HOITOPALVELUJEN TUOTTEISTUKSEN JA HINNOITTELUN PERIAATTEET VUODELLE 2011

Transkriptio

1 Hyväksytty valtuustossa Valtuusto , LIITE 4 Fullmäktige BILAGA Valtuuston hyväksymiin periaatteisiin ehdotetut lisäykset näkyvissä muutosmerkinnöin. HOITOPALVELUJEN TUOTTEISTUKSEN JA HINNOITTELUN PERIAATTEET VUODELLE 2011

2 HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN HOITOPALVELUJEN TUOTTEISTUKSEN JA HINNOITTELUN PERIAATTEET ALKAEN 1 YLEISTÄ Perussopimuksen mukaan kuntayhtymän tulot muodostuvat jäsenkuntien palvelumaksuista ja kuntayhtymän muista tuloista. Kunnilta peritään palvelumaksut kuntien käyttämien palvelujen mukaan. Palvelujen hinnoitteluperusteista päättää valtuusto ja sairaalakohtaiset hinnat hyväksyy hallitus. Käsite "sairaala" on HUS:n toiminnan uudelleen organisointien seurauksena saanut osalla sairaanhoitoalueista uuden sisällön, kun käsitettä verrataan HUS:n perustamisvuoden 2000 käsitemäärittelyyn. Esimerkiksi HYKS-sairaanhoitoalueella on neljä kliinistä tulosyksikköä, jotka toimivat useissa kiinteistöissä pääkaupunkiseudun alueella. Sairaalakohtaiset hinnat voidaan hoitopalvelujen hinnoittelun kannalta muuttuneessa tilanteessa laskea joko sairaalakohtaisesti tai sairaanhoitoaluekohtaisesti. Sopimuskuntien, ulkokuntien ja muiden maksajien laskutuksessa sovelletaan samoja laskutusperiaatteita kuin jäsenkuntien laskutuksessa, jollei sairaanhoitopiirien, sopimuskuntien tai muiden maksajien välillä ole muuta sovittu. 2 TUOTTEISTUKSEN PERIAATTEET NordDRG-tuotteistus Tuotteistuksen tavoitteena on luoda järkeviä, kustannuksiltaan homogeenisia hoitokokonaisuuksia. Kuntien käyttämien hoitopalvelujen maksut määräytyvät hinnoiteltujen tuotteiden perusteella. Tuotteistusta käytetään apuna kuntien palvelusuunnittelussa sekä kuntayhtymän yksiköiden toiminnan suunnittelussa ja seurannassa. Kuntien palvelujen käyttö raportoidaan tuotekohtaisesti. Tuotteistuksessa noudatetaan samoja periaatteita sairaanhoitopiirin kaikissa yksiköissä. Vuoden 2011 tuotteistus perustuu NordDRG (DRG= Diagnosis-Related group)-, hoitopäivä- ja avohoitokäyntituotteisiin. Tuotteistuksen käsitteiden tarkempi sisältö määritellään sairaanhoitopiirin pysyväisohjeena annettavassa Suoritekäsikirjassa. HUS:ssa käytetään NordDRG-Full ryhmittelijää ja NordDRG-tuotteistus jakautuu vuodeosasto- ja avohoitoryhmiin. Vuodeosastohoito-ryhmiin DRG1-599 ryhmittyvät somaattiset potilaat, jotka on kirjattu vuodeosastolle ja joiden hoitojakso jatkuu vähintään seuraavaan päivään. Ryhmiin DRG-O- sekä 700-, 800- ja 900- ryhmittyvät hoidot, joissa potilas tulee hoitoon ja lähtee hoidosta saman kalenterivuorokauden aikana. Näihin ryhmittyvät mm. päiväkirurgia, tähystykset, pientoimenpiteet, laajat tutkimukset ja hinnastossa kalliiksi määritellyt lääke- ja sädehoidot. 2

