Jälkirelaksaatio ja hiilidioksidinarkoosi. el Tuuli Yli-Olli

Transkriptio

1 Jälkirelaksaatio ja hiilidioksidinarkoosi el Tuuli Yli-Olli

2 Hermo-lihasliitos Lähde:

3 Hermolihasliitoksen toiminta Aktiopotentiaalin saapuessa hermopäätteeseen jänniteriippuvaiset solukalvon Ca-ionikanavat aukeavat ja kalsiumia virtaa soluun Kalsium-pitoisuuden nousu aiheuttaa asetyliinikoliinia sisältävien vesikkeleiden fuusioitumisen solukalvon kanssa ja asetyylikoliinia vapautuu välitilaan Asetyylikoliini sitoutuu hermolihasliitoksen nikotiinireseptoreihin ja aiheuttaa lihassolussa natriumin sisäänvirtauksen ja kaliumin ulosvirtauksen Suhteessa enemmän natriumia virtaa solun sisään aiheuttaen lihassolun depolarisaation Depolarisaation leviäminen johtaa aktiopotentiaalin syntymiseen ja lihaksen supistumiseen Asetyylikoliini hajoaa hermolihasliitoksessa asetyylikoliiniesteraasin vaikutuksesta

4 Nondepolarisoivat lihasrelaksantit Estävät asetyylikoliinin vaikutukset sitoutumalla hermolihasliitoksen postsynaptiseen nikotiinireseptoriin Sitoutuvat myös hermosolun presynaptisiin reseptoreihin estäen asetyylikoliinireservien uudelleen järjestäytymistä -> fade-ilmiö uuden stimuluksen saapuessa hermopäätteeseen vähemmän asetyylikoliinia vapautuu ja lihaksen vaste heikkenee

5 Depolarisoivat lihasrelaksantit Suksinyylikoliini muistuttaa rakenteeltaan asetyylikoliinia ja vaikutukset ovat samankaltaisia Sitoutuvat hermolihasliitoksen nikotiinireseptoreihin aiheuttaen solukalvon depolarisaation Asetyylikoliiniesteraasi ei pysty hajottamaan suksinyylikoliinia, pitoisuus säilyy korkeana ja syntyy pitkittynyt depolarisaatio, joka estää uuden aktiopotentiaalin synnyn

6 Yleistä lihasrelaksaatiosta Lihasrelaksanttia annettaessa ensin relaksoituvat pienet lihakset kuten nielun ja hengitysteiden lihakset ja vasta lopuksi suuret raajojen lihakset ja pallea Relaksaation hävitessä järjestys on käänteinen Inhalaatioanesteetit, opioidit, bentsodiatsepiinit ja jotkut antibiootit (tobramysiini) voivat potentoida lihasrelaksanttien tarvetta

7 Jälkirelaksaatio TOF-suhde < 0,9 Insidenssi viimeisimmissä tutkimuksissa jopa 40% Hoitohenkilökunnalla ja lääkäreillä vaikeuksia tunnistaa jälkirelaksaatiota Johtaa pidentyneeseen heräämövalvontaan Pidempään osastohoitoon Lisää anestesiaan liittyvää morbiditeettia ja mortaliteettia Lisää postoperatiivisia keuhkokomplikaatioita

8 Jälkirelaksaation oireet Pienten lihasten jälkirelaksaatio Hengitystieobstruktio, nielemisvaikeudet Aspiraatio Kaksoiskuvat, puhevaikeudet Hengitysvaikeudet, subjektiivinen tunne hengitysvaikeuksista Hiilidioksidiretentio, väsymys Alentunut vaste happiosapaineen laskulle lihasheikkous

9 Jälkirelaksaation estäminen Anestesiamenetelmän valinta Relaksaation mittaaminen aina lihasrelaksantteja käytettäessä ja mittauksen luotettavuuden arviointi Perinteisten vasta-aineiden käyttöön liittyvien ongelmien huomioiminen Tarvittaessa hengityslaitehoito toimenpiteen jälkeen sugammadex

10 Relaksaatiovasteen mittaaminen Kliinisessä käytössä train-of-four stimulation menetelmä eli TOF Kyynärhermon päälle asetetaan stimulaatioelektrodit, joihin annetaan neljä 2 Hz:n stimulusta Aiheutuu peukalon lähentäjälihaksen supistuminen jota mitataan kinemyografia-anturilla Lähde: Neuromuscular_monitoring

