II KÄDEN ANATOMIA JA TUTKIMINEN SEKÄ KÄSIKIRURGIAN YLEISET PERIAATTEET

Transkriptio

1 II KÄDEN ANATOMIA JA TUTKIMINEN SEKÄ KÄSIKIRURGIAN YLEISET PERIAATTEET

2

3 A B C KÄDEN ANATOMIA Harry Göransson Iho ja ihonalaiskudos Luusto Nivelet Lihakset Hermotus Verisuonitus Toimintojen monipuolisuus tekee ihmisen kädestä poikkeuksellisen rakenteen. Kättä täytyy tarkastella dynaamisena rakenteena ja osana yläraajan muodostamaa kokonaisuutta. Toiminnallisesti yläraajalle on tyypillistä suuri liikkuvuus ja ulottuvuus sekä käden kyky suoriutua hyvin erilaisista liikkeistä; voimaa vaativista aina tarkkoihin hienomotorisiin suorituksiin. Liikesuorituksiin vaikuttavat sekä rakenne että toiminnallinen koordinaatio. Rakenteellisesti yläraajan luusto, nivelet ja nivelsiteet muodostavat tukirangan, jonka muodon ja rakenteen rajoissa tietyt liikkeet ovat mahdollisia. Käden lihasten toiminta on tasapainotettu ja linkitetty toisiinsa, jolloin lihaksisto hermoston säätelemänä mahdollistaa käden halutun liikesuorituksen. Toiminnallisesti niveliin vaikuttavat lihakset vuorollaan joko jännittyvät liikesuoritusta tai stabilointia varten tai relaksoituvat, ja vastaavasti niiden antagonistilihakset säätelevät liikettä. Hyvä esimerkki liikesuorituksen monimutkaisuudesta on käden toiminnalle tunnusomainen peukalon oppositioliike muita sormia kohti. Peukalossa tapahtuu lihasten koordinoimina loitonnus- (abduktio), koukistus- (fleksio), kierto- (rotaatio) ja lähennysliikkeitä (adduktio). Muissa sormissa tapahtuu samanaikaisesti fleksio- ja rotaatioliikkeet. Lopputuloksena peukalon pulpa on kääntynyt muiden sormien pulpia vastaan mahdollistaen otteen syntymisen. Hyvin kehittynyt tunto on oleellinen käden normaalin toiminnan kannalta, ja näin ollen kättä voidaan liikkuvuutensa ja ulottuvuutensa ansiosta pitää myös aistinelimenä. Sensoriset hermot välittävät keskushermostoon päätteidensä eli reseptoreiden aistimat tunnon eri lajit, kuten kosketuksen, kivun, paineen, lämpötilan, värinän ja asennon. Käden tarkka tuntoaisti ja toiminnallinen säätely perustuvat tiheään hermotukseen ja suhteellisesti laajoihin sensorisiin ja motorisiin vastinalueisiin keskushermostossa. Käden rakenne on anatomisesti monimutkainen ja sille on tunnusomaista, että rakenteita on paljon ja että ne ovat kooltaan pieniä ja sijaitsevat lähellä toisiaan. Käden anatomian tuntemus muodostaa välttämättömän perustan käden sairauksien menestyksekkäälle diagnostiikalle ja hoidolle. Iho ja ihonalaiskudos Käden selkäpuolen (dorsaalinen) iho ja ihonalaiskudos on ohutta ja elastista, mikä mahdollistaa venymisen eri suuntiin käden liikkeissä. 23

4 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet A B Kuva 1. Käden volaaripuolen ihopoimut, ihopienakuvioitus ja hikirauhaset (A) muodostavat yksilöllisen kuvioinnin. Ihopoimujen kohdalla sormissa ja kämmenessä (B) iho on suoraan yhteydessä syvään faskiaan jakaen käden ihonalaiskudoksen aitioihin. 1. iho, 2. ihonalaiskudos, 3. faskia. Erityisen runsaasti ihoa on sormien selkäpuolella nivelseuduissa. Kämmenpuolen (volaarinen, palmaarinen) iho on paksumpaa, poimuilevaa ja se on kiinnittynyt voimakkaammin ihonalaiskudokseen kuin dorsaalinen iho. Käden volaaripuo len ihopienakuvioitus, hikirauhaset ja ihopoimut muodostavat yksilöllisen kuvioinnin. Ihopoimujen kohdalla kämmenessä ja sormissa iho on suoraan yhteydessä syvään faskiaan ja jakaa sormien ihonalaiskudoksen aitioihin (kuvat 1 ja 2). Lisäksi ihoon ovat yhteydessä kämmenen alueella jännekalvo (fascia palmaris) ja sormien tyvessä sekä sivuilla Clelandin ja Graysonin ligamentit ja natatorinen ligamentti (kuvat 3 ja 26). Sormen kärjessä volaarisesti, pulpassa, sidekudoksiset septarakenteet tukevat ihoa syvempiin rakenteisiin (kuva 4). Kämmenen ja sormien iho Kuva 2. lhopoimut ja niiden suhde käden luihin ja niveliin. 1. proksimaalinen rannepoimu, 2. distaalinen rannepoimu, 3. keskimmäinen pitkittäinen kämmenpoimu, 4. radiaalinen pitkittäinen kämmenpoimu eli thenarkämmenpoimu, 5. proksimaalinen kämmenpoimu, 6. distaalinen kämmenpoimu 7. palmodigitaalinen poimu, 8. proksimaalinen sormi- eli digitaalipoimu, 9. distaalinen sormi- eli digitaalipoimu. Distaalinen kämmenpoimu sijaitsee MP-nivelistön tasolla. 24

5 2-1 Käden anatomia Kuva 3. Käden volaarisen faskian rakenne. Fascia palmaris muodostuu kämmenen alueella pitkittäisistä (1) ja MP-niveltasolla sijaitsevasta poikittaisesta (2) jännekalvosta. Edelliset kiinnittyvät ihoon distaalisen kämmenpoimun distaalipuolelle ja niistä lähtevät sormen molemmille puolille spiraalikimput (3). Kämmenen distaalireunassa kulkee natatorinen ligamentti (4), joka kiinnittyy ihoon peukalon tyvessä. Natatorisen ligamentin ja spiraalikimpun säikeet yhdistyvät sormen lateraalikalvoksi (5). Sormessa sijaitsevat ihoon kiinnittyvät Clelandin (6) ja Graysonin ligamentit (7). Clelandin ligamentit sijaitsevat hermoverisuonikimppujen dorsaalipuolella ja Graysonin ligamentit volaaripuolella. Graysonin ligamentit ovat selvästi ohuempia rakenteita ja säikeet yhdistyvät lateraalikalvoon A B 8 7 Kuva 4. Sormenpää. 1. kynsi, 2. kynsivalli, 3. kynsitasku, 4. kynsipeti, 5. kynsiaihe, 6. ojentajajänne, 7. sidekudosseptat, 8. rasvakudos, 9. koukistajajänne, 10. volar plate, 11. kärkijäsen, 12. keskijäsen. 25

6 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet poimut mahdollistavat volaarisen ihon poimuttumisen nyrkistettäessä. Ihon kiinnittyminen syvempiin rakenteisiin estää ihon ylimääräistä liikkumista ja parantaa otetta. Käden volaarinen ihonalaiskudos on jakautunut epätasaisesti. Sitä on runsaasti kämmenen otealueilla (kämmenessä peukalon puolella eli thenarissa, kämmenessä pikkusormen puolella eli hypothenarissa ja kämmenen distaaliosassa ja sormijäsenissä) parantamassa puristusotetta. Samoin tarttumiskykyä parantavat sormivälien ihopoimujen volaarisesti suurentama kämmenen pinta-ala, käden volaaripuolen ihopienakuvioitus, hikirauhaset ja runsas hermopäätteistö. Kynsi yhdessä distaalifalangin kanssa antaa tukea sormen kärjelle (kuva 4). Kynnet ovat ihon erilaistuneen epidermiksen sarveisainerakenteita, jotka ovat sormien distaalifalangeissa kiinni sidekudoksen välityksellä. Kynsivalli rajaa kynttä. Sen proksimaalireunasta alkaa poimumainen, kynnen tyveä ympäröivän kynsitaskun muodostava rakenne, jossa kynsi muodostuu erilaistuneesta epidermiksen muodostamasta kasvualueesta. Valtaosan kynnestä tuottaa kynsiaihe, joka alkaa noin 1 mm ojentajajänneinsertiosta distaalisesti ja jatkuu kynnessä nähtävään vaaleaan puolikuuhun (lunula). Luusto Ranteen ja käden luusto muodostuu normaalisti 29 luusta (kuva 5). Värttinäluun (radius) ja kyynärluun (ulna) distaalipäät niveltyvät toisiinsa ja ranneluihin. Kahdeksan ranneluuta sijaitsevat kahdessa rivissä, proksimaalisessa ja distaalisessa, ja muodostavat volaarisesti koveran rakenteen. Proksimaalisen ranneluurivin muodostavat veneluu (scaphoideum), puolikuuluu (lunatum), kolmioluu (triquetrum) ja herneluu (pisiforme), kun taas distaaliseen riviin kuuluvat iso monikulmaluu (trapezium), pieni monikulmaluu (trapezoideum), iso ranneluu (capitatum) ja hakaluu (hamatum). Anatomisesti veneluu on kahden rivin korkuinen. Tästä johtuu sen keskeinen rooli ranteen rakenteessa. Pisiformea voidaan pitää myös flexor carpi ulnarikseen liittyneenä seesamluuna, koska se sijaitsee varsinaisen ranneluurivin ulkopuolella volaarisesti ja niveltyy dorsaalipinnaltaan vain triquetrumiin. Välikämmenluut (metacarpale) niveltyvät ranneluihin ja muodostavat sormiluiden (falangit) kanssa viisi sädettä. Peukalossa on kaksi ja II V sormissa kolme sormiluuta (kuva 5). Radiuksen ja ulnan distaaliset, horisontaaliset nivelpinnat eivät aina ole samassa tasossa, vaan ulna voi olla useita millimetrejä radiusta pidempi (ulna plus -varianssi) tai lyhyempi (ulna miinus -varianssi). Ero voi johtua normaalista anatomisesta vaihtelusta, anomaliasta tai vammasta. Myös kyynärnivelen ja -varren asento vaikuttavat radiuksen ja ulnan nivelpintojen asentoon, joten röntgenkuvauksessa on käytettävä standardiasentoja. Nivelet Distaalinen radioulnaarinivel (DRUJ) Kyynärvarren luiden (radius ja ulna) distaalipäät muodostavat distaalisen radioulnaarinivelen (DRUJ). Nivel on kaksisuuntainen, vertikaalinen ja horisontaalinen. Vertikaalisesti radius muodostaa lieriömäisen koveran nivelpinnan (sigmoid notch), johon ulnan kupera nivelpinta niveltyy. Kyynärvarren kiertyessä sisä- (pronaatio) ja ulkokiertoon (supinaatio) pituusakselinsa ympäri radiuksen asteen nivelpinta kiertyy ympäri ulnan asteen nivelpintaa pitkin. Kyynärvarsi kiertyy supinaatioon ainakin 60 astetta ja pronaatioon ainakin 80 astetta. Kiertoliikkeen aikana tapahtuu nivelessä vähäisessä määrin liikettä myös proksimaali-distaalisuuntaan ja volaaridorsaalisuuntaan. Horisontaalisesti ulnan pää jää nivelkierukkamaisen rakenteen TFC:n (triangular fibrocartilage) alle, mikä estää ulnan distaalipään suoran kontaktin ranneluiden kanssa. TFC kiinnittyy lateraalisesti radiuksen nivelpinnan reunaan ja mediaalisesti ulnan foveaan ja luu-ulokkeen (processus styloideus ulnae) tyveen. Nivelen stabiliteetin muodostavat nivelpintojen morfologia, 26

7 2-1 Käden anatomia G F 12 E H a 1 c MC II MC I b 1 A D C B E Kuva 5. Ranteen ja käden luut: 1. radius, 2. ulna, 3. skafoideum, 4. lunatum, 5. triquetrum, 6. pisiforme, 7. trapezium, 8. trapezoideum, 9. capitatum ja 10. hamatum. 11. välikämmenluu eli metakarpaaliluu ja sormiluut. Peukalossa on kaksi ja ll V sormissa on kolme sormiluuta: 12. tyvijäsen, 13. keskijäsen ja 14. kärkijäsen. nivelkapseli, TFC:n vahva anteriorinen (volaarinen radioulnaariligamentti) ja posteriorinen (dorsaalinen radioulnaariligamentti) ligamentaarinen reuna, TFC:n ja ulnokarpaalisten ligamenttien yhdessä extensor carpi ulnariksen (ECU) jännetupin kanssa muodostama TFCC (triangular fibrocartilage complex), radiuksen ja ulnan välinen interosseusmembraani, ECU-jänne sekä pronator quadratus -lihas (kuva 6). Ranteen ja käden nivelet: A. distaalinen radioulnaarinivel (DRUJ), B. radiokarpaalinivel, C. keskikarpaalinivel, D. karpometakarpaalinivelet I V (CMC), E. metakarpofalangeaalinivelet I-V (MP), F. ll V sormien proksimaaliset interfalangeaalinivelet (PIP), G. ll V sormien distaaliset interfalangeaalinivelet (DIP), H. peukalon interfalangeaalinivel (IP). Radiuksen ulnaarinen inklinaatiokulma, noin 22 astetta (a). Radiuksen distaalinen nivelpinta on kääntynyt noin 11 astetta volaarisesti (b). I säde, trapezium ja skafoideum muodostavat noin 45 asteen kulman muiden säteiden kanssa (c). Radiokarpaalinivel Radiuksen distaalinen nivelpinta kallistuu kahteen suuntaan. Sagittaalitasossa nivelpinta kallistuu keskimäärin 11 astetta volaarisesti, ja frontaalitasossa inklinaatiokulma ulnaarisuuntaan on keskimäärin 22 astetta (kuva 5). Radiuksen distaalipään nivelpinta muodostaa koverat nivel- 27

8 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet proksimaalisesta nivelpinnasta niveltyy radiukseen ja yksi kolmasosa TFC:n kanssa. Radiuksen lateraalinen reuna muodostaa pyramidimaisen ulokkeen (processus styloideus radii), joka vastaa skafoideumin radiaaliseen nivelpintaan. A 15 B Kuva 6. TFC-kompleksi (TFCC: 1 7) ja radiokarpaaliset ligamentit (13, 16 19). TFCC:n muodostavat ulnokarpaaliset ligamentit (1 3), TFC (4 6) ja ECU:n jännetuppi (7). 1. ulnolunaarinen ligamentti, 2. ulnokapitaattinen, 3. ulnotriquetraalinen ligamentti, 4. triangulaari- eli kolmiorusto, 5. TFC:n ligamentaarinen volaarireuna, volaarinen radioulnaariligamentti, 6. TFC:n ligamentaarinen dorsaalireuna, dorsaalinen radioulnaariligamentti, 7. ECU:n jännetuppi, 8. ECU-jänne, 9. processus styloideus ulnae, 10. ulnan pää, 11. skafolunaarinen ligamentti, 12. lunotriquetraalinen ligamentti, 13. dorsaalinen radiokarpaalinen ligamentti, 14. Listerin kyhmy, 15. processus styloideus radii, 16. radioskafokapitaattinen ligamentti, 17. pitkä radiolunaarinen ligamentti, 18. radioskafolunaarinen ligamentti, 19. lyhyt radiolunaarinen ligamentti, 20. fossa scaphoidalis, 21. fossa lunaris. pinnat sekä veneluulle (fossa scaphoidalis) että lunatumille (fossa lunaris), (kuva 6). Radiokarpaalinivelessä skafoideum ja osa lunatumia niveltyy radiukseen, osa lunatumia ja triquetrum taas niveltyvät sidekudoksiseen TFC:hen. Neutraaliasennossa noin kaksi kolmasosaa lunatumin Keskikarpaalinivel S:n muotoinen keskikarpaalinivel (kuva 5) muodostuu kolmentyyppisistä nivelistä. Skafoideumin kupera nivelpinta niveltyy koveran trapeziumin, trapezoideumin ja capitatumin pinnan kanssa. Keskiosassa proksimaalisen rivin lunatumin kovera pinta niveltyy capitatumin kuperan nivelpinnan kanssa. Triquetrumin ja hamatumin nivel on kierremäinen. Ranteen nivelsiderakenne Jokainen ranneluu on muotonsa puolesta instabiili, ja vain vahva volaarinen ja dorsaalinen nivelsiderakenne pitää ranteen koossa ja mahdollistaa koordinoidut liikkeet (kuvat 6, 7 ja 8). Ranteen liikkeet (koukistus, ojennus, radiaali- ja ulnaarideviaatio ja edellä mainittujen yhdistelmät) tapahtuvat radio- ja ulnokarpaalisten sekä interkarpaalisten nivelsiteiden sallimissa rajoissa siten että samalla säilyy ranneluiden muodostama ja karpaalitunnelin tarvitsema volaarisesti kovera muoto. Ranteen liikkeet ovat yleensä vähintään 75 astetta fleksioon ja ekstensioon, 20 astetta radiaalideviaatioon ja 35 astetta ulnaarideviaatioon. Suurin osa ranneluita tukevista tärkeistä nivelsiteistä sijaitsee volaaripuolella. Nykyisen käsityksen mukaan proksimaalinen ja distaalinen ranneluurivi käyttäytyvät toiminnallisina yksikköinä, ja ranteen pääasiallinen liike tapahtuu radiokarpaali- ja keskikarpaalinivelissä. Linkkinivelinä ranneluurivien välillä ovat skafoideumin ja trapezium-trapezoideumin välillä sekä triquetrumin ja hamatumin välillä sijaitsevat nivelet. Näissä nivelissä nivelsiderakenne mahdollistaa tarvittavan liikkeen. Karpometakarpaalinivelet Metakarpaaliluissa II V on leveä tyvi. Tiukat volaariset ja dorsaaliset ja intermetakarpaaliset li- 28

9 2-1 Käden anatomia A B Kuva 8. Ranteen dorsaaliset nivelsiteet: 1. skafolunaarinen, 2. lunotriquetraalinen, 3. trapeziotrapezoidaalinen, 4. capitotrapezoidaalinen, 5. capitohamaattinen, 6. dorsaalinen radiokarpaalinen, 7. dorsaalinen interkarpaalinen Kuva 7. A) Ranteen volaariset interkarpaaliset nivelsiteet. 1. skafolunaarinen, 2. lunotriquetraalinen, 3. trapeziotrapezoidaalinen, 4. capitotrapezoidaalinen, 5. capitohamaattinen, 6. skafotrapezotrapezoidaalinen, 7. skafocapitaattinen, 8. triquetrocapitaattinen, 9. triquetrohamaattinen, 10. pisohamaattinen. B) Ranteen volaariset radio- ja uinokarpaaliset nivelsiteet. 11. radioskafokapitaattinen, 12. pitkä radiolunaarinen, 13. radioskafolunaarinen, 14. lyhyt radiolunaarinen, 15. ulnolunaarinen, 16. ulnocapitaattinen, 17. ulnotriquetraalinen. gamentit yhdistävät vierekkäiset II V kämmenluiden tyvet toisiinsa ja ranneluihin. Mosaiikkimaisesta rakenteesta ja nivelsiteistä johtuen karpometakarpaalinivelet, erityisesti CMC II ja III, ovat käytännössä stabiileja, mutta CMC IV- ja V -nivelissä on vähän liikettä. Sekä ekstensioon että fleksioon tapahtuu astetta liikettä ja lisäksi muutama aste supinaatioon, joka auttaa oppositioliikettä. CMC I -nivelessä on suuri liikelaajuus johtuen löysästä nivelkapselista ja nivelpintojen satulamaisesta muodosta (kuva 9). CMC I -nivelessä liike tapahtuu sekä ekstensioon ja fleksioon että adduktioon ja abduktioon mahdollistaen ihmiselle tyypillisen peukalon opposition, ei vain muiden sormien pulpan kanssa, vaan myös muita sormipintoja ja kämmentä vastaan. Oppositiota helpottaa se, että koko I säde skafoideumista ja trapeziumista lähtien on kallistunut noin 45 astetta volaarisuuntaan muihin säteisiin nähden (kuva 5). Peukalolla on toisaalta suuri liikelaajuus, mutta toisaalta peukalon pystyy stabiloimaan haluttuun asentoon nivelsiteiden ja lihasten avulla. Metakarpofalangeaalinivelet (MP) II V metakarpofalangeaalinivelet sijaitsevat volaarisesti distaalisen kämmenpoimun tasol- 29

10 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet flex abd add ext A B C Kuva 9. CMC I -nivel. Löysä kapselirakenne ja (A) nivelpintojen satulamainen muoto sallivat sekä (B) pituusakselin suuntaisen liikkeen abduktioon ja adduktioon että (C) rotaatioliikkeen fleksioon ja ekstensioon. la. Metakarpaaliluun distaalipään nivelpinta on epäsymmetrisen pallomainen ja proksimaalifalangin tyvi on kovera (kuva 10). Metakarpaaliluun nivelpinta on leveämpi volaarisesti kuin dorsaalipuolelta. Nivelen molemmilla sivuilla ovat kollateraaliligamentit, jotka ovat löysiä MPnivelen ollessa ojennuksessa ja kiristyvät koukistuksessa epäkeskon kiinnittymisensä ja nivelpinnan muodon vuoksi. Volaaripuolelta nivelkapselia vahvistaa säierustoinen volar plate, joka kiinnittyy tiukasti tyvifalangiin mutta vain löysästi metakarpaaliluuhun. Kollateraaliligamentin ja volar platen väliin jää metakarpaaliluusta lähtevä ja volar platen reunaan kiinnittyvä viuhkamainen aksessorinen sivuside. Volar platen sivuihin kiinnittyy metakarpaaliligamentti (LMTP), joka yhdistää viereiset MP-nivelet toisiinsa. Lisäksi volar plateen kiinnittyy koukistajajännetuppi sekä interos seuslihasten, extensor-aparaatin ja faskia A B C , Kuva 10. MP-nivel. A) Nivelpintojen muoto. B) 1. metakarpaaliluu, 2. tyvifalangi, 3. ojentajajänne, 4. pitkä koukistaja (FDP), 5. lyhyt koukistaja (FDS), 6. kollateraaliligamentti, 7. aksessorinen kollateraaliligamentti, 8. metakarpaaliligamentti, ligamentum metacarpeum transversum profundum (LMTP), 9. ojentajajänteestä lähtevä poikkittainen juoste (sagittal band), joka kiinnittyy LMTP:hen ja volar plateen, 10. A1- pulley, 11. nivelkapseli, 12. interosseuslihas, 13. lumbricalislihas ja 14. volar plate. C) Poikittaisleikkaus metakarpaaliluiden distaalipään tasolta. 30

11 2-1 Käden anatomia palmariksen säikeitä. MP-nivel koukistuu 90 astetta ja lisäksi yliojentuu astetta. Kollateraaliligamenttien kiinnittymisestä ja nivelpintojen muodosta johtuen MP II V -nivelet ovat koukistuksessa stabiileja sivusuunnassa, mutta sallivat ekstensiossa deviaatiota radiaalisesti ja ulnaarisesti sekä rotaatiota. Peukalon MP-nivel eroaa muista MP-nivelistä. Tyvifalangin basis on vähemmän pyöreä kuin muissa MP-nivelissä. Volar plateen liittyy ra diaalinen ja ulnaarinen seesamluu, jotka niveltyvät I metakarpaaliluun distaalipään kanssa. Seesamluihin ja volar plateen kiinnittyvät lyhyet peukalolihakset, adductor pollicis, flexor pollicis brevis ja abductor pollicis brevis (kuva 15). Peukalon MP-nivelessä liikkuvuus on yleensä pienempi kuin muissa MP-nivelissä. Koukistus on noin 50 astetta ja yliojennus yleensä noin 10 astetta. Lisäksi nivelessä tapahtuu ulnaari- ja radiaalideviaatiota sekä rotaatiota. Kuten muissakin MP-nivelissä volar plate on tiukasti kiinni tyvifalangissa ja vain löysästi kiinni I metakarpaaliluussa. Proksimaalinen interfalangeaalinivel (PIP) PIP-nivel toimii sarananivelenä koko liikelaajuudeltaan. Stabiliteetti johtuu nivelpinnoista ja ligamenttirakenteesta. Keskifalangin tyvi on leveä ja litistynyt ja nivelpinta on kaksoiskovera ja keskellä on harjanne. Vastaavasti tyvifalangin distaalipää on kaksoiskupera (kuva 11). Volaaripuolella on tiukasti keskifalangiin kiinnittyvä säierustoinen volar plate. Proksimaalisesti volar platen keskiosa ohenee kalvomaiseksi ja kiinnittyy löyhästi tyvifalangiin, mutta reunat muodostavat vahvat ligamentaariset rakenteet (check rein ligaments), jotka yhdistyvät koukistajajännetuppeen (A2- ja C1-pulleyt), kuva 11) ja sitä kautta tyvifalangiin. Nivelen sivuilla vahvat kollateraaliligamentit lähtevät tyvifalangista ja kiinnittyvät keskifalangiin. Lisäksi tyvifalangista lähtevät viuhkamaisesti aksessoriset kollateraaliligamentit, jotka kiinnittyvät volar plateen. Kollateraaliligamentit ovat jännittyneet läpi koko ojennus-koukistusliikkeen, sallivat vain mainitun saranaliikkeen ja estävät sivusuuntaisen liikkeen ja nivelen selvän yliojentumisen. Liikelaajuus on noin astetta. Distaalinen interfalangeaalinivel (DIP) DIP-nivelen muoto ja saranamainen toiminta on periaatteessa samanlainen kuin PIP-nivelessä. Liikelaajuus koukistukseen on noin 80 astetta. Kapselirakenne on periaatteessa samanlainen kuin PIP-nivelessä, mutta check rein ligamentti -rakenne puuttuu, ja nivel taipuu ainakin passiivisesti astetta hyperekstensioon (kuva 4). Peukalon IP-nivel on sarananivel, jossa on fleksiota noin 80 astetta ja hyperekstensiota noin 30 astetta. Fleksioliikkeessä tapahtuu 5 10 astetta pronaatiota. Tämä johtuu keskifalangin distaalipään nivelpinnan epäsymmetriasta ja helpottaa peukalon oppositioliikettä A B C Kuva 11. PIP-nivel. A) PIP-nivelpintojen muoto. B) ja C) 1. tyvifalangi, 2. keskifalangi, 3. kollateraaliligamentti, 4. aksessorinen kollateraaliligamentti, 5. volar platen vahvat reunaosat ns. check rein -ligamentit, jotka kiinnittyvät jännetuppeen, 6. volar platen ohuempi keskiosa, 7. jännetuppi. 31

12 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet Ranteen ja käden akselit Käden poikittaisakselit ranneluiden ja välikämmenluiden distaalipäiden tasolla ovat järjestäytyneet kaarevaan muotoon ja muodostavat volaarisesti koveran asennon. Samoin säteiden muodostamat käden pitkittäisakselit pyrkivät pieneen fleksioon ja muodostavat volaarisesti koveran muodon. Lisäksi I säde yhdessä trapeziumin ja skafoideumin kanssa muodostaa 45 asteen kulman muiden säteiden kanssa (kuva 5). Käden kovera muoto parantaa sen käyttöä erilaisissa otteissa. FCR PL FCU Kuva 13. Ranteen koukistajat: flexor carpi radialis (FCR), palmaris longus (PL) ja flexor carpi ulnaris (FCU). Lihakset Kyynärvarren supinaattoreita ovat m. biceps brachii (BB) ja m. supinator (S). Pronaattoreita ovat vastaavasti m. pronator teres (PT) ja m. pronator quadratus (PQ) (kuva 12). Ranteen ja käden koukistajat Ranteen koukistajalihaksia ovat m. flexor carpi radialis (FCR) ja m. palmaris longus (PL) sekä m. flexor carpi ulnaris (FCU) (kuva 13). Käden lihakset jaetaan extrinsic-lihaksiin, joissa lihasosa on käden ulkopuolella mutta jänneosa ulottuu käden alueelle ja intrinsic-lihaksiin, jotka sijaitsevat käden alueella. Sormien extrinsic-koukistajalihaksia ovat peukalon flexor pollicis longus (FPL) sekä II V sormissa kussakin m. flexor digitorum profundus (FDP) ja m. flexor digitorum superficialis (FDS) (kuva 14). PT BB PQ FDS FDP FPL S Kuva 12. Kyynärvarren supinaattorit: biceps brachii (BB) ja supinator (S). Kyynärvarren pronaattorit: pronator teres (PT) ja pronator quadratus (PQ). Kuva 14. Sormien extrinsic-koukistajat: flexor digitorum superficialis (FDS), flexor digitorum profundus (FDP) ja flexor pollicis longus (FPL). 32

13 2-1 Käden anatomia APB FPB OP AP A AP MC II IOD I EPL EPB 1 EPL EPB 2 APB 3 FPB MC I FPB APB B FPL OP APB C D EPB EPL AP AP FPB 4 Kuva 15. Peukalon ja thenarin lihakset. A) Thenarin lihaksisto: abductor pollicis brevis (APB), flexor pollicis brevis (FPB), opponens pollicis (OP) ja adductor pollicis (AP). B) Poikkikuva thenarin seudun rakenteista. Interosseus dorsalis I (IOD I), metakarpaaliluut I ja II (MC I ja II), flexor pollicis longus (FPL), extensor pollicis longus (EPL), extensor pollicis brevis (EPB). C) Kuva dorsaalisuunnasta. Lihasten kiinnittyminen peukaloon yhdistää ne MP-nivelen seudussa. FPB ja APB kiinnittyvät tyvifalangin tyveen radiaalisesti, mutta myös radiaaliseen seesamluuhun, volar plateen ja peukalon pitkään ojentajaan (EPL). AP kiinnittyy samalla tavoin ulnaarisivulle. Peukalon lyhyt ojentaja (EPB) kiinnittyy pääosin tyvifalangin tyveen dorsaalisesti, mutta osa säikeistä yhtyy EPL:ään. D) Poikkileikkaus ensimmäisen metakarpaaliluun distaalipään tasolta. 1. adductorlihaksen aponeuroosi, 2. ensimmäinen metakarpaaliluu (MC I), 3. kollateraaliligamentit, 4. seesamluut, 5. volar plate, 6. peukalon pitkä koukistaja (FPL), 7. jännetuppi. Intrinsic-koukistajia ovat peukalon MP-nivelen flexor pollicis brevis (FPB, (kuva 15), MP II V -nivelien interosseus- (IOV ja IOD, kuva 16) ja lumbricalislihakset (L, kuva 17) sekä MP V nivelen abductor digiti minimi (ADM) ja flexor digiti minimi (FDM) (kuva 18). Ranteen alueella extrinsic-koukistajalihakset kulkevat syvän faskian muodostamassa kanavassa. Kyynärvarren volaarinen syvä faskia jatkuu ranteen alueelle flexor retinakulumina (karpaaliligamentti) muodostaen volaarisen katon karpaalitunnelille (kuva 19). Karpaaliligamentti kiinnittyy radiaalisesti skafoideumiin ja trapeziumiin. Lähellä radiaalista kiinnityskohtaa ligamentti jakautuu ja muodostaa flexor carpi radialikselle oman jännetupen. Ulnaaripuolella ligamentti kiinnittyy pisiformeen ja hamatumiin. Ennen kiinnittymistä pisiformeen ligamentti jakautuu ja sen syvä osa kiinnittyy os pisiformeen ja pinnallinen osa muodostaa volaarisen katon Guyonin kanavasta (kuva 19). Syvä osa muodostaa Guyonin kanavan pohjan ja radiaalisivun, ja os pisiforme muodostaa ulnaarisen sivun. Guyonin kanavassa kulkevat kyynärhermo 33

14 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet A Kuva 17. Lumbricalislihakset (L) kiinnittyvät proksimaalisesti FDP II-V jänteisiin, kulkevat metakarpaaliluiden distaalipäässä ligamentum metacarpeum transversum profundumin volaaripuolelta sormen radiaalisivulle ja kiinnittyvät ojennusaparaattiin. B Kuva 16. Interosseuslihakset: A) Volaariset interosseuslihakset (IOV). Katkoviivalla on merkitty MC I II välin lihas, joka on hyvin vaatimaton ja jonka yleensä katsotaan olevan osa adductor pollicis -lihasta. B) Dorsaaliset interosseuslihakset (IOD). Interosseuslihakset kulkevat metakarpaaliluiden distaalipäässä ligamentum metacarpeum transversum profundumin dorsaalipuolelta ja kiinnittyvät ojentaja-aparaattiin ja proksimaalifalangin tyveen. ja -valtimo. Distaalisuuntaan mentäessä Guyonin kanava kiertyy ulnaarisesti pisiformen ja hamulus ossis hamatin väliin. Karpaalitunnelissa kulkevat kaikki sormien yhdeksän extrinsic-koukistajajännettä ja keskihermo (kuva 19). Karpaalitunnelissa sormien syvät koukistajajänteet (FDP) ovat tunnelin pohjalla ja pinnalliset koukistajat (FDS) niiden volaaripuolella. Rannealueella jänteitä ympäröi tenosynovium, joka jatkuu yhtenäisenä peukaloon ja V sormeen koukistajajännetuppina (kuva 20). II IV sormissa koukistajajännetuppi alkaa MP-nivelseudusta ja ulottuu sormen kärkeen. Tupen sisäpinta muodostaa liukupinnan jänteille. Tupen rakenne vaihtelee siten, että tietyissä paikoissa jännetuppi on vahvistunut ja muodostaa ns. pulleyn. Pulley-rakenteiden tehtävänä on yhdessä flexor retinaculumin, palmaariaponeuroosin ja sormiligamenttien kanssa pitää jänteet volaarisesti paikoillaan ja estää koukistusliikkeessä jänteiden nouseminen alustastaan jousenjännemäisesti. II V sormissa on viisi rengasmaista rakennetta (pulley annulare) ja niiden välissä ristikkäisiä rakenteita (pulley cruciforme). II V-sormissa tärkeimmät pulleyt ovat A2 sormen tyvijäsenen alueella ja A4 keskijäsenen seudussa. Peukalossa on vain kolme pulleyta, joista A1-pulley sijaitsee MP-niveltasossa, viistopul- 34

15 2-1 Käden anatomia MC V IOD IV EDM EDC V MC IV ODM ADM FDM ADM FDM IOV III FDP V FDS V ODM PB Kuva 18. V sormen ja hypothenarin lihaksisto: opponens digiti minimi (ODM), aductor digiti minimi (ADM), flexor digiti minimi (FDM), palmaris brevis (PB), flexor digitorum profundus (FDP), flexor digitorum superficialis (FDS), extensor digitorum communis V (EDC V), extensor digiti minimi (EDM), interosseus volaris III (IOV III), interosseus dorsalis IV (IOD IV) metakarpaaliluut IV ja V (MC IV ja V). n. uln, pinnallinen FDS haara karpaalikanava n.med FR FPL FCR n.uln, syvä haara B H FDP C Trz Tr P FCU H FCR n.uln a.uln P T L A Guyon n.med FR karpaalikanava FCR S FPL C n.uln a. uln n.med Kuva 19. Karpaalikanava ja Guyonin kanava. A) Proksimaalisen ranneluurivin taso, B) distaalisen ranneluurivin taso. Flexor digitorum profundus (FDP), flexor digitorum superficialis (FDS), flexor pollicis longus (FPL), flexor carpi radialis (FCR), flexor carpi ulnaris (FCU), skafoideum (S), lunatum (L), capitatum (C), triquetrum (T), pisiforme (P), hamatum (H), trapezoideum (Trz), trapezium (Tr), flexor retinaculum (FR), n. ulnaris (n. uln), n. medianus (n. med), a. ulnaris (a. uln). 35

16 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet A5 C3 A4 C2 A3 C1 A2 A2 viisto A1 A1 A B C Kuva 20. A) Ranteen ja sormien koukistajajännetupet. B) II V sormien ja C) peukalon jännetuppien pulleyt. ley tyvifalangin alueella ja A2-pulley IP-nivelen proksimaalipuolella (kuva 20). Ranteen ja kämmenen alueella sormen pinnallinen koukistajajänne sijaitsee syvän koukistajajänteen volaaripuolella (kuva 21). A2-pulleyn kohdalla pinnallinen koukistaja jakaantuu kahtia ja syvä koukistaja tulee pinnallisen koukistajan läpi volaarisemmaksi rakenteeksi (Kamperin kiasma, chiasma tendinorum). Tämän jälkeen pinnallisen koukistajan puoliskot yhtyvät ja jakautuvat uudelleen kahtia ja molemmat päät kiinnittyvät rinnakkain keskifalangiin. Syvä koukistaja kiinnittyy distaalifalangiin. Koukistajajänteiden ravitsemus tapahtuu sekä synoviaalinesteen diffuusion että verisuonituksen avulla. Sormen alueella digitaalivaltimoiden sivuhaaroista tulee verisuonitus sekä syvän että pinnallisen koukistajajänteen dorsaalipinnalle ns. vinkuloiden kautta (kuva 21). Molempiin koukistajajänteisiin kiinnittyy lyhyt ja pitkä vinkula. Ranteen ja käden ojentajat Ranteen ojentajia ovat extensor carpi radialis longus (ECRL), extensor carpi radialis brevis FDP FDS FDP MC AI A4 VBS VLS FDP VBP VLP FDS Kuva 21. Pinnallinen koukistaja (FDS) jakautuu tyvifalangin alueella, ja syvä koukistaja (FDP) tulee volaarisemmaksi rakenteeksi. Ristitsemiskohta on nimeltään chiasma tendinum eli Kamperin kiasma. Sormen alueella tulee jänteiden verenkierto niiden dorsaalipinnalle kiinnittyvien vinkuloiden kautta: vinculum breve profundum (VBP), vinculum longum profundum (VLP), vinculum breve superficialis (VBS), vinculum longum superficialis (VLS). 36

17 2-1 Käden anatomia (ECRB) ja extensor carpi ulnaris (ECU) (kuva 22). Muita käden dorsaalipuolen extrinsic-lihaksia ovat peukalon lyhyt ojentaja eli extensor pollicis brevis (EPB), peukalon pitkä ojentaja eli extensor pollicis longus (EPL), II V sormien ojentajat eli extensor digitorum communis ECRL ECRB ECU Kuva 22. Ranteen ojentajat: extensor carpi radialis longus (ECRL), extensor carpi radialis brevis (ECRB) ja extensor carpi ulnaris (ECU). II V (EDC), II sormen ojentaja eli extensor indicis proprius (EIP) ja V sormen ojentaja eli extensor digiti minimi (EDM) sekä peukalon pitkä loitontaja eli abductor pollicis longus (APL) (kuva 23). Kyynärvarren dorsaalinen syvä faskia jatkuu ranteen alueelle ja muodostaa siellä extensor retinaculumin, joka toimii dorsaalisten extrinsic-lihasten pulleyna ja ranneniveltä stabiloivana rakenteena (kuva 24). Extensor retinaculum muodostaa alaspäin väliseiniä, vertikaalisia septoja, ja verhoaa dorsaalista nivelkapselia muodostaen kuusi aitiota (compartment), joiden läpi ranteen ja sormien dorsaaliset extrinsic-jänteet kulkevat. Aitio 1 sijaitsee ranteen dorsoradiaalipuolella, ja siinä kulkevat extensor pollicis brevis (EPB), joka on peukalon MP-nivelen ojentaja, ja abductor pollicis longus (APL), joka on MC I:n loitontaja. Aitiossa 2 kulkevat extensor carpi radialis longus (ECRL) ja brevis (ECRB), ranteen radiaaliset ojentajat. Aition 2 ja 3 erottaa radiuksen distaalipäässä luinen kohouma, Listerin tuberkkeli. Aitiossa 3 kulkee extensor pollicis longus (EPL), joka on peukalon IP-nivelen pää- EDC EIP APL EPB EPL EDM Kuva 23. Sormien extrinsic-ojentajat: extensor digitorum communis (EDC), extensor digiti minimi (EDM), extensor indicis proprius (EIP), extensor pollicis brevis (EPB), extensor pollicis longus (EPL). Peukalon pitkä loitontaja: abductor pollicis longus (APL). 37

