Luento4a: Johdanto yläraajan neljänteen dissektioon Käsivarrren laskimot (vener) ja pintahermot (ytliga nerver) Käsivarren ojentajapuolen lihakset

Transkriptio

1 Luento4a: Johdanto yläraajan neljänteen dissektioon /Heikki Hervonen 2013 Ruotsinnokset (kursiivilla) Henri Puttonen - Käsivarren dorsaalipuoli, kädenselkä (handryggen) ja sormien selkäpuoli, rannenivel M6p s744-6, ; Gray2p s745-51, 760-3,770 Käsivarrren laskimot (vener) ja pintahermot (ytliga nerver). M6p s689-3; Gray2p s663-4, 770 Yläraajan pinnallisista laskimoista vena cephalica ja vena basilica saavat alkunsa kädenselän laskimopunoksesta (vennät), edellinen anatomisen nuuskakupin (anatomiska snusdosan) kohdalta ja jälkimmäinen käden mediaalireunalta. Laskimoiden kanssa subcutiksessa kulkevat ihohermot (hudnerver), joista nervus radialiksen r. cutaneus antebrahii posterior suurimpana. Myös saman hermon ramus superficialis on löydettävissä läheltä rannetta vena cephalican alkukohdassa. Vastaava nervus ulnariksen haara käden dorsumiin löytyy madiaalipuolelta. Käsivarren ojentajapuolen lihakset M6p s750-7; Gray2p s Syvän peitinkalvon (djup fascia) alta paljastuvat pinnalliset extensor-lihasryhmän lihakset. Niiden lähtökohtana on humeruksen lateraalinen epicondylus tai sen seutu: - m. extensor digitorum, jonka jänteet (sena) kulkevat sormiin II-V. Lisäksi - m. extensor digiti minimi toinen jänne pikkusormeen ja ranteen extensorit: - m. extensor carpi ulnaris, m. extensor carpi radialis longus ja brevis. Syvempää löytyvät sitten supinator-lihas, sekä peukalon (tummen) lihakset: m. abductor pollicis longus sekä m. extensor pollicis longus et brevis ja vielä etusormen (pekfinger) ojentaja: m. extensor indicis. Näitä kaikkia hermottaa nervus radialiksen syvä haara, joka saavuttaa lihakset kuljettuaan supinator-lihaksen läpi (päiden välistä). Ranteen kohdalla retinaculum extensorum sitoo ojentajajänteitä alustaansa. Tämä aiheuttaa kitkaa (friktion) ja niinpä samalla kohdalla jänteitä ympäröivät jännetupet (senskida). Kädenselässä extensorijänteitä yhdistää toisiinsa osittaiset yhdyssiteet. Näistä johtuen yhtä sormea ei voi koukistaa muiden ollessa täysin ojennettuina (ja päinvastoin). Yhdyssiteet vetävät pakosta naapurisormen mukaan. Näiden liikkeitä pystyy tarkastelemaan ihon läpi.

2 Anatominen nuuskakuppi. M6p s757; Gray2p s759 Kun peukaloa ojentaa ja abdusoi voimakkaasti, peukalon ojentajajänteet ja pitkä abduktorijänne pingottuvat ranteessa. Jänteiden väliin jää pitkulainen kuoppa, jota kutsutaan anatomiseksi nuuskakupiksi. Kuoppa toimii maamerkkinä, sillä sen pohjalla ovat tunnettavissa distaalisesti os trapezius ja proksimaalisesti os scaphoideum sekä keskellä arteria radialis. Lisäksi vena cephalica saa alkunsa tältä seudulta ja nervus radialiksen ramus superficialis tulee juuri tämän kohdan proksimaalipuolelle ennen haarautumistaan päätehaaroikseen. Ojentaja-aponeuroosi, extensor hood M6p s754-5; Gray2p s760-1 Alkujaan poikkileikkaukseltaan pyöreät sormien ojentajajänteet litistyvät tullessaan metacarpo-phalangeaalinivelen kohdalle ja muodostavat sormeen päin kolmion muotoisen, sivu-ulokkeen (expansion). Lumbricales ja interosseus-lihakset kiinnittyvät tähän sivuulokkeeseen. Ulokkeen tyven säikeet kulkevat metacarpaaliluun ja tyvijäsenen ympäri huppumaisesti ja kiinnittävät jänteen palmaaripuolen sidoksiin (lig. metacarpale palmare transversum). Näin jänteen pääosa pysyy keskellä niveltä. Osa ojentajajänteen säikeistä kiinnittyy keskijäsenen tyveen ja osa kärkijäsenen tyveen. Ranneluut (handledsben, ossa carpi) M6p s ; Gray2p s752-5 Ranneluista tulee ensisijaisesti muistaa: 1. Os trapezium (iso monikulmaluu), johon peukalon metacarpaaliluu niveltyy satulanivelellä, 2. Os scaphoideum (veneluu), joka sijaitsee edellisen ja radiuksen välissä ja murtuu joskus. Nämä kumpikin löytyvät anatomisen nuuskakupin pohjalta. 3. Os lunatum (kuuluu), joka edellisen vieressä niveltyy radiuksen kanssa 4. Os pisiforme (herneluu), joka toimii tunnusteltavana maa-merkkinä ranteen palmaaripuolella mediaalisesti. Muut ranneluut voi sitten mielessään sijoittaa edellisten pohjalla.

