ALARAAJAN NIVELET HEIKKI HERVONEN. Thieme Teaching Assistant

Transkriptio

1 Tuki- ja liikuntaelimistö- jakso/ BLL/ Anatomia ALARAAJAN NIVELET HEIKKI HERVONEN Thieme Teaching Assistant

2 Luku 1 ALARAAJAN NIVELET Tunnista oheinen nivel. Tutki sitten nivelontelon laajuus, nivelpintojen epäsäännöllisyydet ja nivelkapselin kiinnittyminen. Pystytkö verekseltään nimeämään reisiluun keskeiset rakenteet. Entä luun jossa nivelkuoppa sijaitsee? Minkä niminen muuten nivelkuoppa on? Saako lihasrakenteista mitään selvää. Ehkä pakarapuolella kuitenkin? Mitä verisuonihaaroja siella on? Tämäntyyppisiä ne magneettikuvat sitten ovat, joita klinikassa tutkitaan. Eivät vaan ole näin selkeitä. Tämä julkaisu on tarkoitettu ainoastaan Helsingin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan opiskelijoiden ja opettajien käyttöön jaettuna Terkon digitaalisen kurssikirjaston kautta. Sen osittainenkin kopiointi, muuttaminen ja muulla tavalla jakaminen on tekijänoikeuslain nojalla ehdottomasti kielletty. Thieme Teaching Assistant

3 OSIO 1 Alaraajan nivelet Katso myös alaraajan ensimmäisen luennon moniste nivelten osalta. ALARAAJAN NIVELRAKENTEET Jalkaholvit kokonaisuutena Nilkkanivel Polvinivel Lonkkanivel Thieme Teaching Assistant Jalkaholvit M6p s654-7, 667-8; Gray2p s614 Kehon paino kohdistuu jalkaterässä pääasiallisesti kolmeen pisteeseen. Pisteiden välillä painoa kantavat jalkaholvit. Jalkaholvien ylläpidossa luiden muodot ja nivelpintojen yhteensopivuus on tärkeää. Lisäksi tarvitaan vahvat sidokset (ligamentit) ja lihasten toimintaa. Jalassa painoa jakamassa on kolme kaarimaista jalkaholvia: (a-c) mediaalinen jalkaholvi (b-c) lateraalinen jalkaholvi Ruumiin paino jakautuu pääosin kolmeen tukipisteeseen: (a-b) poikittainen jalkaholvi a) Ensimmäisen ja b) viidennen metatarsaaliluun päähän sekä c) Kantaluun posteromediaaliseen ja lateraaliseen kyhmyyn Poikittainen jalkaholvi erottuu selvimmin metatarsaali-luiden distaalipäiden välillä. Myös vaajaluu-kuutioluu (os cuneiforme-os cuboideum) -tasolla se on nähtävissä. Pitkittäinen lateraalinen jalkaholvia muodostuu luista: kantaluu (calcaneus), kuutioluu (os cuboideum) ja viides jalkapöydänluu (os metatarsalis V). Peltokallio: Urheiluvammat Jalkaholvit ja tukipisteet 2

