Potilaan tutkimisen anatomiset perustat 2 /HH & NB 2013

Transkriptio

1 1 Potilaan tutkimisen anatomiset perustat 2 /HH & NB 2013 Osa I: Valmistautuminen ennen ryhmäopetusta Oppimistavoitteet: 1) Yläraajan hermotoimintakokeet: Yläraajan viiden päähermon toiminnan tutkimisen pääperiaatteet. - Miltä ihoalueelta kunkin hermon ihotunto tulee testata? - Mikä lihas/lihasliike soveltuu parhaiten ao. hermon motoriikan testauksessa? Hermo Ihotunto Lihastoiminta N. axillaris N. musculocutaneus N. radialis N. ulnaris N. medianus 2) Hermopinteet: Kunkin hermon kulkureitin anatomiaan liittyvät tietyt, vauriolle alttiit kohdat, jossa hermon pinne/vaurio useimmiten sijaitsee. Millaisissa kohdissa hermovaurion vaara on suuri? Mitä periaatteita käyttämällä voidaan päätellä vauriopaikan sijainti ao. hermon kulkureitin varrella? Hermo Missä voi joutua pinteeseen? N. medianus N. ulnaris N. radialis 3) Segmentaalinen vaurio: Hermopuristus/pinne/vaurio saattaa esiintyä myös plexus brachialiksen tasolla, kaulalla hermopunoksien juurien ulostulokohdissa tai nikamavälissä (foramen intervertebrale). Millä tavalla tällaisten vaurioiden oireet ja löydökset eroavat perifeerisen hermon vaurioon liittyvistä oireista ja löydöksistä? Käytä kuvastoa ja plexus brachialiksen kaaviota selvittääksesi mitkä voisivat olla oireet jos kaularangassa esim. diskusprolapsi (välilevytyrä) painaa hermojuurta. Hermojuuri C5 C6 C7 C8 Kipusäteily, puutuminen Heikentynyt lihastoiminta Heijaste

2 2 Osa II: Potilastapauksia 1) 49-v. nainen, molemmissa käsissä sormien puutumista, eniten I-III sormien sormenpäissä oikeassa kädessä. Tinel ja Phalen lievästi positiiviset (opettaja demonstroi tai Tinel: Phalen: 27 Mikä potilasta vaivaa? Vastaus sivulla 5. 2) 64-v. mies, pitkään oikean hartiaseudun kipua, 3-4 päivää tuntunut oikeassa olkavarressa, valvottaa yöllä. Pientä kipusäteilyä kyynärvarren lat. syrjää pitkin. Oikea peukalo puutuu. Mikä potilasta vaivaa? Vastaus sivulla 5. Osa III: Ryhmäopetuksen työskentelyohje Käydään läpi yllä olevat tehtävät ja pohditaan miten testit suoritetaan. Siirrytään sitten pienryhmiin suorittamaan näitä testejä ja alla olevia tutkimuksia. Luut ja ligamentit: Kyynärnivel: Tunnustele epicondylus medialis ja lateralis sekä olecranon. Laita sormi jokaisen kohdalle ja tutki miten niiden suhteet muuttuvat kun t:va koukistaa ja ojentaa kyynärniveltä. Siirrä sormea epicondylus lateraliksesta vähän distaalisuuntaan, t:va tekee samalla pronaatiosupinaatioliikkeitä. Tunnet miten radiuksen pää pyörii sormen alla. T:va koukistaa kyynärniveltä; tunnet miten capitulum humeri tulee paremmin esille radiuksen pään proksimaalipuolella. Ranne: Tunnustele radiuksen ja ulnan distaalipäätä, tunnista molemmissa luissa processus styloideus. Kun t:va koukistaa ranteen voit dorsaalipuolelta paremmin lokalisoida rannenivelen. Palmaaripuolella tunnet ranteessa kaksi kyhmyä, toinen mediaali- toinen radiaalipuolella. Mitkä ranteen luut muodostavat näitä? 1 Niiden välissä sijaitsee ligamentin suojassa tärkeä tila mikä? 2 Paikallista anatominen nuuskakuoppa (rajat m. extensor pollicus longuksen sekä m. extensor pollicus breviksen & abductor pollicis longuksen jänteet). Kuopan pohjassa tuntuu os scaphoideum. Jos t:va kääntää käden ulnaarideviaatioon luu nousee kuopasta sormea kohti. 8 ranneluun muodostama kokonaisuus on dynaaminen rakenne ja sitä tukevat ligamentit ovat tärkeitä stabiloivia rakenteita. Saat käsityksen tästä jos laitat dorsaalipuolelta etusormen radiuksen distaalipään distaalipuolelle (maamerkki: radiuksen distaalipään dorsaalipuolella