18 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet JT APL EPB EPL ECRL ECRB EIP EDC EDM ECU ER APL EPB FPL FCR a.rad n.rad BR EPL ECRL ECRB EDC ER ECRB ECRL LT EPL EDC EIP EDM ECU EPB APL Kuva 24. Extensor retinaculum (ER) jakaa ranteen ja sormien ojentajajänteet kuuteen aitioon. 1. abductor pollicis longus (APL), ja extensor pollicis brevis (EPB), 2. extensor carpi radialis longus (ECRL) ja brevis (ECRB), 3. extensor pollicis longus (EPL), 4. extensor digitorum communis (EDC) ja extensor indicis proprius (EIP), 5. extensor digiti minimi (EDM) ja 6. extensor carpi ulnaris (ECU). Kämmenselässä sormiin meneviä vierekkäisiä EDC:n jänteitä yhdistävät poikittaiset rakenteet, juncturae tendinum (JT). MP-nivelseudussa II sormessa EDC II ja EIP yhtyvät, samoin V-sormessa EDC V ja EDM. Sivukuvassa näkyvät myös volaarisemmat lihakset brachioradialis (BR), flexor carpi radialis (FCR) ja flexor pollicis longus (FPL) sekä arteria radialis ja sen dorsaalinen haara (a. rad) ja nervus radialiksen pintahaara (n. rad) sekä Listerin kyhmy eli tuberkkeli (LT). asiallinen ojentaja. Aitiossa 4 kulkevat extensor digitorum communiksen (EDC II-V) jänteet, jotka ojentavat II V sormia, ja extensor indicis proprius (EIP), II sormen ojentaja. Aitiossa 5 kulkee extensor digiti minimi (EDM), V sormen ojentaja. Aitiossa 6 kulkee extensor carpi ulnaris (ECU), joka on ranteen ulnaarinen ojentaja. Retinaculum jatkuu ulnaarisesti yhdistyen flexor retinaculumiin ja muodostaa flexor carpi ulnariksen jännetupen. II V sormissa ojentajajännesysteemi (kuva 25) muodostuu kolmesta lihasryhmästä: sormen ojentajista, interosseus-lihaksista ja lumbricalis-lihaksesta. Nämä muodostavat ns. ojentaja-aparaatin. MP-nivelen ja tyvijäsenen alueella lihasten jänteet ja niiden välinen jännekalvo muodostavat ns. extensor hoodin. Sormien ojentaja, extensor digitorum communis, jakautuu kyynärvarren alueella extensor retinaculumin proksimaalipuolella II V sormiin meneviksi ojentajajänteiksi. Kämmenselässä näitä vierekkäisiä jänteitä yhdistävät poikittaiset säikeet (juncturae tendinum) (kuva 24). MP-tasolla EDC II:een yhdistyy EIP ja EDC V:een EDM. Tämän jälkeen MP-nivelen seudussa jänteet haarautuvat kolmeen osaan, joista reunimmaiset eli ns. poikittaiset säikeet suuntautuvat volaarisuuntaan ja kiinnittyvät syvään poikittaiseen metakarpaaliligamenttiin (kuvat 10 ja 25). Keskimmäinen osa kulkee sormen dorsaalipin- 38

19 1 2-1 Käden anatomia 2 SB LMTP I L I A B L I TL EH TRL ORL C D Kuva 25. Sormien ojentajajännemekanismi: A) Extrinsic-lihakset, extensor digitorum communiksen, jänne, II-sormessa myös EIP ja V-sormessa EDM. MP-nivelseudussa jänteestä lähtee sivuille poikittaiset säikeet, sagittal band (SB), jotka kiinnittyvät nivelen volaariseen kapseliin, volar plateen ja metakarpaaliligamenttiin, ligamentum metacarpeum transversum profundum (LMTP). Ojentajajänne kiinnittyy joskus tyvifalangin basikseen. Ennen PIP-niveltä jänne jakautuu kolmeen osaan (1), joista keskimmäinen kiinnittyy keskifalangin tyveen. Lateraaliset säikeet (2) yhdistyvät uudelleen kärkijäsenen tyvessä. B) lntrisic-lihakset, interosseukset (I) ja lumbricalis (L) muodostavat toisen osan ojentajamekanismia. Interosseukset kulkevat metakarpaaliligamentin dorsaalipuolelta ja lumbricalis volaroradiaalisesti. C) lntrinsic-lihasten jänteet kulkevat lateraalisesti molemmin puolin sormea ja jakautuvat ennen PIP-niveltä kahdeksi kimpuksi, joista toinen yhtyy ojentajajänteen keskikimppuun ja toinen lateraalikimppuun. Lateraalikimpuista lähtee PIP-nivelseudusta molemmin puolin poikittainen side, tranverse retinacular ligament (TRL), volaarisesti koukistajajännetuppeen kiinnittyen. DIP-nivelseudusta dorsaalisesti lähtee vino pidäke side, oblique retinacular ligament (ORL), joka kulkee lateraalisesti proksimaalisuuntaan ja kiinnittyy volaarisesti koukistajajännetuppeen PIP-nivelen proksimaalipuolelle. D) Ojentaja-aparaatin lateraaliosia yhdistävä dorsaalisesti sijaitseva kalvomainen rakenne, josta MP-nivelen ja tyvifalangin alueella käytetään nimeä extensor hood (EH) ja DIP-nivelen ja keskijäsenenalueella triangulaarinen ligamentti (TL). nalla ja jakautuu kolmeen osaan ennen PIP-niveltä. Keskimmäinen kiinnittyy keskifalangin tyveen ja reunimmaiset osat kärkijäsenen tyveen. Ojentajajänteen pääasiallinen tehtävä on ojentaa MP-niveltä ja auttaa IP-nivelten ojennusta. Interosseuslihakset (kuva 16) ovat kiinni metakarpaaliluissa, kulkevat syvän poikittaisen metakarpaaliligamentin dorsaalipuolelta, muodostavat ojentaja-aparaatin lateraaliosaa tyvifalangin alueella ja yhtyvät ojentajajänteeseen PIP-nivelen seudussa (kuvat 10, 16 ja 25). Interos seuslihakset koukistavat MP-niveliä ja ojentavat IP-niveliä. Lisäksi volaariset interosseuslihakset (IOV) toimivat sormien lähentäjinä ja dorsaaliset (IOD) loitontajina. Lumbricalislihakset (L, kuva 17) lähtevät kämmenestä, jossa ne kiinnittyvät sormien syviin koukistajajänteisiin, kulkevat sormen radiaalipuolella syvän poikittaisen metakarpaaliligamentin volaaripuolelta ja muodostavat ojentaja-aparaatin lateraalisivua (kuvat 10, 17 ja 25). Lumbricalislihakset koukistavat MP-niveliä ja ojentavat IP-niveliä. Lisäksi 39

20 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet lumbricalislihakset toimivat lenkkinä koukistaja- ja ojentajasysteemin välillä. Ojentaja-aparaatista DIP-nivelen distaalipuolelta lähtee molemmin puolin proksimaalisuuntaan volaaripuolelle vino pidäkeside (oblique retinacular ligament, ORL; kuva 25) ja kiinnittyy koukistajan jännetuppeen tyvifalangin alueella. Nivelside ohjaa passiivisesti molempien IP- A B C D E F FDP A B C D EDC V-III IOV II L IV IOV III EDM IOD IV ODM ADM FDM E F PB ECU FDP V EDM ECU T ADM PB FDP IV EDC V-III FDP V-II EDM FDS V H T IOD III L III FDS IV FDP III IOD II EIP EDC II MC II IOV I FDS III L II EIP MC III C EDC V-II EIP C FDS II IOD I AP FPB L I S FPL EDC II MC II EPL EPB TRZ TR n.med FPL FPB FDS ḞDS FCR V+IV III+II MC I ECRB ECRL FDP II EPL EPB MC I APB OP APB EPL OP 7 8 FDP 9 FDS FCU n. uln a. uln P FDP V-II L FDS V+IV n.med. PL FPL FDS II+III FCR EPB APL a. rad. Kuva 26. Poikkileikkauskuvat käden eri tasoilta. A. kärkijäsen, B. keskijäsen, C. tyvijäsen, D. kämmenluutaso, E. distaalinen ranneluurivi, F. proksimaalinen ranneluurivi. 1. kynsi, 2. rasva-aitio, 3. sidekudossepta, 4. ekstensori, 5. a. digitalis, 6. n. digitalis, 7. Clelandin ligamentti, 8. Graysonin ligamentti, 9. jännetuppi. 40

21 2-1 Käden anatomia nivelten samanaikaista ojennusta ja koukistusta (kuva 25). Thenarin ja hypothenarin lihakset Thenarin intrinsic-lihakset ovat peukalon lyhyt loitontaja (m. abductor pollicis brevis, APB), peukalon lyhyt koukistaja (m. flexor pollicis brevis, FPB), peukalon vastaanasettaja (m. opponens pollicis, OP) ja peukalon lähentäjä (m. adductor pollicis, AP) (kuva 15). M. abductor pollicis brevis ja m. flexor pollicis brevis loitontavat ja kiertävät ulnaarisuuntaan sekä koukistavat I sädettä sekä CMC I- että MP I -nivelistä ja ojentavat IP-nivelestä. M. adductor pollicis lähentää I säteen kämmenen tasoon ja ojentaa IP-niveltä. M. opponens pollicis koukistaa ja kiertää ulnaarisuuntaan CMC I -nivelestä. Peukalon oppositioliikkessä muita sormia vastaan tapahtuu koordinoituna loitonnus, koukistus, kierto ja lähennys. Samanaikaisesti tapahtuu muissa sormissa koukistus ja kierto. Lopputuloksena peukalon pulpa kääntyy muiden sormien pulpia vastaan ja mahdollistaa otteen. Hypothenarin intrinsic-lihakset (kuva 18) ovat pikkusormen loitontaja (m. abductor digiti minimi, ADM), pikkusormen vastaanasettaja (m. opponens digiti minimi, ODM) ja pikkusormen lyhyt koukistaja (m. flexor digiti minimi, FDM). M. abductor digiti minimi loitontaa V sormea ja osallistuu MP V -nivelen koukistukseen. M. opponens digiti minimi koukistaa CMC V -niveltä. M. flexor digiti minimi koukistaa CMC V- ja MP V -niveliä. Hermotus Kuva 27. Selkäydinhermo. 1. motorinen etujuuri, 2. sensorinen takajuuri, 3. selkäytimen etusarvi, 4. spinaaliganglio, 5. nikamaväliaukko, 6. hermojuuren etuhaara (ramus anterior), 7. hermojuuren takahaara (ramus posterior), 8. nikama, 9. selkäydin, 10. pia, 11. araknoidea, 12. dura. Yläraajaa hermottavat selkäydinhermot muodostuvat motorisesta etujuuresta ja sensorisesta takajuuresta (kuva 27). Molemmat synapsoivat selkäytimessä, mutta luurankolihaksia hermottavan etujuuren soomat sijaitsevat selkäytimen etusarvessa ja sensorisen takajuuren soomat spinaaligangliossa. Infraspinaalisesti neuraaliset rakenteet ovat paljaina ja alttiita venytykselle, ja vasta selkäydinkanavan ulkopuolella hermokudosta verhoavat perifeerisen hermon kalvomaiset tukikudosrakenteet. Nikamaväliaukon jälkeen selkäydinhermo jakautuu kahdeksi sekahermoksi, etuhaaraksi (ramus anterior) ja takahaaraksi (ramus posterior). Etuhaara hermottaa raajat ja vartalon etu- ja sivuosien lihaksistoa ja ihoa ja takahaara niskan ja selän lihaksistoa (paraspinaalilihakset) ja ihoa. Yläraajan hermotus tulee pääasiassa hartiapunoksesta (plexus brachialis), jonka muodostavat selkäydinhermon etuhaarat C5 Tl-tasoilta, joskus myös C4- tai T2-tasoilta asti (kuva 28). Hermojuurista alkava hartiapunos muodostaa viuhkamaisen rakenteen, joka kulkee lateraalisuuntaan ja alaspäin skalenuslihasten välistä solisluun alta kainaloon solisvaltimoa ja -laskimoa seuraten. Pleksuksessa eri juuritasoilta peräisin oleva hermokudos toisaalta yhtyy ja toisaalta haarautuu ja siitä lähtee pitkin matkaa perifeerisiä hermoja. Jo juuritasolta eroaa n. phrenicus (pallea, C4 ja joskus C5) ja n. thoracicus longus (m. serratus anterior, C5 7) Hermojuuret yhdistyvät päärungoiksi (truncus). C5- ja C6-juuri yhdistyvät ylimmäksi päärungoksi, C7-juuresta tulee keskimmäinen päärunko ja C8- ja T1-juuret yhdistyvät alimmaksi

22 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet Taulukko 1. Lihasten lähtö- ja kiinnittymiskohdat, hermotus ja toiminta. Lihas lähtö kiinnittyy hermotus toiminta BB biceps brachii scapula proc coracoid radius prox musculocut (C5-6) kyynärnivelen fleksio ja scapula supraglenoid kyynärvarren supinaatio BR brachioradialis humerus lat supracond radius dist radialis (C5-6) kyynärnivelen fleksio S supinator humerus lat epicond radius prox radialis (C5-6) kyynärvarren supinaatio PT pronator teres humerus med epicond radius diafyysi medianus (C6-7) kyynärvarren pronaatio ulna proc coronoid PQ pronator quadratus ulna dist radius dist medianus (C8-T1) kyynärvarren pronaatio ECRL ext carpi rad longus humerus lat supracond metacarpaali II radialis (C6-7) ranteen ekstensio ECRB ext carpi rad brevis humerus lat epicond metacarpaali III radialis (C6-7) ranteen ekstensio ECU ext carpi uln humerus lat epicond metacarpaali V radialis (C7-8) ranteen ekstensio FCR flex carpi rad humerus med epicond metacarpaali II ja III medianus (C6-7) ranteen fleksio PL palmaris longus humerus med epicond aponeurosis palmaris medianus (C7-8) ranteen fleksio FCU flex carpi uln humerus med epicond hamatum, pisiforme ja ulnaris (C7-T1) ranteen fleksio ulna prox metacarpaali V APL abd pollicis longus ulna ja radius diafyysi metacarpaali I radialis (C7-8) peukalon CMC I abduktio EPL ext pollicis longus ulna diafyysi peukalon dist phal radialis (C7-8) peukalon ekstensio EPB ext pollicis brevis radius diafyysi peukalon prox phal radialis (C7-8) peukalon MP ekstensio EDC ext dig communis humerus lat epicond II-V sormien dist phal radialis (C7-8) II-V sormien ekstensio EIP ext indicis proprius ulna diafyysi II sormen ext aparaatti radialis (C7-8) II sormen ekstensio EDM ext digiti minimi humerus lat epicond V sormen ext aparaatti radialis (C7-8) V sormen ekstensio FPL flex pollicis longus ulna proc coronoid peukalon dist phal medianus (C7-T1) peukalon fleksio radius diafyysi FDP flex dig profundus ulna prox ja diafyysi II-III sormien dist phal medianus (C7-T1) II-III sormien fleksio IV-Vsormien dist phal ulnaris (C7-T1) IV-V sormien fleksio FDS flex dig superficialis humerus med epicond II-V sormien keskiphal medianus (C7-T1) II-V MP ja PIP fleksio ulna proc coronoid radius diafyysi 42

23 2-1 Käden anatomia IOD interosseus dorsales metacarpaali I-V prox phal ja ext apar ulnaris (C8-T1) sormien abduktio MP fleksio, PIP ja DIP ekstensio IOV interosseus volares metacarpaali II, IV ja V sormien adduktio MP fleksio, PIP ja DIP ekstensio L lumbricales I ja II kämmenen FDP-jänteet ext apar medianus (C8-T1) II ja III sormi MP fleksio PIP ja DIP ekstensio L lumbricales III ja IV ulnaris (C8-T1) IV-V sormien MP fleksio PIP ja DIP ekstensio APB abd pollicis brevis scaphoideum prox phal, rad sesamluu medianus (C8-T1) I säteen oppositio trapezium volar plate ja EPL-jänne MP fleksio flex retinaculum FPB flex pollicis brevis trapezium ja prox phal, rad sesamluu medianus (C8-T1) I säteen oppositio flex retinaculum volar plate ja EPL-jänne ja/tai MP fleksio trapezoideum ja ulnaris (C8-T1) capitatum OP opponens pollicis flex retinaculum metacarpaali I medianus (C8-T1) I säteen oppositio trapezium AP add pollicis capitatum, trapezoideum prox phal, uln sesamluu ulnaris (C8-T1) I säteen adduktio metacarpaali II ja III volar plate ja EPL-jänne ADM abd dig minimi pisiforme prox phal V ulnaris (C8-T1) V säteen oppositio lig pisohamate MP fleksio ja abduktio PIP ja DIP ekstensio ODM opp dig minimi lig pisohamate V sormen ext apar ulnaris (C8-T1) V säteen oppositio hamatum metacarpaali V CMC V fleksio flex retinaculum FDM flex dig minimi lig pisohamate prox phal V ulnaris (C8-T1) V säteen oppositio hamatum MP fleksio ja abduktio PB palmaris brevis aponeurosis palm ulnaarinen iho ulnaris (C8-T1) käden oppositio 43

24 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet Juuret Päärungot Jakautuminen Juosteet Hermot C Solisluu 11 C6 A D 6 12 C7 C8 2 B E Th1 C F 15 Solisluu kylkiluu Kuva 28. Pleksuksen rakenne. A. ylin päärunko (truncus superior), B. keskimmäinen päärunko (truncus medialis), C. alin päärunko (truncus inferior), D. sivujuoste (lateral cord), E. takajuoste (posterior cord), F. keskijuoste (medial cord). 1. n. phrenicus (C4, pallea), 2. n. thoracicus longus (C5 7, m. serratus anterior), 3. n. dorsalis scapulae (C4 5, m. levator scapulae ja mm. rhomboideus minor et major), 4. n. subclavius (C4 6, m. subclavius), 5. n. suprascapularis (C5 6, m. supraspinatus, m. infraspinatus), 6. nn. subscapulares (C5 6, m. subscapularis, m. teres major), 7. n. thoracodorsalis (C5 8, m. latissimus dorsi), 8. n. cutaneus brachii medialis (C8 T1), 9. n. cutaneus antebrachii medialis (C8 T1), 10. n. pectoralis lateralis et medialis (C5 7 ja C8 T1, m. pectoralis major), 11. n. axillaris (C5 6, m. deltoideus, m. teres minor), 12. n. musculocutaneus (C5 7, m. biceps brachii, m. coracobrachialis, m. brachialis, n. cutaneus antebrahii Iateralis) 13. n. medianus (C6 T1), 14. n. radialis (C5 8), 15. n. ulnaris (C7 T1). päärungoksi. Ylimmästä päärungosta varsin proksimaalisesti lähtee n. dorsalis scapulae (m. levator scapulae ja mm. rhomboideus minor ja major, C4 5) ja distaalisemmin n. suprascapularis (m. supraspinatus, m. infraspinatus, C5 6). Jokainen päärunko haarautuu anterioriseen ja posterioriseen haaraan. Solisluun tasolla haarat yhdistyvät juosteiksi (cord). Kaksi ylintä anteriorista haaraa yhtyy sivujuosteeksi (lateral cord), alin anteriorinen haara muodostaa keskijuosteen (medial cord), ja posterioriset haarat yhtyvät takajuosteeksi (posterior cord). Sivujuosteesta lähtevät n. pectoralis lateralis (m. pectoralis major, C5 7), n. musculocutaneus (C5 7) ja osa keskihermoa (n. medianus, C6 7). Keskijuosteesta lähtevät tuntohermot n. cutaneus brachii medialis (C8 T1) ja n. cutaneus antebrachii medialis (C8 T1), n. pectoralis medialis (m. pectoralis major, C8 T1), toinen osa keskihermoa (C8 T1) ja suurin osa kyynärhermoa (n. ulnaris, C7 T1). Takajuosteesta lähtee n. subscapularis (m. subscapularis, m. teres major, C5 6), n. thoracodorsalis (m. latissimus dorsi, C6 8), n. axillaris (m. deltoideus, m. teres minor, C5 6) ja värttinähermo (n. radialis, C5 8). 44

25 2-1 Käden anatomia Kyynärvarren ja käden tunto Hermojuuritasolta tarkasteltuna ihon tuntohermotus on segmentaalista, siten että tiettyä tasoa vastaa oma hermotusalueensa (kuva 29). Vaikka ihon tuntoalueet (dermatomit) tulevat periaatteessa yhdeltä juuritasolta, ne menevät usein päällekkäin ja vaihtelevat jonkin verran eri yksilöillä. Käden ihotunto tulee C6-tasolta kyynärvarren radiaalisivulle sekä peukaloon ja II sormeen, C7-hermojuuresta III säteeseen ja C8- tasolta kyynärvarren ulnaarisivulle sekä IV ja V sormiin. N. cutaneus antebrachii lateralis (kuvat 28 ja 30), joka on n. musculocutaneuksen (C5 7) tuntohaara, hermottaa kyynärvarren radiaalisivua. N. cutaneus antebrachii medialis (kuvat 28 ja 30) (C8 T1) hermottaa kyynärvarren ulnaarisivun tuntoa. N. radialis (kuvat 28, 30 ja 31) (C5 8) jakautuu kyynärnivelen distaalipuolella pinnalliseen haaraan, joka on sensorinen hermo, ja syvään motoriseen haaraan (n. interosseus posterior). Pinnallinen haara on kyynärvarren alueella radiaalipuolella ja kiertyy rannealueella processus C7 C6 C6 C7 C8 C5 T1 C3 C4 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 C4 C5 T2 T1 C8 Kuva 29. Ihotunnon segmentaarinen hermotus juuritasolla (dermatomit) Kuva 30. Yläraajan ihohermojen tuntoalueet. 1. n. supraclavicularis, 2. nn. intercostales, 3. n. cutaneus brachii lateralis superior (n. axillaris), 4. n. cutaneus brachii medialis (pleksus), 5. n. cutaneus antebrachii medialis (pleksus), 6. n. cutaneus brachii dorsalis (n. radialis), 7. n. cutaneus brachii lateralis inferior (n. radialis), 8. n. cutaneus antebrachii dorsalis (n. radialis), 9. ramus superficialis n. radialis. 10. n. cutaneus antebrachii lateralis (n. musculocutaneus), 11. ramus palmaris (n. medianus), 12. volaariset digitaalihermohaarat (n. medianus), 13. ramus palmaris (n. ulnaris), 14. ramus dorsalis (n. ulnaris), 15. ramus superficialis, volaariset digitaalihermohaarat (n. ulnaris). 45

26 * * II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet TRI * 6 7 BR ECRL ECRB S ECU EDC EDM APL EPL EPB EIP * 8 PT FCR PL FDS PQ FDP II ja III FPL 11 * 9 APB FPB OP L I ja II ** * 12 Kuva 31. N. radialis lihas- ja ihohermotus. Ihon tuntohaarojen (*) numerointi on sama kuin kuvassa n. cutaneus brachii dorsalis, 7. n. cutaneus brachii lateralis interior, 8. n. cutaneus antebrachii dorsalis ja 9. ramus superficialis n. radialis. Kuva 32. N. medianus lihas- ja ihohermotus. Tuntohermojen (*) numerointi on sama kuin kuvassa ramus palmaris, 12. volaariset digitaaiihermohaarat. styloideus radiin seudussa kämmenselkään, jossa se hermottaa peukalon hangan seudun ihotuntoa. Keskihermosta (kuvat 28, 30 ja 32) (C6 Tl) haarautuu kyynärnivelen distaalipuolella yksittäisten lihaksiin menevien haarojen lisäksi motorinen hermo, n. interosseus anterior, ja var- sinainen päärunko jatkuu sekahermona käden alueelle. Keskihermo sukeltaa rannekanavaan ja hermottaa käden volaaripuolen tunnon radiaalisimmissa kolmessa ja puolessa säteessä ja vastaavasti sormien kärkijäsenissä myös dorsaalipuolella. Noin 5 cm ranteesta proksimaalisuuntaan hermosta lähtee haara, ramus cutaneus palmaris, 46

27 2-1 Käden anatomia joka kulkee muun hermon suuntaisesti sen radiaalipuolella karpaaliligamentin volaaripuolelle ja hermottaa ihoa kämmenen tyvessä. Ulnaarihermosta (kuvat 28, 30 ja 33) (C7 T1) haarautuu noin 5 10 cm ranteesta proksimaalisuuntaan ulnaarisen kämmenselän tuntoa hermottava ramus dorsalis ja hypothenarin tyven tuntoa hermottava ramus palmaris. Ranteessa hermo kulkee Guyonin kanavassa ja haarautuu pinnalliseen ja syvään haaraan. Pinnallinen AP FPB * * FCU FDP IV ja V ADM ODM FDM PB IOV IOD L III ja IV Kuva 33. N. ulnaris lihas- ja ihohermotus. Tuntohermojen (*) numerointi on sama kuin kuvassa ramus palmaris, 14. ramus dorsalis, 15. ramus superficialis, volaariset digitaalihermohaarat. *15 haara (ramus superficialis) hermottaa puolessatoista ulnaarisimmassa sormessa volaaripuolen tunnon ja myös sormien kärkijäsenten dorsaalipuolen tunnon. Ranteen ja käden motoriikka N. radialis (kuva 31, C5 8) hermottaa yläraajan ojentajia. Kyynärnivelen tasolta saavat hermotuksen ranteen radiaaliset ojentajat extensor carpi radialis longus (ECRL) ja brevis (ECRB) sekä brachioradialis (BR). Kyynärvarren proksimaaliosassa n. radialiksen motorinen haara, n. interosseus posterior, hermottaa kyynärvarren alueella ranteen ja sormien extrinsic-ojentajia sekä m. supinatoria ja m. abductor pollicis longusta. N. medianuksesta (kuva 32) (C6 Tl) saavat hermotuksen kyynärvarren proksimaaliosassa pronator teres (PT), flexor carpi radialis (FCR), palmaris longus (PL) ja flexor digitorum superficialis (FDS). Hermosta haarautuu kyynärvarren yläkolmanneksen alueella motorinen haara, n. interosseus anterior, josta saavat hermotuksen II ja III sormien flexor digitorum profundukset (FDP II ja III), flexor pollicis longus (FPL) ja pronator quadratus (PQ). Keskihermo jatkuu sekahermona käden alueelle ja haarautuu karpaalikanavan jälkeen hermottaen motorisesti yleensä I ja II lumbricalista (LI II), abductor pollicis brevistä (APB), flexor pollicis brevistä (FPB) ja opponens pollicista (OP). FPB on 1/3:lla ihmisistä medianuksen, 1/6:lla ulnariksen ja 1/2 puolella ihmisistä molempien hermottama. Samoin APB ja OP voivat olla, vaikka selvästi harvemmin, osittain tai kokonaan ulnariksen hermottamia. N. ulnaris (kuva 33) (C7 Tl) kulkee kyynärpään mediaaliepikondyylin takaa ulnaarisulkuksesta kyynärvarren volaroulnaarisivulle. Kyynärnivelseudussa lähtevät haarat flexor carpi ulnarikseen (FCU) ja IV ja V sormien flexor digitorum profunduksiin (FDP III ja IV). Ulnaarihermo sukeltaa ranteessa Guyonin kanavaan ja haarautuu. Pinnallinen haara hermottaa palmaris brevistä (PB), mutta on muuten sensorinen hermo. Syvä motorinen haara kiertää hamulus ossis hamatin ulnaaripuolelta ja hermottaa hypothenarin lihakset abductor digiti minimin (ADM), 47

28 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet opponens digiti minimin (ODM) ja flexor digiti minimin (FDM). Hermo kulkee ADM:n ja FDM:n välistä kämmenpohjaa pitkin radiaalisuuntaan ja hermottaa interosseuslihakset (IO), III ja IV lumbricalikset (L III ja L IV), adductor polliciksen (AP) ja saattaa hermottaa flexor pollicis brevistä (FPB) ja joskus myös abductor pollicis brevistä (APB) ja opponens pollicista (OP). Sekä sensorinen että motorinen hermotus vaihtelevat jonkin verran käden alueella. Tähän törmätään varsinkin vammojen yhteydessä, kun tunto- ja lihastestaustulokset eivät ole yhteneviä vammatason kanssa. Poikkeava löydös voi olla seurausta pleksuksen poikkeavasta anatomiasta, jonkin hermon tavallista laajemmasta hermotusalueesta, anastomooseista hermojen välillä tai kaksoishermotuksesta kyynärvarren tai käden alueella. Tavallisimmassa anastomoosissa (Martin Gruber), joka esiintyy noin %:lla ihmisistä, keskihermon säikeitä yhtyy ulnaarihermoon kyynärvarressa ja sen kautta tulee normaalista poikkeava hermotus käden pikkulihaksiin. Verisuonitus Valtimot Yläraajan verisuonitus tulee solisvaltimosta (a. subclavia) ja jatkuu olkanivelen seudussa kainalovaltimona (a. axillaris) ja olkavarressa olkavarsivaltimona (a. brachialis). Kyynärnivelen seudussa valtimo haarautuu värttinävaltimoksi (a. radialis) ja kyynärvaltimoksi (a. ulnaris) ja nivelen distaalipuolella jälkimmäisestä haarautuvat valtimot, interosseus anterior ja posterior (kuva 34). Verisuonitus on varmistunut useilla valtimoiden välisillä yhdyssuonilla, mikä turvaa verenkierron käden ääriliikkeissä ja vähentää vammojen vaikuttavuutta. Ranteen ja käden alueella on yhteensä viisi poikittaista yhdyssuonta: ranteessa arcus carpeus palmaris ja rete carpeus dorsalis, kämmenessä arcus palmaris superficialis ja arcus palmaris profundus sekä sormien päissä volaariset valtimot yhdistävä anastomoosi. Li- Volaarinen Sivu Dorsaalinen x 3 x x x Kuva 34. Käden valtimoverenkierto. o-merkit kuvaavat volaaristen ja dorsaalisten suonten anastomooseja. x-merkit sivukuvassa kuvaavat poikittaisia anastomooseja. 1. a. radialis, 2. ramus carpeus dorsalis a. radialis, 3. ramus palmaris superficialis, 4. a. ulnaris, 5. a. interosseus anterior, 6. a. interosseus posterior, 7. ramus carpeus dorsalis a. ulnaris, 8. arcus carpeus palmaris, 9. rete carpi dorsalis, 10. arcus palmaris profundus, 11. aa. metacarpeae palmares, 12. arcus palmaris superficialis, 13. aa. digitales palmares communes, 14. aa. metacarpeae dorsales, 15. aa. digitales palmares, 16. aa. digitales dorsales, 17. a. princeps pollicis, 18. a. pollicis dorsales. 48

29 2-1 Käden anatomia säksi pitkittäiset yhdyssuonet yhdistävät volaarisen ja dorsaalisen verisuonituksen distaalisessa kyynärvarressa, kämmenessä ja sormissa. Käteen verenkierto tulee pääasiassa värttinä- ja kyynärvaltimoiden kautta (kuva 34) ja tärkeimmät valtimot sijaitsevat volaarisesti. Arcus carpeus palmaris sijaitsee radiokarpaalinivelen tasossa koukistajajänteiden dorsaalipuolella, ja sen muodostavat a. ulnaris, a. radialis, a. interossea anterior ja yhdyssuoni arcus palmaris profunduksesta. Rete carpeus dorsalis sijaitsee keskikarpaalinivelen tasossa ojentajajänteiden volaaripuolella, ja sen muodostavat a. ulnaris, a. radialis, a. interossea posterior ja a. interossea anteriorin volaaripuolelta dorsaalipuolelle tuleva yhdyshaara. Suonet jatkuvat dorsaalisina metakarpaalivaltimoina, jotka jakautuvat yleensä keskifalangin alueelle ulottuviksi sormien dorsaalisiksi digitaalivaltimoiksi. Dorsaalisiin metakarpaalivaltimoihin tulee intermetakarpaalisesti yhdyssuonet volaaripuolelta metakarpaalitason proksimaalipäässä arcus palmaris profunduksesta ja distaalipäässä a. metacarpalis palmariksista. Sormissa dorsaaliset digitaalivaltimot anastomoivat volaaristen digitaalivaltimoiden kanssa. Kyynärvaltimo Kyynärvaltimosta haarautuvat ennen rannetta palmaariset ja dorsaaliset haarat, jotka muodostavat ranteen volaarista ja dorsaalista anastomoosia. Ranteessa kyynärvaltimo on kyynärhermon vieressä ja molemmat sijaitsevat pisiformen radiaalipuolella ja kulkevat Guyonin kanavassa. Valtimo jakautuu pinnallisen haaran muodostamaan arcus palmaris superficialikseen ja syvän haaran muodostamaan arcus palmaris profundukseen (kuvat 34 ja 35) Kuva 35. Lihasten, perifeeristen hermojen ja valtimoverenkierron suhde toisiinsa kämmenalueella. Pinnallinen valtimoarkus (2) sijaitsee volaarisemmin. Sen alla sijaitsevat n. medianuksen haarat ja alimpana koukistajajänteet ja kämmenen intrinsic-lihakset. Hermon ja verisuonen keskinäinen asema muuttuu sormen alueella, jossa digitaalihermot sijaitsevat volaarisemmin kuin valtimot. Haarautuminen digitaalivaltimoiksi tapahtuu myös distaalisemmin kuin digitaalihermoissa. Peukalon volaroradiaalinen digitaalihermo ristitsee peukalon pitkän koukistajan (FPL) kanssa MP-nivelen proksimaalipuolella. Samoin V sormen koukistajat ristitsevät kämmenseudussa IV-V sormivälin hermon kanssa. Arcus profunduksesta (1) haarautuu peukalon volaarinen valtimo, a. princeps pollicis (6), joka haarautuu MP-nivelseudussa molemmin puolin flexor pollicis longusta, siten että radiaalinen haara kiertyy FPL:n ali. 1. arcus palmaris profundus, 2. arcus palmaris superficialis, 3. a. ulnaris, 4. a. radialis, 5. ramus carpeus dorsalis, 6. a. princeps pollicis. 49

30 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet Arcus palmaris superficialis sijaitsee m. palmaris breviksen ja aponeurosis palmariksen dorsaalipuolella ja n. medianuksen haarojen ja koukistajajänteiden volaaripuolella. Pinnallinen arkus yhdistyy yleensä värttinävaltimoon, mutta arkus voi olla myös epätäydellinen. Lähtevät haarat ovat V sormen ulnovolaarinen digitaalivaltimo ja kolme a. digitalis communista, jotka jakautuvat sormien volaarisiksi digitaalivaltimoiksi. A. digitalis communiksiin tulee yhdysvaltimot, aa. metacarpeae palmares, arcus palmaris profunduksesta. Sormen alueella digitaalivaltimot sijaitsevat dorsaalipuolella niiden kanssa yhdessä kulkevaan digitaalihermoon nähden (kuvat 26 ja 35). Volaariset digitaalivaltimot ovat sormien päävaltimot, ja ne anastomoivat keskenään usealla tasolla, sormen kärjessä ja lisäksi dorsaalisten digitaalivaltimoiden kanssa. Arcus palmaris profundus kiertää yhdessä kyynärhermon syvän haaran kanssa hamulus ossis hamatiin, kulkee läpi ligamentum pisohamatumin, abductor digiti minimin ja flexor digiti minimin muodostaman aukon ja yhdistyy värttinävaltimoon. Värttinävaltimo Värttinävaltimo sijaitsee ranteessa volaaripuolella flexor carpi radialiksen radiaalipuolella. Valtimosta lähtee volaariset haarat ramus carpeus palmarikseen ja arcus palmaris superficialikseen. Päärunko (ramus dorsalis) kiertää ranteen radiaalipuolelta nuuskakuopan (fossa Tabatier) tasolla extensor pollicis breviksen, abductor pollicis longuksen ja extensor pollicis longuksen ali, ja siitä haarautuu valtimo ramus carpeus dorsalikseen ja peukalon dorsaalipuolelle (kuvat 24, 34 ja 35). Värttinävaltimo kiertyy käden volaaripuolelle intermetakarpaalisesti m. interosseus dorsalis I:n kiinnityskohtien välistä ja m. adductor polliciksen lehtien välistä. Valtimosta lähtee haarat a. princeps pollicis (a. metacarpea palmaris I) peukaloon ja a. radialis indicis etusormeen volaroradiaalipuolelle. Värttinävaltimo muodostaa arcus palmaris profunduksen, joka sijaitsee koukistajajänteiden dorsaalipuolella metakarpaaliluiden proksimaalipäiden tasolla. Siitä lähtee intermetakarpaalisesti kolme a. metacarpea palmarista, jotka yhtyvät pinnallisesta arkuksesta lähteviin a. digitalis communiksiin, ja lisäksi siitä lähtee yhdyssuonet dorsaalipuolelle a. metacarpea dorsaliksiin. Lopuksi värttinävaltimo yhtyy kyynärvaltimon syvään haaraan. Peukalon verisuonituksesta huolehtii noin 50 %:lla ihmisistä pääasiassa a. princeps pollicis. Valtimo jakautuu volaarisiksi digitaalivaltimoiksi, ja volaroradiaalinen valtimo kiertää flexor pollicis longuksen ali. Peukalossa valtimot sijaitsevat koukistajan jännetupen molemmin puolin yhdessä digitaalihermojen kanssa, joista jälkimmäiset sijaitsevat volaarisemmin. 30 %:lla ihmisistä pääasialliset volaariset valtimot haarautuvat pinnallisesta kämmenarkuksesta ja 20 %:lla värttinävaltimon dorsaalisesta haarasta a. metacarpea dorsaliksesta, joka kiertää lähellä pintaa peukalon hangasta peukalon volaaripuolelle. Laskimot Käden laskimot voidaan jakaa pinnallisiin syvien faskioiden ulkopuolella sijaitseviin, ja syviin laskimoihin, jotka sijaitsevat faskioiden sisällä ja seuraavat valtimoita pareittain. Sormien volaariset ja dorsaaliset laskimot anastomoivat keskenään, ja laskimopaluu tapahtuu pinnallisissa laskimoissa pääasiassa dorsaalisuuntaan. Sormien dorsaaliset laskimot ja vv. intercapitales eli sormivälien volarodorsaaliset yhdyslaskimot yhdistyvät kämmenselän dorsaalisiin metakarpaalilaskimoihin, jotka anastomoivat keskenään ja vuorostaan yhdistyvät radiaalipuolella v. cephalicaan ja ulnaaripuolella v. basilicaan. Kirjallisuus Cooney W P toim: The wrist: Diagnosis and Treatment. 2. painos Lippincott Williams & Wilkins, Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC ja Kozin SH toim: Green s Operative Hand Surgery. 6. painos Elsevier Churchill Livingstone,