3 Hoitopäivätuotteistus Hoitopäivinä tuotteistetaan psykiatrian erikoisalojen vuodeosastohoito, asumispalvelut, perhehoito, hengityshalvauspotilaiden hoito ja kuntoutuksen vuodeosastohoito. Käyntityyppiperusteinen tuotteistus Käyntityypin perusteella tuotteistetaan muu kuin DRG-avohoitoryhmiin kuuluva avohoito. Somaattisten erikoisalojen avohoitokäyntituotteet Somaattisten erikoisalojen avohoitokäyntituotteita ovat päivystyskäynnit, ensikäynnit, uusintakäynnit, muut käynnit, konsultaatiot, hoitopuhelut/ hoitokirjeet, potilasryhmäkäynnit, ryhmävastaanotot ja kotikäynnit. Somaattisten erikoisalojen avohoitokäyntituotteet sisältävät seuraavat käyntityypit: Päivystyskäynti Ensikäynti Uusintakäynti Muut käynnit - sarjahoitokäynti - hoitokäynti Konsultaatiot - erikoislääkärikonsultaatio - asiantuntijakonsultaatio - avohoitopotilaan konsultaatiokäynti Hoitopuhelu/hoitokirje Potilasryhmäkäynti Ryhmävastaanotto Kotikäynti Psykiatristen erikoisalojen avohoitokäyntituotteet Psykiatristen erikoisalojen avohoitokäyntituotteita ovat päivystyskäynnit, ensikäynnit, muut avohoitokäynnit, päiväsairaanhoitokäynnit, kuntouttavat päivätoimintokäynnit, konsultaatiot, hoitopuhelut / hoitokirjeet, potilasryhmäkäynnit, ryhmävastaanotot ja kotikäynnit. Psykiatrian avohoitokäyntituotteet sisältävät seuraavat käyntityypit: Päivystyskäynti Ensikäynti Muu avohoitokäynti - kiireellinen käynti - tutkimuskäynti - hoitokäynti - päätöskäynti Päiväsairaanhoitokäynti Kuntouttava päivätoimintokäynti - päivätoimintakeskuskäynti - työtoimintakäynti - suojatyökäynti Konsultaatiot 3

4 - erikoislääkärikonsultaatio - asiantuntijakonsultaatio - avohoitopotilaan konsultaatiokäynti Hoitopuhelu/hoitokirje Potilasryhmäkäynti Ryhmävastaanotto Kotikäynti Yhteispäivystysten avohoitokäyntituotteet Yhteispäivystysten avohoitokäyntituotteita ovat: Tk-päivystyskäynti - Käynti perusterveydenhuollossa Tk-käynti, lääkäri - Käynti perusterveydenhuollossa lääkärillä Tk-käynti (yö), lääkäri - Käynti perusterveydenhuollossa yöaikaan lääkärillä Tk-käynti, hoitaja - Käynti perusterveydenhuollossa hoitajalla Vaativa tk-käynti, lääkäri - Käynti perusterveydenhuollossa, vuodepotilas Seri-tuotteet (Lasten ja nuorten seksuaalirikoksiin liittyvät oikeuspsykiatriset tutkimukset) Palvelusetelit Nämä tutkimukset sekä niihin liittyen annettu työnohjaus ja koulutus on tuotteistettu neljäksi tuotteeksi: Työnohjaus, koulutus Konsultaatio Oikeuspsykologinen / - psykiatrinen tutkimus, perus Oikeuspsykologinen / - psykiatrinen tutkimus, laaja Tuotteistettuja palveluseteli tuotteita ovat: Palveluseteli, kaihi 3 PALVELUIDEN HINNOITTELUN PERIAATTEET Palveluiden hinnoittelu tapahtuu omakustannusperiaatteella. Tuotteiden kustannukset lasketaan välisuoritekustannusten kautta, yhteisesti sovituin kustannuslaskennan säännöin. Suoritteiden kustannuslaskenta tehdään vähintään kerran vuodessa jälkilaskentana toukokuun loppuun mennessä. Välisuoritteiden sisäiset hinnat tarkistetaan vastaamaan seuraavan vuoden kustannustasoa. Uudet tuotehinnat muodostetaan ym. tavalla laskettuihin välisuoritehintoihin perustuen ja huomioidaan toiminnalle asetetut tuottavuustavoitteet. Hinnoittelun tulee osaltaan tukea Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä annettavan erikoissairaanhoidon kustannusten oikeudenmukaista jakautumista kuntien kesken. NordDRG-tuotteiden hinnoittelu NordDRG-tuotteet hinnoitellaan tulosyksikkö- tai tulosaluekohtaisesti. Tarvittaessa tuotteet voidaan hinnoitella myös vastuualue- tai vastuuyksikkökohtaisesti. NordDRG-tuotteiden hintoja laskettaessa ei oteta huomioon niitä hoitojaksoja ja käyntejä, joiden kustannukset alittavat/ylittävät kaikkien ko. ryhmän hoitojaksojen kustannuksi- 4

