevat syvällä peitinkalvon alla mediaalipuolella on hypothenar-lokero ja lateraalipuolella thenarlokero. Hypothenarlihakset Koukistajajännetuppi Lumbricales-lihakset Aponeurosis palmaris 7

9 ihohermohaarat. Näiden alla ovat sitten sormien fleksorijänteet ja niihin liittyvät lumbricales-lihakset. Kaikkien edellisten alta, syvältä kämmenestä löytyy vielä syvä valtimokaari (a. radialiksesta), jonka mukana kulkevat nervus ulnariksen syvän haaran latvaosat. Sekä pinnallinen, että syvä valtimokaari anastomoi toisen puolen valtimon kanssa. Useimmiten anastomoosit ovat niin hyvin kehittyneet, että toisen valtimon voi tukkia ilman että verenkierto heikkenee oleellisesti (vertaa Homanin koe jonka teet elävässä anatomiassa). Syvimmältä löytyvät vieläkämmenluiden tasosta musculus adductor ja palmaariset interosseus-lihakset. Thenarin lihakset: M6 s773-7; Gray2 s765-6 Thenarin lihaksistossa pinnallisimpana on m. abductor brevis. Sen vieressa sijaitsee peukalon lyhyt koukistaja, m. flexor brevis. Abduktorin alta löytyy m. opponens. Copyright 2004 Kämmenen syvät rakenteet N. ulnaris, ramus superfic. ja ramus profundus M. abductor M. flexor brevis, pinn. pää M. adductor M interossei palmares I-III N. ulnaris, r. prof. ja syvä valtimokaari Koukistajajänteet Peukalon lähentjä sijaitssekin sitten jo kämmenen kekiosan puolella (m. adductor ). Hypothenarin lihakset M6 s778; Gray2 s766 Pikkusormella on melkein samat pikkulihakset kuin peukalolla: m. abductor digiti minimi, m. opponens digiti minimi ja m. flexor digiti minimi brevis. (adduktorina toimiikin pikkusormella interosseuslihas) Käden palmaariset jännetupet M6 s779-80; Gray2 s Rannekanavan kohdalla sormien fleksori-lihasten jänteitä ympäröi yksi yhteinen jänne-tuppi, joka useimmiten jatkuu pikkusormeen asti (mahdollisesti nimettömäänkin) sormen jännetuppena. Kämmenen ja sormien jännetupet Anulaari-osa M flexor longus Crusiform-osat Niinpä on infektiolla mahdollisuus levitä jännetuppea pitkin (siis pikavauhdilla) pikku-sormesta rannekanavaan. Peukalon pitkän fleksorin jänne kulkee myös rannekanavan läpi ja sen oma jännetuppi ulottuu vastaavasti peukaloon asti. Juuri jännetuppitulehdukset ovat yksi tärkeä rannekanavaa ahtauttava prosessi. Sormissa jännetuppien ympärillä olevat sidekudostupen ristikkäiset ja anulaariset osat pitävät jänteet luiden myötäisenä. Koukistajien yhteinen jännetuppi Pikkusormen jännetuppi on yhteydessä ranteen jännetuppeen Sormien II-IV jännetupet 8