31 A B KÄDEN KLIININEN TUTKIMINEN Nina Lindfors Timo Raatikainen Anamneesi Luut Nivelet Jänteet Lihakset Hermot Verisuonet Ihonalainen kudos Iho Kliininen status Käden ongelmien tutkimisen etuina ovat käden helppo visualisointi, anatomisten rakenteiden suhteellisen pinnallinen sijainti ja käsin tutkimisen helppous. Käden monimutkainen anatomia ja sen tunteminen luovat kuitenkin käden tutkimiselle omat haasteensa. Huolellinen anamneesi ja kliininen tutkiminen ovat käden sairauksien ja toimintahäiriöiden diagnostiikassa kaiken perusta. Ainoastaan tarvittaessa turvaudutaan erilaisiin koneellisiin tutkimuksiin. Anamneesi Käden ongelmien selvityksen peruselementti on huolellinen anamneesi. Sillä pyritään selvittämään nykyoireisto ja -ongelmat, niiden alkamisajankohta ja -tapa samoin kuin potilaan elinolosuhteisiin ja -ympäristöön ja yleiseen elämän tilanteeseen liittyvät seikat. Unohtaa ei saa myöskään käden ja muun elimistön sairausja tapaturmahistoriaa. Käden vaivoihin ja vammoihin liittyy usein korvausvastuullisia tai tuottamuksellisia ongelmia sekä erilaisia sosiaalisia etuuksia, minkä takia tarkka ja tarvittaessa toistettu anamneesi on erittäin tärkeä. Esitiedoilla pyritään selvittämään kivun tai oireiston alkamisajankohta, sijainti ja mahdollinen muuttuminen ajan kuluessa. Mahdollisten ulkoisten tekijöiden vaikutus (vammat, rasitus, lepo, vuorokaudenaika, yläraajan asento, ympäristön lämpötila) ja oireiden jaksottaisuus tai jatkuvuus kirjataan tarkkaan, samoin aiemmin tehdyt tutkimukset ja hoidot sekä ongelmien aiheuttama työkyvyttömyys. Kroonisissa kipu- ja muissa oiretiloissa myös potilaan yleisen terveydentilan tutkimus on tärkeää, koska monet yleissairaudet aiheuttavat heijastusoireita myös käteen (esim. sidekudostaudit, sokeritauti, kilpirauhasen sairaudet). Tarpeen vaatiessa on syytä konsultoida muita lääketieteen erikoisaloja, psykiatriaakaan unohtamatta. Samoin potilaan sosiaalisen, koulutuksellisen ja taloudellisen taustan selvittäminen voi valaista käsioireiden syntyä. Kliininen status Huolellinen kliininen tutkimus on tärkein käsiongelmien tutkimusmenetelmä. Erikoistutkimuksia, kuten laboratoriota, röntgeniä ja neurofysiologiaa, käytetään ainoastaan täydentämään 51

32 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet sitä. Toispuolisissa ongelmissa käytetään aina vertailukohteena tervettä raajaa tai mikäli se ei ole mahdollista, yleisesti hyväksyttyjä anatomisia ja fysiologisia tutkimus- ja mittaustuloksia (esim. tunto, liikelaajuudet, lihasvoima). Käden ja yläraajan perusrakenteet ja toiminnat luut, nivelet, nivelsiteet, jänteet, lihakset, hermot, verenkierto, ihonalainen kudos ja iho tutkitaan riittävässä laajuudessa. Akuuteissa vammoissa tutkimukset voidaan useimmiten rajoittaa pelkästään vamma-alueelle, mutta mitä kroonisemmasta ja laaja-alaisemmasta kipu- tai häiriötilasta on kysymys, sitä laajemmalti koko yläraaja on tutkittava. Inspektiolla eli käden ulkonäköä tarkastelemalla selvitetään ihon väri ja sen poikkeavuudet (kalpeus, syanoosi, punoitus, keltaisuus, paikalliset värimuutokset, ihottumat), turvotus, kasvaimet, kudosten kuihtuminen, epämuodostumat, luiden ja nivelten virheasennot, käden käyttöön tai käyttämättömyyteen liittyvät ihomuutokset (paksuus, känsät, halkeamat, arvet, lika jne.) ja poikkeava ihokarvoitus. Kynsien poikkeava rakenne (kellonlasikynnet, poikkeava uurteisuus) voi viitata paitsi yleissairauksiin myös kynnen ja kynsiaiheen paikallisiin ongelmiin (tulehdukset, kasvaimet). Palpaatiolla eli käsin tunnustelemalla selvitetään ihon kosteus (hikoilu tai sen puuttuminen), lämpö, turvotukset, kudosten kimmoisuus, ihossa ja sen alla olevat kasvaimet tai epämuodostumat ja niiden kiinteys ja liikkuvuus. Lisäksi selvitetään mahdolliset kosketusta, käsittelyä ja puristusta aristavat kohdat ja kudokset. Käden eri rakenneosien toimintahäiriöiden selvittämiseksi on kehitetty myös lukuisia testejä, joita käsitellään tarkemmin toimintahäiriöiden yhteydessä. Luut Yläraajan luiden muoto, mahdolliset epämuodostumat, tukevuus ja luihin paikallistuva arkuus voidaan selvittää jokseenkin luotettavasti, kun muistetaan kunkin luun sijainti ihoon nähden (kuva 1). Värttinä- ja kyynärluun puikkolisäkkeet (processus styloideus radii ja ulnae) ovat luotettavasti tunnistettavia maamerkkejä, joiden välistä ovat löydettävissä ranteen tyvirivin luut (scaphoideumin tyviosa, lunatum ja triquet- C T TR S H TRI P L TR T C A B Kuva 1. Käsi-ja ranneluiden sekä nivelten projisoituminen ihopoimuihin nähden selkäpuolella (A) ja kämmenpuolella (B). C = capitatum, T = trapezium, TR = trapezoideum, 5 = scaphoideum, H = hamatum, TRI = triquetrum, L = lunatum. 52

33 2-2 Käden kliininen tutkiminen rum). Peukalon välikämmenluun tyvipuolella on trapezium ja siitä ranteeseen päin peukalon pitkän ojentajajänteen ja pitkän loitontajajänteen välisessä tilassa (nuuskakuoppa, fossa Tabatier) veneluu (scaphoideum). Keskisormen välikämmenluun ja lunatumin välissä sijaitsee capitatum. Hamatumin uloke (hamulus) on tunnettavissa painettaessa peukalolla syvälle hypothenarin tyviosaan. Pisiforme tunnistetaan sivuttain liikkuvana luuna aivan hypothenarin tyvessä. Toisen kämmenluun tyvessä syvällä sijaitseva trapezoideum ei ole palpoiden tunnettavissa. Välikämmenluiden rakenne ja muoto on helposti tunnettavissa ohuen kämmenselän ihon ja ihonalaisen kudoksen läpi. Sen sijaan mahdolliset kämmenpuolella sijaitsevat muutokset jäävät helposti piiloon paksun kämmennahan, rasvakudoksen ja lihasten alle. Sormiluita on helppo tutkia sekä inspektoiden että palpoiden. Nivelet Nivelten tutkimisessa on tärkeintä selvittää niiden liikelaajuus, nivelsiteiden tukevuus, mahdollinen turvotus, kuumotus ja punoitus sekä aristus. Liikelaajuus ilmoitetaan asteina sekä potilaan omalla lihasvoimalla aikaansaatuna aktiivisena liikelaajuutena että tutkijan suorittamana passiivisena liikelaajuutena vertaamalla liikkuvuutta toisen käden terveeseen niveleen (taulukko 1). Sorminivelten liikkuvuutta mitattaessa voidaan ilmoittaa myös sormen kokonaisliikelaajuus (MP + PIP + DIP = total active motion) asteina tai sormen kärjen etäisyytenä (cm) distaalisesta kämmenpoimusta kättä nyrkistettäessä. Nivelen aktiivinen liikkuvuus on normaalitilanteessakin hieman pienempi kuin passiivinen liikelaajuus, ja siihen vaikuttavat paitsi itse nivelen rakenteen muutokset myös niveltä liikuttavien elinten (lihakset, jänteet) toiminta. Passiivista liikettä rajoittaa useimmiten nivelen rakenne (nivelpintojen rikkoutuminen, murtumat, nivelkapselin ja -siteiden kuroutumat), joskin myös lihasten ja jänteiden kuroutumat ja kiinnikkeet rajoittavat nivelen passiivista liikkuvuutta. Myös liikkuvuus epätavallisiin suuntiin (esimerkiksi sormen nivelen kääntyminen sivusuuntaan nivelsidevamman seurauksena) mitataan. Nivelten tukevuus arvioidaan testaamalla niveltä tukevien nivelsiteiden toiminta. On muistettava, että nivelsiteet voivat normaalistikin antaa periksi tietyissä nivelen asennoissa ja että ihmisten välillä esiintyy huomattavia eroja nivelten tukevuudessa ja löysyydessä (hypermobiliteetti). Distaalinen radioulnaarinivel testataan kyynärpää 90 asteeseen koukistettuna työntäen kyynärluun distalipäätä vuorotellen palmaari- ja dorsaalisuuntaan kyynärvarren eri kiertoasennoissa (ks. TFCC:n ja distaalisen radioulnaarinivelen ongelmat, s. XXX). Ranneluut liittyvät yleensä toisiinsa vahvoin sitein, eikä niiden välillä ole normaalisti provosoitavissa patologista liikkuvuutta. Tosin joillakin ihmisillä ranneluurivistöjen väli (keskikarpaalinivel) on subluksoitavissa ilman varsinaista vammaa tai vikaa. Vamman aiheuttama ranneluiden välinen löysyys on vaikea paikantaa pelkästään kliinisen tutkimuksen avulla (ks. Ranteen nivelsidevammat ja instabiliteetti, s. XXX). Myös MP- ja sorminivelissä voi esiintyä poikkeuksellista mutta ei patologiseksi tulkittavaa löysyyttä ( nivelten naksauttelijat ), joka anamneesin ja toisen käden tutkimuksen avulla on pyrittävä erottamaan esimerkiksi tapaturman aiheuttamasta nivelsiderepeämästä. Peukalon MP-nivelen samoin kuin sormien IPnivelten sivusiteet tukevat niveltä parhaiten sen ollessa täysin ojennettuna. Nivel koukistettuna suoritettu testaus voi antaa virhearvion nivelsiteen kunnosta. Muiden sormien MP-nivelsiteet ovat tiukimmillaan nivelen ollessa koukistettuna. Jänteet Käden jänteet tutkitaan testaamalla niiden aktiivinen toiminta. Ehyen jänteen tai katkenneiden jänteen päiden näkyminen haavan pohjalla varmistaa diagnoosiin pääsyä. Jänteen toiminta testataan pyytämällä potilasta (mikäli hän on yhteistyökykyinen) aktiivisesti liikuttamaan vammautuneeksi epäiltyä sormea tai rannetta koukistamalla ja ojentamalla. Ranteen ojennus testataan pyytämällä potilasta ojentamaan kevyesti nyrkistetty, pöytätasolla kämmen alaspäin lepäävä käsi ranteesta ylöspäin. Ranteen koukistajat testataan vastaavasti koukistamalla rannetta aktiivisesti. On muistettava, että rannetta ojen- 53

34 Taulukko 1. Yläraajan liikelaajuuksien mittaaminen supinaatio ekstensio (dorsifleksio) fleksio (volaarifleksio) fleksio pronaatio hyperekstensio radiaalideviaatio ulnaarideviaatio a a b c b c Kuvio 1 Kuvio 2 Kuvio 3 Kuvio 4 Kuvio 5 Kuvio 6 KYYNÄRNIVEL 0-asento: ojennettu kyynärnivel. Liikkeet Kyynärnivel on sarananivel, jossa tapahtuu fleksio ja ekstensio. 0-asennon ylittävää ojennusta sanotaan hyperekstensioksi. Kyynärnivelen liikkeet (kuvio 1): Fleksio nollasta 150 asteeseen (0-150 ); Ekstensio 150 asteesta nollaan (suurimmasta koukistuskulmasta 0-asentoon): Hyperekstensio voi vaihdella viidestä viiteentoista asteeseen. Kaikki eivät voi tehdä tätä liikettä Vajaan liikkeen mittaaminen (Kuvio 2, varjostamaton ala osoittaa vajaan liikkeen.) Vajaa liike voidaan ilmaista seuraavin tavoin: Kyynärvinel koukistuu 30 asteesta 90 asteeseen (fleksio ) Kyynärnivelessä on 30 asteen ekstensiovajaus ja se koukistuu 90 asteeseen KYYNÄRVARSI 0-asento: olkavarsi vartalon sivulla, kyynärnivel koukistettuna 90 astetta ja kämmen sagittaalitasossa (peukalo ylöspäin). Pronaatio ja supinaatio (Kuvio 3): Pronaatio nollasta asteeseen; Supinaatio nollasta asteeseen. Eri yksilöiden supinaatio- ja pronaatiolaajuus vaihtelee. RANNE 0-asento: ojennettu r anne samassa linjassa kuin ojennettu kyynärvarsi. Liikkeet Ranteen liikkeet ovat fleksio, ekstensio (Kuvio 4) ja ulnaari- ja radiaalideviaatio (Kuvio 4). Lisäksi siinä on muutaman asteen laajuinen rotaatioliike. Fleksio (volaarifleksio) nollasta 80 asteeseen (0-80 ); Ekstesio (dorsifleksio) nollasta 70 asteeseen (0-70 ); radiaalideviaatio nollasta 20 asteeseen (0-20 ) ulnaarideviaatio nollasta 30 asteeseen (0-30 ) Ulnaarideviaatia mitataan tavallisesti ranteen ollessa pronaatiossa. Jos se mitataan supinaatiossa, se on muutaman asteen suurempi. KÄSI Nimitykset Sormia voidaan merkitä järjestysnumeroin yhdestä viiteen peukalosta lukien tai niiden yleisesti käytetyillä nimillä. Peukalon ja sormien nivelistä käytetään anatomisia nimityksiä tai niiden seuraavassa esitettyjä lyhennyksiä. Sormien nivelet (Kuvio 5) a) Kärkinivel, DIP -nivel b) Keskinivel, PIP -nivel c) tyvinivel, rystynivel, MP -nivel Peukalon nivelet (Kuvio 6) a) Kärkinivel, IP -nivel b) tyvinivel, MP -nivel c) karpometakarpaalinivel, CMC -nivel 54

35 PEUKALO Liikkeet Peukalon liikkeet ovat yhdistelmäliikkeitä ja kaikki määritelmät ovat jonkin verran mielivaltaisia. Perusliikkeet ovat abduktio, adduktio, fleksio, ekstensio ja oppositio (sirkumduktio) Abduktion ja adduktion 0-asento (Kuvio 7): ojennettu peukalo radiuksen suuntaisena oleva etusormen sivua myöten. Abduktio määritellään kulmana, joka syntyy ensimmäisen ja toisen metakarpaaliluun välille. Tämä liike voidaan mitata kahdessa tasossa: Suorassa kulmassa kämmenen tasosta (Kuvio 7, palmaari- tai volaariabduktio) ja Kämmenen tasossa (Kuvio 7, radiaaliabduktio) Peukalon fleksio (Kuvio 8) Fleksion 0-asento IP -nivelen fleksio MP -nivelen fleksio CMC -nivelen fleksio Peukalon oppositio 0-asento: ojennettu peukalo etusormen suuntaisena (Kuvio 9). Oppositio on kolmen eri liikkeen yhdistelmä (Kuvio 9): a) abduktio b) rotaatio c) fleksio Tämä liike on täydellinen, jos peukalon kynnen ollessa kämmenen tason suuntaisena sen kärki koskettaa viidennen sormen kärkeä. Sormien kärkien välinen etäisyys ilmoittaa opposition vajauksen. SORMET Kuovio 7 Kuvio 8 Kuvio 9 abduktio suorassa kulmassa kämmenen tasosta (palmaaritai volaariabduktio) abduktio kämmenen tasossa (radiaaliabduktio) Fleksio 0-asento: ojennetut sormet yhdensuutnaisina toistensa ja käden selän kanssa. Eri sorminivelten fleksio kuviossa 10. Sorminivelten yhteinen fleksio voidaan mitata etäisyytenä sormen kärjestä distaaliseen kämmenpoimuun tai proksimaaliseen kämmenpoimuun (Kuvio 11). Sormien ekstensio Ekstensio (Kuvio 12) on luonnollinen liike tyvinivelessä, mutta epäluonnollinen (hypersekstensio) keski- ja kärkinivelessä. Abduktio ja adduktio Abduktio ja adduktio saksiliike (Kuvio 13) tapahtuu kämmenen tasossa keskisormea kohti tai siitä poispäin. Sormien loitontuminen voidaan mitata etusormen kärjestä pikkusormen kärkeen. Yksittäisten sormien saksiliike mitataan asianomaisten sormien kärkien välinä. Kuvio 11 Kuvio 12 Kuvio 13 Kuvio 10 0 rotaatio abduktio fleksio 0 45 abduktio adduktio abduktio adduktio abduktio adduktio abduktio adduktio

36 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet taa kolme ja koukistaa kaksi lihasta, ja osittaista vauriota epäiltäessä testi on syytä tehdä vastustettuna. Sormien pitkät ojentajajänteet (extensor digitorum communis, extensor indicis proprius, extensor digiti quinti) nostavat kämmen pöytää vasten asetetun käden sormia irti pöytätasosta sormi kerrallaan (kuva 2). Mikäli sormen nosto ei onnistu, jänne on todennäköisesti poikki. Sormien IP-nivelet ojentuvat pääasiassa interos seus- ja lumbricalislihasten avulla, joskin pitkän ojentajajänteen vaurio tyvijäsenen ja PIP-nivelen tasolla heikentää PIP-nivelen ojennusvoimaa. Peukalossa testataan erikseen välikämmenluun loitonnus radiaalisuuntaan (abductor pollicis longus) ja palmaarisuuntaan toimivat lihakset (abductor pollicis brevis, opponens pollicis), MP-nivelen ojennus (extensor pollicis brevis) ja IP-nivelen ojennus (extensor pollicis longus). Sormien koukistajajännevammoja epäiltäessä tutkitaan erikseen kunkin sormen MP- (interossei), PIP- (flexor digitorum sublimis) ja DIP- (flexor digitorum profundus) nivelen aktiivinen koukistuminen (kuva 3) ja peukalossa kärkinivelen (flexor pollicis longus) aktiivinen koukistuminen. Epäiltäessä jänteiden tai jännetupen sairauksia (esim. tulehdukset) etsitään huolellisella palpaatiolla aristavia kohtia, jänteen ympäristöön liittyviä turvotuksia sekä mahdollisesti jänteissä olevia arkoja paksunnoksia (napsusormi). Jänteen aktiiviseen liikuttamiseen liittyvä tavallisesti kivulias narina tai napsahdus viittaa jännetuppitulehdukseen (ks. Käden tavalliset jännetuppitulehdukset, s. XXX). Lihakset Lihakset tutkitaan epäselvissä tai laajoissa häiriötiloissa systemaattisesti aloittaen raajan tyviosasta. Koon muutokset (atrofia, turvotus, paikallinen kasvain) arvioidaan silmämääräisesti ja mahdollisesti terveeseen raajaan verraten. Raajan ympärysmitan määritys voi antaa karkean arvion alueen lihasmassasta, mutta lihasten toiminnan tarkempi arviointi edellyttää kunkin lihaksen aktiivisen toiminnan (lihasvoima) selvittämistä (ks. Toimintakyvyn arviointi, s. XXX). Käytännössä käden toimintakykyä arvioitaessa riittää kuitenkin useimmiten käden puristusvoiman (grip, kuva 4 A), avainotteen (key pinch, kuva 4 B) ja pinsettiotteen (pulpa pinch, kuva 4 C) mittaus. Aktiivisen toiminnan puuttuminen johtuu joko lihaksen, sitä hermottavan hermon tai jänteen vauriosta tai potilaan haluttomuudesta käyttää lihasta (kipu, muut syyt). Kuva 2. Toimivat sormien pitkät ojentajajänteet. A B Kuva 3. Etusormen pinnallisen (A) ja syvän (B) koukistajajänteen (lihaksen) testaaminen. 56

37 2-2 Käden kliininen tutkiminen A B C Kuva 4. Käden puristusvoiman (A), avainotteen (B) ja pinsettiotteen (C) mittaaminen. Hermot Yläraajan hermotoiminnot seuraavat hermojuurten, dermatomien ja myotomien (ks. kuva kappaleessa NNN ent 29, s. ent sivu 37NN) sekä hermorunkojen (nervus medianus, radialis, ulnaris) mukaista toiminnallista jakoa. Kliinisessä rutiinitutkimuksessa riittää yleensä ihotunnon arviointi tylpän ja terävän kosketuksen tunnon avulla vaurioituneen hermon hermottamalta alueelta siten, että potilas ei pysty näkemään testattavaa kohtaa. Kun seurataan hermovamman toipumista tai tarvitaan lausuntoa hermovamman aiheuttamasta haitasta, käytetään tarkempia tutkimusmenetelmiä. Kevyesti A B Kuva 5. Sormen 2-piste-erotuskyvyn (2-PD) mittaaminen (Weberin testi) paperiliittimestä taivutetun laitteen avulla (A) ja normaaliarvot millimetreinä (B). 57

38 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet Kuva 6. Peukalon oppositioliike pikkusormen kärkeä vasten testaa keskihermon toimintaa. esimerkiksi avatun paperiliittimen päillä koskettamalla kahta lähekkäin sijaitsevaa pistettä aistitaan sormien kämmenpuolella normaalisti vielä erillisinä 2 6 mm:n päässä toisistaan olevina (Weberin 2-piste-erotuskyky eli 2-PD, kuva 5). Kosketustuntoa voidaan arvioida myös painamalla tutkittavaa aluetta eripaksuisilla taipuisilla säikeillä (Semmesteinin filamentit) tai pyytämällä potilasta poimimaan ja tunnistamaan sokkona pöydältä erimuotoisia pieniä esineitä, kuten kolikoita, nappeja, ruuveja ja paperiliittimiä (Mobergin ja Seddonin testit). Tuntotesteistä kerrotaan myös luvuissa Yläraajan hermopinteet, s. XXX, Hermovamman jälkeinen kuntoutus, s. XXX, ja Toimintakyvyn arviointi, s. XXX. Tunnoton tai huonosti tunteva alue merkitään (erillinen piirros tai tussimerkinnät iholle) ja kirjataan tarkoin seurantaa ja toipumista silmällä pitäen. Akuuteissa vammoissa lihastoiminta voidaan arvioida karkeasti periaatteella toimii ei toimi. Lihasvoiman heikkous ja atrofiat antavat viitteen hermovaurion vaikeudesta ja mahdollisesta toipumisesta kroonisissa tiloissa. Akuutti käden hermovamma voidaan arvioida nopeasti testaten päähermorunkojen toiminnalliset alueet (taulukko 2). Keskihermo huolehtii pääasiassa sormien I III tunnosta kämmenpuolella, etusormen kärjen koukistuksesta (syvä koukistaja, FDP II) (kuva 3 B), peukalon nostamisesta irti kämmenosasta (palmaarinen abduktio) ja kärjen kääntämisestä pikkusormen kärkeä vasten (peukalon oppositio, kuva 6). Hermohaarat sormien syviin koukistajiin erkanevat hermorungosta jo kyynärvarren yläosassa, peukalon intrinsic-lihasten haarat sen sijaan lähtevät vasta kämmenen alueella. Värttinähermon kautta tulee ranteen (extensor carpi radialis longus (ECRL) ja extensor carpi radialis brevis (ECRB)) ja sormien pitkien ojentajalihasten (extensor digitorum communis (EDC)) hermotus kyynärvarren yläosasta, ja hermon itsenäinen tuntoalue on peukalon ja etusormen hangan alueella kämmenselässä (kuva 7). Kyynärvarren alaosan ja ranteen alueella hermossa ei ole enää mukana motorisia säikeitä. Kyynärhermon autonominen tuntoalue sijaitsee kädessä pikkusormen puolella. Myös pikkusormen ja nimettömän syvä koukistajalihas saa käskynsä lähes aina tämän hermon kautta. Sormien saksiliikkeestä (kuva 8 A) huolehtiviin interosseus-lihaksiin samoin kuin pik- Taulukko 2. Käden akuutin hermovamman kliininen tutkiminen 58 Hermo Vammakohta Heikentynyt tunto Puuttuva lihastoiminta Keskihermo (n. medianus) proksimaalinen 1 etusormi pulpa FDP II, opponens pollicis distaalinen 2 etusormi pulpa opponens pollicis Värttinähermo (n. radialis) proksimaalinen sormihanka dors. ECR distaalinen sormihanka dors. Kyynärhermo (n. ulnaris) proksimaalinen 1 pikkusormi pulpa FDP V, DIO I, AdP distaalinen 2 pikkusormi pulpa DIO I, AdP Selitykset: 1 kyynärpäässä tai sen proksimaalipuolella AdP: adductor pollicis 2 kyynärvarren alaosa, ranne FDP V: pikkusormen syvä koukistaja FDP II: etusormen syvä koukistaja DIO I: dorsaalinen interosseus ECR: ranteen radiaalinen ojentaja

39 2-2 Käden kliininen tutkiminen Kuva 7. Sormien ja ranteen yhtäaikainen ojennus toimivan värttinähermon merkkinä. Viivoitettu alue värttinähermon autonominen ihotuntoalue. kusormen loitontajaan (abductor digiti minimi (ADM)) ja peukalon lähentäjään (adductor pollicis (AP), kuva 8 B) menevä haara erkanee päärungosta vasta ranteen tasolla. Kroonisissa hermovammoissa, kuten pinnetiloissa tai hermovammojen jälkitiloissa, hermojen toimintaa ja toipumista voidaan selvittää myös erilaisten provokaatiotestien avulla. Testit perustuvat hermon ärsytyksen aiheuttamien oireiden (kipu, tuntohäiriöt, lihaksen väsyminen) pahenemiseen hermoa ärsyttämällä ja säteilemiseen pitkin hermoa sen kohdealueelle. Yleisimmin käytetty Tinelin testi on positiivinen, kun hermon kulkukohtaan pinnealueella tai paranemiskohdalla kohdistettu kevyt koputus aiheuttaa kihelmöivän tuntemuksen (tingling) kohdealueen iholla (kuva 9). Hermopinteen vaikeuttaminen lisää usein oireita (esim. Phalenin testi, Roosin testi, ks. Yläraajan hermopinteet, s. XXX, ja Thoracic outlet -syndrooma (TOS), s. XXX). Verisuonet Valtimoverenkierto ylläpitää riittävää käden kapillaarikiertoa myös viileissä tai kylmissä olosuhteissa. Tämä on todettavissa ihon normaalina lämpötilana ja sormen kärjen punaisen värin ja pulleuden nopeana palautumisena, kun sormea on hetken puristettu esimerkiksi toisella kädellä. Käden verenkierto tulee yleensä kahden valtimon, värttinävaltimon (a. radialis) ja kyynärvaltimon (a. ulnaris) kautta, joiden välillä on kaksi yhdysvaltimoa, arkusta. Harvoilla ihmisillä on myös kolmas päävaltimo (a. mediana), ja joskus käteen tulee ainoastaan yksi suuri valtimo. Yksi valtimo riittää huolehtimaan koko käden verenkierrosta, mutta jos arkusyhteys on vaillinainen tai puuttuu kokonaan, voi yhden valtimon vaurioituminen uhata kyseisen puolen sormien verenkiertoa. A B Kuva 8. Vastustettu sormien haritus (A) ja peukalon lähennys (B) testaa kyynärhermon toimintaa. Kuva 9. Keskihermon testaaminen Tinelin kokeessa rannekanavan proksimaalipuolelta. Hermoa naputellaan kevyesti sormenpäällä. 59

40 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet A B Kuva 10. Allenin testi: Verenkierroton kämmen molempien valtimoiden ollessa puristettuina kiinni (A) ja verenkierron palautuminen, kun kyynärvärttinävaltimo (a. radialis) on vapautettu (B). Yhdysvaltimoiden toimintaa voidaan testata Allenin testillä: lujasti nyrkkiin puristetun käden kyynär- ja värttinävaltimo painetaan umpeen ranteen tasosta. Kun nyrkki avataan, kalvennut kämmen (kuva 10 A) saa kokonaisuudessaan normaalin värinsä takaisin, kun puristus jommastakummasta valtimosta hellitetään (kuva 10 B). Mikäli verenkierto palaa ainoastaan vapautetun valtimon puoleisiin sormiin, on yhteys puutteellinen. Vastaava testi voidaan suorittaa myös yksittäisissä sormissa painamalla sormivaltimot kiinni sormen tyvessä ja avaamalla valtimot vuorotellen. Kliinikon tulee varmistaa epäilyttävät löydökset Doppler ultraäänilaitteella (ks. Ylaraajan verenkiertohäiriöt s. XXX) Yläraajan distaaliosan alentunut verenpaine, puolierot käsien välillä tai stetoskoopilla kuultavat suhahdukset valtimoissa viittaavat raajan yläosassa oleviin valtimoahtaumiin. Samaan viittaa myös ranteen tai sormien selvästi heikentynyt pulssi. Käden laskimoiden säilyminen pullistuneina vielä käden ollessa vaaka- tai yläasennossa viittaa laskimotukokseen tai -ahtaumaan tai esimerkiksi sydämen oikean puolen vajaatoimintaan. Turvotustiloissa myös imusuonten toimintahäiriö on pidettävä mielessä. Ihonalainen kudos Rasvakudos tutkitaan palpoimalla mahdolliset kasvaimet, turvotus ja aristukset. Myös mahdolliset paikalliset atrofiat tunnustellaan (kortikoidipistokset!). Nesteen kertyminen ihon alle aiheuttaa turvotuksen. Jos siihen sormella painettaessa jää selvä kuoppa, puhutaan pitting-ödeemasta (jonka syy on yleensä sydänperäinen). 60

41 2-2 Käden kliininen tutkiminen Iho Käden iholta selvitetään normaalista ulkonäöstä poikkeavat seikat sekä arvioidaan mm. mahdolliset ruumiillisen työn jäljet, lämpö, väri, kimmoisuus, atrofiat, haavaumat, arvet, ihottumat ja muut paikalliset ihomuutokset. Myös muut ihomuutokset, jotka viittaavat systeemisairauksiin, kirjataan. Kirjallisuutta Buehner J N, Koontz C L. The examination in the vascular laboratory. Hand Clin 1993; 9: Dellon A L. Patient evaluation and management considerations in nerve compression. Hand Clin 1992; 8: Gupta A, Kleinert H E. Evaluating the injured hand. Hand Clin 1993; 9: Kutz J E, Rowland E B. Vascular compression about the shoulder. Hand Clin 1993; 9: Nelson D L. Additional thoughts on the physical examination of the wrist. Hand Clin 1997; 13: Thomine J M. The clinical examination of the hand. Kirjassa: Tubiana R, toim. The Hand, osa 1. Philadelphia: W B Saunders Company, 1981,s Watson H K, Weinzweig J. Physical examination of the wrist. l-iand Clin 1997; 13: Nelson D L. The importance of the physical examination. Hand Clin 1997; 13:

42 2-3 KÄDEN JA RANTEEN KUVANTAMINEN Martina Lohman, Kaj Tallroth Yleistä radiologisesta kuvantamisesta Natiiviröntgenkuvaukset (RTG) Vääntökuvat Läpivalaisu Ultraääni (UÄ) Tietokonetomografia (TT) Magneettikuvaus (MK) Artrografia Angiografia Isotooppitutkimus Käden ja ranteen kuvausstrategia Tuoreen vamman radiologinen diagnostiikka Vamman ja hoidon jälkeiset ongelmat Postoperatiiviset ongelmat ja luutumisen arviointi Verenkierto-ongelmat Posttraumaattinen artroosi Osteomyeliitti ja pehmytkudosten tulehdusmuutokset Nivelen bakteeritulehdus Jänteiden ja jännetuppien tulehdukset Pehmytkudoskasvaimet Luukasvaimet Artriitti Hermokompressio CRPS eli Sudeckin atrofia Vierasesineet Yleistä radiologisesta kuvantamisesta Käden radiologian avulla saadaan paitsi tietoa paikallisista sairauksista ja vammoista myös viitteitä systeemisairauksista, yleisistä nivelsairauksista, aineenvaihduntahäiriöistä ja kehityshäiriöistä. Luvussa käsitellään lyhyelti eri kuvantamismodaliteetteja sekä tutkimusvalintaa joissain tavallisissa kysymyksenasetteluissa. Luiden perustutkimus on perinteinen röntgenkuvaus, kun taas pehmytkudosten perustutkimuksena voi pitää ultraäänitutkimusta. Röntgenkuvauksessa otettavat kuvausprojektiot riippuvat kysymyksenasettelusta, minkä vuoksi hyvä lähete on tärkeä. Ultraäänitekniikka on tekijäriippuvainen ja vaatii tekijältään perehtyneisyyttä. Samoin erikoistutkimukset räätälöidään kysymyksenasettelun mukaan. Jatkotutkimusmenetelmää valittaessa on kiinnitettävä huomio paitsi potilaan oireisiin ja kliinisiin löydöksiin myös jatkotutkimusten soveltuvuuteen, saatavuuteen ja hintaan. 62

43 2-3 Käden ja ranteen kuvantaminen Natiiviröntgenkuvaukset (RTG) Käden kuvantaminen muodostaa tärkeän osan radiologian historiaa, sillä ensimmäinen röntgenkuva ihmisestä otettiin kädestä: William Conrad Röntgen otti vuonna 1895 historiallisen röntgenkuvan vaimonsa kädestä. Röntgenkuvaus on edelleen ensisijainen käden ja ranteen kuvantamismenetelmä luuvammaa tai muuta luuta affisoivaa prosessia epäiltäessä. Hyvät kuvat kahdessa tai kolmessa kuvaussuunnassa antavat yleensä riittävän informaation luiden ja nivelten rakenteista (kuva 1). Oikeiden kuvaussuuntien valitseminen perustuu anamnestisiin tietoihin ja kliinisiin löydöksiin. Kuvaus kohdennetaan ongelma-alueelle eli ranteen alueen ongelmissa kuvataan ranne, käden alueen ongelmissa koko käsi. Rtg-lähetteessä tulee mainita anamneesi, status ja kuvausindikaatio sekä toive mahdollisista erikoisprojektioista. Vääntökuvat Vääntökuvat ovat hyödyllisiä ranteen instabiliteettia epäiltäessä. Dynaamiset vääntökuvat mahdollistavat poikkeavien liikkeiden selvittelyn. Ranteen rutiinikuvissa näkyvä ranneluiden epänormaalin suuri väli on merkki ranteen staattisesta instabiliteetista. Edullinen tapa osoittaa nivelen epänormaali liikkuvuus esimerkiksi nivelsidevamman jälkeen on ottaa vääntökuvat PA-suunnassa maksimaalisessa radiaali-ja ulnaarideviaatiossa (kuva 2). Mikäli tavallinen röntgenkuva on normaali mutta vääntöasennoissa näkyy poikkeava liike tai luiden välin suurenemista, on kysymyksessä ns. dynaaminen instabiliteetti. Toisen puolen vertailukuvista on usein apua, kun päätellään, onko liike patologinen vai ei. Läpivalaisu Läpivalaisulla on mahdollista tarkistaa luiden liike toisiinsa nähden liikesarjojen aikana. Tavallisten liikkeiden lisäksi tutkija voi manipuloida rannetta ja painaa luita. Mahdolliset dynaamiset läpivalaisututkimukset tekee yleensä käsikirurgi. Tavallisimpia instabiliteetteja, jotka tulevat korostuneesti näkyviin dynaamisissa tutkimuksissa, ovat skafolunaarinen dissosiaatio, lunotriquetraalinen dissosiaatio ja midkarpaalinen instabiliteetti. Läpivalaisua käytetään myös operatiivisen hoidon yhteydessä (kuva 3). Kuva 1. Kasvulinjan murtuma. Vamman jälkeen otetussa etukuvassa värttinäluussa ei näy murtumaa, ainoastaan ulnan processus styloideuksen murtuma. Sivukuvasta käy ilmi, että värttinäluun distaalisessa kasvulinjassa on traumaattinen epifyseolyysimurtuma, johon liittyy metafyysialueen murtumafragmentti. Epifyysitumake on siirtynyt n. 10 mm dorsaalisuuntaan. 63

44 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet B A Kuva 2. Skafolunaarinen dissosiaatio. Ranteen ollessa neutraaliasennossa skafolunaarinen väli on leveydeltään normaali (a). Välin instabiliteetti voidaan osoittaa ulnaarideviaatiossa otetun vääntökuvan avulla (b). Ultraääni (UÄ) Kuva 3. Läpivalaisututkimus leikkaussalissa. Värttinäluun distaalisen murtuman reponointi ja fiksaatio kahdella metallipiikillä läpivalaisukontrollissa. Ultraäänilaitteiden erotuskyky ja muut tekniset ominaisuudet ovat kehittyneet ajan saatossa huomattavasti, ja sen myötä ranteiden ja käsien pehmytkudosrakenteiden kaikututkimukset ovat yleistyneet. Ultraäänellä voi tunnistaa lihasten, jänteiden, suurempien verisuonien ja hermojen vammoja. Ranteen alueella UÄ ei ole hyvä menetelmä pienten nivelsiteiden vammojen ar vioimiseksi, koska nivelsiteet ovat ohuita ja jäävät osittain näkymättömiin luiden taakse. Myöskään luiden sisäinen rakenne ei näy UÄ:llä. Doppler-tutkimukset eli veren virtaustutkimukset lisäävät tavallisen UÄ:n diagnostista tarkkuutta, mitä on hyödynnetty varsinkin artriittien hyperemian osoittamisessa ja kasvainten erotusdiagnostiikassa. Mikäli epäillään verisuonivammaa, posttraumaattista pseudoaneurysmaa tai toisaalta verisuonen tukkeutumista, tutkiminen aloitetaan yleensä UÄ-tutkimuksella. Pienempien suonien arviointi on UÄ:llä epävarmempaa. Tietokonetomografia (TT) Kun käden tai ranteen tavallisen röntgenkuvauksen jälkeen löydös on luiden osalta epäsel- 64