3 3 on keskellä pieni kohouma, ns. Listerin kyhmy; siirrä sormi tästä suoraan distaalisuuntan ranteen luiden päälle); peukalolla voit samanaikaisesti volaaripuolelta painaa scaphoideumin ja trapeziumin muodostamaa kyhmyä niin ote on tukevampi. T:va koukistaa ranneniveltä ja liikuttaa kättä ulnaarideviaatioon radiaalideviaatioon. Tunnet miten vuorotellen scaphoideum tai lunatum nousee etusormea kohti. Niitä yhdistää scapho-lunaariligamentti, jonka repeämän löytäminen vammojen yhteydessä on tärkeä. Käsi: Metakarpaaliluut ja sormien falangit tuntuvat hyvin. Mitkä luut muodostavat rystyset eli missä on MCP-nivel? Mikä luu näin ollen murtuu jos lyö nyrkillä liian kovaa johonkin? 3 Testaa sorminivelten stabiliteettia; väännä ulnaarisuuntaan, radiaalisuuntaan. Ojennettua sorminiveltä stabiloi kollateraaliligamenttien lisäksi vahva palmaariligamentti (volar plate). Testaa tämän takia nivelen stabiliteettia myöskin n. 20 asteen fleksiossa. (Yli 20 asteen periksianto sivuttaissuunnassa merkitsee ligamentin täydellistä repeämää). Kliinisesti erityisen tärkeä on peukalon MCP-nivelen ulnaarinen kollateraaliligametti /(voi vaurioitua jos peukalo kaatuessa osuu esim. pyörän ohjaustankoon tai laskettelussa sauvaan). Kuinka paljon (montako astetta?) tämä ligamentti antaa periksi? (Vamman yhteydessä periksianto yli 30 astetta vaatii yleensä leikkaushoitoa). Potilasta tutkittaessa aloitetaan aina terveeltä kädeltä, verrataan vammapuolen löydös siihen. Testaus suorana ja asteen fleksiossa Potilasesimerkki: Käsikirurgin teksti: 46-v. mies, liukastui jäällä. Vas:lle peukalon MCP niveleen vääntö/iskuvamma Alkuun ei huomattu instabiliteettia, Rtg oli negatiivinen. Nyt kliinisesti selkeä instabiliteetti RCL:ssä (radiaalinen kollateraaliligamentti). RCL antaa periksi 50 ast ulnaarisuuntaan. Terv puolella taipuu ad 20 ast. UCL tukeva samoin volar plate. Jo alkuvaiheen kuvissa MCP:ssä peukalon tyvifalangin lievä siirtymä ulnaarisuuntaan. Potilaan leikkauskertomus sivulla 5. Lihakset ja jänteeet: Kyynärnivelen radiaalisyrjässä radiaalinen lihasryhmä muodostaa profiilin; uloimpana humeruksen alaosasta lähtevät m. brachioradialis ja m. extensor carpi radialis longus. Seuraavat kyynärvarren dorsaalipuolen lihakset lähtevät kaikki epicondylus lateraliksesta; mitkä? 4 Tenniskyynärpää (lateraalinen epikondyliitti) on rasitusvaiva, jossa kipu tuntuu tällä alueella. Yleensä vaurio/ärsytystila on m. extensor carpi radialis breviksen lähtökohdassa. Testinä käytetään ranteen vastustettua ekstensiota; aiheuttaako se epicondylus lateraliksen alueella kipua? Et pysty palpoimalla identifioimaan ym. lihasta epicondyluksen kohdalla mutta tunnet miten lihasryhmä supistuu. Ranteessa tunnet miten MC III:n tyveen kiinnittyvä m. extensor carpi radialis breviksen jänne kiristyy.

