XEOMIN dystonian* ja spastisuuden** hoidossa Tietoa terveydenhuoltohenkilöstölle

Transkriptio

1 XEOMIN dystonian* ja spastisuuden** hoidossa Tietoa terveydenhuoltohenkilöstölle *XEOMINia käytetään luomikouristuksen (blefarospasmi) ja pääasiallisesti rotatorisena ilmenevän servikaalisen dystonian (spastinen tortikollis) oireenmukaiseen hoitoon aikuisilla ** XEOMIN on tarkoitettu aivohalvauksen jälkeisen käsivarsien jäykkyyden, mikä ilmenee ranteen fleksiona ja nyrkkiin puristettuna kätenä, oireenmukaiseen hoitoon aikuisilla Täydelliset tiedot, ks. viimeisin hyväksytty valmisteyhteenveto 1

2 Johdanto 2

3 Johdanto Merz Pharmaceuticals antaa tämän PowerPoint-esityksen avulla tietoa terveydenhuoltohenkilöstölle (tärkeä osa XEOMIN-valmisteen turvallista käyttöä*). Koulutusmateriaalin tarkoituksena on minimoida XEOMIN-valmisteen käyttöön mahdollisesti liittyvät riskit. Tavoitteen saavuttamiseksi materiaali sisältää tietoa, jonka avulla pyritään pienentämään toksiinin tahattomasta leviämisestä tai epäasianmukaisesta injektiotekniikasta johtuvien haittatapahtumien (kuten dysfagian) riskiä (tarkemmat tiedot sisällysluettelossa). * Lääketurvatyöryhmän Clostridium botulinum -toksiinivalmisteita koskevan raportin mukainen, asiakirjaviite: EMEA/CHMP/PhVWP/129856/2007 3

4 Sisällysluettelo* Asianmukainen injektiotekniikka Asianmukainen annos- ja injektioväli Toksiinin tahattoman leviämisen vähentäminen ja sen riskitekijöiden huomioinen Oikean bioekvivalentin annoksen käyttö botuliinitoksiinivalmistetta vaihdettaessa Keskustelu hyödystä/riskistä potilaan kanssa ja potilastiedote Oikeudelliset tiedot / Liite * Lääketurvatyöryhmän Clostridium botulinum -toksiinivalmisteita koskevan raportin mukainen, asiakirjaviite: EMEA/CHMP/PhVWP/129856/2007 4

5 Asianmukainen injektiotekniikka 5

6 Injektiotekniikka Yleistä (kaikki käyttöaiheet) XEOMINia saavat käyttää vain lääkärit, joilla on tarvittava pätevyys ja jotka ovat perehtyneet botulinumtoksiinin käyttöön ja sen yhteydessä tarvittavien laitteiden, esim. EMG-laitteiden, käyttöön. Pinnalliseen lihakseen pistettäessä käytetään G neulaa. Syvempiin lihaksiin pistettäessä voi olla tarpeen käyttää paksumpaa neulaa (esim. 22 G). Lääkäri määrittää hoidettavan lihaksen optimaalisen injektiokohtien määrän potilaskohtaisesti. 6

7 Injektiotekniikka Blefarospasmi XEOMIN injisoidaan yläluomessa silmän kehälihaksen (m. orbicularis oculi) mediaali- ja lateraalipäähän ja alaluomessa kehälihaksen lateraalipäähän. Myös muita lihaksia otsan alueella, kehälihaksen lateraalipäässä ja kasvojen yläosassa voidaan hoitaa, jos kyseisten lihasten yliaktiivisuus heikentää näkökykyä. Injisointiin soveltuvat steriilit G neulat. Suositeltava injektionesteen määrä on noin 0,05 0,1 ml. Ptoosiriskin pienentämiseksi tulisi valmisteen injisoimista lähelle levator palpebrae superioris-lihasta välttää. Toksiini voi levitä m. obliquus inferior -lihakseen ja aiheuttaa kaksoiskuvia. Tämän riskin pienentämiseksi mediaalista injektiota alaluomeen on vältettävä. Mustelmariskiä voidaan pienentää painamalla injektiokohtaa kevyesti heti lääkkeenannon jälkeen. 7