45 2-3 Käden ja ranteen kuvantaminen vä, voidaan lisäselvitystä saada TT-kuvauksella. TT-laitteita on nykyään lähes kaikkialla, ja tutkimus on nopea ja potilaalle helppo. TT-kuvauslaitteet ovat kehittyneet, ja nykyisillä monileike-tt-laitteilla kuvaus on nopeutunut ja saadaan ohuita leikkeitä, joista on jälkikäteen mahdollista muodostaa paitsi 2D-reformaatiokuvia vapaavalintaisessa tasossa myös kolmiulotteisia (3D-) kuvia (kuva 4). 3D-kuvat ovat pintakuvia eivätkä yhtä tarkkoja kuin 2D-kuvat, mutta ne havainnollistavat luiden asentoa. Ranteen ja käden alueen TT-kuvauksessa efektiivinen säderasitus jää varsin vähäiseksi. Kipsi ei haittaa kuvien tulkintaa, mutta metallinen fiksaatiomateriaali heikentää jonkin verran kolmiulotteisten reformaatiokuvien laatua. Uudemmissa TT-laitteissa on mahdollista vähentää metallista aiheutuvaa kuvausartefaktaa erityismenetelmin. Nykyään on käytössä myös erityisiä raaja-tt-laitteita, joissa ainoastaan kuvattava raaja asetetaan kuvauslaitteeseen. Magneettikuvaus (MK) A Kuva 4. Veneluun valenivelen 3D-kuvia. TT-kuvauksen antamasta datasta on tehty 3D-kuvia, joissa kappaleet on sävytetty eri värein, distaalinen harmaaksi ja proksimaalinen ruskeaksi. a) APsuunnan kuva, (b) sivusuunnan kuva, havainnollistaen distaalisen murtumakappaleen ja sen mukana trapeziumin ja MC I luun (nuoli) siirtymisen volaarisuuntaan. B Käden alueella magneettikuvausta käytetään varsinkin käden ja ranteen pehmytkudosten ja hohkaluun rakenteen tutkimiseen, esimerkiksi kasvainten jatkoselvittelyssä. Magneettikuvaus perustuu kehon vetyionien magnetisoitumiseen kuvauslaitteessa. Magneettikuvauksen suurin etu on kyky erottaa kudoksia niiden suhteellisen rasva- ja vesipitoisuuden perusteella. Useimmat patologiset prosessit lisäävät kudosten turvotusta ja sen myötä myös kudosten vetyionipitoisuutta ja verenkiertoa. Kudosten antama signaali on riippuvainen valitusta kuvaussekvenssistä. Vähän vetyioneja sisältävät kudokset, kuten jänteet ja kortikaalinen luu, eivät anna signaaleja ja näkyvät siksi kuvissa tummina. Rasva ja vesi ovat T2-painotteisissa kuvaussekvensseissä kirkkaita. Nesteen ja turvotuksen erottaminen rasvasta helpottuu, mikäli rasvan signaali häivytetään nk. rasvasupressiotekniikalla. Rasva on kirkasta myös T1-painotteisissa kuvissa. Tarvittaessa voidaan laskimonsisäisen varjoainetehostuksen avulla tutkia verenkierron paikallista lisääntymistä kudoksessa, esimerkiksi tulehdukseen tai kasvaimeen liittyen. Varjoaine näkyy kirkkaan signaalin omaavana T1-painotteisissa kuvissa. Varjoainetehostumisen arviointi helpottuu, jos rasvan kirkas T1- signaali häivytetään rasvasupression avulla. Magneettikuvaus on huomattavasti hitaampi ja hintavampi tutkimusmenetelmä kuin TT. Hitaampi kuvaus vaatii potilaan pidempää liikkumattomuutta. Häiriötä magneettikuviin voi aiheutua esimerkiksi potilaan liikkeestä kuvasarjojen aikana, magnetisoituvasta metallista (esim. fiksaatioruuvit tms.) ja veren virtauksesta. MK:n voi suorittaa vapaavalintaisissa tasoissa riippumatta käden tai ranteen asennosta kuvauspöydällä. Ajan myötä on kehitetty myös esimerkiksi korkeamman magneettikentän omaavia laitteita jotka mahdollistavat ohuempia leikkeitä lyhyemmällä kuvausajalla. Nykyään on myös laitteita, joissa pelkästään kuvattava raaja asetetaan laitteeseen. Magneettikuvauksessa todetut muutokset on tärkeätä korreloida kliiniseen tilanteeseen, sillä kuvauksessa havaitaan usein myös kliinisesti merkityksettömiä löydöksiä. 65

46 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet Kuva 5. Artrografia ranteen ligamenttivammoissa. Ranteen magneettiartrografia on suoritettu ruiskuttamalla varjoaine radiokarpaaliniveleen. a) Radiokarpaalinivelestä varjoaine kulkeutuu poikkeavasti distaaliseen radioulnaariniveleen, sillä kolmiorustossa on sentraalinen repeämä (valkoinen A nuoli). Kolmioruston kiinnitysalue radiukseen on normaali; rusto kiinnitysalueella selittää kirkkaan signaalin. Varjoainetta kulkeutuu poikkeavasti myös keskikarpaaliniveleen, kun skafolunaarinen ligamentti on repeytynyt irti veneluusta (valkoinen tähti). Kuvassa näkyy myös processus styloideus radiin murtuma (valkoinen nuolenpää). b) Aksiaalisuunnan T1-painotteisessa leikkeessä skafolunaariligamentin irtoaminen veneluusta näkyy (musta nuoli). Lun = lunatum, sca = scaphoideum, psr = processus styloideus radii. B Artrografia Artrografiatutkimusta käytetään epäiltäessä nivelsidevammoja. Artrografiatutkimuksella myös rustot erottuvat hyvin. Ranteen varjoainekuvauksen yleisimmät indikaatiot ovat krooninen vamman jälkeinen kipu ja liikehäiriöt, jotka eivät ole selvinneet tavallisten röntgenkuvien, vääntökuvien tai läpivalaisun avulla. Artrografian avulla havaittavia pehmytkudosvammoja ovat luiden välisten nivelsiteiden ja kolmioruston repeämät, kapselirepeämät ja ruston ohenema, nivelten irtokappaleet ja jännetuppien täyttymiset. Pehmytkudosten ja luiden gangliot, jotka ovat yhteydessä nivelonteloon, täyttyvät artrografiassa varjoaineella. Nykyään ranteen artrografiat tehdään pääosin magneettikuvaustekniikalla (kuva 5). Varjoaine ruiskutetaan yleensä ainoastaan radiokarpaaliniveleen, sillä magneettiartrografiakuvaus monen nivelen pistolla muodostuu varsin aikaavieväksi. Käytettävä varjoaine on TT-kuvauksessa jodipitoista, magneettikuvauksessa gadoliniumpitois- ta. Tarvittava varjoainemäärä on huomattavasti pienempi kuin laskimonsisäisesti ruiskuttaessa. Nivelonteloiden väliset poikkeavat yhteydet voivat olla yksisuuntaisia, jolloin varjoainetta pääsee vain toiseen suuntaan, ja tästä syystä voi nivelsiderepeämiä jäädä näkymättä. Ligamenttirepeämät voivat myös olla osittaisia. Toisaalta nivelosastojen välisiä yhteyksiä esiintyy oireettomillakin. Esimerkiksi degeneratiivisen kolmioruston repeämän yleisyys lisääntyy iän myötä, eivätkä kaikki ole oireisia. Artrografiatutkimus voidaan tehdä myös TT:ssä. TT-artrografialla saadaan tarkempi kuva mahdollisista pienistä rustoleesioista, mutta pehmytkudosdiagnostiikka jää heikommaksi kuin magneettikuvauksella. Rtg-kuvamenetelmällä ei artrografioita enää juuri tehdä. Angiografia Angiografiakuvantamisessa kuvataan verisuonia. Perinteisessä angiografiakuvauksessa jodipitoinen varjoaine viedään verisuonikatetrin avulla lä- 66

47 2-3 Käden ja ranteen kuvantaminen hivaltimoon, johon varjoaine ruiskutetaan. Kuvat otetaan rtg- ja läpivalaisumenetelmin. Tämä on tarkin pienten verisuonten kuvantamismenetelmä, esimerkiksi iskemiaa selvitettäessä (kuva 6) tai verisuoniepämuodostumien selvittämiseksi. Tarvittaessa voi menetelmään liittää läpivalaisuohjattuja toimenpiteitä, kuten trombin liuotusta tai suonten embolisaatiota. Angiografiakuvia voidaan tuottaa myös vähemmän invasiivisin MK- ja TT-menetelmin, joissa varjoaine ruiskutetaan perifeeriseen laskimoon. Nämä menetelmät mahdollistavat erisuuntaisten reformaatiokuvien tuottamisen. Isotooppitutkimus Isotooppikartoituksia käytetään nykyään aiempaa vähemmän ranteen ja käden tutkimiseksi. Ne tarjoavat tietoa pehmytkudosten verekkyydestä ja luiden osteoblastiaktiivisuudesta. Yleisin radioaktiivinen isotooppi luuston tutkimuksissa on teknetium, jolla merkitään fosfaatteja. Yhdiste hakeutuu laskimoruiskutuksen jälkeen alueille, joissa verenkierto on vilkastu- Kuva 6. Angiografia. Paleltumavamman jälkeen potilaan 5-sormi ei lämpene. Angiografiassa ei erotu verenkiertoa 5-sormen tyvijäsenen distaalipuolella (nuolet). Kuva 7. Osteomyeliitin isotooppikuvaus. Potilaan ranne on kipeytynyt puolitoista viikkoa aikaisemmin, ilman edeltävää vammaa. Kuvaus kattaa kyynärvarren ja käden alueen. Isotooppikuvauksessa nähdään intensiivinen merkkiainekertymä (musta tähti) distaalisesti radiuksessa, mikä sopii potilaan osteomyeliittiin. nut, ja luihin, joissa mineraaliaineenvaihdunta on lisääntynyt. Isotoopin jakaumaa ja kertymiä voi kuvata eri vaiheissa. Välittömästi ruiskutuksen jälkeen kuvat näyttävät verenkierron vilkkauden. Viidestä kymmeneen minuutin jälkeen merkkiaine on pehmytkudoksissa, ja 3 4 tunnin jälkeen otetuissa kuvissa isotooppikertymää näkyy luukohteissa, joissa on lisääntynyt osteoblastiaktiivisuus. Isotooppikuvaus on hyvin herkkä osoittamaan käden ja ranteen luiden patologisia muutoksia, mutta se on epäspesifinen; kasvaimet, murtumat, nivel- ja pehmytkudostulehdukset (kuva 7) sekä degeneratiiviset prosessit aiheuttavat kertymiä. Tulehdusprosessien osoittamisessa ja niiden erotusdiagnostiikassa voidaan käyttää radioaktiivisella aineella merkittyjä leukosyyttejä. Leukosyytit hakeutuvat tulehduspesäkkeisiin ja positiiviset löydökset havaitaan jo tunti merkkiaineen laskimoruiskutuksen jälkeen. Positroniemissiotomografia (PET) on isotooppikuvausmenetelmä, jolla tutkitaan radioisotoopilla leimatun tutkimusaineen jakautumista elimistössä kerroskuvausperiaatteella. PET-TT-kuvauksessa on yhdistetty PET-ku- 67

48 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet vaus ja TT-kuvaus, jolloin on mahdollista hyödyntää isotooppikuvantamisen herkkyys yhdistettynä tietokonetomografiakuvauksen paik - kaerotuskykyyn. Menetelmän käyttö lisääntynee edelleen tulevaisuudessa. Käden ja ranteen kuvausstrategia Tuoreen vamman radiologinen diagnostiikka A Kuva 8. Pehmytkudosmuutokset murtumaan liittyen. Distaalisessa radiuksessa on etukuvassa (a) ja sivukuvassa (b) huonosti näkyvä murtuma (nuolet). Sivukuvassa nähdään volaarisen rasvapatjan turvotuksesta johtuva pullistuminen (nuolenpäät), mikä on epäsuora viite mahdollisesta murtumasta. Luiset vammamuutokset Rtg-kuvaus on ensisijainen tutkimusmenetelmä luun murtumaa tai sijoiltaanmenoa epäiltäessä. Lähetetiedot ovat tärkeät, jotta kuvaus tehdään optimaalisin kuvaprojektioin. Lähetteessä on mainittava epäiltävä alue, johon kuvaus kohdennetaan. Mikäli epäillään vain ranteen alueen vammaa, ei koko kättä tule kuvata. Perussääntö traumatologiassa on, että kaikki kohteet on pyrittävä röntgenkuvaamaan ainakin kahdessa suunnassa. Ranneluiden keskinäinen asento voi muuttua vamman tai esimerkiksi artriitin aiheuttaman nivelsiteiden löysyyden takia. Lisäksi luut voivat projisoitua poikkeavasti toisiinsa nähden, jos kuvausprojektiot eivät ole asianmukaiset. Etu-, sivu- ja viistokuvien lisäksi on lukuisia erikoiskuvausprojektioita yksittäisten luiden, kuten veneluun, hamatumin hamuluksen, triquetrumin, pisiformen ja rannekanavan kuvantamiseen. Röntgenkuvien valotus on säädettävä niin, että luurakenteiden lisäksi myös mahdolliset pehmytkudosmuutokset näkyvät. Esimerkiksi ranteen volaaripuolen rasvapatjan siirtyminen ranteen sivukuvassa (kuva 8) viittaa verenvuotoon ranteen alueella; mikä voi edesauttaa murtuman havaitsemista. Käden kuvauksessa sivuprojektiossa sormet peittävät toisiaan, ja tämän vuoksi on syytä pitää sormet viuhkamaisesti levitettyinä ja hieman koukistettuina. Koska tyvifalangien proksimaaliset päät silti helposti kuvautuvat päällekkäin, kuuluu vammakuvasarjaan viistokuva, etu- ja sivukuvien lisäksi. Parhaat kuvat saadaan, jos kuvaus kohdistetaan vain 1 2 sormeen kerrallaan (kuva 9). Peukalo kuvautuu käden normaaliprojektioissa viistona, koska sen suunta poikkeaa muiden sormien suunnasta, Peukalon vammaa epäiltäessä on peukalo syytä kuvata erikseen. Lasten murtumadiagnostiikassa ei enää suositella terveen vertailupuolen kuvaamista. TT-kuvauksella reformaatiokuvin saadaan yksityiskohtaisempaa tietoa murtumalinjoista ja mahdollisista sijoiltaanmenoista, mikä edesauttaa hoidon suunnittelussa. Mikäli kliininen murtumaepäily on vahva röntgenkuvien ollessa negatiiviset, voidaan TT-kuvauksella todeta epäilty murtuma jo alkuvaiheessa. TT-kuvauksella ohuet kortikaaliset avulsiot erottuvat varmemmin kuin röntgenkuvissa tai magneettikuvissa. Pirstaleisten murtumien karakterisointiin TT on tarkin menetelmä. Radiuksen distaalipään murtumissa TT-kuvauksella on mahdollista analysoida tarkemminmurtumafragmentteja: virheasentoja, diastaaseja ja murtuman kulkeutumista nivelpinnalle, mikä näkyy varsinkin pirstaleisissa murtumissa selvemmin kuin rtg-kuvissa (kuva 10). Tästä on hyötyä operatiivisen hoidon suunnitellussa ja arvioinnissa. B 68

49 2-3 Käden ja ranteen kuvantaminen A Kuva 9. DIP-nivelen subluksaatio. Kuvapari on esimerkki siitä, kuinka tärkeää on kuvata luut ja nivelet ainakin kahdesta suunnasta. a) Sormen etukuvassa huonosti näkyvät vammat -distaalifalangin pieni tyvimurtuma ja DIP-nivelen subluksaatio jäävät helposti huomaamatta. b) Sivukuvassa nämä näkyvät. B Veneluun murtuma on yleisin ranneluun murtuma. Jos kliiniset löydökset viittaavat mahdolliseen veneluun murtumaan huolimatta normaalista röntgenlöydöksestä, on röntgenkuvaus toistettava 1 2 viikon kuluttua. Tällöin mahdollinen murtumarako erottuu selvemmin joh tuen murtumapintojen alaisesta mineraalikadosta (kuva 11). Vaikka ranteen pikkuluiden kuvantamiseen on olemassa useita erikoisprojektioita, on TT kuitenkin tarkin kuvantamismenetelmä osoittamaan pienetkin murtumat. Mikäli murtuman luutumisen eteneminen jää epävarmaksi ja epäillään valenivelen kehittymistä, voidaan varmistus saada TT-kuvauksella. Magneettikuvauksella näkyvät paitsi murtumat myös luun sisäiset kontuusiomuutokset (kuva 12). Magneettikuvauksen etuna on parempi pehmytkudosdiagnostiikka. TT- tai MK-kuvauksen voi suorittaa tarvittaessa myös eri kuvausasennoissa. Epäiltäessä distaalisen radioulnaarinivelen dynaamista instabiliteettia on se varmimmin diagnosoitavissa kuvaamalla ranne supinaatio-, neutraali- ja pronaatioasennoissa (kuva 13). Pehmytkudosten ja ruston vammamuutokset Nivelsidevamman voi toisinaan diagnosoida epäsuorasti rtg- tai TT-kuvista nivelsidevamman aiheuttamaan luiden normaaliasennon muuttumisen perusteella. Veneluun ja puolikuuluun väli- A B C Kuva 10. Radiusmurtuman TT. Radiuksen nivelensisäinen pirstaleinen murtuma ulottuen sekä radiokarpaali- että distaaliseen radioulnaariniveleen. Radiuksen distaalinen nivelpinta on dorsaalisesti kallistunut, processus styloideus radii siirtynyt radiaalisuuntaan ja nivelpinnoilla diastaaseja. 2D-reformaatiokuvat (a) koronaalisuunnassa, (b) sagittaalisuunnassa ja (c) 3D-reformaatiokuva dorsaalisuunnasta. Kipsi näkyy 2D-kuvissa, 3D-kuvasta kipsi on poistettu TT:n kuvankäsittelyohjelmalla. 69

50 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet A B Kuva 11. Veneluun murtuman osoitus seurantakuvassa. a) Heti vamman jälkeen otetussa veneluun viistokuvassa ei näy murtumaa. b) Kolme viikkoa myöhemmin otetussa kuvassa murtumarako erottuu (nuoli), kun murtumapinnoissa on tapahtunut mineraalikatoa. Kuva 12. Murtuma ja luukontuusio. Rtgkuvat vamman jälkeen olivat normaalit, mutta kipua oli tavanomaista enemmän. Magneettitutkimuksen T1-painotteinen koronaalisuunnan leikkeessä nähdään sekä capitatumin murtumalinja (nuolenpää) ja scaphoideumin distaalipoolin luumustelma (tähti). Kuva 13. Distaalisen radioulnaarinivelen subluksaatio. Maksimaalisessa pronaatiossa otetuissa distaalisen radioulnaarinivelen TT-poikittaisleikkeissä näkyy kuvan oikeanpuoleisessa ranteessa ulnan volaarinen subluksaatio (nuoli). Vasemmanpuoleisessa ranteessa nivelpinnat vastaavat toisiaan. 70

51 2-3 Käden ja ranteen kuvantaminen nen ligamenttivamma voi näkyä PA-kuvassa luiden välisen etäisyyden lisääntymisenä sekä sivukuvassa ranneluiden poikkeavana asentona. Nivelsidevammat erottuvat MK:lla katkoksina tai ligamentin poikkeavana rakenteena. Ranteen nivelsidevammojen radiologinen diagnostiikka on varmempaa, mikäli pistetään varjoainetta. Ligamenttivammoihin liittyy usein nivelnesteen lisääntyminen kuten rustovaurioissa. MK:lla myös rusto näkyy. TT:lläkin voidaan nivelsiteitä ja rustovaurioita havainnollistaa, mutta tämä vaatii aina nivelensisäistä varjoainepistoa. Epäiltyjen jännevammojen radiologinen varmennus tehdään tarvittaessa ensisijaisesti UÄ:llä tai MK:lla. Jännevammoissa voidaan arvioida vamman laajuus ja lokalisoida katkenneiden jänteiden päiden sijainti. UÄ-tutkimuksen etuna on mahdollisuus reaaliaikaiseen dynaamiseen tutkimukseen. TT:lläkin on kuvia ikkunoimalla mahdollista karkeasti arvioida jänteitä. Vamman ja hoidon jälkeiset ongelmat Postoperatiiviset ongelmat ja luutumisen arviointi Jos operatiivisen murtumahoidon jälkeen rtgkuvista herää epäily postoperatiivisista ongelmista, esimerkiksi metallisen osteosynteesimateriaalin kulkeutumisesta asiaankuulumattomasti A Kuva 14. Kiinnitysruuvi läpäisee luisen nivelpinnan. Distaalinen intra-artikulaarinen ja pirstaleinen radiusmurtuma oli operatiivisesti hoidettu levyllä ja ruuvein. Rtg-kuvissa heräsi epäily, että yksi kiinnitysruuveista mahdollisesti kulkeutuisi niveleen, ja asian varmistamiseksi tehtiin TT-kuvaus. a) Koronaalisuuntaisessa reformaatiokuvassa nähdään yhden ruuvin kulkeutuvan niveleen (nuoli). b) Sagittaalisuunnan reformaatiokuvassa nähdään sama löydös (nuoli). luun tai ruston läpi, se voidaan varmentaa TT:llä (kuva 14). MK:ssa metallista aiheutuvat artefaktat ovat tällä kysymyksenasettelulla yleensä esteenä varmalle diagnoosille. Artefaktat voivat myös vaikeuttaa nivelpintojen arviointia osteosynteesimateriaalin läheisyydessä. Mikäli luutumisen arviointi jää rtg-kuvissa epävarmaksi, on TT ensisijainen jatkotutkimusmenetelmä (kuva 15). Magneettikuvaus ei B Kuva 15. Veneluun murtuman TT-kontrolli, operatiivinen hoito oli yli puoli vuotta aiemmin. Nähdään fiksaatioruuvi, mutta murtuma ei ole luutunut, sillä murtumarako erottuu edelleen selvästi. a) koronaalisuuntainen 2D-reformaatiokuva, (b) sagittaalisuuntainen 2D-reformaatiokuva. A B 71

52 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet ole hyvä menetelmä luutumisen asteen arvioimiseksi. Verenkierto-ongelmat Murtuman jälkeiset luun verenkierto-ongelmat näkyvät alkuvaiheessa parhaiten magneettikuvauksella. Verenkiertoa vailla olevassa luussa tai sen osassa nähdään alentunut signaali eikä ko. alueelle kulkeudu myöskään laskimonsisäisesti pistettyä varjoainetta, toisin kuin terveeseen luuhun (kuva 16). Myöhemmässä vaiheessa luun verenkiertohäiriö näkyy myös TT- ja natiiviröntgenkuvauksessa. Tällöin nähdään kuvissa skleroosia, luun fragmentaatiota ja luhistumista. Myös muusta syystä johtuva luun verenkiertohäiriö on alkuvaiheessa parhaiten todettavissa magneettikuvauksella. A Posttraumaattinen artroosi Vamman jälkeinen artroosi (ja muusta syystä johtuva artroosi) näkyy natiiviröntgenkuvissa, mutta myös ja yksityiskohtaisemmin TT:llä ja MK:lla. Artroosissa nähdään ruston ohenemaan viittaavaa nivelrakojen kaventumista, osteofyyttejä ja nivelpintojen alaista kalkkilisää, mahdollisesti myös kystia (kuva 17). Magneettikuvauksella nähdään usein ruston ohenemaan liittyvää ruston alaisen hohkaluun turvotusta, mikä selittyy suojaavan rustopinnan puuttumisesta. Osteomyeliitti ja pehmytkudosten tulehdusmuutokset Osteomyeliitti aiheuttaa röntgenkuvassa näkyviä luustomuutoksia vasta noin parin viikon kuluttua, jolloin nähdään ensin periostireaktiota ja luun kalkkipitoisuuden alenemista sekä myöhemmin luun syöpymistä (kuva 18). Jo aiemmassa vaiheessa osteomyeliitti on diagnosoitavissa MK:lla, jolloin nähdään luussa varjoaineella tehostuvaa ödemaa, periostin tehostumista ja usein myös tulehduksen aiheuttamia muutoksia ympäröivissä pehmytkudoksissa. Leukosyyttikartoitus perustuu radioaktiivisella merkkiaineella merkattujen leukosyyttien kulkeutumiseen tulehdusalueelle. B Kuva 16. Veneluun murtuman jälkeinen osteonekroosi. a) T1-painotteisessa koronaalisuunnan kuvassa veneluun proksimaaliosassa on poikkeava, normaalia alempi hohkaluunsignaali (tähti). (b) Signaali on yhtälailla poikkeava myös laskimonsisäisen varjoaineen annon jälkeen; varjoainetta ei kulkeudu veneluun proksimaaliosaan (tähti), koska alueella ei ole verenkiertoa. UÄ:llä ja MK:lla pehmytkudosten tulehdusmuutoksia kuten abskesseja ja sinuksia on mahdollista varmentaa, ja tarvittaessa voidaan alueelta ottaa UÄ-ohjattuja mikrobinäytteitä. Tulehtuneella alueella Doppler-tutkimuksella nähdään lisääntynyt verenkierto. Krooninen osteomyeliitti ja siihen liittyvät sekvesterit erottuvat hyvin myös TT:llä, pehmytkudoksen tulehdusmuutokset heikommin. 72

53 Nivelen bakteeritulehdus 2-3 Käden ja ranteen kuvantaminen Kuva 17. Ranteen artroosi. Vanhuksen ranteessa nähdään artroosin merkkinä nivelrakojen kaventumista, nivelpintojen alaista skleroosia, osteofyyttimuodostusta niin radiokarpaalinivelessä (nuoli), STT-nivelessä (musta tähti) kuin 1-CMC-nivelessäkin (valkoinen tähti). Epäiltäessä nivelen bakteeritulehdusta se on varmistettavissa nivelpunktiolla ja mikrobinäyttein. Kuvantamistutkimuksissa voidaan epäillä nivelen tulehdusta, mutta etiologia ei kuvantamisella varmistu. Alkuvaiheessa tulehdus aiheuttaa nestelisää ja nivelen vilkastuneen verenkierron. Tämä on mahdollista nähdä Doppler-UÄ-menetelmällä sekä varjoainetehosteisella MK:lla; TT on alkuvaiheessa vähemmän herkkä. Vasta jonkin ajan kuluttua nähdään rtg-kuvassakin niveltulehdukseen liittyviä luustomuutoksia, osteoporoosia, nivelrakojen madaltumista ja nivelpintojen syöpymistä. Jänteiden ja jännetuppien tulehdukset Jänteiden ja jännetuppien alue soveltuu hyvin UÄ-tutkimukselle, ja muutokset näkyvät myös MK:lla (kuva 19). Jänteessä voidaan nähdä tulehduksen merkkinä paksuuntumista, ja jännetupessa nestettä. Pehmytkudoskasvaimet A Kuva 18. Osteomyeliitti. a) Distaalisen radiuksen krooninen osteomyeliitti on aiheuttanut korteksin syöpymää (valkoinen nuolenpää) ja periostaalista reaktiota, hohkaluun syöpymistä ja skleroosilisää (nuoli) sekä ympäröivää pehmytkudosturvotusta. b) T1-painotteinen sagittaalisuunnan rasvasuppressiokuva laskimonsisäisen varjoainetehostuksen jälkeen. Osteomyeliittiin sopien nähdään luussa sekä tehostumista ja onkalomuodostusta (valkoinen tähti), proksimaalisesti myös epäilyttävä luusekvesteri (valkoinen nuolenpää). Runsas paisemuodostus on nähtävissä pehmytkudoksissa sekä dorsaalisesti että volaarisesti (mustat nuolet). B Mikäli joko kliinisen tilanteen tai UÄ:n perusteella herää epäily kiinteästä pehmytkudoskasvaimesta, voidaan harkita magneettikuvausta jatkoselvitysmenetelmänä (kuva 20). Mikäli biopsia otetaan ennen magneettikuvausta, toimenpiteeseen liittyvä verenvuoto voi vaikeuttaa kuvien tulkintaa. Käden yleisin pehmytkudostuumori, ganglion, sisältää nestettä ja on siksi hyvin diagnosoitavissa UÄ-tutkimuksella, joskin se myös näkyy magneettikuvauksella (kuva 21). Luukasvaimet Luukasvainten diagnostisissa selvittelyissä kuvantaminen aloitetaan tavallisella röntgenkuvauksella. Vaikka röntgenkuvien avulla aina ei päästä lopulliseen diagnoosiin, kuvaus antaa kuitenkin luotettavaa tietoa kasvaimen laadusta, alkuperästä ja kasvun nopeudesta. Nämä tiedot yhdistettynä kasvaimen sijaintiin ja potilaan ikään antavat useimmissa tapauksissa todennäköisimmät erotusdiagnostiset vaihtoehdot. Tavallisin 73

54 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet A B Kuva 19. Sormen tenosynoviitti. Magneettikuvissa nähdään tenosynoviitin aiheuttama 3-sormen koukistajajänteiden tupen nestelisä (nuolet). a) T2-painotteinen kuva rasvasuppressiolla sagittaalisuunnassa (kipupiste on merkattu rasvahelmellä), b) T2-painotteinen kuva rasvasuppressiolla koronaalisuunnassa. A B C D Kuva 20. Jättisolutuumori. 4-sormen radiaali- ja volaaripuolella PIP-tasolla on todettu kovahko tuumori. a) RTG-kuvassa nähdään pehmytkudostuumori radiaalipuolella (nuoli), luut normaalit. b) T2-painotteinen sagittaalileike ilman rasvasuppressiota. Kasvain on epätasaisesti niukkasignaalinen (nuoli), c) T2- painotteinen aksiaalileike rasvasuppressiolla: niukka signaali osoittaa, että tuumori ei ole nestepitoinen (nuoli). d) T1-painotteinen aksiaalisuuntainen leike rasvasuppressiolla varjoainetehostuksen jälkeen osoittaa tehostumista tasaisesti koko tuumorin alueella (nuoli). Radiologinen löydös vastaa kiinteätä kasvainta ja biopsiassa varmistui jättisolukasvain. luukasvain käden alueella on hyvänlaatuinen enkondrooma, joka aiheuttaa ekspansiota käden luihin ilman periostireaktiota (kuva 22). Mikäli luukasvain vaatii lisäselvitystä, MK havainnollistaa kasvaimen muodon, laajuuden ja ekspansiivisuuden sekä levinneisyyden suhteessa verisuoniin ja hermoihin. Tuumoridiagnostiikassa käytetään yleensä rasvasuppressiotekniikkaa ja laskimonsisäistä varjoainetta. Pahanlaatuiset luukasvaimet ovat harvinaisia käden alueella. Maligniin kasvaimeen viittaavat rtg-kuvassa epätarkka eroosio, maligni periostireaktio, korteksin syöpyminen ja leviäminen. pehmytkudoksiin (kuva 23). 74

55 2-3 Käden ja ranteen kuvantaminen A B C Kuva 21. Ganglio. 2-sormeen kasvanut volaaripuolelle kovahko kasvain, jonka vuoksi tehty MK. a) T2- painotteinen sagittaalileike ilman rasvasuppressiota. Fleksorijänteiden volaaripuolella on nesteen signaalia vastaava pehmytkudostuumori (nuoli). b) T2-painotteinen aksiaalileike rasvasuppressiolla näyttää tarkkarajaisen nesteisen kasvaimen (nuoli). c) T1-painotteinen aksiaalisuuntainen leike rasvasuppressiolla varjoainetehostuksen jälkeen jossa tehostumista näkyy vain kasvaimen periferiassa sopien ganglioniin (nuoli). A B C D Kuva 22. Enkondrooma. a) Sattumalöydöksenä todettu enkondroomaan sopiva 1-MC-luun muutos röntgenkuvissa; hieman ekspansiivinen, lyyttinen, kalkkia sisältävä ja luun kuorikerrosta ohentava luukasvain (nuolenpää). Magneettikuvauksessa sagittaalisuuntainen T2-painotteinen sekvenssi rasvasuppressiolla (b), jossa nähdään luun sisäistä ruston signaalia vastaavaa kudosta (nuoli), T1-painotteinen koronaalisuuntainen leike rasvasuppressiolla (c), jossa nähdään varjoaineella tehostumista muutoksen reunamia myötäävästi (nuolenpäät). Kuvassa (d) enkondrooma on operatiivisesti hoidettu ja täytetty luulla (nuolenpää). 75

56 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet gin toimesta, UÄ-tutkimus mielellään Dopplerin kera. Nivelpunktion suorittamisessa voidaan käyttää UÄ-ohjausta. Käsien artriittidiagnostiikassa TT- tai MK-tutkimuksia ei rutiininomaisesti suoriteta. Hermokompressio Epäiltäessä hermon kompressiota diagnoosi perustuu ensisijaisesti kliiniseen kuvaan ja hermoratatutkimuksiin. UÄ-tutkimus tai MK voi tarvittaessa antaa lisäosviittaa hermokompression syystä ja tasosta. Pienemmät hermohaarat erottuvat epävarmasti. Denervaatio aiheuttaa magneettikuviin subakuutissa vaiheessa lihakseen ödemaa ja kroonisessa atrofiaa. CRPS eli Sudeckin atrofia Kuva 23. Kondrosarkooma. Sormessa näkyy suuri kalkkitiivistymiä sisältävä kasvain. Kyseessä on rustoperäinen kasvain, kondrosarkooma, johon liittyy kalkkeumien lisäksi sormen tyvijäsenen luinen deformaatio. Artriitti Artriittidiagnostiikassa käsien natiiviröntgenkuvaus on ensisijainen tutkimusmenetelmä niin alkuvaiheen artriittidiagnostiikassa kuin tarvittaessa jatkoseurannassakin. Rutiininomaisessa artriittidiagnostiikassa kuvataan molemmat kädet; kuvausprojektiot vaihtelevat jonkin verran kuvauspaikasta riippuen. Pehmytkudosaffiision todentamiseksi tehdään, usein reumatolo- Sudeckin atrofian diagnoosi on ensisijaisesti kliininen. Röntgenkuvissa nähdään normaalia posttraumaattista osteoporoosia runsaampi kalkkikato (kuva 24), magneettikuvauksessa turvotusta diffuusisti niin luissa kuin pehmytkudoksissa. (ks. luku CRPS s. XXX ja CRPS potilaan kuntoutus s. XXX) Vierasesineet Tiiviimmät, rtg-positiiviset vierasesineet näkyvät rtg-kuvissa. Yleensä lasi näkyy (kuva 25), mutta muovi ja puiset tikut eivät. UÄ-tutkimus on hyödyllinen vierasesineitä epäiltäessä, ja mikäli vierasesine löytyy, sen sijainti on helppo merkata tussilla ihoon poisto-operaation helpottamiseksi. Mahdollisia vierasesineitä voi todentaa myös MK:lla (kuva 26) tai TT:llä. 76

57 2-3 Käden ja ranteen kuvantaminen Kuva 24. CRPS eli Sudeckin atrofia. Kuvissa nähdään luutunut radiusmurtuma ja processus styloideus ulnaen kärjen murtuma. Sekä ranteen että sormien alueella on huomattavaa periartikulaarisesti painottuva läiskäinen osteoporoosi pitkälle edennen CRPS:n merkkinä. Nivelraot ovat kuitenkin hyvin säilyneet eikä eroosioita todeta (toisin kuin esim. artriiteissa). A B A Kuva 25. Lasia. a) Etusuunnan kuvassa on lasinsiru vaikeammin havaittavissa (nuoli). b) Sivusuunnan kuvassa tarkkarajainen siru erottuu selvemmin (nuoli). B B A Kuva 26. Tikku. Epäily orapihlajan piikistä kämmenessä. a) Koronaalisuuntainen T2-painotteinen leike rasvasuppressiolla näyttää piikin (valkoinen nuoli) jonka läheisyydessä nähdään ympäristöään nesteisempi tulehdusontelo (musta tähti). b) T1-varjoainetehosteinen aksiaalisuuntainen leike jossa tikku näkyy toisen metakarpaaliluun ja sormen koukistajajänteen välissä (valkoinen nuoli). Ympäristössä on myös runsaasti varjoaineella tehostuvaa tulehdusmuutosta ja tulehdusonteloita (mustat nuolenpäät). Koukistajajänteitä (aksiaalisuunnassa ei kaikkia) on merkitty f-kirjaimella. 77

58 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet Kirjallisuusluettelo: Bergquist TH. MRI of the Musculoskeletal System, 6th ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins; Dogra VS, Gatini D. Musculoskeletal Ultrasound with MRI Correlations. Stuttgart: Thieme Medical Publishers; Garcia G. Musculoskeletal Radiology. Stuttgart: Thieme Medical Publishers; Gilula LA, Yuming Y. Imaging of the Wrist and Hand. Philadelphia: W. B. Saunders; Kaewlai R, Avery LL, Asrani AV, Abujudeh HH, Sacknoff R, Novelline RA. Multidetector CT of Carpal Injuries: Anatomy, Fractures, and Fracture-Dislocations. Radiographics. 2008; 6: Review. Lindequist S, Marelli C. Modern Imaging of the Hand, Wrist, and Forearm. J Hand Ther. 2007; 2: :119 30, quiz 131. Soimakallio S, Kivisaari L, Manninen H, Svedström E, Tervonen O. Radiologia. Helsinki: WSOY; Schmitt R, Froehner S, Coblenz G, Christopoulos G. Carpal Instability. Eur Radiol ;10: Epub 2006 Mar 1. Review. Whitley AS, Sloane C, Hoadley G, Moore AD, Alsop CW. Positioning in Radiography, 12th ed. London: Hodder Arnold;

59 2-4 KLIININEN NEUROFYSIOLOGIA Asko Puusa ENMG-tutkimuksen perusteet...00 ENMG-tutkimus käytännössä...00 ENMG hermovaurioiden diagnostiikassa...00 ENMG pinnetilojen diagnostiikassa...00 Muut neurofysiologiset tutkimukset...00 Kliinisen neurofysiologian erikoisalaan kuuluu erilaisia ääreis- ja keskushermoston tutkimuksia, joista käsikirurgisten ongelmien selvittelyissä tärkein on elektroneuromyografia eli ENMGtutkimus. Muiden tutkimusten merkitys kliinisessä työssä on vähäisempi, ja niitä käsitellään vain lyhyesti tämän luvun lopussa. ENMG-tutkimuksella saadaan tietoa ääreishermojen, lihasten ja hermo-lihasliitoksen toiminnasta, ja niitä suoritetaan käsikirurgisilla potilailla paikallisten hermovaurioiden, hermojuurivaurioiden ja pinnetilojen selvittämiseksi. Hermovaurioiden patofysiologian (ks. Perifeerinen hermovamma, s. XXX ja Pleksusvamma, s. XXX) ja elektrodiagnostiikan perusteiden hallitseminen on välttämätöntä, jotta ENMG:n käyttömahdollisuudet ja toisaalta myös eräät rajoitukset ymmärrettäisiin. Neula-EMG (elektromyografia) Neula-EMG on ohuella neulaelektrodilla suoritettava lihaksen sähköisen toiminnan rekisteröinti (kuva 1). Neulaelektrodin rekisteröimät sähköiset ilmiöt vahvistetaan kertaisesti ja niitä tarkastellaan laitteiston kuvaruudulla. Niitä voidaan samalla ääneksi muunnettuna kuunnella myös kaiuttimesta (osa löydöksistä on helpommin kuultavissa kuin nähtävissä). Neula-EMG:llä tutkitaan lihaksen spontaani- ENMG-tutkimuksen perusteet ENMG-tutkimus jakaantuu kahteen osaan: neula-emg:hen (elektromyografia) ja hermon johtonopeusmittauksiin (elektroneurografia). Kuva 1. Neula-EMG-tutkimus interosseus dorsalis I -Iihaksesta. 79