11 Relaksaatiovasteen mittaaminen Nondepolarisoivat lihasrelaksantit aiheuttavat lihasvasteen heikkenemisen Verrataan neljännen vasteen suhdetta ensimmäiseen vasteeseen eli TOF-suhdetta TOF-suhteen ollessa 90 tai enemmän voidaan lihasvoiman katsoa toipuneen turvalliselle tasolle Arvioi mittauksen luotettavuus Epälooginen TOF-suhteen muutos Antureiden väärä sijoittelu Käden asennon ja liikuttelun vaikutukset Mittauksen katkeaminen, laiteviat Käden lämpötilan vaikutukset Mikäli potilas pystyy nostamaan päätään tai raajojaan, tai puristamaan kädellä viiden sekunnin ajan on relaksaatio todennäköisesti kumoutunut

12 Relaksaatiovasteen mittaaminen Lähde: anesthesia/site/content/v03/030470r00.htm

13 Relaksaation kumoaminen neostigmiini-glykopyrrolaatti Antikoliiniesteraasi Asetyylikoliinin pitoisuus hermolihasliitoksessa nousee ja kumoaa nondepolarisoivan lihasrelaksantin kompetetiivisen hermolihasliitoksen salpauksen Vaikutus alkaa 7-11 minuutissa ja kestää minuuttia Relaksaation kumoutumista monitoroitava Jälkirelaksaation mahdollisuus vaikutuksen loputtua

14 Sugammadex Syklodekstriinijohdos, lipofiilinen ydin, hydrofiilinen reunus Sitoo rokuronimolekyylin sylinterin sisälle tiukasti inaktivoiden sen Lähde:

15 Sugammadex Sitoo nopeasti kaiken plasmassa olevan vapaan rokuronin Muodostuu konsentraatio gradientti ja rokuronin siirtyminen hermo-lihasliitoksesta plasmaan kiihtyy Nopea vaikutuksen alku Muodostunut kompleksi on pysyvä ja erittyy muuttumattomana virtsaan Uusi valmiste, vähän käyttökokemuksia Varoen maksan ja munuaisten vajaatoiminnassa Ei pienille lapsille Hormonaalisten ehkäisyvalmisteiden teho saattaa heiketä

16 Hengityksen säätely Pyritään ylläpitämään riittävä happipitoisuus aerobisen aineenvaihdunnan turvaamiseksi Sentraaliset kemoreseptorit aistivat veren ph-muutoksia ja hiilidioksidipitoisuuksia Perifeeriset kemoreseptorit aistivan lisäksi happiosapaineen muutoksia Hengitysrytmiä säädellään ydinjatkeen hengityskeskuksessa, jossa dorsaalisten ja ventraalisten neuronien aktiivisuus vuorottelee sisään- ja uloshengityksen aikana Neuronien aktiivisuutta säätelevät lukuiset neuraaliset ja humoraaliset tekijät Yskänrefleksi ja nielurefleksi pyrkivät estämään hengitysteiden tukkeutumista ja turvaamaan esteettömän ilmavirtauksen Anestesia-aineet heikentävät refleksejä

17 Lähde:

18 Keuhkojen tilavuudet using-a-spirometer-to-investigate-human-lung-function,94,exp.html

19 Hengitysmekaniikka Sisäänhengityksen aikana pallea supistuu ja rintaontelo laajenee aiheuttaen alipaineen ja sisäänhengityksen ilmavirtauksen Uloshengityksen aikana pallea relaksoituu ja keuhkot supistuvat elastisten ominaisuuksiensa vuoksi, kohoava rintaontelon paine aiheuttaa kaasujen ulosvirtauksen Voimakkaan hengityksen aikana myös kylkivälilihakset osallistuvat hengitykseen voimistaen rintakehän tilavuuden muutoksia

20 Kaasujen vaihto Kaasujen vaihto alveoleissa perustuu passiiviseen diffuusioon Suuri diffuusiokapasiteetti johtuu alveolien suuresta pinta-alasta, m 2, sekä lyhyestä diffuusiomatkasta alveoleista keuhkoverenkiertoon Painovoiman ansiosta pystyasennossa olevalla ihmisellä keuhkojen basaaliosat ilmastoituvat keuhkojen yläosia paremmin Keuhkojen oma paino venyttää yläosia ja sisäänhengityspaineen muutos aiheuttaa suhteessa pienemmän tilavuuden muutoksen kuin keuhkojen alaosissa Alveolien pienten suonten kaliiberia säätelevät lähinnä alveolien happi- ja hiilidioksidiosapaineet veri ohjautuu hyvin ilmastoituneelle alueelle