4 4 Harvinaisemmassa mediaalisessa epikondyliitissä käytetään testinä ranteen vastustettua fleksiota. Voit palpoida supistuvaa lihasryhmää mitkä lihakset? 5 Ranteessa näet testissä pinnallisina kaksi jännettä mitkä? (Toinen voi puuttua!) 6 Ulnan päällä voit palpoida m. flexor carpi ulnariksen jännettä. Demonstroi mikä on peukalon abduktio-adduktio, ekstensio-fleksio, oppositio-repositio! Jänneheijasteet tutkivat heijastekaarta: lihasta venytetään äkillisesti lyömällä refleksivasaralla jänteeseen, lihassukkulat aistivat tämän, tieto siirtyy afferenttia neuronia pitkin selkäytimeen, selkäytimestä lähtevä efferentti neuroni aiheuttaa lihaksen supistumista. Helpointa on saada esille patellaheijaste: tutkittava istuu britsin/pöydän reunalla ja roikottaa rennosti jalkojan. Paikallista tunnistelemalla/palpoimalla polvilumpion alla polvijänne, lyö siihen refleksivasaralla. Lyö rennolla kädellä. Bicepsheijaste (C5-C6): tutkittava pitää kädet rentoina reisien päällä, laita etusormi bicepsjänteen päälle, tunnustele keskisormella bicepslihasta. Lyö etusormeen: näet/tunnet miten bicepslihas supistuu. Tricepsheijaste (C6-C8): nosta tutkittava olkavarsi 90 asteen abduktioon, kyynärvasri roikkuu rennosti alaspäin. Lyö tricepsjänteeseen: näet ojennusliikkeen. Verenkierto: A. brachialis: tunnustele 2-3 sormenpäällä mediaalipuolella olkavarren keskiosassa biceps- ja tricepslihasten välistä. Tunnustele ranteessa a. radialiksen ja a. ulnariksen pulssia! Tunnustele etu- ja keskisormella. Identifioit jo m. palmaris longuksen ja flexor carpi radialiksen jänteitä; radialispulssi tuntuu niiden radiaalipuolella! A. ulnaris tuntuu heikommin; maamerkkinä pisiformehamatumkyhmy, jonka radiaalipuolella pulssi tuntuu, tai proksimaalisemmin m. flexor carpi ulnariksen radiaalipuolella. Sormen verenkiertoa voidaan tutkia seuraamalla kapillaaritäyttöä: painetaan sormen päätä sormella tai esim. kynän tylpällä päällä; iho vaalenee mutta normaali väri palaa heti jos verenkierto on kunnossa. Käden verisuonitusta voi demonstroida Allenin testillä: purista käsi lujasti nyrkkiin ja paina ranteen kohdalla toisen käden sormilla a. radialis ja a. ulnaris luuta vasten kiinni. Avaa käsi. Kämmen on nyt vaalea. Hellitä paino jommankumman valtimon päältä näet että yhdysvaltimoiden takia toisen valtimon veri riittää suonittamaan koko kättä.