4 Mediaalinen jalkaholvi Mediaalinen pitkittäinen jalkaholvi on korkein ja tärkein. Sitä muodostavat luut ovat: kantaluu (calcaneus), telaluu (talus), veneluu (os naviculare) ja ensimmäinen jalkapöydän- Mediaalinen pitkittäinen jalkaholvi ja luu (os metatarsalis I). spring-ligamentti = Ligamentum calcaneonaviculare plantare Kantaluun sustentakulum Os naviculare Talus, tali on uloke, joka tukee veneluu telaluu Os cuneiforme I talusta mediaalisivulta. Os matatarsalis I Spring-ligamentti (ligamentum calcaneo- Taluksen nivelpinta naviculare plantare) ligamenttia vasten pingottuu os navicularesta sustentaculum taliin ja täydentää talukseen tuen altapäin. Jos spring-ligamentti pettää, talus pääsee painumaan os navikularen ja kantaluun välistä alas ja mediaalisuuntaan. Tästä seuraa lattajalka (pes planovalgus). Kompensaationa jalkaterän distaaliosa kääntyy lateraalisuuntaan (valgus). Muut jalkaholveja tukevat ligamentit ja jänteet Pitkittäisiä jalkaholveja tukevat myös jalkapohjan ligamenttirakenteet. Aponeurosis plantaris pingottuu kantaluun ja varpaiden välille. Se kiristyy askeleen ponnistusvaiheessa ja varpaiden extensiossa, jolloin pitkittäiset jalkaholvit jäykistyvät. Syvällä jalkapohjassa ligamentum plantare longum tukee jalkaholvia levossakin. Sustentaculum tali tukee alta talusta Calcaneus, kantaluu Ligamentum calcaneonaviculare plantere tukee taluksen päätä alta ja estää sitä painumista alas Copyright 2007 Lihaksista etummainen ja takimmainen säärilihas (m. tibialis anterior ja posterior) sekä pitkä pohjeluulihas (m. fibularis longus) muodostavat eräänlaisen lenkin, joka nostaa kaaren keskiosaa. Poikittaisen jalkaholvin keskeinen tukirakenne on metatarsaaliluiden distaalipäitä toisiinsa sitova ligamentum metatarsale transversum profundum. Lisäksi kaikki muutkin tarsaali- ja metatarsaali-luiden välillä olevat ligamentit tukevat jalkaholveja omalta osaltaan. Ylempi nilkkanivel ja sen liikkeet M6p s , 665-6; Gray2p s605-7 Ylemmässä nilkkanivelessä tibia ja fibula muodostavat nivelhaarukan (syndesmosis tibiofibularis), johon taluksen tela sopii. Taluksen telan kraniaalinen nivelpinta niveltyy tibian alapinnan kanssa (painon kantaminen) ja sivupinnat niveltyvät malleolien pintojen kanssa. Telan takaosa on kapeampi Jalkaholveja tukevat rakenteet* Syvät, poikittaiset metatarsaalisiteet Ligg plantares Ligg. metatarsales plantares M. fibularis brevis-jänne M. fibularis longus-jänne Lig. plantare longum Lig. plantare brevis (calcaneocuboidale) * Jalkaholvia tukee lisäksi aponeurosis plantaris Lig. tibiofibulare anterior et posterior Talus Jänneluut M. tibialis anterior-jänne Lig. calcaneonaviculare plantare M. tibialis posterior-jänne Ylemmän nilkkanivelen siteeet Lig. fibulotalare posterior Lig. calcaneofibulare Lig. col Lig. fibulotalare anterior* Calcaneus Os cuneiforme III Lig. tibiotalare posterior Lig. tibiotalare anterior Lig. deltoideum Lig. tibiocalcaneare Lig. tibionaviculare Jalkaterän luiden välisiä sidoksia *FTA Sustentaculum tali Talus Os cuneiforme I Calcaneus Os naviculare Lig. calcaneo-naviculare plantere Lig. plantare longum 3