8 Injektiotekniikka Spastinen tortikollis XEOMIN-injektio annetaan yleensä sternocleidomastoideus-, levator scapulae-, scalenus-, splenius capitis- ja/tai trapezius-lihaksiin. Luettelo ei ole täydellinen, sillä mikä tahansa pään asennon säätelyyn osallistuvista lihaksista voi vaatia hoitoa. Jos yksittäisten lihasten erottamisessa on vaikeuksia, tulisi lääke injisoida elektromyografiaohjauksessa. XEOMIN vaikuttaa tasaisemmin dystoniseen lihakseen, kun lääke injektoidaan useampaan kohtaan. Tästä on hyötyä erityisesti suuria lihaksia hoidettaessa. Injektiokohtien optimaalinen määrä riippuu hoidettavan lihaksen koosta. Pinnalliseen lihakseen pistettäessä käytetään sopivaa steriiliä neulaa (esim G / 0,30 0,50 mm), ja syviin lihaskerroksiin pistettäessä voidaan käyttää esim. 22 G / 0,70 mm neulaa. Suositeltava injektionesteen määrä on noin 0,1 0,5 ml kuhunkin injektiokohtaan. 8

9 Injektiotekniikka Aivohalvauksen jälkeinen käsivarsien jäykkyys Pintalihaksiin sopiva neula on 37 mm pitkä steriili 26 G neula ja syvempiin lihaksiin 75 mm pitkä steriili 22 G neula. Hoidettavien lihasten paikantamisessa voi olla hyödyllistä käyttää EMGohjausta tai neurostimulaatiota. Useita injektiokohtia käyttämällä XEOMIN vaikuttaa tasaisemmin lihakseen. Tästä on hyötyä erityisesti suuria lihaksia hoidettaessa. Lihakset, joihin injisoitiin päätutkimuksessa esitetään taulukossa kohdassa Asianmukainen annos- ja injektioväli. 9

10 Asianmukainen annos- ja injektioväli 10

11 Annos- ja injektioväli Blefarospasmi Suositeltava alkuannos on 1,25 2,5 yksikköä kuhunkin kohtaan. Kokonaisaloitusannos ei tulisi olla yli 25 yksikköä/silmä. Kokonaisannostus ei pidä olla yli 100 yksikköä/hoitokerta. Seuraavilla hoitokerroilla voidaan annos suurentaa enimmillään kaksinkertaiseksi, jos ensimmäisellä kerralla saavutettu vaste ei ole riittävä tällaisena pidetään yleensä alle 2 kuukautta kestävää vaikutusta. Yli 5,0 yksikön annoksella/ injektiokohta ei ilmeisesti saavuteta lisähyötyä. Vaikutuksen alkamiseen kuluva mediaaniaika on yleensä neljä vuorokautta. Yhden hoitokerran vaikutus kestää yleensä noin 3 4 kuukautta, mutta kesto voi myös olla huomattavasti lyhyempi tai pidempi. 11

12 Annos- ja injektioväli Spastinen tortikollis XEOMIN-annostus määritetään potilaskohtaisesti potilaan pään ja kaulan asennon, mahdollisten kipeiden kohtien, lihashypertrofian, potilaan painon ja injektiovasteen perusteella. Kokonaisannoksen ei tulisi olla yli 200 yksikköä/hoitokerta. Enimmillään voidaan kuitenkin käyttää 300 yksikköä/ hoitokerta. Yhteen pistoskohtaan annetaan enintään 50 yksikköä. Lääkettä ei tulisi injisoida molempiin m. sternocleidomastoideus lihaksiin samanaikaisesti, sillä bilateraalinen injektio tai yli 100 yksikön annos voi suurentaa haittavaikutusten (etenkin dysfagian) riskiä. Vaikutuksen alkamiseen kuluva mediaaniaika on yleensä seitsemän vuorokautta. Yhden hoitokerran vaikutus kestää yleensä noin 3 4 kuukautta, mutta kesto voi myös olla huomattavasti lyhyempi tai pidempi. Hoitokertojen välillä tulisi olla vähintään 10 viikon tauko. 12

13 Annos- ja injektioväli Aivohalvauksen jälkeinen käsivarsien jäykkyys Tarkka annostus ja injektiokohtien määrä valitaan potilaskohtaisesti hoidettavien lihasten koon, määrän ja sijainnin sekä spastisuuden vaikeusasteen ja paikallisen lihasheikkouden perusteella. Kokonaissuositusannos on enimmillään 400 yksikköä/ hoitokerta. Vaikutuksen alkamiseen kuluva mediaaniaika on yleensä neljä vuorokautta. Yleensä hoitovaikutus säilyy 12 viikon ajan. Injektioiden välin tulee olla vähintään 12 viikkoa. 13