5 5 Vastauksia: Potilastapaus 1: Pt-ENMG-3, Xxxxxx Xxxxx: Vahva-asteinen, kroonistyyppinen n. medianus-pinne oikean ranteen kohdalla (canalis carpi sdr). Myös vasemmassa ranteessa on merkittävä canalis carpi sdr, mutta lievempi, kuin oikealla. N. ulnaris on intakti molemmin puolin, eikä viitettä proksimaalisempaan neuronaaliseen affisioon (esim juurivaurioon C5-Th1). ( ) ACC59 DISCISIO CANALIS CARPI DX. Toimenpide: Xxxxxx - xx Anestesia: ya - Verityhjiö - eri kertomus Verityhjiö 26 mmhg. Volaarinen siksak-ihoviilto. Ohut palmaarifascia avataan. Hemostaasi näkyviin suoniin bipolaaridiatermialla. Tullaa karpaaliligamentin pintaan. Avataan se ulnaarireunastaan. Jonkin verran synoviittinen tilanne on ja nervus medianus hivenen litistynyt kanavan proksimaaliosassa. Hermo jää hyvin radiaalisen ligamenttiräystään alle. Tarkistetaan, että kanava on avattu proksimaalija distaalisuuntaan riittävästi ja hermon kulku vapaa. Iholle Prolen-madrassiompeleet. Pehmustettu käsikirurginen sidos. Paikallispuudutuksena haavan ympärille Naropin 5 ml. Dg: G56.0 Syndroma canalis carpi dx. Potilastapaus 2: KAULARANGAN NATIIVIRÖNTGEN, Xxxxxx Xxxxx: Lausunto: Oikoryhti. Nikamat linjassa. Nikamakorpukset tavalliset. Ei selviä nikamavälimadaltumia. Uncovertebraaliartroosia on oikealla C3-6-väleissä, mikä jnk verran deformoi ko. juuriaukkoja. Muut juuriaukot tavalliset. Ei traumaattisisia eikä destruktiivisia luumuutoksia. Ei anomalioita. ( ) Pt-ENMG-2, Xxxxxx Xxxxxx: Oikean C6 hermojuuren subakuutti lievähkö vaurio niskassa. Muilla tutkituilla segmenteillä (C5, C7- Th1) ei aktuellia. Ei viitettä periferisiin pinteisiin (nn. medianus, radialis). ( ) Potilasesimerkki: Jatkosuunn: koska 2 kk vanha vamma, tulee jatkossa kys korjaus jännesiirteellä. Kipsi 5 vkoa op jälkeen. PL (palmaris longus) jännettä ei ole kummallakaan puolella. Jännesiirre jalasta. NDE62 RECONSTRUCTIO RCL POLLICIS SIN. CUM PLANTARIS LONGUS Toimenpide: Xxxxxxx - xxx Anestesia: ya (yleisanestesia) + vety (verityhjiö) - eri kertomus Verityhjiö steriilisti. Kaareva viilto radiaalisesti peukalon yli. Vastassa on heti ihohermo, joka käännetään dorsaalisuuntaan. Edetään aponeuroosin läpi. Tullaan RCL:n pinnalle. Se on arpinen ja proksimaaliosastaan eritäin löyhä ja löyhää arpea. Distaaliosassa stumppi. Avataan pitkittäin ja jättäen distaalinen läppä vielä myöhempää suturaatiota varten. Nivelpinnat hivenen kärsineen näköiset, synoviittia. Purijalla puhdistetaan synoviittia ja huuhdellaan nivel. Porakanava metakarpaaliluuhun sekä tyvifalangiin, joka näverretään ad 3 mm läpimittaiseksi. Siirrytään jalkaan. Tänne akillesjänteen mediaalipuolelle ihoviilto. Jonkin verran etsimistä, mutta plantaris longus -jänne löytyy lopulta ohuena. Tämä katkaistaan distaaliosastaan ja jännestripperillä irrotetaan. Ihon suturaatio 4-0 ompelein ja komprimoiva sidos.

6 6 Siirrytään käteen. Pujotetaan jännesiire tyvifalangin kautta yksinkertaisena ja MCP-luun kautta dorsaalipuolelta volaaripuolelle 2-kertaisena. Peukalonivel asettuu normaaliin asemaansa. 3-0 TiCronilla suturoidaan vedetty kahdeksikko itseensä proksimaalifalangin tyveen. Vicryl-ompelein vielä lisäompeleet. Distaalinen ligamenttiflappi kiinnitetään Vicryl-ompelein ja aponeuroosi Vicrylompelein. Dorsaalinen ihohermohaara jää intaktiksi. Poistetaan verityhjiö. Hemostaasi bipolaaridiatermialla. Iholle Ethilon-ompeleet. Pehmustettu sidos ja kipsilasta peukalo tukien. Dg: S63.4 Ruptura RCL pollicis sin. Jatkosuunnitelma: 6 vkon kipsi-immoblisaatio. 10 vrk kuluttua kipsin vaihto lasikuitukipsilastaan. Työkyvyttömyys Sormessa oli pieni ihorikko, antibiootti jatkuu ad 5 pv. 1 Ulnaaripuolella pisiforme ja hamatum, radiaalipuolella scaphoideum ja trapezium 2 Rannekanava (carpal tunnel) jota sulkee retinaculum flexorum 3 Rystystä muodostaa metakarpaaliluun pää; eli metakarpaaliluu voi murtua tässä vammatyypissä. 4 Extensor carpi radialis brevis, extensor digitorum, extensor digiti minimi, extensor carpi ulnaris 5 Pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris, flexor digitorum superficialis (osa) 6 M. Palmaris longus (puuttuu n. 14 %:lla) ja m. flexor carpi radialis