21 Anestesian vaikutus Anestesia-aineiden vaikutuksesta kertatilavuus ja hengitysfrekvenssi pienenevät, uloshengitys muuttuu aktiiviseksi vatsalihasten supistuessa Rintakehän liike vähenee ja pallean osuus ventilaatiosta kasvaa makuuasennossa (FRC pienenee), anestesia voimistaa muutoksia entisestään Tavallisimmat sedatiivat relaksoivat myöskin palleaa, mikä entisestään pienentää FRC:a pienet hengitystiet sulkeutuvat, syntyy atelektaaseja Ventilaatio-perfuusiosuhde huononee, ilmateiden sulkeutumista tapahtuu eniten keuhkojen alaosissa Lihasrelaksanttien ja sedatiivojen jälkivaikutukset sekä opiaatit relaksoivat ylähengitysteitä avaavia lihaksia altistaen hengitysteiden obstruktiolle Mukosiliaarinen toiminta ja pulmonaalinen verenkierto heikkenevät Hengityskeskuksen vaste hiilidioksidipitoisuuden kohoamiselle ja hypoksialle heikkenee

22 Hiilidioksidinarkoosi Lähde: 8080/dtk/ltk/koti?p_haku=hyperkapnia Hiilidioksidin tuotanto ylittää elimistön eliminointikyvyn Tajunnantason lasku seuraa yleensä kpa-arvon ylittäessä 10-12, jolloin puhutaan hiilidioksidinarkoosista Vaste hiilidioksidin kohoamiselle yksilöllinen

23 Hiilidioksidiretentiolle altistavia tekijöitä Obstruktio, kaulan alueen leikkaukset Obesiteetti, uniapnea! Keuhkosairaudet Akuutti sydäntapahahtuma Rintakehän vammat tai kiputilat Kohonnut vatsansisäinen paine, vatsan alueen leikkaus ja kiputila Hengityskeskusta lamaavat lääkkeet Yleisanestesia Lihassairaudet, lihasrelaksaation jälkitila Korkea ikä

24 Hiilidioksidiretentio Liittyy ventilaatiovajaukseen Altistaa hypoksemialle ja aspiraatiolle Pidentää heräämöseurantaa Lisää postoperatiivisten komplikaatioiden esiintyvyyttä

25 Oireet Uneliaisuus, tajunnantason lasku Takykardia, verenkierron muutokset Harventunut hengitysfrekvenssi Ennen narkoosin kehittymistä frekvenssi usein kohonnut Kompensoitumaton respiratorinen asidoosi, ph < 7,35

26 Mekanismit Hypoventilaatio Obstruktio -> lisääntynyt hengitystyö-> ekshaustio Ongelmat hengitysmekaniikassa, lihasheikkous Hengityskeskusta lamaavat aineet tai tajunnanhäiriöt Ventilaatio-perfuusio epäsuhta Keuhkosairaudet, keuhkoembolia, ilmarinta Lisääntynyt hiilidioksidin tuotto Sepsis, suuret traumat Kohonnut FICO2 Iatrogeeniset syyt

27 Hiilidioksidiretention ennaltaehkäisy Anestesiamenetelmän valinta Sedatiivisen esilääkityksen välttäminen ja opioidien minimoiminen Kivunhoitopuudutukset Asentohoito Happihoidon optimointi keuhkosairailla Lihasrelaksaation kumoaminen Uniapneapotilaan oman CPAP-laitteiston käyttö Riittävä kivunhoito

28 Mikäli potilas retentoi hiilidioksidia Tarkastele potilaan hengitystä Frekvenssi Hengenahdistus Obstruktio ja sen mahdollinen syy Auskultaatio Merkkejä lisääntyneestä hengitystyöstä Levottomuus, sekavuus, tajunta

29 Hiilidioksidiretention hoito Varmista riittävä hapentarjonta Poista altistava tekijä/tekijät Limaimut Relaksaation kumoaminen, naloksoni, flumatseniili Korjaa asentoa Hoida kipu Fysioterapeuttiset hengitysharjoitukset NIV/CPAP-hoito