3 Rannenivel (handled, articulatio radiocarpalis). Ranneniveltä tukevat vahvat siteet: kollateraalisiteet kummallakin sivulla sekä palmaariset ja dorsaaliset radiocarpaalisiteet. Huomaa, että ulna ei osallistu ranneniveleen. Sen niveltyminen rajoittuu articulatio radioulnaris distalikseen. Ulnan ja ranneluiden välissä on välilevy. Rannenivelessä, articulatio radiocarpalis, tapahtuu fleksio-extensio- ja adductio-abductio-liikkeet sekä circumductiota. Ranneluiden proksimaalisen ja distaalisen rivin väliin jää articulatio mediocarpalis. Tässä nivelessä tapahtuu rannenivelen liikkeissä myötäliikkeitä, erityisesti ojennus-koukistusliikkeeseen liittyen.

4 LuentoYr4b: Käden anatomiaa/heikki Hervonen/ 2013 Ruotsinnokset (kursiivilla) Henri Puttonen Kämmenkalvo, aponeurosis palmaris, palmar aponeuros M6 s771-3; Gray2 s käsivarren lihaskalvo (syvä peitinkalvo, djup fascia) jatkuu ranteessa ligamentum carpi palmarena ja edelleen kämmenessä paksuna aponeurosis palmariksena. - käsivarren puolelta musculus palmaris longuksen jänne jatkuu aponeuroosin säikeinä ja hypothenarista siihen kiinnittyy musculus palmaris brevis. - palmaari aponeuroosin pitkittäiset säikeet jatkuvat sormien sidekudostuppina (bindvävsskida) - aponeuroosin pystysuuntaiset säikeet ovat tiukasti kiinni ihossa ja syvissä rakenteissa Rannekanava, karpal tunnel, canalis carpi M6 s790-1; Gray2 s Ligamentum carpi palmaren alta löytyy vahva sidekudosnauha: retinaculum flexorum (RF) - RF pingottuu mediaalisista os pisiformesta ja hamatumin koukusta lateraalisiin os scaphoideumin ja trapeziumin kyhmyihin - luu- ja sidekudoskanavan läpi kulkevat sormien pitkät fleksorijänteet jännetuppineen ja nervus medianus - N. ulnaris kulkee RF:n ja lig. carpi palmaren välistä Guyonin kanava Kämmenen sidekudostilat M6 s773-4; Gray2 s Antebrachiumin lihasaitio (muskelloge) jatkuu canalis carpin läpi kämmenen keskilokerona - mediaalipuolella on hypothenar-lokero ja lateraalipuolella thenarlokero - lokeroita erottaa toisistaan sidekudosväliseinät, jotka ulottuvat palmaariaponeuroosista syvälle V ja III kämmenluuhun - kämmenluilla ja interosseus-lihaksilla on vielä oma tilansa

5 Kämmenen rakenteet M6 s778-86; Gray2 s Aponeuroosis palmariksen alta paljastuvat siis: - proksimaalisesti retinaculum fleksorum ja kämmenessä pinnallinen valtimokaari (artärbåge) (a. ulnaris) - sormiin menevät ihohermohaarat sekä - sormien fleksorijänteet ja niihin liittyvät lumbricales-lihakset - Edellisten alta löytyy syvältä kämmenestä syvä valtimokaari (a. radialis), jonka mukana kulkevat nervus ulnariksen syvän haaran latvaosat. - Sekä pinnallinen, että syvä valtimokaari anastomoi toisen puolen valtimon kanssa. Useimmiten anastomoosit ovat niin hyvin kehittyneet, että toisen valtimon voi tukkia ilman että verenkierto heikkenee oleellisesti (vertaa Homanin koe). - Syvältä löytyvät myös musculus adductor pollicis ja palmaariset interosseus-lihakset Thenarin lihakset: M6 s773-7; Gray2 s m. abductor pollicis brevis - m. opponens pollicis - m. flexor pollicis brevis (- m. adductor pollicis) Hypothenarin lihakset M6 s778; Gray2 s766 - m. abductor digiti minimi - m. opponens digiti minimi - m. flexor digiti minimi brevis Käden palmaariset jännetupet M6 s779-80; Gray2 s Rannekanavan kohdalla sormien fleksori-lihasten jänteitä ympäröi yksi yhteinen jänne-tuppi, joka useimmiten jatkuu pikkusormeen (mahd. nimettömäänkin) sormen jännetuppena. Tässä on infektiolla mahdollisuus levitä pikkusormesta rannekanavaan. - Peukalon pitkän fleksorin jänne kulkee myös rannekanavan läpi ja sen oma jännetuppi ulottuu peukaloon asti. - Sormien jännetuppien ympärillä olevan sidekudostupen ristikkäiset ja anulaariset osat pitävät jänteen luiden myötäisenä.