5 Hoitopäivien hinnoittelu en keskihajonnan (SD) perusteella lasketut rajat. Pääsääntönä kustannusrajoja asetettaessa käytetään 2SD. Erityistapauksissa voidaan yläkustannusraja asettaa tavallisesta kustannusrajasäännöstä poiketen alemmalle tasolle DRG-ryhmissä, joissa siirtoviivettä esiintyy. Näitä potilasryhmiä on hoidettu seuraavista syistä: aivoverenkierron häiriöt, aivovammat, keuhkosairaudet, sydänsairaudet, alkoholihepatiitti tai maksakirroosi, tekonivelleikkaukset, alaraajojen murtumat, verisuonileikkaukset ja munuais- ja virtsateiden infektiot. Psykiatrian erikoisalojen vuodeosastohoidon, hengityshalvauspotilaiden hoidon, kuntoutuksen, asumispalvelun ja perhehoidon hoitopäivien hinnat lasketaan pääsääntöisesti tulosyksikkö- tai tulosaluekohtaisesti. Tarvittaessa voidaan tuotteet hinnoitella myös vastuualue- tai vastuuyksikkökohtaisesti. Avohoitokäyntituotteiden hinnoittelu Käyntituotteiden hinnat määritellään sairaanhoitoalueittain vastuualuekohtaisesti ja tarvittaessa vastuuyksikkökohtaisesti tai hintaryhmiä käyttäen. Yhteispäivystysten avohoitokäyntituotteet hinnoitellaan erillissopimusten mukaan eikä niitä sisällytetä jäsenkuntien kanssa laadittaviin palvelusuunnitelmiin. Seri-tuotteiden hinnoittelu (Lasten ja nuorten seksuaalirikoksiin liittyvät oikeuspsykiatriset tutkimukset) Palvelusetelit Seri-tuotteiden hinnat määritellään lasten oikeuspsykiatrisessa osaamiskeskuksessa koko HUSia varten. Palvelusetelin arvo vahvistetaan vuosittain tuotteittain. Kuntalaskutuksessa palvelusetelin arvoon lisätään käsittelymaksu. Tutkimukset ja toimenpiteet Erillisillä sopimuksilla myytävien tutkimusten ja toimenpiteiden ym. hinnoittelussa noudatetaan vähintään omakustannusperiaatetta. Kilpailutilanteessa voidaan käyttää tarjouspyynnön mukaisesti rakennettua hintaa. Omakustannushintojen määrittäminen HUS:n palveluhinnat on määritelty siten, että tuotteistettujen palvelujen hinnat kattavat niistä sairaalalle aiheutuneet kustannukset (toimintakulut, rahoituskustannukset ja poistot). Omakustannushintana voidaan käyttää hyväksyttyjä tuotehintoja. 4 LASKUTUS Kuntalaskutus Jäsenkuntia laskutetaan kuukausittain ennakkona 1/12 osa niiden kanssa tehtyjen palvelusopimusten kokonaissummasta. Mikäli kunnan palvelusopimusta muutetaan kesken vuoden, muutetaan myös kuukausittain perittävää ennakkoa siten, että kalenterivuoden aikana tulee perityksi palvelusopimuksen mukainen summa. 5

6 Laskutus tasataan neljä kertaa vuodessa hinnoiteltujen palvelujen toteutuneen käytön mukaiseksi. Palvelujen toteutunut käyttö lasketaan tuotteistuksen periaatteiden mukaisesti ja hinnastossa niille vahvistettujen hintojen perusteella. Lopullinen laskutus pohjautuu aina toteutuneeseen palvelujen käyttöön. Palvelusuunnitelma ja sen perusteella kuukausittain perittävä ennakko ei sisällä yleislääketieteen hoitopäiviä, vaan ne laskutetaan erikseen toteutuneen käytön mukaisesti. Toisessa laitoksessa, esim. terveyskeskuksessa, hoidossa