14 Annos- ja injektioväli Aivohalvauksen jälkeinen käsivarsien jäykkyys Annostus määritetään potilaskohtaisesti. Taulukossa on XEOMIN-valmisteen suositeltavat annosalueet aivohalvauksen jälkeisen käsivarsien jäykkyyden hoidossa. Kliininen kuva Lihas Aloitusannos, keskiarvo / yksikköä Seuraavien hoitojen annosalue / yksikköä Injektiokohtia / lihas Ranteen fleksio M. flexor carpi radialis M. flexor carpi ulnaris Nyrkkiin puristettu käsi M. flexor digitorum superficialis M. flexor digitorum profundus M. brachioradialis Kyynärpään fleksio M. biceps brachii M. brachialis Kyynärvarren pronaatio M. pronator quadratus M. pronator teres M. flexor pollicis longus Kämmeneen suuntautunut peukalo M. adductor pollicis M. flexor pollicis brevis/m. opponens pollicis

15 Toksiinin tahattoman leviämisen vähentäminen ja sen riskitekijöiden huomioinen 15

16 Toksiinin tahattoman leviämisen vähentäminen Yleistä (kaikki käyttöaiheet) Varoitukset on otettava huomioon Haittavaikutuksia voi ilmetä, jos A-tyypin botuliinineurotoksiinia injisoidaan väärään kohtaan, mikä voi aiheuttaa lähellä olevien lihasryhmien tilapäisen lamaantumisen. Haittavaikutuksia, jotka ovat liittyneet botuliinitoksiinin leviämiseen antopaikasta muualle elimistöön ja ovat joskus johtaneet kuolemaan, on raportoitu. Joihinkin näistä tapauksista liittyi nielemishäiriöitä, keuhkokuumetta ja/tai merkitseviä älyllisiä poikkeavuuksia. Jos potilaalla on aiemmin esiintynyt nielemishäiriöitä ja aspiraatiota, on hoidon yhteydessä noudatettava äärimmäistä varovaisuutta. Jos potilaalla on jokin neurologinen perussairaus, esim. nielemisvaikeus, suurenee liiallisen lihasheikkouden riski ja siksi botuliinitoksiinia saa käyttää vain erikoislääkärin valvonnassa. Tällaisten potilaiden hoidossa saa käyttää botuliinitoksiinia vain, jos sen hyödyn katsotaan ylittävän hoitoon liittyvät riskit. Nielemishäiriöitä on raportoitu myös potilailla, joilla injektio oli annettu muualle kuin kaulan lihaksiin. 16

17 Toksiinin tahattoman leviämisen vähentäminen Yleistä (kaikki käyttöaiheet) Käyttöön liittyvät varotoimet otettava huomioon jos potilaalla on amyotrofinen lateraaliskleroosi (ALS). jos potilaalla on jokin muu perifeeriseen neuromuskulaariseen toimintahäiriöön johtava sairaus. jos kohdelihaksissa on huomattavaa heikkoutta tai surkastumista. jos potilaalla on verenvuotohäiriö. jos potilas saa antikoagulanttihoitoa tai käyttää muita vuotoriskiä lisääviä aineita. jos aiemmat leikkaukset ovat muuttaneet alueen anatomiaa. jos lääke injisoidaan lähelle herkkiä kudosrakenteita (esim. kaulavaltimo, keuhkojen kärjet, ruokatorvi). 17

18 Toksiinin tahattoman leviämisen vähentäminen Blefarospasmi Blefarospasmin XEOMIN-hoidossa yleisesti ilmoitettuja haittavaikutuksia ovat ptoosi ja silmien kuivuminen. Täydellinen haittavaikutusluettelo esitetään valmisteyhteenvedossa (ks. liite). Luomenreunan uloskääntymisen estämiseksi ei injektiota pidä antaa alaluomen alueelle. Käyttöön liittyvät varotoimet on otettava huomioon Varovaisuutta on noudatettava, jos potilaalla on ahdaskulmaglaukoomariski. Epiteelivaurioiden tehokas hoito suojaavilla silmätipoilla, voiteella tai pehmeillä suojaavilla piilolinsseillä tai silmän peittäminen esim. silmälapulla. Sarveiskalvon tuntoaistin tutkiminen silmäleikkauksen läpikäyneillä potilailla. 18