5 kuin etuosa, joten jalkaterän plantaari-fleksiossa ylempi nilkka-nivel on väljempi kuin dorsifleksiossa ja adduktioabduktioliike on laajempi. Niveltä tukee mediaalipuolelta erittäin vahva side, ligamentum deltoideum, jossa on useita eri osia tibiasta eri nilkka(tarsaali)luihin. Lateraalipuolen siteet ovat heikompia ja niistä pitkä ja hoikka lig. fibulotalare anterior (FTA) vaurioituu kaikkein herkimmin nilkan nyrjähdyksessä. Ylemmässä nilkkanivelessa tapahtuu fleksio-extensioliikkeen lisäksi lievä abduktio-adduktio-liike silloin kun nilkka on plantaarifleksiossa. Articulatio subtalaris M6p s651; Gray2p s608 Taluksen alapinnan ja calcaneuksen välillä on kolme nivelpintaa, joiden välillä tapahtuu eversio- inversio liike. Inversiossa jalkaterän lateraalireuna painuu plantaarisuuntaan. Eversiossa taas päinvastoin. Liikeakseli kulkee luiden välissä hieman vinosti takaa lateraalisesti eteen mediaalisuuntaan. Akillesjänne jää akselin mediaalipuolelle, joten sen Calcaneus Peltokallio: Urheiluvammat Talus Subtalaarinivelen neutraaliasento Subtalaarinivel Subtalaarinivel Eversion liikelaajuus on noin 10 astetta Kolme nivelpintaa talusta varten Inversion osuus noin 20 astetta kautta m. triceps suraen voima kääntää niveltä inversion suuntaan. Näin tapahtuukin kävellessä/juostessa ponnistusvaiheessa. Eversio-inversio-liikettä tapahtuu myös muissa tarsaaliluiden välisissä nivelissä: art. talocalcaneonavicularessa os naviculare kiertyy taluksen pään suhteen ja tätä liikettä myötää art. calcaneo-cuboidalessa tapahtuva os cuboidalen likuma/ kiertymä. med. lat. med. lat. med. lat. Kantakosketus Everstio/pronaatio Inversio/supinaatio Oikean jalan käyttäytyminen juostessa: 1. kantakosketus, 2. eversio (pronaatio) ja 3. työntövaiheessa inversio/paluu neutraaliin (supinaatio) Kuormitetussa jalkaterässä voidaan havaita jalkaterän distaaliosienkin kiertymistä. Jalan etuosan kiertyessä kantapään suhteen puhutaan jalkaterän pronaatiosupinaatio-liikkeestä. Jalkaterän pronaatio on liikkeenä aika lähellä eversiota ja supinaatio inversiota. Kun liikutaan epätasaisessa ja vinossa maastossa niin jalkaterän etuosan pronaatio-supinaatio-kiertymistä tarvitaan, jotta jalkapohja säilyttäisi mahdollisimman laajan kontaktin maahan. Peltokallio: Urheiluvammat Koko jalkaterän eversio-inversioon osallistuvat myös muut jalkaterän nivelet Jalkaterän liikkeet juostessa Subtalaarinivelen liikeakseli: Eversio-inversio Akillesjänne akselin toiselle puolelle, joten m. triceps surae osallistuu inversioon 4

6 Polvinivel M6p s , ; Gray2p s Polvinivelessä tapahtuu pääosin fleksio-ekstensioliike. Fleksiossa tapahtuu myös ulkorotaatiota. Sisärotaatiota rajoittaa ristiligamenttien keskinäinen kiristyminen. Kollateraaliligamentit, nivelkierukat ja ristisiteet ovat tärkeimmät nivelen rusto/ sidekudoksiset tukirakenteet. Ne vaurioituvat usein ja niiden vaurioista saattaa hoitamattomana seurata pysyvä haitta. Tractus iliotibialis M. biceps Polven tukirakenteita edestä Retinaculum patellae Lig. col Polvinivelen toiminnan kannalta keskeinen ulkoinen tutkirakenne on musculus quadriceps. Sen jänne kiinnittyy patellaan ja ligamentum patellae tibiaan. Lisäksi sivuille säteilevä retinaculum patellae pitää patellaa paikallaan ja tukee niveltä etuosan sivuilta. Nivelkierukat mukauttavat tibian yläpinnan femurin nivelnastan kulloinkin kontaktissa olevalle muodolle sopivaksi. Niiden tulee olla liikkuvia, mutta myös riittävän tukevasti kiinni muissa rakenteissa. Nivelkierukoiden päät kiinnittyvät tibian intercondylaarialueelle sidoksilla ja ulko-reunaltaan nivelkapseliin. Mediaalinen nivelkierukka kiinnittyy lisäksi mediaaliseen sivusiteeseen. M. quadriceps femorin osia Patella Retinaculum patellae mediale Lig. col mediale Pes anserinusjänteet Lig. patellae Tuberositas tibiae Polven vääntyessä samalla kun se kantaa kehon painoa saattaa nivelkierukka revetä. Revennyt osa usein kiilautuu nivelpintojen väliin väärään kohtaan, jolloin polvi ei pääse suoristumaan. Tätä kutsutaan lukkopolvioireeksi. Ristisiteet sijaitsevat femurin condylusten välissä, nivelontelon ulkopuolella. Ristisiteet estävät polvinivelen sisäkierron. Lig. col erillään nivelkapselista Tibian nivelpinta Tractus iliotibialis Copyright 2014 Vasen tibia, siteet ja kierukat ylhäältä Eturistiside estää tibiaa liukumasta femurin suhteen eteenpäin (vetolaatikkokoe eteenpäin) ja takaristiside estää tibiaa liukumasta taaksepäin (vetolaatikko taaksepäin). Etuside estää myös hyperextensiota ja takaside hyperfleksiota. Sivusiteitä voidaan testata vääntämällä ojennetussa polvessa säärtä mediaalisuuntaan Polven risti- ja sivusiteet (testaa lateraalista sivusidettä) Ligamentum Takaristiside col Eturistiside ja lateraali-suuntaan (testaa mediaalisidettä). Takaristiside (lig. cruciatum posterior) Ligamentum col mediale mediale Lig. transversus genus Tuberositas tibiae Ligamentum patellae Lig. col mediale kiinni mediaalimeniskissa Tibian nivelpinta Synoviaalikalvo Eturistiside (lig cruciatum anterior) Takaristiside Eturistiside Lig. meniscofemorale M. popliteus-jänne Lig. col 5