olevien potilaiden asiakasmaksua vastaava summa peritään potilaan kotikunnalta kuntaosuuden lisäksi. Sopimuskuntia, muita sairaanhoitopiirejä sekä muita maksajia laskutetaan hinnoiteltujen palvelujen toteutuneen käytön mukaisesti. NordDRG-perusteinen laskutus Somaattinen vuodeosastohoito sekä kaikilla erikoisaloilla NordDRG-ryhmitellyt avohoitokäynnit laskutetaan NordDRG-tuotteiden hinnoilla. Kiinteästä NordDRG-hoitojaksolaskutuksesta poikkeavat seuraavat laskutusryhmät: A. Ne somaattisten erikoisalojen päättyneet hoitojaksot, jotka eivät ryhmity hinnastossa mainittuihin NordDRG-ryhmiin tai ylittävät tai alittavat ko. ryhmälle määritellyn kustannusrajan, laskutetaan suoriteperusteisesti. Suoriteperusteisesti laskutetaan myös ne somaattiset hoitojaksot, joille ei ole määritelty kiinteää NordDRG-hintaa. Suoriteperusteisessa vuodeosastohoidon laskutuksessa lasku koostuu perushoitopäivän hinnan (kerrotaan potilaan sairaalavuorokausien määrällä) lisäksi potilaalle suoritetuista laboratoriotutkimuksista, kuvantamistutkimuksista, leikkaus- ja anestesiatoimenpiteistä, verituotteista, erikseen mainituista erityisen kalliista lääkkeistä sekä kalliista tarvikkeista (yli euroa).ne avohoitokäynnit, jotka ryhmittyvät avohoidon DRG-tuotteiksi, mutta ylittävät tai alittavat ko. ryhmälle määritellyn kustannusrajan, laskutetaan suoriteperusteisesti. Suoriteperusteisessa avohoidon laskutuksessa lasku koostuu peruskäynnin hinnasta ja lisäksi potilaalle suoritetuista laboratoriotutkimuksista, kuvantamistutkimuksista, leikkaus- ja anestesiatoimenpiteistä, verituotteista, erikseen mainituista erityisen kalliista lääkkeistä sekä kalliista tarvikkeista (yli euroa). B. Elinsiirrot ja kantasolusiirrot laskutetaan aina suoriteperusteisesti. Tilanteissa, joissa hoitojakson maksaja vaihtuu hoidon aikana tai hoitojakso ei ehdi saada tuotepäätöstä vuodenvaihteessa luo tietojärjestelmä NordDRG:stä poikkeavan tuotteen, joka laskutetaan suoriteperusteisesti. Hoitopäiväperusteinen laskutus Psykiatrinen vuodeosastohoito laskutetaan hoitopäivätuotteina. Psykiatriassa voi olla hoidollisista ja potilaasta johtuvista syistä poissaolopäiviä ja lomia, joista ei laskuteta kuntaa. Hengityshalvauspotilaiden hoidosta laskutetaan hoitopäivätuotteen hinnalla. Mikäli hengityshalvauspotilas joutuu jonkin muun syyn takia sairaalaan, laskutetaan kuntaa NordDRG- tai hoitopäiväperusteisesti erikoisalasta riippuen. Kuntoutusosastohoito laskutetaan ko. tulosyksikön tai vastuualueen hoitopäivätuotteen hinnalla. 6

7 Avohoitokäyntituotteiden laskutus Mikäli avohoitokäynti ei ryhmity hinnoiteltuun avohoidon DRG-ryhmään, avohoitokäynti laskutetaan käyntityyppiin perustuvana käyntituotteena. Yhteispäivystysten avohoitokäyntituotteet laskutetaan erillissopimusten mukaan. Tuettuna itsehoitona toteutettu hoito, jossa hoitotarvikkeet ja lääkkeet sekä hoidon toteuttamisessa tarvittava sairaanhoidollinen tuki annetaan sairaalasta, laskutetaan kunnalta muu käynti -tuotteena. Seri-tuotteiden laskutus (Lasten ja nuorten seksuaalirikoksiin liittyvät oikeuspsykiatriset tutkimukset) Palveluseteleiden laskutus Nämä tutkimukset