60 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet toimintaa (lepotilassa), motorisia yksiköitä (kevyessä lihasjännityksessä) ja arvioidaan niiden määrää suhteessa käytettyyn voimaan (voimakkaassa lihasjännityksessä), kuva 2 A. Spontaanitoiminta Normaalissa lihaksessa ei lepotilassa esiinny toimintaa joitakin fysiologisia ilmiöitä lukuun ottamatta. Hermosäievaurion (aksonivaurio, aksonotmeesi) jälkeen lihakseen kehittyy patologista spontaanitoimintaa, joka on neula-emg:ssä todettavissa joko fibrillaatiopotentiaaleina tai positiivisina terävinä aaltoina (kuva 2 B ja C, ylin rivi). Näiden patofysiologinen merkitys on kuitenkin sama, joten näiden erittelyyn ei ole aihetta, vaan molemmista käytetään yhteisesti nimitystä fibrillaatiotoiminta tai denervaatioaktiviteetti. Denervaatioaktiviteetti-nimitys on hieman harhaanjohtava, koska myös lihassairauksissa (ei siis hermovauriota) esiintyy patologista spontaaniaktiviteettia lihassäikeiden vaurion takia. Käytän kuitenkin jatkossa sanaa dener- A B C D 50 μv 10 ms 1 mv 10 ms 1 mv 50 ms Kuva 2. Ensimmäisellä rivillä EMG relaksoituneessa lihaksessa, toisella rivillä on kuvattu yksittäisiä motorisia yksiköitä (MUP) ja alimpana näiden lihasyksiköiden määrä maksimaalisessa lihasjännityksessä. Huomaa eri aikaskaala ja vahvistus rivien välillä. A) Neula-EMG normaalissa tilanteessa: Lepotilassa (ylin rivi) ei spontaanitoimintaa, lihasyksiköt normaalimuotoiset ja -kokoiset (2. rivi) ja aktivoituvia lihasyksiköitä runsaasti (alin rivi). B) Neula-EMG osittaisessa tuoreessa hermovauriossa: Noin kolmen viikon kuluttua hermosäievauriosta voidaan todeta relaksoituneessa lihaksessa patologista spontaaniaktiviteettia: fibrillaatiotoiminta (ylempi nuoli), positiiviset terävät aallot (alempi nuoli). Tuoreessa vauriossa lihasyksiköt ovat normaaleja (2. rivi), mutta niiden määrä on vähentynyt (alin rivi). C) Neula-EMG täydellisessä tuoreessa hermovauriossa: Runsaasti patologista spontaanitoimintaa (ylin rivi), ei yhtään aktivoituvia lihasyksiköitä (alin rivi). D) Neula-EMG vanhan hermovaurion jäikitilassa: Hermotuksensa menettäneet lihassäikeet reinnervoituneet, joten ei todettavissa enää spontaaniaktiviteettia. Lihasyksiköt ovat hermovaurion jälkitiloissa normaalia suurempia, pitkäkestoisempia ja monihuippuisia eli polyfaasisia (2. rivi). Ks. myös kuva 3 B. Lihasyksiköiden määrä on normaalia vähäisempi (yksikkökatoa), mutta lihasyksiköt ovat normaalia suurempia (alin rivi). 80

61 2-4 Kliininen neurofysiologia vaatioaktiviteetti (= fibrillaatiotoiminta). Denervaatioaktiviteetti on yksittäisten lihassäikeiden spontaania supistelua ja seurausta hermosäievaurion (Wallerin degeneraatio, ks. Perifeerinen hermovamma) jälkeen kehittyvästä ärtyvyyden muutoksesta lihassolun kalvolla. Sen ilmaantuminen on suhteessa välimatkaan vauriokohdasta lihakseen. Näin ollen esimerkiksi hermojuurivaurioissa denervaatioaktiviteetti kehittyy ensimmäisenä paraspinaalilihaksiin, sitten proksimaalisiin lihaksiin ja viimeiseksi distaalisiin raajalihaksiin, joihin se ilmaantuu 3 5 viikossa. Koska denervaatioaktiviteetti on hermovaurion tärkeimpiä ENMG-löydöksiä, nyrkkisääntönä on pidetty, ettei ENMG-tutkimusta ole syytä tehdä, ennen kuin hermovauriosta tai oireiden alkamisesta on kulunut 3 viikkoa. Denervaatioaktiviteetin määrä on sitä suurempi, mitä voimakkaammin ja äkillisemmin hermovaurio on kehittynyt, joten kroonisissa, hitaasti kehittyvissä hermovaurioissa (esim. hermopinteissä) denervaatioaktiviteetti voi olla niukkaa, mikä johtuu korjaavien mekanismien (kollateraalireinnervaatio) toiminnasta. Denervaatioaktiviteettia pidetään tuoreen hermovaurion merkkinä, mutta on muistettava, että voimakkaan hermovaurion jälkeen distaaliset lihakset voivat jäädä korjaantumatta (ei riittävää reinnervaatiota) ja hermotuksensa menettäneessä lihaskudoksessa denervaatiotoimintaa voidaan todeta useita vuosiakin vaurion jälkeen, joskin amplitudiltaan pienentyneenä. Denervaatioaktiviteetin lisäksi voidaan lihaksessa todeta muutakin patologista spontaanitoimintaa, kuten faskikulaatioita ja korkeajaksoisia sarjoja, joita todetaan kroonisissa hermovaurioissa ja niiden jälkitiloissa. Faskikulaatio eli yksittäisen lihasyksikön spontaani aktivoituminen ja siihen liittyvä pieni yksittäisen lihasyksikön kontraktio on useimmiten havaittavissa paljaalla silmälläkin, denervaatioaktiviteetti sen sijaan ei. Faskikulaatiota todetaan esimerkiksi hermovaurioiden jälkitiloissa, mutta mikäli niitä havaitaan laajalla alueella, on pidettävä mielessä motoneuronisairauden mahdollisuus. On kuitenkin muistettava, että on olemassa hyvänlaatuistakin faskikulointia. Lihasyksiköiden tutkiminen Neulaelektrodilla voidaan kevyessä lihasjännityksessä rekisteröidä ja erottaa yksittäisen motorisen hermosäikeen aktivoimien lihassäikeiden aiheuttama jännitemuutos (yksikköpotentiaali = MUP = motor unit potential) eli voidaan tutkia yksittäisen motorisen yksikön (alfamotoneuroni ja sen hermottamat lihassäikeet) toimintaa. Normaalistikin motoristen yksiköiden amplitudi, kesto ja muoto vaihtelevat eri lihaksissa, mutta hermovaurioiden korjaantumisvaiheessa ja jälkitiloissa todetaan tyypillisiä muutoksia (kuva 3). Osittaisessa hermovauriossa osa hermosäikeistä vaurioituu, jolloin näiden hermottamat lihassäikeet jäävät ilman hermotusta eli denervoituvat. Tällöin vaurioitumattomista hermosäikeistä versoo uusia hermosäikeitä hermotuksensa menettäneisiin lihassäikeisiin, mitä kutsutaan kollateraalireinnervaatioksi (kuva 3 B). Alkuvaiheessa versoneet hermosäikeet johtavat hitaammin, jolloin reinnervoituneet lihassäikeet aktivoituvat myöhemmin kuin muut samaan motoriseen yksikköön kuuluvat lihassäikeet, ja tämän vuoksi tällainen lihasyksikkö näkyy EMG:ssä pitkäkestoisena ja monihuippuisena (polyfaasisena). Reinnervoituneiden hermosäikeiden kypsyessä lihassäikeiden aktivoituminen samanaikaistuu, jolloin polyfaasiset lihasyksiköt muuttuvat lyhytkestoisemmiksi ja amplitudiltaan kookkaammiksi (kuva 3 B). Hermovaurion jälkitiloissa lihasyksiköitä on siis normaalia vähemmän, mutta ne ovat suuria ja normaalia pitkäkestoisempia eli yksi aksoni hermottaa huomattavasti normaalia useampaa lihassäiettä. Yhdellä alfamotoneuronilla on rajallinen mahdollisuus reinnervoida lihassäikeitä, mutta ideaalitapauksessa osittainen hermovaurio voi korjaantua siten, että kaikki lihassäikeet reinnervoituvat ja lihasvoima korjaantuu entiselleen. Täydellisessä hermosäievauriossa ei yllä kuvattuun kollateraalireinnervaatioon ole mahdollisuuksia. Tällöin hermosäikeiden on versottava aina vaurioalueelta hermotuksensa menettäneisiin lihassäikeisiin asti. Tämä edellyttää hermon sidekudoksesta koostuvan tukirakenteen säilymistä niin, että versominen on mahdollista. Hermoversominen etenee noin 1 2 mm päivässä, eli mitä kauempana kohdelihas on, sitä kauem- 81

62 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet A. Normaali B. Hermovaurion jälkitila C. Reinnervaatiopotentiaali D. Myopatia uv 1000 uv 1000 uv 100 uv 100 Kuva 3. Yksinkertaistettu esitys neula-emg:ssä todettavista lihasyksikön muutoksista eri tilanteissa. Kuvattu yhden liikehermon hermottamia lihassäikeitä (poikkileikkauskuva). Valkoisina ympyröinä kuvatut Iihassäikeet kuuluvat eri lihasyksikköön. Huomaa erot kuvien C ja D vahvistuksessa eli yksiköt pienempiä, vahvistettu 10-kertaisesti verrattuna kuvien A ja B lihasyksiköihin. A) Normaali lihasyksikkö. B) Hermovaurion jälkitilassa jäljelle jääneistä liikehermoista tapahtuu hermoversomista hermotuksensa menettäneisiin lihassäikeisiin (ns. kollateraalireinnervaatio), joten yksi liikehermo hermottaa useampia lihassäikeitä kuin normaalisti. Tämän vuoksi lihasyksiköt ovat suurempia ja pitkäkestoisempia. C) Täydellisessä hermovauriossa ei kollateraalireinnervaatiota tapahdu, koska kaikki hermosäikeet ovat vaurioituneet. Tällöin hermosäikeiden on versottava vaurioalueelta lihassäikeisiin asti. Kun hermoversominen saavuttaa lihassäikeet, on lihaksesta alkuvaiheessa rekisteröitävissä pienikokoisia, pitkäkestoisia ja polyfaasisia lihasyksiköitä, joita kutsutaan reinnervaatiopotentiaaleiksi. D) Lihassairauksissa lihasyksiköt ovat normaalia pienempiä ja lyhytkestoisempia. min korjaantuminen kestää ja sitä huonommin se tapahtuu. Proksimaalisesti sijaitsevat lihakset siis korjaantuvat paremmin. Kun hermoversominen on saavuttanut kohdelihaksen, alkuvaiheessa tämä on neula-emg:ssä todettavissa erittäin pieninä, polyfaasisina, pitkäkestoisina lihasyksikköinä (kuva 3 C) eli muutama ohut ja hitaasti johtava versonut hermosäie hermottaa vielä atrofisia lihassäikeitä eikä niiden aktivoituminen tapahdu samanaikaisesti. Nämä reinnervaatiopotentiaalit ovat alkuvaiheessa vaikeasti aktivoitavissa eivätkä aiheuta mitään kliinisesti todettavaa lihasvoimaa, mutta ovat varma merkki reinnervaation alkamisesta. Mitä enemmän reinnervaatioyksiköitä on todettavissa, sitä parempi on ennuste. Näistä reinnervaatioyksiköistä kehittyy vähitellen suuria pitkäkestoisia lihasyksiköitä kuten kollateraalireinnervaatiossakin. Lihassairauksissa todetaan tyypilliset lihasyksiköiden muutokset eli lihasyksiköt ovat lihassäikeiden vaurioitumisen takia normaalia pienempiä, polyfaasisia, kestoltaan normaaleja tai jonkin verran lyhentyneitä (kuva 3 D). Lihasyksiköiden määrän arviointi Voimakkaassa lihasjännityksessä pyritään arvioimaan, onko aktivoituvien lihasyksiköiden määrä normaali vai onko yksikkökatoa (kuva 2, alin rivi). Yksikkökadon arviointi on epätarkkaa, ja sitä voi vaikeuttaa kivusta tai huonosta kooperaatiosta johtuva aktivaation puutteellisuus. 82

63 2-4 Kliininen neurofysiologia Hermon johtonopeusmittaukset (elektroneurografia) Hermon johtonopeusmittauksissa (HJN-mittaukset) stimuloidaan ääreishermoa lyhytkestoisella (0,2 ms) sähköärsykkeellä ja rekisteröidään aikaansaadun impulssin johtumista hermossa (kuva 4). Näin voidaan mitata sekä sensorisia että motorisia johtonopeuksia (kuvat 5 ja 6). Maksimaalinen johtonopeus kuvastaa nopeimpien eli paksuimpien, myelinisoituneiden hermosäikeiden toimintaa. Hermovasteen (NAP= nerve action potential) koko (amplitudi) kuvastaa paksuimpien hermosäikeiden määrää hermossa ja lihasvasteen (MAP= motor action potential) amplitudi aktivoituvien lihassäikeiden määrää. Normaalivariaatio amplitudeissa on suurempi kuin johtonopeuksissa. Kuva 4. Hermojohtonopeusmittaus keskihermosta välillä ranne keskisormi. Hermon stimulaatio tapahtuu pintaelektrodilla ranteesta ja rekisteröinti keskisormesta. Hermoimpulssin johtumiseen liittyvät jännitemuutokset rekisteröintikohdalta keskisormesta johdetaan esivahvistimeen (oikealla) ja täältä laitteiston kuvaruudulle, josta hermovasteiden viiveet ja amplitudit ovat mitattavissa ja johtumisnopeudet laskettavissa. Hermon johtonopeuksia voidaan periaatteessa mitata mistä hermosta ja mistä hermosegmentistä tahansa. Käytännössä kuitenkin aivan pienten tuntohermohaarojen tutkiminen on vaikeaa, koska rekisteröitävä vaste on pieniamplitudinen ja toisaalta pienten hermohaarojen selektiivinen stimulointi on vaikeaa. Näitä mittauksia voi kokeilla käyttämällä sekä stimulointiin että rekisteröintiin hermon lähelle pistettäviä neulaelektrodeja. Myös syvällä kulkevien hermojen johtonopeuksien mittaaminen on vaikeaa, samoin mittaaminen proksimaalisista segmenteistä. Proksimaalisten hermosegmenttien tutkimiseen on käytetty F-vasteiden rekisteröintiä: Ääreishermon sähköinen stimulaatio saa aikaan motorisissa säkeissä johtumisen sekä distaali- että proksimaalisuuntaan. Impulssi johtuu aina hermojuuritasolle asti, ja toisinaan joissakin säikeissä impulssi heijastuu takaisin ja on rekisteröitävissä distaalisista lihaksista. Näitä distaalisesti rekisteröitäviä heijastevasteita kutsutaan F-vasteiksi. Esimerkiksi stimuloidaan keskihermoa ranteesta ja rekisteröidään juuritasolta takaisin heijastuneet F-vasteet ja niiden viiveet thenarlihaksista. Viiveet arvioidaan tutkittavan pituuden ja iän mukaisten normaaliarvojen perusteella, ja niitä voi verrata myös oireettoman puolen mittausarvoihin. Tällä metodilla voidaan saada jonkinlaista kuvaa pleksustason johtumishäiriöistä, mutta tässä mitataan vain joidenkin yksittäisten hermosäikeiden johtonopeutta (ei koko hermon). Toisaalta pieni paikallinen viive pinnealueella näin pitkällä rekisteröintivälillä helposti häviää normaalivariaation sekaan. Sen sijaan diffuuseissa vaurioissa, kuten polyneuropatioissa, F-vasteet ovat diagnostisesti tärkeitä. Löydökset hermon johtonopeusmittauksissa riippuvat hermovaurion patofysiologiasta eli siitä, onko kyseessä pääasiassa hermosäievaurio vai demyelinisoiva vaurio. Hermosäievauriossa (aksonivaurio, aksonotmeesi) hermosäikeet degeneroituvat vaurioalueelta distaalisuuntaan (Wallerin degeneraatio). Sen sijaan demyelinisoiva vaurio on lievempi, koska siinä vaurioituu aksonin ympärillä oleva myeliinituppi, joka on tärkeä normaalille johtumiselle hermossa. Demyelinisoivassa vauriossa (neurapraksia) siis vaikeutuu 83

64 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet Rekisteröinti A Maadoituselektrodi L 20 uv 1 ms Hermovaste (NAP) L = latenssi (viive) A = amplitudi Stimulaatio Hermojohtonopeus (HJN) = välimatka/latenssi (esim. 145 mm/2,5 ms = 58 m/s) Kuva 5. Sensorisen hermonjohtonopeuden mittaaminen. Esimerkkinä keskihermon johtonopeus ranteesta etusormeen. Stimuloidaan pintaelektrodilla keskihermoa ranteessa ja rekisteröidään distaalisuuntaan johtunut hermoimpulssi etusormen digitaalihermoista. Mitataan latenssi eli viive stimulaatiohetkestä hermovasteen (NAP = nerve action potential) alkuun ja samoin NAP:n koko (amplitudi). Hermon johtonopeus (HJN) voidaan laskea jakamalla mitattu välimatka (stimulaatio-rekisteröinti) latenssilla. hermoimpulssin johtuminen, mutta varsinaista hermosäievauriota ei tapahdu. Yksinkertaistettuna voidaan sanoa, että hermosäievauriossa (aksonivaurio) hermovasteen (NAP) ja lihasvasteen (MAP) amplitudi pienevät ja johtono peus voi hieman hidastua, kun taas demyelinisoivassa vauriossa erityisesti johtonopeus hidastuu, saattaa esiintyä johtumiskatkoksia ja NAP ja MAP pienenevät dispersion ja johtumiskatkosten vuoksi. On muistettava, että useimmissa hermovaurioissa ja etenkin pinnetiloissa todetaan sekä aksonaalista että demyelinisoivaa vauriota. Sensoriset hermon johtonopeusmittaukset ovat useimmiten diagnostisesti herkempiä kuin motoriset. Sensorisen hermovasteen rekisteröiminen voi auttaa joskus myös proksimaalisen hermovaurion lokalisoimisessa. Jos vaurio on dorsaalisen hermojuuriganglion proksimaalipuolella, sensoriset hermosäikeet eivät degeneroidu ja tuntohermovasteet tulevat tunnottomuudesta huolimatta normaalisti esiin. Jos taas vaurio on juuriganglion distaalipuolella, hermovaste ei ole rekisteröitävissä. Tätä voidaan käyttää hyväksi esimerkiksi pleksusvammoissa juuriavulsion ja pleksustason vaurion erotusdiagnostiikassa: Jos tuntohermovasteet ovat normaalikokoisina rekisteröitävissä, vaikka potilaalla on selvät tuntopuutokset ja vastaavien juurien hermottamissa lihaksissa on todettavissa voimakkaat hermovauriolöydökset neula-emg:ssä, kyseessä on juuriavulsio. Jos tuntohermovasteet eivät ole rekisteröitävissä, on kyseessä ainakin pleksustason vaurio, mutta se ei sulje pois sitä, että mukana olisi lisäksi myös juuriavulsio. 84

65 2-4 Kliininen neurofysiologia 120 mm 9,4 120 mm / (9,4 7,4) ms = 60 m/s 220 mm 7,4 220 mm / (7,4 3,4) ms = 55 m/s 3,4 5 mv 2 ms Kuva 6. Keskihermon motorisen johtonopeuden mittaaminen. Stimuloidaan hermoa eri kohdista ja rekisteröidään lihasvasteet (MAP) keskihermon hermottamista thenarlihaksista. Kun mitataan eri stimulaatiokohtien viiveet, näistä voidaan laskea johtumisajat kyynärtaipeen ja ranteen sekä olka- ja kyynärvarren välille. Välimatkat jaetaan johtumisajoilla, jolloin saadaan hermon johtonopeudet mittausväleille. Ranteen ja thenarin välille ei johtonopeutta voi laskea, koska johtumisaikaan sisältyy myös impulssin siirtyminen hermo-lihasliitoksen kautta lihakseen. Tämän vuoksi mitataan vain motorinen distaalinen latenssi, kuvassa 3,4 ms (pidentyy esim. rannekanavaoireyhtymässä). ENMG-tutkimus käytännössä ENMG-tutkimus kestää minuuttia. Tutkittavat lihakset ja HJN-mittaukset valitaan lähetetietojen, anamnestisten tietojen ja kliinisten statuslöydösten perusteella. Tutkimuksen aikana ilmenevien löydösten perusteella valitaan vielä uusia tutkittavia lihaksia ja HJN-mittauksia, joilla tarkennetaan diagnostiikkaa. HJN-mit taukset ovat tärkeitä erityisesti hermopinteiden toteamisessa, kun taas neula-emg:n merkitys on suurempi hermojuurivaurioiden ja muiden hermovaurioiden diagnostiikassa. Neula-EMG on jonkin verran kivulias. Vasta-aiheita ei tutkimukseen ole. Erikoistapauksissa kannattaa kysyä kliiniseltä neurofysiologilta, onko ongelman selvittelyyn käytettävissä mittausmenetelmiä. Samoin kannattaa keskustella tutkimuksen tehneen neurofysiologin kanssa, jos on epäselvyyttä ENMGlausunnon merkityksestä tai siitä, selittääkö löydös potilaan kliinisen ongelman. ENMG hermovaurioiden diagnostiikassa Erilaisten koneellisten tutkimusten ja kuvantavien menetelmien kehittymisestä huolimatta 85

66 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet tarkka anamneesi ja hyvin tehty kliininen tutkimus ovat edelleen hermovaurioiden diagnostiikan perusta. ENMG on kuitenkin tärkeä lisätutkimus ääreishermovaurioiden selvittelyssä. Sillä voidaan erottaa ääreishermovauriot lihassairauksien ja keskushermostotason häiriöiden aiheuttamista toimintahäiriöistä sekä myös todellinen hermovaurioon liittyvä lihasheikkous esimerkiksi vain huonosta, puutteellisesta lihasten aktivaatiosta eli funktionaalisesta heikkoudesta. ENMG:llä voidaan paikantaa hermovaurio sekä saada tietoa sen voimakkuudesta ja ennusteesta. ENMG:llä voidaan tarvittaessa seurata vaurion korjaantumista (reinnervaation seuraaminen) ja erottaa tuore vaurio vanhoista muutoksista. Sillä voidaan todeta myös neuromuskulaarisairauksia, jotka voivat aiheuttaa erotusdiagnostisia ongelmia käsipotilailla, esimerkiksi polyneuropatiat (mm. haurashermo-oireyhtymä), spinaaliset lihas atrofiat (esim. spinaalinen kämmenlihasatrofia) ja motoneuronisairaudet. On kuitenkin muistettava ENMG:n rajoitukset. Neula-EMG antaa informaatiota vain motorisista, ei sensorisista hermosäikeistä, joten esimerkiksi proksimaalisimmissa hermovaurioissa (juuritaso-pleksustaso) sensoristen säikeiden vauriosta on vaikea saada tietoa, koska HJN-mittaukset eivät onnistu proksimaalisimpien segmenttien ylitse. HJN-mittaukset antavat tietoa vain paksuimpien säikeiden toiminnasta eivätkä mittaa ohuiden säikeiden (kylmä-lämpötunto, kiputunto) toimintaa. Tosin paksuimmat hermosäikeet vaurioituvat vammoissa ja pinnetiloissa helpoimmin. Selvä rajoitus on myös se, että ENMG-tutkimus olisi syytä ajoittaa siten, että oireiden alkamisesta olisi kulunut 3 4vk. Tällöin kaikki diagnostisesti tärkeimmät muutokset ovat kehittyneet. Näin ollen hermovaurion akuutissa vaiheessa ENMG:n antama tieto on rajallinen. ENMG-tutkimuksen indikaatioita käsikirurgiassa on lueteltu taulukossa 1. Taulukko 1. ENMG-tutkimuksen indikaatioita käsikirurgiassa. 1. Erilaisten ääreishermovaurioiden diagnosointi, vaikeusasteen ja ennusteen arviointi (hermojuurten vauriot, pleksus brachialiksen vauriot, mononeuropatiat) ja tarvittaessa hermovaurioiden korjaantumisen (reinnervaatio) seuranta 2. Hermopinteiden diagnosointi 3. Epäily ääreishermoperäisestä sairaudesta käsipotilaan oireiden takana (spinaalinen kämmenlihasatrofia, asymmetrisesti alkava motoneuronitauti, haurashermo-oireyhtymä, polyneuropatiat) 4. Pitkittyneet kiputilat, joissa epäily neurogeenisesta kivusta 5. Epäselvien toimintahäiriöiden tai yläraajaoireiden selvittely (konversio-oireet, hysteriat, muut funktionaaliset toimintahäiriöt) ENMG pinnetilojen diagnostiikassa Hermovaurion voi aiheuttaa tilapäinen puristus, venytys, leikkaava esine, verenkiertohäiriö, neuriitti tms. Hermon pinnetilat (entrapment neuropathies) muodostavat oman erityisryhmänsä, sillä pinnetilassa hermo joutuu kulkureitillään anatomisista syistä paikallisen kroonisen puristuksen, venytyksen ja verenkiertohäi riön kohteeksi. Tärkeää on erottaa pinnetilat ulkoisen puristuksen aiheuttamista hermovaurioista, joita ovat esimerkiksi värttinähermon hal vaus olkavarren alueella (ns. lauantai-illan halvaus) ja polkupyöräilijällä kyynärhermon halvaus ranteen alueella. Myös sulcuksestaan mediaaliepikondyylin päälle luksoituva kyynärhermo voi joutua ulkoiselle puristukselle alttiiksi. Erotuksena pinnetiloihin näissä on äkillinen ja yleensä kivuton alku ilman aiempia vastaavia oireita ja anamnestisesti on ulkoinen puristusmahdollisuus olemassa ( tuli yön aikana ). Oleellinen ero pinnetiloihin on se, että nämä vauriot korjaantuvat yleensä spontaanisti ilman leikkausta. Pinnetiloille tyypillinen löydös ENMG:ssä on hermon johtonopeuden paikallinen hidastumi- 86

67 2-4 Kliininen neurofysiologia nen pinnealueella (kuva 7). Mikäli pinnetila on voimakas eli aiheuttaa myös aksonaalista vauriota, todetaan neula-emg:ssä krooniseen hermovaurioon sopivat muutokset pinnekohdan distaalipuoleisissa lihaksissa. Jos kyseessä on voimakas ja pitempään kestänyt pinnetila (esim. rannekanavaoireyhtymä), johtonopeudet eivät palaudu täysin normaaleiksi pinteen vapautusleikkauksenkaan jälkeen, vaikka oireet helpottuvatkin. Pinnetilojen tarkemmaksi paikantamiseksi ja mittausherkkyyden lisäämiseksi käytetään myös ns. inching-tekniikkaa, jossa stimuloidaan hermoa tasaisin esimerkiksi 10 tai 20 mm:n välein. Näin voidaan tarkasti selvittää, missä kohdassa viive oleellisesti pitenee eli missä pinnekohta on. Jos pinnetila on niin lievä, että se aiheuttaa vain ajoittaista esimerkiksi asentoon liittyvää lievää hetkellistä neurapraksiaa, tämä ei välttämättä näy HJN-mittauksissa. Seuraavassa käsitellään kahden yleisimmän hermopinteen eli rannekanavaoireyhtymän ja kyynärseudun ulnarispinteen ENMG-diagnostiikkaa. Muiden pinnetilojen ja paikallisten hermovaurioiden oireiden ja tarkemman ENMG-diagnostiikan suhteen viitataan kirjallisuusluetteloon. Rannekanavaoireyhtymä Rannekanavaoireyhtymä on ylivoimaisesti yleisin pinnetila (ks. Yläraajan hermopinteet, s. XXX). Koska sen oireet tavallisesti ovat melko tyypilliset ja toisaalta operatiivinen hoitotoimenpide pieni, voidaan kysyä, tarvitaanko diagnostiikkaan vielä ENMG-tutkimusta. Vaikka diagnoosi useimmiten vaikuttaa selvältä, on muistettava, että yläraajojen erilaiset puutumisoireet ovat melko tavallisia ja että niistä vain osa se- 1 ms A1 A2 A3 A4 A5 20 uv Abd. pollicis brevis N. medianus Segment A1 etusormi A2 keskisormi A3 nimetön (medianus) A4 nimetön (ulnaris) A5 pikkusormi AMP uv Dist mm Lat ms 3,7 4,3 4,6 2,4 2,2 CV m/s Kuva 7. Tyypillinen kohtalaiseen rannekanavaoireyhtymään liittyvä löydös hermon johtonopeusmittauksissa. Rekisteröity sensoriset johtonopeudet keskihermossa sormiin ll IV ja kyynärhermossa sormiin IV V. Huomaa johtonopeuksien hidastuminen keskihermossa (37 29 ms) verrattuna kyynärhermossa (54 51 ms). Yleensä johtonopeudet ovat rannekanavaoireyhtymässä hidastuneet enemmän sormissa lll IV kuin sormissa I II, niin tässäkin tapauksessa 87

68 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet littyy rannekanavaoireyhtymän perusteella. On potilaita, joilla on tyypilliset oireet eikä mitään selvää pinnetilaa kuitenkaan osoitettavissa ja toisaalta epätyypillisiä ja epämääräisiä puutumisoireita, joiden syyksi on kuitenkin osoitettavissa rannekanavaoireyhtymä. Rannekanavaoireyhtymän ENMG-diagnostiikka perustuu hermojohtonopeusmittauksiin eli johtumishäiriön osoittamiseen medianushermossa rannekanavan alueella. Neula-EMG:ssä todettavia muutoksia keskihermon hermottamissa thenar-lihaksissa todetaan vasta, kun pinnetila on kohtalainen tai voimakas. Diagnostiikkaan käytetyt mittausmenetelmät vaihtelevat jonkin verran eri neurofysiologeilla. Seuraavassa esitellään kirjoittajan käyttämät mittaukset: Mitataan medianuksen sensoriset johtumisnopeudet ranteesta II IV sormiin (kuva 7) ja verrataan niitä IV V sormiin mitattuihin ulnariksen vastaaviin arvoihin (tarvittaessa vertailuna radialiksen johtumisnopeus peukaloon). Rannekanavaoireyhtymässä on tyypillistä, että johtumisnopeudet hidastuvat selvimmin III IV sormiin eli kompressio kohdistuu enemmän näihin hermosäikeisiin kuin I II sormiin meneviin säikeisiin. Koska oireettomillakin voi olla lievää hidastumista etenkin dominoivassa kädessä, poikkeavana löydöksenä pidetään 8 10 m/s:n eroa ulnariksen vastaaviin arvoihin. Tavallisesti mitataan lisäksi medianuksen ja ulnariksen johtumisnopeudet lyhyemmällä segmentillä välillä kämmen ranne. Lopuksi mitataan medianuksen motorinen distaalinen viive rannekanavan ylitse thenar-lihaksiin. Se on lievässä pinnetilassa vielä normaali. Koska lämpötila vaikuttaa hermojohtonopeuteen (n. 2 m/s/ 0 C), on viileät kädet lämmitettävä ennen rekisteröintiä, jolloin tulokset ovat luotettavampia. Neula-EMG:n merkitys rannekanavaoireyhtymän diagnostiikassa on vähäisempi. Ainakin kohtalaisessa tai voimakkaassa pinnetilassa kannattaa tutkia medianuksen hermottamia thenarlihaksia hermosäievaurion toteamiseksi, jolloin toisinaan saa kuvaa myös siitä, kuinka akuutisti tilanne on kehittynyt. Tilanteesta riippuen voi tutkia myös joitakin C7 C8-tason lihaksia varmuuden vuoksi sen poissulkemiseksi, ettei mukana ole lisäksi myös kroonista C7-juuren ongelmaa. Rannekanavaoireyhtymä kuten muutkin pinnetilat kehittyvät yleensä pikkuhiljaa, jolloin muutokset voivat olla hermojohtonopeusmit tauksissa aivan alkuvaiheessa niin niukkoja, ettei diagnoosia ole vielä tehtävissä. Toisinaan todetaan lievään pinnetilaan sopiva hidastuminen, mutta potilaalla ei kuitenkaan ole mitään oireita. Joskus pinneoireet voivat liittyä tilapäiseen voimakkaaseen käden ja ranteen alueen rasitukseen, jolloin johtumisnopeudet ovat normaalit. Tällöin pinneoireet lievittyvät poikkeuksellisen rasituksen loppumisen jälkeen. Mikäli on kyseessä voimakas pitempään kestänyt pinnetila, johtumisnopeudet korjaantuvat leikkauksen jälkeen, mutta eivät palaudu kuitenkaan aina entiselleen. Tällä ei ole kliinistä merkitystä, mutta epäil täessä pinnetilan uusiutumista vertailu preoperatiivisen ENMG-tutkimuksen mit tausarvoihin on paikallaan. Ulnaarihermon pinne kyynärpään alueella Ulnaarihermon pinnetila kyynärpään alueella on rannekanavaoireyhtymää monimuotoisempi oireyhtymä. Se voi aiheutua useammasta eri tekijästä ja pinnekohdan tarkka lokalisaatio ei aina ole sama. ENMG-diagnostiikan tarkoituksena on ensinnäkin todeta, että kyseessä on ulnaarihermon (eikä esim. C8-juuren) vaurio, paikallistaa vaurio kyynärpään alueelle ja jos mahdollista pyrkiä selvittämään vielä pinnekohdan tarkempi lokalisaatio kyynärpään alueella (sulcusalue, Osbornin ligamentti, triceps-jänteen anomalia jne.). Lisäksi on pyrittävä ottamaan kantaa pinnetilan voimakkuuteen eli onko kyseessä vain lievä johtumishäiriö vai onko mukana jo merkittävää käynnissä olevaa hermosäievauriota. Diagnostiikassa on hieman eroja neurofysiologien välillä siinä, missä kyynärpään asennossa ulnariksen motorinen johtumisnopeus sulcus-alueen ylitse mitataan. Oleellista kuitenkin on se, että tutkimuksen tekijä tuntee hyvin mittausmenetelmänsä, rekisteröi aina samalla tavalla ja tuntee normaaliarvot. Ulnarispinteen osoittamisessa käytetään seuraavia mittauksia: 1. Rekisteröidään ulnariksen tuntohermovasteet IV V sormista (stimulointi ranteesta) ja lasketaan vastaavat johtumisnopeudet. Jos tun- 88

69 2-4 Kliininen neurofysiologia tohermovasteet ovat normaalin kokoisina rekisteröitävissä, ei merkittävää hermosäievauriota ole tapahtunut vaan sensoristen oireiden takana on pääasiassa johtumishäiriö. Jos vasteet eivät ole rekisteröitävissä tai ovat amplitudiltaan selvästi normaalia pienemmät, on tapahtunut aksonaalista vauriota. Löydöksiä vertaillaan oireettomaan puoleen. Toisinaan myös ulnariksen dorsaalisen haaran tuntohermovasteen rekisteröinti voi helpottaa vaurion paikantamista (ranteen alueen vauriossa dorsaalisen haaran tuntohermovaste säilyy normaalina). Muistettava kuitenkin, että joskus dorsaalisen haaran ihotuntoalue voi saada pääosin hermotuksensa poikkeavasti radialiksen kautta. 2. Mitataan ulnariksen motorinen johtumisnopeus ja lihasvasteet (MAP) välillä kyynärvarren yläosa ranne ja olkavarsi kyynärvarren yläosa (tarvittaessa vertailu oireettomaan puoleen). Martin-Gruberin anastomoosi on melko tavallinen anomaalinen hermotus, jossa medianuksesta lähtevä haara anastomoi ulnarikseen kyynärvarren alueella (esiintyvyys eri lähteiden mukaan %). Se, mitä ulnarislihaksia ja kuinka merkittävästi kyseiset anomaliset säikeet hermottavat, vaihtelee (3 eri päätyyppiä). Jos ulnariksen motorisen johtumisnopeuden mittaamiseen käytetään rekisteröintikohtana lihasta, joka saa hermotustaan Martin-Gruberin anastomoosin kautta, se vaikeuttaa ulnariksen motorisia hermojohtonopeusmittauksia, sillä tällöin ranteen ja kyynärpään alueella ei stimuloida samaa hermosäiepopulaatiota. Rannekanavaoireyhtymän diagnostiikkaa kyseinen hermoanomalia ei vaikeuta. Martin-Gruberin anastomoosia pitää epäillä esimerkiksi silloin, kun jokin ulnarislihas (tavallisimmin interosseus I) neula-emg:ssä on suhteettoman hyvin säilynyt verrattuna muihin tutkittuihin ulnarislihaksiin. Pinnekohdan tarkempaan paikallistamiseen kyynärpääalueella voi vielä yrittää inching-tekniikkaa (ks. s. XXXX). 3. Tutkitaan ulnariksen hermottamista lihaksista neula-emg:ssä esimerkiksi interos seus dorsalis I ja hypothenarin lihaksia sekä jokin kyynärvarren ulnaarilihaksista. Lisäksi on syytä tutkia myös muiden hermojen hermottamia lihaksia lähinnä C8-juurivaurion tai alapleksusvaurion poissulkemiseksi. Löydökset luonnollisesti riippuvat pinnetilan voimakkuudesta. Voimakkaassa ulnarisvauriossa eivät tuntohermovasteet pinnekohdan distaalipuolelta IV V sormien eivätkä dorsaalisen haaran alueelta ole rekisteröitävissä (hermosäievaurio). Motorinen johtumisnopeus kyynärpään alueella on voimakkaasti hidastunut ja lihasvasteissa on huomattava koon ja muodon muutos tai lihasvasteet eivät ole edes rekisteröitävissä. Neula-EMG:ssä todetaan runsaat denervaatiolöydökset ja voimakas yksikkökato. Lievässä pinteessä tuntohermovasteet ovat normaalin kokoisina rekisteröitävissä, neula-emg:ssä ei ole löydöksiä (= ei merkittävää hermosäievauriota) ja ainoaksi löydökseksi jää niukka johtumishäiriö kyynärpään alueella. Mikäli kyseessä on aivan lievä ajoittainen, lähinnä kyynärnivelen fleksioasentoon liittyvä ulnaaristen sormien puutumisoireisto, ei ENMG:ssä yleensä ole mitään merkittäviä löydöksiä todettavissa. Thoracic outlet -syndrooma Tavallisessa funktionaalisessa TOS-syndroomassa ENMG-tutkimus on normaali. Tällöin tutkimuksen merkityksenä on sulkea pois distaalisimpien hermopinteiden (rannekanavaoireyhtymä, ulnariksen pinnetila kyynärpään alueella) mahdollisuus ja erittäin harvinaisen neurogeenisen TOS-syndrooman toteaminen. Neurogeeninen TOS-syndrooma on lähes poikkeuksetta C7-nikaman pidentyneestä poikkihaarakkeesta lähtevän ensimmäiseen kylkiluuhun kiinnittyvän sidekudosjuosteen tai kaulakylkiluun aiheuttama alapleksuksen (C8 T1) vaurio. Näistä ensin vaurioituu T1-juuri, jolloin thenar-lihaksiin ilmaantuu neurogeenisia löydöksiä (myöhemmin muihin ulnariksen hermottamiin käden lihaksiin) ja cutaneous antebrachii medialiksen tuntohermovaste puuttuu tai on selvästi amplitudiltaan pienentynyt. Vasta myöhemmin ulnariksen (C8- juuri) hermovasteet pienenevät. Lisäksi medianuksen ja ulnariksen F-vasteet (T1 C8-juurien osalta) ovat pidentyneet tai eivät ole edes rekisteröitävissä. 89

70 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet Muut neurofysiologiset tutkimukset Myös SEP-tutkimusta (somatosensory evoked potentials) on käytetty perifeeristen hermovaurioiden ja -pinteiden tutkimisessa. Tutkimuksessa stimuloidaan ääreishermoa ja rekisteröidään tuntohermoissa ääreishermosta aina sensoriseen aivokuoreen asti tapahtuva johtuminen. Esim. stimuloidaan keskihermoa ranteesta ja mitataan herätevasteet pleksus brachialiksen alueelta, niskasta ja aivokuorelta. SEP-tutkimusta on käytetty mm. osoittamaan pleksus brachialiksen puristusta thoracic outlet -syndroomassa (TOS). Käytännössä kuitenkin pieni paikallinen hidastuminen näin pitkillä välimatkoilla mitattaessa sekoittuu helposti normaalivaihtelun rajoihin. Siksi SEP-tutkimus ei kirjoittajan käsityksen mukaan tuo mitään oleellista lisäinformaatiota TOS-diagnostiikkaan. Funktionaalista SEP-tutkimusta on ehdotettu, mutta jos käden asentoa muutetaan tutkimuksen aikana, myös rekisteröintikohta pleksus brachialiksen alueella muuttuu. Aivokuoren motorista aluetta voidaan stimuloida magneettisesti ja aktivoida motorista radastoa melko selektiivisesti. On mahdollista esimerkiksi stimuloida käden motorista aluetta ja rekisteröidä aivokuorelta motorisia ratoja pitkin käden pikkulihaksiin johtuneen impulssin aiheuttama lihasvaste. Myös ääreishermoa voidaan stimuloida magneettisesti (kipsinkin lävitse), mutta stimulaatiokohta on silloin hieman epätarkka. Tällä menetelmällä ei ole ääreishermojen tutkimisessa kuitenkaan käyttöä kuin erikoistapauksissa. Erilaisia tuntokynnysmittauksia on kehitetty mm. vibraatiotunnon ja kylmä-lämpötunnon (ohuet hermosäikeet) tutkimiseen. Samoin on olemassa autonomisen hermoston tutkimuspaketteja, mutta näillä on kliinistä merkitystä käsikirurgisille potilaille vain joissakin erikoistapauksissa, joten niitä ei tarkemmin käsitellä tässä yhteydessä. Lisäinformaatiota on saatavissa esimerkiksi suomenkielisestä kliinisen neurofysiologian oppikirjasta (ks. kirjallisuutta sivu XXXX). Kirjallisuus Dumitru D, Amato A A, Zwarts M. Electrodiagnostic medicine. Philadelphia: Hanley & Belfus 2 edition, 2001 Neuromuskulaarijärjestelmän tutkimukset ja ENMG. Kirjassa: Partanen J, Falck B, Hasan J, Jäntti V, Salmi T, Tolonen U toim. Kliininen neurofysiologia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2006, s Stewart J D. Focal peripheral neuropathies. JBJ Publishing