19 Toksiinin tahattoman leviämisen vähentäminen Spastinen tortikollis Spastisen tortikolliksen XEOMIN-hoidossa yleisesti ilmoitettuja haittavaikutuksia ovat dysfagia, lihasheikkous ja selkäkipu. Täydellinen haittavaikutusluettelo esitetään valmisteyhteenvedossa (ks. liite). Nielemisvaikeudet johtuvat neurotoksiinin ja siten XEOMINin farmakologisen vaikutuksen leviämisestä nielun lihaksiin. Käyttöön liittyvät varotoimet on otettava huomioon. Dysfagiariskiä voidaan mahdollisesti pienentää rajoittamalla m. sternocleidomastoideukseen injisoitava annos alle 100 yksikköön. Vähäinen kaulan lihasmassa suurentaa dysfagiariskiä, jolloin hoidossa on noudatettava erityistä varovaisuutta. Dysfagiariski suurenee myös, jos lääke annetaan molempiin m. sternocleidomastoideuksiin. 19

20 Oikean bioekvivalentin annoksen käyttö botuliinitoksiinivalmistetta vaihdettaessa 20

21 Bioekvivalentti annos LD 50 -arvon määritysmenetelmien eroista johtuen XEOMIN-yksiköt koskevat vain XEOMINia. XEOMINin yksiköihin perustuvia suositusannoksia ei siis voida soveltaa muihin botuliinitoksiinivalmisteisiin. XEOMIN-valmisteen tehon yhdenveroisuus tavanomaista A-tyypin botuliinineurotoksiinikompleksia, onabotulinumtoksiini A:ta, (900 kd) sisältävään vertailuvalmisteeseen verrattuna osoitettiin kahdessa vertailevassa vaiheen III kerta-annostutkimuksessa; yhdessä tutkimuksessa, jossa potilailla oli blefarospasmi (tutkimus MRZ , n = 300), ja toisessa tutkimuksessa, jossa potilailla oli servikaalinen dystonia (tutkimus MRZ , n = 463). Tutkimustulokset viittaavat myös siihen, että XEOMIN-valmisteen ja tämän vertailuvalmisteen teho ja turvallisuusprofiili ovat samankaltaiset potilailla, joilla on blefarospasmi tai servikaalinen dystonia, kun annos muunnetaan suhteessa 1:1. 21

22 Keskustelu hyödystä/riskistä potilaan kanssa ja potilastiedote 22

23 Keskustelu potilaan kanssa Potilasta tulisi informoida, että spastisen tortikolliksen hoitoon annetut XEOMIN-injektiot voivat aiheuttaa lievää tai vaikeaa dysfagiaa, johon voi liittyä aspiraation ja hengenahdistuksen vaara. Tällöin saatetaan tarvita erityisiä hoitotoimenpiteitä (esim. ruokintaletkun asennus). Nielemishäiriöitä on raportoitu myös potilailla, joilla injektio oli annettu muualle kuin kaulan lihaksiin. Potilaille tai heidän hoitajilleen tulee kertoa, että potilas on saatava välittömästi lääkärin hoitoon, jos kehittyy nielemis-, puhe- tai hengitysvaikeuksia. Haittavaikutukset on otettava huomioon ja niistä on keskusteltava etenkin, jos niiden riski on suurentunut potilaan anamneesin perusteella (ks. kohta Toksiinin tahattoman leviämisen vähentäminen ja sen riskitekijät ). Potilaalle annetaan potilastiedote (ks. liite). 23

24 Liite 24

25 Liite XEOMIN-valmisteyhteenveto ja -potilastiedote Liitteet: XEOMIN-valmisteyhteenveto Potilastiedote Versionumero: 3.1 (Päiväys: ). Tekijänoikeushuomautus: Tämän materiaalin tarkoituksena on tiedottaa lääkäreille XEOMIN-valmisteen turvallisesta käytöstä ja mahdollisista riskeistä. Luvaton kopioiminen tai jakelu kielletty. Yhteystiedot:Merz Pharmaceuticals GmbH, Therapeutic Area Neurology (TAN), Eckenheimer Landstraße 100, D Frankfurt am Main 25