sekä niihin liittyen annettu työnohjaus ja koulutus laskutetaan serituotteina. Hoidosta, jonka potilas hankkii HUS:n antamalla palvelusetelillä, laskutetaan potilaan kotikunnalta palvelusetelin arvo ja laskuun lisätään käsittelymaksu. Apuvälineiden ja muiden erityispalveluiden laskutus Mikäli HUS:n hoidossa ollut potilas saa määräaikaisesti tai toistaiseksi apuvälineen lainaksi kotiin, sisällytetään tällaisten apuvälineiden hankinta- ym. kustannukset hoitojakson, hoitopäivän ja käynnin hintaan. Mikäli potilaalle hankitaan henkilökohtainen apuväline omaksi tai elinikäiseen käyttöön (esim. kuulokoje), laskutetaan kuntaa apuvälineen aiheuttamista kuluista omakustannusperiaatteen mukaan. HUS:n apuvälinekeskuksista (Lasten ja nuortensairaala sekä Neurologian klinikka) sekä osasta Silmä- ja korvasairaalasta toimitetuista apuvälineistä laskutetaan kuntaa apuvälineen käyttöiän ja hankintahinnan mukaisella vuosimaksulla, joka sisältää kaikki apuvälineestä aiheutuneet kustannukset. Tulkkipalvelut laskutetaan potilaan kotikunnalta ostopalvelulaskun mukaan. Muiden palvelutuottajien tuottamien palveluiden laskutus Sairaanhoitopiirin ulkopuolelta ostopalveluna hankittavat sairaanhoitopalvelut laskutetaan kunnalta palvelun tuottajan veloittamalla hinnalla laskun mukaan. Ostopalveluina hankittavia palveluja ovat hoitopaketit, hoitojaksot, hoitopäivät, avohoitokäynnit, lääkinnällisen kuntoutuksen palvelut ja apuvälineet. Laskuun lisätään käsittelymaksu. Muiden sairaanhoitopiirien tuottamasta hoidosta HUS:n jäsenkuntiin kuuluville potilaille aiheutuneet kustannukset laskutetaan kunnalta potilaskohtaisesti palveluntuottajan veloittamalla hinnalla laskun mukaan. Laskuun lisätään käsittelymaksu. Muualla kuin HUS:ssa hoidettujen kriminaalipotilaiden hoidosta aiheutuneet kustannukset laskutetaan kunnalta potilaskohtaisesti palveluntuottajan veloittamalla hinnalla laskun mukaan. Laskuun lisätään käsittelymaksu. Tukipalveluiden kuten esim. ateriapalveluiden hinnat määrätään vähintään omakustannusperusteisesti. Hinnat hyväksyy toimitusjohtaja tai hänen määräämänsä henkilö. 7

8 Potilaille toimitettavien lääkkeiden laskutus HUS Lääkehuolto toimittaa potilaille tartuntatautilain mukaiset maksuttomat lääkkeet, mm. tuberkuloosilääkkeet sekä HIV-potilaiden avohoidon lääkkeet. Lääkekustannukset laskutetaan potilaan kotikunnalta tai sairaanhoitopiiriltä. Erillisten sopimusten mukainen laskutus Erillisten sopimusten mukaisesti terveyskeskuksille tai muille asiakkaille voidaan myydä myös muita erikseen määriteltyjä sairaanhoitopalveluja, konsultaatiota, laboratorio- ja kuvantamistutkimuksia, sekä esim. ei-sairaanhoidollisia tukipalveluja. Mikäli omien jäsenkuntien ja erva-alueiden potilaiden hoidon sekä valtakunnallisten velvoitteiden hoitamisen jälkeen jää kapasiteettia käytettäväksi, voidaan sitä käyttää palvelujen tuottamiseen ulkopuolisille. Näiden osalta voidaan sopimuksessa / tarjouksessa käyttää vähintään omakustannusperusteisia hintoja, joko suoriteperusteisesti määriteltynä tai erikseen määriteltyinä palvelukokonaisuuksina huomioiden palveluun kohdistuvat välilliset kustannukset. Palveluista