7 Lonkkanivel M6p s , ; Gray2p s Lonkkanivelen rakenne on stabiili ja sen ligamentit ovat vahvat. Yleisimmät ongelmat ovat kuluma ja reisiluun kaulan murtuma. Jälkimmäinen paranee heikosti, koska murtumassa reisiluun päätä ruokkivat verisuonet vaurioituvat. Lonkkanivel, articulatio coxae Lig. iliofemorale Trochanter minor Lig. pubofemorale Fossa Caput ossis Lig. capitis Facies lunata Labrum Lig. transversum Lonkkamalja on syvä acetabulum, jossa on C-kirjaimen muotoinen nivelpinta, facies lunata. Nivelruston keskelle jää rasvan täyttämä kuoppa, fossa ja sen reunaan lovi, incisura. Nivelpintaa lisää facies lunatan ulkoreunaan liittyvä syyrustoinen lisäke, labrum. Lonkkamaljan katto kantaa kehon painon (ja kuluu ensimmäiseksi). Reisiluun pyöreän, pallomaisen pään muoto sopii nivelkuopan muodon kanssa yhteen täydellisesti ja nivelpää istuu syvällä nivelkuopassa. Nivel on nivelpintojen yhteensopivuuden ja lomittumisen puolesta erittäin stabiili. Seistessä koko ligamenttirakenne on kierteellä, extensiossa se kiristyy ja fleksiossa löystyy. Lonkkanivelen sidekudoksinen nivelkapseli kiinnittyy reisiluun kaulan distaaliosiin, joten kaulaosa jää sen alle. Nivelontelo ulottuu kaulaa pitkin hyvän matkaa. Niinpä reisiluun pään ja kaulan verisuonitus kulkee luun sisällä kaulaa pitkin. Reisiluun kaulan murtumissa nämä luun sisällä kulkevat valtimot (ja laskimot) vaurioituvat useimmiten pahasti ja reisiluun pään veren-kierto jää murtuman jälkeen heikoksi tai puuttuu kokonaan. Reisiluun kaulan kautta kulkevia valtimoita Lig ischiofemorale Nivelkapseli ja sidokset Reisiluun pään valtimot tulevat reisiluun kaulaa pitkin EDESTÄ Lig. capitis ja pikkuvaltimo A. profunda A. circumflexa lateralis Labrum acetabulare Ligg. et capsula articularis Collum A. circumflexa medialis Lig. capitis femorin kautta tuleva valtimo on liian pieni kompensoimaan tilannetta eivätkä nämä murtumat tahdo parantua kunnolla. Seuraa aseptinen nekroosi. Reisiluun kaulan murtumissa reisiluun pään korvaaminen proteesilla on nykyään ensisijainen hoitomuoto. Fossa Lig. capitis Copyright 2007 Lonkkaniveltä tukee joka puolelta vahva sidekudosrakenne, jossa eri luista lähtevät osat on tapana nimetä erikseen: lig. iliofemorale, ischiofemorale ja pubofemorale. Näistä ensimmäiseksi mainittu auttaa seisomaan paikallaan: se kiristyy lonkkanivelen lievässä extensiossa. 6