71 2-5 TOIMINTAKYVYN ARVIOINTI Hanna Viitasalo Esitiedot ja haastattelu Havainnointi Kivun arviointi Toimintakyvyn luotettavaan arviointiin vaikuttavat tekijät Käden toiminnallisten valmiuksien arviointi Käden toiminnan arviointi suorituksen aikana Keskeiset haasteet Käden toimintakyvyn arviointitavan valintaan vaikuttavat arvioinnin syy ja käsivaivan laatu. Lähestymistapa on erilainen sen mukaan, onko kyseessä esim. akuutin käsivamman, reuman, spastisiteetin, rasitusvamman vai kroonistuneen käsikivun aiheuttama toimintarajoitus. Päällekkäiseltä työltä ja arvioinneilta vältytään, kun lääkäri sekä fysio- ja toimintaterapeutti tuntevat arviointimenetelmät, osaavat käyttää mittareita ja sopivat keskenään työnjaosta ja tulosten kirjaamisesta. Toimintakyvyn arviointi on tarpeellista: 1. ennen leikkausta tilanteen selvittämiseksi 2. leikkauksen jälkeen hoitotuloksen arvioimiseksi 3. kuntoutumisen seurannassa 4. rajoitusten ja toimintamahdollisuuksien arvioinnissa. Jos lähtötilanne on arvioitu huolellisesti, saadaan tärkeää tietoa hoidon vaikuttavuudesta. Kun arviointia käytetään kuntoutumisen seurannassa, sillä on merkitystä myös potilaan motivoinnissa. Toistettavilla mittauksilla voidaan konkretisoida edistyminen. Kun toimintaedellytyksiä ar vioidaan tilanteen vakiinnuttua, lähestymistapaan vaikuttaa: onko kyseessä työssä selviytyminen ja siinä tarvittavat muutokset, uudelleenkoulutusmahdollisuudet, eläkkeelle hakeutuminen vai kotona selviytyminen. Arvioinnilla on tärkeä merkitys myös tiedonvälityksessä eri toimijoiden kuten terapeuttien välillä. Tällöin korostuvat arvioinnissa käytettyjen mittareiden luotettavuus ja yhdenmukainen käyttötapa ja tulosten kirjaaminen. Sama koskee tiedonvälitystä vakuutusoikeudellisia tarpeita ajatellen. Silloin kun arviointituloksia käytetään tutkimusta varten, olisi erityisen tärkeää, että käytetyt mittarit olisivat kansainvälisesti hyväksyttyjä ja toistettavuudeltaan ja luotettavuudeltaan tutkittuja. Näin tutkimustulokset olisivat kansainvälisestikin vertailtavissa. Seuraavassa esitellään tiedonkeruumenetelmiä, joita ovat haastattelu, testit ja toiminnan havainnointi suorituksen aikana. 91

72 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet Esitiedot ja haastattelu Vamman taustojen selvittäminen Milloin, miten ja missä yhteydessä vamma sattui tai sairaus ilmeni? Mitä tähän mennessä on tehty? Turvotus (sormen ympärys 8,5 cm) Amputaatio PIP-nivelen tasolta Neurooma Oireiden selvittäminen Onko kädessä ongelmana turvotus, kipu, tuntomuutokset, liikerajoitukset, heikkovoimaisuus vai koordinaatiohäiriö? Miten oire paikallistuu ja miten se on kehittynyt? Ilmeneekö kipu levossa, liikkeessä vai vasta kuormittaessa? Onko kipu paikallista vai säteilevää? Kokonaistilanteen selvittäminen Kaikki kivun mittaukseen suunnitellut haastattelut, kipukyselyt ja erilaiset kipuskaalat ovat subjektiivisia mittareita, joiden luotettavuus riip- Tuntopuutosalue Arpilinja Mitkä ovat ongelmat itsestä huolehtimisessa, työssä ja vapaa-aikana? Onko tilanne korjaantumassa, vai onko kyseessä pysyvä toimintakyvyn heikkenemä? Mitkä ovat jäljellä olevat vahvuudet toimintakyvyssä? Paljon arvokasta tietoa saadaan kysymällä potilaan omaa arviota toimintakyvystään. Mikä on potilaalle itselleen tärkeintä suoriutumisen kannalta? Havainnointi Tutkittavan spontaania käden käyttöä havainnoidaan. Onko käsi kuin erillinen paketti vai kehon toimintaan niveltyvä osa? Myös käden lepoasento antaa tietoa käden tilasta. Tärkeää on luoda kuva potilaan persoonallisuudesta sekä motivaatioon vaikuttavista tekijöistä. Mikäli potilas on hyvin kivulias, kovin pelokas ja varovainen ja hänen on vaikea noudattaa tai ymmärtää ohjeita, komplikaatioita kehittyy helpommin. Tällainen potilas kuuluu riskiryhmään, ja seurantaa on lisättävä. Sama koskee liian urheiluhenkisesti tai holtittomasti kuntoutustilanteeseen suhtautuvaa potilasta. Tutkimuksessa kiinnitetään huomiota haavoihin, ihon kuntoon ja väriin, turvotukseen, käden Kuva 1. Piirroksen avulla voidaan havainnollisesti kuvata esim. tuntopuutos, arpi, neurooma, amputaatiot ja turvotus. virheasentoihin, lihasatrofioihin, pehmytkudosten kireyteen ja nivelten jäykistymiseen. Ihon lämpötilaa tunnustellaan. Kuumotus voi viestiä infektiosta ja alentunut lämpötila huonosta verenkierrosta tai hermovauriosta. Ihoarpi voi olla kiinnikkeinen tai keloidinen. Hypersensitiivisyys havaitaan helposti myös palpoimalla. Vammakäden löydökset on helppo kuvata esimerkiksi merkitsemällä ne käden dorsaali- tai volaaripuolen piirrokseen (kuva 1). On tärkeää muistaa aina verrata vammakäden tilannetta terveeseen, sillä usein tutkijasta epänormaalilta vaikuttava esim. nivelen yliliikkuvuus saattaa toistua terveessäkin kädessä. Kivun arviointi 92

73 2-5 Toimintakyvyn arviointi puu potilaan vilpittömyydestä ja hänen omasta kivun tulkinnastaan. Tietoa kivun laadusta ja paikasta saadaan kipukuvilla ja tietoa kivun määrästä VAS-mittarilla (visual analogue scale), joka kuvaa kivun määrää 10 cm:n janalla (janan alku = ei kipua, janan loppu = pahin mahdollinen kipu). Mittauksia toistamalla saadaan tietoa hoidon vaikuttavuudesta ja toisaalta myös siitä, ettei kipu pahene. Tärkeää on myös saada selville, miten kipu vaikuttaa potilaan arkielämään. Tiedot liikelaajuudesta, turvotuksesta, kipukohdan lämpötilasta ja lihasheikkoudesta auttavat objektiivisesti paikantamaan ja edelleen määrittämään kipua. Käden toiminnallisten valmiuksien arviointi Perusarviointi suoritetaan potilaan istuessa. Vammakäden arvioinnissa luotettavimmat vertailuarvot saa terveeseen käteen vertaamalla. Seuraavaksi kuvatut testausmenetelmät antavat perustietoa yläraajan toiminnallisista valmiuksista. Ne eivät kerro vielä paljon tutkittavan suoriutumisesta arkitoiminnoissa, mutta ne reagoivat nopeasti hoidon tuloksiin ja niillä on tärkeä merkitys edistymisen seurannassa. Seuraavassa esitellään Suomessa käytössä olevia mittareita, jotka täyttävät luotettavuuden vaatimukset parhaiten. Toimintakyvyn luotettavaan arviointiin vaikuttavat tekijät Testitilanteessa arviointiin vaikuttavia tekijöitä ovat esim. ympäristön häiriöttömyys, potilaan yhteistyöhalu ja kognitiivinen kapasiteetti, välineen luotettavuus, mittarin kalibrointi, testaustapa ja tutkija. Tällä hetkellä ei ole kovin paljon käden toimintakyvyn mittareita, jotka täyttävät reliabiliteetin (luotettavuus) ja validiteetin (pätevyys) vaatimukset. Reliabiliteetti tarkoittaa välineen kykyä mitata yhdenmukaisesti riippumatta arviointikerrasta, arvioijasta tai välineyksiköstä. Validiksi todettu väline puolestaan mittaa juuri sitä, mihin se on suunniteltu. Markkinoilla on paljon yläraajan toimintakyvyn mittareita, joille on saatettu kerätä normaaliarvotkin, mutta joiden reliabiliteettia ja validiteettia ei ole osoitettu. Suomalaiset normaaliarvot puuttuvat edelleen usein. Potilaat ja myös käytettävissä oleva aika vaikuttavat arviointimenetelmien valintaan. Menetelmiä valittaessa etsitään testejä, joihin sisältyy käyttöohje, laitekriteerit, normaaliarvot, tulkintaohjeet ja kirjallisuusviitteet. Viitearvoja käytettäessä on tärkeää suorittaa testi sovitulla tavalla. Turvotus Käden syrjäyttämä vesimäärä volymetrissä on luotettavin tapa mitata turvotusta (kuva 2). Vammautuneen käden mittaustulosta voi verrata pe- Kuva 2. Volymetri yläraajan turvotuksen arvioinnissa. 93

74 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet räkkäisillä mittauksilla tai vertaamalla terveeseen puoleen. 10 ml:n tai 2 %:n muutosta veden syrjäyttämässä määrässä voidaan pitää merkittävänä. Volymetriä ei voi käyttää, mikäli kädessä on avohaavoja tai kipsi. Tällöin esim. yksittäisen sormen turvotusta voi mitata mittanauhalla. Kirjauksessa mittauskohdan merkitseminen on tärkeää, jotta seurantamittaukset olisivat vertailukelpoisia. Liikkuvuus Heti immobilisaatiovaiheen jälkeen nivelten liikelaajuus mitataan kulmamittarilla. Sormien alueella käytetään sormigoniometriä. Mittaus tapahtuu joko dorsaali- tai lateraalipuolelta (kuva 3). Lateraalipuoli on ainoa mahdollisuus, jos nivel on turvoksissa, sidoksen sisällä tai virheasennossa. Passiivinen liikevajaus viittaa ongelmaan nivelessä ja sitä ympäröivässä pehmytkudoksessa, aktiivinen liikerajoitus taas ongelmiin lähinnä lihaksissa, jänteissä ja hermoissa. Kuva 3. Sormigoniometri sormen liikelaajuuden mittauksessa. Mittaamalla saadaan selville sormenpäiden etäisyys proksimaalisesta kämmenpoimusta senttimetreinä, mikä ilmaisee nyrkistysvajauksen. Sormien abduktio saadaan selville mittaamalla sormenpäiden etäisyys ja peukalon opponensvajaus mittaamalla peukalonpään etäisyys pikkusormen tyvestä. Mittaustuloksia verrataan normaaliarvoihin tai terveeseen puoleen, koska nivelten liikkuvuudessa on yksilöllisiä eroja (ks. myös Yläraajan liikelaajuuksien mittaaminen s. XXX). Tunto Ihotuntoa arvioidaan diagnosoitaessa hermovammaa tai -puristusta tai seurattaessa tunnon palautumista hermovamman jälkeen. Tunnon testaus on tarpeen myös määritettäessä tuntohäiriöstä aiheutuvaa toiminnallista haittaa (ks. myös Hermovamman jälkeinen kuntoutus, s. XXX ja Perifeerinen hermovamma, s. XXX). Koska arviointi vaatii tutkittavalta erityisen suurta keskittymistä, tutkimustilan tulee olla häiriötön. Sekä tilan että käden tulisi myös olla lämmin. Ennen varsinaisia testejä tuntohäiriöalue rajataan. Käsi tuetaan hyvin ja näköyhteys suljetaan näköesteellä. Arvioitaessa pyritään ensinnäkin saamaan selville, kykeneekö potilas tuntemaan ärsykkeen. Jos potilas ärsykkeen tuntee, selvitetään miten tarkasti hän sen aistii. Tuntoa arvioitaessa etsitään vastaukset seuraaviin kysymyksiin: Onko potilaalla 1) suojatuntoa, 2) kevyen kosketuksen tuntoa ja 3) kuinka herkkä on tunnon varassa tapahtuva erottelukyky? (taulukko 1). Tunnon arviointimenetelmiä on lukuisia. Tässä esitellään eniten käytetyt ja luotettavimmiksi osoitetut. Tunnon määrä Kivun, kylmän ja kuuman aistiminen sekä tylpän ja terävän erottelu kertovat suojatunnosta tai sen puuttumisesta. Ensin palautuu yleensä kiputunto, sitten kylmän ja kuuman erottelukyky ja tämän jälkeen terävän ja tylpän kosketuksen erottaminen toisistaan. Semmes-Weinsteinin monofilamenteilla voidaan arvioida tunnon määrää puuttuvasta suojatun- 94

75 2-5 Toimintakyvyn arviointi Taulukko 1. Ihotunnon testaaminen (viitteelliset ohjeet) (Burke ym. 2006, suomennos Hanna Viitasalo ja Leena Vähämäki). Kosketus-/ painetunnon määrä (monofilamentein) Toiminnallinen taso Kahden pisteen erotuskyky (2-PD) Värinätunto Muut testit / Arviointi Normaali kosketus (2,36-2,83) Normaali Liikkuva 2-PD 2-3 mm (hyvä) 1 Staattinen 2-PD 2-5mm (hyvä) 1 Tietokonepohjainen vibraatiotesti 2 Heikentynyt kevyt kosketus (3,22-3,66) Käden käyttö hyvä; lähes normaali grafestesia ja taktiilinen erottelu 3 Liikkuva 2-PD 4-6 mm (kohtalainen) Staattinen 2-PD 7-10 mm (kohtalainen) Mobergin poimintatesti (Dellonin muunnelma) Heikentynyt suojatunto (3,84-4,31) Käden käyttö kohtuullista; jkv. kömpelöä, esineiden pudottelua, mahdollista heikkovoimaisuuden tunnetta Staattinen 2-PD mm (huono) 256 Hz äänirauta 4 Puuttuva suojatunto (4,56-6,56) Huomattavasti alentunut tai puuttuva stereognosia; vaste kuumaan tai terävään ärsykkeeseen hidastunut epänormaali lämpö- ja kiputunto; vammojen ennalta ehkäisy tärkeää (Puuttuva suojatunto) Painetunto (6,65) Puuttuva stereognosia ja huono vaste kuumaan tai terävään, mutta painetuntoa jäljellä 30 Hz äänirauta 4 Minimaalinen/ puuttuva lämpö- ja kiputunto; vammojen ennalta ehkäisy tärkeää Ei vastetta (6,65) Ei toiminnallista tuntoa Asennon ja liikkeen sekä terävän piston aistiminen mahdollista 1 vaihtelee instrumentin ja käytetyn voiman mukaan 2 ei yleensä käytetä 3 pinnan muotojen ja rakenteen erottelu 4 karkea menetelmä, tulos vaihtelee käytetyn voiman mukaan 5 esineiden tai pintojen tunnistaminen ilman näköaistia nosta normaaliin tuntoon asti. Sauvan päähän kiinnitetty filamentti aiheuttaa taipuessaan vakioidun paineen iholle sen mukaan, mikä on filamentin paksuus (kuva 4). Monofilamentteja on 20. Tosin yleisimmin käytössä on viiden filamentin sarja, joka usein riittää osoittamaan tunnon määrän. Tulokset kirjataan tuntokarttaan värikoodeilla: ei reaktiota = punaraitainen, puuttuva suojatunto = punainen, heikentynyt suojatunto = violetti, heikentynyt kevyt kosketus = sini- 95

76 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet Kuva 4. Tunnon määrän arviointi Semmes-Weinsteinin monofilamenteilla. Kuva 5. Tuntokiekon käyttö staattisen kahden pisteen erotuskyvyn testauksessa. nen, normaali = vihreä. Tällä hetkellä Semmes- Weinsteinin (SW) monofilamentit on käytössä olevista testeistä yksi luotettavimmista tunnon arviointiin, ja sitä voidaan käyttää niin hermovammojen ja -sairauksien kuin hermopinteidenkin aiheuttamien tuntopuutosten arvioimiseen. Erottelevan tunnon tarkkuus Erottelevan tunnon tarkkuutta selvitetään pääasiassa sormenpäistä esim. seuraavin testein. Dellonin liikkuvan kahden pisteen erotuskyvyn (liikkuva 2-PD) mittaus aloitetaan 5 8 mm:n kärkivälillä, jota suurennetaan tai pienennetään, kunnes saadaan tulos selville. Sormen kärjessä normaaliarvona pidetään kykyä erottaa 2 3 mm erillään olevat liikkuvat kärjet. Weberin staattisen kahden pisteen erotuskyvyn (staattinen 2-PD) testaus aloitetaan 5 mm:n kärkivälillä. Väliä suurennetaan, jos potilas ei tunnista testausvälineen kärkiä kahdeksi, ja pienennetään, jos hän tunnistaa. Testaus lopetetaan kärkivälin ollessa 15 mm. Normaali staattinen 2-PD on 3 4 mm. Molempien edellä esitettyjen testien luotettavuudesta on esitetty paljon kritiikkiä. Tulokseen vaikuttavat tutkijan käyttämä voima ja testiväline. Silti tämä arviointitapa on edelleen laajasti käytössä. Tuntokiekon käyttö parantaa testin luotettavuutta esim. paperiliittimeen verrattuna (kuva 5). Uusin tässä esitellyistä tunnon arviointivälineistä on Shape-texture identification test (STItesti). Se on tarkoitettu taktiilignosian tutkimiseen ja se mittaa kykyä tunnistaa esineitä tuntoaistin avulla ilman näköhavaintoa. Testi on tarkoitettu medianus- ja ulnarishermovammojen aiheuttamien tuntopuutosten arviointiin. Potilaan pitää pystyä tuntemaan SW-filamentti 4.31 ennen kuin testiä voidaan käyttää. Potilas tunnustelee itse sormenpäällä alustasta koholla olevia muotoja ja metallisten pisteiden määrää (kuva 6). Tutkijan suoritustapa ei näin ollen pääse vaikuttamaan tulokseen. Molemmat kädet testataan. Aloitetaan suuremmista muodoista ja pintarakenteista ja siirrytään pienempiin. Testin luotettavuus ja toistettavuus on osoitettu monilla tutkimuksilla. Hermovammakäden toiminnallisuutta ja tunnon varassa tapahtuvaa erottelukykyä voidaan arvioida Mobergin poimintatestillä (Dellonin muunnelma). Testissä on kaksitoista pientä metalliesinettä, jotka potilas poimii pöydän pinnalta laatikkoon niin nopeasti kuin pystyy, ensin terveellä kädellä, sitten vammakädellä molemmilla kaksi kertaa. Potilas toistaa saman silmät suljettuina. Suorituksesta otetaan aika. Tämän jälkeen potilas tunnistaa esineet vielä silmät suljettuina. Testi perustuu suorituksen aikana tehtyihin havaintoihin tarttumisesta, esineiden käsittelystä sekä puolierosta käsien välillä. Voima Manuaalinen lihastestaus Manuaalisessa lihastestauksessa arvioidaan yksittäisen lihaksen voima skaalalla 0 5. Nolla 96

77 2-5 Toimintakyvyn arviointi Kuva 6. STI-testi taktiilignosian tutkimiseksi. tarkoittaa, ettei lihaksessa ole havaittavaa lihassupistusta. Viisi tarkoittaa lihassupistuksen aikaansaamaa liikettä koko nivelen liikeradalla täyttä vastusta vastaan. Lihastestaus auttaa seuraamaan esim. perifeerisen hermovamman toipumista. Sitä hyödynnetään myös mietittäessä korjausleikkausta jännesiirteellä. Käden puristusvoima Puristusvoimamittaus antaa nopean ja luotettavan kuvan käden kunnosta ja voimien puolierosta. Jamar-dynamometrillä tehdyt mittaukset on useissa tutkimuksissa osoitettu toistettaviksi ja luotettaviksi. Testattaessa voimaa Jamar-puristusvoimamittarilla tutkittava istuu käsinojattomalla tuolilla kantapäät tukevasti lattiassa. Olkavarsi on kevyesti kiinni vartalossa, kyynärnivel 90 asteen kulmassa ja ranne neutraaliasennossa. Yläraajaa ei saa tukea (kuva 7). Tutkija voi estää mittaria putoamasta tukien sitä kevyesti alapuolelta. Isometrisen puristusvoiman mittauksessa tutkittava ei saa puristusvoimastaan palautetta, sillä kädensija pysyy paikallaan. Mittarissa on viisi eri oteleveyttä. Oteväli I on lähinnä tukikahvaa. Jos mittauksessa käytetään vain yhtä oteväliä, Amerikan käsikirurgi- ja käsiterapeuttiyhdistykset suosittelevat oteleveyttä II. Härkönen ja Piirtomaa ovat esittäneet puristusvoiman normaaliarvot suomalaisille. Paras puristusvoima saavutettiin otevälillä III. Puristusvoiman keskiarvo oli naisilla 31,6 kg (27 38 kg) ja miehillä 52,2 kg (43 54 kg). Tutkimusjoukkoon kuului 204 iältään vuotiasta suomalaista. Kumpikin käsi mitataan vuorotellen kolme kertaa ja voimien keskiarvo tai paras tulos ja ote- Kuva 7. Puristusvoiman mittaus Jamar-dynamometrillä. 97

78 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet leveyden numero kirjataan muistiin, esim. Jamar III, oik. 15 kg / vas. 26 kg. Mikäli on tarpeen analysoida käden puristusvoimaa tarkemmin, suoritetaan mittaukset kaikilla kädensijan asennoilla. Normaalisti mittauksen tuloksista voidaan piirtää aaltomainen käyrä. Käyrä on muodoltaan kupera, koska voima on suurin asennoissa II ja III, heikoin asennoissa I ja V. Vaikka käsi on kivulias ja puristusvoima heikko, on käyrä silti keskeltä korkea. Jos tutkittava ei purista maksimaalisella voimalla, hän saa tavallisesti tasaisen käyrän ja mittausarvot heittelevät huomattavasti kerrasta toiseen. Puristusvoimaan vaikuttavat sukupuoli, ikä, käden hallitsevuus ja koko. Naisten puristusvoima on ½ ⅔ miesten puristusvoimasta. Naisilla puristusvoima vähenee 40 ikävuoden ja miehillä 50 ikävuoden jälkeen %. Vaikka ero hallitsevan ja ei-hallitsevan käden välillä on keskimäärin 5 10 %, se on kuitenkin pienempi kuin variaatiot yksilöiden välillä. Siksi esim. traumakäden puristusvoiman arvioinnissa on tär keää käyttää vertailukohtana tervettä kättä. Koska esim. amerikkalaiset vertailuarvot poikkeavat suomalaisista, on tärkeää saada kansalliset normit niille mittareille, joiden mittaustuloksiin vaikuttavat etniset tekijät. Pinsetti- ja avainotteen voima Suurin osa yksinkertaista nipistysotetta vaativista tehtävistä onnistuu Swansonin mukaan noin 1 kilon voimalla. Nipistysvoimamittarilla (pinch gauge, kuva 8) arvioidaan kolmen sormen pinsettiotteen, nipistysotteen ja avainotteen voimaa kilogrammoissa. Mittausasento on sama kuin Jamar-dynamometrillä mitattaessa. Tutkija voi kevyesti tukea mittaria distaalisesta päästä. Mathiowetzin tutkimuksen perusteella kolmen sormen pinsettiotteen, nipistysotteen ja avainotteen voimat pysyivät suhteellisen vakaana ikävuoden välillä, jonka jälkeen ne lähtivät vähitellen alenemaan. Oikean käden avainotteen voiman keskiarvo tuossa ikäryhmässä oli miehillä 11,8 kg ja naisilla 7,8 kg. Vastaavasti kolmen sormen pinsettiotteen voima oli miehillä 11,3 kg ja naisilla 8,0 kg ja peukalo-etusormiotteen voima miehillä 8,1 kg ja naisilla 5,4 kg. Vasemman käden voimat oikeaan verrattuna olivat miehillä 2 4 % ja naisilla 5 6 % heikompia. Käden toiminnan arviointi suorituksen aikana Suoritusta arvioivilla testeillä selvitetään tarttumista, irrottamista sekä vammakäden että molempien käsien samanaikaista käyttöä, hienomotoriikkaa, työvälineiden käyttöä ja rasituskestävyyttä. Havainnoinnilla ja tulkinnalla on keskeinen osa toiminnallisissa testeissä, ja siksi arvioijan kokemus on tärkeä tekijä. Perehtynyt terapeutti huomaa käden käytössä piirteet, jotka viittaavat heikentyneeseen tuntoon, kipuun, hypersensitiivisyyteen tai koordinaatiovaikeuksiin. Nämä havainnot antavat myös lähtökohdan terapian ja ohjauksen suunnittelulle. Käden otteet, kätevyys ja hienomotoriikka Kuva 8. Avainotteen voiman mittaus nipistysvoimamittarilla (pinch gauge). Arvioinnin tarkoituksena on saada tietoa yläraajan ja sormien käytön nopeudesta, tarkkuudesta ja laadusta sekä hoidon ja kuntoutuksen vaikutuksesta niihin. Käden otteiden arviointi kuvaa kykyä tarttua erilaisiin erikokoisiin esineisiin ja työvälineisiin. Kätevyys (manual dexterity) on kyky liikuttaa kättä vaivattomasti esinettä käsitellessä ja paikalleen asettaessa. Sillä tarkoitetaan koko yläraajan ja käden käyttöä. Hienomotoriikalla (finger dex- 98

79 2-5 Toimintakyvyn arviointi terity) tarkoitetaan kykyä liikuttaa sormia ja käsitellä pieniä esineitä sormilla nopeasti ja tarkasti. Käden käyttöä ja hienomotoriikkaa arvioivia testejä on lukuisia. Seuraavassa esitellään Suomessa eniten käytössä olevat testit. Vanhimpia käden otteita arvioivia testejä ovat Jebsen taylor hand function ja Sollerman grip function. Niissä käydään läpi yleisimmin käytössä olevat käden otteet kuten pinsetti-, avain-, haara-, pallo- ja sylinteriote. Jebsenin testi sisältää seitsemän osiota: kirjoittaminen, korttien kääntäminen, pienten ja suurten osien poimiminen, ruokailu, pelinappuloiden pinoaminen, isot kevyet esineet ja isot painavat esineet. Sollermanin testissä on 20 käsien käyttöä vaativaa simuloitua päivittäistä toimintaa, esimerkiksi: Aseta avain lukkoon ja käännä 90 astetta, Poimi raha sileältä pinnalta ja aseta kukkaroon, Sulje napit, Avaa purkkien kannet ja Kaada vettä kannusta. Jebsenin testissä mitataan tehtävään käytettyä aikaa ja Sollermanin testin tulokset arvioidaan skaalalla 0 4 (0 = ei suoriudu lainkaan 60 sekunnissa, 4 = suoriutuu vaikeuksitta alle 20 sekunnissa). Samantapaisia uusia testejä eri potilasryhmille kehitetään koko ajan. Niistä esimerkki on SODA (Sequential Occupational Dexterity Assessment), jota on sovellettu erityisesti reumapotilaiden käsien käytön arvioinnissa. Usein kliinisessä työssä riittää käden käytön havainnointi päivittäisten toimintojen yhteydessä ja sopiva käsillä oleva välineistö otteiden nopeampaan arviointiin. Box and block test of manual dexterity -testi vaatii koko yläraajan hallintaa ja siihen on myös suomalaisia viitearvoja. Siinä arviointi perustuu minuutissa laatikosta toiseen siirrettyjen kuutioiden määrään. Minnesota Manual Dexterity Test suoritetaan seisten ja siinä arvioidaan koko yläraajan ja käden nopeutta silmien ja käden yhteistyötä vaativissa tehtävissä. Testin kautta saa hyvän kuvan myös yläraajan rasituskestävyydestä. Purdue pegboard (kuva 9), Nine hole pegboard, ja Grooved pegboard -testit arvioivat hienomotoriikkaa ja koordinaatiota. Ensimmäisessä on aikaraja ja seuraavissa mitataan käytetty aika. Testeihin on saatavissa normaaliarvot ja käyttöohjeet. Yleisesti käytössä on myös jo aiemmin kuvattu Mobergin poimintatesti, joka antaa nopean käsityksen tutkittavan hienomotoriikasta. Kuva 9. Grooved pegboard -hienomotoriikkatesti. Päivittäiset toiminnat Heti, kun potilas saa luvan käsivamman jälkeen kuormittaa kättään, on tärkeää miettiä, miten se saadaan takaisin käyttöön. Apuvälineitä annetaan alussa myös tilapäiseen tarpeeseen, jotta päivittäiset toiminnat onnistuisivat mahdollisimman varhain eikä potilas oppisi yksikätiseksi. Esimerkkinä tällaisista apuvälineistä ovat pehmeät paksunnokset ruokailuvälineissä tai kevyt tuki mahdollistamaan kivutonta käden käyttöä. Mahdollinen pysyvä haitta vaatii päivittäisten toimintojen ja apuvälinetarpeen arvioinnin myöhemmin. Erityisesti tämä koskee reumapotilaita käsileikkauksen jälkeen. Työssä suoriutuminen Työkykyyn liittyvät asiat olisi tärkeää ottaa tarkasteluun jo varhaisessa kuntoutusvaiheessa ja käynnistää tarvittaessa ammatillinen kuntoutus. Vakavan käsivamman jälkeen ei saisi jäädä odottamaan lopullisen haitta-asteen arvioimista, vaan ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteet tulisi käynnistää jo aiemmin. Näin vältyttäisiin jopa kahden vuoden toimettomuuden seurauksilta. Laajemmassa arvioinnissa korostuvat vamman tai sairauden lisäksi potilaan psyykkiset ja sosiaaliset taidot sekä motivaatio. Mitä pitkittyneempi haitta on kyseessä, sitä merkittävämmäksi muodostuu kokonaisvaltainen toimintakyvyn arvio ja sen pohjalta kuntoutussuunnitelman laatiminen. 99

80 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet Työanalyysi Työanalyysin tarkoituksena on identifioida työn osatehtävät ja määrittää työn vaatima taitotaso. Jos analyysia ja työkokeilua ei voida suorittaa potilaan työpaikalla, se suoritetaan haastattelemalla ja käyttämällä työstä saatavaa yleistä tietoa. Saadun tiedon perusteella valitaan testit, jotka parhaiten kuvaavat työn vaatimuksia. Fyysisen toimintakyvyn arviointi Fyysisen toimintakyvyn arvioinnilla (functional capacity evaluation) selvitetään, mikä on yläraajan rasituksen sieto ja vamman aiheuttama haitta sekä toimintamahdollisuudet. Samalla saadaan tietoa tarvittavista jatkotoimenpiteistä työhön paluun edistämiseksi. Käytettävät arviointitavat on pääasiassa jo edellä kuvattu. Mitä lähempänä toimintakyky on työkykyisyyttä, sitä vaikeampaa on luotettava mittaaminen. Ellei ole mahdollisuuksia arvioida työstä selviytymistä omalla työpaikalla, arviointiin voidaan käyttää myös työnäytteen tyyppisiä arviointivälineitä, joista Valpar work samples lienee Suomessa eniten käytetty. Yläraajan käytöstä tietoa antavia osioita ovat mm. Small tools test (VCWO1), Upper extremity range of motion (VCWO4) ja Whole body range of motion (VCWO9) (kuva 10). Havainnoinnin apuvälineinä voidaan lisäksi käyttää painoja, laatikoita, hyllykköjä jne., kun tarvitaan tietoa potilaan kyvystä käsitellä taakkoja. Myös työskentelyn havainnointi tarkoitukseen sopivan toiminnan yhteydessä antaa paljon tietoa potilaan toimintamahdollisuuksista. Tärkeää on rajata arvio vain siihen, mitä halutaan tietää. Toisaalta yksi arviointimenetelmä ei usein kuitenkaan riitä, vaan tarvitaan tarkoitukseen soveltuva mittarivalikoima. Näin lisätään tutkimuksen luotettavuutta, jota parantaa myös tietojen vaihto työryhmän muiden jäsenten kesken. Toimintakyvyn laaja arviointi on aina moniammatillista yhteistyötä. Tavoitteena on muodostaa eri asiantuntijoiden avulla yhtenevä kuva potilaan käden toimintakyvystä ja myös psyykkisistä ja sosiaalisista edellytyksistä suhteessa toimintavaatimuksiin. Kuva 10. Whole body range of motion, Valpartyönäyte nro 9. Kuvassa työskentely kädet pään yläpuolella. Keskeiset haasteet Toimintakyvyn arviointi on viime vuosina ollut kiinnostuksen ja kriittisen tarkastelun kohteena. Arviot keskittyvät helposti puutteisiin toimintakyvyssä. On vain vähän tutkittua tietoa siitä, miten paljon esim. puristusvoimaa vaaditaan tietystä työstä suoriutumiseen. Myös kuva työstä ja työympäristöstä jää vaillinaiseksi. Työhön paluuta parhaiten ennustava asia ei olekaan välttämättä vamman aiheuttama rajoitus suorituksessa, vaan sitä ennustavat esimerkiksi työn merkityksellisenä kokeminen sekä toimintaympäristöön liittyvät fyysiset, psyykkiset ja sosiaaliset tekijät. On esitetty, että arviointeja tulisi kehittää potilaskeskeisempään ja psykososiaaliset tekijät huomioon ottavaan suuntaan. WHO:n vuon- 100

81 2-5 Toimintakyvyn arviointi na 2001 julkaisema ICF-toimintakykyluokitus ja sen kehittäminen ovat herättäneet huomaamaan, että on vähän arviointimenetelmiä, jotka antavat tietoa toimintarajoituksen vaikutuksesta ihmisen mahdollisuuksiin osallistua elämään omassa ympäristössään. Keskeisiä kysymyksiä ovat: 1. Mitkä toiminnat ovat suoriutumisen kannalta tarpeellisia ja kuntoutujalle merkityksellisiä? 2. Mitkä näistä toiminnoista hän pystyy tai ei pysty tekemään? 3. Mikä aiheuttaa esteitä osallistumiselle? Esimerkkejä näitä teemoja selvittävistä asiakaslähtöisistä puolistrukturoiduista haastattelumenetelmistä ovat COPM (Canadian occupational performance measure) ja työroolia arvioiva haastattelu WRI (Worker role interview). Esimerkki potilaan omaan arviointiin perustuvasta kyselystä on DASH (Disabilities Arm, Shoulder and Hand). Tällä itse täytettävällä kyselylomakkeella saadaan tietoa siitä, miten yläraajan ongelma vaikuttaa osallistumiseen arkielämään. Se on osoitettu luotettavaksi ja toistettavaksi mittariksi riippumatta vauriokohdasta yläraajassa. Lisäksi se reagoi herkästi muutokseen toimintakyvyssä. Internetin kautta on saatavilla suomenkielinen lomake. Toimintakyvyn arviointi ei rajoitu fyysisen toimintakyvyn mittaamiseen, vaan oleellista on myös, mitä ihminen itse haluaa tehdä ja onko työ- ja kotiympäristö yksilön pyrkimyksille suotuisa. Pitkällisen hoidon ja kuntoutuksen vaativa monivamma kädessä tai krooninen yläraajakipu haastavat erityisesti asian laajempaan tarkasteluun. 101

82 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet Kirjallisuus Beaton, Katz, Fossel et al. Measuring the whole or the parts? Validity, reliability and responsiveness of the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) outcome measure in different regions of the upper extremity. J Jand Ther. 2001; 14(2): Boscheinen- Morrin J, Conolly B.W. The Hand: Fundamentals of Therapy. 3. painos: Elsevier Burke S, Higgins J, McClinton M. et al. Hand and Upper Extremity Rehabilitation: a practical guide. 3. painos: Elsevier, Churchill Livingstone, Clinical assessment recommentations. 2. painos. Chicago: The American Society of Hand Therapists, Härkönen R, Piirtomaa M, Alaranta H. Käden puristusvoiman normaaliarvot suomalaisille. Fysioterapia 1993; 5: Jerosch-Herold, C. Assessment of sensibility after nerve injury and repair: a systematic review of evidence for validity, reliability and responsiveness of tests. Journal of Hand Surgery (Br) 2005 Jun; 30(3): Laaksonen A. Box and block -testi pilottitutkimus suomalaisista viitearvoista. Toimintaterapeutti 1995; 4: Lankveld W., Pad Bosch P. et al. Sequential Occupational Dexterity Assessment (SODA): A New Test to Measure Hand Disability. Journal of Hand Therapy; January-March Mathiowetz V. et al. Grip and Pinch Strength: Normative Data for Adults, Arch Phys Med Rehabilitation. Vol 66 February 1985 Nivelten liikkeiden mittaaminen. Eripainos Suomen Lääkärilehden numerosta 20/71 Rosen B. Lundborg G. A new tactile gnosis instrument in sensibility testing. J Hand Ther 1998;11: Sulopuisto R. Työroolia arvioiva haastattelu (WRI). Näkökulmana arviointivälineen soveltuvuuden tutkiminen suomalaisessa toimintaterapiassa. Pro gradu -tutkielma, Jyväskylän yliopisto, Saatavissa: Tubiana R, Thomine J-M, Mackin E, toim. Examination of the hand and wrist, 2. painos. Lontoo: Martin Dunitz, > translations > arviointilomakkeet ja vertailuarvot mittariversio/95/copm 102