30 Hiilidioksidinarkoosin hoito Intubaatio mikäli GCS < 8 tai mikäli hengitystä ei muuten saada turvattua Hemodynamiikan ja mahdollisten muiden elintoimintahäiriöiden hoito Tarvittaessa siirto teho-osastolle tai sitä vastaaviin valvontaolosuhteisiin

31 Uniapnea Suomessa 4 % miehistä ja 2 % naisista sairastaa uniapneaa Unenaikana esiintyvät hengityskatkoset, päiväväsymys ja nukahtelutaipumus Obstruktiivinen ja sentraalinen sekä sekamuotoinen uniapnea Kuorsaus Vahva yhteys ylipainoon

32 Altistavia tekijöitä Ylipaino Anatomiset poikkeavuudet Suuret tonsillat Suurikokoinen uvula ja pehmeäsuulaki Pieni alaleuka, ahdas nielu Iso kieli Ahdas nenä, polyypit, nuha, väliseinän vinous

33 Anestesia ja uniapnea Utriainen K, Airaksinen J et al. Uniapnean merkitys ateroskleroosipotilaan leikkausriskin arvioinnissa. Finnanest 2008;41(4) potilasta, joilla alaraajan revaskularisaatio 80%:lla aikaisemmin toteamaton uniapnea Uniapneapotilaista 90% oireettomia Kaikista komplikaatioista 80 % uniapneapotilailla Vakavista komplikaatioista 100% uniapneapotilaille Kohtalaista tai vaikeaa uniapneaa sairastavilla 50%:lle siirteen tukos, sydäninfarkti tai äkkikuolema ja 32%:lle sydäninfarkti tai äkkikuolema Vain 12% komplikaatioista potilaille, joilla ei uniapneaa tai lievä uniapnea

34 Uniapneapotilaan postoperatiivinen hoito Relaksaation tulee olla täysin kumoutunut Inhalaatioanesteettien pitoisuuksien ja opioidien vaikutuksen tulee olla mahdollisimman pieni Pitkän anestesian jälkeen herätys tehoosastolla tai sitä vastaavissa oloissa Ekstubaatio istuvassa asennossa potilaan ollessa täysin hereillä

35 Postoperatiivinen hoito Tavanomaista pidempi heräämöseuranta, yleisin suositus 24h Asentohoito Kivunhoitoon kesto- ja kertapuudutukset Opioidien liiallista käyttöä vältetään CPAP

36 Lähteet Aittomäki J, Valta P et al. Keuhkofysiologiaa anestesian kannalta, Anestesiologia ja tehohoito. 2. painos Duodecim, Helsinki Hedenstierna G. Respiratory Physiology, Miller s Anesthesia. 7. painos Churchill Livingstone Laurila P, Hynninen M. Hengitykseen liittyvät akuutit tilanteet, Anestesia opas. 2. painos Duodecim, Helsinki. Martyn J. Neuromuscular Physiology and Pharmacology, Miller s Anesthesia. 7. painos Churchill Livingstone Meretoja O. Lihasrelaksaatio ja sen kumoamismahdollisuudet. Finnanest 2010;43: Meretoja O. Sugammadex. Finnanest 2007;40:40-43 Murphy G, Sorin J et al. Residual Neuromuscular Block: Lesson Unlerned. Part I: Definitions, Incidence and Adverse Physiologic Effects of Residual Neuromuscular Block. Anesthesia and Analgesia 2010;111: Naguib M, Lien C. Pharmacology of Muscle Relaxants and Their Antagonists, Miller s Anesthesia. 7. painos Churchill Livingstone Olkkola K. Lihasrelaksantit, Anestesiologia ja tehohoito. 2. painos Duodecim, Helsinki Pocock G, Richards c. The respiratory system, Human Physiology Oxford University Press Porhomayon J, El-Sohl A et al. The management of surgical patients with obstructive sleep apnea. Lung 2011;189(5): Reinikainen M. Hengityselimistön häiriöt, Tehohoito opas. 3. painos Duodecim, Helsinki. Reinikainen M, Uusaro A. O2, CO2 ja hengityslaitehoito. Finnanet 2002;35: Sasaki M, Meyer MJ et al. Postoperative muscle dysfunction: pathophysiologu and preventive strategies. Anestesiology 2013;118(4): Viby-Mogensen J. Neuromuscular Monitoring, Miller s Anesthesia. 7. painos Churchill Livingstone