6 - Sormen jännetupen synoviakalvo ympäröi jännettä lähes täysin. Siihen jää vain paikoin pitkittäiset sidekudoksen täyttämät raot (vincula tendinaeum), jonka kautta mm. verisuonet saavuttavat jänteeseen. Sormen koukistajajänteet sormessa M6 s779; Gray2 s Sormessa pinnallisen koukistajan (ytliga flexorn) jänne haarautuu kahtia ja puoliskot kiinnittyvät keski-jäsenen (mellanfalang) tyveen. - Syvän koukistajan (djupa flexorn) jänne kulkee haaran lävitse ja jatkaa kulkuaan kiinnittyen kärkijäsenen (ytterfalang) tyveen. Sormen hermot ja verisuonet M6 s ; Gray2 s Palmaaripuoli: pinnallisen ja syvän valtimokaaren haarat jakautuvat I-V sormiin palmaaripuolen kummallekin sivulle. Syvästä kaaresta lähtevä suhteellisen iso haara, a. princeps pollicis huolehtii peukalosta ja etusormen radiaalipuolesta, pinnallisen kaaren haarat pääosin muista osista (lisäksi pienemmät haarat myös syvästä kaaresta näihinkin). Palmaariset hermot (nervus medianus ja ulnaris) haarottuvat vastaavasti sormien palmaaripuolen kummallekin syrjälle. - Dorsaalipuoli: Kädenselän dorsaalisesta valtimokaaresta lähtevät dorsaaliset metakarpaalivaltimot, jotka jakautuvat sormiin samalla tavoin kuin kämmenen puolella: kummallekin syrjälle. - Dorsaaliset hermot (n. radialiksen ja n. ulnariksen haaroja) ja valtimot ulottuvat sormissa vain keskijäseneen asti. Loput sormen dorsaalipuolesta saavat huoltonsa palmaaripuolen hermoista ja valtimoista.

7 Lumbricales ja interosseuslihakset M6 s778-9; Gray2 s762-4, Lumbricales-lihakset kiinnittyvät dorsaali- /ojentaja-aponeuroosiin ja saavat aikaan siksi PIP- ja DIP-nivelen ojennusta. Samalla ne vaikuttavat MPniveleen koukistavasti (koska jänteet kulkevat MP nivelen palmaaripuolitse). - Interosseus-lihakset kiinnittyvät tyvijäseneen ja MP-nivelen nivelkapseliin. Interosseuslihakset aiheuttavat sormien adduktio (palmaariset) - abduktioliikkeen (dorsaaliset) - Ojentajajänne kiinnittyy kärkijäsenen tyveen, keskijäsenen tyveen ja vielä tyvijäsenen tyveenkin. Sorminivelet M6 s812-3; Gray2 s755 - DIP- ja PIP-nivelet ovat sarananiveliä (gångjärnsled) jo nivelpintojenkin muodon mukaisesti: distaalisemman jäsenen nivelpinnan harjanne vastaa proksimaalisen nivelpinnan uurretta, jolloin liikkeeksi rajautuu fleksio-extensio. - Nivelkapselia vahvistavat siteet, erityisesti kollateraliligamentit kummankin puolen. Sormen kärki - Sormen kärjessä on kynsi (unguicula). Kynsipeti (nagelbädd) on kiinnittynyt kärkijäsenen periostiin, joten se antaa tukevuutta sormen kärjelle. - Palmaaripuolella sormessa on runsaasti ihonalaista kudosta, jossa sidekudosväliseinät jakavat kudoksen pieniin lokeroihin. Nämä pienet lokerot ovat rasvakudoksen täyttämiä. Sidekudos-väliseinät kiinnittyvät toisaalta ihoon ja toisaalta kärkijäsenen periostiin. - Järjestely antaa kudokselle sopivan pehmeyden olematta löysä ja riittävän kiinteyden sallien pitävän otteen.