83 2-6 KÄSIKIRURGISEN LEIKKAUS- HOIDON PERIAATTEET Nina Lindfors, Juuso Tamminen, Jorma Jokiranta, Simo Vilkki Akuutin käsivamman hoidon periaatteet...00 Toiminta ennen leikkaussalia...00 Toiminta leikkaussalissa...00 Verityhjiön käyttö...00 Käden kuntoutus...00 Myöhäiskorjaukset...00 Käden anatomia on erittäin monimutkainen. Useat eri rakenteet kulkevat tiiviissä tilassa, minkä vuoksi vammat, sairaudet tai kirurgiset toimenpiteet saattavat häiritä terveidenkin rakenteiden toimintaa. Tämä luo hoitavalle käsikirurgille haasteita. Käsikirurgisen leikkaustoimenpiteen tavoite on käden toiminta- ja työkykyisyyden säilyttäminen sekä invaliditeetin minimointi. Tähän tavoitteeseen voidaan päästä ainoastaan käsikirurgisia leikkausperiaatteita noudattamalla. Käsikirurgi käsittelee leikatessaan erityyppisiä kudoksia ja tarvitsee usean eri erikoisalan tekniikoita ja taitoja suoriutuakseen toimenpiteestä. Hän tarvitsee esimerkiksi ortopedisia taitoja hoitaessaan käden murtumia, mikrokirurgisia taitoja yhdistäessään sormien verisuonia ja hermoja sekä plastiikkakirurgisia taitoja korjatessaan hankalia arpia tai peittäessään ihopuutosta. Käsikirurgiassa korostuu myös atraumaattisen leikkaustekniikan merkitys ja sen omaksuminen. Täysin atraumaattiseen lopputulokseen ei kuitenkaan pääse taitavinkaan kirurgi, koska kirurgia itsessään on invasiivista, mikä väistämättä johtaa kudostrauman syntymiseen leikatulla alueella. Noudattamalla käsikirurgisia leikkausperiaatteita käsikirurgi pystyy kuitenkin vähentämään aiheuttamaansa kudostraumaa. Leikkausta edeltävä huolellinen suunnittelu on käsikirurgiassa erityisen tärkeää. Huolelliseen suunnitteluun kuuluu potilaan tarkka tutkiminen, keskusteleminen potilaan kanssa erilaisista leikkausvaihtoehdoista, leikkauksen ennusteesta ja mahdollisista komplikaatioriskeistä sekä löydösten kirjaaminen. Kudosten erilainen paranemisnopeus vaikuttaa merkittävästi leikkauksen jälkeiseen kuntouttamiseen. Leikkauksen tehnyt kirurgi tietää parhaiten, minkälaista rasitusta kudokset leikkauksen jälkeen kestävät. Tämän takia on tärkeää, että kokonaisuutta hallitseva käsikirurgi osallistuu itse aktiivisesti käden postoperatiiviseen kuntoutukseen. 103

84 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet Akuutin käsivamman hoidon periaatteet Anamneesi on otettava huolellisesti. Vamman tarkka syntymistapa on pyrittävä selvittämään. Tämän perusteella pyritään päättelemään kudosvaurion laajuus ja kontaminaatio. Huolellisella kliinisellä tutkimuksella selvitetään eri kudosten vaurioituminen ja päätetään muista tarvittavista lisätutkimuksista. Käsivamman hoidossa on otettava huomioon ihon kunto, murtumat, nivel- ja jännevammat samoin kuin hermo- ja verisuonivammat, potilaan muut vammat ja yleistila sekä potilaan muut sairaudet. Potilaan ikä, työ ja harrastukset vaikuttavat jo alkuvaiheessa vamman hoidon suunnitteluun varsinkin vaikeissa vammoissa, jolloin täydellistä paranemista ei aina ole odotettavissa. Tällöin potilaan oma käsitys eri toimintojen merkityksestä on tärkeä. Myös se, onko potilas oikea- vai vasenkätinen, on aina syytä selvittää. Ajatellessaan eri kudosten vammojen korjauksen kiireellisyyttä päivystäjän kannattaa miettiä mitä eri kudoksille tapahtuu, ellei välitöntä korjausta suoriteta. Alkava paraneminen tai patologinen prosessi muuttavat vauriokohtaa ja kudoksia erittäin nopeasti. Verenkierron loppuminen tietää kaikkien kudososien kuolemaa, ja heikko verenkierto altistaa infektiolle. Nivelen ja luun vaurioituessa paraneminen tekee jo kolmessa viikossa helpon korjaamisen mahdottomaksi. Jännekudos turpoaa katkettuaan ja nekrotisoituu nopeasti pitkältä matkalta löysänä ollessaan. Hermoon syntyvä arpi estää helpon korjauksen jo 2 3 viikossa. Vaikka jokaisen potilaan hoito on suunniteltava yksilöllisesti, yleisenä periaatteena voidaan pitää kudosten tärkeysjärjestystä: verisuonet (1), iho (2), luu ja hermot (3), nivelet (4) ja jänteet (5). Ensimmäisenä huolehditaan vamma-alueen verenkierron korjaamisesta ja säilyttämisestä (Kts. Verisuoni-, amputaatio- ja murskavammat, s. NNN). Ensivaiheessa tapahtuva ihon sulku estää haavainfektiota, arpikudoksen muodostumista ja turvotusta. Ihon primaarisen sulun edellytyksenä ovat kontaminoituneen haavan onnistunut puhdistus ja kuolleen kudoksen poisto (revisio), mikä muuttaa vamma-alueen haavan ns. puhtaaksi kirurgiseksi haavaksi. Verisuoni, hermo, jänne, nivel ja luu tulisi primaaristi peittää. Kontaminoituneet haavat esimerkiksi puremahaavat, joita ei leikkauksessa saada puhdistettua samoin kuin suurienergiset vammat, kuten ampumavammat, jätetään auki ja suljetaan myöhäisemmässä vaiheessa, usein toistettujen revisioiden jälkeen. Ihopuutos voidaan tarvittaessa peittää käyttämällä käännettyä ihokielekettä, vapaata ihosiirrettä tai mikrovaskulaarista siirrettä. Murtumien hoito tulee toteuttaa siten, että se mahdollistaa tarvittaessa jännekorjauksen jälkeisen kuntoutuksen. Falangien alueen murtumien kiinnityksessä K-piikit ovat usein riittäviä. Niillä on etuna se, ettei tarvita laajoja pehmytkudosten irrotteluja, jotka lisäävät arpea jänteiden alueella. Piikkejä laittaessa on suositeltavaa käyttää oskilloivaa tekniikkaa, jolla vältetään ympäröi vien pehmytkudosten takertumista pyörivän piikin ympärille. K-piikit ovat usein käyttökelpoisia myös välikämmenluiden murtumissa. Piikit eivät saa rajoittaa nivelten liikkeitä, vaan ne on ohjattava viistosti tai ristikkäin murtumien yli. Luun stabilointi voidaan tehdä myös pienillä levyillä. Levykiinnitys on suositeltavaa kämmenluiden murtumien hoidossa, erityisesti jos kiinnityksellä pystytään aikaistamaan käden mobilisaatiota. Sormien ja kämmenluiden murtumiin on olemassa myös pieniä ulkoisia kiinnityslaitteita, joita voi käyttää kontaminoituneissa murtumissa tai kun murtumiin liittyy pahoja pehmytosavammoja. Nivelen sijoiltaanmeno hoidetaan aina päivystyksenä. Sekä suljetut että avoimet jännevammat korjataan välittömästi 1 10 vrk:n sisällä. Jo 2 3 viikon kuluessa jänne alkaa tuhoutua (turvota, kontrahoitua ja nekrotisoitua) niin, ettei suora ompelu ole enää mahdollista, jolloin jännekorjaukseen on käytettävä jännesiirrettä. Jänteiden käsittelyn tulee olla mahdollisimman vähäistä: epitenonin vaurioituessa esimerkiksi pinsetin puristamana kiinnikkeenmuodostus lisääntyy. Jänteen voi kiinnittää ompelun ajaksi paikalleen steriilillä injektioneulalla. Hermovamman varhainen korjaaminen joko ompelemalla tai joskus hermosiirteellä on edellytys tunnon ja lihastoiminnan palautumiseen. 104

85 2-6 Käsikirurgisen leikkaushoidon periaatteet Hermovamma paranee hitaasti, n. 1 mm/vrk. Välitön korjaus mahdollistaa hermon päiden siistin yhdistämisen ja pienentää vammanjälkeistä toipumisaikaa. Vamman jälkeen hermossa tapahtuu nopeasti, jo parissa kolmessa viikossa, kutistumista ja distaalipään degeneraatiota. Tämän seurauksena myöhäiskorjauksessa joudutaan usein käyttämään hermosiirrettä, jolloin hermokor jauksen tulos huononee verrattuna heti alkuvaiheessa tehtyyn suoraan ompeluun. Lisäksi kivu liaan neurooman syntyä voidaan ehkäistä hermon korjauksella. Toiminta ennen leikkaussalia Käsileikkauspotilaan turvallisuutta lisää tietojen luottamuksellinen ja riittävän tarkka suullinen ja kirjallinen käsittely. Eri hoitoyksiköiden on oltava selvillä potilaan kokonaistilanteesta ja hoitosuunnitelmista. Potilas identifioidaan hoidon eri vaiheissa, erityisesti hoitoyksikön vaihtuessa. Leikattava puoli pitää mainita potilaan asiakirjoissa, leikkausohjelmassa ja vuodeosaston raportissa. Leikattava raaja merkitään. Kirurgi piirtää viiltokohdan potilaan iholle jo vuodeosastolla. Leikkausosaston sairaanhoitaja varmistaa leikkauskohdan vielä potilaan saapuessa leikkausosastolle. Anestesian aiheuttamia komplikaatioita ehkäistään tutustumalla potilaaseen mahdollisimman hyvin. Esimerkiksi allergioiden, sydänja verisuonitautien sekä diabeteksen on oltava tiedossa ja hallinnassa. Henkilökunnan on oltava ammattitaitoista ja tarkkailtava potilasta jatkuvasti koko leikkauksen ajan. Käsileikkauspotilaan hoidossa leikkausosastolla noudatetaan yleistä sairaalahygieniaa ja aseptisia periaatteita. Infektioiden ehkäisy edellyttää koko leikkausryhmän aseptista työskentelyä leikkauksen eri vaiheissa. Elektiivisissä leikkauksissa potilaan ihon on oltava ehjä ja kunnossa. Henkilökunnan tehtävänä on huolehtia potilaan psyykkisestä turvallisuudesta. Potilaan on voitava tuntea, että hänen hyvinvoinnistaan ollaan aidosti kiinnostuneita. Potilaalle annetaan mahdollisuus keskustella peloistaan ja kysellä anestesiaan ja leikkaukseen liittyvistä asioista. Puhumalla asioistaan potilas usein voittaa pelkonsa ja kokee olonsa turvallisemmaksi. Käsileikkauspotilas voi pelätä esimerkiksi leikkaussalin ääniä. Siksi on tärkeää, että hoitoympäristö on mahdollisimman meluton. Puudutettu potilas voi mielellään kuunnella musiikkia leik kauksen aikana tai keskustella leppoisasti anestesiahoitajan kanssa, jolloin itse leikkauksen pelko unohtuu. Toiminta leikkaussalissa Käsileikkauspotilasta hoitaa leikkausosastolla leikkausryhmä, johon kuuluvat käsikirurgit, anestesialääkäri, anestesiasairaanhoitaja, instrumenttihoitaja ja leikkausta valvova sairaanhoitaja. Ennen leikkauksen aloittamista hoitava tiimi käy kirurgin kanssa läpi tarkistuslistan, jossa leikkaussalissa varmistetaan potilaan nimi, leikattava puoli, suunniteltu leikkaus, tarvittava välineistö, toimenpiteen arvioitu kesto ja vuoto sekä diagnoosi. Käsileikkauksen mahdollisimman joustavan kulun varmistamiseksi on käsikirurgin hyvä luoda tietyt rutiinit leikkaussalin henkilökunnan kanssa. Rutiineiksi kehittyvät potilaan asento, uusilta vammoilta suojaava patja ja pehmusteiden käyttö, pestävät ja peitettävät alueet, verityhjiön käyttö, tarvittavat luun kiinnitysvälineet, mikroskoopin käyttö jne. Osa näistä asioista on nähtävissä hyvin suunnitellusta leikkauslistasta. Rutiineista huolimatta jokaista potilasta hoidetaan kuitenkin hänen yksilölliset hoidon tarpeensa huomioiden. Käsikirurgisessa leikkaussalissa on saatavilla tarvittavat instrumenttisetit (kuva 1.), asianmukainen käsipöytä, mikroskooppi, hyvään erottelukykyyn pystyvä läpivalaisulaite sekä anestesiavälineistö. Käsileikkauksissa minimoidaan kudosvauriota mm. valitsemalla bipolaarinen diatermia, jonka vaikutus saadaan kohdistetuksi tarkasti halutulle alueelle. Bipolaarisessa diatermiassa aktiivielektrodeina toimivat erikoispinsetin kärjet, joiden välissä kulkee virta. Jalkapolkimen käyttö automaattikäytön asemesta lisää tarkkuutta ja turvallisuutta. 105

86 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet ohjeet jatkohoidosta. Hoitoprosessin vaiheet, potilaan vointi ja jatkohoito-ohjeet tiedotetaan hoitoa jatkavalle yksikölle huolellisesti. Verityhjiön käyttö Kuva 1. Käsikirurginen leikkausinstrumenttien perussetti. Käsileikkauspotilas leikataan useimmiten selkäasennossa. Asennon on oltava mahdollisimman mukava mm. puristuksesta aiheutuvien hermovammojen välttämiseksi. On pidettävä huolta siitä, ettei infuusiokäden kyynärseudussa mikään paina ulnaarisulkusta (sulkussyndrooma) ja että lapaluun ja hartian asento on hyvä (serratuspareesi). Raajaa ei myöskään ole hyvä pitää yli 90 astetta ylös väännettynä (pleksusvenytys). Pitkissä leikkauksissa, kuten replantaatioissa, potilaan selkä saattaa kipeytyä selinmakuulla. Tilannetta voidaan helpottaa varaamalla sopivan kokoiset tyynyt potilaan ristiselän, polvien ja kantapäiden alle tai käyttämällä ilmamoduulipatjaa tai muuta erityispatjaa. Jos taas on pystyttävä pitämään vaikeammin pysyvä asento koko leikkauksen ajan, on syytä käyttää pehmustettua tyhjiöpatjaa, sivutukia ja tyynyjä tarpeen mukaan. Ennen pitkää leikkausta potilaalle asetetaan kestokatetri ja potilaan ruumiinlämpöä voi olla tarpeen pitää yllä erityisillä lämpöpeitoilla. Hyvä käsipöytä on välttämätön. Sen tulee olla tukeva ja mielellään röntgensäteitä läpäisevä. Läpivalaisulaitteen on mahduttava sopivasti alle. Pöydän pitää olla muotoiltu vastakkain istuvia kirurgeja/assistentteja ajatellen, ja sen tulee olla riittävän suuri kunnollisen käsituen takaamiseksi erityisesti mikrokirurgisissa leikkauksissa. Käsileikkauspotilaan hoidon jatkuvuuden kannalta on tärkeää, että hoidon eri vaiheet kirjataan tarkasti. Leikkausosastolla valvova sairaanhoitaja kirjaa tapahtumat leikkaushoitolomakkeeseen. Anestesiakertomukseen kirjataan anestesian eri vaiheet ja tapahtumat ja lääkärin Verityhjiön avulla saadaan leikkausalueelle hyvä näkyvyys, joka on oleellista turvallisen ja tarkan dissektion kannalta. Mansetin alle lisätään riittävä pehmuste kudosvaurion estämiseksi ja huolehditaan, ettei pesuainetta valu mansetin alle (kuva 2.). Verityhjiömansetti laitetaan olkavarren keskikohdalle ja veri tyhjennetään käärimällä käsi puristavaan Esmarch -siteeseen verityhjiömansettiin asti, minkä jälkeen mansetti täytetään (kuva 3.). Mikäli kädessä on tulehdus tai on epäily pahanlaatuisesta kasvaimesta, verityhjiö tehdään pitämällä kättä ylöspäin 1 minuutin ajan, jonka jälkeen mansetti täytetään. Verityhjiön mansetin paine pidetään mahdollisimman alhaisena; yleensä 100 mmhg yli systolisen paineen on riittävä. Jotta verityhjiöaika voitaisiin hyödyntää mahdollisimman hyvin, verityhjiön saa paineistaa vasta silloin, kun kirurgi on valmis viiltämään ja suunnitellut leikkausviillot on piirretty iholle. Kudosvaurioiden välttämiseksi verityhjiötä ei tulisi pitää yhtäjaksoisesti yli kahta tuntia. Jos kuitenkin tarvitaan jatkoaikaa, verityhjiö vapautetaan 20 minuutin ajaksi, minkä jälkeen Kuva 2. Huolellisesti pehmustettu verityhjiömansetti asetetaan potilaan olkavarteen. 106

87 2-6 Käsikirurgisen leikkaushoidon periaatteet sitä voidaan pitää yleensä vielä ½ 1 tunnin ajan. Verityhjiömansetin liian kova puristus voi aiheuttaa hermovaurion. Leikkaussalissa käytettävät verityhjiöt on tämän takia säännöllisesti tarkistettava, jottei mansettiin tule mittarivirheen takia liian kovaa painetta. Verityhjiön aikana leikkaushaavan alueella esillä olevat kudokset pyrkivät kuivumaan, minkä vuoksi on pidettävä säännöllisin välein huolta haavapintojen kostuttamisesta keittosuolaliuoksella. Jos leikkauksessa tarvitaan pelkkää sormen verityhjiötä, voidaan käyttää ohutta kumi- tai muoviputkea tai varsinaista sormistaassia sormen tyvessä. Kätevä keino sormistaassin tekemiseen on ottaa pari numeroa liian pienen leikkaushansikkaan sormiosa, vetää se sormen päälle ja kiertää sormen päästä alkaen rullalle, jolloin tuloksena on hyvä sormen verityhjiö. Tämä tyhjiöstaassi on ehdottomasti muistettava poistaa ennen haavasidosten laittamista. Pienissä käden alueen toimenpiteissä, kuten napsusormileikkauksessa, kätevä tapa on puuduttaa leikkausalue ja tehdä Esmarch -siteellä verityhjiö ranteen tai kyynärvarren alueelle. Potilas kestää useimmiten tämän puristuksen hyvin minuutin ajan. Käsikirurginen leikkaustekniikka Kuva 3. Verityhjiö kierretään Esmarch -siteellä juuri ennen leikkauksen alkamista. Käsikirurgi käsittelee leikatessaan useita eri kudoksia ja toimii usean eri alan spesialistina korjatessaan käden luita, jänteitä, hermoja, verisuonia ja kudospuutoksia. Oleellista on anatomian hyvä tuntemus, jotta vältytään turhalta kudoskäsittelyltä ja iatrogeenisilta vaurioilta. Kudosten käsittelyn tulee olla hellävaraista. Vältetään ruhjovien, puristavien instrumenttien käyttöä, kudosten voimakasta venyttämistä ja repimistä sekä kudosten kuivumista. Hemostaasista huolehditaan tarkasti, jottei veri tahri kudoksia ja sotke näkyvyyttä. Tavallisissakin käsileikkauksissa on hyödyllistä käyttää luppisuurennusta (kuva 4.) tarkemman dissektion ja kudoskäsittelyn saavuttamiseksi. Lupit, joiden suurennus on 2,5 6-kertainen sopivat erilaisiin tilanteisiin. Tavallisimmin käytetään 3,5 4,5-kertaista suurennosta. Käsikirurgiassa käytetään paljon erikoisinstrumentteja. Näille on yhteistä pieni koko, joka mahdollistaa tarkan työskentelyn. Toisaalta instrumenttien pieni koko asettaa vaatimuksia myös niiden kunnossapidolle, esimerkiksi vaurioituneet mikrokirurgiset atulat voivat aiheuttaa mikroanastomoosia tehtäessä intimavaurion ja johtaa anas- Kuva 4. Luppien avulla saatava suurennus helpottaa leikkausta. 107

88 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet tomoosin epäonnistumiseen. Samoin tylsyneet porat ja sahat aiheuttavat tarpeetonta termaalista vauriota luuhun. Veitsenterien vaihtaminen useasti leikkauksen aikana parantaa atraumaattisuutta ja vähentää kudosvaurioita. Artroskopia on oleellinen osa nykyaikaista kirurgiaa ja täyttää erinomaisesti minimaalisesti traumaattisen kirurgian kriteerit. Lisäksi artroskooppi on tärkeä diagnostinen työkalu erityisesti ranneongelmien diagnostiikassa. Hermo- ja verisuonikorjauksissa ja joskus pienten lasten jännekorjauksissa tarvitaan leikkausmikroskooppia hyvän tuloksen saavuttamiseksi. Leikkausmikroskoopilla saadaan riittävä suurennos (5 30-kertainen) alle 2 mm:n läpimittaisten suonien ja hermojen korjaamiseksi. Mikroskoopin lisäksi käytössä tulee olla mikrokirurgiset instrumentit; sakset, atulat, neulankuljettimet, verisuonipuristimet sekä ohuet langat ( ). Mikrokirurginen tekniikka on hallittavissa vain laboratorioharjoittelun jälkeen. Useamman päivän kestävä intensiivikurssi on hyvä tapa oppia mikrokirurgisen tekniikan alkeet (kuva 5.). Kuitenkin vasta jatkuva mikrotekniikan käyttäminen on menetelmän hallinnan edellytys. Replantaatioissa mikrokirurginen tekniikka on välttämätöntä. Mikrokirurgista tekniikkaa tarvitaan myös kudossiirteissä, jolloin siirrettävän kudoksen verisuonet ja hermot yhdistetään vastaanottavaan alueen suoniin ja hermoihin. Käden alueella esimerkiksi varpaansiirto amputoidun peukalon paikalle on mikrokirurginen siirre. Mikrokirurgiseen kudossiirreleikkaukseen kuuluu oleellisena osana myös potilaan tehokas valvonta leikkauksen jälkeen. Siinä seurataan siirteen verenkiertoa lämpötilamit tauksilla ja kudoksen vitaliteettia tarkalla valvonnalla. Potilaan omatoimisuutta voidaan hyödyntää yksinkertaisessa lämpö- ja väriseurannassa, mutta lapsipotilaat vaativat jatkuvaa ympärivuorokautista asiantuntevaa valvontaa ensimmäisen viikon aikana. Kuva 5. Mikrokirurgian alkeet opitaan parhaiten mikrokirurgian kurssilla. Kuvassa näkyvät myös mikrokirurgisissa leikkauksissa tarvittavat mikroinstrumentit. Käsikirurginen sidos Käsileikkauksen jälkeen käsi sidotaan ns. käsikirurgiseen sidokseen (kuva 6.). Haavat peitetään tarvittaessa rasvaharsoilla, jotka estävät si- Kuva 6. Käsikirurginen kuohkea ja pehmeä sidos, joka tässä tuetaan kipsillä. 108

89 2-6 Käsikirurgisen leikkaushoidon periaatteet doksen tarttumisen haava-alueeseen. Sormien väliin laitetaan avatut sideharsotaitokset löysinä sidoksina. Tämän jälkeen tulee pehmeä vanukerros, joka sidotaan elastisella siteellä. Tämän päälle asetetaan tarvittaessa kipsilasta. Sidos pitää sormien välit erillään ihohautumien estämiseksi, ja kevyt puristus pienentää nesteen tihkumista hiussuonista kuitenkin niin, ettei laskimokierto häiriinny. Sidoksen tulee olla siisti. Sopiva pehmustus lisää myös sidoksen mukavuutta ja vähentää kipua. Käsi pyritään immobilisoimaan suoja-asentoon ajatellen leikkauksissa korjattujen kudosten kestävyyttä ja huolehtimalla nivelten optimaalisesta asennosta siten etteivät ne pääse jäykistymään. Suoja-asennossa ranne on 30 asteen ojennuksessa, MP-nivelet asteen koukistuksessa ja IP-nivelet lähes suorina. Tässä asennossa niveliin syntyy vähiten jäykistymiä jälkihoidon aikana. Jänne- ja hermokorjausten jälkeen saatetaan tarvita muunlaisia asentoja (kts. Koukistajajännevamman jälkeinen kuntoutus s. NN, Hermovamman jälkeinen kuntoutus, s. NN). Käden kuntoutus Kuntoutus on olennainen osa käsivamman ja käsileikkauksen jälkihoitoa, ja se on otettava huomioon hoidon alusta lähtien. Yksinkertaisia käden ihohaavoja lukuun ottamatta käsivamma tarvitsee yleensä aina kuntoutusta. Kuntoutusryhmään kuuluvat käsikirurgi, sairaanhoitaja, fysioterapeutti, toimintaterapeutti sekä tarvittaessa sosiaalihoitaja. Kirurgin, terapeutin ja henkilökunnan on syytä laatia kuntoutusohjelma yhdessä ja opastaa potilasta hyvin yksityiskohtaisesti. Potilaan tarkka opastus kuuluu ensisijaisesti leikanneelle käsikirurgille, joka parhaiten tietää, minkälaista kuntoutusta kudokset kestävät. Kirurgin painottaessa kuntoutuksen suurta merkitystä potilas saadaan myös paremmin sitoutumaan omaan kuntoutukseensa alusta alkaen. Käsiterapeutin tehtävänä on potilaan oikea aktivointi, harjoitusten toiston ja osaamisen valvonta. Käsivamman ja käsileikkauksen jälkeisessä kuntoutuksessa on alusta alkaen korostettava potilaan omatoimisuutta ja käden käyttöä omissa askareissa. Hyvän primaarikorjauksen jälkeen käden toiminta palaa usein lähes normaaliksi ja yleensä myös kivuttomaksi. Kuntoutuksessa on kuitenkin pidettävä myös realistiset tavoitteet. Pahasti vammautunut käsi toipuu hitaasti. Samoin realistisen paranemisaikataulun ja ennusteen kertominen potilaalle on tärkeää alusta alkaen. Usein vasta työn aloittamisen jälkeen käsi notkistuu vähitellen ennalleen. Tästä syystä työn aloittaminen olisi tärkeää mahdollisimman varhain heti kun kudokset korjauksen jälkeen kestävät. Työn laadun keventäminen tilapäisesti 2 3 kuukaudeksi toipumistilanteessa voi olla muuta terapiaa tärkeämpää. Vamman tai leikkauksen jälkeen kehittyy aina arpea, joskus hyvinkin voimakasta. Liiallinen arven muodostuminen rajoittaa nivelten liikkeitä. Vaikka arven muodostuminen on yksilöllistä, sitä voidaan vähentää hyvin suunnitelluilla leikkausviilloilla ja atraumaattisella leikkaustekniikalla. Infektio lisää arpea ja uhkaa koko leikkaustulosta, joten huolellinen leikkausta edeltävä ihon ja kynsien hoito on tärkeää infektioriskin vähentämiseksi. Kudoksen iskemia on tärkeä tekijä kiinnikkeiden muodostumisessa ja puutteellisen verenkierron välittömällä korjaamisella on oleellinen merkitys normaalille paranemiselle esimerkiksi jännekirurgiassa. Yleisimmät käden vamman ja leikkauksen jälkeistä kuntoutumista uhkaavat tekijät ovat turvotus ja siihen liittyvä nivelten jäykistyminen sekä jänteiden väliset kiinnikkeet, tarpeeton immobilisointi ja riittämätön leikkauksenjälkeisen kivun hoito. Tuoreen käsivamman kuntoutus Tuoreen käsivamman jälkeinen hoito tähtää turvotuksen ja arven muodostumisen hallintaan. Turvotus kestää vamman jälkeen 7 10 vuorokautta, minä aikana turvotusta pyritään vähentämään pitämällä kättä mahdollisimman paljon kohoasennossa. Ensimmäisten vuorokausien aikana leikkauksen jälkeen keskitytään vähentämään turvotusta pitämällä kättä kohoasennossa. Jalkeilla ollessa riittää, kun käsi on kyynärnivelestä koukussa ja käden alhaalla pitämistä 109

90 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet vältetään. Selällään ollessa kättä pidetään sydämen yläpuolella tyynyjen avulla ja sairaalassa tarvittaessa nostamalla käsi telineellä selvästi vartalon yläpuolelle. Pleksusanestesian aiheuttama alkuärsytys kainaloseudussa väistyy parhaiten koko yläraajan toistuvasti toteutetulla kunnollisella nostamisella ja venyttämisellä korkealle pään yläpuolelle erityisesti ensimmäisen viikon aikana leikkauksen jälkeen. Mikäli potilas jää sairaalaan, sidokset tarkistetaan vuorokauden kuluttua leikkauksesta ja veriset sidokset vaihdetaan. Tällöin voidaan myös aloittaa nivelten aktiivinen liikuttelu, mikäli se ei vaaranna leikkaustulosta. Kaikkien vahingoittumattomien raajanosien aktiivisen liikehoidon ylläpitäminen on tärkeää turvotuksen ja aina uhkaavan kipuoireyhtymän välttämiseksi. Potilaalle on opetettava kaikkien yläraajan nivelten liikehoito-ohjeet. Olka- ja kyynärnivelen sekä vapaina olevien sormien liikuttelu ei ainoastaan estä näiden nivelten jäykistymistä, vaan lihassupistus toimii myös tehokkaana pumppuna ja lisää laskimoverenkiertoa ja vähentää turvotusta. Jos sormien aktiivinen liikuttaminen ei ole mahdollista, ovat käden kohoasento ja kyynär- ja olkanivelen liikuttelu vieläkin tärkeämpiä. Nopea nivelten liikkeelle saaminen auttaa kudosten paranemista, estää kiinnikkeiden muodostumista ja vähentää turvotusta. Leikkauksessa asiaan voidaan vaikuttaa tekemällä osteosynteesistä tukeva, jolloin varhainen nivelten liikuttelu mahdollistuu. Jos aktiivinen liikuttelu ei ole sallittua kaikissa käden nivelissä, valmistetaan lasta, jolloin liike tapahtuu lastan sallimissa rajoissa. Haavoissa olevat ompeleet eivät estä kuntoutusta. Jos leikkauksessa käytetään kipsi-immobilisointia, on huolehdittava siitä, ettei kipsi immobilisoi niveliä tarpeettomasti. Esimerkiksi ranteen murtumissa kipsin on sallittava sormen rystysnivelten täysi koukistusliike. Käden nivelten jäykistymistä ehkäistään aktiivisilla ja passiivisilla liikeharjoituksilla. Potilaan perusteellinen opastaminen varmistaa, että hän tekee harjoitukset oikein. Nivelten jäykkyyttä voidaan lieventää myös ohjaavan lastoituksen avulla. Jos aktiivinen liikuttelu ei leikkauksen jälkeen ole mahdollista, käytetään varovaista passiivista mobilisointia. Käden jännevammoissa tämä onkin jo vuosia ollut yleinen käytäntö, mutta siinäkin ollaan pyrkimässä jatkuvasti aktiivisempaan suuntaan. Passiivinen mobilisaatio kipeyttää helposti turvonneita vaurioituneita niveliä, kun taas ohjattu aktiivinen liikeharjoittelu on yleensä kivuttomampaa. Jännevammojen korjauksen jälkeen sormien normaali aktiivinen liikuttaminen ei ole alkuvaiheessa sallittua. Koukistajajänteen korjauksen jälkeen potilaan käteen asennetaan suojalasta ja hänelle opetetaan erillisen mobilisaatio-ohjelman mukaan sekä passiivisia että aktiivisia liikeharjoituksia sorminivelten liikkuvuuden säilyttämiseksi. Mobilisaation onnistuminen sekä liikkeiden opastus vaativat säännöllisiä jatkokontrolleja. Kuntoutuksen edistymistä tulee seurata tarpeeksi usein, varsinkin varhaisessa vaiheessa heti leikkauksen jälkeen, jolloin kaikki harjoitusohjelmat eivät ole heti omaksuttavissa. Tällöin kipu ja turvotus varsinkin aroilla potilailla johtavat helposti kuntoutuksen laiminlyöntiin kotona. Riittävän tiheät kontrollikäynnit ja tarvittaessa käsiharjoitusten yksilöllinen suunnittelu vievät kuntoutusta eteenpäin. Myös tavallisimmista käsileikkauksista laaditut kirjalliset potilasohjeet ja niiden huolellinen selittäminen auttavat asian ymmärtämistä. Potilaalle laadittu kotiharjoitusohjelma tulee antaa hänelle myös kirjallisena. Ohjeiden on oltava selkeitä, ja kirjallisen ohjeen on syytä sisältää myös yleisiä ohjeita siitä, miten kättä voi käyttää arkipäivän askareissa. Potilaan kotiutuessa sairaalasta hänelle annetaan tarkat ohjeet yhteydenottoa varten. Kivun lisääntyminen voi olla merkki infektiosta, osteosynteesin pettämisestä tai sidosten liiallisesta tiukkuudesta. Jännekorjauksen yhteydessä potilaalle kerrotaan, mitkä asiat viittaavat jänneompeleen pettämiseen, jotta tarpeellinen uusintaleikkaus ei viivästyisi. Elektiiviseen leikkaukseen liittyvä kuntoutus Leikkaushaava aiheuttaa käteen vammaa vastaavan kudostrauman. Tässä mielessä käsileikkauksen liittyvä kuntoutus on samanlaista kuin tuoreessa käsivammassa. Tavoitteena on es- 110

91 2-6 Käsikirurgisen leikkaushoidon periaatteet tää haitallinen arpi kontrolloimalla turvotusta ja varmistamalla nivelten liikehoito. Leikkauksen suunniteltu aloittaminen ja toteutus luovat kuitenkin paremmat edellytykset kuntoutukselle kuin tuoreessa käsivammassa. Leikkausta edeltävässä kuntoutuksessa huolehditaan siitä, että nivelten liikelaajuus saadaan mahdollisimman normaaliksi ja käden turvotus poistettua. Myös korjattavan käden lihaskunnon harjoittaminen preoperatiivisesti voi olla tarpeellista esimerkiksi ennen jännetranspositionleikkausta tai varvassiirtotoimenpidettä. Leikkauksen jälkeisten infektioiden riskiä voi pienentää myös hoitamalla mahdolliset ihomuutokset, kuten tulehdusnäppylät, kolhut ja raapaisut. Leikkausta edeltävässä suunnittelussa on tärkeää ottaa huomioon kuntoutuksen vaatimat toimenpiteet. Tällöin huolehditaan esimerkiksi siitä, että vastakkaistyyppistä jälkihoitoa vaativia leikkauksia ei tehdä yhtaikaa. Jos sormeen tehdään esimerkiksi nivelen vapautus (artrolyysi) ja luun asennon korjausleikkaus (osteotomia) yhtaikaa, on kuntoutus hankalaa, koska osteotomia vaatii immobilisointia ja artrolyysi liikuttelua. Myöhäiskorjaukset Vammautuneen käden hoidossa pyritään ensimmäisessä leikkauksessa tekemään kaikki tarvittavat korjaukset. Toisinaan korjauksia on kuitenkin tehtävä useammassa vaiheessa. Jänteitä voidaan joutua korjaamaan jännesiirteillä tai hermoja hermosiirteillä. Tehokkaan akuuttihoidon parantuessa nämä mutkikkaat jälkitoimenpiteet ovat käyneet harvinaisemmiksi. Leikkausten väliä ei voi määrittää ehdottomin aikarajoin, vaan uusintaleikkauksen aika on ar vioitava kudosten toipumisen perusteella. Kudosten on hyvä antaa toipua edellisestä leikkauksesta riittävästi ennen uusia toimenpiteitä. Kudostasapaino on palautunut, kun arpien punoitus ja kovettuminen ovat alkaneet hävitä ja nivelten liikelaajuus on palautunut. Nivelten liikelaajuutta pyritään palauttamaan leik kausta edeltävällä liike- ja lastahoidolla. Yleensä kudostasapaino saavutetaan 6 12 kuukaudessa. Kirjallisuutta Green D P. General principles. Kirjassa: Green D P, toim. Operative hand surgery, osa 1. New York: Churchill Livingstone, 2011, s Vilkki S. Käsikirurgia. Kirjassa: Ahonen J, Luukkanen M, Autti H. Kirurgisen ja traumaattisen haavan hoito. Helsinki: Kandidaattikustannus, 1992, s Wright II P E. Acute hand injuries. Kirjassa: Canale S T, Beaty J H, toim. Campbell s operative orthopaedics. 11. painos. St. Louis: The Mosby company, 2008, s Göransson H, Vilkki S. Käsivammat. Kirjassa: Kröger H, Aro H, Böstman O, Lassus J, Salo J., toim. Traumatologia. Helsinki: Kandidaattikustannus 2010, s

92 2-7 KÄSIKIRURGISEN POTILAAN ANESTESIA Kari Annala, Per Inberg Mikrovaskulaariset leikkaukset Päiväkirurgia Hartiapunoksen puudutukset lnterskaleeninen puudutus Supraklavikulaarinen puudutus Infraklavikulaarinen pleksuspuudutus Aksillaarinen puudutus Lisäpuudutukset Johtopuudutukset Laskimopuudutus Käsikirurgisen potilaan anestesiassa on tiettyjä erityispiirteitä, vaikka hoidon ja valvonnan perusperiaatteet eivät oleellisesti eroakaan muusta anestesiologiasta. Käsikirurgiset toimenpiteet eivät useinkaan aiheuta laajoja hengitys- ja verenkierto-ongelmia edes leikkauksen jälkeen. Poikkeuksena tästä ovat pitkät replantaatioleikkaukset, jolloin anestesiamuodon valinnalla voidaan vaikuttaa alkuvaiheen toipumiseen ja kivunhoitoon merkittävästi. Suurin osa käsikirurgisista leikkauksista on mahdollista suorittaa puudutuksessa, ja hartiapunoksen (plexus brachialis) puudutusta voidaankin perustellusti pitää leikkauksen kestosta riippumatta yläraajakirurgian perusanestesiamuotona. Puudutuksen käyttöön liittyy useita etuja, joita voidaan hyödyntää niin vaativissa mikrovaskulaarileikkauksissa kuin päiväkirurgiassakin. Kun puudutukset annetaan erillisessä tarkoitukseen suunnitellussa tilassa, kuten induktiotilassa, toimenpide voidaan tehdä rauhallisesti ja varmistaa puudutustulos ennen toimenpiteen alkua. Aiemmin puudutukset on suoritettu anatomisten maamerkkien ohjaamana joko etsimällä neulalla hermotusaluetta vastaavia parestesioita tai sähköttämällä hermostimulaattorilla hermoja pienellä virralla (<1 ma), jolloin liikevasteesta on voitu päätellä, minkä hermon läheisyydessä ollaan. Molemmat menetelmät ovat kuitenkin potilaalle epämiellyttäviä ja vaativat onnistuakseen isoja puudutusainemääriä. Lisäksi yhteistyö potilaan kanssa on lähes välttämätöntä puudutuksen onnistumiseksi. Ultraäänen käyttö on lisännyt perifeeristen puudutusten suosiota. Tekniikan kehitys ja kohtuullinen hinta ovat tuoneet ultraäänilaitteet useimpien ulottuville. Ultraääniavusteinen puudutus on tuonut mukanaan paljon mahdollisia etuja aiempiin tekniikoihin verrattuna, mutta tieteellisen näytön saaminen menetelmän eduista on vaikeaa, koska komplikaatiot ovat harvinaisia tekniikasta riippumatta. Puuduttajan näkökulmasta seuraavia etuja on kuitenkin helppo löytää. Hermot ja niitä ympäröivät rakenteet voidaan tunnistaa. Nykytekniikalla 112