tehdään erillinen sopimus, jossa määritellään hoitopalveluista veloitettava hinta, mahdollisen siirtokuljetuksen kustannusten maksaja ja muut kustannusvastuut sellaisessa tilanteessa, jossa potilaan hoito poikkeaa alunperin suunnitellusta. Tilanteessa, jossa ulkomailla asuva, itsemaksava potilas hakeutuu ei-kiireelliseen hoitoon HUS:iin ja hänet voidaan ym. velvoitteiden täyttämisen vaarantumatta ottaa hoitoon, pyydetään potilaalta etukäteen joko vakuutusyhtiön antama maksusitoumus tai vakuustalletus, jolla katetaan potilaan hoidon suunnitellut kustannukset sekä mahdollisen komplikaation kustannukset. Synnyttämään tulevalta äidiltä edellytetään sellaista vakuutusta tai vakuutta, joka kattaa myös syntyvän lapsen mahdollisesti tarvitseman sairaalahoidon kustannukset. Riittävänä vakuutena synnyttämään tulevalta voidaan pitää alunperin suunnitellun hoidon/toimenpiteen viisinkertaisia kustannuksia. Muissa eikiireellisissä tapauksissa voidaan vakuuden määrittelyssä käyttää hoidon/toimenpiteen kustannuksiin perustuvaa tapauskohtaista harkintaa. Ulkopuolisesti rahoitettujen tutkimusten, ml. toimeksiantotutkimuksien laskutus voi perustua joko projektisuoritteisiin ja välisuoritteisiin tai hankekohtaisesti muodostettavien tuotepakettien pakettihintoihin. Sopimushinnat eivät sisällä kustannuksia, jotka maksetaan suoraan hankkeelta. Kaikkien ulkopuolisesti rahoitettujen tutkimusten hintojen tulee olla vähintään omakustannusperusteisia. Terveyskeskusten ja sairaanhoitoalueiden yhteispäivystysten laskutus tapahtuu erillisten sopimusten perusteella terveyskeskus-käyntituotteiden avulla. 5 KALLIIN HOIDON KUSTANNUSTEN TASAUSMENETTELY Sairaanhoitopiirissä tasataan varainhoitovuoden aikana erityisen kalliin hoidon kustannuksia. Talousarvion hyväksymisen yhteydessä valtuusto päättää yksittäisen potilaan hoidosta varainhoitovuoden aikana aiheutuvien kustannusten euromääräisestä rajasta, jonka ylittävät kustannukset kuuluvat tasausjärjestelmän piiriin. Kustannukset katetaan asukaskohtaisella maksulla, jonka suuruuden valtuusto vahvistaa talousarvion hyväksymisen yhteydessä. Tasausjärjestelmän kautta katetaan 80 % hoidon kustannuksista siltä osin kuin hoidetun potilaan laskutettavat kustannukset koko HUS:ssa ylittävät euroa kalenterivuodessa. 8

9 6 ERITYISVELVOITTEET Myrkytystietokeskuksen ja teratologisen tietopalvelun kustannukset peritään jäsenkunnilta ja muilta sairaanhoitopiireiltä asukaslukujen suhteessa. Vuonna 2011 kustannukset peritään mukaisen asukasluvun perusteella vuoden 2009 tilinpäätöksen mukaisin kustannuksin. HUS vastaa MediHeli 01 lääkäri- ja pelastushelikopterien lääkinnällisestä toiminnasta, mikä kattaa henkilöstökustannukset, lääkkeet, hoitotarvikkeet, lääkintälaitteet ja potilasrekisterin ylläpitämisestä aiheutuneet kustannukset. Lääkinnälliset kustannukset laskutetaan Helsinkiä lukuunottamatta jäsenkunnilta asukasluvun suhteessa. Helsinkiin sekä muiden sairaanhoitopiirien kuntien alueelle suuntautuneista hälytyksistä veloitetaan hälytyskohtainen maksu. Lisäksi asukaslukuperusteisesti voidaan laskuttaa muitakin talousarvion yhteydessä päätettyjä kustannuksia / palveluja. 9