10 Sormen jännetupen synoviakalvo ympäröi jännettä lähes täysin. Siihen jää vain paikoin pitkittäiset sidekudoksen täyttämät raot (vincula tendinaeum), jonka kautta mm. verisuonet saavuttavat jänteeseen. Koukistajajänteet sormessa M6 s779; Gray2 s Sormessa pinnallisen koukistajan jänne haarautuu kahtia ja puoliskot kiinnittyvät keskijäsenen tyveen. Syvän koukistajan jänne kulkee haaran lävitse ja jatkaa kulkuaan kiinnittyen kärkijäsenen tyveen. Tämä selittää sen, että kiinnityskohdat tuntuvat epäloogisilta. Pinnallinenhan loogisesti kiinnittyisi kärkijäseneen. Sormen hermot ja verisuonet M6 s ; Gray2 s Palmaaripuolella pinnallisen ja syvän valtimokaaren haarat jakautuvat I-V sormiin palmaaripuolen Sormien jännetupet ja jänteet S Syvän flexorin kiinnityskohta Jännetupen synoviaalikerros S P kummallekin sivulle. Syvästä kaaresta lähtevä suhteellisen iso haara, a. princeps huolehtii peukalosta ja etusormen radiaalipuolesta, pinnallisen kaaren haarat pääosin muista osista (lisäksi pienemmät haarat myös syvästä kaaresta näihinkin). Palmaariset hermot (nervus medianus ja ulnaris) haarottuvat vastaavasti sormien palmaaripuolen kummallekin syrjälle. Dorsaalipuolella kädenselän dorsaalisesta valtimokaaresta lähtevät dorsaaliset metakarpaalivaltimot, jotka jakautuvat sormiin samalla tavoin kuin kämmenen puolella: kummallekin syrjälle. Dorsaaliset hermot (n. radialiksen ja n. ulnariksen haaroja) ja valtimot ulottuvat sormissa vain keskijäseneen asti. Loput sormen dorsaalipuolesta saavat huoltonsa palmaaripuolen hermoista ja valtimoista. Lumbricales ja interosseuslihakset M6 s778-9; Gray2 s762-4, 776 Sormeen menee 4 valtimoa ja hermoa Pinnallisen flexorin kiinnityskohta Jännetupen sidekudososa SELKÄ- PUOLI Palmaarisen hermon ja valtimon dorsaalihaarat sormen kärkeen SIVULTA PALMAARISESTI kaksi suonta ja kaksi hermoa Lumbricales-lihakset kiinnittyvät dorsaali-/ojentajaaponeuroosiin ja saavat aikaan siksi PIP- ja DIP-nivelen A., n. digitales dorsales Aa. digitalis palmaris propria et Nn. digitalis palmaris proprius 9

11 ojennusta. Samalla ne vaikuttavat MP-niveleen koukistavasti (koska jänteet kulkevat MP nivelen palmaaripuolitse). Interosseus-lihakset kiinnittyvät tyvijäseneen ja MP-nivelen nivelkapseliin. Interosseuslihakset aiheuttavat sormien adduktio(palmaariset) -abduktioliikkeen (dorsaaliset) Ojentajajänne kiinnittyy kärkijäsenen tyveen, keskijäsenen tyveen ja vielä tyvijäsenenkin tyveenkin. Sorminivelet M6 s812-3; Gray2 s755 Disataalinen interphalangeaalinivel (DIP-) ja proksimaalinen interphalangeaalinivel (PIP-) ovat sarananiveliä jo nivelpintojenkin muodon mukaisesti: distaalisemman jäsenen nivelpinnan harjanne vastaa proksimaalisen nivelpinnan uurretta, jolloin liikkeeksi rajautuu fleksio-extensio. Nivelkapselia vahvistavat siteet, erityisesti kollateraaliligamentit Sormen jänteet Sivusäikeet kiinnittyvät kärkijäseneen Ojentajajänne kiinnittyy myös tyvijäseneen ja nivelkapseliin M interosseuksen jänne kiinnittyy tyvijäseneen ja nivelkapseliin Keskisäikeet kiinnittyvät keskijäseneen Articulatio metacarpophalangealis (MP) Capsula articularis Lig. collaterale Ojentajajänne Ojentajajänne Mm interossei M lumbricalis Lumbricalis jänne säteilee dorsaaliaponeuroosiin Sormen ligamentit ja toiminta Lig. palmare Lig. palmare Capsula articularis Lig. collaterale Articulatio interphalangealis proximalis (PIP) Art. interphal. distalis (DIP) kummankin puolen. Sormen kärki Sormen kärjessä on kynsi (unguicula). Kynsipeti on kiinnittynyt kärkijäsenen periostiin, joten se antaa tukevuutta sormen kärjelle. Sormen pitkittäisleikkaus luut ja jänteet Membrana synovialis Kynsivalli, eponychium Kynsi, unguis Phalanx distalis Cartilago articularis Retinacula Nervi et Arteriae cutis Phalanx media M. extensor digitorum, tendo M. flexor digitorum superficialis, tendo Vagina fibrosa Vagina synovialis M. flexor digitorum profundus, tendo Palmaaripuolella sormessa on runsaasti ihonalaista kudosta, jossa sidekudosväliseinät jakavat kudoksen pieniin lokeroihin. Nämä pienet lokerot ovat rasvakudoksen täyttämiä. Sidekudos-väliseinät kiinnittyvät toisaalta ihoon ja toisaalta kärkijäsenen periostiin. Järjestely antaa kudokselle sopivan pehmeyden olematta löysä ja riittävän kiinteyden sallien pitävän otteen. 10