93 2-7 Käsikirurgisen potilaan anestesia esim. keskihermo (n. medianus) on helposti erotettavissa vielä ranteen tasoltakin. Puudutusten onnistumisen ja komplikaatioiden eston kannalta on tärkeää, että neulan kulkua ja puudutusaineen leviämistä voidaan seurata reaaliaikaisesti. Näin on mahdollista välttää neulan aiheuttamat vauriot ympäröiviin kudoksiin, kuten verisuoniin ja itse hermoihin. UÄ:n käyttö lisää anatomista ymmärrystä, josta on hyötyä silloinkin kun UÄ-laitetta ei ole saatavilla. Lisäksi puudutus on ultraääniavusteisena mahdollista tehdä lähes kivuttomasti. Aiemmin yläraajan traumoissa puudutuksen lisänä on tarvittu yleisanestesiaa tai vahvaa sedaatiota. Pitkävaikutteisten amidipuudutteiden (levobupivakaiini, ropivakaiini) ja ultraäänen käyttö kestopuudutusmenetelmien apuna on lisännyt pleksuspuudutusten käyttöindikaatioita, luotettavuutta ja myös menetelmästä saatavia hyötyjä. Mikäli yläraajan korjauksiin tarvitaan kudossiirteitä alaraajasta, voidaan pleksuspuudutukseen yhdistää spinaali- tai yleisanestesia. Pleksuspuudutusten ohella laskimopuudutus soveltuu lyhyisiin toimenpiteisiin, kuten karpaalikanavan aukaisuun. Kivunhoidollisia puudutuksia voidaan käyttää myös silloin, kun pääanestesiamuodoksi on valittu yleisanestesia. Hyväkuntoisille potilaille, joilla leikkaus edellyttäisi puudutusyhdistelmiä, yleis anestesia voi olla yksinkertaisin menetelmä. Reumapotilailla käytetään ensisijaisesti puudutuksia, sillä leukanivelen ja kaularangan liikerajoitukset voivat aiheuttaa ilmatien hallintaongelmia. Potilaan ja kirurgin mielipide sekä anestesialääkärin kokemus ovat luonnollisesti ratkaisevia tekijöitä anestesiamuodon valinnassa. Verenkierto Riittävä verivolyymi, verenpaine, vasodilataatio ja normotermia ovat ensiarvoisen tärkeitä siirteen verenkierron kannalta. Suositeltavaa on ylläpitää lievää hypervoleemista hemodiluutiota. Hematokriitti pidetään tasolla 0,28 0,35 ja diureesi käynnissä 0,5 1 ml/kg/h. Siirteen turpoamisen estämiseksi liiallista hemodiluutiota ja kirkkaiden nesteiden käyttöä tulee välttää. Nestehoidon toteuttamisessa kannattaa käyttää apuna infuusiopumppuja ja muita menetelmiä, jolloin nesteytys pysyy kontrollissa. Pitkissä toimenpiteissä verenpaineen seuranta onnistuu parhaiten invasiivisella menetelmällä (valtimokanyyli) ja tavoitetaso systoliselle verenpaineelle on yli 100 mmhg. Kestopleksuspuudutuksella saadaan aikaiseksi sympatikussalpaus, jonka seurauksena verenkierto lisääntyy puudutetussa raajassa. Lisäksi puudutusta voidaan jatkaa kivunhoidon ja vasodilataation toteuttamiseksi 2 7 päivää leikkauksen jälkeen. Hypotermiaa on vältettävä kaikin keinoin. Käytössä on lämpöpeittoja ja patjoja. Pitkissä mik- Taulukko 1. Hartiapunoksen puudutusten edut käsikirurgiassa. Anestesian kohdistuminen toimenpidealueelle Vaikutukset vitaalisiin toimintoihin ovat vähäisiä Leikkauksen jälkeinen kivuttomuus Leikkauksen jälkeinen sympatikussalpaus ja tähän liittyvä verisuonten laajeneminen Verityhjiöreaktion estyminen Anestesian jälkeisen levottomuuden estyminen Mikrovaskulaariset leikkaukset Tapaturmaisesti irronneen raajan tai raajan osan takaisinliittäminen (replantaatio, revaskularisaatio) kestää helposti 8 9 tuntia, pisimmät jopa 25 tuntia, ja uusintaleikkaukset ovat tavallisia. Anestesian erityistavoitteena ovat siirteen verenkierron turvaaminen ja pitkään anestesiaan liittyvien komplikaatioiden ehkäisy. Leikkauksen jälkeisen pahoinvoinnin väheneminen Nopea kotiutuminen päiväkirurgiassa Aspiraatiovaaran väheneminen päivystysleikkauksissa Hoitohenkilökunnan joustava käyttö pitkäkestoisissa leikkauksissa hätätilanteitten sattuessa Kustannussäästö 113

94 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet rovaskulaarisissa leikkauksissa verenvuoto on jatkuvaa ja hidasta, minkä vuoksi se tulee usein aliarvioi duksi. Tuntidiureesin ja toistuvien nestetasapainoarvojen seuranta sekä tulosten mukainen reagointi luo edellytykset haastavan kirurgian onnistumiselle. Anestesiamuodon valinta Proksimaalisella makroreplantaatioleikkauksella on kiire ja verenvuoto on usein runsasta jo sairaalaan tullessa. Yleisanestesialla voidaan paremmin varmistaa hengitys- ja verenkierto-olosuhteet. Näillekin potilaille yleisanestesiaan liitetään kestopleksuspuudutus. Useimmat replantaatioleikkaukset voidaan tehdä pelkästään pleksuspuudutuksessa. Puudutuspaikka valitaan potilaan ja toimenpidealueen mukaan. Sormien replantaatioleikkauksissa voidaan harkita aksillaaristakin kestopleksuspuudutusta, mutta jo käden ja käsivarren alueen replantaatioleikkauksiin infra- ja supraklavikulaarinen puudutus ovat ensisijaisia kestopuudutuspaikkoja. Kyynärpään ja olkavarren alueella käytetään infra- tai supraklavikulaarisia puudutuksia. Olkapää on puudutettavissa interskaleenisesti. UÄ-tekniikalla voidaan usein valita potilaan erityispiirteet huomioon ottaen hyvin toimiva, turvallinen ja helposti lähestyttävä puudutuskohta. Puudutuksiin on usein hyvä liittää sedaatio, esim. propofoli-infuusio tai midatsolaamibolukset. Leikkauksen kestoon liittyvät ongelmat Eduista huolimatta puudutuksessa suoritettaviin pitkäkestoisiin leikkauksiin liittyy ongelmia. Haasteellisimpia ongelmia on pitkään paikallaan oloon liittyvä selkäkipu, jota yleinen väsyminen pahentaa. Pitkäkestoisissa leikkauksissa tulee käyttää erikoispehmustettua patjaa ja huolehtia alaraajojen verenkierrosta. Potilaan lonkka- ja polviniveliä tulee liikutella useita kertoja leikkauksen aikana. Levottomuus haittaa toimenpidettä ja jos ongelma ei muuten ratkea, potilas nukutetaan. Usein puudutuksella päästään toimenpiteessä hyvin pitkälle, jolloin yleisanestesia-aika jää lyhyemmäksi. Verityhjiö Verityhjiötä käytetään lähes kaikissa yläraajan toimenpiteissä, ja sen käyttö parantaa leikkaustarkkuutta ja vähentää verenvuotoa. Anestesiologisesti ongelma on pitkään verityhjiöaikaan liittyvä verityhjiökipu (tourniquet pain). Raajan iskemian vuoksi verityhjiöaika rajataan kahteen tuntiin (120min). Verityhjiön aikana raajaan kertyy happamia aineenvaihduntatuotteita, kaliumia sekä hiilidioksidia, jotka tyhjiön avaamisen jälkeen pääsevät verenkiertoon. Yli 60 min kestävä verityhjiö voi aiheuttaa verityhjiökipu oireen. Oireelle on tyypillistä paheneva kipu sekä verenpaineen ja pulssin nousu, vaikka anestesia on muuten riittävä. Verityhjiökipuoireeseen kipulääkkeet ja anestesian syventäminen tehoavat vaihtelevasti. Kipu on luonteeltaan tylppää, iskeemistyyppistä ja sen arvellaan välittyvän myeliinitupettomien hitaiden C-säikeiden välityksellä. Hyvä pleksuspuudutus (infra-, supraklavikulaarinen) ehkäisee oiretta parhaiten. Tukihoitona on yleisesti käytetty opiaattiboluksia esim. fentanyyli 0,05 mg:n kerta-annoksina. Oire helpottaa verityhjiön päästämisen jälkeen. Perifeerisen verenkierron tilaa on valvottava myös leikkauksen jälkeen. Kestopuudutusta voidaan tarvittaessa jatkaa viikon ajan. Siirteen verenkiertoa seurataan perifeerisen iholämmön, ihon värin ja vitaalireaktion avulla. Lämpöä seurataan tarvittavilta alueilta usean anturin avulla reaaliajassa. Mikäli siirteen lämpö laskee yli 2,5 astetta tai alle 32 celsiusasteen, todetaan värimuutos tai vitaalireaktion puuttuminen, asiasta ilmoitetaan käsikirurgille. Päiväkirurgia Päiväkirurgiassa yhtenä potilaan kotiuttamisen ehtona on, että kipu on hoidettu hyvin. Vaikka nykyiset inhalaatio ja iv-anesteetit mahdollistavat nopean kotiutumisen, puudutuksia käytettäessä esiintyy vähemmän välittömiä kipuongelmia ja leikkauksen jälkeistä pahoinvointia, jotka voivat viivästyttää kotiutumista. Joissain toimenpiteissä voidaan käyttää pitkiä puudutuksia, ellei 114

95 2-7 Käsikirurgisen potilaan anestesia kirurgia tai jatkoseurannan tarve ole niille esteinä. Potilas voidaan kotiuttaa käden ollessa vielä puuduksissa, kun toimintaohjeet kipulääkityksen ja ongelmatilanteiden varalta ovat selvät. Ohjeet on hyvä antaa myös kirjallisesti. Turvallisuutensa vuoksi aksillaarinen pleksuspuudutus on hyvä valinta käteen, käsivarteen ja kyynärniveleen kohdistuvissa toimenpiteissä. Interskaleenisessa puudutuksessa ilmarinnan vaara on vähäinen, ja sitä käytetään erityisesti olkavarren ja olkanivelen toimenpiteissä. Kokeneet puuduttajat voivat UÄ-ohjatusti käyttää myös infra- ja supraklavikulaarisia puudutuksia päiväkirurgiassa. Puudutusaineen valinnassa on hyvä huomioida, että ropi- ja levobupivakaii nilla saadaan jopa yli 10 tuntia kestäviä puudutuksia, jolloin kipu tulee vasta illalla tai yöllä. Lyhytkestoinen puudutus voidaan toteuttaa esim. lidokaiinilla, jolla saadaan noin 3 4 tuntia kestävä puudutus. Leikkauksen jälkeisenä päivänä otetaan yhteys potilaaseen, tarkistetaan kivunhoidon toimivuus ja varmistetaan, ettei puudutukseen liittyviä neurologisia komplikaatioita esiinny (parestesiat, jälkipuutuminen). Useimmille potilaille toimenpide onnistuu ilman esilääkettä tai sedaatiota. Jännitystä voidaan tarvittaessa lieventää lyhytvaikutteisilla bentsodiatsepiineilla, esim. antamalla midatsolaamia 1 2 mg laskimoon. Toimenpiteen aikana sedaatiota voidaan jatkaa propofoli-infuusiolla tai toistuvilla midatsolaamiboluksilla. Toisinaan (esim. verityhjiökipu) puudutuksen lisäksi tarvitaan tukilääkitystä, jolloin voidaan käyttää lyhytvaikutteisia opioideja, kuten fentanyylia tai alfentaniilia. Leikkauksen jälkeisessä kivunhoidossa käytetään multimodaalista lähestymistä. Ensisijaisesti käytetään parasetamolia ja tulehduskipulääkkeitä yhdistettynä esim. kodeiiniin. Arvioitaessa leikkauksen jälkeinen kipu kohtalaiseksi tai kovaksi, voidaan lääkitykseen liittää opioidi esimerkiksi oksikodoni. Hartiapunoksen puudutukset Hartiapunos (plexus brachialis) hermottaa koko yläraajaa lukuun ottamatta olkavarren sisäpuolta, joka saa tuntohermotuksen intercostobrachialishermoista (T2-segmentti). Hartiapunos voidaan puuduttaa neljästä peruspaikasta. Ultra äänen käyttö puudutusten laitossa on tuonut anatomisten merkkien perusteella löytyviin puudutuspaikkoihin lisää ulottuvuutta. Ultraääniavusteisesti hermojuuret tai erilliset hermot voidaan puuduttaa perinteisten paikkojen ulkopuoleltakin. Peruspuudutuspaikkoja ovat interskaleeninen pleksuspuudutus interskaleenilihasten välistä, supra- ja infraklavikulaarinen solisluun ylä- ja alapuolelta ja aksillaarinen pleksuspuudutus kainalosta. Kaikilla puudutuksilla on omat etunsa ja indikaationsa. Puudutuksen onnistuminen ja komplikaatioiden välttäminen edellyttävät anatomian tuntemusta, neulan kärjen oikeaa sijaintia ja oikeaa määrää puudutusainetta oikeaan paikkaan. Puutumiseen on varattava riittävästi aikaa (20 40 min) ja puudutustulos on tarkistettava ennen leikkausta. Anatomia Hermopunos muodostuu C5-T1-hermojen etumaisista haaroista ja saa usein haaroja C4- ja T2- hermojuurista. Hermojuuret yhtyvät toisiinsa ja muodostavat alaspäin kapenevan hermopunosviuhkan. Se kulkee etumaisen ja keskimmäisen skalenuslihaksen välistä, solisluun keskikohdan alta ja ensimmäisen kylkiluun päältä kainaloon, jossa se jakaantuu yläraajan päähermoiksi: keskihermo (n. medianus), kyynärhermoksi (n. ulnaris) ja värttinähermoksi (n. radialis). Hermopunos kulkee kiinteässä yhteydessä valtimorunkoon. Tullessaan ulos skalenuslihasten välistä hermopunos kulkee solisvaltimon takaa lateraalipuolelta ja kiertyy osittain tämän alle. Se seuraa ensin valtimorunkoa lateraalipuolella, ja vasta kainalovaltimon keskikolmanneksessa hermohaarat kiertyvät valtimon ympärille. Valtimopulssia voidaan pitää tärkeänä maamerkkinä aksillaarisessa ja supraklavikulaarisessa puudutuksessa. Solislaskimo kulkee etumaisen ska- 115

96 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet 1. ylin päärunko 2. keskimmäinen päärunko 3. alin päärunko 4. takajuoste 5. sivujuoste 6. keskijuoste 7. a. axillaris 8. n. axillaris 9. n. musculocutaneus 10. n. radialis 11. n. medianus 12. n. cutaneus antebrachii medialis 13. n. ulnaris 14. n. cutaneus brachii medialis 15. n. intercostobrachialis 16. n. phrenicus 17. clavicula C 4 IV C 5 V C 6 VI C 7 VII C 8 I Th 1 Juuret Päärungot Jakautuminen Juosteet Hermot C Solisluu 11 C6 A D 6 12 C7 C8 2 B E Th1 C F 15 Solisluu kylkiluu Kuva 1. Hermopunoksen haarautuminen ja yläraajan hermojen muodostuminen: vihreä n. axillaris, keltainen n. musculocutaneus, punainen n. medianus, sininen n. radialis, musta n. ulnaris (ks. myös luku Käden anatomia, osio Hermotus s. XXX). lenuslihaksen etupuolella ja liittyy hermo-verisuonipunokseen vasta ensimmäisen kylkiluun lateraalipuolella. Perinteisten puudutustekniikoiden kannalta on tärkeää, että koko hartiapunosta ympäröi yhtenäinen faskiatila (pleksustuppi), joka alkaa kaulalta prevertebraalifaskiana ja ulottuu olkavarren puolelle. Olkapunos haaraantuu yläraajan kolmeksi päähermoksi tällä yhtenäisellä faskiatuppialueella. Winnie on ensimmäisenä kuvannut ja tehnyt tunnetuksi jatkuvaan faskiatilaan perustuvan puudutusmallin. Tässä mallissa plek- 116

97 2-7 Käsikirurgisen potilaan anestesia sustuppi on saavutettavissa miltä tasolta tahansa. Puudutuksen laajuuden määräävät puudutuskohta ja puudutteen määrä. Näin ihanteellinen ei tilanne kuitenkaan käytännössä ole. Pleksustupessa tiedetään olevan sidekudosväliseiniä, jotka rajoittavat puudutteen vapaata leviämistä ja selittävät hyvin ajoittain esiintyvät epätäydelliset puutumiset. Hermostimulaattori Hermopunoksen ja pleksustupen paikantamiseen on käytetty hyvin tuloksin useita eri menetelmiä. Aiemmin käytettiin terävää injektioneulaa, jolloin potilas tunsi parestesian (sähkötyksen) sen hermon hermotusalueella, jota neula kosketti. Parestesian etsintä on yksinkertainen ja suhteellisen varma menetelmä, mutta potilaalle epämiellyttävä ja siihen voi liittyä suurempi hermovauriovaara. Hermostimulaattorin käyttö on potilaalle miellyttävämpi eikä aina vaadi samantasoista yhteistyötä kuin edellinen. Puudutuksen onnistuminen on, kuten parestesiatekniikassakin, riippuvainen suurehkosta puudutusainemäärästä. Stimuloimalla sekahermoa heikolla (<1 ma) virralla ja riittävän lyhyellä virtapulssilla (<1 ms), voidaan motorisia hermosäikeitä stimuloida ilman epämiellyttävää sensorista ärsytystä. Hermo paikannetaan 1 (2) ma virralla. Virtaa pienennetään hermoa lähestyttäessä. Neulan ollessa riittävän lähellä hermoa, liikevaste (lihasnykäykset) saadaan 0,2 0,5 ma virralla. On tärkeää oppia tunnistamaan hermojen liikevasteet. Suoran lihasstimulaation tai pleksustupen ulkopuolelta syntyvän vasteen hyväksyminen johtaa puudutuksen epäonnistumiseen. UÄ-avusteinen pleksuspuudutus Ultraäänen käyttö puudutusten laitossa on jo vakiinnuttanut asemansa. Tekniikan kehitys ja kohtuullinen hinta ovat tuoneet UÄ-laitteet useimpien ulottuville. Anestesiologien monipuoliseen käyttöön suunnitellun hyvätasoisen laitteen anturilla saa nykyään (2015) jo noin UÄ-avusteisen puudutuksen hyötyjä ovat mm. kivuttomammat ja nopeammat puudutukset. Esimerkkinä UÄ-avusteisen puudutuksen eduista voidaan ajatella vaikka dislokoitunutta kyynärpään murtumaa, jossa käsi voidaan ki- n. medianus n. radialis n. ulnaris n. musculocutaneus Kuva 2. Hermostimulaation aikaansaamat tyypilliset liikevasteet sormien, ranteen ja kyynärvarren alueella. N. radialis: kyynärnivelen ojennus, kyynärvarren uloskierto sekä ranteen ja sormien ojennus. N. medianus: kyynärvarren sisäänkierto, ranteen koukistus, etusormen, keskisormen ja peukalon kosketus toisiinsa sekä näiden koukistus. N. ulnaris: ranteen koukistus, kaikkien sormien lähentyminen, kahden ulnaarisen sormen koukistus ja lähentyminen peukaloa kohden. N. musculocutaneus: kyynärnivelen koukistus ja kyynärvarren uloskierto (supinaatio) 117

98 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet vuttomasti puuduttaa ilman hermostimulaatiota. UÄ mahdollistaa myös kohderakenteiden ja kudosten lisäksi ympäröivien rakenteiden tunnistamisen. Puuduttaessa voi reaaliaikaisesti seurata neulankärjen kulkua ja puudutusaineen leviämistä, jolloin on mahdollista tehdä puudutukset pienemmillä puudutusainemäärillä kuin ennen. Lisäksi on mahdollista välttää neulan aiheuttamat vauriot ympäröiviin rakenteisiin, kuten verisuoniin tai itse hermoon. Puudutuksen reaaliaikainen seuranta mahdollistaa tiedon neulan kärjen sijainnista, jolloin hermon sisäiset ruiskutukset voidaan nähdä ja neulan sijaintia korjata. Sama pätee myös suonen sisäisiin ruiskutuksiin. Hyödyn saaminen tekniikan suomista eduista vaatii kuitenkin koulutusta ja kokemusta. Onneksi oppimiskäyrä on todettu jyrkäksi. Hyväksi puuduttajaksi kehittyminen vaatii hyvää avaruudellista hahmottamista ja näppäryyttä molemmilla käsillä. Tieteellisen näytön saaminen tekniikan eduista on haasteellista, kun komplikaatiot ovat harvinaisia ja syyt komplikaatioihin moninaisia eivätkä aina liity tehtyyn puudutukseen millään tavoin (verityhjiö, kirurgia, asento jne.) Ultraääni lisää kuitenkin käyttäjänsä anatomista ymmärrystä, josta on hyötyä silloinkin, kun UÄtekniikkaa ei ole saatavilla. Puudutteet Puudutusaineina voidaan käyttää keskipitkävaikutteisia tai pitkävaikutteisia puudutteita tai niiden seoksia adrenaliinin kanssa tai ilman. Lidokaiinilla (1 %) vaikutuksen kesto on noin 3 tuntia. Adrenaliinilisä pidentää vaikutusta, vähentää toksisuutta ja helpottaa suonen sisäisen ruiskutuksen havaitsemista. Levobupivakaiinilla ja ropivakaiinilla saadaan 6 10 tuntia kestäviä puudutuksia. Levobupivakaiinia käytetään 0,5 0,75-prosenttisena ja ropivakaiinia 0,75-prosenttisena liuoksena. Enimmäisannokset on esitetty taulukossa 2. Keskipitkä- ja pitkävaikutteisia puudutteita voidaan hyvin sekoittaa suhteessa 1:1. Adrenaliinipitoisten puudutteiden käyttö on hyvä rajoittaa puoleen tarvittavasta volyymistä. Turvallisuus ja valvonta Suonen sisäiset ruiskutukset ja toksiset reaktiot ovat puudutettaessa aina mahdollisia, joskin harvinaisia. Komplikaatioiden ehkäisyyn, tunnistamiseen ja hoitoon on kiinnitettävä erityistä huomiota. Tekniikasta riippumatta laskimoyhteys on laitettava ennen puudutusta. Lisäksi ekg-seuranta, pulssioksimetri ja verenpaineen seuranta ovat välttämättömiä komplikaatioiden havaitsemiseksi. Suonen sisäisen injektion havaitsemista helpottavat hermostimulaattorilla puudutettaessa toistetut aspiraatiot ja adrenaliinilisä puudutusaineseoksessa. UÄ-avusteisessa puudutuksessa on nähtävä laajeneva puudutusainelammikko. Neulan liikuttamisen jälkeen tilanne on varmistettava aina uudelleen. Tekniikasta riippumatta vakaviin komplikaatioihin on varauduttava. Toi- Taulukko 2. Hartiapunoksen puudutuksissa käytetyt puudutteet ja puudutusaineannokset. Puudute Kesto Valmistajan suosittelemia enimmäisannoksia aikuisille kertapuudutuksissa (ml) Valmistajan suosittelemia enimmäisannoksia aikuisille kertapuudutuksissa (mg) Lidokaiini 10mg/ml cum adrenalin 3 t 50 ml 500 mg Levobupivakaiini 5mg/ml 6 10 t 30 ml 150 mg Ropivakaiini 7,5 mg/ml 6 10 t 40 ml 300 mg Infuusiona esim. kivunhoidossa ropivakaiinia on käytetty > 600mg / 24h ja levobupivaiinia 400mg/ 24h ilman oleellisia sivuvaikutuksia. Infuusioissa käytetään laimeampia konsentraatteja, esim. ropivakaiini 2 mg/ml. Arvio on tehtävä aina potilaskohtaisesti. 118

99 2-7 Käsikirurgisen potilaan anestesia menpideyksikössä täytyy olla elvytysvalmius ja taito hoitaa erityisesti puudutusaineen aiheuttama myrkytystila. Interskaleeninen puudutus Indikaatiot Interskaleeninen puudutus kohdistuu ensisijaisesti kaulapunoksen alimpiin ja hartiapunoksen ylimpiin haaroihin ((C4), C5, C6), minkä vuoksi se soveltuu parhaiten olkavarren ja olkanivelen toimenpiteisiin. Puudutus on usein anatomisesti ja teknisesti selkeä myös obeesilla potilaalla ja ilmarinnan vaara on vähäinen. Interskaleenitilaan voidaan viedä myös katetri kestopuudutuksia varten. Anatomisista syistä hartiapunoksen alimmat haarat (C7, C8) puutuvat heikoimmin ja kyynärhermo jää noin 30 %:lla puutumatta perinteisillä tekniikoilla. Palleahermon (n. phrenicus) puutumista on lähes mahdotonta välttää, koska hermo kulkee C5-juuren päällä perinteisessä puudutuskohdassa. Pienikin puudutusainemäärä saa hermon puutumaan. Tämä on huomioitava erityisesti silloin, kun hengityskapasiteetti on kriittinen (heikentävä vaikutus noin 25 %). Tekniikka Hartiapunos kulkee kaulalla etumaisen ja keskimmäisen skalenuslihaksen välissä, ja se voidaan saavuttaa 6. kaulanikaman korkeudelta (sormusruston taso). Puudutustaso on riittävän kaukana solisvaltimosta ja keuhkopussin kupolista. Maamerkkeinä toimivat skalenuslihasten väliin jäävä ns. skalenusvako ja sormusrusto. Hermostimulaattoria käytettäessä tämä on suhteellisen turvallinen lähestymiskohta. Ultraäänellä tältä tasolta on hyvä lähteä etsimään kohdetta. C5 ja C6 ovat yleensä päällekkäin ja C7 pienen välin päässä alempana. Toisinaan C5 saattaa olla vielä etumaisen skalenuslihaksen sisällä ja ultra äänellä voidaankin etsiä kohta, jossa C5 ja C7 ovat lähimpänä toisiaan. Potilas makaa selällään pää käännettynä vastakkaiseen suuntaan. Etumainen skalenuslihas sijaitsee välittömästi sternocleidomastoideus-lihaksen takana lateraalipuolella. Skalenuslihasten väli on tunnistettavissa, kun sormea kuljetetaan lihasrungon yli taaksepäin. Anatomian varmistamiseksi potilasta voi pyytää nostamaan päätään tai niistämään nopeasti ja lyhyesti sisäänpäin, jolloin lihasrunko on helpommin löydettävissä. Puudutuskohdassa C5-runko on löydettävissä hyvin pinnallisesti potilaasta riippuen (0,5 2,0 cm syvyydestä). Hermostimulaattoria käytettäessä neula suunnataan skalenusvakoon sormusruston korkeudelta. Neulan kulma on lähes kohtisuoraan ihoa vasten sisään, hieman alas ja taaksepäin. Neulan kärki on riittävän lähellä hermorunkoa, mikäli liikevaste saadaan yläraajasta hartiatason alapuolelta alle 0,5 ma:n virralla. Tavoiteltava vaste on C6-juuren stimuloinnista seuraava hauislihaksen supistuminen. Skalenuslihasten väliin ruiskutetaan n. 30 ml puudutetta toistuvasti aspiroiden. Ultraääniavusteisessa puudutuksessa potilaan asento ja toimenpiteen lähtötaso ovat samat kuin edellä. Etsitään tuttuja ja helposti tunnistettavia anatomisia rakenteita, kuten kaulavaltimo, sisempi kaulalaskimo ja lihaksista sternocleidomastoideus ja etummainen skalenuslihas. Hermojuuret kuvantuvat skalenuslihasten välissä pyöreinä tai ovaaleina rakenteina. Lähempänä ihmisen keskilinjaa hermot sisältävät vähemmän sidekudosta, jolloin ne näkyvät vähäkaikuisina eli tummina kuten verisuonet. Ultraäänellä kuvannettaessa hermot eivät kuitenkaan pulsoi tai anturilla painettaessa mene kasaan kuten verisuonet. Perifeerisemmin sidekudoksen määrä lisääntyy ja hermot näyttävät enemmän rypäletertulta. Hermot kuvantuvat parhaiten poikkileikkauskuvassa ja anturin ollessa hermon kulkusuuntaan nähden 90 asteen kulmassa kaikissa suunnissa. Hermoja voidaan lähestyä neulalla ultraäänikeilan pitkänsivun myötäisesti (IP, in plane), jolloin neula näkyy kokonaisuudessaan tai keilaan nähden vinosti tai (OOP, out of plane), jolloin neulasta nähdään se kohta, jossa neula läpäisee ultraäänikeilan. OOP-tekniikassa neula kulkee hermojen kanssa samansuuntaisesti ja IP tekniikassa taas suorassa kulmassa hermoja vastaan. 119

100 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet Kuva 3. Neulan suhde anturiin (IP in plane, OOP out of plane), IP- tekniikassa neula näkyy koko matkaltaan, OOP-tekniikassa vain se osa joka leikkaa UÄ-keilan (keilan paksuus 1 mm). Neulan kärjen sijainti tulee aina tietää kun neulalle etenee pidemmälle. OOP-tekniikalla puudutettaessa etäisyys iholta kohteeseen on lyhyempi. Näkökontrollissa hermojuurien ympärille ruiskutetaan n ml puudutusainetta. Kestopuudutus Interskaleenista kestopuudutusta on käytetty olkavarren ja olkapään alueen vaikeiden tapaturmien ja kivuliaiden leikkausten anestesiaan ja toimenpiteen jälkeiseen kivunhoitoon. Puudutustekniikka on samanlainen kuin edellä kuvatussa kertapuudutuksessa. Kestopuudutuksessa laitetaan lopuksi pehmeä katetri välittömästi hermojuurten taakse kestoinfuusiota varten. Katetri kiinnitetään ihoon ompelein tai sopivalla teipillä. Kestoinfuusiossa voidaan käyttää esim. 0,2-prosenttista ropivakaiinia n. 1ml/10kg/t. Kestoinfuusiossa on toisinaan teknisiä ongelmia: esim. puudutusaine ei leviä toivotusti tai katetri irtoaa tai vuotaa juurestaan puudutusainetta ulos iholle. Pidemmissä infuusioissa on otettava huomioon puudutusainemäärät. Niin kertakuin kestopuudutukseenkin liittyy tällä tasolla toispuolinen palleahermon (n.phrenicus) puutuminen, jolla voi olla merkitystä potilaan toipumisen kannalta. 120

101 2-7 Käsikirurgisen potilaan anestesia ASM MSM N Kuva 4. Interskaleenitila vasemmalta katsoen. ASM etummainen skalenuslihas, MSM keskimmäinen skalenuslihas. N hermojuuret (C5-C6). Komplikaatiot Komplikaatiot ovat harvinaisia, mutta potentiaalisesti vaarallisia. Puudutusaineen joutuminen epiduraali-, spinaalitilaan tai nikamavaltimoon (a.vertebralis) voi johtaa äkilliseen hengitysvajaukseen ja tajuttomuuteen. Palleahermon puutumista on erittäin vaikea välttää, mutta se aiheuttaa ongelmia harvoin, jos potilasvalinta on ollut oikea. Interskaleenista pleksuspuudutusta ei pidä tehdä potilaille, jotka eivät siedä 25 % hengityskapasiteetin pienenemistä. Molemminpuolinen puudutus on vasta-aiheinen. Supraklavikulaarinen puudutus Perinteisessä supraklavikulaarisessa pleksuspuudutuksessa puudutusalueella on suuria verisuonia ja keuhkon kupoli. Puudutustekniikka on ollut vähäisellä käytöllä riskien takia. Ultraääni on lisännyt tämän puudutuksen suosiota, koska neulan kulkua ja kärjen sijaintia voidaan seurata reaaliajassa. Tässä lähestymistavassa on mahdollista puuduttaa koko hartiapunos pieneltä alueelta ja pienellä puudutusainemäärällä (<20 ml). Erityisen hyvin se sopii olka- ja kyynärvarren sekä kyynärpään toimenpiteisiin. Tekniikka Tässä yhteydessä käsitellään vain UÄ-avusteista tekniikkaa. Hartiapunos on ryhmittynyt kolmeksi hermorungoksi solisluun ja ensimmäisen kylkiluun välissä solisvaltimon lateraalipuolella. Puudutusta varten potilas makaa selällään pää käännettynä vastakkaiseen suuntaan. Anatomian tutkiminen ja hermojen etsiminen aloitetaan kuten interskaleenisessa pleksuspuudutuksessa. Hermot jakaantuvat edetessään kaudaalisesti, mutta kuvantuvat edelleen vähäkaikuisina (tummina), pyöreinä tai ovaaleina. Hermoja seuraten löytyy myös a. subclavia, jonka lateraalipuolella hermorungot ovat. Toisinaan hermopunosten poikki kulkee valtimo (a.transversus cervicis), joka on hyvä kiertää verenvuodon välttämiseksi. Puudutuksessa käytetään IP-tekniikkaa, jolloin voidaan paremmin seurata neulan kärjen kulkua ja välttää komplikaatioita. Lähestyttäessä postero-lateraalisesti hermot jäävät 1. kylkiluun päälle ja ovat neulan ja valtimon välissä. Neulan kärjen sijainti voidaan tarkistaa ruiskuttamalla pieni määrä puudutusainetta, jolloin kuvaan ilmaantuu laajeneva musta lammikko. Hydrodissektiolla voidaan tehdä tilaa neulan edetessä. Puudutusaineen tulee levitä tasaisesti hermopunosten ympärille ja väliin. Puudutusainetta kuluu leviämisestä riippuen noin 20 ml. 121

102 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet N A N Kuva 5. Supraklavikulaarinen pleksuspuudutus vasemmalta. Kirkkaanpunainen valtimo, vaaleat ryynimäiset hermoja. Hermoja lähestytään lateraalisesti IP-tekniikalla. A = valtimo, N = hermot. Komplikaatiot Ilmarinnan riski vähensi aiemmin tämän puudutuksen suosiota. Ultraääniavusteisena riski on huomattavasti pienempi, mutta olemassa, jos neulan kärjen sijainnista ei pidetä huolta. On huomioitava, että ilmarinta voi ilmetä vasta 24 tunnin kuluttua puudutuksesta. Myös palleahermon (n. phrenicus) puutuminen on tavallista. Molemminpuolinen puudutus on tässäkin tekniikassa vasta-aiheinen. Infraklavikulaarinen pleksuspuudutus Infraklavikulaarinen pleksuspuudutus toimii hyvin kyynärpäästä alaspäin, myös käden ja sormien toimenpiteisiin. Ultraääniavusteisena tämän tekniikan käyttö on lisääntynyt. Puudutus vaatii UÄ-avusteisena vähän neulan liikkeitä, jolloin se on mahdollista tehdä kivuttomammin ja nopeasti. Tässä esitetään vain UÄ-avusteinen tekniikka. Korppilisäkkeen mediaalipuolella hermot kulkevat rintalihasten alapuolella solisvaltimon ympärillä, mutta tässä on kohtalaisen paljon variaatioita. Pinnallisemmin on löydettävissä v. cephalica, joka erottuu keventämällä anturin painetta. Solisvaltimo ja -laskimo ovat vierekkäin niin, että laskimo on mediaalisemmin. Lähempänä keskilinjaa hermot ovat paremmin nipussa ja pinnallisemmin, mutta myös keuhko/ pleura on lähempänä. Tekniikka Tässä kuvataan lateraalisempi lähestymistapa. Anturi asetetaan solisvaltimon kulkusuuntaan nähden 90 asteen kulmaan ja valtimo etsitään keskelle kuvaa. Hermot kulkevat posteriorisena, 122

103 2-7 Käsikirurgisen potilaan anestesia mediaalisena ja lateraalisena juosteena valtimon ympärillä. Hermot eivät kuvannu aivan yhtä selkeästi kuin aiemmissa tekniikoissa. Tällä tasolla hermokimpuissa on enemmän sidekudosta ja ne kuvantuvat vaaleina ja runsaskaikuisina. Puudutus voidaan tehdä IP (in plane) ja kokemuksen lisääntyessä myös OOP (out of plane) tekniikalla. Hyvässä puudutuksessa puudutusaineen tulee levitä uä-kuvassa valtimon päälle, alle ja lateraalipuolelle, siis hermojen ympärille. Parhaiten tämä onnistuu, kun sijoittaa neulan kärjen valtimoon nähden oikealla puolella ensiksi kello 19:n ja sitten 22:n kohdalle. Vasemmalla puolella vastaavat kohdat ovat kello 17 ja 14. Tarvittaessa korjataan neulan kärjen sijaintia, jos puudutusaine ei leviä toivotusti. Kestopuudutus Infraklavikulaarinen tekniikka on kestopuudutusta ajatellen hyvä useasta syystä. Infraklavikulaarisesti on helpompi saada käden alueelle kaikki perifeeriset hermot puutumaan katetrilla yhdestä paikasta. Lisäksi rintakehällä katetri pysyy paremmin paikallaan kuin esim. kainalossa ja on hygieenisemmässä paikassa. Kestopuudutus suoritetaan kuten kertapuudutuskin, mutta lopussa esim. 30 % puudutusaineesta laitetaan kohtaan, josta se leviää hyvin hermoihin nähden. Syntyneeseen lammikkoon uitetaan katetri. Katetrin sijainti on hyvä tarkistaa ruiskuttamalla katetrin kautta puudutusainetta. Kestopuudutuksia varten on erillinen pakkaus, joka sisältää mm. katetrin, suodattimen ja liitoskappaleet. Kuva 6. Infraklavikulaarinen pleksuspuudutus oi kealta. Kirkkaan punainen valtimo ja sen ympä rillä vaaleat ryynimäiset hermojuosteet. PMa = m.pectoralis major, PMi = m.pectoralis minor, A = valtimo, V = laskimo, N = hermot. 123

104 II Käden anatomia ja tutkiminen sekä käsikirurgian yleiset periaatteet Komplikaatiot Pleura on lähellä ja ilmarinnan mahdollisuus on olemassa. Suonen sisäisen puudutusaineruiskutuksen mahdollisuus on kuten muissakin tekniikoissa. Puudutusainetta ruiskuttaessa pitäisi UÄ- kuvaan tulla tumma lammikko. Jos näin ei käy, neulan kärki voi olla suonessa. V N A N N N Aksillaarinen puudutus Indikaatiot Aksillaarinen pleksuspuudutus on suosittu kyynärvarren ja käden toimenpiteisiin. Tekniikka vaatii isompia puudutusainemääriä tai hermojen puuduttamista erikseen UÄ-ohjatusti, jolloin pistojen määrä lisääntyy. Hermojuosteet ovat jakautuneet hermoiksi ja yksittäiset hermot ovat löydettävissä sekä hermostimulaattorilla että ultra äänellä. V N N A N N Tekniikka Kuva 7. Aksillaarinen pleksuspuudutus. Kirkkaan punainen valtimo ja hermot klo 17, 20 ja 23 valtimon vieressä. Anturia liikuttamalla rakenteet erottuvat paremmin. A = valtimo, N = hermot, V = laskimo. Maamerkkinä toimii kainalovaltimon pulssi. Potilas makaa selällään olkavarsi kohtisuorassa vartaloon nähden kämmen ylöspäin. Kainalossa päähermot ovat kiinteästi kainalovaltimon ympärillä: keskihermo (n. medianus) edessä lateraalipuolella, kyynärhermo (n. ulnaris) edessä mediaalipuolella ja värttinähermo (n. radialis) valtimon takana. Kainalovaltimo paikannetaan mahdollisimman korkealta kainalosta suuren rintalihaksen reunan alta. Pistokohta voidaan puuduttaa pienellä puuduteainemäärällä. Sormet asetetaan pulssin molemmin puolin ja neula suunnataan valtimon suuntaisesti noin 45 asteen kulmassa ihoa vasten kohti valtimon lateraalireunaa. Hermostimulaattoria käytettäessä keskihermon liikevasteena nähdään sormien, ranteen koukistus tai kyynärvarren sisäänkierto. Hermo paikannetaan 1mA:n virralla. 50 ml (0,7 ml/kg) puudutetta ruiskutetaan toistuvasti aspiroiden, kun liikevaste saadaan vielä alle 0,5 ma:lla. Lopuksi voidaan puuduttaa n. intercostobrachialis ruiskuttamalla 5 10 ml puudutetta ihon alle pistoskohdasta mediaalisesti (vallipuudutus). Yhden piston tekniikalla noin 15 % potilaista tarvitsee lisäpuudutuksen. Tavallisimmin puutu- 124